Alterações de Comportamento na Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção: Contributo para o diagnóstico Diferencial.

A

LTERAÇÕES DE COMPORTAMENTO NA PERTURBAÇÃO BIPOLAR

E NA PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE E DÉFICE DE

ATENÇÃO

:

C

ONTRIBUTO PARA O DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Lia Vitória Ribeiro Moreira

D

M

M

L

Lia Vitória Ribeiro Moreira

A

PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO

:

C

Dissertação de Candidatura ao grau de Mestre em Medicina Legal submetida ao Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar da Universidade do Porto.

Orientador – Prof. Doutor Fernando Almeida Categoria – Assistente Hospitalar Graduado de Psiquiatria. Director de Departamento do Instituto Superior da Maia (ISMAI) e Professor Auxiliar de Psicologia do ISMAI. Afiliação – Hospital de Magalhães Lemos

Co-orientador – Dr.ª Zulmira Correia

Categoria – Assistente Hospitalar Graduada de Psiquiatria da Infância e Adolescência Afiliação – Centro Hospitalar do Porto – Unidade Maria Pia

AGRADECIMENTOS

O projecto que decidi abraçar nesta fase da minha vida profissional só foi conseguido dada a incomensurável cooperação e apoio de um grande número de pessoas, sem os quais todo o meu esforço se tornaria infrutífero.

Devo começar por agradecer ao Departamento de Psiquiatria da Infância e Adolescência do Centro Hospitalar do Porto, nas pessoas da Dr.ª Graça Fernandes, Dr. Pedro Monteiro, Dr.ª Joana Saraiva, Dr.ª Otília Queirós e Dr.ª Luísa Confraria, que comigo colaboraram na recolha da amostra clínica. Um agradecimento muito especial à Dr.ª Zulmira Correia, minha orientadora de Especialidade e impulsionadora na escolha do tema e sua execução.

Agradeço também às colegas Dr.ª Patrícia Macho, Dr.ª Lígia Barros e Dr.ª Cristina Rodrigues que também se disponibilizaram a colaborar na recolha da amostra.

Um apreço especial ao Dr. António Calçada Bastos e à Dr.ª Filipa Machado Vaz, pelo seu apoio na aplicação e interpretação dos questionários e escalas de avaliação.

Agradeço também ao Instituto Superior da Maia, na pessoa do Professor Dr. Amadeu Fernandes, pela colaboração na análise estatística.

Agradeço ao Conselho Directivo da Escola Carolina Michaëlis e particularmente à Dr.ª Maria Graça Cruz, pela pronta colaboração na recolha do grupo controlo.

Por fim, uma palavra de especial estima e reconhecimento ao meu orientador Professor Dr. Fernando Almeida, por todo o seu apoio, disponibilidade e suporte durante todo o projecto.

Não posso concluir este preâmbulo, sem referir os pilares da minha vida pessoal, a minha família, sem os quais a minha vida profissional não se desenvolveria.

ÍNDICE

Resumo... 7

Abstract ... 9

Résumé... 11

Capítulo I – Enquadramento Teórico e Empírico da Pertubação Psiquiátrica na Psiquiatria da Infância e Adolescência... 13

1. Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção ... 13

1.1 Introdução... 13

1.2 Apresentação Clínica e Diagnóstico ... 14

1.3 Perspectiva Histórica ... 16 1.4 Etiologia ... 18 1.4.1 Perspectiva Neurobiológica... 18 1.4.1.1 Contribuição Genética ... 18 1.4.1.2 Neuroimagem Estrutural ... 20 1.4.1.3 Imagens Funcionais... 22 1.4.1.4 Conclusão ... 25 1.5 Epidemiologia... 26 1.6 Comorbilidade Psiquiátrica ... 27 1.7 Evolução e Prognóstico... 29

