GUIAS
DE SAÚDE
ALERGIAS
FACULDADE
DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE
DO PORTO
HOSPITAL
GUIAS
DE SAÚDE
ALERGIAS
LUÍS DELGADO
FACULDADE
DE MEDICINA
DA UNIVERSIDADE
DO PORTO
HOSPITAL
DE SÃO JOÃO, E.P.E.
Guias de SaúdeVol. 11 - Alergias Copyright © 2011 QuidNovi
Colecção coordenada pela Prof.ª Doutora Maria Amélia Ferreira e pela Dra. Sofia Gramaxo, Centro de Educação Médica da FMUP Texto: Luís Delgado
Professor Associado Agregado da FMUP. Médico Especialista em Imuno-Alergologia.
Design e produção: André Cardoso e Rita Machado/QuidNovi Revisão: Mariana Guimarães
Impressão e acabamento: Peres-Soctip, S.A. (www.soctip.pt)
ISBN: 978-989-554-782-1 Depósito Legal: 322180/11 QUIDNOVI
QN – Edição e Conteúdos, S.A. Rua 10 de Junho, 54 4485-029 Aveleda Vila do Conde Tel. +351 229 388 155 | Fax. +351 229 388 155 www.quidnovi.pt | quidnovi@quidnovi.pt
U.
RESUMO 7
INTRODUÇÃO 7
IMPORTÂNCIA DAS DOENÇAS ALÉRGICAS PARA A SAÚDE 10
PREVALÊNCIA (QUEM TEM?) 11
MANIFESTAÇÕES 12
DIAGNÓSTICO DA ALERGIA 19
QUAIS OS MAIS FREQUENTES ALERGÉNIOS DO MEIO EXTERIOR? 20
QUAIS OS MAIS FREQUENTES ALERGÉNIOS DO MEIO INTERIOR? 22
QUAIS OS MAIS FREQUENTES ALERGÉNIOS ALIMENTARES? 24
QUAIS OS MAIS FREQUENTES ALERGÉNIOS OCUPACIONAIS? 25
TRATAMENTOS E CUIDADOS DO DOENTE ALÉRGICO 30
CONCLUSÕES 35
INFORMAÇÕES ÚTEIS 36
RESUMO
A alergia resulta de uma interacção complexa de células e substâncias quí-micas que, libertando-se após contacto com o alergénio, resultam numa infla-mação que envolve vários órgãos do nosso corpo, frequentemente durante vários anos. As doenças alérgicas (ex: asma, rinite, urticária, alergia alimen-tar) têm tido um aumento exponen-cial nas últimas décadas, particular-mente nas populações com estilo de vida ocidental. Assim, calcula-se que na Europa até 30% da população sofre de rinite e/ou conjuntivite alérgica, até 20% tem asma brônquica e 15% doen-ças alérgicas da pele. A alergia a ali-mentos tem também vindo a aumen-tar na população europeia, quer em frequência quer em gravidade. Algu-mas forAlgu-mas de alergia, sendo menos frequentes que a alergia respiratória (rinoconjuntivite e asma), merecem uma referência especial dada a sua possível gravidade: a alergia alimentar, a alergia aos venenos de insectos (hi-menópteros) e a alergia a medicamen-tos (fármacos).
A identificação do(s) alergénio(s) en-volvido(s) na produção de anticorpos (IgE) ou linfócitos (T) específicos é o um dos principais objectivos do diag-nóstico e, também, das estratégias de tratamento. O diagnóstico específico da alergia assenta numa história clíni-ca, pessoal e familiar, e exame físico do doente, complementados por testes es-pecíficos (testes cutâneos e provas la-boratoriais) e, por vezes, provas de pro-vocação com o alergénio suspeito (em ambiente controlado). A identificação desse(s) alergénio(s) permite
minimi-zar o mais possível a exposição e, não sendo exequível, planear um reforço da medicação preventiva, de controlo da doença, nos períodos de maior ex-posição. Também, um tratamento es-pecífico e curativo da alergia, as vaci-nas de alergia (imunoterapia específi-ca), passam pela identificação precisa dos alergénios em causa na sensibiliza-ção e, sobretudo, do desencadear dos sintomas.
A imunoterapia específica, não resul-tando para todas as doenças alérgicas, é muito eficaz na alergia aos venenos de abelha e vespa, onde pode prevenir os sintomas sistémicos após a picada em 90% dos casos, protegendo do ris-co de choque anafilátiris-co. Tem tam-bém uma eficácia comprovada na ri-nite alérgica, na conjuntivite alérgica e em casos seleccionados de asma. Quando instituídas numa fase preco-ce da doença as vacinas de alergia po-dem prevenir a “marcha” alérgica, di-minuindo a probabilidade do apareci-mento de novas sensibilizações IgE a outros alergénios e o desenvolvimen-to de asma nos doentes com rinite alérgica. Este tratamento podendo ter efeitos muito duradouros, por vezes mesmo para a toda a vida, deve ser ins-tituído sob vigilância estrita de pes-soal treinado e do médico especialista, dado o risco de agudização dos sinto-mas em determinadas fases do trata-mento ou da doença alérgica.
INTRODUÇÃO
A alergia traduz uma resposta exagera-da do nosso organismo a substâncias comuns no meio ambiente (banais e inócuas para a maior parte dos
indiví-eczema atópico e dermatite de con-tacto), mucosas respiratórias (rinite alérgica e asma brônquica), oculares (conjuntivite alérgica) e mucosas do tubo digestivo (angioedema e alergia alimentar). Em casos em que a reac-ção com anticorpos IgE ocorre na cir-culação (p.ex. após a picada de abelha ou vespa, a cujo veneno o indivíduo está sensibilizado) esta pode manifes-tar-se na circulação sanguínea, com uma rápida e intensa inflamação
cir-culatória que pode originar choque em poucos minutos (devido à súbita dilatação dos vasos sanguíneos mais periféricos) – o choque anafilático, que é a forma mais grave e letal das doenças alérgicas.
Apesar das doenças alérgicas pode-rem afectar qualquer indivíduo e em qualquer idade – p.ex. as alergias a medicamentos e a venenos de insec-tos – em muitas delas existe uma agregação familiar de doenças alérgi-duos), por parte do sistema
imunológi-co – o sistema orgâniimunológi-co que nos defen-de defen-de infecções microbianas (bactérias, vírus, parasitas).
De facto, tal como acontece para os microrganismos que nos agridem através das infecções, o nosso sistema imunológico pode adquirir memória de um contacto prévio com um agres-sor e aumentar a reacção do organis-mo num posterior encontro com o mesmo agente (ganhando “memória” e resistência ao mesmo). Essa é a prin-cipal razão pela qual se vacina hoje a população, utilizando componentes (antigénios vacinais) dos microrganis-mos mais letais e agressivos para a po-pulação. Ao encontrar mais tarde e na-turalmente esses agentes o nosso sis-tema imunológico já está informado (pela vacina) e consegue reagir mais rápido e intensamente, produzindo anticorpos e células (linfócitos) que eliminam de modo muito eficaz e pre-coce o micróbio agressor (i.e. criando imunidade).
O mesmo comportamento do sistema imunológico ocorre nas doenças alér-gicas só que, nesse caso, para compo-nentes do ambiente, não-infecciosos e, à partida, relativamente inofensivos – p.ex. pólenes, picadas de vespa ou abe-lha. Na alergia o sistema imunológico reconhece inicialmente esses compo-nentes (alergénios) através de anticor-pos (IgE) e algumas células especiais (linfócitos) – fase de sensibilização – aumentando a intensidade da sua res-posta à medida que surgem novos con-tactos com o alergénio – p.ex. uma no-va estação de pólenes (a Primavera se-guinte) ou uma nova picada de insecto.
Deste modo, sendo os alergénios co-muns no meio ambiente, a resposta do organismo vai-se tornando progressi-vamente mais intensa, originando uma inflamação constante e progressiva no local de contacto com o alergénio – p.ex. o nariz e os brônquios, no caso da inalação constante de pólenes. Em ca-sos extremos de alergia a resposta do sistema imunológico pode mesmo ser demasiado intensa para o indivíduo, tornando-se perigosa – p.ex. uma crise de asma brônquica, com dificuldade em respirar – ou mesmo mortal – o ca-so do choque (anafilático), p.ex. após a picada de uma abelha ou vespa. O principal mecanismo pelo qual o anticorpo característico da alergia – a IgE – origina inflamação muito rápida e, daí, os sintomas e sinais das doenças alérgicas, é o facto de existir pratica-mente sempre ligado a células muito abundantes na circulação, na pele e mucosas (basófilos e mastócitos), que estão carregadas de grânulos com substâncias inflamatórias (p.ex. hista-mina). Assim (ver figura) quando es-ses anticorpos IgE reconhecem os alergénios que penetram na pele e mucosas, rapidamente levam à des-granulação destas células que, liber-tando em alguns minutos várias e po-tentes substâncias, originam uma in-flamação aguda (calor, rubor e incha-ço) por dilatação rápida dos vasos san-guíneos no local de entrada.
Dado tratar-se de uma sensibilidade exagerada a substâncias comuns no meio ambiente (hipersensibilidade imunológica), a alergia manifesta-se habitualmente em órgãos de barreira com o meio externo - pele (urticária,
Mecanismos da alergia (formas agudas).
