Luxação anterior recidivante do ombro e lesão do
manguito rotador em pacientes acima dos 40 anos
*Recurring anterior shoulder dislocation and
rotator cuff lesion in patients above 40 years old
*SÉRGIO L. CHECCHIA1, PEDRO DONEUX S.2, MARCELO FREGONEZE2, ALBERTO N. MIYAZAKI3,
LUCIANA A. SILVA4, EMERSON O. MASCHIETTO5, MAURÍCIO P. RAFFAELLI5, WANDER G. AMA5
* From Grupo de Ombro e Cotovelo of Departamento de Ortopedia e Trauma-tologia of Faculdade de Ciências Médicas of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” (DOT-SCMSP), São Paulo, Brazil (Director: Professor Osmar Pedro Arbix de Camargo).
1. Adjunct Professor, Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo; Head, Grupo de Ombro e Cotovelo of DOT-FCMSCSP.
2. Department Second Assistant; Tutor, Grupo de Ombro e Cotovelo of DOT/ FCMSCSP.
3. Professor and Tutor, Faculdade de Ciências Médicas of Santa Casa de São Paulo; Assistant, Grupo de Ombro e Cotovelo of DOT/FCMSCSP. 4. Tutor, Grupo de Ombro e Cotovelo of DOT/FCMSCSP.
5. Third-year Resident, DOT/FCMSCSP.
RESUMO
A luxação anterior recidivante do ombro (LARO) em pa-cientes com idade superior a 40 anos pode estar associada à lesão do manguito rotador (LMR). Quando isso ocorre, o tratamento cirúrgico desses pacientes deve incluir a repa-ração da LMR, pois, além de promover déficit funcional, esta pode ser responsável pela permanência da instabili-dade. Entre julho de 1992 e outubro de 2001, 15 pacientes com LARO e idade superior a 40 anos foram submetidos ao tratamento pelo Grupo de Ombro e Cotovelo do De-partamento de Ortopedia e Traumatologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – “Pavilhão Fernandinho Simonsen”. Dos 15 pacientes, 13 foram rea-valiados com seguimento médio de 44,2 meses. A repara-ção da LMR foi conseguida em 11 (84,9%) dos casos e em dois eram irreparáveis. A lesão de Bankart, encontrada
ABSTRACT
The recurring shoulder anterior dislocation (RASD) in pa-tients above 40 years old may be associated to rotator cuff lesion (RCL). When that occurs, the surgical treatment of those patients must include RCL repair, as the lesion may create functional deficit, and can be responsible for insta-bility permanence. Between July 1992 and October 2001, 15 patients having RASD and aged 40 years or above were submitted to treatment by Grupo de Ombro e Cotovelo of Departamento de Ortopedia e Traumatologia of Irmandade Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – “Pavilhão Fernandinho Simonsen”. From 15 patients, 13 were reas-sessed, with mean follow-up of 44.2 months. RCL repair was achieved in 11 (84.9%) cases; two were irreparable. Ban-kart’s lesion, found in six patients (46.2%), was also repaired. Using UCLA assessment method, satisfactory results were
* Trabalho realizado no Grupo de Ombro e Cotovelo do Departamento de Or-topedia e Traumatologia da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, “Pavilhão Fernandinho Simonsen” (Diretor: Prof. Dr. Osmar Pedro Arbix de Camargo).
1. Professor Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Mi-sericórdia de São Paulo; Chefe do Grupo de Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP.
2. Médico 2o Assistente do Departamento; Instrutor do Grupo de Ombro e
Co-tovelo do DOT- FCMSCSP.
3. Professor Instrutor da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de Mi-sericórdia de São Paulo; Instrutor do Grupo do Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP.
4. Médica Instrutora do Grupo do Ombro e Cotovelo do DOT-FCMSCSP. 5. Médico Residente do 3o ano do DOT-FCMSCSP.
Endereço para correspondência (Correspondence to): Santa Casa de Misericórdia de São Paulo-Departamento de Ortopedia e Traumatologia, “Pavilhão Fernandinho Simonsen”, Rua Dr. Cesário Mota Jr., 112 – 01221-020 – São Paulo, SP, Brasil. Tel.: +55 11 222-6866 / fax: +55 11 223-3380. E-mail: ombro@uol.com.br. Recebido em (Received in) 5/11/03. Aprovado para publicação em (Approved in) 2/12/04.
em seis pacientes (46,2%), também foi reparada. Utilizan-do o métoUtilizan-do de avaliação da UCLA, houve 61,5% (oito pa-cientes) de resultados satisfatórios. A persistência do teste de apreensão para instabilidade anterior foi verificada em um paciente (7,7%). Os autores concluem que, em indiví-duos com idade superior a 40 anos e com quadro de LARO, a reparação da LMR, quando possível, deve ser realizada como parte do tratamento.
