Realidade virtual na reabilitação da paralisia cerebral: Um estudo de caso / Virtual reality in cerebral palsy rehabilitation: A case study

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p. 47002-47011, jul. 2020. ISSN 2525-8761

Realidade virtual na reabilitação da paralisia cerebral: Um estudo de caso

Virtual reality in cerebral palsy rehabilitation: A case study

DOI:10.34117/bjdv6n7-365

Recebimento dos originais: 03/06/2020 Aceitação para publicação: 15/07/2020

Maria Juliani Xavier

Fisioterapeuta. Centro Universitário Católica de Quixadá - UNICATÓLICA Endereço: Rua Juvêncio Alves, 660 – Centro, Quixadá – CE, Brasil

E-mail: julianixavier27@gmail.com

Newlene Maria Nunes Magalhães Rodrigues

Fisioterapeuta. Especialista em Fisioterapia em Neonatologia e Pediatria pelo Centro Universitário Farias Brito

Instituição: Centro Universitário Católica de Quixadá - UNICATÓLICA Endereço: Rua Juvêncio Alves, 660 – Centro, Quixadá – CE, Brasil

E-mail: newlenemaria@unicatolicaquixada.edu.br

Michel Barbosa de Araújo

Doutor em Ciências da Motricidade - Universidade Estadual Paulista - Unesp

Instituição: Centro Universitário Católica de Quixadá – UNICATÓLICA e Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Biotecnologia em Saúde Humana e Animal - MPBiotec

Endereço: Rua Juvêncio Alves, 660 – Centro, Quixadá – CE, Brasil E-mail: mbujob@gmail.com

RESUMO

A Paralisia Cerebral (PC) é uma desordem do movimento e da postura consequente à lesão não progressiva do cérebro imaturo ou em desenvolvimento, que provoca manifestações clínicas. Sabe-se que a intervenção terapêutica é um processo muito complexo, com inúmeros fatores intervenientes e não previsíveis. Atualmente, a tecnologia ainda vem se tornando uma das maiores aliadas por viabilizar e motivar as crianças a realizar os exercícios para melhorar seu desempenho e a função desejada. Nesta perspectiva, este trabalho se propõe avaliar a influência da realidade virtual com o

Xbox Kinect no equilíbrio e na motricidade global grossa de uma criança com paralisia cerebral.

Trata-se de uma pesquisa prospectiva, longitudinal e descritiva, do tipo estudo de caso. Foi incluído no estudo um paciente com diagnóstico de paralisia cerebral do tipo espástica, hemiplégico, cognitivo preservado e marcha independente. O sujeito foi submetido a avaliação segundo a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) para análise do equilíbrio estático e a escala de Gross Motor Function

Measure (GMFM) ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS), para análise da

motricidade global grossa, no início e no final dos atendimentos. Durante a intervenção do paciente foi utilizado o equipamento XBOX®360 Kinect. Os jogos foram baseados em brincadeiras funcionais, agregando a terapia a um fator motivante e agradável. Demonstrou-se por meio das avaliações pré e pós intervenção, a evolução do participante em relação ao equilíbrio e a motricidade global grossa.

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ABSTRACT

Cerebral Palsy (CP) is a disorder of movement and posture resulting from the non-progressive injury of the immature or developing brain, which causes clinical manifestations. It is known that therapeutic intervention is a very complex process, with innumerable intervening and unpredictable factors, enable and motivate children to perform the exercises to improve their performance and the desired function. In this perspective, this work intends to evaluate the influence of virtual reality with the Xbox Kinect in the balance and the gross global motricity of a child with cerebral palsy. It is a prospective, longitudinal and descriptive study, of the case study type. A patient with a diagnosis of cerebral palsy of the spastic, hemiplegic, cognitive preserved and independent gait types will be included in the study. The subject will be evaluated according to the Berg Balance Scale (BSE) for static balance analysis and the Gross Motor Function Measure (GMFM) or Gross Motor Function Classification (GMFCS) scale for gross global motor beginning and end of the visits. During the patient's intervention, the XBOX®360 Kinect will be used. The games will be based on functional players, adding the therapy a motivating and pleasant factor. It was demonstrated through the pre and post intervention evaluations, the evolution of the participant in relation to the balance and the gross global motricity.