Papel dos anticorpos IgE e mastócitos da pele e mucosas (ao centro, no diagrama) que, após reconhecerem o alergénio (Ag), libertam substâncias (mediadores) responsáveis pelos sintomas imediatos (em minutos) da reacção alérgica – ex. histamina, leucotrienos – LTC4. Sabe-se hoje que os mastócitos podemsintetizar e armazenar outras substâncias (ex. IL-4, IL-5, TNF) que, quando libertadas, contribuem para uma reacção mais tardia (algumas horas) através do recrutamento de outras células da inflamação – eosinófilos, basófilos e linfócitos T (à direita, no diagrama) os quais, em contacto com o alergénio, aumentam a inflamação local numa segunda fase, mais tardia.
de os maiores níveis de higiene e vaci-nação (que têm o efeito benéfico e oposto de diminuir as infecções) a mo-dificações nos padrões alimentares (alimentos altamente processados, in-dustrializados e de distribuição global) e na actividade diária (p.ex. maior se-dentarismo e tempo dispendido no in-terior) até às modificações climáticas e poluição exterior. Qualquer que se-ja(m) essa(s) causa(s) o facto é que o impacto das doenças alérgicas nas po-pulações do mundo ocidental é hoje muito elevado, quer em termos de cus-tos direccus-tos de saúde (p.ex. medicação, exames de diagnóstico e visitas ao mé-dico), quer na diminuição da qualida-de qualida-de vida e do rendimento laboral (o que acarreta ainda mais custos sociais e económicos).
O facto de as alergias terem, com fre-quência, uma agregação familiar (i.e. influência genética) e se traduzirem por uma inflamação crónica dos nos-sos órgãos de contacto com agentes do meio exterior (p.ex. pele, mucosas do aparelho respiratório e digestivo) faz com que as doenças alérgicas se possam iniciar muito precocemente (nos primeiros meses de vida) e acompanhar o indivíduo durante muitos anos (até à sua juventude e idade mais produtiva). Tornam-se doenças crónicas, que afectam signi-ficativamente a qualidade de vida, muitas vezes manifestando-se em di-ferentes locais do organismo ao lon-go da sua evolução (p.ex. a dermatite da infância passa a rinite na idade es-colar e a asma na juventude) – a cha-mada “marcha alérgica”.
Prevalência (quem tem?) A elevada prevalência das doenças alérgicas no mundo ocidental tem le-vado alguns autores a considerar a alergia como a principal epidemia pa-ra este século XXI, substituindo as epi-demias de doenças infecciosas que ob-servámos nos séculos XIX e XX (febre tifóide, tuberculose, gripe, etc.). Para-doxalmente, à medida que melhora o controlo das doenças infecciosas, gra-ças à higiene, vacinação e medicação eficaz (antibióticos), maior é o número de doenças provocadas por uma res-posta “desviada” do sistema imunoló-gico – caso das doenças alérgicas e, também, das chamadas doenças auto-imunes (p.ex. o lúpus e artrite reuma-tóide). I.e. parece que o sistema imuno-lógico não estando tão “ocupado” para o controlo de micro-organismos (me-lhor Saúde Pública, me(me-lhores vacinas e terapêuticas) se “vira” para componen-tes comuns do meio ambiente (alergé-nios) ou do meio interno (auto-antigé-nios).
A causa deste paradoxo, que muitos chamam a “hipótese da higiene”, ainda não está elucidado mas parece ter a ver com alguns mecanismos de controlo/re-gulação do sistema imunológico que são activados e “educados” pelo contac-to com micro-organismos ambientais, logo após o nascimento. As pistas para a descoberta desse(s) mecanismo(s) têm sido muitas e originaram intensa inves-tigação nas últimas duas décadas. O aumento das doenças alérgicas nas últimas décadas também tem sido ob-servado em Portugal, onde estudos re-centes mostraram que cerca de 11% das cas, que podem envolver o mesmo ou
diferentes órgãos. Conhecem-se hoje diversos genes que, herdados dos nos-sos progenitores, nos predispõem a produzir anticorpos IgE e, assim, favo-recem a expressão de uma doença alérgica na mesma família (i.e. ato-pia). As doenças alérgicas com predis-posição familiar (asma, rinite, ecze-ma, p.ex.) são também designadas por doenças atópicas.
Importância das doenças alérgicas para a saúde
As doenças alérgicas (ex: asma, rinite, urticária, alergia alimentar),
reco-nhecidas na humanidade desde o tempo dos faraós, têm tido um au-mento exponencial nas últimas déca-das, particularmente nas populações com estilo de vida ocidental. Assim, calcula-se que na Europa até 30% da população sofre de rinite e/ou con-juntivite alérgica, até 20% tem asma brônquica e 15% doenças alérgicas da pele. A alergia a alimentos tem também vindo a aumentar na popu-lação europeia, quer em frequência quer em gravidade.
Esta frequência elevada, observada no mundo ocidental, tem sido em parte explicada por alterações no estilo de vida das suas populações, que vão
des-HISTÓRIA DA ALERGIA… NOS ÚLTIMOS 100 ANOS
O termo alergia surgiu na era da vacinação, em 1906, após as observações de um pediatra de Viena, Clements von Pirquet, que verificou que alguns doentes que tinham recebido injecções de soro de cavalo reagiam de uma forma mais rápida e severa na segunda ministração. A essa diferente reactividade deu o termo de alergia (do grego, allon ergon). Avanços rápidos surgiram em 1911, em Inglater-ra, onde Noon e Friedman desenvolvem o diagnóstico por testes cutâneos e o tra-tamento por vacinas, na alergia a pólenes. Os avanços na terapêutica surgem no final dos anos 20 (adrenalina na asma), nos anos 30 (anti-histamínicos) e nos anos 50 (corticosteróides). Nos anos 60 é identificado o anticorpo (IgE) que ca-racteriza a alergia – por Ishizaka, no Japão, e Johanson, na Suécia – e é também nessa década que se assiste ao desenvolvimento dos primeiros broncodilatado-res selectivos para tratamento da asma (salbutamol), bem como do fibroscópio flexível que, permitindo observar o interior da árvore brônquica, abriu portas para ampliar os conhecimentos sobre a inflamação subjacente à asma alérgica. A identificação de novas vias moleculares da inflamação alérgica levou ao de-senvolvimento de uma nova classe de antialérgicos, os antileucotrienos (1990). Nas últimas duas décadas, os progressos nas técnicas de biologia celular e mole-cular têm criado novos conhecimentos na caracterização detalhada, molemole-cular, dos principais alergénios abrindo portas para novos e mais sofisticados testes de diagnóstico e vacinas de alergia.
D
Deerrmmaattiittee aattóóppiiccaa::também chamada eczema atópico, surge com vermelhi-dão, descamação da pele, com muita comichão, geralmente recorrendo nas mesmas zonas do corpo: p.ex. na face, dobras dos cotovelos ou dos joelhos.
U
Urrttiiccáárriiaa:: outra inflamação da pele, com manchas e pápulas salientes, que também dão muita comichão, e que pode também ser de causa alérgica. Quando atinge a pele mais fina (p.ex. na boca e olhos) pode acompanhar-se de inchaço intenso (angioedema).
A
Annaaffiillaaxxiiaa ((cchhooqquuee aannaaffiillááttiiccoo))::é a for-ma for-mais grave e súbita de alergia, surge em poucos minutos após o contacto com o que provoca a alergia (alimen-tos, medicamen(alimen-tos, picada de abelha ou vespa, etc.), com sensação de calor,
comichão nas palmas das mãos ou ge-neralizada, urticária, inchaço, náuseas, cólicas abdominais ou vómitos, por ve-zes com espirros, rouquidão, tosse e/ou falta de ar e sensação de desmaio imi-nente. Se não tratada imediatamente (com adrenalina injectável) pode levar à descida súbita da pressão arterial (choque), perda de consciência e pode ser mortal. Os doentes com maior risco de anafilaxia devem ter uma caneta de adrenalina para auto-administração in-tramuscular (a caneta “dispara” facil-mente quando pressionada sobre a face externa da coxa), para usar de imediato aos primeiros sinais ou sintomas su-gestivos de uma nova reacção (ligando de seguida para o 112).
A anafilaxia pode ocorrer em qualquer pessoa quando em contacto com a substância a que é alérgico, seja se in-crianças em idade escolar (6 a 14 anos)
e 5% dos adultos sofrem de asma (i.e. mais de 500 mil portugueses). É tam-bém elevada a prevalência de rinite, ob-servada em 10% da população que acorreu aos Centros de Saúde no ano de 1998, sendo que nestes cerca de 20% também referem sintomas de irritação ocular (conjuntivite). Os números para a rinite são ainda mais elevados no adulto jovem e crianças em idade esco-lar (20 a 30%), onde é de prever um im-pacto mais significativo na qualidade de vida e rendimento escolar e laboral. A acrescentar a isto as doenças alérgicas com frequência coexistem no mesmo doente (no mesmo tempo ou ao longo da vida); por exemplo, vários estudos revelam que 80% dos asmáticos têm nite e cerca de 40% dos doentes com ri-nite têm também sintomas de asma. Manifestações
Como reconhecer os sinais e sintomas das doenças alérgicas?
