Análise estatística - REVISÃO DE LITERATURA

2 REVISÃO DE LITERATURA

3.4 Análise estatística

A descrição das variáveis contemplou as seguintes medidas-resumo: variáveis paramétricas: freqüência (mínimo, máximo, média aritmética simples, desvio-padrão, mediana e respectivos totais, quando fosse o caso) e variáveis não-paramétricas: freqüência e percentual. O Teste de Mann-

Whitney foi aplicado para verificação de diferenças entre duas categorias da

variável-base; o Teste de Kruskal-Wallis, para verificação de diferenças entre três ou mais categorias da variável-base e o Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, para verificação do grau de associação entre os pares de variáveis de interesse.

No momento da avaliação, três (10,7%) pacientes utilizavam outras vias alternativas de alimentação, sendo dois com uso de sonda e um gastrostomia – Tabela 2. O paciente que se alimentava por meio de gastrostomia foi submetido a tratamento prévio para o câncer de laringe através do protocolo de preservação de órgãos e também apresentava alteração grave na mobilidade da língua pela fibrose causada pela radioterapia. No momento da avaliação, iniciava terapia para adaptação e treino de estratégias para facilitar a fase oral da deglutição e posterior retirada da gastrostomia. Dois pacientes alimentavam-se via sonda devido a uma fístula faringocutânea.

Tabela 2. Descrição das características da alimentação.

Variável Categoria Freqüência (%) Alimentação atual Via oral sem restrição para sólido

Via oral com restrição para sólido Via alternativa exclusiva

17 (61) 8 (28,5) 3 (10,5)

À anamnese, seis pacientes (21,4%) referiram queixa de deglutição, sendo três (10,7%) LT e três (10,7%) FL. Três destes pacientes que referiram queixas de deglutição (50%) alimentavam-se por via alternativa, sendo que dois (75%) eram FL e um (25%), LT. Os outros três pacientes (50%) referiram restrição para a consistência sólida.

À avaliação do sistema estomatognático, observou-se que 21 pacientes (75%) apresentavam dentição parcial e sete (25%) eram

de deglutição, enquanto dois pacientes apresentavam alteração na mobilidade da língua, sendo um de origem congênita.

4.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

À avaliação videofluoroscópica da deglutição, especificamente na fase preparatória oral, houve predomínio de alteração na formação do bolo em 12 exames (42,8%), seguido de aumento do tempo de trânsito oral em 10 (35,7%) dos casos. Na fase faríngea, foram identificadas a prevalência de estases na orofaringe em 18 (64,2%) exames e hipofaringe em 12 (48,3%) (Figura 1). Outra alteração observada foi o refluxo, sendo dois (7%) esofágico e um (3,5%) faringo-oral. Em relação às alterações anatômicas foram identificadas bolsa em parede anterior (Figura 2), barra cricofaríngea (Figura 3) e estenose na anastomose – Tabela 3.

Estase grave em hipofaringe

Figura 1. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à LT

que apresenta disfagia de grau severo e estase grave em hipofaringe.

Barra cricofaríngea

Figura 3. Imagem radiológica (visão lateral) de paciente submetido à FL que

apresenta disfagia de grau moderado devido à motilidade faríngea inadequada e presença de barra cricofaríngea.

Figura 2. Imagem radiológica (visão lateral) de um paciente submetido

à LT com disfagia de grau discreto e presença de bolsa em parede anterior.

Bolsa em parede anterior

Tabela 3. Distribuição das características da avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Variável Categoria Freq. (%) Fase preparatória-oral

Formação do bolo Adequada Inadequada

16 (57) 12 (42,8) Tempo de trânsito oral Adequado

Inadequado

18 (64,3) 10 (35,7) Estase em cavidade oral Ausente

Presente

20 (71,5) 8 (28,5)