Keywords: Cerebral Palsy, Virtual reality, Rehabilitation. 1 INTRODUÇÃO

A paralisia cerebral (PC) faz parte do grupo de sequelas neurológicas, que ocasionam lesão estática, pois desde o seu acometimento não ocorre evolução, decorrente de uma encefalopatia crônica não progressiva da infância, esta, prejudica o sistema nervoso central desde a sua formação até estágios de maturação estrutural e funcional. Como a etiologia é multifatorial, torna-se mais difícil de estabelecer e fechar um diagnóstico precoce devido à dificuldade de descobrir a causa da lesão, no entanto, para facilitar o acesso a informação sobre a etiologia é conhecido o período de acometimento, e este, está relacionado a fase pré-natal (déficit na formação do sistema nervoso central, hipóxia e infecções), perinatal (quadros de anóxia) e pós-natal (lesões decorrentes de traumas, meningites e infecções), diante do exposto, o indivíduo pode ser acometido em todas as fases de vida até o quinto ano de idade [1].

A PC porta como principal característica a disfunção motora, porém, é natural que venha em conjunto de outras desordens, como o retardo mental, complicações sensoriais, incoerência epilépticas, comunicação, percepção, dentre outros prejuízos. Desta forma, o comprometimento neuromotor pode envolver diversas partes do corpo, ocasionando classificações topográficas específicas, com quadros de hemiplegia até quadriplegia, ou seja, tanto pode limitar a função cognitiva e motora levemente do indivíduo, como pode conter graus severos e condená-lo a imobilidade e dependência de terceiros [2].

Visto isso, é notória a importância do tratamento fisioterapêutico o mais precoce possível e ao longo da vida. Visando o aprimoramento e adesão dos pacientes ao tratamento, surgiu a realidade virtual, que compõe uma tecnologia inovadora, lúdica e interativa que oportuniza ao usuário uma

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p. 47002-47011, jul. 2020. ISSN 2525-8761 imagem em três dimensões onde o movimento real corresponde ao movimento demonstrado através do visor do equipamento e estímulos de aprendizagens e vivências para técnicas de controle motor. Ela proporciona navegação, interação e imersão em um ambiente inovador gerado por tecnologias de vias multissensoriais. Esta tecnologia consiste na criação de um ambiente tridimensional, onde o paciente interage em todos os aspectos, visuais, táteis, sensorial e auditivo, onde se busca a recriação da realidade de forma mais precisa [3,4,5].

2 MATERIAIS E MÉTODOS

Apresentação do caso

O estudo trata-se de uma pesquisa prospectiva, longitudinal e descritiva, do tipo estudo de caso.

O estudo aconteceu no município de Quixadá – CE, no Setor de Neurologia Infantil da Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Católica de Quixadá – UNICATÓLICA.

A população da pesquisa foi composta por um paciente admitido na Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Católica de Quixadá, que possui diagnóstico de paralisia cerebral do tipo espástica, com hemiplegia, cognitivo preservado e marcha independente.

O estudo foi previamente submetido à apreciação do Comitê de Ética em Pesquisa do Centro

Universitário Católica de Quixadá Plataforma Brasil, conforme estabelece o Conselho Nacional de

Saúde (CNS), por meio da Resolução 466 de 12 de dezembro de 2012, parecer: 3.045.72.

Inicialmente foi realizada uma conversa com o sujeito e seu responsável no intuito de apresentar os objetivos da pesquisa, bem como esclarecer os aspectos metodológicos, enfatizando como ocorrerá o estudo, horários e lugares que acontecerá. Neste momento, também foi destinado um momento para esclarecimento de dúvidas que os mesmos possam expressar. Em seguida, solicitamos do(a) responsável e da criança a assinatura dos termos de Assentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE A) e o de Consentimento Livre e Esclarecido (APÊNDICE B) em duas vias, onde uma foi destinada ao participante e a outra para a pesquisadora. Deste modo, realizamos uma leitura completa e minuciosa dos termos, resultando em completa compreensão referente a garantia de anonimato e liberdade para recusar o estudo, sem que isso traga prejuízos para ambos envolvidos, assegurando a efetividade do sigilo e garantindo total sigilo referente aos dados e afirmando que serão utilizados apenas para fins acadêmicos.

