Secretaria de Estado da Saúde Coordenadoria de Controle de Doenças
Instituto Adolfo Lutz
Curso de Especialização
Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Júlia Senne Kupper
QUALIDADE MICROBIOLÓGICA DE ÁGUA TRATADA PARA HEMODIÁLISE
Sorocaba 2019
Júlia Senne Kupper
QUALIDADE MICROBIOLÓGICA DE ÁGUA TRATADA PARA HEMODIÁLISE
Trabalho de conclusão de curso de especialização apresentado ao Instituto Adolfo Lutz- Unidade do Centro de Formação de Recursos Humanos para o SUS/SP-Doutor Antônio Guilherme de Souza como requisito parcial para obtenção do titulo de Especialista em Vigilância Laboratorial em Saúde Pública
Orientador: Ms. Michelle Siewert
Sorocaba 2019
Kupper, Júlia Senne
Qualidade microbiológica de água tratada para hemodiálise. Júlia Senne Kupper. Sorocaba, 2019.
21 f.
Orientador: Siewert, Michelle.
Trabalho de Conclusão de Curso (Vigilância Sanitária em Laboratório de Saúde Pública) Instituto Adolfo Lutz, 2019.
1. água de hemodiálise 2. contaminação microbiológica I. Kupper, Júlia Senne. II. Siewert, Michelle.
Dedico este trabalho á Deus por ter sempre estar comigo e ter me dado forças e à minha mãe Maria Silvia Senne Kupper (in memorian) que ficaria feliz com a minha conquista.
RESUMO
A doença renal crônica é uma lesão com perda irreversível da função dos rins. Dentre os tratamentos disponíveis para doenças renais terminais a hemodiálise é o mais utilizado, substituindo parcialmente a função renal, aliviando os sintomas da doença e preservando a vida do paciente. A hemodiálise promove a retirada das substâncias tóxicas, água e sais minerais que estão em excesso no organismo através da passagem do sangue através de um filtro. Seu maior insumo consumido é a água, devendo esta ser amplamente controlada para manter o padrão de segurança e qualidade, obedecendo rigorosamente os padrões normatizados pela Resolução da Diretoria Colegiada – RDC Nº 11, 13/03/2014. O monitoramento da água usada é extremamente importante, especialmente por causa do sistema imunológico debilitado dos pacientes que sofrem de insuficiência renal crônica. Se a água não for corretamente tratada, vários contaminantes químicos, bacteriológicos e tóxicos podem ser transferidos para os pacientes, levando ao aparecimento de efeitos adversos que podem ser letais. O objetivo deste trabalho é verificar como está a qualidade microbiológica da água tratada empregada em hemodiálise. Para tanto foi realizada uma revisão sistemática na base de dados BVS e Google Scholar, buscando trabalhos relativos à contaminação microbiológica da água de hemodiálise. Dentre os artigos selecionados, 87,5% estavam em desacordo com a legislação vigente para os parâmetros de coliformes totais e/ou bactérias heterotróficas. Com base nos artigos analisados, observou-se que os contaminantes microbiológicos mais frequentes encontrados são bactérias gram-negativas, sendo Pseudomonas o gênero bacteriano mais frequentemente isolado. Alguns trabalhos também detectaram outros bacilos gram-negativos não fermentadores, sendo Burkholderia cepacia e Stenotrophomonas maltophilia os mais comuns. Outros ainda pesquisaram e isolaram leveduras, que representam importantes patógenos oportunistas. Os resultados desta revisão confirmam a necessidade de monitoramento da água para diálise visando garantir a manutenção e adequação do sistema de tratamento de modo a eliminar fatores de risco e oferecer segurança aos pacientes submetidos a hemodiálise. Também reforça a necessidade de ser acrescentada a pesquisa de outros microrganismos, além dos atualmente exigidos na legislação, como por exemplo Pseudomonas aeruginosa.