Fase faríngea

Contato da língua X faringe Adequado Inadequado

21 (75) 7 (25) Estase em orofaringe Ausente

Presente

10 (35,7) 18 (64,3) Motilidade faríngea Adequada

Inadequada

17 (60,7) 11 (39,3) Estase em hipofaringe Ausente

Presente

16 (57) 12 (43) Tempo de trânsito faríngeo Adequado

Inadequado

17 (60,7) 11 (39,3) Bolsa em parede anterior Ausente

Presente

23 (82) 5 (18) Barra cricofaríngea Ausente

Presente

22 (78,5) 6 (21,5) Estenose na anastomose Ausente

Presente

27 (96,5) 1 (3,5) Refluxo esofágico Ausente

Presente

26 (93) 2 (7)

Refluxo faringo-oral Ausente Presente

27 (96,5) 1 (3,5) Alteração da mobilidade de língua Ausente

Presente

26 (93) 2 (7)

Quanto ao grau das alterações, tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea, foi observada a prevalência de grau discreto em relação a todas as variáveis analisadas –Tabela 4.

Tabela 4. Distribuição do grau das alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Variável Categoria Freq. (%) Fase preparatória-oral

Formação do bolo inadequada (n=12) Discreta Moderada Grave 12 (100) - - Tempo de trânsito inadequado

(n=10) Discreto Moderado Grave 10 (100) - - Estase em cavidade oral

(n=8) Discreta Moderada Grave 6 (75) 1 (12,5) 1 (12,5) Fase faríngea

Contato de língua X faringe inadequado (n=7) Discreto Moderado Grave 7 (100) - - Estase em orofaringe (n=18) Discreta Moderada Grave 13 (72,2) 4 (22,2) 1 (5,5) Motlidade faríngea inadequada

(n=11) Discreta Moderada Grave 6 (54,5) 4 (36,3) 1 (9) Estase em hipofaringe (n=12) Discreta Moderada Grave 9 (75) 2 (16,7) 1 (8,3) Tempo de trânsito faríngeo

inadequado (n=11) Discreto Moderado Grave 9 (82) 2 (18) -

A deglutição foi considerada normal em 10 (35,7%) casos e foi diagnosticada disfagia em 18 pacientes (64,3%). Para facilitar a análise estatística, agrupamos os casos classificados com disfagia moderada e grave (D2/D3). Observamos o predomínio de disfagia discreta (42,8%) – Tabela 5.

Tabela 5. Presença e grau de disfagia de acordo com a avaliação videofluoroscópica da deglutição.

Variável Categoria Freq. (%)

Disfagia Não Sim 10 (35,7) 18 (64,3) Classificação D0 D1 D2/D3 10 (35,7) 12 (42,8) 6 (21,4)

Legenda: Freq.: freqüência; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta;

D2/D3: Disfagia moderada/severa.

A comparação da prevalência de alterações na avaliação videofluoroscópica nos pacientes dentados/parcialmente dentados e edêntulos indicou maior incidência de alterações com significância estatística no grupo de desdentados em quase todas as variáveis avaliadas, exceto estase em orofaringe – Tabela 6.

Tabela 6. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a presença ou não de dentes.

Variável Categoria Dentados / parcialmente dentados (n=21) Edêntulos (n=7) p Fase preparatória-oral

Formação do bolo Adequada Inadequada 15 (71,5) 6 (28,5) 1 (14,2) 6 (85,7) 0,008*

Tempo de trânsito oral Adequado Inadequado 17 (80,9) 4 (19,6) 1 (14,2) 6 (85,7) 0,001*

Estase em cavidade oral Ausente Presente 18 (85,7) 3 (14,3) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,004* Fase faríngea

Contato da língua X faringe Adequado Inadequado 18 (85,7) 3 (14,3) 3 (42,8) 4 (57) 0,023*

Estase em orofaringe Ausente Presente 8 (38) 13 (61,9) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,571

Motilidade faríngea Adequado Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,044*

Estase em hipofaringe Ausente Presente 15 (71,5) 6 (28,5) 1 (14,2) 6 (85,7) 0,008*

Tempo de trânsito faríngeo Adequado Inadequado 15 (71,5) 6 (28,5) 2 (28,6) 5 (71,4) 0,044*

Legenda: valor de p obtido pelo teste de Teste de Qui-quadrado, ajustado pela Estatística de Fisher, p <0,05, *-sgnificância estatística.