Unitermos – Ombro; manguito rotador; luxação; tratamento;
cirur-gia
INTRODUÇÃO
A articulação do ombro possui grande arco de movimento, necessitando de uma complexa estrutura estabilizadora, sen-do esta dividida em estática e dinâmica. Os estabilizasen-dores estáticos são: a pressão hidrostática intracapsular negativa, os ligamentos glenoumerais e o lábio glenoidal; os estabilizado-res dinâmicos são: os músculos do manguito rotador e o cabo longo do músculo bíceps do braço(1,2).
Hawkins et al, em um artigo publicado em 1986, citam que Stevens (1926) e Codman (1934) foram os primeiros a enfati-zar a possibilidade de a lesão do manguito rotador (LMR) ocor-rer concomitantemente à luxação recidivante anterior do om-bro (LARO) em pacientes acima dos 40 anos, e que McLaughlin e MacLellan (1967) sugeriram que a LARO ocorre devido à
lesão do complexo capsuloligamentar ântero-inferior (estabi-lizador estático) e à ruptura dos tendões dos músculos do manguito rotador (estabilizadores dinâmicos); sugeriram ain-da que a lesão tendinosa ocorreria devido à degeneração rela-cionada com o avançar da idade, sendo a possível causa de
LARO(2). Hsu et al, em 1997, realizaram estudo dinâmico em
laboratório e observaram que o grau de instabilidade da arti-culação do ombro está diretamente relacionada ao tamanho e localização da LMR(3).
Publicações relacionadas com a LARO sempre deram gran-de importância aos resultados e complicações gran-dessa enfermi-dade em indivíduos jovens; entretanto, com o passar dos anos, enfatizaram os casos de LARO em indivíduos com idade supe-rior a 40 anos, observando uma possível correlação, nesses pacientes, com a LMR(2).
Estudos comparativos do tratamento da LARO associada à
LMR nos pacientes acima dos 40 anos denotam que a dor e a instabilidade permanecem nos indivíduos tratados não cirur-gicamente(1,4). Nosso objetivo é o de avaliar os resultados do
tratamento cirúrgico da LARO, com reparação da LMR, nos pacientes com idade superior a 40 anos.
found in 61.5% of cases (eight patients). The persistence of apprehension test for anterior instability was seen in one patient (7.7%). The authors conclude that in subjects above 40 years of age having RASD, RCL repair should be part of treatment, whenever possible.
Key words – Shoulder; rotator cuff; dislocation; treatment; surgery
INTRODUCTION
The shoulder joint presents a large motion arch, demand-ing a complex stabilizdemand-ing structure, which is divided into stat-ic and dynamstat-ic subsets. Statstat-ic stabilizers include: negative intracapsular hydrostatic pressure, glenohumeral ligaments, and glenoid lip. Dynamic stabilizers are: rotator cuff mus-cles, and long head of biceps brachii muscle(1,2).
Hawkins et al, in an article published in 1986, tell that Stevens (1926) and Codman (1934) were the first to empha-size the possibility of occurring rotator cuff lesion (RCL) con-currently to recurrent anterior shoulder dislocation (RASD) in patients above 40 years of age. McLaughlin and MacLellan (1967) suggested that RASD occurs due to lesion from antero-inferior capsuloligament complex (static stabilizer), and to rotator cuff tendon rupture (dynamic stabilizers). They also suggested that tendon lesion would occur due to age-related degeneration, the likely cause of RASD(2). Hsu et al, in 1997, performed a laboratory dynamic study, and observed that the degree of shoulder joint instability is directly related to the size and location of RCL(3).
RASD-related publications have always given a high im-portance to results and complications of that disease in young-er subjects; howevyoung-er, as years pass, they have also empha-sized RASD cases in subjects above 40 years, pointing to a
possible correlation with RCL in those patients(2).
Comparative studies of RASD treatment associated to RCL
in patients above 40 years of age show that pain and instabil-ity remain in patients non-surgically treated(1,4). Our aim is to
assess the results of RASD surgical treatment with RCL repair in patients above 40 years of age.
