Maria do Rosário Giraldes é economista, professora universitária de Economia da Saúde, assessora principal da Direcção-Geral da Saúde.
Submetido à apreciação: 21 de Março de 2006. Aceite para publicação: 15 de Maio de 2007.
Avaliação da eficiência
e da qualidade em centros de saúde
MARIA DO ROSÁRIO GIRALDES
O presente estudo propõe-se proceder a uma avaliação dos centros de saúde numa perspectiva de gestão e da quali-dade da prestação utilizando, pela primeira vez, um Indi-cador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ). Propõe-se, ainda, identificar os centros de saúde mais eficientes e com maior nível de qualidade, em cada sub-região de saúde e sugerir medidas de política, que per-mitam melhorar a eficiência e a qualidade da prestação no âmbito dos cuidados de saúde primários.
Construiu-se um Indicador Agregado de Avaliação da Efi-ciência (IAAE), composto quer pelos indicadores de eficiên-cia relacionados com a actividade principal do centro de saúde, designadamente despesa com actividades preventi-vas e curatipreventi-vas por utilizador, quer com a despesa com medicamentos, por principais grupos fármaco-terapêuticos, designadamente despesa com medicamentos hiperten-sores, reumatismais, ácidos e ulcerosos, anti-bióticos, vasodilatadores, hormonas da tiróide, anti-depres-sivos, broncodilatadores, sulfonamidas e anti-coagulantes por utilizador, quer com a despesa com meios complemen-tares de diagnóstico, designadamente análises, RX, ecografias e TAC.
A síntese dos indicadores de eficiência num único indicador resultou da ponderação de cada indicador em função da importância da despesa de cada componente na despesa
total, após transformação em índice de base 100. Este indi-cador será tanto melhor quanto menor for.
Em relação a indicadores de qualidade construiu-se igual-mente um Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ), que considera indicadores de processo e indicado-res de outcome. Este indicador será tanto melhor quanto mais elevado.
O Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ) resultou da combinação do Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE) e do Indica-dor Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ), este último em base inversa.
O IAAEQ permite a atribuição de cinco estrelas a onze centros de saúde das Sub-regiões de Saúde de Leiria e de Vila Real, a dez da Região de Braga, e a oito da Sub-Região de Saúde de Aveiro, Coimbra e Porto.
Dos melhores dez centros de saúde numa perspectiva de eficiência e de qualidade três são da Sub-Região de Saúde do Porto (Negrelos, Rebordosa, e Paredes) e dois da Sub-Região de Saúde de Braga (Vila Verde e Vila Nova de Famalicão I, Leiria (Pedrógão Grande e Batalha) e Vila Real (Mesão Frio e Sabrosa), enquanto que um pertence à Sub-Região de Saúde de Aveiro (Sever do Vouga). O IAAE evidencia que são os centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Aveiro que têm a melhor posição segui-dos pelos centros de saúde das Sub-regiões de Saúde de Braga, Porto e Lisboa, com valores muito semelhantes. O centro de saúde mais eficiente é o centro de saúde de Sever do Vouga, da Sub-Região de Saúde de Aveiro. Entre os centros de saúde mais eficientes encontram-se os centros de saúde de Castelo de Paiva, Albergaria-a-Velha, Ílhavo, Vale de Cambra, Arouca, Mealhada, e Aveiro, todos da Sub-Região de Saúde de Aveiro e Vila Nova de
Famalicão II e Barcelinhos da Sub-Região de Saúde de Braga.
O IAAQ classifica em primeiro lugar os centros de saúde de Pedrógão Grande, Batalha, Óbidos, Porto de Mós, e Ansião, da Sub-Região de Saúde de Leiria e igualmente Mesão Frio, da Sub-Região de Saúde de Vila Real, Miranda do Douro e Macedo de Cavaleiros da Sub-Região de Saúde de Bragança, Figueira de Castelo Rodrigo da Sub-Região de Saúde da Guarda e Penela da Sub-Região de Saúde de Coimbra.
O valor médio, a nível do Continente, da despesa com acti-vidades preventivas por utilizador em centros de saúde é de 14, 8% da despesa com pessoal, o que representa 18,6 euros com actividades preventivas e 107 com actividades curati-vas, em 2003.
A despesa com medicamentos anti-hipertensores por utili-zador e com medicamentos anti-reumatismais, anti-ácidos, vasodilatadores e antibióticos são aqueles que têm um valor médio mais elevado. A despesa com análises por utilizador, nos meios complementares de diagnóstico, é de longe a mais elevada, cerca de 21,6 euros, quatro vezes mais do que as outras componentes (RX, ecografias e TAC). Será nestes grupos de medicamentos e nas análises que deverá ser feito um esforço de redução da despesa.
Dos indicadores de processo, os indicadores mais inovado-res foram o número de mamografias em mulheinovado-res com mais de 40 anos, o número de embalagens de anti-concep-cionais distribuídas pelos centros de saúde a mulheres no grupo de idade 15-49 anos e são aqueles com valores médios mais baixos, respectivamente 37% e cinco embala-gens. O número de consultas no grupo de idade 6-14 anos e a perecentagem de crianças com vigilância oral apresen-tam igualmente baixas percentagens de 59% e 61%. Os outros indicadores, a percentagem de consultas de saúde infantil no grupo etário 0-1 ano, por nados vivos, a percentagem de crianças vacinadas contra a hepatite B e polio no grupo etário 0-1 ano, e a percentagem de crianças vacinadas contra o sarampo no grupo etário 12-23 meses, apresentam valores médios, respectivamente, de 93%, 96%, 96% e 92%.
Os indicadores de processo percentagem de consultas com marcação no total de consultas, com um valor médio de 43%, e o número de consultas com marcação com hora de atendimento no total de consultas, com um valor médio de 58% necessitam, ainda, de uma intervenção.
Os outros indicadores de processo, o número de consultas com marcação pelo telefone no total de consultas, com um valor médio de 7%, e a percentagem de consultas cancela-das no total de consultas programacancela-das, com 11%, são aque-les que necessitam de uma intervenção prioritária. Os indicadores de outcome considerados, nados vivos cuja mãe tem idade inferior a 15 anos, tem um valor médio de 0,063, enquanto que a mortalidade pos-neonatal tem um valor médio de 1,4‰. O valor médio do indicador morbi-lidade por tuberculose é de 3 por 10 000 habitantes, enquanto que o valor médio da morbilidade por hepatite B e por sarampo é, respectivamente, de 0,104 e 0,007 por 10 000 habitantes.
As propostas de intervenção evidenciam a necessidade de reforço da despesa com actividades preventivas relativa-mente às curativas por utilizador. Esta transferência deverá realizar-se segundo um princípio de igualdade de inputs per capita para iguais necessidades, segundo a estru-tura da população de acordo com a idade e o sexo, a situa-ção de saúde e o nível de cobertura da populasitua-ção por ser-viços de saúde (segundo uma base inversa).
O valor do coeficiente de variação do IAAQ é muito ele-vado, relativamente ao do IAAE, e torna-se necessária uma intervenção relativamente a todos os indicadores de
outcome.
As sub-regiões de saúde com uma pior situação relativa do IAAE são as da Guarda e Bragança. Dever-se-ão realizar estudos tipo peer-review nestas sub-regiões utilizando a experiência dos centros de saúde com os melhores níveis de eficiência.
Os centros de saúde com uma pior situação relativa do IAAEQ são os das Sub-regiões de Saúde de Portalegre e de Faro. A Sub-Região de Saúde de Portalegre, que se classi-fica em décima segunda posição segundo o IAAE classiclassi-fica- classifica-se em décima classifica-sexta posição classifica-segundo o IAAEQ. A Sub-Região de Saúde de Faro, que se classifica em décima terceira posição segundo o IAAE classifica-se em décima sétima posição segundo o IAAEQ. A política de desenvolvi-mento das actividades de cuidados de saúde primários deverá ser revista, nestas sub-regiões, segundo estudos tipo
peer-review.
No que respeita à gestão dos 354 centros de saúde analisa-dos é evidente a existência de diversos modelos de gestão, designadamente, um modelo no qual predomina a despesa com pessoal relativa a actividades preventivas por utiliza-dor, em relação à despesa com actividades curativas por utilizador conjugadamente com um controle da despesa com medicamentos por utilizador, por grupos fármaco--terapêuticos, e, por vezes, igualmente da despesa com meios complementares de diagnóstico por utilizador, o que acontece, por exemplo, nos centros de saúde de Barceli-nhos, Sever do Vouga e Castelo de Paiva.
Um outro modelo de gestão, o mais comum, é aquele em que a despesa com actividades curativas por utilizador é muito elevada, e muito distanciada do valor médio do Con-tinente. Por vezes este modelo aparece conjugadamente com uma elevada despesa com medicamentos, quanto aos principais grupos fármaco-terapêuticos. Estes centros de saúde deverão ser sujeitos a uma análise tipo peer-review. Palavras-chave: avaliação de centros de saúde; eficiência; qualidade; gestão.