A associação entre a presença e o grau de disfagia nesses dois grupos (dentados/parcialmente dentados X edêntulos) não demonstrou significância estatística (p=0,055).

Ao estratificar a amostra de acordo com a cirurgia (LT X FL) e estudá-la quanto à avaliação videofluoroscópica da deglutição, observamos alterações tanto na fase preparatória-oral quanto faríngea bem como presença de alterações anatômicas nos dois grupos. Entretanto, houve maior incidência de alterações nas fases preparatória-oral e faríngea no

grupo submetido à FL com significância estatística somente para a variável tempo de trânsito oral inadequado (p=0,002) – Tabela 7.

Tabela 7. Associação entre a avaliação videofluoroscópica da deglutição e a cirurgia. Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%) FL (n=13) Freq. (%) p Fase preparatória-oral

Formação do bolo Adequada Inadequada 11 (73,3) 4 (26,7) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,063

Tempo de trânsito oral Adequado Inadequado 14 (93,3) 1 (6,7) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,002*

Estase em cavidade oral Ausente Presente 10 (66,7) 5 (33,3) 8 (61,5) 5 (38,5) 0,651 Fase faríngea Contato da língua X faringe Adequado Inadequado 12 (80) 3 (20) 8 (61,5) 5 (38,5) 0,274

Estase em orofaringe Ausente Presente 6 (40) 9 (60) 2 (15,3) 11 (84,7) 0,419

Motilidade faríngea Adequado Inadequado 9 (60) 6 (40) 6 (46) 7 (54) 0,433

Estase em hipofaringe Ausente Presente 8 (53) 7 (47) 5 (38,5) 8 (61,5) 0,406 Tempo de trânsito faríngeo Adequado Inadequado 10 (66,7) 5 (33,3) 7 (54) 6 (46) 0,453

Bolsa em parede anterior Ausente Presente 14 (93,3) 1 (6,7) 9 (69,3) 4 (30,7) 0,096

Barra cricofaríngea Ausente Presente 11 (73,3) 4 (26,7) 11 (84,7) 2 (14,3) 0,437

Estenose na anastomose Ausente Presente 14 (93,3) 1 (6,7) 13 (100) - 0,330

Refluxo esofágico Ausente Presente 14 (93,3) 1 (6,7) 12 (92,3) 1 (7,7) 0,724

Refluxo faringo-oral Ausente Presente 15 (100) - 12 (92,3) 1 (7,7) 0,274

Legenda: LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui- quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística.

Quando comparamos o grau das alterações de acordo com a cirurgia, observamos prevalência de alterações de grau discreto sem diferença estatisticamente significante – Tabela 8.

Tabela 8. Alterações da avaliação videofluoroscópica da deglutição: grau de alterações de acordo com a cirurgia.

Variável Categoria LT (N=15) Freq. (%) FL (N=13) Freq. (%) p Fase preparatória-oral

Formação do bolo inadequada Discreta Moderada Grave 4 (100) - - 8 (100) - - 0,762

Tempo de trânsito inadequado Discreto Moderado Grave 4 (100) - - 8 (100) - - 0,762

Estase em cavidade oral Discreta Moderada Grave 3 (60) 1 (20) 1 (20) 8 (100) - - 0,150 Fase faríngea

Contato de língua X faringe inadequado Discreto Moderado Grave 3 (100) - - 8 (100) - - 0,762

Estase em orofaringe Discreta Moderada Grave 6 (66,6) 3 (33,3) - 9 (81,8) 1 (9) 1 (9) 0,289 Motlidade faríngea inadequada Discreta Moderada Grave 4 (66,6) 2 (33,3) - 4 (57) 2 (28,5) 1 (14,3) 0,557

Estase em hipofaringe Discreta Moderada Grave 4 (57,2) 2 (28,5) 1 (14,3) 8 (100) - - 0,117

Tempo de trânsito faríngeo inadequado Discreto Moderado Grave 3 (60) 2 (40) - 6 (100) - - 0,087

Quanto à consistência dos alimentos, 66,7% dos pacientes LT e 53,8% dos FL referiram alimentar-se de sólidos, enquanto a restrição para sólidos foi indicada por 26,3% dos LT e por 30,7% dos FL e a via alternativa foi indicada por 6,7% dos LT e por 15,3% dos FL. Ao aplicar-se o teste de

Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para verificar o grau de

associação entre os pares das variáveis, não se observou diferença estatística (p=0,602).