As principais doenças alérgicas mani-festam-se como:
A
Assmmaa ((bbrrôônnqquuiiccaa)):: manifesta-se por falta de ar, chiadeira no peito, com tos-se irritativa, que tos-se instala subitamen-te em desubitamen-terminados locais ou horas do dia, ou com o exercício. Com frequên-cia essas queixas surgem também após constipações (viroses respiratórias), com o ar frio ou com a exposição a fu-mo de tabaco e vapores irritativos.
R
Riinniittee aalléérrggiiccaa::apresenta-se por nariz tapado, comichão, espirros e pingo no nariz, geralmente logo após o contacto com o alergénio a que o doente está sensível – p.ex. ao caminhar de manhã, na rua, num dia ventoso de Primavera (no caso dos pólenes) ou ao deitar e le-vantar da cama, com o agitar da roupa (no caso dos ácaros do pó).
C
Coonnjjuunnttiivviittee aalléérrggiiccaa: apresenta-se co-mo vermelhidão e comichão de ambos os olhos, muitas vezes com inchaço das pálpebras, que surge (e se repete) num determinado local ou época do ano. Com frequência associa-se (e complica) a rinite alérgica.
HEREDITARIEDADE NA ALERGIA
Uma criança sem um progenitor alérgico tem cerca de 15% de probabilidade de se tornar alérgica; se a mãe (ou o pai) é alérgico esse risco pelo menos dupli-ca e, se ambos são alérgicos, o risco sobe aos 60%. A atopia é a predisposição fa-miliar para produzir anticorpos IgE para alergénios do meio ambiente – i.e. pa-ra estar sensibilizado. No entanto, estar sensibilizado não significa necessaria-mente desenvolver e manifestar uma doença alérgica (outros factores do am-biente serão muito importantes).
No entanto, as doenças alérgicas podem surgir em qualquer idade e sem qual-quer predisposição familiar – é o caso típico das alergias a medicamentos e a ve-nenos de insecto.
A picada de uma abelha pode originar em indivíduos alérgicos um choque anafilático: a forma mais grave e súbita de alergia, que surge em poucos minutos após a picada, em indivíduos já sensibilizados ao veneno, por picada(s) anterior(es).
go e o peixe e mariscos são os alergé-nios mais frequentes. No adulto são mais habituais as reacções imediatas (urticária/angioedema, síndrome de alergia oral) aos frutos secos, mariscos, peixes e alimentos de origem vegetal (p.ex. alguns frutos como o pêssego e o kiwi).
S
Síínnddrroommee ddee aalleerrggiiaa oorraall::é o apareci-mento de edema, comichão e/ou formi-gueiro dos lábios, boca e garganta quando o alimento contacta com a mu-cosa oral do indivíduo alérgico (i.e. pouco após a ingestão). Habitualmente os doentes estão sensibilizados a
póle-nes, e reagem a um fruto fresco ou ve-getal; esta sensibilização simultânea deve-se ao facto dos anticorpos IgE pro-duzidos para os pólenes reagirem cru-zadamente com proteínas estrutural-mente semelhantes em plantas di-ferentes. Outro exemplo de alergia cru-zada ocorre em doentes sensíveis ao lá-tex, muito usado em instrumentos mé-dicos, que são geralmente trabalhado-res da saúde (médicos, enfermeiros e técnicos) ou doentes que fizeram múl-tiplas cirurgias (p.ex. crianças com es-pinha bífida). Nalguns destes doentes a produção de anticorpos IgE para pro-teínas do látex pode originar alergia jectada (p.ex. picada de abelha,
anti-bióticos) ou ingerida (medicamentos ou alimentos). Em alguns indivíduos muito sensíveis pode ocorrer quando o alergénio é inalado (ex. vapores da co-zedura de alimentos) ou ainda por contacto directo com alguns alimen-tos ou látex (durante um tratamento médico). É de notar que a anafilaxia pode ocorrer apenas após o exercício e, num terço desses casos, apenas quan-do o esforço físico é praticaquan-do após a ingestão de determinado alimento. Algumas formas de alergia, sendo me-nos frequentes que a alergia respirató-ria (rinoconjuntivite e asma) relacio-nada com sensibilização a alergénios presentes no ar exterior (pólenes e fun-gos) ou interior (ácaros ou pêlo de ani-mais), merecem uma referência espe-cial dadas as suas particularidades: a alergia alimentar, a alergia aos vene-nos de insectos (himenópteros) e a alergia a medicamentos (fármacos).
A
Alleerrggiiaa aalliimmeennttaarr::resulta da produção de anticorpos IgE para componentes presentes nos alimentos (alergénios alimentares) quer na sua natureza, quer quando confeccionados (alguns deles podem resistir, ou mesmo au-mentar a sua ligação à IgE, após as temperaturas e condições associadas ao cozinhar dos alimentos), quando usados como condimentos (ex. semen-tes, frutos secos) ou aditivos (ex. deri-vados do leite ou ovo). A alergia a um determinado alimento origina o apare-cimento de sintomas poucos minutos ou, menos vezes, horas após uma refei-ção, recorrendo com a sua ingestão re-petida. Manifesta-se com sintomas de
qualquer uma das principais doenças alérgicas acima referidas, podendo en-volver a pele e mucosas, vias res-piratórias e os sistemas gastrointesti-nal e cardiovascular, de forma isolada ou combinada.
É necessário fazer a distinção entre a alergia alimentar e a intolerância ali-mentar. Enquanto a primeira resulta da sensibilização imunológica (produ-ção de anticorpos IgE para certos ali-mentos) e é habitualmente aguda, com sintomas gerais e, por vezes, muito graves (anafilaxia), a intolerância sur-ge como um problema disur-gestivo – vó-mitos, cólicas abdominais, diarreia, porque a digestão de determinado ali-mento está dificultada, p.ex. pela defi-ciência de uma enzima no tubo diges-tivo (ex. lactase). Por exemplo, um in-divíduo pode ser alérgico ao leite, por-que produz anticorpos IgE para as pro-teínas do leite de vaca, ou ter intole-rância ao leite, porque não tem lactase no seu intestino para digerir a lactose, um açúcar que existe nos produtos lác-teos. É de notar que alguns aditivos ali-mentares – sulfitos, nitritos e parabe-nos – podem originar intolerância ali-mentar por agravarem uma doença alérgica pré-existente – rinite e asma, urticária e eczema, respectivamente. A apresentação e as causas da alergia alimentar variam com a idade. Nas crianças o agravamento da dermatite atópica (algumas horas após a inges-tão) é a forma mais comum, sendo também os alimentos uma causa im-portante das reacções alérgicas graves (anafilaxia) que necessitam de assis-tência médica urgente; o leite, ovo, fru-tos secos (nozes, amendoim), soja,
tri-Em alguns doentes sensíveis ao látex, muito usado em instrumentos médicos, ocorre alergia cruzada com certos alimentos vegetais que partilham constituintes com látex (ex. kiwi, banana, castanha, pêra abacate).
po de reacção ocorre com diferentes medicamentos, de grupos diferentes e não-relacionados quimicamente, pode estar em causa a hipersensibilidade a um componente inerte (p.ex. aditivo ou conservante) comum aos diferentes medicamentos.
Não há factores de risco para prever a alergia a um medicamento, p.ex. a ato-pia ou outra doença alérgica não au-mentam o risco, e a maioria das reac-ções ocorrem nas senhoras, na idade média da vida. O risco parece ser maior em doentes polimedicados, com ante-cedentes de hipersensibilidade a medi-camentos, com urticária crónica, ou a tomar bloqueadores-beta.
A grande maioria das alergias a fárma-cos envolve a pele, manifestando-se por vermelhidão, comichão, exante-ma, urticária ou angioedema. Menos frequentemente pode ocorrer choque anafiláctico, sendo que as reacções mais graves surgem, na maioria dos casos, na primeira hora após a toma. Outra manifestação frequente é a aler-gia de contacto a medicamentos tópi-cos (ex. gotas oculares, pomadas, cre-mes) que contenham na sua composi-ção substâncias a que o doente é alér-gico (o próprio fármaco ou um conser-vante).
Qualquer medicamento pode causar alergia mas, a maioria das reacções ocorrem com determinados medica-mentos:
Antibióticos – particularmente os be-ta-lactâmcios, i.e. a penicilina e seus derivados (ampicilina, amoxicilina e cefalosporinas) são a principal causa nos adultos (30-50%) e nas crianças
(50-70%). A reactividade cruzada en-tre os diferentes antibióticos desta fa-mília é a regra pelo que, até uma firmação do diagnóstico numa con-sulta especializada, deve sempre utili-zar-se um antibiótico de outra família por uma questão de segurança. Está absolutamente contra-indicada a rea-lização de um teste cutâneo “directo”, com uma pequena dose da ampola de penicilina, antes da administração de penicilina injectável, pelo risco de uma reacção grave – anafilaxia (po-tencialmente fatal!) – mesmo com es-sa pequena dose, pela elevada fre-quência de “testes” falsamente positi-vos e mesmo pela hipótese de passar a sensibilizar o doente que até aí não era alérgico.