MATERIAL AND METHODS
Between July 1992 and October 2001, 15 shoulders from 15 patients with RASD associated to RCL were operated. The procedures were performed by Grupo de Ombro e Cotovelo of Departamento de Ortopedia e Traumatologia of Faculdade de Ciências Médicas of Santa Casa de Misericórdia de São Paulo,”Pavilhão Fernandinho Simonsen” (DOT-SCMSP), São Paulo, Brazil.
CASUÍSTICA E MÉTODOS
Entre julho de 1992 e outubro de 2001, foram operados 15 ombros de 15 pacientes, com diagnóstico de LARO associada à LMR. As cirurgias foram realizadas pelo Grupo de Cirurgia de Ombro e Cotovelo do Departamento de Ortopedia e Trau-matologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo – “Pavilhão Fernandinho Simonsen”.
Foram reavaliados 13 pacientes, pois em dois casos houve perda do acompanhamento ambulatorial. O seguimento mí-nimo foi de 12 meses e o máximo de 102 meses, com média de 44,2 meses. A idade variou de 46 a 84 anos, com média de 65 anos, havendo predomínio do sexo feminino (84,9% dos casos); o membro dominante foi acometido em 100% dos pacientes. Em todos os casos o trauma foi o fator desenca-deante do primeiro episódio de luxação (tabela 1). As recidi-vas da instabilidade foram, em média, oito por paciente, va-riando de quatro a 20.
A queixa de dor, associada ao quadro clínico de instabili-dade, sugeria a LMR, sendo esta confirmada pelo exame físico e exames complementares com a realização de imagens de ressonância magnética. Foi evidenciada, em todos os pacien-tes, a lesão do tendão do músculo supra-espinal (figura 1). Sete pacientes possuíam também lesão do tendão do músculo infra-espinal; seis, lesão do tendão do músculo subescapular; e seis apresentavam lesão de Bankart (figura 1).
Um paciente apresentou lesão do plexo braquial após o pri-meiro episódio de luxação anterior do ombro (caso 7).
A via de acesso deltopeitoral foi utilizada em nove pacien-tes; em dois foi realizada a via superior (transdeltóide); em um caso, dupla-via (deltopeitoral e superior) e, em outro, a cirurgia foi por via artroscópica.
Em 11 pacientes foi possível reparar a LMR e, em dois (ca-sos 8 e 9), as lesões do manguito rotador eram extensas e irreparáveis. Nestes, foram feitas a tenodese do cabo longo do músculo bíceps do braço e tenodese do músculo subesca-pular (tabela 1).
A acromioplastia foi realizada em sete casos, sendo que em três foi associada a ressecção da extremidade distal da claví-cula (procedimento de Munford(5)). Em cinco ombros a lesão
de Bankart foi reparada junto com a sutura da LMR (tabela 1) e, em outro (caso 8), a lesão de Bankart foi reparada junto com a tenodese do músculo subescapular.
O tempo de imobilização no período pós-operatório foi, em média, de quatro semanas e meia (variando de três a seis semanas), conforme o grau de retração dos tendões acometi-dos, verificado no ato cirúrgico (tabela 1).
Thirteen patients were reassessed; there was a follow-up loss in two cases. Minimum follow-up was of 12 months, and maximum was of 102 months; the mean was of 44.2 months. Patient age ranged from 46 to 84 years, mean of 65 years; there was a female predominance (84.9%); dominant limb was compromised in 100% of patients. Trauma was the trig-gering factor of the first dislocation episode in all cases (ta-ble 1). Instability recurrence episodes averaged eight per pa-tient, ranging from four to 20.
The complaint of pain, associated to an instability clinical picture, suggested RCL; this lesion was confirmed by physical examination and magnetic resonance imaging. All patients presented evidence of supraspinatus tendon lesion (figure 1); seven patients also presented infraspinatus tendon lesion; six patients had subscapularis tendon lesion; and six patients pre-sented Bankart’s lesion (figure 1).
One patient presented brachial plexus lesion after the first episode of anterior shoulder dislocation (case #7).
Deltopectoral approach was employed in nine patients; two patients were operated by superior approach (transdeltoid); in one case, a double-approach (deltopectoral and superior) was employed; in another case, the procedure was arthro-scopically performed.