A disfagia foi detectada nos dois grupos, sendo 10 (66,7%) no grupo LT e 11 (84,6%) no grupo FL. Em ambos a disfagia foi predominantemente discreta, porém, ao compará-los observamos um número maior de sujeitos com disfagia no grupo FL ainda que essa diferença não tenha sido significativa – Tabela 9.

Tabela 9. Associação entre o grau de disfagia e a cirurgia.

Variável Categoria LT (n=15) Freq. (%) FL (n=13) Freq. (%) p Disfagia Não Sim 5 (33,3) 10 (66,6) 2 (15,3) 11 (84,7) 0,267 Classificação D0 D1 D2/D3 5 (33,3) 7 (46,7) 3 (20) 2 (15,3) 8 (61,5) 3 (23) 0,316

Legenda: Freq.: freqüência; valor de p obtido pelo teste de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher p <0,05 - *significância estatística; LT: laringectomia total; FL: faringolaringectomia; D0: Deglutição normal; D1:

4.2 Questionário de Qualidade de Vida relacionada à deglutição

(SWAL-QOL)

As pontuações do questionário SWAL-QOL indicaram boa QV. As escalas comunicação, duração da alimentação e função social apresentaram as pontuações mais baixas – Tabela 10.

Tabela 10. Qualidade de vida relacionada à deglutição - SWAL-QOL.

Variável Mín.-máx. Mediana Média±dp

Fardo 0-100 81 77,6±26 Duração da alimentação 0-100 50,3 50,3±39,5 Desejo 0-100 83,3 70,2±31,8 Freqüência de Sintomas 32,7-98 77 77,3±17 Seleção de alimentos 0-100 87,5 75,4±28,5 Comunicação 0-100 50 47,7±32,4 Medo 12,5-100 78 76±24,7 Saúde Mental 6,25-100 100 78,8±30 Função Social 0-100 77,5 66±37,3 Sono 50-100 75 79±17,3 Fadiga 25-100 79 74,3±24

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.

A saúde foi classificada como excelente para quatro (14%) do grupo, muito boa por oito (29%), boa por 13 (46,4%) e ruim por três (10,7%). Para facilitar a análise estatística, os pacientes que classificaram sua saúde como

excelente foram agrupados com o grupo com saúde muito boa. Dessa forma, a estratificação da autoclassificação da saúde ficou distribuída como muito boa em 12 (42,8%), boa em 13 (46,4%) e ruim em três (10,7%).

A análise estratificada da presença de queixas e do SWAL-QOL indicou maior comprometimento na QV relacionada à deglutição para os pacientes que referiram queixas de deglutição. O teste de Mann-Whitney indicou diferença entre as pontuações dos dois grupos, com significância estatística para os pacientes que referiram queixas de deglutição nas escalas fardo e saúde mental. Também verificaram-se pontuações menores no grupo com queixas de deglutição, porém sem significância estatística nas escalas duração da alimentação, função social, comunicação, desejo e medo – Tabela 11.

Tabela 11. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de queixas de deglutição.