ABSTRACT
A kidney disease is an injury with irreversible loss of kidney function. Among the treatments available for renal diseases, hemodialysis is more commonly used, partially replacing renal function, alleviating the symptoms of the disease and preserving the patient's life. Hemodialysis promotes the removal of mineral substances, water and minerals that are in excess in the body through the passage of blood through a filter. Its highest consumption is water, and this should be controlled by maintaining the standard of safety and quality, strictly following the standards set by the Collegiate Board - RDC Nº 11, 03/13/2014. Monitoring of water is extremely important, mainly because of the weakened immune system of patients suffering from chronic kidney failure. Water is not treated correctly, various chemical, bacteriological and toxic contaminants can be transferred to patients, leading to the appearance of adverse effects that can be lethal. This is a program such as the microbiological microbiology of water can be employed in hemodialysis. The research was carried out on a systemic basis of data from VHL and Google Scholar, in search of microbiological contamination data of hemodialysis water. Among the data found, 87.5% of them were in agreement with the current legislation for the parameters of coliforms and / or heterotrophic species. Based on the articles analyzed, these are the most important microbiological contaminants that are gram-negative, with Pseudomonas being the longest bacterial gene. Other works have also detected other gram-negative non-fermenters, being Burkholderia cepacia and Stenotrophomonas maltophilia the most common. Others have researched and isolated yeasts, which are important opportunistic pathogens. The results have been reviewed and confirmed by the monitoring of health for the continuity of life and adequacy of the treatment of risk factors for the treatment of patients undergoing hemodialysis. It also reinforces the need to be added to a survey of other microorganisms, in addition to those currently required by legislation, such as Pseudomonas aeruginosa.
SÚMARIO INTRODUÇÃO ... 7 OBJETIVOS ... 10 Objetivo Geral ... 10 Objetivo Específico ... 10 MATERIAIS E METODOS ... 11 RESULTADOS E DISCUSSÃO ... 12 CONCLUSÃO ... 18 REFERENCIAS ... 19
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INTRODUÇÃO
Os rins desempenham função vital na manutenção da homeostase do corpo humano. A insuficiência renal faz com que os rins não sejam capazes de filtrar o sangue e de eliminar todas as toxinas do organismo (SANTOS, 2017; DUARTE 2018).
A doença renal crônica (DRC) é uma lesão com perda progressiva da função dos rins, sendo a fase mais avançada da doença renal onde os rins não conseguem manter a normalidade do meio interno do paciente. A DRC vem se destacando como um sério problema de saúde pública em todo o mundo, sendo considerada uma epidemia de crescimento alarmante com elevada taxa de morbidade e mortalidade (MADEIRO 2010; FRAZÃO, 2011).
As principais causas da DRC são a hipertensão arterial e o diabetes mellitus. Quando o diagnóstico é realizado precocemente, e com condutas terapêuticas apropriadas, os custos e o sofrimento dos pacientes são reduzidos. A doença traz um conjunto de questões que marcam a vida do paciente como desequilibro psíquico não somente para si, mas como também para o grupo familiar (HIGA, 2008; FRAZÃO, 2011).
Os tratamentos disponíveis nas doenças renais terminais são: a diálise peritoneal, hemodiálise e o transplante renal. Esses tratamentos substituem parcialmente a função renal, aliviam os sintomas da doença e preservam a vida do paciente, porém, nenhum deles é curativo. Dentre eles, o mais utilizado é a hemodiálise (89,4%) que deve ser realizado por toda a vida ou até se submeterem a um transplante renal bem-sucedido (MARTINS, 2005; MADEIRO, 2010).
Conforme levantamentos estatísticos realizados pela Sociedade Brasileira de Nefrologia, ocorre uma progressão anual no número de pacientes renais crônicos no país: 122.825 pacientes em diálise em 2016 e 126.583 pacientes em 2017.
A hemodiálise promove a retirada das substâncias tóxicas e o excesso de água do organismo, mediante a passagem do sangue por um filtro. Em geral é realizada três vezes por semana em sessões com duração média de 3 a 4 horas. Maior insumo consumido na hemodiálise é a água e essa deve ser amplamente controlada para manter o padrão de qualidade, obedecendo rigorosamente aos padrões normatizados pela legislação vigente, atualmente Resolução da Diretoria
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Colegiada – RDC Nº11, 13/03/2014 da ANVISA, e garantir a segurança do paciente. (VASCONCELOS, 2012; BRASIL, 2014).
A água é empregada na preparação do dialisato, composta por água e solutos (sódio, potássio, bicarbonato, cálcio, magnésio, acetato, glicose) que entram em equilíbrio com o sangue durante o processo dialítico, restabelecendo assim a concentração sérica desses solutos aos limites normais (VASCONCELOS, 2012; SOUZA, 2015).
Também é utilizada durante o reuso dos dialisadores, onde o dialisador passa por reprocessamentos, que é um conjunto de procedimentos de limpeza, desinfecção, verificação da integridade e medição do volume interno das fibras, e do armazenamento dos dialisadores e das linhas arteriais e venosas (FIGEL, 2012).