RCL repair was possible in 11 patients; in two patients (cases # 8 and #9), rotator cuff lesions were extensive and irrepara-ble. Those patients were submitted to biceps brachii long head tenodesis, and subscapularis muscle tenodesis (table 1).
Acromioplasty was performed in seven cases; in three cas-es, it was associated to the resection of the clavicle distal end (Munford’s procedure(5)). In five shoulders, Bankart’s lesion
was repaired along with RCL suture (table 1); in another case (case #8), Bankart’s lesion was repaired and subscapularis muscle tenodesis was performed.
Postoperative immobilization period averaged 4.5 weeks (ranging from three to six weeks), according to the degree of tendon retraction, as seen during the operation (table 1).
Postoperative patient assessment was based on UCLA (Uni-versity of California at Los Angeles) criteria(6). The method
described by the American Academy of Orthopaedic Surgeons was employed to measure the shoulder range of motion(2). The
persistence of anterior instability was assessed by the anteri-or apprehension test(7) (table 1).
RESULTS
When assessing 13 patients, we found good results in four patients, and excellent results in other four patients; two tients (cases #1 and #5) evolved with regular results; one
pa-Nº Idade Sexo Trauma Achados intra-op. e procedimentos anos
Via Intra-op. Acro. BK Rep.
No. Age Sex Trauma Intraoperative findings and procedures
(years)
Approach Intraoperative Acromioplasty BK Repair
1 73 F Ac. auto Sup. SE / IE + T.O.
Auto acc. Ss / IS TO
2 62 F Queda D.P. SE / BK + + T.O.
Fall Ss / Bk TO
3 84 F Queda D.V. SE / IE / RM T.O.
Fall Double Ss / Is / Tm TO
4 48 F Queda Su. SE / IE + T.O.
Fall Sup Ss / Is TO 5 46 F Agressão D.P. SE / IE / BK / SB + + T.O. Aggression Dp Ss / Is / Bk / Sb TO 6 53 F Queda D.P. SE / BK / SB + + T.O. Fall Dp Ss / Bk / Sb TO 7 77 F Queda D.P. SE / IE / RM / SB + T.O. Fall Dp Ss / Is / Tm / Sb TO 8 47 M Queda D.P. SE / BK / SB / Bp + Irrep. Fall Dp Ss / Bk / Sb / Bp Irrep 9 68 F Queda D.P. SE / IE / RM / SB Irrep. Fall Dp Ss / Is / Tm / Sb Irrep 10 62 M Queda D.P. SE / BK + + T.O. Fall Dp Ss / Bk TO 11 63 F Queda D.P. SE / SB T.O. Fall Dp Ss / Sb TO 12 75 F Queda D.P. SE / IE T.O. Fall Dp Ss / Is TO 13 62 F Queda Art. SE / BK + ânc.
Fall Arth Ss / Bk Anc
Fonte (Source): DOT-FCM-SCMSP
Idade: em anos; Ac. auto: acidente automobilistico; Intra-op.: intra-operatório; Sup.: superior; D.P.: deltopeitoral; D.V.: dupla-via: Art.: artroscópico; SE: supra-pontos transósseos; Irrep.: irreparável; ânc.: âncoras; Teno.: tenodese; Seg.: seguimento em meses; reop.: reoperação; Ap.: teste de apreensão; Mob. PO: mobilida-Age, in years; Auto acc., automobile accident; Intraop, intraoperative; Sup, superior; Dp, deltopectoral; Double, double approach; Arth, arthroscopic; Ss, supraspina-transosseous suturing; Irrep, irreparable; Anc, anchors; Teno, tenodesis; Follow-up, follow-up in months; Reop, reoperation; App, apprehension test; ROM, mobility
TABELA 1 Dados dos Patient
Seg. Complicação Ap. Mob. PO UCLA Resultado Teno.