Variável Queixa de deglutição Média±dp p

Fardo Presente Ausente

58,3±33,2 82,8±21,6

0,036*

Duração da Alimentação Presente Ausente 29±40 56±38,2 0,139 Desejo Presente Ausente 68,3±28,7 72,7±32,7 0,276

Freqüência de Sintomas Presente Ausente

74±21,5 78,2±16

0,779

Seleção de Alimentos Presente Ausente 70,8±24,5 76,7±29,9 0,600 Comunicação Presente Ausente 41,6±28 49,4±33,9 0,552 Medo Presente Ausente 67,7±32,2 78±22,6 0,458

Saúde Mental Presente Ausente

52±39,2 86±23,4

0,031*

Função Social Presente Ausente 40±41,5 73±33,6 0,058 Sono Presente Ausente 72,9±20 80,6±16,6 0,386 Fadiga Presente Ausente 86±23,9 71±23,4 0,196

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; dp.:desvio-padrão, valor de p btido pelo teste de Mann-Whitney, p <0,05, *-significância estatística.

Ao comparar o grau da disfagia e a QV relacionada à deglutição, as pontuações indicaram maior impacto na escala duração da alimentação com maior comprometimento nas disfagias mais graves (D2/D3). Nesse grupo, as escalas função social, comunicação, fardo e desejo apresentaram

pontuações mais baixas sem significância estatística. Foi constatada diferença entre esses três grupos (D0 X D1 X D2/D3) com significância estatística para a escala saúde mental (p=0,030) – Tabela 12.

Tabela 12. Associação entre o SWAL-QOL e a presença ou não de diagnóstico de disfagia.

Variável Categoria Disfagia

D0 (n=10) D1 (n=12) D2/D3 (n=6) p Fardo Média±dp 86,2±19,9 80,2±23,5 58,3±33,2 0,925 Duração da Alimentação Média±dp 51,2±40,5 60±37,5 29±40 0,271 Desejo Média±dp 85,9±19,2 61,7±38 61±28,7 0,143 Freqüência de Sintomas Média±dp 79,7±14,9 76,8±17,4 74±21,5 0,938 Seleção de Alimentos Média±dp 77,5±28,7 76±32 70,8±24,5 0,870 Comunicação Média±dp 51±37,4 47,9±32,3 41,6±28 0,806 Medo Média±dp 82,5±19,7 74,5±25 67,7±32,2 0,574 Saúde Mental Média±dp 95±15,8 78,7±26,7 52±39,2 0,030* Função Social Média±dp 82,5±23,8 65,4±39,4 40±41,5 0,123 Sono Média±dp 77,5±21 83,3±12,2 72,9±20 0,541 Fadiga Média±dp 71,5±23,9 70,8±24 86±23,9 0,434

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; D0: Deglutição normal; D1: Disfagia discreta;

D2/D3: Disfagia moderada/severa; dp.:desvio-padrão; valor de p obtido pelo teste de Kruskall-Wallis p <0,05, * - significância estatística.

Ao observar uma diferença estatisticamente significante na escala saúde mental do questionário SWAL-QOL, foi aplicado o teste de Mann-

Withney com o intuito de identificar a diferença entre as categorias do grau

Ao verificar as pontuações do SWAL-QOL nos dois grupos cirúrgicos LT e FL, observaram-se pontuações baixas nos dois grupos nas escalas duração da alimentação e comunicação. Os pacientes do grupo FL apresentaram pontuações inferiores ao grupo LT nas escalas comunicação, duração da alimentação, função social e seleção de alimentos. Entretanto, essas diferenças não foram estatisticamente significantes – Tabela 13.

Tabela 13. Associação entre o SWAL-QOL e a cirurgia.

Variável Categoria LT (n=15) FL (n=13) p

Fardo Média±dp 80±27,8 75±24,4 0,400 Duração da Alimentação Média±dp 51,6±42,4 48,7±37,4 0,963 Desejo Média±dp 69,4±30,4 71±34,4 0,888 Freqüência de Sintomas Média±dp 78,2±15,9 76±18,6 0,908 Seleção de Alimentos Média±dp 80,8±23,5 69,2±33,3 0,458 Comunicação Média±dp 55±29,8 39,4±34,5 0,225 Medo Média±dp 80,5±19,7 70,6±29,3 0,481 Saúde Mental Média±dp 83,9±28,5 72,8±32 0,374 Função Social Média±dp 80,6±28 49,2±40,5 0,055 Sono Média±dp 76±15,5 81,7±19,5 0,379 Fadiga Média±dp 70,5±25,3 78,7±22,4 0,345

Legenda: SWAL-QOL – Quality of Life in Swallowing Disorders; LT: laringectomia total; FLT: faringolaringectomia;

valor de p obtido pelo teste de Mann-Whitney p <0,05, *- significância estatística; mín.: mínimo; máx.:máximo; dp.:desvio-padrão.

