Pereira PZ et al.
A
Artigo de Revisão
Transplante hepático: proposta de atendimento
nutricional
Liver transplantation: proposal for nutrition intervention
Unitermos:
Hepatopatias. Transplante de fígado. Avaliação nu-tricional. Terapia nunu-tricional.
Key words:
Liver diseases. Liver transplantation. Nutrition asses-sment. Nutrition therapy.
Endereço para correspondência: Patrícia Zuanazzi Pereira
Rua Prof. Dorival Dias Minhoto, 333, apto134, bloco 2 – Lauzane Paulista – São Paulo, SP, Brasil – CEP 02435-090 E-mail: patriciazp@einstein.br
Submissão 9/8/2011
Aceito para publicação 11/12/2011
RESUMO
Introdução: Pacientes com cirrose hepática, frequentemente, apresentam alterações no meta-bolismo de carboidratos, proteínas e lipídios, causando progressiva deterioração de seu estado nutricional. A terapia nutricional visa à oferta adequada de energia, macro e micronutrientes, contribuindo para melhora do estado nutricional dos indivíduos. Objetivo: Criar proposta de atendimento nutricional para pacientes em tratamento pré e pós-transplante hepático. Método: A proposta foi desenvolvida de acordo com literatura nacional e internacional e no Manual de Condutas do Serviço de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein. Discussão: A avaliação nutricional em pacientes hepatopatas apresenta peculiaridades determinadas pela dificuldade de utilização de marcadores usuais para terapia nutricional, devido ao comprome-timento hepático. Faz parte da assistência nutricional a história alimentar e clínica, a análise de parâmetros antropométricos e bioquímicos, a conduta nutricional e o acompanhamento do suporte dietoterápico aplicado. No período pós-transplante, há necessidade de se diagnosticar alterações clínico-metabólicas, como: obesidade, diabetes, hiperlipidemia, hipertensão e oste-oporose, decorrentes do uso dos medicamentos imunossupressores. O acompanhamento dos pacientes pós-transplante contribui para a prevenção das complicações tardias. Conclusão: A presente proposta pode ser aplicada em serviços de atendimento a pacientes hepatopatas em fase de pré e pós-transplante.
ABSTRACT
Introduction: Cirrhosis of the liver patients often experience changes in the carbohydrate, proteins and lipids metabolism, causing progressive deterioration of their nutrition status. Nutrition therapy aims to offer the appropriate supply of energy, macro and micronutrients, contributing for the individual nutrition state improvement. Objective: To create a nutrition proposal for patients in pre and post liver transplantation treatment. Methods: The proposal was developed in accordance with national and international literature and also the Manual of Nutrition Service Pipelines from Hospital Israelita Albert Einstein. Discussion: The nutrition assessment in patients with liver disease presents peculiarities determined by the difficulty of normal use of markers for nutrition therapy. As part of the food and clinical nutrition assistance history, the analysis of anthropometric and biochemical parameters, nutrition conduct and monitoring of the applied diet therapy support. In the post-transplantation period, is necessary to diagnose clinical-metabolic changes, such as: obesity, diabetes, hypertension and hyperlipidemia, osteoporosis, occasioned by use of immu-nosuppressive drugs. The monitoring of post-transplantation patients contributes to prevent late complications. Conclusion: This proposal can be applied in pre and post transplant care services for patients with liver disease.
Patrícia Zuanazzi Pereira1
Maria Arlete Meil Schimith Escrivão2
Fernando José de Nóbrega3
Rosana Maria Cardoso4
Odete Sanches N. Silva5
1. Especialização em Nutrição Clínica pela São Camilo. Nutricionista da Unidade de Transplantes do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
2. Doutora em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo; Assessora científica junto ao Núcleo de Nutrição Humana do Instituto de Ensino e Pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
3. Professor Titular (aposentado) da Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina (Unifesp-EPM). Coordenador do Núcleo de Ensino e Pesquisa de Nutrição Humana do Instituto de Ensino e pesquisa do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
4. Especialização em Nutrição em Saúde Pública UNIFESP, em Nutrição Clínica pela ASBRAN e Nutrição Funcional pela VP – Consultoria UNICSUL, São Paulo, SP, Brasil.