1. Introdução
O presente artigo pretende proceder a uma avaliação dos centros de saúde numa perspectiva de gestão e da qualidade da prestação (Mullen, 2004) na linha daquilo que defendem Biscaia et al. (2006), que
sis-temas de saúde orientados para os cuidados de saúde primários são os que melhor podem atingir a optimi-zação dos cuidados de saúde.
Utilizou-se para isso um Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ), que resulta da combinação do Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE) e do Indicador Agre-gado de Avaliação da Qualidade (IAAQ).
Este indicador expressa a avaliação dos centros de saúde numa perspectiva de eficiência e de qualidade e atribui uma classificação aos centros de saúde, segundo um princípio de star-rating, à semelhança daquilo que vem a acontecer com os hospitais, desig-nadamente no Reino Unido e em Espanha (Snelling, 2003; IASIST, 2004).
Não avalia, no entanto, a perspectiva de qualidade relacionada com o estado das instalações ou o res-pectivo conforto.
2. Objectivos
O presente estudo propõe-se proceder a uma avalia-ção dos centros de saúde numa perspectiva de gestão e da qualidade da prestação utilizando, pela primeira vez, um Indicador Agregado de Avaliação da Efi-ciência e da Qualidade (IAAEQ).
Propõe-se, ainda, identificar os centros de saúde mais eficientes e com maior nível de qualidade, em cada sub-região de saúde.
Propõe-se, finalmente, sugerir medidas de política, que permitam melhorar a eficiência e a qualidade da prestação no âmbito dos cuidados de saúde primá-rios.
3. Metodologia
Utilizaram-se dados obtidos directamente junto de cada sub-região de saúde, relativamente ao ano de 2003, últimos dados disponíveis, à data. Estes dados foram obtidos através de suporte informático e segundo as instruções de preenchimento definidas, a nível central.
Construiu-se um Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE), composto quer pelos indicado-res de eficiência relacionados com a actividade prin-cipal do centro de saúde, designadamente despesa com actividades preventivas e curativas por utiliza-dor, quer com a despesa com medicamentos, por principais grupos fármaco-terapêuticos, designada-mente despesa com medicamentos anti-hipertensores, reumatismais, ácidos e ulcerosos, anti-bióticos, vasodilatadores, hormonas da tiróide, anti-depressivos, broncodilatadores, sulfonamidas e
anticoagulantes por utilizador, quer com a despesa com meios complementares de diagnóstico, designa-damente análises, RX, ecografias e TAC.
A síntese dos indicadores de eficiência num único indicador, resultou da ponderação de cada indicador em função da importância da despesa de cada com-ponente na despesa total, após transformação em índice de base 100. Este indicador será tanto melhor quanto menor for.
Para efeito de comparação, em relação aos valores em falta (em cada centro de saúde), procedeu-se à sua substituição pelo valor médio a nível do Conti-nente.
Em relação a indicadores de qualidade construi-se igualmente um Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ), que considera indicadores de processo designadamente, número de mamografias em mulheres com idade igual ou superior a 40 anos por utente deste grupo etário, número de anticoncep-cionais em relação às mulheres dos 15 aos 49 anos, primeiras consultas de saúde infantil no grupo etário 0-1 ano em relação ao número de nados vivos, per-centagem de crianças vacinadas contra a hepatite B e contra a poliomielite no grupo etário 0-1 ano, percen-tagem de crianças vacinadas contra o sarampo no grupo etário 12-23 meses, número de vigilâncias no grupo etário 6-14 anos e número de crianças alvo de saúde oral em relação às crianças do grupo etário 6-14 anos, número total de consultas com marcação no total de consultas, em que se especifica apenas o dia da consulta, número de consultas com marcação pelo telefone no total de consultas, número de con-sultas marcadas com hora de atendimento no total de consultas e número de consultas canceladas no total de consultas programadas, em que se consideraram tanto as consultas canceladas pelo médico, como a pedido do doente.
Estes indicadores foram agregados, após transforma-ção em índice de base 10, com vista ao respectivo somatório ser de uma ordem de grandeza semelhante ao do indicador agregado de eficiência. O indicador de processo negativo, designadamente o número de consultas canceladas no total de consultas programa-das, foi transformado em índice de base inversa com vista a ser adicionado aos restantes indicadores de processo. Os indicadores de processo foram agrega-dos atribuindo-se um peso idêntico a toagrega-dos os indica-dores.
Na avaliação da qualidade dos centros de saúde foram considerados cinco indicadores de outcome, designadamente a percentagem de nados vivos cuja mãe tem idade inferior a 15 anos, a mortalidade pós--neonatal, a morbilidade por tuberculose na popula-ção total, a morbilidade por hepatite B na populapopula-ção total e a morbilidade por sarampo na população total.
A utilização do indicador percentagem de nados vivos cuja mãe tem idade inferior a 15 anos resulta de a despesa com actividades preventivas, designada-mente em saúde escolar e planeamento familiar, poder ter um impacte significativo nesta área. Estes indicadores foram igualmente agregados, após trans-formação em índice.
A fonte de obtenção dos indicadores de outcome é o Serviço de Estatística da Direcção-Geral da Saúde, com vista à uniformização desta informação. Em concelhos com mais de um centro de saúde os indicadores de outcome são os mesmos, já que a informação disponível diz respeito a esse nível. O Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ) resultou da combinação da avaliação resul-tante dos indicadores de processo e de outcome. Este indicador será tanto melhor, quanto mais elevado for. O Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ) resultou da combinação do Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE) e do Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ), segundo a fórmula seguinte:
16 12 5
∑ e . 100/e . d/d + (1/∑ q . 10/q + ∑ o . 10/o)
i=1 i i t i=1 i i=1 i
2
e = eficiência; d = despesa; q = qualidade; o= outcome Na avaliação de qualidade não se incluíram indicado-res subjectivos, relacionados com o nível de satisfa-ção com os serviços prestados, devido à impossibili-dade de se obter dados, a nível de centro de saúde.
O estudo recente de Lopes Ferreira et al. (2005) sobre a satisfação dos utilizadores dos centros de saúde não permite uma análise individualizada destes, devido ao facto de garantir a confidencialidade dos dados. Este indicador será tanto melhor quanto menor for. Procedeu-se à ordenação dos centros de saúde e ao cálculo de medidas de desigualdade, designadamente coeficiente de variação e razão entre valores extre-mos, tanto em relação ao Indicador Agregado de Avaliação de Eficiência (IAAE), como relativamente ao Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ).
Procedeu-se, ainda, ao cálculo de medidas de desi-gualdade em relação à síntese dos indicadores de pro-cesso e ao Indicador Agregado de Avaliação de Qua-lidade (IAAQ).
4. Resultados
4.1. Indicador agregado de avaliação da eficiência O Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência, composto por indicadores de gestão relacionados com a despesa com actividades preventivas e curati-vas da responsabilidade dos centros de saúde por utilizador, assim como com a despesa com medica-mentos e meios complementares de diagnóstico, por utilizador, apresenta um valor médio de 87,3, com um coeficiente de variação de 33,2, o que se pode considerar como um coeficiente médio, o que evi-dencia uma relativa homogeneidade na situação do IAAE, a nível do Continente (Quadro 1 e Figura 1).
Quadro I
Medidas de desigualdade do Indicador Agregado de Avaliação de Eficiência (IAAE), da síntese dos indicadores de processo, do Indicador Agregado de Avaliação de Qualidade (IAAQ) e do Indicador Agregado de Avaliação Eficiência e de Qualidade (IAAEQ) em centros de Saúde
Indicadores de qualidade
Indicador Síntese Indicador Indicador agregado dos indicadores agregado agregado de eficiência de eficiência de processo de qualidade e de qualidade
Coeficiente de variação 33,2 37,1 63,8 43,6
Razão entre valores extremos 0,14 0,11 0,02 0,07
Valor máximo 216,8 273,9 1754,5 912,4
(Vimioso) (Pedrógão Grande)1 (Proença-a-Nova) (Proença-a-Nova)
Valor mínimo 30,6 29,3 36,5 65,3
(Sever do Vouga) (Montargil) (Pedrógão Grande) (Mesão Frio)
Figura 1
Indicador Agregado de Avaliação de Eficiência (IAAE) em centros de saúde
O IAAE, calculado a nível de centros de saúde, evi-dencia que são os centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Aveiro aqueles que se encontram em pri-meira posição, seguidos dos centros de saúde das Sub-regiões de Saúde de Braga, Porto e de Lisboa, estas duas últimas sub-regiões de saúde com valores muito semelhantes, em oposiçaõ às Sub-regiões de Saúde de Bragança e da Guarda.
Em todas as sub-regiões de saúde da Região do Alen-tejo, e igualmente na Sub-Região de Saúde de Faro, e na Sub-Região de Saúde de Setúbal, verifica-se também a existência de elevados valores do IAAE. Verifica-se, assim, uma deficiente situação, a nível da gestão de centros de saúde, tanto no Interior Norte do País, como no Sul do País.
