C A S O C L Í N I C O
D E R M A T O M I O S I T E J U V E N I L E T O X O P L A S M O S E
:
U M A R A R A A S S O C I A Ç Ã O
Bárbara Santos Pires da Silva,
*Rosa Maria Rodrigues Pereira,
**Jozélio Freire de Carvalho
***casos por milhão em crianças,3caracterizada pela inflamação muscular não-supurativa associada à presença de lesões cutâneas características (helió-tropo e pápulas de Gottron). A inflamação acome-te a musculatura esquelética dos músculos proxi-mais no ínicio da doença e, num estágio final, pode acometer também os músculos distais, ocasionan-do mialgia. Pode ser observaocasionan-do fraqueza muscular, e em conseqüência o paciente apresenta disfagia, disfonia e fadiga. A dermatomiosite pode também acometer o sistema cardiovascular, apresentando arritimias, insuficiência cardíaca entre outros, e o sistema gastrointestinal, levando a refluxo esofá-gico, disfagia, incontinência fecal, dismotilidade.4 O diagnóstico é realizado pela combinação de al-guns dos elementos seguintes: exame físico que de-monstra fraqueza proximal simétrica além das le-sões cutâneas, pelas enzimas musculares elevadas, biópsia muscular demonstrando atrofia e infiltra-do inflamatório perifascicular e vasculite, eletro-neuromiografia que confirma o padrão miopático. A ultra-sonografia e ressonância nuclear magnéti-ca podem auxiliar na visualização dos grupos musculares afetados, demonstrando hipersinal e edema.3-5
O diagnóstico diferencial, em pacientes com suspeita de dermatomiosite, é extremamente im-portante se excluir causas secundárias de miopa-tias, tais como hipotireoidismo, uso de estatinas ou fibratos, distrofias musculares, e a presença de doenças infecciosas como a infecção pelos vírus do HIV, hepatite B e C, além da infestação por to-xoplasmose.4-7
A dermatomiosite pode estar associada à toxo-plasmose. As manifestações da infecção por Toxo-plasma gondii incluem linfadenite e febre, acom-panhadas de astenia, mialgia e miosite. Em alguns casos também pode ocorrer o acometimento do sistema nervoso com sintomas inespecíficos e al-guns transtornos psíquicos.8
No presente artigo, os autores relatam o quinto caso publicado em literatura internacional de der-matomiosite juvenil associada à toxoplasmose, e *Acadêmica de Biomedicina da Universidade Cidade de São Paulo
**Professora Assistente da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo ***Professor Colaborador da Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo e Médico Assistente Doutor do Serviço de Reumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Resumo
A dermatomiosite é uma doença de causa desconhe-cida, que em geral caracteriza-se por inflamação e fraqueza muscular e lesões cutâneas típicas (helió-tropo e pápulas de Gottron). Neste artigo, os autores descrevem o caso de uma adolescente de 13 anos de idade com dermatomiosite juvenil associada à toxo-plasmose. A miosite foi tratada com corticóide e imu-nossupressor, mas só obteve uma resposta satisfató-ria após a introdução da droga anti-parasitásatisfató-ria.
Palavras-chaves: Dermatomiosite; Miopatias;
Mio-sites; Toxoplasmose.
Abstract
Dermatomyositis is an unknown cause’s disease that in general is characterized by muscular inflam-mation with weakness and typical skin rash (helio-trope and Gottron’s papules). In this article we des-cribe a 13-year-old girl with juvenile dermatomyo-sitis associated with toxoplasmosis. Myodermatomyo-sitis was treated with corticosteroids and immunosuppres-sive drugs, but she had good response only after anti-parasitary drug was started.
Keywords: Dermatomyositis; Myopathy; Myositis;
Toxoplasmosis.
Introdução
A dermatomiosite é uma doença idiopática de cau-sa desconhecida,1-3com uma prevalência de 1 a 3,2
B Á R B A R A S A N T O S P I R E S D A S I LVA E C O L.
realizam uma revisão da literatura relacionada ao assunto.