5. Especialização em Nutrição Clínica pelo Centro Universitário São Camilo; Gerente do Serviço de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein, São Paulo, SP, Brasil.
Introdução
O fígado possui participação no metabolismo de
hidratos de carbono, lipídios, proteínas, vitaminas e
mine-rais, sendo que uma anormalidade na função hepática
pode afetar o estado nutricional e o equilíbrio orgânico
1-4.
As hepatopatias podem ser agudas ou crônicas. A
etiologia das doenças hepáticas crônicas são diversas,
podendo ser de origem metabólica, virais, alcoólica,
indu-zida por fármacos, autoimune, biliares ou criptogênicas
1,2.
Indivíduos com doença hepática crônica,
princi-palmente de etiologia alcoólica, apresentam ingestão
dietética inadequada, que leva à desnutrição energético
protéica, evidenciada por alterações dos indicadores
antropométricos, bioquímicos e clínicos
5.
A desnutrição promove efeito negativo no estado clínico
de pacientes com hepatopatias, levando ao aumento do
tempo de permanência hospitalar, de incidência de infecções,
de complicações pós-operatórias e da mortalidade
6-8.
Ferreira et al.
7verificaram desnutrição em 74,7% dos
pacientes cirróticos, com 28% de desnutrição grave,
evidenciando a importância da terapia nutricional no
paciente em fase de lista de espera para um transplante
hepático
7.
A avaliação do estado nutricional de um paciente
cirrótico deve ser realizada com o objetivo de identificar
distúrbios nutricionais e aplicar medidas terapêuticas,
prevenindo as complicações
9.
A terapia nutricional visa à oferta adequada de
energia, macro e micronutrientes, contribuindo para
melhora do estado nutricional. Stephenson et al.
10sugerem que a avaliação e a intervenção nutricional no
pré-transplante podem garantir a melhor sobrevida do
paciente desnutrido no pós-transplante. O objetivo do
presente é criar uma proposta de atendimento nutricional
para pacientes em tratamento pré e pós-transplante
hepático (Tabela 1).
MÉtodo
A proposta foi desenvolvida de acordo com literatura
nacional e internacional e com o Manual de Condutas do
Serviço de Nutrição do Hospital Israelita Albert Einstein.
A revisão de literatura teve como base de dados LILACS,
Medline e PubMed. Foram utilizados periódicos no
período de 1987 a 2010. O levantamento bibliográfico
constou de publicação na língua inglesa e portuguesa,
utilizando as seguintes palavras-chaves: hepatopatias,
transplante hepático, avaliação nutricional e terapia
nutricional.
dIscussão
Avaliação Nutricional
Indivíduos com hepatopatias possuem risco frequente
de desnutrição, isto devido à redução da ingestão e da
absorção de nutrientes
2. A assistência nutricional é de
fundamental importância, uma vez que esses pacientes
apresentam risco para o desenvolvimento de distúrbios
nutricionais.
Faz parte da assistência nutricional, a história alimentar
e clínica, a análise de parâmetros antropométricos e
bioquímicos, a conduta nutricional e o acompanhamento
do suporte dietoterápico aplicado
11.
História Alimentar
Para avaliar o risco de desnutrição, a realização de
anamnese alimentar contribui para conhecimento do
hábito alimentar e dados de ingestão oral recente
12.
O recordatório alimentar de 24 horas, associado ao
questionário de frequência alimentar, é considerado bom
método para avaliar a adequação da ingestão dietética
em relação às necessidades energéticas, protéicas e de
micronutrientes. Para os pacientes diabéticos, questionar
sobre o tempo de ingestão entre uma refeição e outra
e o porcionamento também é importante
13. Ferreira et
al.
7avaliaram 159 pacientes candidatos ao transplante
hepático e verificaram ingestão alimentar deficiente nessa
população. O percentual de adequação alimentar em
relação às necessidades calóricas e protéicas não foi
atingido, respectivamente, por 90,7% e 75,7% deles.