Analgésicos e anti-inflamatórios não esteróides (AINEs) – são medicamen-tos como a aspirina (e seus derivados) sendo a sensibilidade simultânea a di-ferentes AINEs possível, pelo que se deve suspender todos os fármacos des-te grupo, enquanto se aguarda avalia-ção em centro especializado. Com fre-quência os doentes podem reagir ape-nas a um grupo específico e tolerar to-dos os outros anti-inflamatórios. As-sim, os testes de provocação em am-biente hospitalar são essenciais para confirmar o diagnóstico e escolher fármacos alternativos.
Anestésicos e outros fármacos utiliza-dos em operações – as reacções mais graves (anafilaxia) ocorrem em 1: 10.000 intervenções cirúrgicas e têm sido mais atribuídas aos relaxantes musculares (70%), ao látex das luvas e (por vezes bem grave) não só após o
contacto com material médico com lá-tex (p.ex. durante cirurgias), mas tam-bém após ingestão de alimentos vege-tais que partilham alergénios com o lá-tex (ex. kiwi, banana, castanha, pêra abacate).
Uma história familiar de atopia e a presença de dermatite atópica são fac-tores de risco para a sensibilização a alergénios alimentares e para o desen-volvimento de uma alergia alimentar. No entanto, nem a gravidade da pri-meira reacção alérgica nem a intensi-dade da sensibilização (níveis de IgE específica) permitem prever a gravi-dade da resposta a um novo contacto com o alimento pelo que, após estabe-lecido o diagnóstico e o alimento cau-sal, o tratamento é a evicção completa desse alimento. É importante saber que um alimento a que se é alérgico pode ser utilizado como ingrediente e, assim, “escondido” no produto final que se vai ingerir (p.ex. leite presente em certos sumos de frutas); assim o doente deve habituar-se a consultar os rótulos dos alimentos que vai consu-mir e os ingredientes usados na sua confecção, de modo a evitar uma ex-posição acidental, potencialmente grave.
Felizmente a história natural da aler-gia alimentar ao leite, ovo, trigo e soja na criança tem demonstrado que a maioria (> 80%) ganha tolerância a es-ses alimentos ao fim de alguns anos, se bem que num tempo variável que poderá ir até à adolescência. Em con-traste, uma muito menor percenta-gem (10-20%) das crianças com aler-gia ao amendoim, nozes, peixes e
ma-riscos vem a perder essa sensibilidade, mantendo-a na idade adulta. Já no adulto, o aparecimento de uma aler-gia alimentar tende a persistir, na maioria dos casos.
A
Alleerrggiiaa aa mmeeddiiccaammeennttooss ((ffáárrmmaaccooss))::é outra das alergias que tem vindo a au-mentar nas últimas décadas, dado o grande desenvolvimento de novos fár-macos e maior exposição (consumo) da população ocidental. Não há nú-meros precisos da sua prevalência mas estima-se que 10-15% da popula-ção hospitalizada possa sofrer de hi-persensibilidade a fármacos. Apenas uma parte dessas reacções de hiper-sensibilidade é de verdadeira alergia – i.e. sensibilização com produção de anticorpos IgE e ou linfócitos (que re-conhecem especificamente o fármaco ou um dos seus derivados após entrar no organismo) que, num segundo tra-tamento com o mesmo medicamento (reexposição ao fármaco), vão respon-der de uma forma rápida e intensa e ocasionar doença.
Alguns medicamentos podem dar reacções de hipersensibilidade por ac-tivarem directamente algumas células e vias inflamatórias. Fala-se, então, de hipersensibilidade não-imunológica ou não-alérgica, e uma das suas carac-terísticas é o de poderem surgir numa primeira toma ou, por vezes, bastante tempo após o doente fazer o mesmo medicamento sem problemas; são exemplos frequentes a hipersensibili-dade aos anti-inflamatórios não este-róides – AINE (aspirina e derivados) e a alguns anti-hipertensores (iECA). Noutros casos, quando um mesmo
ti-cária em qualquer local do corpo, ver-melhidão generalizada, cólicas e náu-seas, dificuldade em engolir ou respi-rar, batimentos cardíacos acelerados, sensação de desmaio (hipotensão) e mesmo choque (anafilático). Estas reacções ocorrem em poucos minutos após a picada e são potencialmente fa-tais; qualquer indivíduo com uma reac-ção generalizada tem maior risco (50%) de vir a fazer um choque anafilá-tico e morrer após uma outra picada da mesma espécie de insecto! Esse risco aumenta no caso de curto intervalo de tempo entre as duas picadas, em doen-tes com asma ou doenças cardiovascu-lares, particularmente a fazer medica-mentos beta-bloquedores ou iECAs. To-dos estes doentes devem ser rapida-mente encaminhados para a especiali-dade de Imuno-Alergologia e, se neces-sário, fazerem uma vacina de alergia com veneno purificado do insecto a que são alérgicos (a única forma de in-duzir tolerância ao veneno e rein-duzir ra-pidamente o risco de anafilaxia). Até essa decisão, devem transportar sem-pre consigo uma “caneta” de adrenali-na para auto-injecção intramuscular (na face antero-lateral da coxa, se ne-cessário, mesmo por cima da roupa), bem como comprimidos de anti-hista-mínico e de corticosteróide (de prefe-rência de dissolução rápida na boca). As vacinas de alergia (imunoterapia específica) devem ser ministradas (após um diagnóstico correcto) em centro especializados, por via subcutâ-nea; atingida a dose de 100 microgra-mas de veneno (aproximadamente o veneno da picada de dois insectos), es-ta é repetida cada quatro semanas no
primeiro ano de tratamento e cada seis semanas nos anos seguintes (três a cin-co anos). Estas vacinas são eficazes em 95% dos casos de alergia ao veneno de vespa e 85% ao veneno de abelha sen-do que, nos restantes, ocorre redução da gravidade das reacções.
Para o diagnóstico do veneno sensibili-zante a história do tipo de reacção e da picada é importante. É útil saber que o ferrão das abelhas permanece habitual-mente na pele (e o insecto morre) o que não acontece com os vespídeos (que po-dem voltar a picar). Por outro lado as abelhas não são naturalmente agressi-vas e as picadas ocorrem quando estas procuram o pólen das flores, isto é, na Primavera e Verão, no campo. As vespas são naturalmente agressivas e alimen-tam-se de restos de comida, frutas e be-bidas doces. Assim, fazem os ninhos perto de habitações (p.ex. telhados), troncos velhos, ou mesmo no chão (ca-so do Polistes, vespa mais abundante no sul da Europa); picam mais no Outono (quando há menos alimento), perto das habitações e quando se está em contac-to com alimencontac-tos ou doces.
Diagnóstico da alergia
A doença alérgica resulta de uma inte-racção complexa de células e mediado-res (substâncias químicas) que, liber-tando-se após contacto com o alergé-nio, resultam numa inflamação que envolvem vários órgãos do nosso cor-po, frequentemente durante vários anos. A identificação do(s) alergénio(s) envolvido(s) na produção de anticor-pos (IgE) ou linfócitos (T) específicos é um dos principais objectivos do diag-nóstico e, também, das estratégias de outro material (12%), antibióticos
(8%), hipnóticos (4%) e soluções co-lóides endovenosas (3%).
Anti-hipertensores: os iECA, inibido-res de conversão da angiotensina (ex. captopril), podem causar angioedema, urticária ou tosse em indivíduos sus-ceptíveis (hipersensibilidade). Generi-camente os bloqueadores beta-adrenér-gicos (ex. propanolol), não dando por si hipersensibilidade, estão contra-indi-cados nos doentes asmáticos ou com história e suspeita de alergia a outros fármacos pois, pela sua acção como medicamento, agravam essas reacções.
A
Alleerrggiiaa aa vveenneennooss ddee iinnsseeccttooss ((hhiimme e--n
nóópptteerrooss)) – reacções alérgicas
provo-cadas pela picada de abelhas e vespí-deos (vespa vulgar e vespa do papel – Polistes). Após a picada de um destes insectos há sempre uma reacção local, com inchaço, dor e/ou comichão e ver-melhidão, própria do efeito do veneno do insecto; esta reacção local desapare-ce rapidamente e não é alérgica. Em doentes predispostos a alergia e sensi-bilizados ao veneno por uma picada anterior, pode esta reacção local ser exuberante, com um tamanho maior e edema para além do local da picada, que se mantém alguns dias e, por ve-zes, necessitando de tratamento. Nalguns casos raros (0,5 a 1% da popu-lação, em cada ano) essa reacção pode ser generalizada, podendo originar sin-tomas gerais de: comichão geral,
urti-Os doentes com alergia ao látex, são geralmente trabalhadores da saúde (médicos, enfermeiros e técnicos) ou doentes que fizeram múltiplas cirurgias (p. ex. crianças com espinha bífida). As reacções alérgicas mais graves (anafilaxia) ocorrem em 1:10 000 intervenções cirúrgicas e têm sido mais atribuídas aos relaxantes musculares (70%), ao látex das luvas e outro material cirúrgico (12%), seguindo-se os antibióticos (8%).
ro a Junho, com um segundo pico no Outono.
Oliveira – é a árvore com pólen mais alergénico entre nós, largamente dis-tribuído no interior, de norte a sul do país, com polinização de Maio a Ju-lho. Outras árvores cujos pólenes po-dem dar sensibilização são o plátano, abundante em áreas urbanas, e o ci-preste, em algumas regiões, com a particularidade de polinizar de No-vembro a Janeiro.