Caso Clínico
Paciente feminina, 13 anos, previamente saudável, iniciou em Outubro de 2002 quadro de edema pe-riorbital, violáceo, bipalpebral e bilateral, compa-tível com heliótropo (Figuras 1 e 2), fraqueza mus-cular proximal e edema dos membros superiores e inferiores, associado ainda a edema em parede abdominal, mialgia difusa e disfagia. O exame físi-co inicial da internação demonstrou edema dos membros inferiores e superiores, com força proxi-mal grau 2 tanto da cintura escapular quanto da pélvica. Os exames laboratoriais mostravam: CPK 474 U/L (Valores de Referência: 24 – 173 U/L) ; DHL 188 U/L (Valores de Referência: 240 – 480 U/L); AST 258 U/L (Valores de Referência: inferior a 31 U/L); ALT 102 UI/L (Valores de Referência: inferior a 31 U/L). O hemograma revelou Hb 12,2g/dL (Valor de Referência: 12 – 16 g/dL); Ht 38,7% (Valor de ferência: 35 – 47%); leuco 15.110/uL (Valor de Re-ferência: 4 a 11 mil/mm3); plaq 318.000/mm3 (Va-lor de Referência: 150 – 450 mil/mm3). A velocida-de velocida-de hemossedimentação estava um pouco au-mentada, VHS 25mm/1ªhora (Valor de Referência: 2 – 12 mm/1ªhora). Os hormônios tireoidianos
es-tavam normais, T4 livre 1,7ng/dL (Valor de Refe-rência: 0,7 a 1,5 ng/dL); TSH 2,69mU/mL (Valor de Referência: 0,50 a 4,90 µU/mL) . A sorologia para toxoplasmose foi positiva para IgG no valor de 1552Ul/mL. A IgM foi negativa. Sorologias para ci-tomegalovírus, HIV, hepatites B e C foram negati-vas. A eletroneuromiografia revelou um padrão miopático dos quatro membros. A biópsia muscu-lar apresentou atrofia das fibras em topografia riférica dos fascículos, caracterizando atrofia pe-rifascicular e houve também presença de infiltra-do inflamatório linfomononuclear eninfiltra-domisial, pe-rimisial e perivascular, sendo compatível com dermatomiosite. Foi iniciado tratamento com pul-soterapia de metilprednisolona 1g/dia por 3 dias devido à gravidade do quadro associado à disfagia e, em seguida, mantida com 60mg/dia (1,5mg/Kg/ /dia) de prednisona. Evolui com piora da disfagia (inclusive para líquidos), necessitando de sonda naso-enteral para proteção de vias aéreas e substi-tuída prednisona para metilpednisolona intrave-nosa numa dose maior de 2mg/kg/dia. Mesmo com essas medidas, a paciente não apresentou me-lhora clínica e laboratorial, sendo optado por imu-noglobulina intravenosa (1g/kg/dia por dois dias), onde não apresentou melhora, e iniciado trata-mento para toxoplasmose com sulfadiazina (4g/dia), pirimetamina (15mg/dia), e ácido folíni-co (15mg/dia). Recebeu este esquema antiparasi-tário por 30 dias. Após a instituição destas últimas terapias, a paciente evoluiu com melhora gradual da força muscular e queda gradativa das enzimas musculares (CPK 1502U/L até 129U/L), houve também melhora dos sinais cutâneos e da disfagia. A sorologia quantitativa para toxoplasmose IgG
Figura 1. Heliótropo, edema palpebral e labial.
D E R M AT O M I O S I T E J U V E N I L E T O X O P L A S M O S E: U M A R A R A A S S O C I A Ç Ã O
também revelou uma queda de 1121Ul/mL a 515,9Ul/mL, em quarenta dias, ao final do trata-mento desta parasitose. O corticóide foi mantido até fevereiro de 2006 e em seguida iniciado desma-me após associação com desma-metotrexato (MTX). Atualmente, encontra-se em seguimento ambula-torial, em uso de metotrexato (15mg/sem) e cloro-quina (250mg/dia), em remissão clínica e labora-torial da doença.
