Distúrbios Hidroeletrolíticos – Dr. Nivaldo
1) Introdução
• Consiste em duas etapas:
o Reposição de fluidos: consumo diário + perda de líquido
o Reposição dos eletrólitos (mEq): consumo diário + perda de eletrólitos
• Perdas hidroeletrolíticas: sondas, urina, edema... – ver composição dos líquidos (Riella)
• Prestar atenção especial em pacientes cirúrgicos! Muitas vezes perdem volume antes/depois da cirurgia, sendo esses distúrbios mais silenciosos do que os ácido-básicos, principalmente em idosos, em que os sinais clínicos da desidratação são mais discretos.
• Ao fazer reposição de mais de um íon, analisar a necessidade de administrá-las separadamente, devido ao risco de reação e consequente precipitação, como é o caso de cálcio associado ao bicarbonato.
2) Conceitos de físico química • Osmolaridade (mOsm/L): 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑟𝑡í𝑐𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑜𝑠𝑚𝑜𝑡𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎𝑠 𝑉𝑜𝑙𝑢𝑚𝑒 𝑑𝑎 𝑆𝑜𝑙𝑢çã𝑜 (𝐿) ou 𝑔% 𝑥 10 𝑥 1000 𝑥 𝑛º 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑟𝑡í𝑐𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑜𝑠𝑚𝑜𝑡𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎𝑠 𝑀𝑎𝑠𝑠𝑎 𝑀𝑜𝑙𝑎𝑟 • Osmolalidade (mOsm/Kg): 𝑛ú𝑚𝑒𝑟𝑜 𝑑𝑒 𝑝𝑎𝑟𝑡í𝑐𝑢𝑙𝑎𝑠 𝑜𝑠𝑚𝑜𝑡𝑖𝑐𝑎𝑚𝑒𝑛𝑡𝑒 𝑎𝑡𝑖𝑣𝑎𝑠 𝑀𝑎𝑠𝑠𝑎 𝑑𝑜 𝑠𝑜𝑙𝑣𝑒𝑛𝑡𝑒 (𝐾𝑔)
• Fator de correção de Vant Hoff: 1+ α (q – 1), onde q é o número de partículas dissociadas ou ionizadas. Equivale ao número de mols na solução que é gerado por um único mol de substânica!
o Substâncias em solução, como sais, sofrem um processo de dissociação, Por exemplo: 1NaCl à 1Na + 1Cl
q = 2 (1 mol de NaCl gerou 2 mols na substância) MgCl2 à Mg + 2Cl
q = 3 (1 mol de MgCl2 gerou 3 mols na substância)
o O “α” equivale a constante de dissociação, que representa a facilidade que uma substância apresenta de se dissociar em íons. É dado em percentual. Por exemplo, ácidos fortes
apresentam um “α” elevado, enquanto ácidos fracos tem um “α” fraco, sendo esse um equivalente a facilidade de liberação do H+ e, portanto, de redução de pH.
• Normalidade: é o que efetivamente reage na solução
Normalidade = K (valência) x Molaridade • Concentração comum
Concentração comum = Massa Molar x Molaridade ou
Concentração Comum = 1000 x densidade (g/ml) x título
• Osmolaridade dos fluidos corporais
Osmolaridade medida = 2 x Na + Gli/18 + Ureia/6 Osmolaridade efetiva = 2 x Na + Gli/18
• Miliequivalentes por ml de solução (MUITO IMPORTANTE!)
𝒎𝑬𝒒 𝒎𝑳 =
𝒈% 𝒙 𝒗𝒂𝒍ê𝒏𝒄𝒊𝒂 𝒅𝒐 𝒄𝒐𝒎𝒑𝒐𝒔𝒕𝒐 𝒙 𝟏𝟎 𝒎𝒂𝒔𝒔𝒂 𝒎𝒐𝒍𝒂𝒓
• Número de equivalente gramas (para obter os mEq, multiplicar por 1000!) 𝑬𝒒 𝒈 = 𝒎𝟏 𝑴𝒂𝒔𝒔𝒔𝒂 𝑴𝒐𝒍𝒂𝒓 𝑽𝒂𝒍ê𝒏𝒄𝒊𝒂 𝒎𝑬𝒒 𝒈 = 𝒎𝟏 𝑴𝒂𝒔𝒔𝒔𝒂 𝑴𝒐𝒍𝒂𝒓 𝑽𝒂𝒍ê𝒏𝒄𝒊𝒂 𝒙 𝟏𝟎𝟎𝟎 3) Reposição hidreletrolítica
• Sódio: máximo de 10 mEq/dia.
o Calcular o quanto de mEq por ml a solução apresenta (fórmula acima) § Preparar a solução (ideal NaCl a 3%), composta por:
• Água destilada + NaCl 20% (diluição) o C1V1 = C2V2
20%V1 = 3% (volume desejado por dia)
Modo rápido de calcular o peso - Entre 3 e 9 anos: P = (2 x idade) + 10
- Se a criança for gordinha,
aumentar 1 ou 2 Kg, se for magrinha fazer o contrário
• NaCl 0,9% + NaCl 20% (mistura) – melhor, pois não usa ampola o C1V1 + C2V2 = C3V3
o Calcular o total da variação do íon em mEq (água corporal x variação desejada) o Determinar as etapas de 3h e 21h (total de 1 dia)
o Fazer a proporção final entre os mEq em 1ml de solução e os mEq desejados para descobrir o volume.