No grupo LT, a saúde global foi classificada como muito boa por oito (53,3%) pacientes, boa por sete (46,7%) e no grupo FL como muito boa por três (23%), boa por sete (53,8%) e regular por três (23%). Ao utilizar o teste

de Qui-quadrado ajustado pela estatística de Fisher para associação entre os dois grupos (LT x FL), frente à variável saúde global, verificou-se diferença estatisticamente significante (p<0,001), indicando que os pacientes FL autoclassificaram sua saúde global de forma pior.

Durante a deglutição normal, o bolo é ejetado, sob pressão, da cavidade oral para a faringe. Essa ejeção é exercida pela projeção da base da língua no interior da orofaringe que sofre um aumento de pressão. Na ejeção oral, a orofaringe é ampliada pela ação da musculatura da faringe que apresenta baixa resistência facilitando a entrada do bolo. Essa entrada sob pressão na orofaringe coincide com a despolarização dos constritores superiores. Essa despolarização atinge a orofaringe e lhe dá resistência, impedindo que a pressão seja dissipada por distensão de suas paredes. O bolo é transportado para a laringofaringe, o osso hióide e a laringe são elevados e anteriorizados. Nesse momento, a resistência das vias aéreas é aumentada e a transição faringoesofágica é expandida permitindo a progressão para o esôfago. A fase faríngea da deglutição é um processo coordenado e involuntário que transporta o conteúdo deglutido com valores de pressão ajustado de acordo com a qualidade do bolo e depende de impulsos aferentes de receptores localizados em diferentes áreas da boca e da faringe. A ausência de uma dessa estruturas pode causar alterações nesse processo pela sua relação de interdependência e caracterizar a disfagia42,43,44.

À anamnese, um total de 21,4% referiu queixa relacionada à deglutição. Esses pacientes alimentavam-se ou por via alternativa ou com restrição de consistências. Entretanto, a adaptação da consistência dos alimentos foi relatada por 28,5%. Em seu estudo, Pillon constatou um percentual superior de pacientes com queixas de deglutição (48%) e restrição de consistências em 56%45. Nessa amostra e no estudo referido, observou-se que, embora

alguns pacientes necessitem adaptar sua alimentação e modificar as consistências, esse fato parece não representar problema. Entretanto, é importante considerar a dificuldade em manter dieta com variação de consistências comoum indicador da presença da disfagia16,23.

Os sintomas de disfagia podem manifestar-se devido aos efeitos do tratamento radioterápico na motilidade orofaríngea, pela ausência ou falta de elementos dentários e pela adaptação do jogo pressórico dos músculos constritores médios e inferiores7,10,12,13,20. Os efeitos da radioterapia, como a alteração do paladar, a redução da produção de saliva e fibrose muscular associadas à falta de elementos dentários, podem interferir no status da fase preparatória-oral e comprometê-la. Nessa amostra, 50% dos sujeitos que referiram queixas de deglutição eram desdentados e todos foram submetidos à radioterapia.

É provável que as alterações decorrentes da ausência de dentes e da xerostomia e sua respectiva interferência na fase preparatória-oral sejam muito mais sensíveis e valorizados à percepção do paciente do que as alterações da fase faríngea e, por isso, o paciente muitas vezes não refira sintomas de deglutição. Grande parte dos pacientes que apresentam alterações, seja na fase preparatória-oral quanto faríngea, relata o sintoma de tempo de refeição prolongada12,13,15,16,23. Ao questionar o paciente a respeito dos sintomas de deglutição de forma geral, fica difícil identificar cada variável isoladamente visto que as fases da deglutição se interrelacionam de forma subseqüente. Pode ser que a investigação da

deglutição nesses pacientes não contemple aspectos tão específicos e deixe a desejar, sendo subvalorizada pelo clínico e pelo paciente.