A Sub-Região de Saúde de Castelo Branco ocupa a quinta posição, seguida das Sub-regiões de Saúde de Viana do Castelo, de Santarém e de Vila Real. Com valores acima da média do Continente as Sub-regiões de Viseu, Coimbra, e Leiria apresentam indi-cadores agregados de avaliação da eficiência muito semelhantes, constituindo uma mancha uniforme na Região Centro do País, respectivamente, em nona, décima e décima primeira posições.
4.1.1. ARS do Norte
A análise do IAAE nos centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Braga evidencia valores
seme-250 200 150 100 50 0 0 100 200 300 400 500
Quadro II
Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE) em centros de saúde, classificados nas melhores posições, em 20031
IAAE
ARS do Norte Braga
Vila Nova de Famalicão II ... 42,1 Barcelinhos ... 43,6 Taipas ... 43,7 Porto Termas de S. Vicente ... 47,4 Rebordosa ... 54,2 Santo Tirso ... 54,5 Viana do Castelo Barroselas ... 60,8 Ponte de Lima ... 61,4 Darque ... 62,3 Vila Real Valpaços ... 56,8 Vila Real I ... 58,3 Chaves I ... 66,0 Bragança Mirandela ... 94,6 Bragança ... 103,5 Macedo de Cavaleiros ... 110,5 ARS do Centro Aveiro Sever do Vouga ... 30,6 Castelo de Paiva ... 33,1 Albergaria-a-Velha ... 33,3 Castelo Branco Covilhã ... 50,9 Castelo Branco ... 53,4 Fundão ... 63,3 Viseu Viseu III ... 61,9 Lamego ... 67,2 Fundão ... 71,2 Coimbra Fernão Magalhães ... 64,2 Santa Clara ... 65,5 Cantanhede ... 70,2
1Por opção da DSP decidiu-se divulgar, apenas, os
resul-tados da avaliação dos centros de saúde classificados nas melhores posições. IAAE Leiria Gorjão Henriques ... 68,0 Alcobaça ... 75,0 Peniche ... 78,1 Guarda Guarda ... 81,4 Seia ... 93,8 Pinhel ... 100,6
ARS de Lisboa e Vale do Tejo Lisboa
Sacavém ... 47,9 Mafra ... 48,8 Póvoa de Santa Iria ... 51,1 Santarém
Fátima ... 56,0
Vila Nova da Barquinha ... 61,5 Entroncamento ... 65,6 Setúbal Costa da Caparica ... 91,1 Cova da Piedade ... 92,8 Baixa da Banheira ... 92,8 Corroios ... 93,0 ARS do Alentejo Beja Alvito ... 67,1 Mértola ... 88,1 Serpa ... 92,2 Évora Mourão ... 75,8 Borba ... 76,8 Évora ... 81,7 Portalegre Elvas ... 61,5 Portalegre ... 68,7 Fronteira ... 75,3 ARS do Algarve Faro Aljezur ... 84,0 Faro ... 87,2 Vila do Bispo ... 87,9 lhantes aos da Sub-Região de Saúde do Porto, e
infe-riores aos das Sub-regiões de Saúde de Viana do Castelo, Vila Real, e Bragança (Quadro II). Na Sub-Região de Saúde de Braga, que é aquela que apresenta os melhores valores do IAAE, os centros de saúde com os melhores valores do IAAE
são os de Vila Nova de Famalicão II, Barcelinhos e Taipas.
O centro de saúde de Barcelinhos, em segundo lugar, tem a particulariedade de apresentar o valor máximo no indicador de gestão despesa com actividades pre-ventivas por utilizador e um dos valores mais baixos
na despesa com actividades curativas por utilizador, o que parece ser uma opção correcta na utilização dos recursos humanos. Este centro apresenta, ainda, o valor mínimo na despesa com antibióticos e com sulfonamidas por utilizador, e na despesa com análi-ses por utilizador.
Na Sub-Região de Saúde do Porto, os valores do IAAE são da mesma ordem de grandeza, embora superiores, aos da sub-região de saúde anterior, e apresentam os melhores valores nos centros de saúde das Termas de S. Vicente, Rebordosa e Santo Tirso. Na Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo os valores do IAAE são ligeiramente superiores aos das sub-regiões de saúde anteriores, com os centros de saúde de Barroselas, Ponte de Lima e Darque, nas melhores posições.
Os centros de saúde de Barroselas e Ponte de Lima são dois exemplos de boa gestão. O centro de saúde de Barroselas, em primeira posição, apresenta o valor mínimo quanto à despesa com actividades preventi-vas por utilizador e quanto à despesa com medica-mentos anti-reumatismais e sulfonamidas por utiliza-dor, apesar de apresentar o valor máximo quanto à despesa com RX por utilizador.
Por seu lado, o centro de saúde de Ponte de Lima apresenta o valor mínimo em relação a seis items, res-pectivamente, quanto a medicamentos anti-reumatis-mais, vasodilatadores, e anti-coagulantes por utilizador e quanto à despesa com meios complementares de diagnóstico, designadamente RX, ecografias e TAC. Na Sub-Região de Saúde de Vila Real, com valores do IAAE semelhantes aos das restantes sub-regiões desta região, os centros de saúde de Valpaços, Vila Real I e Chaves I situam-se nas três primeiras posições. Os centros de saúde de Valpaços e Vila Real I apre-sentam, no entanto, a particulariedade de ter uma baixa despesa com actividades preventivas por utili-zador, e também uma baixa percentagem da despesa com actividades preventivas em relação à despesa com actividades curativas, esta situação traduz por-tanto uma deficiente política de distribuição dos recursos, apesar da sua boa situação relativa. A Sub-Região de Saúde de Bragança é, de longe, aquela que apresenta os valores mais elevados do IAAE. Os centros de saúde classificados entre os três primeiros são Mirandela, Bragança e Macedo de Cavaleiros, apesar disso com uma situação relativa inferior à dos restantes centros de saúde desta região.
4.1.2. ARS do Centro
A análise do IAAE nesta Região evidencia a situação da Sub-Região de Saúde de Aveiro, a melhor desta região, que tem, no entanto, uma situação muito
ho-mogénea, e na qual a Sub-Região de Saúde da Guarda apresenta a pior situação relativa.
Quando se compara os valores dos dez melhores centros de saúde, a nível do Continente, numa pers-pectiva de eficiência, oito pertencem à Sub-Região de Saúde de Aveiro.
Nesta sub-região de saúde os centros de saúde de Sever do Vouga, Castelo de Paiva e Albergaria-a-Velha são aqueles que apresentam os melhores valo-res do IAAE.
Os dois primeiros centros de saúde apresentam a característica de terem valores da despesa por utiliza-dor em actividades preventivas superiores ao da des-pesa com actividades curativas e, igualmente, a de apresentarem uma baixa despesa com análises, RX e TAC por utilizador, o que constitui, sem dúvida, um exemplo de boa gestão, com uma evidente prioridade dada à componente preventiva.
Na Sub-Região de Saúde de Castelo Branco, que é aquela que apresenta os valores mais favoráveis desta região, a seguir a Aveiro, são os centros de saúde da Covilhã, Castelo Branco e Fundão aqueles que apre-sentam a melhor situação.
O centro de saúde da Covilhã apresenta o valor mínimo relativamente à despesa com actividades curativas por utilizador, à despesa com antibióticos por utilizador, assim como, quanto à despesa com análises por utilizador, enquanto o centro de saúde de Castelo Branco apresenta o valor mínimo quanto a três grupos de medicamentos fármaco-terapêuticos, e o centro de saúde do Fundão relativamente a medica-mentos anti-reumatismais e à despesa com TAC por utilizador.
Na Sub-Região de Saúde de Viseu, em nona posição a nível do Continente, são os centros de saúde de Viseu III, Lamego e Sernancelhe aqueles que apre-sentam um IAAE mais favorável.
No centro de saúde de Viseu III, em primeira posi-ção, verifica-se o valor mínimo da despesa por utili-zador relativamente a actividades curativas, e quanto à despesa com medicamentos anti-reumatismais, anti-ácidos, e vasodilatadores por utilizador, e o segundo lugar quanto à despesa com medicamentos anti-hipertensores por utilizador, além de apresentar, igualmente, o valor mínimo relativamente à despesa com RX, ecografias e TAC por utilizador, o que constitui, sem dúvida, um bom exemplo de gestão. Na Sub-Região de Saúde de Coimbra são os centros de saúde de Fernão Magalhães, Santa Clara e Cantanhede aqueles que têm os valores mais favorá-veis do IAAE.
O centro de saúde de S. Martinho do Bispo apresenta a particulariedade de ter o valor máximo da despesa com actividades preventivas, que representa cerca de 18% da despesa total com pessoal, o que representa
um esforço para intervir ao nível da prevenção, e simultaneamente o valor mínimo com a despesa com alguns grupos de medicamentos, designadamente, anti-ácidos, antibióticos, vasodilatadores, hormonas da tiróide e anti-depressivos e, igualmente, quanto à despesa com análises por utilizador.