Follow-up Complications App PO ROM UCLA Results
Tenod 102 Artropatia 125, 30, T8 26 I Arthropathy U SB 24 140, 60, T11 34 S Sb 90 170, 50, T5 32 S 63 170, 60, T4 35 S
86 Dor, reop. – Munford 160, 30, T11 24 I
Pain; reop, Munford U
43 Recidiva – 5 episódios 160, 40, T7 35 I
Lesão plexo braquial
Recurrence – 5 episodes U
Brachial plexus lesion
40 Limitação articular 50, 30, L2 20 I
Joint limitation U
SB / Bp 16 Recidiva após 3m. + 145, 45, T7 30 I
Sb / Bp Recurrence after 3 mos. U
SB / Bp 22 160, 40, T7 31 S Sb / Bp 36 160, 50, T8 33 S 12 160, 60, T4 34 S 12 155, 45, T8 30 S 12 130, 40, T8 35 S
espinhal; IE: infra-espinhal; BK: lesão de Bankart; RM: redondo menor; SB: subescapular; Bp: bíceps; Acro.: acromioplastia; Rep.: reparação da LMR; T.O.: de pós-operatória; I: insatisfatório; S: satisfatório.
tus; Is, infraspinatus; Bk, Bankart’s lesion; TM, teres minor muscle; Sb, subscapularis; Bp, biceps brachii; Acro, Acromioplasty; Rep, RCL repair; TO, PO, postoperative; U, unsatisfactory; S, satisfactory.
/ TABLE 1 pacientes s data
O método escolhido para avaliação dos pacientes, no pe-ríodo pós-operatório, baseou-se nos critérios da UCLA(6)
(Uni-versity of California at Los Angeles)(6). O método descrito pela
American Academy of Orthopaedic Surgeons foi utilizado para a medida do grau de amplitude articular do ombro(2).
Analisa-mos a persistência de instabilidade anterior mediante o teste da apreensão anterior (7) (tabela 1).
RESULTADOS
Na avaliação dos 13 pacientes, verificamos bons resultados em quatro e excelentes em outros quatro; dois pacientes (ca-sos 1 e 5) evoluíram com resultados regulares e um (caso 7) com mau resultado (tabela 1). Em dois pacientes (casos 6 e 8) os resultados foram considerados insatisfatórios, apesar de re-ceberem pontuação 35 e 30, respectivamente.
Quanto à mobilidade ativa dos ombros operados, identifi-camos elevação que variou de 50º a 170º (média de 145°); a rotação lateral variou de 20º a 60º (média de 45°) e a rotação medial, de glúteo a T4 (média de T9).
Os dois pacientes com resultados regulares evoluíram com complicações no seguimento pós-operatório. Um sentia dor na articulação acromioclavicular, submetido ulteriormente, ao procedimento de Munford por via artroscópica, evoluindo com persistência do quadro álgico e UCLA 24 (caso 5). O outro, por possuir LMR associada à LARO de longa evolução, já apre-sentava artrose do ombro, evoluindo com UCLA 26 (caso 1).
tient (case #7) had a bad result (table 1). In two patients (cas-es #6 and #8) the r(cas-esults were considered unsatisfactory, de-spite scores of 35 and 30, respectively.
Regarding active motion of operated shoulders, we identi-fied an increase that ranged from 50 degrees to 170 degrees (mean, 145 degrees); lateral rotation ranged from 20 degrees to 60 degrees (mean, 45 degrees); and medial rotation ranged from gluteus to T4 (mean, T9).
Those two patients with regular results evolved with com-plications during postoperative follow-up. One patient referred acromioclavicular pain, was further submitted to an arthro-Fig. 1 – Avaliação radiográfica pré-operatória, caso 6, ombro direito: a) Radiografia de frente mostrando o esporão ântero-inferior do acrômio e lesão de Hill-Sachs (seta); b) Imagem de ressonância magnética mostrando lesão de Bankart (seta branca); e c) Imagem de ressonância magnética mostrando lesão completa do supra-espinhal (seta) e ascensão da cabeça do úmero.
Fig. 1 – Preoperative radiographic assessment, case #6, right shoulder: a) Anteroposterior radiograph showing anteroposterior acromi-al spur and Hill-Sachs lesion (arrow); b) Magnetic resonance imaging showing Bankart’s lesion (white arrow); and c) Magnetic reso-nance imaging showing complete supraspinatus lesion (arrow) and humeral head ascension.
Fig. 2 – Aspecto intra-operatório, ombro direito, mostrando: a) Lesão completa do supra-espinhal e b) Lesão de Bankart já com alguma erosão óssea da borda anterior da cavidade glenóide. Fig. 2 – Intraoperative aspect of right shoulder showing; a) Com-plete supraspinatus lesion; and b) Bankart’s lesion with some bone erosion of the border from anterior glenoid cavity.