Assim, as contagens de pólenes alergé-nicos predominam na Primavera e iní-cio do Verão, nos dias de vento, com temperatura elevada e secos. Os dias
de chuva nesses períodos reduzem drasticamente as contagens polínicas no ar (e o doente alérgico melhora), sendo que, muitas vezes, a fragmenta-ção dos pólenes que acarretam levam a grande exposição (e sintomas) nos dias subsequentes. Habitualmente a maior exposição aos pólenes ocorre nas primeiras horas de manhã e até à hora do almoço, isto é, quando o doen-te sai para o trabalho ou para a escola. Curiosamente, os níveis polínicos são habitualmente mais elevados nas ci-dades que no campo; isto porque se deslocam com o vento para locais muito distantes da sua produção e, tratamento. A identificação desse(s)
alergénio(s) permite minimizar o mais possível a exposição e, não sendo exe-quível, planear um reforço da medica-ção preventiva, de controlo da doença, nos períodos (do ano ou mesmo do dia) de maior exposição. Também, um tratamento específico e curativo da alergia, as vacinas de alergia (imunote-rapia específica), passam pela identifi-cação precisa dos alergénios em causa na sensibilização e, sobretudo, do de-sencadear dos sintomas.
O diagnóstico específico da alergia (diagnóstico alergológico) assenta nu-ma história clínica, pessoal e familiar, e exame físico do doente (observação médica), complementados por testes específicos (testes cutâneos e provas laboratoriais) e, por vezes, provas de provocação com o alergénio suspeito (em ambiente controlado).
A história clínica da doença é um pon-to de partida essencial para um diag-nóstico preciso da causa da alergia. A evolução da doença desde a pequena infância (lembrar a “marcha alérgica”), os principais sintomas e a sua relação temporal (hora do dia, período do ano, horário de trabalho) e factores precipi-tantes reconhecidos pelo doente são fundamentais para orientar um diag-nóstico preciso.
Na história clínica, a relação com o pe-ríodo do ano e mesmo do dia em que os sintomas são predominantes ajuda, com frequência, a suspeitar de alergé-nios do ambiente exterior ou interior das habitações. De facto, o conheci-mento dos principais alergénios do ambiente exterior, doméstico, ocupa-cional, e na alimentação, ajuda a
orien-tar uma suspeita clínica para um diag-nóstico etiológico (a causa da alergia). Quais os mais frequentes alergénios do meio exterior? Entre eles contam-se os pólenes e os es-poros de bolores (fungos).
No caso dos pólenes, são os das plantas que polinizam pelo vento, como as er-vas, arbustos e algumas árvores os que têm maior capacidade de sensibilização de um indivíduo atópico. Os pólenes de flores, coloridas e perfumadas, muito ra-ramente estão implicados – esses póle-nes, de maior tamanho e peso, não so-frem dispersão pelo ar (como os referi-dos acima) e geralmente são transporta-dos por insectos. Embora a concentra-ção polínica no ar dependa de condições geográficas e meteorológicas, em Portu-gal as contagens de pólenes são mais elevados de Fevereiro a Outubro, com picos entre Maio e Julho (período em que a maior parte dos doentes com aler-gia polínica sofre agravamento dos sin-tomas). As espécies mais implicadas são: Gramíneas – muito frequentes quer em áreas rurais, quer urbanas, fazendo parte de relvados e campos de fenos (o centeio, p.ex., é uma gramínea cultivá-vel). A sua polinização ocorre de Maio a Julho, sendo mais precoce no ano e mais intensa no Sul e interior do país. Parietária – planta trepadeira presente em troncos de árvores (p.ex. de citri-nos), muros, paredes em zonas rurais e áreas urbanas antigas. Predomina mais no interior do país e no Sul, nas regiões geográficas dos vales dos rios (Tejo, Sa-do, Douro…), polinizando de
Feverei-Maio a Julho é o período em que a maior parte dos doentes com alergia polínica sofre agravamento dos sintomas. Entre as espécies mais implicadas contam-se as gramíneas muito frequentes quer em áreas rurais, quer urbanas, fazendo parte de relvados e campos de fenos. A sua polinização é mais precose no ano e mais intensa no Sul e interior do país.
dos retêm água ambiente da transpira-ção nocturna) e resíduos da pele huma-na (escamas do epitélio) de que se ali-mentam (ver figura ao lado). Embora presentes todo o ano, é em meados do Outono e início do Inverno (Outubro a Fevereiro) que as condições no ambien-te doméstico são favoráveis (humida-de>60%, temperatura>250C), promo-vendo o seu ciclo reprodutor e aumen-tando a sua concentração nas camas. Por esse facto, os doentes com alergia aos ácaros têm muitas vezes agrava-mento ao deitar ou levantar da cama (dispersão das partículas de ácaros da roupa da cama) e no início do Outono e Inverno. No Verão, a subida de tem-peratura e a descida da humidade di-minuem a viabilidade dos ácaros e os doentes melhoram naturalmente dos sintomas. A baixa altitude e a
proximi-dade de áreas marítimas ou fluviais fa-vorecem também o crescimento dos ácaros, razão pela qual a sensibilização a ácaros é mais prevalente no litoral do país do que no interior, com clima mais seco e continental.
nas zonas urbanas, as barreiras de edi-fícios altos, o aquecimento do ar e a poluição da atmosfera originam a queda desses pólenes nos arruamen-tos. Por outro lado, sabe-se que a inte-racção dos pólenes com partículas de exaustão automóvel aumenta a sua capacidade de sensibilizar.
Os esporos dos fungos são também alergénios do meio exterior, mas sensi-bilizam menos os doentes alérgicos que os pólenes. Podem ser factor de agravamento de alguns doentes alérgi-cos com asma brônquica, dado que uma dimensão inferior à dos pólenes permite a sua entrada para a árvore respiratória inferior (ver figura abai-xo). Apesar de a sua concentração no ar exterior ser muito variável de espé-cie para espéespé-cie (e mesmo nas diferen-tes horas do dia), para os principais fungos alergénicos (Alternaria, Cla-dosporium, Aspergillus) as maiores concentrações no ar ocorrem no Verão e princípio do Outono (temperaturas boas e humidade), alturas em que
pro-vocam agravamento de sintomas em doentes que, geralmente, têm sinto-mas todo o ano (per-anuais). É de notar que alguns fungos alergénicos podem libertar os seus esporos (ver figura abaixo) durante as trovoadas (uma das causas da asma que se agrava após as trovoadas) e outros podem proliferar
em ambientes domésticos, em zonas húmidas (casa de banho e cozinhas) ou com infiltrações de águas.
Quais os mais frequentes alergénios do meio interior? Entre estes contam-se os ácaros do pó da casa, os epitélios de animais e, em alguns ambientes domésticos, os bolo-res e baratas.
Os ácaros do pó da casa são, entre nós, os alergénios mais sensibilizantes e in-dutores de sintomas de alergia. São ar-trópodes microscópicos, da classe dos aracnídeos, que abundam no ambiente doméstico, pois necessitam de tempe-raturas e humidade elevadas para so-breviver. Embora distribuídos por to-das as áreas to-das casas é nas camas (col-chão, almofadas, cobertores) onde se encontram em maior concentração, pois é aí que encontram a temperatura (25-300C, 6-8h por noite), água (os
teci-Os ácaros do pó da casa são pequenos aracnídeos (aqui em ampliação de
microscopia) que proliferam particularmente nos colchões e roupa da cama. São, entre nós, os alergénios mais sensibilizantes e indutores de sintomas de alergia respiratória.
Esporos fúngicos de presentes na atmosfera do Porto (Aspergillus Níger), inferiores a 5 microns (barra). (Fotografia de microscopia electrónica: Manuela Oliveira)
Fig. 3: Esporos de Alternaria (à esquerda) e Cladosporium (direita), duas espécies de fungos alergénicos frequentes na atmosfera urbana. (Fotografia de microscopia: Manuela Oliveira).
Os alergénios do gato podem ser também indutores de sintomas de alergia no ambiente interior. Geralmente o epitélio, saliva e proteínas da urina são as principais fontes de alergénios, que podem permanecer nos estofos, roupas e acatifas da casa e serem facilmente dispersos no ar interior, induzindo sintomas.
Os epitélios de animais (gato, cão, coe-lho) podem ser também indutores de sensibilização alérgica e de sintomas de alergia no ambiente interior. Geral-mente o epitélio, saliva e proteínas da urina são os principais alergénios, po-dendo permanecer nos estofos, roupas e alcatifas da casa e serem facilmente dispersos no ar interior, induzindo sin-tomas.
As baratas são também origem de aler-génios potentes no ambiente domésti-co, sendo que a sua infestação de algu-mas áreas urbanas não é exclusiva de habitações com baixa salubridade. Nes-sas áreas infestadas, a exposição aos aler-génios da barata no ar interior é uma das causas de maior gravidade da asma, em doentes alérgicos polissensibilizados. Como já referido acima, a exposição a fungos em zonas húmidas das
habita-ções ou com problemas estruturais e infiltrações de águas pode também ser causa de agravamento das doenças alérgicas no ambiente interior. Quais os mais frequentes alergénios alimentares? Já, mais acima, foi referido que, nas crianças, se trata do leite de vaca, cla-ra de ovo, frutos secos (nozes, amen-doim), soja, trigo, o peixe e mariscos; nos adultos são mais habituais os fru-tos secos, mariscos, peixes e alimen-tos de origem vegetal (p.ex. alguns frutos como o pêssego e o kiwi). Na história clínica dos doentes com suspeita de alergia alimentar também é relevante considerar a possibilidade de alergia cruzada. Esta é observada em doentes sensibilizados a pólenes e que podem reagir a frutos frescos (p.ex.
pês-Entre os alimentos que mais habitualmente dão alergia nos adultos contam-se os frutos secos, mariscos, peixes e alimentos de origem vegetal (p.ex. alguns frutos como o pêssego e o kiwi).