As restrições alimentares que são comumente
recomen-dadas aos pacientes candidatos ao transplante, tais como
restrição de proteínas, sódio e líquidos, contribuem para
menor ingestão
14, além de alguns sintomas, como: anorexia,
saciedade precoce secundária a ascite refratária, disfunção
do paladar, náuseas, vômitos e diarreia crônica
11.
História e Exames Clínicos
A história clínica tem participação fundamental na
avaliação nutricional, pois a presença de outras doenças
crônicas, como disfunção renal, pancreática, cardíaca e
diabete melito, pode limitar a ingestão alimentar
12.
Os pacientes cirróticos são caracterizados de acordo
com a escala de Child- Pugh. Essa classificação apresenta
importância prognóstica na cirrose, além de ser o mais
importante preditor de hemorragia digestiva alta
12,15.
Durante a realização do exame clínico, deve-se
consi-derar e graduar edema, ascite e sinais de deficiências
nutricionais específicas, carência de zinco, ácidos graxos
essenciais, deficiência de niacina e vitaminas do complexo
B
16. Os indicadores bioquímicos (albumina, pré-albumina,
transferrina, proteína carreadora de retinol e contagem
de linfócitos totais) de hepatopatas podem refletir o grau
da disfunção hepática
16. Deficiências de vitaminas hidro
e lipossolúveis, zinco, selênio e ferro são frequentes em
pacientes com doença hepática compensada, sendo
necessária a suplementação
2,17,18. Um dos métodos para
determinar a massa muscular é a dosagem de creatinina
em urina de 24h
2.
Avaliação do Estado Nutricional
A avaliação subjetiva global (ASG) utilizada em
pacientes com cirrose apresenta sensibilidade baixa
(22%) e alta especificidade (96%)
4. Stephenson et al.
10demonstraram que esse método é um bom indicador de
desnutrição protéico calórica, independentemente da
presença de hepatopatia. A ASG contribui com dados de
história alimentar, exame físico e capacidade funcional,
essenciais para a avaliação nutricional do hepatopata
19.
Pode ser utilizado como parâmetro para avaliação
nutricional o peso atual, ideal ou peso corrigido
(utili-zado em situações de obesidade, desnutrição grave ou
na presença de ascite e edema), estatura e índice de
massa corpórea. O peso tem aplicação comprometida na
presença de ascite e edema
14. Sua utilização acoplada à
aferição da circunferência abdominal é importante para o
acompanhamento da evolução da doença. Recomenda-se
a mensuração das dobras (triciptal, biciptal e subescapular)
para avaliação da gordura subcutânea e da
circunfe-rência do braço, para estimativa da massa magra, pois
na presença de ascite e edema, esses indicadores sofrem
menor influência
12,14.
Num estudo de Figueiredo et al.
20, foi identificado que
a circunferência muscular do braço e a força do aperto
de mão foram os indicadores mais sensíveis da depleção
de massa muscular.
Pirlich et al.
21demonstraram em estudo que, apesar
de algumas limitações em pacientes com ascite, a
bioim-pedância multicompartimental é uma boa ferramenta
para a determinação da massa celular corpórea em
pacientes cirróticos, com e sem ascite. Esse método avalia
a condutividade elétrica e resistência, determinando a
massa magra e gorda
4. Estudo que comparou métodos
de avaliação como antropometria, exames bioquímicos e
ASG com a bioimpedância multicompartimental mostrou
que esta última aumentou a detecção da prevalência de
desnutrição, principalmente em indivíduos com doença
hepática leve e moderada
22.
Khan et al.
23verificaram que a manutenção da massa
magra, em adultos jovens, contribui na preservação da
densidade mineral óssea, após o transplante hepático.
Necessidades de Nutrientes
Em pacientes com cirrose, a necessidade de energia
pode variar. Alguns estudos evidenciaram que pacientes
com hepatopatias em estágio terminal eram
normometa-bólicos e outros hipo ou hipermetanormometa-bólicos
24. Os pacientes
cirróticos compensados podem ter requisitos de calorias
normais quando comparados aos pacientes mais graves
2.