O paciente com mau resultado (UCLA 20 – caso 7) apresen-tava desde o momento da luxação traumática (primeiro episó-dio) lesão do plexo braquial (neurapraxia), evoluindo com regressão total da lesão do plexo, sem a necessidade de explo-ração cirúrgica, entretanto, permanecendo com restrições da mobilidade do ombro.
Dois pacientes tiveram recidiva da instabilidade (casos 6 e 8): o primeiro, com cinco episódios de luxação durante os dois primeiros anos após cirurgia, não apresentando queixas atualmente; o segundo teve um episódio de luxação após três meses de cirurgia, permanecendo com teste de apreensão po-sitivo até a última avaliação ambulatorial.
Em nenhum paciente encontramos sinais de infecção ou complicações relacionadas ao procedimento cirúrgico. DISCUSSÃO
A LMR é relatada como complicação da luxação anterior traumática do ombro, em indivíduos com idade superior a 40 anos, devido à associação da provável degeneração dos ten-dões do manguito rotador (1).
Diversos autores relataram incidência de LMR em 30% a 90% dos casos após primeiro episódio de luxação anterior do ombro em pacientes com idade superior a 40 anos, referindo, ainda, que nestes a causa da instabilidade é a LMR(8,9,10,11,12).
Sonnabend relatou, em seu estudo de 1994, que pacientes com idade superior a 40 anos apresentavam quadro degenera-tivo do manguito rotador, com sintomatologia de dor prévia ao primeiro episódio de luxação do ombro(4). Entretanto, em
nossa casuística, 92,3% (12 pacientes) encontravam-se assin-tomáticos previamente ao primeiro episódio de luxação.
Neviaser et al, em 1988, e Hawkins et al, em 1986, afirma-ram que em pacientes com idade superior a 40 anos e com quadro de LARO, quando diagnosticada a LMR, sua reparação deve ser realizada, quando possível, como parte do tratamen-to da LARO(1,2).
Realizamos a reparação da LMR em todas as lesões passí-veis de sutura; entretanto, em dois casos, essas eram irrepará-veis (casos 8 e 9), sendo realizadas, em um paciente, a repara-ção da lesão de Bankart, tenotomia e tenodese do cabo longo do músculo bíceps do braço e tenodese do músculo subesca-pular; no outro realizamos a tenotomia e tenodese do cabo longo do músculo bíceps do braço e tenodese do músculo subescapular, pois este não apresentava lesão de Bankart. A tenodese do músculo subescapular foi realizada em 30º de rotação lateral do ombro, junto à borda anterior da cavidade glenoidal, com o intuito de agregar um reforço, um anteparo,
scopic Munford’s procedure, evolving with pain persistence and UCLA 24 (case #5). The other patient, who had long-du-ration RCL associated to RASD, presented shoulder arthrosis, and evolved with UCLA 26 (case #1).
The patient with a bad result (UCLA 20, case #7) presented from the traumatic dislocation moment (first episode) a bra-chial plexus lesion (neuropraxia), and evolved to total regres-sion of plexus leregres-sion, with no need of surgical exploration; however, shoulder mobility restrictions remained.
Two patients (cases #6 and #8) presented instability recur-rence: the first had five episodes of dislocation during the first two years postoperatively, but with no recent complaints; the second patient had a dislocation episode after three months of surgery, persisting with a positive apprehension test to the latest follow-up assessment.
No patient presented any signs of infection or complica-tions related to the surgical procedure.
DISCUSSION
The rotator cuff lesion is reported as shoulder traumatic anterior dislocation in subjects above 40 years of age, due to an association to likely degeneration of rotator cuff tendons(1).
Several authors have reported RCL incidence, from 30% to 90% of cases after the first episode of anterior shoulder dis-location in patients above 40 years of age, still reporting that
RCL is the cause of instability in those patients(8,9,10,11,12).
Sonnabend reported in his study of 1994 that patients with age above 40 presented a rotator cuff degenerative picture, with symptoms of pain before the first shoulder dislocation episode(4). However, in our series, 92.3% (12 patients) were
asymptomatic before the first dislocation episode.
Neviaser et al, in 1988, and Hawkins et al, in 1986, claimed that in patients above 40 years of age and having RASD, the diagnosed RCL should be repaired, whenever possible, as part of RASD treatment(1,2).