Nalguns casos de alergia alimentar é observada alergia cruzada, p.ex. em doentes com alergia aos ácaros do pó da casa em relação ao marisco (camarão). Também alguns doentes sensibilizados a pólenes podem reagir a frutos frescos (p.ex. pêssego ou maçã).
sego, maçã), nos com alergia aos ácaros em relação ao marisco (p.ex. camarão) e nos com alergia ao látex pode origi-nar alergia cruzada com alguns frutos (p. ex. kiwi, banana, castanha, pêra aba-cate). Também algumas formas de ana-filaxia que ocorrem com ou após o exercício podem ocorrer apenas após a ingestão de alguns alimentos específi-cos (p.ex. trigo, marisespecífi-cos) ou medica-mentos (p.ex. AINEs).
Quais os mais frequentes alergénios ocupacionais? A suspeita de uma alergia desencadea-da por um agente presente no ambien-te ocupacional (do trabalho ou tarefas de lazer) requer uma atenção especial aos detalhes da história do doente (de “detective”…), dado que há mais de 3000 químicos identificados que
po-dem originar sensibilização da pele (sob a forma de dermatite de contacto alérgica) e mais de 500 que podem dar alergia respiratória (sob a forma de as-ma e/ou rinite ocupacional). Só uas-ma pequena percentagem destas alergias é da responsabilidade da produção de anticorpos IgE, muitas delas devem-se à sensibilização de linfócitos T e, ou-tras, a efeitos irritativos concomitan-tes dessas substâncias. Uma caracterís-tica importante é a de que, pelo menos no início da doença, as queixas surgem durante a semana de trabalho (sobre-tudo no começo da semana) e melho-ram com o fim-de-semana, férias ou em períodos de afastamento de um ambiente ou trabalho particular no emprego (ou ocupação recreativa). Quanto à asma ocupacional, surge es-sencialmente em algumas profissões
específica mais difícil de identificar. En-tre os agentes mais frequentes como sensibilizantes de contacto contam-se os metais (níquel, crómio e cobalto), os cosméticos (perfumes, corantes e con-servantes), medicamentos de aplicação na pele (gotas, pomadas e cremes de an-timicrobianos – neomicina, timerosal,
viofórmio, anestésicos – caínas, e seus conservantes – parabenos).
Uma vez feito um interrogatório deta-lhado ao doente e realizada a observa-ção clínica, o diagnóstico específico da alergia (diagnóstico alergológico) é complementado por testes específicos de alergia: testes cutâneos e provas la-boratoriais.
Como se realizam os testes cutâneos de alergia? Para complementar o diag-nóstico e estabelecer a presença de IgE específica para alergénios ambienciais (apontando, assim, para uma possível causa da alergia) realizam-se frequen-temente testes “prick” (ou, dito tecni-camente, testes epicutâneos de picada modificada) com os alergénios inala-dos mais comuns (ácaros, pólenes, fun-gos e faneras) e/ou alimentos. de maior risco, por exposição a poeiras
com proteínas vegetais ou animais, ou a vapores com determinados quími-cos. É o caso dos padeiros (farinha de cereais ou enzimas dos seus “melho-rantes”), trabalhadores de saúde (lá-tex), trabalhadores de laboratórios de investigação animal (pela exposição a proteínas dos animais), indústria de madeiras (madeiras exóticas, vernizes e colas), indústria de espumas, plásti-cos e pintores (poliuretanos, aldeídos e isocianatos).
A exposição a aves pode originar uma forma particular de alergia
ocupacio-nal – não a asma mas sim as alveolites alérgicas extrínsecas. Estas são doen-ças inflamatórias que atingem o pul-mão mais profundo (os alvéolos) pro-vocadas pela sensibilização imunoló-gica (desta vez anticorpos IgG e linfó-citos T) a proteínas presentes nas pe-nas e excrementos das aves. Se, por ve-zes, o alergénio é fácil de identificar – p.ex. a tosse e falta de ar de um criador de pombos que surge umas horas de-pois de limpar o pombal – outras vezes a doença evolui traiçoeiramente (até uma bronquite ou fibrose pulmonar) numa senhora que tem um papagaio, periquitos ou canários numa sala de estar. São as apresentações característi-cas da doença do criador de aves. Uma doença semelhante pode surgir nalgumas profissões em que há uma exposição contínua a certos bolores e seus esporos – p.ex. na indústria da cortiça, ao manipular/cortar diaria-mente placas de cortiça com bolor – a suberose (ver figuras ao lado).
Nas dermatites de contacto alérgico, o estabelecimento do sensibilizante em causa é muitas vezes complexo e difícil com base na história clínica. Isto porque a exposição da pele a químicos é muito abundante, mesmo no dia-a-dia e activi-dades de lazer. A reacção cutânea (ver-melhidão com vesículas, exsudação e comichão no local) surge um a três dias após o contacto do alergénio com a pele e pode persistir sete ou mais dias. Se es-se contacto for crónico, como é muitas vezes o caso em situações ocupacionais, a pele torna-se seca, gretada, escamosa e, do local de contacto, pode estender-se a outras partes do corpo, tornando a rela-ção com o contacto de uma substância
A exposição a aves e a sensibilização a proteínas presentes nas suas penas podem ser causa de uma alergia ocupacional, que envolve particularmente o pulmão profundo – a doença do criador de aves – uma forma de alveolite alérgica extrínseca (também chamada pneumonite de
hipersensibilidade).
A exposição a fungos e seus esporos pode ocorrer em algumas profissões, sendo causa de alergia ocupacional (alveolite alérgica extrínseca). Aqui (mais acima) a manipulação de placas bolorentas na indústria da cortiça, onde cresce o
Penicillium glabrum. Acima esporos deste
fungo recolhidos da atmosfera – pelas suas pequenas dimensões penetram facilmente no pulmão profundo (barra=5 microns; Fotografia de microscopia electrónica:
Manuela Oliveira).
Os testes cutâneos “prick” de aler-gia baseiam-se no facto dos mas-tócitos, as células inflamatórias a que se ligam os anticorpos da alergia (a IgE), se encontrarem dispersos em toda a pele, tal co-mo no revestimento mucoso do nariz, faringe, brônquios, boca e tubo digestivo. Assim, a pele po-de ser utilizada para simular o que está a acontecer noutros pon-tos do organismo. Colocando pe-quenas gotas com alergénios em solução ao longo da pele (geral-mente nos antebraços) e fazendo uma ligeira picada da camada mais superficial da pele através das gotas (com uma lanceta este-rilizada), pode desencadear-se uma reacção localizada com uma
ser executadas em ambiente médico, controlado.
As provas laboratoriais para dosea-mento de IgE específica (também cha-madas de RAST), são um complemen-to dos testes cutâneos, ou mesmo uma alternativa a eles quando os doentes têm eczema ou urticárias extensas (que modificam a reactividade cutâ-nea) ou história de alergias clinica-mente graves (anafilaxia) e a alergé-nios pouco estandardizados (p.ex. ali-mentares). Estas provas laboratoriais permitem o doseamento da IgE especí-fica circulante, geralmente numa esca-la de zero a seis: quando não existe, ou
existe pequena quantidade de IgE es-pecífica, (classe zero a um) é pouco provável a existência de alergia; quan-tidades moderadas ou elevadas (classe dois ou superior) traduzem sensibili-zação e estão mais associadas a doença alérgica.
No caso da dermatite de contacto, uti-lizam-se outra variante de testes cutâ-neos que pesquisam na pele não anti-corpos (IgE) mas sim a existência de linfócitos (T) sensibilizados e/ou efei-tos irritativos - os testes “patch” (ou, dito tecnicamente, testes epicutâneos de contacto). Estes realizam-se colo-cando em contacto directo com a pele Estes testes, quando feitos com
solu-ções padronizadas de alergénios e por pessoal experiente, são muito seguros e informativos, com um incómodo muito ligeiro para o doente (essencial-mente a comichão e os minutos de es-pera pelo resultado). Quando a positi-vidade a determinados alergénios tes-tados se correlaciona com a história clínica e o padrão de sintomas do doente, obtém-se de imediato (ao fim de 20 a 30 minutos) uma informação razoavelmente fiável sobre a possível causa(s) da alergia.