O aumento do catabolismo protéico ocorre no início
da cirrose e a deficiência de proteínas agrava conforme
a doença progride. O aumento da perda protéica pode
ser observado em pacientes com ascite refratária, que
requerem frequentes paracenteses de grande volume
4. De
acordo com Schulz et al.
25, a restrição protéica deve ser
evitada, pois é inadequada e causa efeito negativo sobre a
encefalopatia hepática, o estado nutricional e a evolução
clínica nos pacientes com doença hepática crônica.
Gheorgh et al.
26demonstraram que pacientes com cirrose
hepática e encefalopatia são beneficiados com a utilização
de dietas normo ou hiperprotéicas modificadas, a base de
caseína e vegetais. Al Mardini et al.
27demonstraram em
seus trabalhos que a suplementação oral com
aminoá-cidos de cadeia ramificada, para hepatopatas, pode ser
benéfica, por permitir a ingestão adequada de proteínas e
possibilitar a continuidade da alimentação oral exclusiva,
nos casos relacionados à intolerância protéica
27. Alguns
estudos sugerem que a suplementação oral enriquecida
de aminoácidos ramificados, a longo prazo, parece estar
relacionada com a menor frequência de complicações da
cirrose e melhora do estado nutricional, quando prescrito
como terapia de manutenção
28,29.
As necessidades de nutrientes na fase aguda do
pós-transplante encontram-se aumentadas para promover a
cicatrização, deter a infecção, fornecer energia para a
recuperação e reabastecer as reservas corporais
esgo-tadas
3,11. Durante o tratamento são utilizados
medica-mentos imunossupressores, com o objetivo de evitar a
rejeição e prolongar a vida do enxerto, os quais provocam
efeitos colaterais. Nesse período, o objetivo da terapia
nutricional é contribuir para controle de alguns efeitos
como anorexia, transtorno gastrointestinal,
hipercatabo-lismo, diarreia, hiperglicemia, hiperlipidemia, hipertensão
arterial, hipercalemia e hipercalciúria
3.
Monitorização
O acompanhamento da evolução do paciente inclui
a avaliação do peso corporal, antropometria, exames
bioquímicos, aceitação e tolerância à dieta, bem como
atividades do cotidiano e a cicatrização de feridas
3. A
maior fase de ganho de peso, pós-transplante ocorre
nos seis primeiros meses
25. Complicações em longo
prazo, como doenças cardiovasculares associadas a
dislipidemia, obesidade e diabetes estão surgindo como
fatores de risco para a morbidade e mortalidade tardia
dos pacientes transplantados de fígado. A
monitori-zação dos pacientes pós-transplante, juntamente com a
educação nutricional, contribui para a prevenção desses
possíveis eventos
30-32.
conclusão
A presente proposta pode ser aplicada em serviços de
atendimento a pacientes hepatopatas em fase de pré e
pós-transplante. A intervenção nutricional tem importante
papel tanto na preservação e como na recuperação do
estado nutricional, prevenindo complicações, quanto na
melhora da qualidade de vida, desses indivíduos.