We performed RCL repair in all cases prone to suture; how-ever, in two cases, those lesions were irreparable (cases # 8 and #9). One patient had Bankart’s lesion repair, tenotomy, and biceps brachii long head tenodesis, and subscapularis tenodesis; the other patient had tenotomy, biceps brachii long head tenodesis, and subscapularis tenodesis, as there was no Bankart’s lesion. Subscapularis muscle tenodesis was per-formed in 30 degrees of shoulder lateral rotation, by the gle-noid cavity anterior edge, aiming to add reinforcement to the anterior joint aspect. That procedure was performed due to the large extent of lesions found, in which external rotator
na face anterior da articulação. Esse procedimento foi realiza-do devirealiza-do à grande extensão das lesões encontradas, em que não foi possível reparar os tendões dos músculos rotadores externos; os dois pacientes evoluíram com um bom resulta-do e um insatisfatório no seguimento final, este por apresen-tar apreensão anterior positiva. O método de avaliação da
UCLA(6) é o mais utilizado, tanto no Brasil quanto no exterior,
para classificar os resultados dos pacientes, mas é um critério quase exclusivamente clínico, o que pode algumas vezes fa-vorecer a avaliação mesmo quando o cirurgião acha que seu procedimento não foi completamente satisfatório do ponto de vista técnico, como nestes pacientes em que não foi possível a reparação da LMR. Optamos por não utilizar os critérios de Rowe para classificar esses pacientes porque nessa tabela os com apreensão leve são considerados satisfatórios e, com moderada, insatisfatórios. A sensação de apreensão é pura-mente subjetiva, não conseguimos diferenciá-la entre leve e moderada, apenas presente ou ausente. Como consideramos como insatisfatórios os resultados em dois pacientes com re-cidiva da instabilidade, mesmo que um deles tenha UCLA 35, a avaliação de Rowe perde sua utilidade.
Encontramos seis pacientes com lesão de Bankart, mos-trando que nos outros sete a causa primária para a LARO era realmente a LMR. Em todos os pacientes realizamos sua repa-ração, por acreditarmos que tal lesão contribui para a manu-tenção dos episódios de luxação, indo contra as idéias de Son-nabend, que não realizava reparação de tais lesões, por considerar que a causa única da LARO, nesse grupo de pacien-tes, seria a LMR(4).
Dois pacientes (casos 6 e 8) apresentaram recidiva da insta-bilidade no período pós-operatório e foram considerados como de resultado insatisfatório. O primeiro deles teve cinco episó-dios nos primeiros meses após a cirurgia, mas com um pro-grama de fortalecimento muscular evoluiu para estabilidade e no seu último retorno, 43 meses depois da cirurgia, obteve pontuação máxima. Provavelmente, o manguito rotador desse paciente se encontrava funcionalmente inativo durante a re-cuperação precoce, o que explicaria a instabilidade. Com o trabalho fisiátrico aplicado, a volta do tônus muscular acabou tornando o ombro estável. Por outro lado, poderia ter ocorri-do uma deiscência da sutura tendinosa ocorri-do supra-espinhal com a instabilidade, mas o paciente tinha força normal na última avaliação. O outro paciente, caso 8, teve apenas um episódio de instabilidade com três meses de pós-operatório e um ano depois se encontrava com resultado bom, apesar de ainda ter apreensão à manobra provocativa. Vale notar que esse foi um dos pacientes nos quais não foi possível reparar a lesão do
tendons could not be repaired; one patient had a good result, and the other had an unsatisfactory result, presenting a posi-tive anterior apprehension. The UCLA assessment(6) is the most
commonly employed method, both in Brazil and in foreign countries, to classify patient outcomes, but it is an almost ex-clusively clinical criterion, which may sometimes favor the assessment, even when the surgeon does not reckon that his or her procedure was not technically fully satisfactory, as in those patients who could not have their RCL repair. We decid-ed not to employ Rowe’s criteria for patient classification, as those patients with slight apprehension are considered hav-ing satisfactory results, whereas patients with moderate ap-prehension are considered as unsatisfactory. The apprehen-sion sensation is purely subjective; we could not differentiate between slight and moderate, but only between present or absent. As we have considered as unsatisfactory those two patients with instability recurrence, even though one of them had UCLA 35, Rowe’s assessment is not useful in this case.
We found six patients with Bankart’s lesion, showing that for those other seven patients, RASD primary cause was actu-ally RCL. All patients had its repair, as we believe that such lesion contributes to the persistence of dislocation episodes; that is against the ideas of Sonnabend, who did not perform the repair of those lesions, because he considered that the only cause of RASD was RCL in that group of patients(4).