É de notar que, após a síntese de IgE es-pecífica, demora algum tempo até os mastócitos de todo o organismo fica-rem revestidos (sensibilizados) por es-ses anticorpos; assim, numa fase pre-coce da alergia (p.ex. nos primeiros
três anos) os testes cutâneos podem ser negativos, mesmo já havendo pro-dução de anticorpos IgE. No caso de al-guns alergénios, particularmente os alimentares, um teste “prick” negativo também não excluiu definitivamente o diagnóstico de alergia. Esses alergé-nios podem ser destruídos durante a preparação de extractos solúveis, re-sultando em testes falsamente negati-vos. Por esse facto, na alergia alimen-tar recorre-se com frequência a testes cutâneos por picada utilizando o ali-mento fresco e/ou cozinhado – os cha-mados testes “prick-to-prick” – em que a lanceta pica primeiro o alimento e depois a pele do doente. É de notar que, não estando estandardizados, es-tes es-teses-tes devem ser realizados apenas por pessoal especializado e, pelo maior risco de reacções intensas e gra-ves em doentes muitos sensibilizados, devem ser realizados em meio hospi-talar.
Um teste cutâneo positivo a um deter-minado alergénio, indicando a produ-ção de IgE específica, também não implica obrigatoriamente a existência de doença alérgica. Por exemplo, crianças com história de alergia ali-mentar podem desenvolver tolerância ao alimento, passando a poder ingeri-lo, mesmo mantendo testes cutâneos positivos ao alimento. Nesse contexto, e sempre que é necessário comprovar a relação das manifestações clínicas com o alergénio suspeito, recorre-se às provas de provocação alergénica (p.ex. com doses crescentes do alimen-to). Estas provas requerem experiên-cia, não estando isentas de risco (p.ex. anafilaxia), pelo que também devem
Na suspeita de alergia alimentar a pesquisa de IgE específica pode ser feita por testes cutâneos de alergia com soluções alergénicas padronizadas e com os alimentos suspeitos (em natureza ou cozinhados), sempre por pessoal especializado.
(Fotografia: Cristina Lopes).
pápula, vermelhidão e comichão local, alguns minutos depois. Es-sa reacção deve-se à libertação de histamina pelos mastócitos da pele, caso estes tenham na sua su-perfície IgE específica para o aler-génio da gota (i.e. o que acontece no indivíduo alérgico a essa subs-tância). As pápulas obtidas são comparadas ao fim de 15 a 20 mi-nutos com a obtida, na mesma ocasião, com uma solução padro-nizada de histamina (controlo positivo), desaparecendo comple-tamente ao fim de mais alguns 30 a 60 minutos. Vinte a trinta aler-génios diferentes podem ser tes-tados na mesma ocasião em que o doente é observado.
medicamento que, isoladamente, pos-sa levar à sua cura ou controlo. Contudo, esses mesmos avanços con-duziram ao desenvolvimento de méto-dos muito precisos para o diagnóstico do(s) alergénio(s) em causa, como tam-bém uma panóplia de medicamentos (fármacos) que bloqueiam de modo
muito eficaz a inflamação da alergia, muitas vezes pela simples administra-ção local, no órgão envolvido (p.ex. inaladores). Quanto mais precoce e preciso for o diagnóstico, mais cedo se inicia o controlo terapêutico da situa-ção. Um aspecto fundamental para o sucesso do tratamento é conhecer a uma bateria estandardizada com os
alergénios de contacto (químicos) mais usuais, acondicionados em câ-maras adesivas que são colocadas nas costas durante 48 horas, com um ade-sivo suave. A avaliação da reacção – vermelhidão, infiltração e vesículas na pequena área onde esteve o quími-co em quími-contacto quími-com a pele – faz-se habitualmente ao fim de dois a três dias, sendo que a interpretação e vali-dação dos resultados necessita de mui-ta experiência nas leituras e, claro, re-lacionamento com as queixas do doente.
Tratamentos e cuidados do doente alérgico
Apesar de nas últimas décadas se te-rem registado importantes avanços no conhecimento dos mecanismos e his-tória natural da doença alérgica não existe, nesta data, um tratamento ou
Dermatite de contacto do calçado. Testes epicutâneos “patch” positivos a diversos metais (crómio, cobalto e níquel), conservantes e corantes. (Fotografia:
Osvaldo Correia, dermatologista).
COMO CONTROLAR A ALERGIA?
O doente alérgico deve perceber que sofre de uma situação crónica (com agudi-zações mais ou menos severas, é claro) que pode durar anos, ou mesmo a vida toda. Por outro lado, a frequente associação das diferentes formas clínicas da doença (calcula-se que 40% dos doentes com rinite têm também sintomas de asma) e a marcha alérgica (numa criança com eczema atópico e filha de pais atópicos, o risco de vir a desenvolver asma ultrapassa os 50%) justificam uma abordagem global e precoce da doença, em vez de tratamentos isolados de cada órgão ou sistema que vai estando envolvido.
Isto não é razão para desanimar pois, com os recursos actuais, é possível contro-lar a doença alérgica com muita eficácia, dando-lhe a capacidade de gerir a sua doença e ter uma qualidade de vida normal. A gestão do tratamento passa pela minimização da exposição ao alergénio (evicção), medicação de prevenção e controlo das agudizações (terapêutica farmacológica) e dessensibilização ao alergénio (vacinas de alergia ou imunoterapia específica).
COMO REDUZIR A EXPOSIÇÃO AOS ÁCAROS DO PÓ DA CASA? Lembre-se que o quarto de dormir e, particularmente, a cama constituem o maior reservatório de ácaros em sua casa.
Para um quarto de dormir livre de Ácaros:
• Chão – sem alcatifas, sem tapetes grossos! Preferir soalho de tacos ou vinilo. As-pirá-lo diariamente.
• Paredes – lisas e facilmente laváveis. Sem papel, sem bolores!
• Cortinas – não usar reposteiros pesados! Preferir cortinados ou estores em materiais sintéticos, lisos e facilmente laváveis.
• Móveis – preferir móveis de superfícies lisas, pouco trabalhadas, fáceis de limpar! Evitar aparelhagens de música ou TV no quarto. Não fazer do quarto biblioteca, sa-la de estudo e arrumo de brinquedos! Não guardar no quarto livros, discos, bibelôs ou brinquedos que acumulem pó (peluches!). A haver objectos, tê-los bem acondi-cionados, dentro de armários ou gavetas.
• Cama – por regra areje a cama todos os dias; não faça a cama logo que se levan-ta e deixe a roupa para trás e as janelas entreaberlevan-tas, para a humidade do colchão e roupa evaporarem.
– preferir almofada lavável na máquina; substituí-la cada dois anos.
– não utilizar cobertores felpudos ou lençóis de flanela! Use antes edredões lavá-veis, adaptáveis a lençóis-capa que se podem mudar com regularidade.
– mudar pelo menos uma vez por semana lençóis e fronhas, lavando-os em água bem quente (+60ºC : p.ex. faça uma máquina só de roupa de cama).
– aspirar o colchão e a sua capa pelo menos duas vezes por semana e, semanalmen-te, o estrado em que este assenta.
No resto da casa...
Aspire muito bem toda a casa (pavimentos, sofás, almofadas, etc.), de preferência diariamente. Se tiver que o fazer pessoalmente, use um aspirador com filtro HEPA. Conserve o mobiliário o mais limpo possível.
cularmente útil para prevenir uma agu-dização da doenças, se tomada regular-mente e por períodos mais prolonga-dos. Neste grupo estão os corticosterói-des que, pelas propriedacorticosterói-des anti-infla-matórias marcadas, vão inibir e reduzir os mecanismos envolvidos na reacção alérgica. Actualmente, na maior parte das doenças alérgicas, os corticosterói-des utilizam-se localmente (por via tó-pica), p.ex., através de dispositivos de inalação, o que permite concentrações elevadas do medicamento no local e ór-gão envolvido (nariz, brônquios, con-juntiva, pele), minimizando os seus efeitos adversos que caracterizam as formas orais e injectáveis. Estes medica-mentos podem demorar dias a semanas a serem eficazes, razão pela qual não
são úteis para aliviar sintomas e apesar de, em agudizações, frequentemente se aumentarem as doses de modo a redu-zir a duração da crise no tempo. Os anti-histamínicos, quando tomados conti-nuamente durante semanas, podem re-duzir também a inflamação alérgica e actuar como preventivos. Os antileuco-trienos são também medicamentos de controlo que, quando tomados regular-mente, podem melhorar o controlo da asma e da rinite.
Dada a complexa rede de mediadores e células envolvidas na reacção alérgica, com frequência se associam diferentes medicamentos de controlo de modo a que, com uma dose mais baixa de cada, se iniba mais eficazmente a inflama-ção alérgica.
doença: reconhecer os sintomas e os factores que os precipitam, os ambien-tes que o doente deve evitar e os que o favorecem, os objectivos de cada medi-camento e o plano da sua utilização, são passos fundamentais para contro-lar a doença alérgica (em vez de ser controlado por ela).