Na Sub-Região de Saúde de Leiria são os centros de saúde de Gorjão Henriques, Alcobaça e Peniche, aque-les que se têm os valores mais favoráveis do IAAE. É o primeiro centro de saúde aquele que constitui uma melhor experiência de gestão ao apresentar em sete items o mais baixo valor da despesa por utiliza-dor, o que se reflecte no valor do Indicador Agregado de Eficiência, afastado dos restantes.
Na Sub-Região de Saúde da Guarda são os centros de saúde da Guarda, Seia e Pinhel aqueles que têm os valores mais favoráveis do IAAE.
O centro de saúde da Guarda é, sem dúvida, aquele que se constitui o melhor exemplo de gestão com o valor mínimo em relação praticamente a todos os grupos fármaco-terapêuticos, com excepção apenas de um dos grupos.
O centro de saúde de Seia tem a característica de apresentar o valor mínimo da despesa por utilizador em relação à despesa com actividades preventivas e curativas por utilizador e, ainda, em relação à des-pesa com um dos grupos fármaco-terapêuticos.
4.1.3. ARS de Lisboa e Vale do Tejo
Na ARS de Lisboa e Vale do Tejo é a Sub-Região de Saúde de Lisboa aquela que apresenta a melhor situa-ção a nível do IAAE, em quarta posisitua-ção, a nível do Continente, enquanto a Sub-Região de Saúde de San-tarém apresenta uma situação intermédia e a Sub--Região de Saúde de Setúbal se encontra entre aque-las que apresentam os piores valores, a nível do Con-tinente.
Na Sub-Região de Saúde de Lisboa são os centros de saúde de Sacavém, Mafra e Póvoa de Santa Iria, aqueles que têm os valores mais baixos do IAAE. Destaca-se a situação dos centros de saúde de Arruda dos Vinhos e de Loures, localizados em áreas rurais, nos quais o valor da despesa em actividades preven-tivas por utilizador apresentam um valor máximo, quando comparados com os restantes centros de saúde desta sub-região.
O centro de saúde da Póvoa de Santa Iria, em terceira posição, apresenta os valores mínimos relativamente a alguns grupos fármaco-terapêuticos, designada-mente; anti-reumatismais, anti-ácidos, vasodilatado-res e sulfonamidas.
Na Sub-região de Saúde de Santarém são os centros de saúde de Fátima, Vila Nova da Barquinha e do
Entroncamento os melhores centros de saúde desta sub-região.
O centro de saúde de Salvaterra de Magos, em quarta posição, apresenta a particulariedade de ter, simulta-neamente, os valores mínimos da despesa com acti-vidades preventivas e curativas por utilizador. O centro de saúde de Fátima, em primeiro lugar, apresenta o valor mínimo relativamente a alguns gru-pos fármaco-terapêuticos, designadamente quanto a medicamentos anti-hipertensores, antibióticos e vaso-dilatadores, enquanto que o centro de saúde do Entroncamento, o segundo desta sub-região de saúde, apresenta o valor mínimo relativamente a medica-mentos anti-reumatismais e anti-ácidos.
Por seu lado, o centro de saúde de Constância apre-senta a particulariedade de ter o valor mínimo relati-vamente a três indicadores de gestão relativos a meios complementares de diagnóstico, designada-mente, análises, RX e ecografias.
Na Sub-Região de Saúde de Setúbal são os centros de saúde da Costa da Caparica, Cova da Piedade e Baixa da Banheira, com valores idênticos, seguido de Corroios aqueles que têm os valores mais baixos do IAAE.
O primeiro centro de saúde tem a característica de apresentar o valor mínimo em relação à despesa com actividades curativas por utilizador. O centro de saúde de Corroios, por outro lado, apresenta o valor mínimo relativamente à despesa com alguns grupos de medicamentos, designadamente, anti-reumatis-mais, anti-ácidos e vasodilatadores. O centro de saúde da Cova da Piedade, por seu lado, apresenta o valor mais baixo da despesa por utilizador relativa-mente à despesa com análises por utilizador.
4.1.4. ARS do Alentejo
Nesta Região, na qual todas as sub-regiões têm uma má situação relativa, a nível do Continente, é a Sub-Região de Saúde de Portalegre aquela que tem uma melhor situação.
Na Sub-Região de Saúde de Beja são os centros de saúde de Alvito, Mértola e Serpa aqueles que têm os valores mais favoráveis. O primeiro centro de saúde apresenta o valor mínimo relativamente à despesa com actividades curativas por utilizador, enquanto o centro de saúde de Mértola tem, da mesma forma, os valores mínimos relativamente a todos os grupos fár-maco-terapêuticos, assim como, quanto a todos os meios complementares de diagnóstico.
Na Sub-Região de Saúde de Évora são os centros de saúde de Mourão, Borba e Évora aqueles que têm a melhor situação de indicadores de gestão, desta sub--região.
O centro de saúde de Mourão apresenta a particula-ridade de ter o valor máximo da despesa com acti-vidades preventivas por utilizador, e, simultanea-mente, os valores mínimos relativamente à despesa com todos os grupos fármaco-terapêuticos e, igual-mente, relativamente à despesa com análises por utilizador pelo que constitui um exemplo de boa gestão.
Por seu lado, o centro de saúde de Borba, em segundo lugar, segundo uma perspectiva de eficiên-cia, apresenta o valor mínimo em relação à despesa com actividades curativas por utilizador.
São os centros de saúde de Elvas, Portalegre e Fron-teira, na Sub-Região de Saúde de Portalegre, os que têm as melhores situações do IAAE.
O centro de saúde de Elvas, em primeira posição, apresenta os valores mais baixos da despesa por uti-lizador quanto à despesa com actividades curativas por utilizador e, igualmente, a despesa mais baixa em relação à despesa com todos os grupos fármaco-tera-pêuticos por utilizador e quanto, á despesa com RX, ecografias e TAC por utilizador, pelo que constitui um bom exemplo de gestão.
4.1.5. ARS do Algarve
A Sub-região de Saúde de Faro, em décima terceira posição, a nível do Continente, apresenta os melhores indicadores de eficiência nos centros de saúde de Aljezur, Faro e Vila do Bispo.
4.2. Indicador Agregado
4.2. de Avaliação da Qualidade
O IAAQ, composto por indicadores de processo e de
outcome, evidencia maiores desigualdades do que o
IAAE, com um coeficiente de variação de 37,1 em relação à síntese dos indicadores de processo e de 63,8 quanto a indicadores de outcome, enquanto o coeficiente de variação relativo à avaliação da efi-ciência é de 33,2 (Quadro I).
Enquanto que o valor do coeficiente de variação se pode considerar médio no que diz respeito ao IAAE, já é elevado quanto aos indicadores de processo e de
outcome considerados conjuntamente.
O valor máximo da síntese dos indicadores de pro-cesso verifica-se no centro de saúde de Pedrógão Grande. Dado que a síntese dos indicadores de pro-cesso é um indicador positivo o valor máximo deve ser considerado como um valor favorável.
O centro de saúde de Pedrógão Grande é o segundo melhor centro de saúde, a nível do Continente, com valores elevados em relação a todos os indicadores
de processo e com a existência de consultas progra-madas, o que nem sempre se verifica. Para isso con-tribui não só o facto de ter uma baixa taxa de can-celamentos de consultas, de apenas 1%, quando o valor médio do Continente é de 11% como, igual-mente, o facto de apresentar uma elevada percenta-gem de consultas com marcação pelo telefone, cerca de 50%, quando o valor médio do Continente é de 7%.
Além disso, este centro de saúde tem a característica de em todos os indicadores de outcome — nados vivos cuja mãe tem idade inferior a 15 anos, mortalidade pós-neonatal, morbilidade por tuber-culose, hepatite B e sarampo — apresentar um valor nulo.
Além do centro de saúde de Pedrógão Grande, tam-bém o centro de saúde de Mesão Frio, em segundo lugar quanto à sínteses dos indicadores de processo, apresenta uma boa situação devido ao facto de ter uma percentagem de cancelamento das consultas programadas muito baixa e uma elevada percenta-gem de vigilâncias de crianças dos 6 aos 14 anos de idade, assim como, uma boa situação quanto ao indi-cador de saúde oral e quanto ao número de consultas com marcação e com hora de atendimento, que se situam acima da média.
O centro de saúde de Mesão Frio, tal como acima se assinalou para Pedrógão Grande, tem a característica de apresentar um valor nulo em relação a todos os indicadores de outcome.