Two patients (cases #6 and #8) presented postoperative instability recurrence, and were considered as unsatisfactory results. The first patient had five episodes within the first months after the surgery, but evolved to stability after a muscle strengthening program; in the last visit, 43 months after the surgery, was considered as maximum. Probably this patient’s rotator cuff was functionally inactive during the early reha-bilitation period, which would explain the instability. The shoulder eventually became stable with physical therapy fo-cused on muscle tone. Conversely, there could have been a supraspinatus tendon suture dehiscence with instability, but the patient did have normal power during the latest assess-ment. The other patient (case #8) had only one instability ep-isode at three months postoperatively; one year after, the pa-tient had a good outcome, despite still having apprehension upon provocative maneuver. It is worth noting that this pa-tient was one of those who could not have their supraspinatus muscle lesion repaired; therefore, one of provocative insta-bility factors remained.
We performed acromioplasty in seven patients, as they pre-sented prominent acromium (figure 1), in an attempt to avoid a faster progression of the tendon degeneration process. In
músculo supra-espinhal, o que, portanto, permaneceu um dos fatores provocadores da instabilidade.
Em sete pacientes realizamos a acromioplastia, pois pos-suíam acrômios proeminentes (figura 1), na tentativa de evi-tar uma progressão mais rápida do processo de degeneração dos tendões. Em três pacientes (casos 1, 2 e 7) notamos dor à palpação da articulação acromioclavicular, devido à artrose, sendo realizado o procedimento de Munford(5).
A via de acesso utilizada em nove pacientes foi a deltopei-toral, por considerarmos uma via que permite ampla aborda-gem da articulação do ombro, facilitando a realização dos pro-cedimentos cirúrgicos e respeitando as estruturas anatômicas da região. Também permite a correção da eventual lesão de Bankart associada, que seria muito difícil de ser corrigida pela via superior. Esta, a via superior, foi utilizada em dois casos que possuíam lesão isolada dos tendões dos músculos supra-espinhal e infra-supra-espinhal, sem a lesão de Bankart.
Um paciente (caso 7) evoluiu com importante restrição da mobilidade articular; apresentava LMR extensa associada à neurapraxia do plexo braquial. Acreditamos que devido à grave
LMR, houve a necessidade de grande tensão para sua repara-ção, que juntamente com o retardo da movimentarepara-ção, devido à lesão do plexo braquial, explicaria tal limitação de movi-mento e conseqüente mau resultado.
CONCLUSÃO
Nos pacientes acima de 40 anos de idade, com associação de LARO e LMR, ambas devem ser corrigidas sempre que pos-sível. A via de acesso preferencial é a deltopeitoral ou a ar-troscópica, pois ambas permitem abordar as duas lesões. REFERÊNCIAS / REFERENCES
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5. Munford E.B.: Acromioclavicular dislocation. A new operative treatment. J Bone Joint Surg 23: 799-802, 1941.
6. Ellman H., Kay S.P.: Arthroscopic subacromial decompression for chronic impingement. Two to five years results. J Bone Joint Surg [Br] 73: 395-398, 1991.
three patients (cases #1, #2, and #7) we noticed pain on pal-pation of acromioclavicular joint, due to arthrosis, and we performed Munford’s procedure(5).
We employed the deltopectoral incision in nine patients, as it allows a wide shoulder joint approach, enhancing surgical procedures, and respecting regional anatomical structures. It also yields the correction of an eventually associated Ban-kart’s lesion, which would be very difficult to correct by the superior approach. This superior approach was employed in two cases that presented an isolated supraspinatus and in-fraspinatus tendon lesions, without Bankart’s lesion.
One patient (case #7) evolved with major joint motion re-striction; there was an extensive RCL, associated to brachial plexus neuropraxia. We believe that due to severe RCL, a high repair tension was needed; along with mobility delay due to brachial plexus lesion, motion limitation and consequent bad outcome could be explained.
CONCLUSION
In patients above 40 years of age, when RASD and RCL are associated, both should be corrected whenever possible. The preferential approach is either deltopectoral or arthroscopic, as both allow the correction of those lesions.
7. Checchia S.L., Doneux P.S., Miyazaki A.N., et al: Tratamento da luxação recidivante anterior do ombro. Uso de enxerto ósseo na deficiência da gle-nóide. Rev Bras Ortop 9: 675-682, 1997.
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