Discussão
A dermatomiosite infantil é uma doença idiopática de origem desconhecida,1-3porém a lesão tecidual parece ser mediada por mecanismos imunológicos, onde os capilares parecem ser os alvos principais, sendo atacados por anticorpos e complemento.9
Essa doença é caracterizada por inflamação muscular não-supurativa associada à presença de lesões cutâneas características,3-5como o heliótro-po, que são erupções eritematosas sobre a área palpebral e malar, e as pápulas de Gottron, que são lesões eritematosas sobre as articulações metacar-pofalângicas e interfalângicas que também podem aparecer nos cotovelos, joelhos, maléolos e pálpe-bras.10A ausência de alterações cutâneas na doen-ça muscular inflamatória é incomum em crian-ças,11sendo observada no caso relatado por nós. Há presença também de calcificações subcutâneas ou musculares, que ocorrem devido a presença de cálcio e fósforo em fluídos extracelulares devido às alterações nos tecidos ou perda do local de inibi-ção da calcificainibi-ção, por exemplo, o pirofosfato inorgânico no fluido extracelular.11Além das lesões cutâneas e as calcificações, estão presentes infla-mações musculares que atingem inicialmente a musculatura esquelética dos músculos proximais caracterizando-se por fraqueza, elevação das en-zimas musculares,10e por meio de biópsia muscu-lar é encontrado necrose das fibras, regeneração e infiltrado celular mononuclear com ou sem atro-fia perivascular.12Segundo Quilis, foi encontrado também na biópsia depósito de imunoclomplexos nos vasos sanguíneos.13Alguns dos processos in-flamatórios musculares podem ser decorrentes de infecções por protozoários, como o Toxoplasma gondii.14
É encontrado na literatura o relato de caso de uma paciente que apresentava sinais típicos de dermatomiosite, porém sem alterações bioquími-cas. A sorologia para toxoplasmose foi positiva,
su-gerindo que os sintomas foram causados pela in-fecção pelo protozoário.15
Em outros relatos de casos, também foram diag-nosticados pacientes com dermatomiosite onde apresentavam sorologia positiva para toxoplas-mose1.5-19Segundo Saberin et al, foi reportado um caso de dermatomiosite sob a infecção por Toxo-plasma gondii, de acordo com exames laborato-riais foi observado aumento de IgM e IgG e altera-ções nas enzimas musculares.17
Na literatura são encontrados quatro casos pré-vios de dermatomiosite juvenil associada a
toxo-plasmose.20Lapetina et al relataram um caso de
uma paciente com 10 anos que apresentava ca-racterísticas clínicas, cutâneas e musculares da doença e sorologia positiva para toxoplasmose com complicações neurológicas (hemiplegia e do-res de cabeça), sugerindo que os pacientes com dermatomiosite devam ter o diagnóstico diferen-cial para toxoplasmose, espediferen-cialmente se fizerem
uso de esteróides ou imunosupressores.16Em
ou-tro relato, a paciente teve a doença induzida pela toxoplasmose, tendo melhora do quadro após
qua-tro semanas de tratamento com anti-protozoário.21
Neste caso, não havia cistos de T. gondii no tecido muscular e a sorologia IgM para toxoplasmose foi negativa. Mas o fato de IgG ter títulos elevados e queda dos títulos após o tratamento com anti-pro-tozoários associados com a melhora clínica, forta-lece a hipótese da associação entre dermatomio-site e toxoplasmose. Segundo Kawakami et al, em seu relato o paciente teve aumento de IgG e IgM, sugerindo toxoplasmose aguda, foi tratado com prednisolona para a dermatomiosite e acetilpira-micina para a toxoplasmose.18 Segundo o relato de
Heide et al, o seu paciente teve as mesmas
carac-teristicas relatadas por Kawakamiet al, e o
trata-mento também foi uma associação de prednisolo-na e acetilpiramiciprednisolo-na, com sutil melhora. Após quatro semanas foi introduzido uma associação de pirimetamina e sulfadiazina, tendo melhora completa após um ano de tratamento.21Os relatos
prévios da literatura e o presente caso demons-tram um bom prognóstico evolutivo após o trata-mento anti-parasitário.