1.7.1 PHDA e Abuso físico... 31

1.7.2 PHDA na Idade Adulta ... 32

1.8 Tratamento ... 33 1.9 Implicações Médico-Legais... 35 1.10 Conclusão ... 39 2. Perturbação Bipolar ... 40 2.1 Introdução... 40 2.2 Apresentação Clínica ... 41 2.3 Diagnóstico ... 43 2.4 Perspectiva Neurobiológica... 44 2.4.1 Contribuição Genética ... 44 2.4.2 Neuroimagem Estrutural ... 46 2.4.3 Função Neurocognitiva... 49 2.4.4 Conclusão ... 50 2.5 Epidemiologia... 50

2.6 Comorbilidade e Diagnóstico Diferencial ... 51

2.7 Evolução e Prognóstico... 53

2.8 Tratamento ... 54

2.9 Implicações Médico-Legais... 54

2.9.1 Perturbação Bipolar e Envolvimento Criminal... 54

2.9.2 Perturbação Bipolar e Abuso de Substâncias... 56

2.9.4 Conclusão ... 58

Capítulo II – Investigação sobre o contributo das alterações comportamentais no Diagnóstico Diferencial de Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção e Perturbação Bipolar ... 59

1. Enquadramento do Estudo Prático ... 59

2. Metodologia ... 60

2.1 Amostra ... 60

2.2 Procedimentos... 60

2.3 Instrumentos de avaliação ... 61

2.3.1 Escala Revista de Conners para Pais ... 61

2.3.2 Matrizes Progressivas de Raven... 62

2.3.3 Child Behavior Checklist (CBCL) e Youth Self Report (YSR)... 62

2.4 Análise de Dados... 65 3. Resultados... 66 4. Discussão ... 80 5. Conclusões ... 84 6. Limitações ... 86 Anexo 1 ... 93

Critérios Diagnósticos DSM-IV-TR... 93

Anexo 2 ... 101

Guidelines de tratamento para crianças e adolescentes com Perturbação Bipolar ... 101

Anexo 3 ... 109

Artigo a aguardar publicação ... 109

Anexo 4 ... 111

Questionários CBCL, YSR; Consentimento informado; Autorização do autor... 111

Anexo 5 ... 131

Estatística descritiva das escalas sindromáticas ... 131

Anexo 6 ... 137

Análise de Dados... 137

Anexo 7 ... 141

ABREVIATURAS UTILIZADAS NESTE TRABALHO

CBCL - Child Behavior Checklist COF – Córtex Orbito-Frontal CPF – Córtex Pré-Frontal

CPFVL – Córtex Pré-Frontal Ventro-Lateral CPFDL – Córtex Pré-Frontal Dorso-Lateral

DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV; DSM-IV-TR – Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais (3ªe 4ª edições; revisão de texto)

ERC – Escala Revista de Conners (Conners´ Rating Scale-Revised) FDA – Food and Drug Administatrion

IRM – Ressonância Magnética

IRMf – Ressonância Magnética Funcional MW – Memória de Trabalho

PB – Perturbação Bipolar

PBP – Perturbação Bipolar Pediátrica

PCS – Perturbações de Consumo de Substâncias PDC – Perturbações Disruptivas do Comportamento PGD – Perturbações Globais do Desenvolvimento

PHDA – Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção POC – Perturbação Obsessiva Compulsiva

RESUMO

A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) é uma das perturbações neuropsiquiátricas mais comuns da infância. Adultos com história pregressa de PHDA, nomeadamente quando concomitantemente padeceram de perturbação do comportamento da infância, apresentam taxas mais elevadas de comportamento anti-social e criminal, acidentes e lesões, gravidezes na adolescência, problemas laborais e conjugais.

Apesar de actualmente ser largamente reconhecida, a Perturbação Bipolar (PB) na infância e adolescência ainda levanta algumas considerações etiológicas e nosológicas. Existe evidência que a PB com início da infância e adolescência precoce pode representar uma forma distinta e possivelmente mais grave da PB com início na adolescência tardia e idade adulta. Do ponto de vista clínico, ainda não foram estabelecidos critérios diagnósticos específicos para esta faixa etária e, os que são utilizados actualmente, não estão adaptados para estas fases desenvolvimentais.