• Cálcio:
o O quadro clínico e os distúrbios estão associados ao cálcio ionizado, e não ao cálcio total. Geralmente é assintomática, entretanto, a maioria dos sintomas e sinais manifestam-se de forma neurológica ou neuromuscular.
§ Tremores, convulsões, abalos, hiperrreflexia, tetania, insuficiência cardíaca, vômitos, retenção urinária...
§ Alterações no eletrocardiograma
o Em geral, os distúrbios de cálcio acompanham os distúrbios do magnésio e fósforo (por vezes, a relação não é diretamente proporcional com o fosfato sérico)
o A hipocalcemia é confirmada pela dosagem do cálcio sérico total (<9 mg/dl) ou do cálcio ionizado (< 4,7 mg/dl ou < 2,35 mEq/l ou <1,20 mmol/l)
o A solução geralmente é o gluconato de cálcio a 10%! (calcular os mEq)
o Administração de emergência: 1ml/Kg em adultos (10g) ou 2ml/Kg em crianças (20ml) o Administração diária (assintomático): 1 a 2 gramas de cálcio por dia
o O Cálcio não pode ser reposto de forma rápida, devido a possibilidade de arritmias.
• Magnésio
o Cuidado! Lembre que o Sulfato de Magnésio (MgSO4) é HEPTAHIDRATADO,
portanto, devemos incluir 07 moléculas de água nessa. Tal solução encontra-se na solução de 50% ou 10%.
o Exemplo de como calcular os miliequivalentes abaixo (relembrar as fórmulas em “conceitos de físico-química)
MgSO4 x 7H2O
Massa molar: 24 + 96 + 7x18 = 246 g/mol A 50%: !"#$"#%%&' = 4,06 mEq/ml A 10% = $"#$"#%%&' = 0,813 mEq/ml
Outro raciocínio... mEq/g = !"#$ ! = 8,13 mEq/g A 50%: 50g em 100 ml = 406,5 mEq em 100 ml = 4,06 mEq/ml A 10%: 10g em 100 ml = 81,3 mEq em 100 mL = 0,813 mEq/ml
4) Reposição de distúrbios ácido-básico (gasometria) NaHCO3 à 8,4%
Tem 1 mEq/ml
Em diluição na proporção 1:1 com água destilada (5 ml de bicarbonato + 5 ml de água destilada), em casos de parada cardiorrespiratória
• A reposição de bicarbonato nesses distúrbios deve se dar através de:
mEq = 0,5 x Peso x (Bicarbonato desejado – Bicarbonato encontrado)
Por exemplo... Em uma acidose metabólica em um indivíduo de 70 kg na qual a concentração de bicarbonato é de 12 mEq (acidose metabólica):
mEq = 0,5 x peso x (24 – 12) mEq = 0,5 x 70 x 12
mEq = 420
(lembre que a solução é de 1 mEq/ml, logo) Volume = 420 mL
Porém, contudo, entretanto, todavia, perceba que 420 mL é um volume muito grande para ser infundido de uma vez só! Por isso, preconiza-se que seja utilizada apenas um terço do volume encontrado pela equação acima em um período de três a quatro horas. Além disso, alguns autores recomendam a aplicação prévia de soro fisiológico, visto que o bicarbonato leva a irritação do endotélio. O bicarbonato pode ser aplicado simultaneamente com o soro fisiológico, na proporção de 1:1.
• A correção deve ser feita de maneira lenta e gradual, com reavaliação contínua, visto que a correção de acidose é relativamente fácil, ao contrário da alcalose (a qual pode ser originada por uma reposição imprudente) • Valores de referência o pH: 7,35 a 7,45 o pCO2 (mmHg): 35 a 45 mmHg o pO2 (mmHg): 80 a 120 o SatO2 (%): 92 – 97% o BE: -2 a +2 o HCO3 (mEq/l): 22 a 26
• É possível calcular a resposta compensatória esperada na acidose ou alcalose metabólicas em uma gasometria e analizar a resposta compensatória
Acidose: pCO2 esperada = (1,5 x HCO3) + 8 Alcalose: pCO2 esperada = HCO3 + 15
Exemplo: Paciente de 03 anos de idade entra no HMIB com quadro clínico compatível de choque séptico, apresentando:
pH: 7,11
pCO2: 32 mmHg HCO3: 10 mEq/L
A resposta esperada para a acidose é de 23 mmHg, contudo, observa-se que essa está de 32 no indivíduo. Portanto, é possível saber que é um distúrbio misto, sendo a acidose respiratória um dos seus componentes (era pra PCO2 ter caído mais!)
• Em média, espera-se corrigir o bicarbonato até o valor de 24 (provas de residência) e o fator de correção padrão de 0,5.