M
Miinniimmiizzaarr aa eexxppoossiiççããoo aaoo aalleerrggéénniioo ((eevviiccççããoo)) é um aspecto fundamental da terapêutica. Nalguns casos é possí-vel assim prevenir completamente os sintomas (caso da alergia alimentar e a medicamentos e da dermatite de con-tacto) mas, na maioria das situações, a redução da exposição pode contribuir para a maior eficácia da medicação preventiva. Para a maioria dos alergé-nios no ar ambiente, como os ácaros ou os pólenes, a evicção alergénica to-tal é impossível. No entanto, com algu-ma inforalgu-mação e dedicação é possível obter uma redução significativa dos níveis de exposição, o que acarretará, também, uma redução dos sintomas. Em relação aos alergénios do ambien-te inambien-terior, podem passar semanas a meses até conseguir uma redução sig-nificativa das concentrações do alergé-nio, pelo que os resultados podem não se notar de imediato. É o caso dos aler-génios animais (gato, p.ex.), que po-dem formar uma poeira muito fina que penetra nas carpetes e estofos. As-sim, dizer adeus ao gato dentro de casa pode não se traduzir, de imediato, em melhoria clínica pelo que não se deve desencorajar em manter uma limpeza regular e profunda das superfícies al-catifadas e estofos. Se não for de todo possível afastar o seu animal de
esti-mação, deve mantê-lo longe do seu quarto e lavá-lo com mais frequência para reduzir a quantidade de alergénio que produz (fale com o veterinário). Em relação aos alergénios do meio exte-rior, como os pólenes, é importante co-nhecer a espécie(s) vegetal(is) a que é alérgico, para poder acompanhar, na sua região, as variações na concentração atmosférica dos respectivos pólenes, i.e., o calendário polínico. Este é divulgado em noticiários e jornais diários, a partir da Rede Nacional de Aerobiologia, no período de maior exposição – a Prima-vera. Conhecendo a concentração no ar dos pólenes a que é alérgico pode, pelo menos, reduzir o contacto com eles.
T
Teerraappêêuuttiiccaa ffaarrmmaaccoollóóggiiccaa– a medica-ção antialérgica disponível para pre-venção e controlo das agudizações tem, felizmente, aumentado significa-tivamente nas últimas duas décadas, com medicamentos e dispositivos de inalação que proporcionam melhor acção terapêutica e menor número de efeitos indesejáveis.
A medicação antialérgica pode agru-par-se, essencialmente, em:
Medicação sintomática, de alívio, que é útil durante uma crise de alergia. In-cluem, p.ex., os anti-histamínicos, úteis para tratar episódios de rinite ou conjuntivite alérgica ou de urticária, bem como os broncodilatadores (ago-nistas beta-adrenérgicos) que ajudam a reverter a constrição dos brônquios durante uma agudização da asma. Medicação de controlo, preventiva, que não pode aliviar uma crise mas é
parti-PRECAUÇÕES BÁSICAS NO CASO DE ALERGIA A PÓLENES Na época polínica (de fins de Fevereiro/Março até Julho) consulte com regula-ridade o boletim polínico da sua região. Nos períodos de maior risco de exposi-ção aos pólenes a que é alérgico,
• Não deve:
– caminhar em grandes espaços relvados ou cortar relva.
– andar na rua nos dias de vento forte, em dias quentes e secos e nas primeiras horas da manhã, alturas em que há maior polinização.
– andar de moto ou bicicleta.
– dormir com as janelas do quarto abertas. – praticar campismo, caça ou pesca, nessa época. • Deve:
– manter as janelas de casa fechadas, pelo menos nas alturas de risco. – tomar a medicação preventiva pela manhã, antes de sair de casa. – viajar com as janelas do carro, autocarro ou comboio, fechadas.
– usar óculos escuros quando anda na rua (com 100% de filtração ultravioleta!). – para passear e apreciar o dia, preferir a praia e o pôr-do-sol.
injecção subcutânea, a mais estabeleci-da e habitualmente de periodiciestabeleci-dade mensal, e a via sublingual (gotas ou comprimidos) habitualmente de pe-riodicidade diária, possível para al-guns alergénios já estandardizados. Es-tes tratamentos podem ter efeitos mui-to duradouros, por vezes mesmo para a toda a vida, mas devem ser instituídos sob vigilância estrita de pessoal treina-do e treina-do médico da especialidade, datreina-do o risco de agudização dos sintomas em determinadas fases do tratamento ou da doença alérgica.
É também possível induzir tolerância imunológica específica em casos selec-cionados de alergia alimentar ou me-dicamentosa. No entanto, esses trata-mentos de dessensibilização requerem avaliação num ambiente médico espe-cializado, dada a experiência necessá-ria para o diagnóstico preciso do(s) alergénio(s) em causa e os protocolos minuciosos e complexos para dimi-nuir o risco de reacções alérgicas gra-ves durante o tratamento.
Conclusões
A elevada prevalência das doenças alérgicas leva hoje a perspectivar a alergia como a principal epidemia do século XXI, substituindo as epidemias de doenças infecciosas que observá-mos no século passado. Esta frequên-cia elevada, observada no mundo oci-dental, tem sido explicada por altera-ções no estilo de vida, que vão desde os maiores níveis de higiene e vacinação, modificações nos padrões alimentares e na actividade diária (sedentarismo e tempo despendido no interior), até às modificações climáticas e poluição
ex-terior. O impacto das doenças alérgicas nas populações é também hoje muito elevado, quer em termos de custos di-rectos de saúde, quer na diminuição da qualidade de vida e do rendimento la-boral.
Nas últimas décadas registaram-se im-portantes avanços no conhecimento dos mecanismos e história natural da doença alérgica, conduzindo ao desen-volvimento de métodos muito preci-sos para o diagnóstico do(s) alergé-nio(s) em causa e a medicamentos que bloqueiam de modo muito eficaz a in-flamação da alergia. Quanto mais pre-coce e preciso for o diagnóstico, mais cedo se inicia o controlo terapêutico da situação. Para o sucesso no controlo da doença alérgica é fundamental co-nhecer a doença: recoco-nhecer os sinto-mas, os factores e ambientes que os precipitam, os objectivos de cada me-dicamento e cumprir o plano da sua utilização.
V
Vaacciinnaass ddee aalleerrggiiaa– ou imunoterapia específica é um tratamento que visa a dessensibilização específica ao alergé-nio causal, modificando o comporta-mento da resposta alérgica, de modo a induzir tolerância ao contacto com o alergénio (tolerância imunológica). Assim, o tratamento evitará que o doente desencadeie sintomas quando
contacta com o alergénio no meio am-biente.
Para atingir esse objectivo faz-se, a in-tervalos regulares, a administração do alergénio que se provou ser responsá-vel pelos sintomas (extracto alergéni-co), por um período longo (de três a cinco anos). O extracto alergénico po-de ser administrado por duas vias: por
O QUE SÃO E COMO RESULTAM AS VACINAS DE ALERGIA? Sendo um tratamento que foi introduzido na Europa há precisamente 100 anos (data de Junho de 1911 a primeira publicação científica na revista médi-ca Lancet), as vacinas de alergia podem levar à completa resolução dos sinto-mas nalguns doentes e, noutros, reduzi-los significativamente, bem como as necessidades de medicação (com melhoria da qualidade de vida e dos custos da medicação).
No entanto, com toda esta longa experiência, sabe-se que a imunoterapia espe-cífica não resulta para todas as doenças alérgicas e também não é eficaz para to-dos os alergénios. É muito eficaz nos doentes com alergia generalizada aos ve-nenos de insecto – abelha e vespa – onde pode prevenir os sintomas sistémicos após a picada em 90% dos casos, protegendo do risco de choque anafilático. As vacinas de alergia têm também uma eficácia comprovada na rinite alérgica, na conjuntivite alérgica e em casos seleccionados de asma provocada por pólenes, ácaros e pêlo de animais. Sabe-se, também, que quando instituídas numa fase precoce da doença as vacinas de alergia podem prevenir a “marcha” alérgica, di-minuindo a probabilidade do aparecimento de novas sensibilizações IgE a ou-tros alergénios e o desenvolvimento de asma nos doentes com rinite alérgica. Antes de iniciar um tratamento de vacinas/imunoterapia específica, que pode ser verdadeiramente curativo da sua alergia, lembre-se que há quatro condições para atingir o sucesso:
1. tem de conhecer bem a sua doença e ter identificado o(s) alergénio(s) que a provoca(m);
2. tem que ter os seus sintomas controlados e, em caso de uma crise de agudiza-ção dos sintomas, conhecer bem o seu plano de tratamento;
3. tem que ter tempo para falar com o pessoal técnico e o especialista no dia em que faz a vacina (30 minutos de vigilância);
4. tem que aderir ao tratamento pelo menos três anos, para uma boa relação custo/eficácia.
INFORMAÇÕES ÚTEIS
Associação Portuguesa de Asmáticos http://www.apa.org.pt
Rede Portuguesa de Aerobiologia http://www.rpaerobiologia.com Sociedade Portuguesa de Alergologia e Imunologia Clínica
http://www.spaic.pt/
American Academy of Allergy Asthma & Immunology
http://www.aaaai.org/patients.stm European Academy of Allergy and Clinical Immunology
http://www.eaaci.net
European Federation of Allergy and Airway Diseases Patients Association http://www.efanet.org/
The Allergy News
http://www.theallergynews.com The UCB Institute of Allergy
http://www.theucbinstituteofallergy.com
BIBLIOGRAFIA
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Atlas de Imunoalergologia. Todo-Bom, A, Ed; Euromédice, Edições Médicas, Lda (2004).
Fundamentos de Imunoalergologia. Da Epidemiologia ao Tratamento. Taborda-Barata, L, Ed; Editora LIDEL (2011).
Guía práctica. Diagnóstico y tratamiento de la alergia ocular. J Palmares y L Delgado. EDICIONES MAYO, S.A., Barcelona (2009).