A PB e a PHDA são entidades clínicas graves, de evolução crónica e com grande impacto social, familiar e educacional. Por partilharem sintomas comuns e frequentemente se apresentarem em comorbilidade, o seu diagnóstico diferencial torna-se difícil, porém imprescindível, visto que as suas abordagens terapêuticas são distintas e podem até, agravar os quadros clínicos, quando erroneamente utilizados.

Crianças com ambas as patologias apresentam habitualmente pior evolução e prognóstico. São indivíduos com maior frequência de sintomas psicóticos, depressivos, de ansiedade, problemas escolares e laborais, maior número de hospitalizações e comportamentos disruptivos. A elevada taxa de comorbilidade de PHDA na PB pode ser uma manifestação dependente da idade, que irá decrescer gradualmente.

Os autores pretenderam estudar as alterações de comportamento em dois grupos de adolescentes, um com diagnóstico de PB e outro com diagnóstico de PHDA e compará-los a um grupo controlo, com vista a determinar o seu contributo no diagnóstico diferencial. Com efeito, seleccionam dois grupos de adolescentes entre os 12 e os 18 anos, que frequentavam a consulta de Psiquiatria da Infância e Adolescência com diagnóstico de Perturbação Bipolar e Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção. O grupo controlo foi seleccionado de uma Escola Secundária do Grande Porto, de acordo com os

géneros e média etária da amostra clínica. Ao grupo de estudo foram aplicadas as Matrizes Progressivas de Raven e, após serem excluídos os indivíduos com um nível intelectual inferior à média, os sujeitos responderam ao questionário YSR (Youth Self Report). Paralelamente, os pais ou seus representantes legais responderam ao questionário CBCL (Child Behavior Checklist). Quando necessário, o entrevistador permitiu o esclarecimento de dúvidas. Outras informações foram recolhidas por revisão do processo clínico.

Obtivemos uma amostra de 62 adolescentes – 14 indivíduos com PB; 23 com PHDA e 25 do grupo controlo. Devido ao tamanho da amostra, utilizamos testes não paramétricos para a análise dos dados.

ABSTRACT

Attention-deficit/Hyperactivity Disorder (ADHD) is one of the most common childhood neuropsychiatric conditions. Adults with a previous history of ADHD have higher than expected rates of antisocial and criminal behaviour, injuries and accidents, teen pregnancies, employment and marital difficulties.

In spite of being largely recognized nowadays, Bipolar Disorder (BD) in childhood and adolescence still rises some etiological and nosological questions. There is evidence that BD appearing in childhood and precocious adolescence may represent a different and probably worse form of BD than the one which appears later in adolescence or adulthood.

From the clinical point of view, specific diagnostic criteria haven’t been established for these early stages yet. The ones which have been used today are not well adapted for these development phases.

Bipolar Disorder and Attention-Deficit/Hyperactivity disorder are serious maladies with chronic course and strong social, familial and educational impact. Since both of them may present similar symptomatology and may also occur as comorbidity, the differential diagnosis can be considered difficult. However, the medication used for the treatment of ADHD can aggravate BD in children who are not treated.

Children who present both disorders have a more serious course and present higher rates of psychotic symptoms, depression, anxiety, learning and employment problems, greater hospitalization and disruptive behaviour.

The higher comorbidity of ADHD in Bipolar Disorder may be age-dependent and will probably decrease gradually.

The authors propose to study behaviour problems in two adolescent groups, one with Bipolar Disorder diagnosis and other with ADHD diagnosis, and compare them with a control group, in order to determine its contribution in the differential diagnostic.

In fact, they have selected two groups of adolescents between twelve and eighteen who attended regularly Child and Adolescence Psychiatry clinical sessions and who had been diagnosed with BD and ADHD. The control group was chosen in a Secondary School from Porto according to the same genre and age group of the clinical sample.

average, they responded to Youth Self Report (YSR). Simultaneously Parents or their Legal Representant answered to Child Behavior Checklist (CBCL). When necessary the interviewer allowed clarification of doubts. Other important informations were collected when clinical processes were being revised.