Essa relação entre dermatomiosite e toxoplas-mose tem sido muito discutida na literatura e pode ser explicada pela suscetibilidade do paciente com dermatomiosite reativar uma infecção latente, tal-vez pela própria doença ou pelo tratamento
imu-nosupressor.22 Uma das causas também discutidas,
To-B Á R To-B A R A S A N T O S P I R E S D A S I LVA E C O L.
xoplasma gondii, que deixaria o índividuo
infecta-do suscetível à dermatomiosite.23Existem relatos
onde não foi encontrado o toxoplasma em algumas áreas onde haviam imunocomplexos circulantes, além do depósito de imunoglobulina e componen-tes do sistema complemento em vasos sanguíne-os, sugerindo que além da destruição muscular pela ação direta do toxoplasma, haveria uma res-posta com a participação de auto-anticorpos, sen-do um estopim ou estímulo desencadeante para a formação de complexos imunes, que poderiam causar ou exacerbar a miosite.10,14,24
Talvez o Toxoplasma gondii possa ser a causa de uma miopatia inflamatória ou os pacientes com dermatomiosite têm risco aumentado para o de-senvolvimento desta infecção.1Por isso é que exis-te a dificuldade em se definir a toxoplasmose como causa, associação ou mesmo desencadeante desta. A toxoplasmose em pacientes imunocompeten-tes geralmente apresenta-se de forma assintomá-tica, mas a infecção latente pode persistir por toda a vida. Em pacientes imunossuprimidos, especial-mente aqueles com síndrome da imunodeficiên-cia adquirida, o parasita pode reativar e causar a doença quando a contagem de linfócitos T CD4+é menor que 100 células/µL. Esses pacientes têm 30% de probabilidade de reativar a toxoplasmose se não estiverem recebendo profilaxia efetiva, sen-do um sen-dos locais mais comuns desta reativação o sistema nervoso central. O prognóstico da toxo-plasmose em paciente imunossuprimidos é ruim, e usualmente fatal se não tratado. A toxoplasmose não é associada à soroconversão do HIV.24 Sugere--se que nos indivíduos imunossuprimidos por doença auto-imune ou medicações, mecanismo similar possa ocorrer.
O presente estudo relata o quinto caso da asso-ciação dermatomiosite juvenil e toxoplasmose e reforça a necessidade de solicitar rotineiramente a sorologia quantitativa para toxoplasmose em caso de dermatomiosite e, se positivo, associar a te-rapia anti-protozoária ao esquema imunossupres-sor para a miosite.
Correspondência para
Dr. Jozélio Freire de Carvalho
Disciplina de Reumatologia da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
Av. Dr. Arnaldo, 455, 3º andar, sala 3190, Cerqueira César, São Paulo-SP, Brazil
01246-903
Tel./Fax.: 55-11-30617490 E-mail: [email protected]
Agradecimentos
JF Carvalho recebeu um Grant da Federico Foundation Os autores agradecem ao Sr. Luiz Brito de Assis pela cor-reção ortográfica realizada no presente artigo.
Referências
1. Kovacs SO, Kovacs SC. Dermatomyositis. J Am Acad Dermatol 1998;39:899-920
2. Kimball AB, Summers RM, Turner M, et al. Magnetic resonance imaging detection of occult skin and sub-cutaneous abnormalities in juvenile dermatomyosi-tis. Arthitis Rheum 2000;43:1866-1873.
3. Koler RA, Montemarano A. Dermatomyositis. AM Fam Physician 2001;64:1565-1572.
4. Ortigosa LCM, Reis VMS. Dermatomiosite. An. Bras. Dermatol. [online]. 2008;83:247-259.
5. Callen JP. Dermatomyositis: diagnosis, evaluation and management. Minerva Med 2002;93:157-167. 6. Adams-Gandhi LB, Boyd AS, King LE Jr. Diagnosis
and management of dermatomyositis. Compr Ther 1996;22:156-164.