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3 INSTRUMENTO

Após a assinatura dos termos, o sujeito foi submetido a avaliação segundo a Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) (ANEXO A) para análise do equilíbrio estático e a escala de Gross Motor

Function Measure (GMFM) ou Gross Motor Function Classification System (GMFCS) (ANEXO B)

para análise da motricidade global grossa, no primeiro atendimento e no último.

4 IMPLEMENTAÇÃO DA INTERVENÇÃO E PROCEDIMENTOS

Após o termino das avaliações, utilizamos um televisor de 32 polegadas, conectado ao console do sensor que realiza escaneamento corporal XBOX®360 Kinect, previamente calibrado para intervenção no indivíduo. Esse equipamento foi escolhido por não necessitar de controles e nos permitir explorar todos os movimentos corporais. Inicialmente haverá um momento de interação com o equipamento e com os jogos. Foram realizados 13 atendimentos, em dois meses, com duração de 45 minutos cada um, sendo dois atendimentos semanais. Durante a terapia, a criança teve contato com seis jogos distintos por um tempo de 20 minutos cada um e com intervalo para descanço de cinco minutos entre o tempo dos jogos.

Em cada sessão, utilizamos dois jogos distintos por um período de 20 minutos cada, onde o número de repetições se dava sempre que o tempo determinado pelo próprio jogo acabava, permitindo um intervalo de 5 minutos para descanso. Os jogos utilizados são comercialmente disponíveis e a ordem de utilização dos jogos foi randomizado.

Durante a realização dos jogos, o paciente recebeu comandos verbais de incentivo que serviram para alinhamento, correção da biomecânica e atenção. Os jogos selecionados para o estudo foram utilizados em nível básico e maiores informações estão dispostas no quadro a seguir.

Jogo 1 A criança ver se avatar no fundo do oceano dentro de uma caixa que, onde os peixes se aproximas e fazem constantes furos que deverem ser tampados com o uso de seus membros superiores ou inferiores. O objetivo do jogo é tapar os furos o mais rápido possível. Para isso, deve-se realizar agachamentos, movimentos de extensão dos membros superiores e abduçao e adução dos ombros

e quadris. A pontuação do jogo é realizada com base no tempo que a criança leva para tapar os furos, ou seja, quanto mais rápido ela o fizer, maior sera sua pontuação.

Jogo 2 A criança visualiza seu avatar em cima de um trailer em movimento, surgindo cosntantes obstáculos e quando aparecer ela deve desviar dos mesmo por meio de saltos, agachamento e

deslocamentos látero-laterais do corpo, até a linha de chegada. A pontução é atribuida ao desempenho, ou seja, a cada desvio bem realizado, melhora a pontuação.

Jogo 3 A criança visualiza seu avatar dentro de um bote que está constantemente descendo as corredeiras de um rio, o objetivo do jogo é controlar a descida do bote desviando de obstáculos através de saltos e desvios latera laterais e pegar o maior número de moedas. A pontuação gira em torno das

moedas adquiridas no decorrer do jogo.

Jogo 4 A criança visualiza seu avatar em um ambiente onde a gravidade é reduzida e com o surgimento aleatoriamente e constante de bolhas. O objetivo do jogo é estoure o maior número de bolhas, e

para isso, ela deve movimentar os membros superiores, desvios látero-laterais, quanto mais bolhas estourar, maior a pontuação.

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5 ANÁLISE DOS DADOS

Os dados foram analisados estatisticamente tomando por base as variáveis de interesse para o estudo, e tabulados utilizando-se o Word Excel.

6 RESULTADOS

Tabela 1 - Pontuação da criança em cada uma das avaliações realizadas, por meio da escala de equilíbrio de Berg.