We obtained a sample of 62 adolescents – 14 individuals with BD, 23 with ADHD and 25 of control group. Due to the size of the sample we used Non Parametric Tests to analyze data.

RÉSUMÉ

Le Trouble du Déficit d’Attention et Hyperactivité (TDAH) c’est une des perturbations neuropsychiatriques les plus communs dans l’enfance. Les adultes avec une histoire de TDAH, notamment quand concomitante ment souffrent d’une perturbation du comportement d’enfance, ont des taux plus élevés de comportement antisociaux et criminel, accidents et blessures, enceintasses dans l’adolescence, problèmes de labeur et relationnelles.

Malgré être vachement reconnu actuellement, le Trouble Bipolaire (TB) dans l’enfance et dans l’adolescence lève encore quelques considérations étiologiques et nosologiques. Il a une évidence que la TB avec un début dans l’enfance et adolescence précoce peut représenter une forme distincte e possiblement plus grave de la TB avec un début dans l’adolescence tardif et l’âge adulte. D’un point de vu clinique, des critères diagnostique n’ont était pas encore établi pour ce groupe d’âge et, celui que sont utilisés en ce moment, ne sont pas adaptés pour ces étapes de développement.

La TB et la TDAH sont des entités cliniques graves, d’évolution chronique et avec un grand impact social, familier et éducationnel. Parce qu’ils partagent de syntones communs et parce qu’ils présentent avec fréquence en comorbidité, sont diagnostique différentiel c’est difficile, mais au même instant indispensable, vu que ces abordages thérapeutiques sont distinctes et elles peuvent même aggraver les cadres cliniques quand elles sont erronément utilisés.

Les enfants avec les deux pathologies présentent habituellement une évolution et un pronostique pire. Ce sont des personnes avec une fréquence de syntones psychotiques, dépressives, anxiété, problèmes scolaires et dans le travaille plus élevés, avec un numéro d’hospitalisations plus élevés et des comportements disruptifs. La élevée taux de comorbidité de TDAH dans la TB peut être une manifestation dépendent de l’âge, qui va décroitre graduellement.

Les autours voulait étudier les altérations de comportement en deux groupes d’adolescents, un avec un diagnostique de TB et l’autre avec un diagnostique de TDAH e les comparer à un group de contrôle, envisagent la détermination de sa contribution dans le diagnostique différentiel. Au fait, ils on sélectionné deux groupes d’adolescents entre les 12 et les 18 ans, qui fréquent la consultation de Psychiatrie d’Enfance et Adolescence avec un diagnostique de Trouble Bipolaire et Trouble du Déficit d’Attention et Hyperactivité. Le groupe

genre et âge moyenne d’échantillon de Raven et, après l’exclusion des gens avec un niveau intellectuel inférieur à la moyen, les personnes on répondu au questionnaire YSR (Youth Self Report). En parallèle, les parents ou les responsables légaux on répondu au questionnaire CBCL (Child Behavior Checklist). Quand nécessaire, l’interviewer à permit l’éclaircissement de doutes. Autres infos on été recueillis par révision du procès clinique.´

On a obtenu un échantillon de 62 adolescents – 14 individus avec TB ; 23 avec TDAH et 25 du groupe de contrôle. Du à la taille de l’échantillon, on à utilisé des testes non paramétriques pour l’analyse des donnés.

Capítulo I – Enquadramento Teórico e Empírico da Pertubação Psiquiátrica na Psiquiatria da Infância e Adolescência

1. PERTURBAÇÃO DE HIPERACTIVIDADE E DÉFICE DE ATENÇÃO

1.1 Introdução A Perturbação de Hiperactividade e Défice de Atenção (PHDA) é uma das perturbações neuropsiquiátricas mais comuns da infância, afectando aproximadamente 5 a 12% das crianças em idade escolar (1)_{. Estas taxas variam}

consoante a natureza da amostra e os métodos de avaliação utilizados.

A evolução temporal na terminologia da PHDA, de reacção hipercinética na infância no DSM-II para distúrbio de défice de atenção no DSM-III, até PHDA no DSM-IIIR, DSM-IV e DSM-IV-TR, reflectem as modificações na conceptualização das características fundamentais da doença.