7. Kaeser HE. Dermatomyositis and Polymyositis. Schweiz Arch Neurol Neurochir Psychiatr 1975; 116:281-289.
8. Silva LA, Vieira RS, Serafini LN, Junior CGC, Figueire-do JFC. Toxoplasmose Figueire-do sistema nervoso central em paciente sem evidência de imunossupressão: relato de caso. Rev Soc Bras Med Trop 2001; 34: 487-490. 9. Kumar V, Abbas AK, Fausto N. Robbins e Contran.
Pa-tologia – Bases Patológicas das Doenças. In: Kumar, Abbas, Fausto. Inflamação aguda e Crônica. São Pau-lo: Elsevier; 2005. p.73.
10. Gonzáleza MEM, López-Lasoa E, Reinob JG, Herasa RS, Beatoa FM. Dermatomiositis en la infancia. An Esp Pediatr 2000;52:424-429.
11. Ahmed EL, Balint G, Ceulaer K, et al. Dermatomyosi-tis: observations on the use of immunosuppressive therapy and review of literature. Postgraduate Medi-cal Journal 1978;54:516-527.
12. Strauss KW, Gonzalez-Buritica H, Khamashta MA, Hughes GRV. Polymyositis-dermatomyositis: a clini-cal review. Postgraduate Mediclini-cal Journal 1989; 65:437–443.
13. Quilis MR, Damjanov I. Dermatomyositis as an im-munologic complication of toxoplasmosis. Acta Neu-rophatologica 2004;58:183-186.
14. Ferreira MDA, Abreu AC, Vianna MAG, Marie SKN, Pereira RMR, Neto EFB. Dermatomiosite e toxoplas-mose. Rev Bras Reumatol 1999;39:346-348.
15. Santiago MB, Maeda LC, Gonçalves CR, Baltazar PA, Carvalho C, Takagaki T. Miosite e toxoplasmose. Rev. Hosp. Clin. Fac. Med. Univ. Säo Paulo 1988;43:121--123.
16. Lapetina F. Toxoplasmosis and dermatomyositis: a causal or casual relationship? Pediatr Med Chir 1989;11:197-203.
17. Saberin A, Lutgen C, Humbel RL, Hentges F. Der-matomyositis-like syndrome following acute toxo-plasmosis. Bull Soc Sci Med Grand Duche Luxemb
D E R M AT O M I O S I T E J U V E N I L E T O X O P L A S M O S E: U M A R A R A A S S O C I A Ç Ã O
2004;2:109-119.
18. Kawakami Y, Hayashi J, Fujisaki T, Tani Y, Kashiwa-gi S, Yamaga S. A case of toxoplasmosis with derma-tomyositis. Kansenshogaku Zasshi 1995;69:1312--1315.
19. Harland CC, Marsden JR, Vernon SA, Allen BR. Dermatomyositis responding to treatment of asso-ciated toxoplasmosis. British J Dermatol 2006;125:76--78.
20. Pollock JL. Toxoplasmosis appearing to be dermato-myositis. Arch Dermatol 1979;115:736-737.
21. Heide MS, Harvey BS, David SM, Seland TP. Juvenile Dermatomyositis Induced by Toxoplasmosis. J Child Neurol 1987;2:101-104.
22. Magid SK, Kagen LJ. Serologic evidence for acute to-xoplasmosis in polymyositis-dermatomyositis. In-creased frequency of specific anti-toxoplasma IgM antibodies. Am J Med 1983; 75:313-320.
23. Serratrice G. Role of toxoplasma and viruses in polydermatomyositis. Presse Med 1988;17:953-956. 24. Behan WMH, Behan PO, Draper IT, Williams H. Does
Toxoplasma Cause Polymyositis? Acta Neuropathol 1983;61:246-252.
25. Williams SL, Burton EC. Disseminated toxoplasmosis in a patient with undiagnosed AIDS. Bayl Univ Med Cent 2009;22:20-22.