Itens Avaliados Pré-Intervenção Pós-Intervenção

Sentado para em pé 1 4

Em pé sem apoio 4 4

Sentado sem suporte para as costas mas com os pés apoiados sobre o chão ou

sobre um banco

4 4

Em pé para sentado 3 4

Transferências 3 4

Em pé sem suporte com olhos fechados

4 4

Em pé sem suporte com os pés juntos

4 4

Alcance a frente com os braços estendidos permanecendo em pé

3 4

Apanhar um objeto do chão a partir da posição

em pé

4 4

Em pé virar e olhar para trás sore os ombros diretos

e esquerdo

4 4

Virar 360 graus 3 4

Colocar pés alternados sobre degrau ou branco permanecer em pé e sem

apoio

3 4

Permanecer em pé sem apoio com outro a frente

3 4 Permanecer em pé em uma perna 1 2 Total 44 Total 52 Fonte: autores, 2019.

A tabela 1 apresenta os resultados com relação ao equilíbrio, onde se observou um aumento significativo no escore total, de 44 pontos para 52 pontos, com maior percentual de melhora no item A “Sentado para em pé”.

Jogo 5 A criança visualiza seu avatar em um campo de dejo de futebol americano. O objetivo do jogo é o arremesso da bola, saltos, corridas e agachamento para que o mesmo consiga atravessar o campo

e ganhar pontos.

Jogo 6 Acriança visuliza seu avatar em cima de um trilher onde aparecem constantes obstáculos, onde a criança tem que desviar através de saltos, agachamentos e desvios latero-laterais do corpo.

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p. 47002-47011, jul. 2020. ISSN 2525-8761 Tabela 2 - Pontuação da criança em cada uma das avaliações realizadas, por meio da GMFM.

Fonte: autores, 2019.

Gráfico 1: Escala de Motricidade Grossa

Fonte: autores, 2019.

De acordo com os resultados da GMFM, podemos observar um aumento no escore médio de 47, 78% para 51,26%, apresentando evolução nos itens B “sentar” (51,6% para 55%) C “engatinhar” (47,6% para 52,3%) e E “andar, correr e pular” (65,2% para 66,6%).

7 DISCUSSÃO

A intervenção realizada com o vídeo game, foi capaz de atuar significativamente na melhora do equilíbrio e da motricidade global grossa, segundo as avaliações realizadas pré e pós intervenção. Onde para esse feito foi utilizado a escala de equilíbrio de Berg e GMFM. A RV fornece feedback visual acerca dos seus movimentos, interatividade e ludicidade, nos levando a concordar com [6], onde o mesmo cita que o século XXI tem sido considerado por muitos como o século da imagem, onde tudo pode ser registrado, informado em um tempo hábil, que geram impactos impensáveis. Muitos estudiosos estão confiantes em dizer que a maioria dos estímulos que o homem moderno

Item Primeira Avaliação Segunda Avaliação

Deitar e Rolar 8 8

Sentar 31 33

Engatinhar e Ajoelhar 20 22

Em pé 23 26

Andar, Correr e Pular 47 48

15,6 51,6 47,6 58,9 65,2 47,78% 15,8 55 52,3 66,6 66,6 51,26% 0 10 20 30 40 50 60 70

Deitar e rolar Sentar Engatinha e ajoelhar

Em pé Andar, correr e pular

Soma Total

Escala de Motricidade Grossa- GMFM

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p. 47002-47011, jul. 2020. ISSN 2525-8761 recebe se dá através das imagens, onde estas atuam como atos simbólicos, onde permitem passar a informação de forma eficaz.

Pavão et al [5], utilizou um protocolo de jogos com o XBOX®360 Kinect como recurso terapêutico para uma criança com PC, e obteve resultados positivos sobre o equilíbrio e a performance motora. Esses resultados foram alcançados graças ao feedback visual que permitiu a criança visualizar seus movimentos e realizar correções posturais. Agora, em comunhão com o comando verbal do terapeuta, onde acredita-se que pode ter facilitado a adesão da correção biomecânica e movimentos corretos no decorrer da realização das tarefas. Dito isso, a repetição das tarefas e a correção da postura repetidamente, pode ter contribuído no aprimoramento postural da criança durante a realização dos jogos, causando reflexos no seu aperfeiçoamento motor grosso e equilíbrio. Dessa forma, o termo repetições se encaixa perfeitamente quando associamos a RV a criança com PC, pois a criança de fato passou a entender a necessidade dessas repetições para a melhora do seu desenvolvimento motor [6].