O centro de saúde da Batalha, o terceiro em melhor posição a nível do Continente, apresenta uma situa-ção favorável devido à elevada percentagem de mamografias, assim como, relativamente à elevada percentagem de consultas com marcação pelo tele-fone, e à baixa percentagem de cancelamentos, e, igualmente, quanto à elevada percentagem de crian-ças alvo de saúde oral, e apesar de não possuir con-sultas de vigilância nas crianças de 6-14 anos. Este centro de saúde tem igualmente a característica de, com excepção da morbilidade por tuberculose, com uma baixa taxa, apresentar valores nulos em relação aos restantes indicadores de outcome. O IAAQ, calculado a nível de centros de saúde, evi-dencia que são os centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Leiria, aqueles que se encontram em pri-meira posição, seguidos dos centros de saúde das Sub-regiões de Saúde de Vila Real, Guarda, Bra-gança e Viseu.
Em situação oposta, as Sub-regiões de Saúde de Lis-boa, Beja, Faro, Portalegre e de Castelo Branco apre-sentam os piores valores do IAAQ.
Com valores acima da média do Continente surgem as Sub-regiões de Saúde de Évora, Setúbal, Porto, Santarém, Aveiro, Viana do Castelo e Braga.
4.2.1. ARS do Norte
As Sub-regiões de Saúde de Vila Real e Bragança são aquelas que, no seu conjunto, apresentam um melhor valor do IAAQ. A Sub-Região de
Saúde do Porto apresenta um valor já acima da média do Continente, enquanto que as sub--regiões de Saúde de Viana do Castelo e de Braga se distanciam bastante daquele valor
(Qua-dro III).
Quadro III
Indicador Agregado de Avaliação da Qualidade (IAAQ) em centros de saúde, classificados nas melhores posições, em 20031 IAAQ ARS do Norte Braga Vila Verde ... 86,7 Póvoa do Lanhoso ... 96,7 Vila Nova de Famalicão I ... 106,7 Porto Negrelos ... 89,5 Paredes ... 94,5 Rebordosa ... 94,8 Viana do Castelo Melgaço ... 125,8 Arcos de Valdevez ... 146,9 Vila Nova da Cerveira ... 159,0 Vila Real
Mesão Frio ... 44,7 Vila Pouca de Aguiar ... 82,4 Sabrosa ... 84,3 Bragança Miranda do Douro ... 64,0 Macedo de Cavaleiros ... 71,1 Alfândega da Fé ... 74,1 ARS do Centro Aveiro Vagos ... 113,5 Sever do Vouga ... 121,5 Arouca ... 135,2 Castelo Branco Vila de Rei ... 149,7 Vila Velha de Ródão ... 154,5 Oleiros ... 158,7 Viseu Carregal do Sal ... 111,0 Mortágua ... 118,2 Penalva do Castelo ... 121,3 Coimbra Penela ... 71,0 Tábua ... 74,4 Soure ... 77,5 Leiria Pedrógão Grande ... 36,5 Batalha ... 54,4 Óbidos ... 67,8 IAAQ Guarda
Figueira de Castelo Rodrigo ... 66,6 Gouveia ... 98,6 Almeida ... 99,7
ARS de Lisboa e Vale do Tejo Lisboa
Arruda ... 146,2 Sobral Monte Agraço ... 178,9 Penha de França ... 182,6 Santarém Sardoal ... 111,6 Mação ... 116,2 Ourém ... 118,1 Setúbal Sines ... 109,0 Alcochete ... 122,3 Palmela ... 129,6 ARS do Alentejo Beja Alvito ... 137,0 Ourique ... 155,2 Mértola ... 160,2 Évora Borba ... 90,3 Viana do Alentejo ... 104,5 Vendas Novas ... 105,8 Portalegre Arronches ... 248,1 Campo Maior ... 248,1 Castelo de Vide ... 248,1 Crato ... 248,1 Monforte ... 248,1 Sousel ... 248,1 Avis ... 250,0 Alter do Chão ... 250,6 ARS do Algarve Faro Albufeira ... 134,2 Castro Marim ... 242,1 Tavira ... 247,2
1Por opção da DSP decidiu-se divulgar, apenas, os
resul-tados da avaliação dos centros de saúde classificados nas melhores posições.
A síntese dos indicadores de processo, que integra o IAAQ, acima referido, nesta região, apresenta igual-mente os melhores valores nas sub-regiões de Saúde de Bragança e de Vila Real. As sub-regiões de Saúde da Braga e do Porto têm valores acima da média do Continente, enquanto que a Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo é aquela que apresenta valores menos favoráveis.
4.2.2. ARS do Centro
Nesta Região é a Sub-Região de Saúde de Leiria, em primeiro lugar quanto ao IAAEQ, que tem igual-mente uma boa posição relativaigual-mente ao IAAQ, à semelhança daquilo que se passa com as sub-regiões de Saúde da Guarda, Coimbra e Viseu.
A Sub-Região de Saúde de Aveiro encontra-se numa posição intermédia, enquanto que a Sub-Região de Saúde de Castelo Branco é aquela que se encontra em última posição, a nível de Continente.
A síntese dos indicadores de processo, que integram o IAAQ, acima referido, apresenta, nesta região, o melhor valor na Sub-Região de Saúde de Leiria. A Sub-Região de Saúde de Leiria tem igualmente valores favoráveis da síntese dos indicadores de pro-cesso, enquanto as sub-regiões de Saúde da Viseu e da Guarda têm valores acima da média do Conti-nente. As sub-regiões de Saúde de Aveiro e sobre-tudo a de Castelo Branco são as que apresentam valores menos favoráveis.
4.2.3. ARS de Lisboa e Vale do Tejo
As Sub-regiões de Saúde de Setúbal e de Santarém ambas apresentam um valor do IAAQ superior à média do Continente, enquanto que a Sub-Região de Saúde de Lisboa é a pior nesta Região.
A síntese dos indicadores de processo apresenta, nesta região, o melhor valor na Sub-Região de Saúde de Setúbal. A Sub-Região de Saúde de Santarém, e sobretudo a de Lisboa, são aquelas que têm valores acima da média do Continente.
4.2.4. ARS do Alentejo
A Sub-Região de Saúde de Évora é a melhor desta Região, seguida das Sub-regiões de Saúde de Beja e Portalegre, entre as piores, a nível do Continente. A síntese dos indicadores de processo apresenta, nesta região, o melhor valor na Sub-Região de Saúde de Évora. A Sub-Região de Saúde de Beja e sobre-tudo a Sub-Região de Saúde de Portalegre são
aque-las que apresentam valores menos favoráveis, esta última com o pior valor, a nível do Continente.
4.2.5. ARS do Algarve
A Sub-Região de Saúde de Faro é aquela que apre-senta a terceira pior posição, a nível do Continente, em relação ao IAAQ e o segundo pior relativamente à síntese dos indicadores de processo.
4.3. Indicador Agregado de Avaliação
4.3. da Eficiência e da Qualidade
O IAAEQ permite a atribuição de cinco estrelas a onze centros de saúde das sub-regiões de Saúde de Leiria e de Vila Real, a dez da Sub-Região de Braga, e a oito da Sub-Região de Saúde de Aveiro, Coimbra e Porto (Quadro IV).
Foram, também, atribuídas cinco estrelas a cinco centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Santa-rém, a três da Sub-Região de Saúde de Viseu, a dois centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Bra-gança, e a um centro de saúde das sub-regiões de Saúde da Guarda e de Évora.
A análise das medidas de desigualdade relativas ao IAAEQ evidencia um coeficiente de variação de 43,6, que se pode considerar bastante elevado, o que denota a existência de desigualdades, na eficiência e na qualidade dos centros de saúde do Continente. O valor máximo é o do centro de saúde de Proença--a-Nova (Castelo Branco) com um valor de 912,4, e o valor mínimo o do centro de saúde de Mesão Frio (Vila Real) com um valor de 65,3 (Quadro I e
Figura 2).
Quando se compara o IAAE e o IAAEQ, a nível de região de saúde, verifica-se que são as sub-regiões de Saúde do Porto, Santarém e Beja aquelas que apresentam uma idêntica situação, a nível do Continente, quando se ordenam as sub-regiões por ordem crescente. Também a Sub-Região de Saúde de Setúbal apresenta uma situação praticamente idêntica na ordenação das sub-regiões, segundo ambos os indicadores agregados (Quadro V).
Diversas sub-regiões de saúde melhoram de situação. As sub-regiões de Saúde de Leiria e de Vila Real passam respectivamente de décima e oitava posições, segundo o IAAE, para a primeira e segunda posições, segundo o IAAEQ.
Igualmente, as sub-regiões de Saúde de Viseu e Coimbra, em nona e décima primeira posições, segundo o IAAE, passam a ocupar respectivamente a sexta e a quinta posições numa perspectiva conjunta de eficiência e de qualidade.