Dado o seu quase exclusivo enfoque pelos Psiquiatras de Infância e Adolescência, as repercussões psicossociais a longo prazo destes pacientes têm sido, de certa forma, negligenciadas.

A tríade sintomática – desatenção, impulsividade e hiperactividade – aplica-se a crianças e adultos, quando aplica-se apreaplica-senta de forma estável e crónica. A eventual redução dos sintomas com o avanço da idade poderá ser explicada pela aquisição de estratégias cognitivas que atenuem estas características.

Na população adulta, ao contrário da hiperactividade, a desatenção e a impulsividade parecem ser os marcadores mais estáveis da PHDA. Pouca concentração no trabalho – e mesmo durante actividades de lazer, distractibilidade e esquecimento sugerem desatenção, enquanto baixa tolerância à frustração, comportamentos intempestivos e impaciência excepcional sugerem impulsividade (2)_{. Manifestações de hiperactividade como inquietação e agitação}

também podem estar presentes. Estas características podem levar a dificuldades na relação interpares, na manutenção de um registo laboral satisfatório e na satisfação da vida em geral. Estudos indicam que 10 a 67% dos casos diagnosticados na infância persistem até à idade adulta (os resultados variam com os critérios utilizados para o estabelecimento do diagnóstico) (3)_.

1.2 Apresentação Clínica e Diagnóstico A característica principal da PHDA é um padrão persistente de falta de atenção e/ou impulsividade – hiperactividade de intensidade desadaptativa e inconsistente relativamente ao nível de desenvolvimento. Os sintomas devem manifestar-se antes dos sete anos de idade, em pelo menos duas situações – na escola, em casa ou no trabalho – e provocar um défice clinicamente significativo do funcionamento social, académico ou laboral (4)_.

O défice de atenção é evidenciado pela frequente dificuldade em manter a atenção em tarefas ou actividades, seguir instruções e regras, iniciar tarefas sem concluir as antecedentes, atentar em pormenores ou evitar erros por descuido, entre outros. Demonstram estar alheados quando interpelados, necessitam repetição frequente de directrizes ou parecem não compreender as nuances das instruções. O trabalho escolar caracteriza-se por erros de distracção, desorganização e esquecimento. Perdem frequentemente material escolar e pessoal. Tipicamente são os últimos a iniciar e terminar as tarefas solicitadas. Os sintomas de hiperactividade – impulsividade manifestam-se por movimentação excessiva de mãos e pés, mesmo quando sentado, levantar frequentemente da sala de aula; correr e saltar excessivamente (em adolescentes e adultos pode limitar-se a sentimentos subjectivos de impaciência); falar em excesso; ter dificuldade em esperar pela sua vez; interromper ou interferir nas actividades dos outros, entre vários (4)_.

Relativamente aos pares estes jovens apresentam-se inquietos, agitados e ruidosos quando lhes é solicitado calma e tranquilidade, verificando-se quer em situações estruturadas como a sala de aula, como no recreio. O comportamento das crianças hiperactivas é dependente do contexto; uma criança pode apresentar elevada distractribilidade na sala de aula e ser inquieta e impulsiva em casa. Além disso, a gravidade do comportamento varia com as exigências contextuais; uma criança claramente sintomática na sala de aula pode ser descrita como tendo um comportamento dentro da média pelos pais, ou uma criança com evidente défice de atenção enquanto realiza uma tarefa estruturada na sala de aula, pode não evidenciar qualquer alteração da atenção enquanto joga no computador, interage com pares ou durante uma tarefa não estruturada. Frequentemente os pais verificam como característica mais saliente a elevada variabilidade diária, hora-a-hora e minuto-a-minuto destes jovens. As características da PHDA são variáveis entre si e entre os jovens. É raro encontrar

um indivíduo com todas as características de hiperactividade e/ou de défice de atenção (5)_{. Nesse sentido, existem três subtipos de PHDA, consoante o padrão}

sintomático predominante nos últimos seis meses. O tipo desatento, se há predomínio de sintomas de desatenção; o tipo hiperactivo – impulsivo e o tipo misto ou combinado.