Estudos realizados [7] utilizando functional near-infrared spectroscopy (fNIRS) mostraram que a interação com a RV é capaz de ampliar o aporte sanguíneo em algumas áreas, dentre elas o giro temporal superior, onde sua função é crucial para o equilíbrio e estímulo do córtex motor primário, que é encarregado pelo funcionamento motor. Assim, a RV promove um acréscimo no estimulo de áreas cerebrais específicas encarregadas pelo controle do motor. Assim, com o aumento dos estímulos dessas áreas, a terapia coadjuvante RV fornece modificações corticais neuroplásticas, que se mostram através dos ganhos motores na criança.

Autores comprovaram em seus estudos sobre a melhora do equilíbrio em crianças com PC após a intervenção com RV, em instrumentos como GMFMS e escala de equilíbrio de Berg [5,9]. Estudos utilizando [5] um protocolo com 12 atendimentos, sendo dois semanais, antes da intervenção e após a mesma, onde os autores realizaram uma avaliação com a escala de equilíbrio funcional por meio do Pediatric Balance Scale (PBS), onde na pré-intervenção a pontuação foi de 53 pontos, e na pós-intervenção atingindo pontuação máxima de 56. Assim, podemos comparar o estudo anteriormente citado com o descrito nesta tese, que utilizou a mesma escala e obteve os resultados de 44 pontos na pré-intervenção e 52 pontos da pós-intervenção. A diferença da pontuação pode estar relacionada a quantidade de jogos utilizados, onde Pavão et al [5], utilizou dois e o presente estudo fez uso de seis.

No presente caso, os jogos que foram incluídos no protocolo e a demanda específica dos mesmos, podem ter sido coadjuvantes para os resultados obtidos. De maneira geral, os jogos selecionados exigiam a movimentação dos membros superiores, inferiores, movimentos em diagonais, habilidade para atingir alvos específicos, utilização de tronco como auxílio para a

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p. 47002-47011, jul. 2020. ISSN 2525-8761 transferência de peso, simulação de corridas, saltos e agachamentos. Concordando com o estudo de Pavão et al [5], onde o mesmo cita que a interação gerada com os jogos desafiou a motricidade da criança, favorecendo o aperfeiçoamento do equilíbrio e da motricidade.

Os resultados obtidos por Pavão et al [5], foram bastante positivos ao aumento no desenvolvimento do quociente motor geral, equilíbrio e domínios. Onde o mesmo realizou um programa de intervenção baseado na RV do tipo estudo de caso. Os resultados pré e pós intervenção segundo a escala de desenvolvimento motor, foram de respectivamente 64,5 e 69,9. Arnoni et al. [9], comprovaram em seu estudo, que a RV trouxe benefícios no equilíbrio e na motricidade as crianças com PC, onde obtiveram resultados significativos após oito semanas de intervenção.

O estudo realizado por Silva e Wabe-Marchese [9], utilizando o Nintendo Wii como meio de interação para a RV, do tipo estudo de caso, utilizou duas escalas, a de equilíbrio de Berg e GMFCS, apresentando nível II, apenas com dificuldade para correr, pular e subir em escadas. A criança participante do presente estudo, possui o mesmo nível na escala de GMFCS, com as mesmas limitações citadas anteriormente. O que diferenciou esse presente estudo do Silva e Wabe-Marchese [9], foi apenas a forma e o tempo de interação, que respectivamente, foi utilizado o XBOX Kinect

360, com 12 atendimentos e Nintendo Wii, com 4 meses. O resultado da escala de equilíbrio de Berg,

pontuou antes 44 e depois 52, na intervenção com o Xbox Kinect 360, já o estudo citado posteriormente, pontuou antes 48 e depois da intervenção 53 pontos. Nos levando a concordar que o meio de interação não divergiu tanto, quando comparamos os resultados. Uma vez que, o estudo com o Xbox Kinect 360, durou 45 minutos, já o Nintendo Wii, realizou um atendimento de 30 minutos.