O monitoramento da água usada é extremamente importante, especialmente por causa do sistema imunológico debilitado de pacientes que sofrem de insuficiência renal crônica. Se a água não for corretamente tratada, vários contaminantes químicos, bacteriológicos e tóxicos poderão ser transferidos para os pacientes, levando ao aparecimento de efeitos adversos, às vezes letais (SILVA, 1996; BARRETO, 2013;).
No Brasil, casos de infecções decorrentes da utilização de águas de hemodiálise inadequadamente tratadas são reportados. Os contaminantes microbiológicos mais frequentes são bactérias gram-negativas e seus produtos de degradação, endotoxinas e peptideoglicanos (BUGNO et al., 2007).
Segundo Peresi et al. (2011), o gênero bacteriano mais frequentemente isolado em águas tratadas para diálise e dialisato tem sido Pseudomonas e, sua presença pode estar relacionada a ocorrência de endotoxinas bacterianas e a formação de biofilmes, representando, portanto, riscos à saúde dos pacientes.
A contaminação microbiana de fluidos de diálise pode levar a complicações clínicas, como instabilidade cardiovascular, náuseas e dores de cabeça, além de estado inflamatório crônico, fator extenuante para aterosclerose, desnutrição e outras ocorrências desfavoráveis ao prognóstico previamente complexo de pacientes submetidos à hemodiálise (FERREIRA et al., 2015).
Para minimizar os problemas decorrentes da contaminação química e microbiológica na água, filtros mecânicos (filtros de areia e
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carvão), abrandadores, deionizadores e osmose reversa são métodos utilizados para sua purificação (SIQUEIRA, 2013).
Informações verificam que 95,7% das clínicas de diálise do estado de São Paulo utilizam osmose reversa para tratamento da água de diálise. Apesar de sua capacidade para gerar água com alta qualidade química e microbiológica, somente sua presença não é suficiente para garantir a manutenção dos níveis de qualidade da água necessários para utilização em diálise. Enquanto a presença de contaminantes químicos na água tratada está relacionada à qualidade da água de alimentação e à eficiência do sistema de tratamento, a contaminação microbiológica está mais associada à manutenção do sistema de tratamento e distribuição da água tratada e menos à qualidade da água de alimentação (BUZZO, 2010).
De acordo com a legislação vigente, a qualidade microbiológica da água tratada deve ser verificada mensalmente e sempre que ocorrer manifestações pirogênicas, bacteremias ou suspeitas de septicemia. Para análises, as amostras de água devem ser colhidas, no mínimo, no ponto de retorno da alça de distribuição (loop) e em um dos pontos na sala de processamento (reuso) (SOUZA, 2015).
O conhecimento da qualidade microbiológica da água de hemodiálise é importante para o desenvolvimento de programas de monitoramento mais rigorosos visando à prevenção de riscos aos pacientes de hemodiálise.
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OBJETIVOS
Objetivo geral
Levantamento de dados da literatura referente à qualidade microbiológica da água empregada em clínicas de hemodiálise.
Objetivos específicos
Dentre os trabalhos analisados, verificar a porcentagem de resultados em desacordo com a legislação vigente, quanto aos parâmetros para coliformes totais e bactérias heterotróficas;
Fazer um levantamento de outras bactérias encontradas em água de hemodiálise, além das exigidas pela legislação;
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MATERIAIS E MÉTODOS
Trata-se de um estudo de revisão sistemática, realizado em setembro e outubro de 2018, de busca em bases de dados BVS e Google Scholar, em português, publicados no ano de 2000 a 2018, utilizando a seguinte estratégia de busca: “Qualidade água hemodiálise”, “Microbiologia hemodiálise” e “Contaminação hemodiálise”.
Como critério de inclusão de artigos, foram considerados aqueles que tratavam do tema análise microbiológica da água de hemodiálise por contagem de bactérias heterotróficas e pesquisa de coliformes totais, a partir da análise dos títulos e resumos, quando os títulos não eram suficientes para estabelecer o atendimento aos critérios de inclusão.
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RESULTADOS E DISCUSSÃO
Com base nos 16 artigos selecionados para revisão de dados, 87,5% dos estudos apresentaram resultado insatisfatório em alguma parte da análise microbiológica da água para hemodiálise de acordo com a legislação vigente no momento da pesquisa, seja devido à pesquisa de coliformes totais ou bactérias heterotróficas.