Tabela 1 - Proposta de Atendimento Nutricional no Transplante Hepático2,3,6,24. Avaliação Nutricional Inicial Requerimento de
Nutrientes na fase pré-transplante
Requerimento de Nutrientes
na fase pós-transplante Segunda Avaliação Dietas por sonda ou parenteral
1-História dietética ENERGIA (kcal/kg/dia)
25 a 35
Desnutrição: 35 a 40
ENERGIA (kcal/kg/dia)
até 70% do VCT (Valor calórico total): 30 a 35 • Antropometria • Indicadores Bioquímicos • Readequação das necessidades energéticas se necessário • Avaliar tolerância da dieta
• Velocidade da infusão de dieta enteral: avaliar individualmente • Calcular oferta de nutrientes (prescrito x recebido) • Complicações 2-História Clínica PROTEÍNA (g/kg/dia)
Cirrose sem encefalopatia Doença compensada com
boa função renal: 1,0 a 1,2 Desnutrição com boa fun-ção renal: 1,5 a 2,0 PROTEÍNA (g/kg/dia) 1,5 a 2 (até fase aguda, em média, 28 dias) Pós fase aguda: 1,0 3-Antropometria Cirrose com encefalopatia aguda Restrição temporária até eliminação: 0,6 a 0,8 e após 1,0 a 1,2. BCAA nos casos de encefalopatia refratária ou balanço nitrogenado negativo. CARBOIDRATOS Verificar necessidade de restrição de carboidratos simples quando hiperglice-mia
4-Indicadores Bioquímicos Cirrose com encefalopatia crônica
Restrição protéica (0,6-0,8) de proteína padrão. Encorajar dieta vegetariana
ou oferecer dieta rica em fibra com pouca proteína animal, suplementada com aminoácidos ramificados
LIPÍDIOS
Até 30% de VET com redução de colesterol
Monitorização • Avaliar a efetividade
do tratamento pro-posto, assim como adesão do paciente ao tratamento • Traçar plano da pró-xima monitorização ou refazer plano de tratamento conforme indicação • O planejamento deve incluir controle do estado nutricional • Recomendações intervenções e plano educacional B. Dados Objetivos: Reavaliação nutricional segundo antropometria. • % alterações recentes de peso • Parâmetros bioquímicos • Estimativa da ingestão de nutrientes na dieta • Orientação dietética, incluindo suplementos ou suporte nutricional Obs: Pacientes que
apresen-tam esteatose hepática não alcoó lica observar a presença de síndrome metabólica e a necessidade de perda de peso
CARBOIDRATOS Fracionamento da dieta com refeições ricas em carboidratos complexos SÓDIO Restrição de sódio somente se ascite e anasarca: 2 a 4 g/dia Terapia Nutricional LIPÍDIOS
Até 30% de VCT Com esteatorreia: restrição de gordura e uso de TCM POTÁSSIO Verificar nível sérico devido a uso de ciclosporina Suplemento alimentar oral
indi-cado, quando:
• Pacientes com presença de IMC < 20 kg/m² ou com histó-ria de perda de peso
SÓDIO
Verificar ascite e anasarca: 2 a 4 g/dia LÍQUIDOS Se hiponatremia (Sódio<130 mEq/L): restrição de 1000 a 1500 ml/dia A. Dados subjetivos Dieta via oral • Dados relativos à ingestão alimentar • Dados atuais da in-gestão alimentar e alterações no hábito alimentar após intervenção • Considerações psicológicas ou sociais que afetem o consumo alimentar • Informações obtidas
por outros profissionais da equipe
• Reforçar o plano educacional se necessário
Orientação para Alta: • A educação nutricional será individual, enfocando cada conceito da dieta em relação ao tratamento • Possíveis complica-ções (considerando as necessidades do paciente e/ou família) • Pacientes devem receber instruções quanto aos recursos disponíveis na comunidade para continuidade da assistência • Fornecer orientação por escrito Terapia Nutricional Enteral
indica-da, quando:
• Indivíduos com trato gastroin-testinal funcionante
• Condições clínicas em que a ingestão oral esteja impossi-bilitada, inadequada ou não é segura
• Pacientes desnutridos e aqueles com risco nutricional para desnutrição LÍQUIDOS Se hiponatremia (Sódio<130 mEq/L): restrição de 1000 a 1500 ml/dia VITAMINAS Avaliar necessidade de suplementação se necessário
Terapia Nutricional Parenteral indicada:
• Trato digestório não funcio-nante
• Estado hipermetabólico com baixa tolerância enteral • Pouca acessibilidade VITAMINAS Avaliar necessidade de suplementação de vitaminas lipo e hidrossolúveis, cálcio, zinco, selênio, ferro e magnésio
Terapia Nutricional Parenteral indicada • Trato digestório não funcionante • Estado hipermetabólico com baixa tolerância enteral • Pouca acessibilidade
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