Quadro IV
Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ) em centros de saúde, em 2003, star rating, a nível regional, e por Sub-Região de Saúde
Número de centros de saúde Sub-regiões de saúde ***** **** *** ** * Total Região Norte Braga 10 13 13 1 12 19 Bragança 12 13 15 1 11 12 Porto 18 11 11 8 – 38 Viana do Castelo – 14 13 5 11 13 Vila Real 11 13 – 1 11 16 Região Centro Aveiro 18 13 12 5 11 19 Castelo Branco – 12 16 2 11 11 Coimbra 18 15 15 1 13 22 Guarda 11 14 15 3 11 14 Leiria 11 15 – – 11 17 Viseu 13 12 17 2 12 26 Região Lisboa Lisboa – 11 14 30 – 45 Santarém 15 15 15 7 – 22 Setúbal – 15 15 8 2 20 Região Alentejo Beja – 11 11 10 12 14 Évora 11 17 13 2 11 14 Portalegre – – – 6 10 16 Região Algarve Faro – – 11 4 11 16 Figura 2
Indicador Agregado de Avaliação de Eficiência e de Qualidade (IAAEQ) em centros de saúde
1000 800 600 400 200 0 0 100 200 300 400
As sub-regiões de Saúde de Évora e da Guarda pas-sam a ocupar uma situação do IAAEQ, a nível da média do Continente, quando se encontravam, res-pectivamente, em décima quarta e décima sétima posições, de acordo com o primeiro Indicador. A Sub-Região de Saúde de Bragança em última posi-ção, quanto ao IAAE, passa para a décima segunda posição, segundo o IAAEQ.
As Sub-regiões de Saúde de Aveiro e Braga, respec-tivamente, em primeira e segunda posições, segundo o IAAE, passam a ocupar, respectivamente, a quarta e oitava posições, segundo o IAAEQ.
A Sub-Região de Saúde de Lisboa, em quarta posi-ção segundo o IAAE, passa a ocupar a décima ter-ceira posição segundo a perspectiva conjunta de ava-liação do IAAEQ.
A Sub-Região de Saúde de Castelo Branco, em quinto lugar numa perspectiva do IAAE, passa para último lugar, enquanto a Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo passa de sexto lugar para ocupar o décimo primeiro lugar.
As sub-regiões de Saúde de Portalegre e Faro passam das décima segunda e décima terceira posições para, respectivamente, as décima sexta e décima sétima posições, quando se avalia os centros de saúde tanto numa perspectiva de eficiência, como de qualidade. Dos dez melhores centros de saúde, numa perspec-tiva de avaliação da eficiência e da qualidade, três são da Sub-Região de Saúde do Porto, e dois das Sub-regiões de Saúde de Braga, Leiria e de Vila Real, enquanto que um pertence à Sub-Região de Saúde de Aveiro.
Quadro V
Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência (IAAE) e Indicador Agregado de Avalia-ção da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ), em 2003, a nível regional, e por Sub-Região de Saúde
Sub-regiões de saúde Sub-regiões de saúde ordenadas segundo ordenadas segundo
(IAAE) o (IAAEQ)
Continente 87,1 Continente 134,5
1.o Aveiro 149,4 Leiria 198,2
2.o Braga 1561, Vila Real 198,7
3.o Porto 169,3 Porto 118,5
4.o Lisboa 170,2 Aveiro 119,1
5.o C. Branco 172,7 Coimbra 120,8
6.o V. Castelo 174,6 Viseu 122,1
7.o Santarém 179,5 Santarém 1241,
8.o Vila Real 181,5 Braga 126,1
9.o Viseu 194,1 Évora 130,3 10.o Leiria 194,3 Guarda 131,3 11.o Coimbra 194.9 V. Castelo 134,9 12.o Portalegre 198,5 Bragança 137,3 13.o Faro 102,5 Lisboa 139,3 14.o Évora 105,2 Setúbal 142,1 15.o Beja 110,3 Beja 164,1 16.o Setúbal 1171, Portalegre 186,8 17.o Guarda 131,4 Faro 187,3 18.o Bragança 141,7 C. Branco 199,9
4.3.1. ARS do Norte
Na Sub-Região de Saúde de Braga é o centro de saúde de Vila Verde aquele que apresenta o melhor valor do IAAEQ, seguido do centro de
saúde de Vila Nova de Famalicão I. O centro de saúde de Vila Nova de Famalicão II, o ter-ceiro da Sub-Região de Saúde, é, no entanto, aquele que apresenta o melhor valor do IAAE
(Quadro VI).
Quadro VI
Indicador Agregado de Avaliação da Eficiência e da Qualidade (IAAEQ) em centros de saúde, classificados nas melhores posições, em 20031
IAAEQ
ARS do Norte Braga
Vila Verde ... 71,3 Vila Nova de Famalicão I ... 77,8 Vila Nova de Famalicão II ... 78,6 Porto Negrelos ... 74,2 Rebordosa ... 74,5 Paredes ... 77,8 Viana do Castelo Melgaço ... 102,9 Arcos de Valdevez ... 114,2 Vila Nova de Cerveira ... 118,6 Vila Real Mesão Frio ... 65,3 Sabrosa ... 78,4 Chaves ... 81,8 Bragança Macedo de Cavaleiros ... 90,8 Mirandela ... 99,6 Miranda do Douro ... 101,0 ARS do Centro Aveiro Sever do Vouga ... 76,1 Vagos ... 86,4 Arouca ... 86,9 Castelo Branco
Vila Velha de Ródão ... 117,4 Vila de Rei ... 117,9 Fundão ... 123,0 Viseu Sernancelhe ... 95,7 Tondela ... 96,1 Penalva do Castelo ... 96,6 Coimbra Mira ... 82,5 Condeixa-a-Nova ... 84,7 Soure ... 85,8 Leiria Pedrógão Grande ... 67,6 Batalha ... 69,7 Porto de Mós ... 80,2 IAAEQ Guarda Guarda ... 97,7 Pinhel ... 101,9 Gouveia ... 117,6
ARS de Lisboa e Vale do Tejo Lisboa Arruda ... 116,3 Sacavém ... 121,9 Torres Vedras ... 122,0 Santarém Fátima ... 90,0 Sardoal ... 93,3 Constância ... 93,5 Setúbal Sines ... 112,4 S. Sebastião ... 115,3 Palmela ... 117,6 ARS do Alentejo Beja Alvito ... 102,1 Mértola ... 124,2 Castro Verde ... 138,6 Évora Borba ... 83,6 Vendas Novas ... 101,4 Montemor-o-Novo ... 114,3 Portalegre Monforte ... 162,9 Alter do Chão ... 164,8 Arronches ... 168,8 ARS do Algarve Faro Albufeira ... 120,4 Castro Marim ... 168,5 Lagoa ... 168,8
1Por opção da DSP decidiu-se divulgar, apenas, os
resul-tados da avaliação dos centros de saúde classificados nas melhores posições.
Na Sub-Região de Saúde de Bragança existe pratica-mente uma coincidência entre os IAAE e o IAAEQ em dois dos centros de saúde, Macedo de Cavaleiros, com o primeiro lugar na avaliação conjunta da efi-ciência e da qualidade e com o terceiro lugar na avaliação da eficiência, e Mirandela com o primeiro lugar na avaliação da eficiência e com o segundo lugar na avaliação conjunta da eficiência e da quali-dade. Nesta Sub-Região de Saúde é, sem dúvida, o centro de saúde de Macedo de Cavaleiros aquele que se pode considerar como o melhor centro de saúde. O centro de saúde de Miranda do Douro ocupa a terceira posição, quanto ao IAAEQ.
Na Sub-Região de Saúde do Porto existe uma coin-cidência entre o IAAE e o IAAEQ no centro de saúde de Rebordosa, em segunda posição. Este centro de saúde é, em conjunto com o centro de saúde de Negrelos, com valores praticamente iguais destes indicadores, um dos melhores centros de saúde da Sub-Região. O centro de saúde de Paredes encontra--se em terceira posição.
Na Sub-Região de Saúde de Viana do Castelo, não se verifica coincidência entre os centros de saúde clas-sificados em primeiro lugar numa perspectiva de efi-ciência e os centros de saúde classificados em pri-meiro lugar numa perspectiva conjunta de eficiência e de qualidade. São os centros de saúde de Melgaço, Arcos de Valdevez e Vila Nova de Cerveira aqueles que se classificam respectivamente em primeira, segunda e terceiras posições.
Na Sub-Região de Saúde de Vila Real não se verifica igualmente coincidência entre a avaliação da eficiên-cia e a avaliação conjunta da eficiêneficiên-cia e da quali-dade. É o centro de saúde de Mesão Frio aquele que se classifica em primeiro lugar, seguido dos centros de saúde de Sabrosa e de Chaves II.
4.3.2. ARS do Centro
Na Sub-Região de Saúde de Aveiro é o centro de saúde de Sever do Vouga o único em que se verifica coincidência entre o IAAE e o IAAEQ, com o melhor valor quanto a ambos os indicadores. Em conjunto com Vagos, em segunda posição, e Arouca, em terceira posição, são estes os melhores centros de saúde desta Sub-Região.