A relação da hemodiálise com a morbidades e mortalidades da DRC revela a importância de um serviço adequado, sendo a água um grande potencial das reações ocorridas em centros de hemodiálise. Primeiros casos no Brasil de surto relacionados a qualidade da água tratada para diálise aconteceram em Caruaru/PE e Campinas/SP, no ano de 1996. (JESUS, 2016)
Em Caruaru, em uma clínica que atendia cerca de 130 pacientes de hemodiálise, ocorreu desenvolvimento de falência aguda do fígado em 100 pacientes e 52 foram a óbito em consequência da contaminação da água de hemodiálise por toxinas de cianobactérias. Marchetti (2011) cita 65 óbitos de pacientes em tratamento de hemodiálise do mesmo caso. Em Campinas ocorreu uma bacteremia por P. aeruginosa em uma unidade de hemodiálise, onde foi confirmada a presença da bactéria na amostra da água e no sangue dos pacientes. Em estudo realizado por Pisani (2000) foi analisado o serviço de diálise após o surto. Foram realizados ensaios para pesquisa de bactérias heterotróficas, coliformes totais e Pseudomonas aeruginosa em 18 amostras. Para bactérias heterotróficas obteve presença em todas as amostras e Pseudomonas aeruginosa estava presente em 13 das 18 amostras. Bolores e leveduras apresentaram baixo crescimento. (SIMÕES, 2004; MARCHETI, 2011)
Até a ocorrência destes acontecimentos não havia uma legislação que tratava sobre o padrão de qualidade da água de hemodiálise, somente no final de 1996 entrou em vigor a Portaria 2042 do Ministério da Saúde para qualidade da água para hemodiálise, essa logo foi substituída pela Portaria 82 de janeiro de 2000. Em 2004 foi elaborada a RDC 154 de 15 de junho de 2004 e atualmente atualizada para a RDC Nº 11, 13/03/2014(MARCHETI, 2011; BRASIL, 2014)
Em 2004, Simões realizou estudo em duas unidades hospitalares de Piracicaba, analisando 200 amostras. Foram isoladas leveduras em 25 amostras,
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P.aeruginosa em 19, enquanto 88 amostras apresentaram contagem de bactérias heterotróficas acima do limite permitido na RDC 154/2004.
Três serviços de hemodiálise hospitalares em São Luis-MA foram avaliados por Lima (2005), apresentando 66,6% de resultado insatisfatório devido a contagem de bactérias heterotróficas e 100% satisfatório para coliformes totais. Num dos serviços foram identificados os microrganismos Burkholderia cepacia, Alcalígenes xilosoxidans, Pseudomonas aeruginosa e Stenotrophomonas maltophilia e, na outra unidade, foram encontrados Flavimonas oryzihabitans, Ralstonia pickettii e Burkholderia cepacia.
No trabalho de Bugno (2007) analisou-se 27 amostras de dialisato e 97 de água para diálise. Foram detectados bacilos gram-negativos não fermentadores (BGNF) em 29,6% de dialisato e, em 49,5% de água tratada. Nove espécies de BGNF foram isolados e identificados, sendo o complexo Burkholderia cepacia o mais prevalente em todos os tipos de amostras, seguido de Stenotrophomonas maltophilia e Ralstonia pickettii em água tratada e, de Pseudomonas fluorescens em dialisato.
Buzzo (2010) realizou estudo em 155 clínicas no Estado de São Paulo em 2008 e 2009. Os resultados apresentaram 38,7% clínicas insatisfatórias em 2008 e 28,7% em 2009, quanto a contaminação microbiológica, endotoxina, análise físico- química e/ou contaminantes inorgânicos. Para bactérias heterotróficas apresentou em torno de 13% de resultados insatisfatórios em 2008 e 15% em 2009.
Pinheiro (2010) analisou amostras de água de hemodiálise em Porto-Portugal. No resultado microbiológico apresentado obteve 100% de não conformidade antes do tratamento e 6,41% após o tratamento. Dentro dos 6,41% apresentam endotoxinas, mesofilos (37ºC) e mesofilos (22ºC).
Marchetti (2011) verificou 193 laudos de amostras de água para hemodiálise no Distrito Federal, observando que 21,8 % das amostras foram reprovadas pela análise microbiológica. Foram detectados coliformes totais em 11 amostras de 193 amostras analisadas, coliformes termotolerantes em 1 de 27 amostras, Escherichia coli em 1 de 26 e, bactérias heterotróficas em 67 de 192 amostras.