5.1 Avaliação videofluoroscópica da deglutição

Mesmo com o pequeno número de pacientes com sintomas de disfagia, à avaliação videofluoroscópica da deglutição foram observadas alterações anatômicas e funcionais na fase preparatória-oral e faríngea e diagnosticada disfagia em 64,3% dos exames.

Na fase preparatória-oral, identificamos principalmente a formação do bolo inadequada e tempo de trânsito aumentado. Essas alterações podem ser justificadas pela interferência da redução da amplitude da mobilidade da língua, pela falta e/ou ausência de elementos dentários que causam déficit na habilidade mastigatória e pelas seqüelas do tratamento radioterápico12,13,15. Nesse estudo, todos os pacientes edêntulos da amostra tiveram diagnóstico de disfagia, concordando com os achados de Zerbinati12. Ao discutir o desempenho das fases da deglutição e suas disfunções, é importante também se considerar como premissa a relação de continuidade dos eventos biomecânicos da deglutição. Sendo assim, a fase preparatória-oral não é um evento isolado e independente, nem a fase faríngea.

Estudos que abordaram as características morfológicas do músculo constritor superior da faringe em relação à função da deglutição constataram

que o músculo constritor superior faríngeo e o músculo bucinador parecem trabalhar juntos durante deglutição46,47. Em termos de morfologia, o estudo demonstra que há uma série de movimentos suaves da mastigação para a deglutição. Esses movimentos fazem com que o músculo constritor superior da faringe, os músculos bucinador e orbicular dos lábios formem um esfíncter muscular que realiza importante função na primeira fase da deglutição48. Os autores indicam a inserção do músculo constritor superior no bucinador e afirmam que essa inserção faz com que a cavidade oral e a faringe sejam envolvidas em uma circunferência. A morfologia do músculo constritor superior da faringe permite uma transição suave da fase oral à fase faríngea durante a deglutição47. Podemos então inferir que as disfunções da fase preparatória-oral podem interferir no desempenho da fase subseqüente e provocar estases na oro e hipofaringe, como observado nesta amostra. Isso ficou muito mais evidente quando se dividiram os pacientes de acordo com a presença/ausência de dentes, pois houve diferenças estatisticamente significantes para quase todas as variáveis estudadas no exame videofluoroscópico, indicando que o grupo de edêntulos apresentou piores resultados funcionais.

Outra alteração que pode contribuir para a presença de disfunções na fase faríngea é a bolsa de parede anterior. Alguns pacientes apresentam estases sintomáticas/assintomáticas na região da bolsa, regurgitação e dificuldade no clareamento desses resíduos e conseqüente aumento do tempo de trânsito faríngeo7,9,11-13. Entretanto, é importante considerar que a presença de alteração anatômica não indica disfunção15. Em nosso estudo,

dos cinco pacientes que apresentavam bolsa de parede anterior, quatro (75%) apresentaram disfagia.

A incoordenação causada pela adaptação da musculatura dos constritores da neofaringe após a LT também têm sido referida em alguns estudos como fator causal da disfagia17,18,39. McConnel et al. demonstraram que, após a LT, a média do tempo de trânsito faríngeo duplica, havendo necessidade de grande força de propulsão para vencer o aumento da resistência faríngea15. A avaliação videofluoroscópica realizada em nosso estudo identificou motilidade faríngea inadequada e o aumento do tempo de trânsito faríngeo em 39% dos exames. Quando os pacientes foram comparados de acordo com a cirurgia, observou-se predomínio de alterações no grupo submetido à FL em quase todas as variáveis analisadas, todavia, sem diferenças estatisticamente significantes.

Choi et al., em estudo da motilidade esofágica de 15 sujeitos após LT,

No documento DÉBORA DOS SANTOS QUEIJA (páginas 37-69)