O centro de saúde do Fundão é o único da Sub--Região de Saúde de Castelo Branco que tem uma situação coincidente quanto à avaliação da eficiência e da qualidade, embora apareça classificado em ter-ceiro lugar. São, no entanto, os centros de saúde de Vila Velha de Rodão e de Vila de Rei, aqueles que apresentam as melhores posições quanto ao IAAEQ. Na Sub-Região de Saúde de Coimbra são os centros
de saúde de Mira, Condeixa-a-Nova e Soure, aqueles que se classificam, respectivamente, em primeira, segunda e terceira posições, sem que se verifique coincidência com as primeiras posições da classifica-ção relativa ao IAAE.
O centro de saúde da Guarda é aquele que apresenta nesta Sub-Região a melhor posição em relação à avaliação conjunta da eficiência e da qualidade e simultaneamente relativamente ao IAAE. Por seu lado, o centro de saúde de Pinhel apresenta igual-mente uma coincidência no IAAE, em terceira posi-ção, e o IAAEQ em segunda posição. Em terceira posição classifica-se o centro de saúde de Gouveia. Na Sub-Região de Saúde de Leiria são os centros de saúde de Pedrogão Grande, Batalha e Porto de Mós aqueles que se encontram, respectivamente, em pri-meira, segunda e terceira posições.
Na Sub-Região de Saúde de Viseu é o centro de saúde de Sernancelhe que apresenta a melhor situa-ção nesta Sub-Região de Saúde e aquele em que se verifica praticamente uma coincidência entre a ava-liação da eficiência e da qualidade. Em segunda e terceira posições classificam-se os centros de saúde de Tondela e de Penalva.
4.3.3. ARS de Lisboa
Na Sub-Região de saúde de Lisboa é o centro de saúde de Sacavém, em segunda posição, aquele em que se verifica uma relativa uniformidade entre a avaliação da eficiência e da qualidade, no qual o IAAE apresenta o primeiro lugar. O centro de saúde de Arruda dos Vinhos é, no entanto, aquele que se classifica em primeira posição. Em terceira posição classifica-se o centro de saúde de Torres Vedras. Na Sub-Região de Saúde de Santarém é o centro de saúde de Fátima a apresentar o valor mais baixo do IAAEQ e simultaneamente do IAAE. Em segundo e terceiros lugares classificam-se respectivamente os centros de saúde do Sardoal e Constância.
Na Sub-Região de Saúde de Setúbal não se verifica coincidência entre os centros de saúde colocados nas primeiras posições, quanto à avaliação da eficiência e de qualidade. São os centros de saúde de Sines, S. Sebastião e Palmela aqueles que se situam, respec-tivamente, em primeira, segunda e terceira posições.
4.3.4. ARS do Alentejo
Na Sub-Região de Saúde de Beja os centros de saúde de Alvito e de Mértola são aqueles que apresentam simultaneamente a melhor posição relativa quanto à avaliação da eficiência e quanto à avaliação conjunta
da eficiência e da qualidade. Em terceira posição, classifica-se o centro de saúde de Castro Verde. Na Sub-Região de Saúde de Évora é o centro de saúde de Borba aquele que apresenta o melhor IAAEQ e que tem igualmente a segunda posição quanto à avaliação da eficiência. Os centros de saúde de Vendas Novas e de Montemor-o-Novo classificam-se, respectivamente, em segunda e terceira posições.
Na Sub-Região de Saúde de Portalegre não se veri-fica coincidência entre a avaliação da eficiência e da qualidade. Os centros de saúde classificados nas pri-meiras posições são, respectivamente, os centros de saúde de Monforte, Alter do Chão e Arronches.
4.3.5. ARS do Algarve
Na Sub-Região de Saúde de Faro não se verifica, igualmente, coincidência entre a avaliação da eficiên-cia e de qualidade. É o centro de saúde de Albufeira, aquele que apresenta a primeira posição, seguido dos centros de saúde de Castro Marim e Lagoa.
5. Conclusões
O presente estudo procede a uma avaliação dos cen-tros de saúde numa perspectiva de gestão e da qua-lidade da prestação, e considera duas perspectivas: uma de eficiência relacionada com a actividade prin-cipal do centro de saúde e outra de qualidade, no que respeita ao processo e ao outcome, pelo que a avalia-ção realizada e os resultados a que se chegou não teve em consideração o estado das instalações ou o respectivo conforto.
Foram atribuídas cinco estrelas a onze centros de saúde das sub-regiões de Saúde Leiria e de Vila Real e a oito centros de saúde das sub-regiões de Saúde de Braga, Aveiro, Coimbra e Porto.
Dos dez melhores centros de saúde, numa perspec-tiva de avaliação da eficiência e da qualidade, três são da Sub-Região de Saúde do Porto (Negrelos, Rebordosa e Paredes), e dois das Sub-regiões de Saúde de Braga (Vila Verde, Vila Nova de Famali-cão I), Leiria (Pedrógão Grande e Batalha) e de Vila Real (Mesão Frio e Sabrosa), enquanto que um per-tence à Sub-Região de Saúde de Aveiro (Sever do Vouga).
O IAAE, calculado a nível de centros de saúde, evi-dencia que são os centros de saúde da Sub-Região de Saúde de Aveiro aqueles que se encontram em pri-meira posição, seguidos dos centros de saúde das sub-regiões de Saúde de Braga, Porto e de Lisboa, estas duas últimas sub-regiões com valores muito semelhantes.
O centro de saúde mais eficiente, segundo a metodo-logia seguida, é o centro de saúde de Sever do Vouga, na Sub-Região de Saúde de Aveiro. Entre os dez melhores centros de saúde, segundo uma perspectiva de eficiência, encontram-se, ainda, Castelo de Paiva, Albergaria-a-Velha, Ílhavo, Vale de Cambra, Arouca, Mealhada e Aveiro, todos da Sub-Região de Saúde de Aveiro, e os centros de saúde de Vila Nova de Famalicão II e Barcelinhos, pertencentes à Sub-Região de Saúde de Braga. O IAAQ, composto por indicadores de processo e de outcome, evidencia que são os centros de saúde de Pedrógão Grande, Batalha, Óbidos, Porto de Mós e Ansião, da Sub-Região de Saúde de Leiria, aque-les que se encontram em primeira posição, assim como, Mesão Frio, da Sub-Região de Saúde de Vila Real, Miranda do Douro e Macedo de Cavaleiros, da Sub-Região de Saúde de Bragança, Figueira de Castelo Rodrigo, da Sub-Região de Saúde da Guarda e Penela, da Sub-Região de Saúde de Coimbra.
O valor médio, a nível do Continente, da despesa com actividades preventivas por utilizador realizada em centros de saúde representa cerca de 14,8% da despesa total em pessoal. O valor médio dessa des-pesa por utilizador é de 18,6 euros, com actividades preventivas, e de 107 euros com actividades curati-vas, em 2003.
Da despesa realizada com medicamentos por grupos fármaco-terapêuticos, por utilizador do centro de saúde, verifica-se que são os medicamentos anti--hipertensores, anti-reumatismais, anti-ácidos, vaso-dilatadores e antibióticos aqueles que têm um valor médio da despesa por utilizador mais elevado, a nível do Continente (numa visão down-up) de agregação da informação fornecida pelas sub-regiões de saúde e compilada na Direcção de Serviços de Planeamento da Direcção-Geral da Saúde.
Enquanto o padrão de prescrição dos médicos actual-mente a trabalhar, em centros de saúde, com as respectivas características e estrutura etária, não se alterar deverá ser sobre estes grupos fármaco-tera-pêuticos que se deverá agir prioritariamente se se quiser proceder a uma contenção da despesa com medicamentos.
Por seu lado, é a despesa com análises por utilizador do centro de saúde aquela que, de longe, deverá merecer uma atenção prioritária igualmente numa óptica de contenção dos gastos, a nível de centro de saúde.
A despesa com análises, por utilizador do centro de saúde, representa cerca de 21,6 euros, a nível do Continente, cerca de quatro vezes mais do que a despesa com as restantes componentes, respectiva-mente, RX, ecografias e TAC.
Dos indicadores de processo utilizados na análise são os indicadores mais inovadores, como o número de mamografias em mulheres com mais de 40 anos e o número de embalagens de anticoncepcionais distri-buídos pelos centros de saúde, relativamente às mulheres dos 15 aos 49 anos, aqueles que apresentam valores médios mais baixos, respectivamente, 37% e cinco embalagens/ano. Também os indicadores número de consultas de vigilância de crianças do grupo etário 6-14 anos e número de crianças alvo de saúde oral em percentagem daquele grupo etário apresentam valores médios, a nível do Conti-nente, relativamente baixos, respectivamente, de 59% e 61%.
Os restantes indicadores de processo, designada-mente, o indicador consultas de saúde infantil no grupo etário com idade inferior a 1 ano, percentagem de crianças vacinadas contra a hepatite B e poliomie-lite neste grupo etário, e a percentagem de crianças vacinadas contra o sarampo no grupo etário 12-23 meses, apresentam valores médios muito elevados, a nível do Continente, respectivamente, de 93%, 96%, 96% e 92%, como resultado da informação fornecida pelas sub-regiões de saúde, individualizada a nível de cada centro de saúde, e agregada posteriormente para efeito de padronização do IAAE.