Figel (2012) realizou estudo em Curitiba-PR e obteve 95% de resultados satisfatórios para bactérias heterotróficas e, 100% para coliformes totais de acordo com a legislação vigente. Também realizou pesquisa de P. aeruginosa, sendo
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isolada em 4% das amostras. Analisa que o tempo de incubação difere na contagem de bactérias, sugerindo uma normatização de tempo de incubação e também do meio de cultura utilizado.
Vasconcelos (2012) avaliou laudos de uma clínica de Recife-PE em 2011. Encontrou 100% de resultados satisfatórios em ensaios para coliformes totais, coliformes termotolerantes e bactérias heterotróficas de acordo com a RDC nº 154 de 15/06/2004. Porém, foi averiguado que não foram realizadas as análises na frequência previstas na legislação, não conseguindo estar completamente conforme. Foi realizado também a pesquisa de P. aeruginosa, que foi detectada em 8 amostras de 151 ensaios. A autora discute que apesar da não haver contaminação deve ser respeitada as análises periódicas.
O estudo de Souza (2015) foi realizado em 12 centros de hemodiálise em Goiânia-GO e Aparecida de Goiânia-GO. Analisou 96 amostras encontrando coliformes totais em 7,3% das amostras e, coliformes termotolerantes em 1,1% não sendo isolada E.coli. Bactérias heterotróficas foram as mais frequentemente encontradas, estando mais de 18% das amostras com contagens acima do limite permitido pela RDC 11/2014. P. aeruginosa foi isolada em 10,4% das amostras analisadas.
Barreto (2013) coletou amostras de oito serviços de diálise na cidade de Natal-RN. Das 32 amostras analisadas, 11 apresentaram bactérias heterotróficas acima do valor permitido na RDC 154/2004.
Ramirez (2014) fez um estudo no Rio de Janeiro com dados de clínicas no período de 2006/2007. Os resultados obtidos foram de 32% de insatisfatório em 2006 e 30% em 2007 para bactérias heterotróficas.
Tristão (2014) analisou água de hemodiálise de 11 clínicas no estado de Mato Grosso do Sul. Contaminação no sistema de abastecimento por coliformes totais foi detectada em duas clínicas, sendo uma clínica com 22% das amostras em 2012 e 10% das amostras em 2013; na outra clínica foram 9% das amostras com coliformes totais. E.coli foi detectada em 8% das amostras no ano de 2013 em uma das clinicas. Na análise do dialisato detectou-se a presença de bactérias heterotróficas em 20% das amostras em 2012 e 18% em 2013. Já P. aeruginosa foi isolada em 8% das amostras de uma clínica em 2013.
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Suzuki (2016) analisou 108 amostras de água para hemodiálise em Riberão Preto-SP. Não foi detectada a presença de coliformes totais nem E. coli. A contagem de bactérias heterotróficas estava abaixo do permitido na RDC 154/2004 e em um ponto, e maior do que a contagem permitida na RDC 11/2014. O estudo cita as duas Resoluções, pois a atualização da legislação ocorreu pouco antes da publicação do estudo.
Parreira (2017) analisou amostras de Divinópolis-MG apresentando ausência de coliformes totais e termotolerantes. Bactérias heterotróficas foram detectadas em pontos não exigidos na RDC, apresentando conformidade nos descritos na legislação. Porém, foram isoladas cepas bacterianas de espécies de bastonetes gram-negativos cujos resultados de caracterização bioquímca apontaram para gêneros Aeromonas sp. e Sphingomonas sp. Observou-se ainda a presença de Lactobacillus murinus e Pandoraea norimbergensis, que de acordo com a literatura não são comumente encontradas.
Camara (2018) analisou 198 amostras em Campo Grande-MS. Para coliformes e E. coli apresentou 100% de resultados satisfatórios de acordo com a legislação vigente. A contagem de bactérias heterotróficas apontou que 7,14% das amostras estavam acima de 100 UFC/mL na água tratada após osmose reversa, 26,08% na sala de reuso e, 30,55% das amostras de dialisato apresentaram valores acima de 200 UFC/mL.