Segundo os achados encontrados após a intervenção mensurado pela escala de equilíbrio de Berg, o paciente obteve melhoras em todos os níveis, obtendo pontuação máxima, exceto no último item em que a criança deve permanecer em pé apoiado em uma perna, onde na pré intervenção o paciente foi incapaz de manter por 3 segundos, e pós intervenção a criança conseguiu levantar a perna independentemente e manteve por mais de 3 segundos. Assim como o estudo de Silva e Wabe-Marchese [9], onde o resultado pós intervenção apresentou o mesmo percentual de melhora.

De acordo com a escala utilizada para avaliação da motricidade grossa, a GMFM, podemos observar uma aumento no escore médio de 47,78% para 51,26% com evolução em todas as dimensões, principalmente o B “sentar” (51,6% para 55%) C “engatinhar” (47,6% para 52,3%) e E “andar, correr e pular” (65,2% para 66,6%), concordando com os resultados obtidos por Silva e Iwabe-Marchese (2015), onde os resultados segundo a GMFM pós intervenção, mostraram um aumento significativo na dimensão E “andar, correr e pular” (72,63% para 81,93%) e D “em pé” (64,63% para 65,33%).

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Braz. J. of Develop., Curitiba, v. 6, n. 7, p. 47002-47011, jul. 2020. ISSN 2525-8761 Após os atendimentos com a RV, realizado nesse presente estudo, podemos observar o aumento dos escores na escala GMFM, principalmente na dimensão C, que corresponde ao engatinhar e ajoelhar, onde aprimorou a posição de sentado partindo de 4 apoios com os braços livres, e manter o peso sobre as mãos e os joelhos por 10 segundos, de 4 apoios. Assim como a pesquisa realizada por Tavares et al. [10], com pacientes diparéticos espásticos, com 20 atendimentos, os autores observaram uma melhora no escore total segundo a escala GMFM.

Tannus e Ribas [11], realizaram o estudo com 5 crianças, por 12 semanas, e avaliou pré e pós intervenção do Wii Fit de consola Plus, segundo as dimensões B, D e E com a escala GMFM. Os resultados obtidos pelos autores, demonstraram melhora nos itens avaliados. Comparando com o presente estudo que obteve melhoras nos mesmos itens acrescentando apenas o item C.

Arnoni et al. [8], defendeu em sua tese sobre a importância da RV, afirmando que a mesma consegue trabalhar de maneira contextualizada, ativa e lúdica. Onde os componentes sensoriais, neuromotores, motivacionais e musculoesqueléticos serão envolvidos, o que nos faz acreditar que a RV complementa a terapia convencional neurodesenvolvimental. Nesse contexto e com o conhecimento dos resultados, podemos dizer que a associação da RV no processo de reabilitação pode beneficiar e muito a criança.

8 CONCLUSÃO

A RV vem ganhando muito espaço e evoluindo muito principalmente na área da saúde, e está se tornando uma grande aliada no tratamento fisioterapêutico, pois atua como forma de tratamento lúdica, dinâmica e inovadora. Onde, possibilita ao fisioterapeuta um vasto campo de interação, obtendo uma alteração positiva em todos os aspectos, como no desempenho motor e outros.

Mediante essa análise quantitativa, conseguimos obter resultados bastante promissores para esse campo de intervenção. Onde, demonstrou-se quantitativamente, por meio das avaliações pré e pós intervenção, a evolução do participante em relação ao equilíbrio e a motricidade global grossa. Apesar dos resultados positivos frente a avaliação quantitativa, planeja-se posteriormente, a continuação deste estudo, com um público maior, e uma buscar uma base qualitativa.

O termo “a prática leva a perfeição” se fez muito presente nesse estudo, pois a criança entendeu a necessidade de alguns conceitos referente ao seu desenvolvimento motor, onde obteve uma nova visão frente aos movimentos e formas de execução dos mesmos.

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AGRADECIMENTOS

Este estudo foi apoiado pelo Conselho Nacional de Desenvolvimento Científico e Tecnológico - CNPQ (CNPq - Proc. nº 800574/2018-4).

REFERÊNCIAS

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