Os indicadores de processo incluídos na avaliação da qualidade, segundo o mesmo procedimento anterior-mente referido, designadaanterior-mente, o número médio relativo à percentagem de consultas com marcação no total de consultas, a nível do Continente, tal como consta do suporte informático fornecido pelos cen-tros de saúde, é de 43%, enquanto que o relativo ao número de consultas marcadas com hora de atendi-mento no total de consultas é de 58 a necessitar, ainda, de uma intervenção. Embora estes valores se possam considerar como satisfatórios deverão mere-cer uma atenção especial por parte da gestão dos centros de saúde.
Os restantes indicadores de processo, designada-mente, a percentagem de consultas com marcação pelo telefone no total de consultas, no valor de 7%, a nível do Continente, e a percentagem de consultas canceladas no total de consultas programadas, no valor de 11%, são aquelas áreas que deverão ser sujeitas a uma intervenção prioritária.
Os indicadores de outcome considerados avaliam os resultados da actividade do centro de saúde sobre a saúde da população, designadamente, na área da saúde materno-infantil e das doenças passíveis de prevenção como a tuberculose, a hepatite B e o sarampo. O valor médio do número de nados vivos em mulhe-res com menos de 15 anos, a nível do Continente, segundo dados obtidos a nível central, na Divisão de Estatística da Direcção-Geral da Saúde, é de 0,063,
enquanto que o valor da mortalidade pós-neonatal é de 1,4‰.
O valor médio da morbilidade por tuberculose, a nível do Continente, é de 3 por 10 000 habitantes, enquanto o valor médio da morbilidade por hepa-tite B e por sarampo é, respectivamente, de 0,104 e 0,007 por 10 000 habitantes.
6. Propostas de intervenção
A análise do IAAE evidencia a necessidade de refor-çar a despesa com actividades preventivas em relação à despesa com actividades curativas por utilizador. A média da despesa com actividades preventivas por utilizador, a nível do Continente, é de 18,6 euros, enquanto que a média da despesa com actividades curativas por utilizador é de 107 euros.
No presente estudo considerou-se como despesa com actividades preventivas a despesa com pessoal rela-tiva às actividades de saúde infantil, saúde materna e planeamento familiar, assim como a relativa à activi-dade de vacinação. Esta despesa deverá ser reforçada de forma a atingir pelo menos o valor médio do Continente.
Dever-se-á ter em atenção um princípio de igualdade de inputs per capita para iguais necessidades, segundo Giraldes (1991; 1995; 2005). Essa avaliação de necessidades deverá ser realizada segundo três critérios. O critério da utilização de serviços de saúde assenta no princípio de que qualquer pessoa, inde-pendentemente do local de residência, deve ter a mesma oportunidade de utilização de serviços de saúde. Este critério baseia-se na aplicação das taxas de utilização de actividades preventivas e curativas, a nível do Continente, para estimar, dentro de um prin-cípio de equidade, a procura potencial prevista a nível de cada centro de saúde. Neste critério a prin-cipal determinante da distribuição da despesa é a estrutura etária da população.
O critério da situação sanitária pressupõe que se dis-crimine positivamente os centros de saúde com maio-res necessidades de saúde. Procede-se à diferenciação da situação de saúde em função da taxa de mortalidade infantil, em relação à população com idade inferior a 1 ano, da taxa de mortalidade 1-4 anos, em relação à população com idade entre 1 e 4 anos, e da razão de mortalidade padronizada 5-64 anos, por sexos, quanto a este grupo etário. Em relação à despesa com actividades preventivas dever-se-á considerar, ainda, a ponderação da população total de cada sub-região em função de um indicador de rendimento, numa base inversa, o que pretende reforçar a necessidade de serviços de saúde de tipo preventivo, consoante o maior ou menor nível de rendimento per capita.
Finalmente, o critério da cobertura da população por serviços de saúde coloca-se numa perspectiva crítica em relação à atribuição de recursos apenas aos servi-ços de saúde quando o objectivo último em vista seja o de atenuar as desigualdades existentes no nível de saúde. Admite-se, neste critério, que se um centro de saúde tem uma má situação de saúde e uma elevada cobertura pelos serviços de saúde, então a melhoria do nível de saúde será conseguida mediante a inter-venção em áreas fora do sector saúde, designada-mente nas áreas do saneamento básico, habitação, etc., e não deverá dar origem à atribuição de um financiamento adicional.
A elevada despesa com medicamentos é uma carac-terística do sistema de saúde português, que exige uma intervenção, (Giraldes, 2003). O corte na des-pesa com medicamentos permitirá o reforço da verba destinada aos serviços de cuidados de saúde primários, designadamente, a actividades preven-tivas.
O coeficiente de variação relativo ao IAAQ é muito elevado, relativamente aos restantes coeficientes de variação, relacionados com o IAAE e com a Síntese dos indicadores de processo, pelo que se torna indis-pensável uma intervenção na área dos indicadores de
outcome considerados, designadamente, quanto à
gravidez na adolescência, quanto à mortalidade pós--neonatal e quanto à morbilidade por tuberculose, hepatite B e sarampo.
Estes últimos indicadores terão que ter uma interven-ção para além da vacinainterven-ção dado os elevados valores já alcançados.
Os indicadores tradicionais considerados, designada-mente, as primeiras consultas de saúde infantil em relação à população de menos de um ano de idade, a percentagem de crianças vacinadas contra a hepa-tite B e contra a poliomielite em crianças de menos de um ano de idade e a percentagem de crianças vacinadas contra o sarampo no grupo etário 12-23 meses apresentam elevados valores, a nível do Con-tinente, designadamente, 93%, 96% e 92%, pelo que não dão origem a uma grande discriminação entre os centros de saúde.
Em contrapartida, o número de mamografias por mulher com idade superior a 40 anos apenas apre-senta uma cobertura, a nível do Continente, de 37% e o número de embalagens de anticoncepcionais por mulher dos 15-49 anos, por ano, é, apenas, de 5 emba-lagens, a nível do Continente, o que demonstra a existência da necessidade de intervenção nestas duas áreas, na política das Administrações Regionais de Saúde.
As percentagens de consultas de vigilância do grupo etário 6-14 anos e de crianças alvo de saúde oral, no valor de 59% e 61%, respectivamente, a nível do
Continente, podem considerar-se como reduzidas, a necessitar igualmente de uma intervenção.
De entre os indicadores relativos a consultas com marcação é o número de consultas com marcação, em percentagem do total de consultas, aquele que apresenta o valor mais elevado, no montante de 43%. No entanto, também aqui haverá que intervir de forma a que progressivamente se implemente a polí-tica definida pelo Ministério da Saúde, nesta área, a nível de todas as sub-regiões de saúde.
A intervenção será ainda mais necessária na área das consultas com marcação pelo telefone, cuja percenta-gem é de apenas 7%.
Também a percentagem de consultas canceladas, no montante de 11%, necessita de uma intervenção. Numa perspectiva de eficiência as sub-regiões de Saúde em pior situação relativa são as sub-regiões de Saúde da Guarda e de Bragança.
Propõe-se que se realizem estudos tipo peer review à prestação de serviços dos centros de saúde destas sub-regiões de saúde, utilizando a experiência de centros de saúde de sub-regiões de saúde com melho-res níveis de eficiência.
Os centros de saúde das sub-regiões de Saúde de Portalegre e de Faro são aqueles que apresentam as piores situações relativas, segundo o IAAEQ. A Sub--Região de Saúde de Portalegre, que aparece classi-ficada em décima segunda posição segundo o IAAE, vê a sua posição relativa agravada, a nível do Conti-nente, quando se considera conjuntamente a avalia-ção da eficiência e da qualidade, classificando-se, agora, em décima sexta posição.
A Sub-Região de Saúde de Faro, por seu lado, em décimo terceiro lugar, segundo uma perspectiva de eficiência, aparece classificada em décima sétima posição, segundo uma perspectiva conjunta de ava-liação da eficiência e da qualidade.
Haverá que rever a política de desenvolvimento de actividades dos centros de saúde destas duas sub-regiões.
As experiências de contratualização com centros de saúde deverá tornar-se mais efectiva, segundo a Mis-são para os Cuidados de Saúde Primários, em 2006. Da análise anterior é evidente a existência de diver-sos modelos de gestão, designadamente, um modelo no qual predomina a despesa com pessoal relativa a actividades preventivas por utilizador, em relação à despesa com actividades curativas por utilizador con-jugadamente com um controle da despesa com medi-camentos por utilizador, por grupos fármaco-terapêu-ticos, e, por vezes, igualmente da despesa com meios complementares de diagnóstico por utilizador. Um outro modelo é aquele em que a despesa com actividades curativas por utilizador é muito elevada e muito distanciada do valor médio do Continente. Por