A literatura demonstra que grande parte das reações dos pacientes acontece por falta de um monitoramento do controle da qualidade da água nas unidades de hemodiálise. De acordo com Simões et al., cerca de 60% das reações apresentadas são causadas por bactérias. Quanto a análise microbiológica da água para hemodiálise, a legislação vigente (Figura 1) exige que seja feita a pesquisa de coliformes totais e contagem de bactérias heterotróficas. (SIMÕES, 2004; MARCHETI, 2011)
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Fonte: Anvisa, 2014
Alguns autores pesquisam Pseudomonas aeruginosa que apesar de não ser exigida na legislação alguns autores, como por exemplo, Vasconcelos entre outros, pesquisaram a presença dessa bactéria na água, pois é uma das mais frequentemente encontradas. P. aeruginosa pode causar reações nos pacientes se sua presença por confirmada. Com isso, Figel discute como uma falha não ter sido adicionada sua pesquisa nas atualizações da legislação, já que asseguraria melhor qualidade microbiológica. Outros gêneros de bactérias identificados foram Aeromonas sp. e Sphingomonas sp., observando ainda a presença de Lactobacillus murinus e Pandoraea norimbergensis no estudo de Parreira (2017). No trabalho de Bugno foram encontradas nove espécies de bacilos Gram negativos não fermentadores. Foram isolados e identificados, o complexo Burkholderia cepacia, sendo o mais prevalente, seguido de Stenotrophomonas maltophilia, Ralstonia pickettii e Pseudomonas fluorescens.
Além de Pseudomonas, os fungos também não são citados na legislação, porém são causadores de reações e enfermidades. Suzuki (2016) realizou a pesquisa dos mesmos e encontrou positividade de leveduras em todos os pontos de coleta de água de hemodiálise.
Outra questão sobre o controle de qualidade da água são os pontos de coleta exigidos na legislação. Parreira (2017) analisou os coliformes e bactérias heterotróficas em diversos pontos além dos requeridos na legislação e encontrou presença de uma grande quantidade de bactérias heterotróficas, variando de 600 a 63.300 UFC. No entanto, o centro de hemodiálise em questão estava de acordo com a legislação, pois no ponto exigido pela RDC apresentava uma contagem menor que o permitido. Simões (2004) também discute que os pontos de monitoramento sejam
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aumentados, pois de acordo com a sua pesquisa a máquina de diálise é o mais contaminado.
Constatou-se também que apesar de encontrar resultados adequados para coliformes totais e bactérias heterotróficas, alguns centros apresentam falhas na continuidade da monitoração da qualidade da água, como ocorreu no estudo de Vasconcelos (2012) em que os resultados da pesquisa microbiológica foram satisfatórios, porém, houve falha na frequência das coletas exigidas pela legislação.
Mais um fator a ser avaliado são as técnicas empregadas para os ensaios microbiológicos. Nos estudos realizados por Figel (2011) e por Simões (2004) demonstram que os testes realizados utilizando diferentes técnicas podem ter diferentes resultados. Portanto, a técnica deveria ser padronizada na legislação para que todos os laboratórios adotassem a mesma, evitando assim discrepância nos resultados.
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CONCLUSÃO
A alta porcentagem, dentro dos artigos selecionados, de água tratada para hemodiálise com resultados insatisfatórios na análise microbiológica demonstra o potencial de morbidade e mortalidade relacionado a infecções nos pacientes submetidos à terapia dialítica. Para uma maior segurança dos pacientes em terapia é importante o uso de um adequado sistema de tratamento de água na clínica, bem como a sua manutenção periódica; uma eficiente desinfecção do sistema de tratamento e das máquinas de diálise; a adesão a rígidos protocolos de reprocessamento de dialisadores e um rigoroso monitoramento da qualidade da água tratada.
Neste trabalho observa-se a importância da qualidade da água para a prevenção de riscos a pacientes dialíticos, conduzindo à necessidade de que os padrões microbiológicos da água de hemodiálise na legislação atual sejam revistos e acrescentados outros parâmetros, como a pesquisa de Pseudomonas aeruginosa e outros bacilos Gram-negativos não fermentadores.
Outro ponto a ser melhorado na legislação vigente é a padronização das técnicas empregadas para os ensaios microbiológicos. Pode haver uma necessidade de um procedimento padrão para realização das análises exigidas, já que a não padronização de uma metodologia pode acarretar em resultados diferentes numa mesma amostra.
Por fim, atualizações periódicas da legislação, assim como uma fiscalização mais ativa nas unidades onde se realiza a terapia renal substitutiva são pontos positivos para uma melhoria nesta área da Saúde Pública.
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REFERENCIAS
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