O diagnóstico de PHDA na infância é estabelecido com base numa avaliação multidisciplinar que envolve uma história desenvolvimental e comportamental detalhada, relatos dos pais, professores e irmãos. Raramente, uma primeira avaliação em contexto clínico é suficiente para a detecção dos sintomas, pelo facto da criança se encontrar em um contexto novo e na presença de um estranho. As escalas de avaliação estandardizadas são um excelente complemento da história clínica colhida com os cuidadores. As melhores são provavelmente as que utilizam os critérios DSM-IV cotados numa escala métrica, habitualmente do 0 a 3, que corresponde a ausência de sintomas a grave. Como exemplo, o instrumento de avaliação mais utilizado é a Conners Rating Scale (Conners, 1973). A escala da cotação varia de 0 a 3, sendo a pontuação 2 ou 3 sinónimos da presença de determinado sintoma (1, 5)_.

A história clínica deverá atentar a existência de outras patologias psiquiátricas e orgânicas na criança e na família que poderiam explicar a presença destes sintomas. Paralelamente, o exame do estado mental visa excluir outras perturbações mentais que poderiam mimetizar esta doença, nomeadamente, perturbações psicóticas, perturbação bipolar, perturbação depressiva, perturbação global do desenvolvimento, perturbação de stress pós traumático, debilidade intelectual ou ansiedade grave.

Pese não existirem sinais físicos diagnósticos de PHDA, o exame físico permite fazer diagnósticos diferenciais, assim como confirmar perturbação da coordenação motora, uma comorbilidade frequente. Acresce ainda a detecção de sinais neurológicos minor que, embora não apresentem uma relação linear, encontram-se amiúde na PHDA. A saber, défices motores não focais no equilíbrio, no planeamento e controlo motor e na integração sensorial (1) _{[Anexo 1 - Critérios}

1.3 Perspectiva Histórica As primeiras referências a indivíduos com problemas de desatenção, hiperactividade e impulsividade datam da Renascença, quando Shakespeare fez referência ao “défice de atenção” numa das suas personagens em Henrique VIII; em um poema intitulado “Fidget Phil”, de Heinrich Hoffman, médico alemão, e por William James em “Princípios da Psicologia” (6)_.

Na literatura científica, em 1902, pela primeira vez, o pediatra britânico George Still publicou uma descrição de 20 crianças que mostravam défice no auto-controlo e na atenção. Descreveu-as como agressivas, passionais, desatentas, “sem lei”, impulsivas e hiperactivas. Ele distinguiu-as das crianças com debilidade intelectual e observou que as crianças do sexo masculino eram mais afectadas, evidenciando a co-ocorrência de problemas de aprendizagem e comportamentos agressivos/desafiadores. A história familiar era pautada de alcoolismo, conduta criminal e depressão, levantando a hipótese de se tratar de uma lesão do sistema nervoso. Em 1918, houve uma epidemia mundial de encefalite (encefalite de Von Economo). As crianças que contraíram esta infecção desenvolveram – depois de recuperarem da fase aguda da doença – um síndrome de hiperactividade e grave impulsividade muito semelhante ao que Still descrevera.

Em 1937, o psiquiatra Charles Bradley trabalhava no Emma Pendleton

Bradley Home for Children, um complexo residencial para crianças com lesões

cerebrais. Como prática padrão na época, todas as crianças eram submetidas a um pneumoencefalograma como parte do procedimento diagnóstico. Neste estudo era injectada uma pequena quantidade de ar no fluído espinal que flutuava até ao cérebro, sendo então realizado o Raio X. O ar delineava os ventrículos cerebrais, permitindo identificar qualquer lesão ocupando espaço. Este procedimento causava fortes cefaleias, pelo que Bradley decidiu utilizar a anfetamina benzedrina na tentativa de amenizar a dor. Verificou que, quando recebiam a anfetamina, havia melhorias imediatas no comportamento. Constatou melhorias no desempenho escolar, no auto-controlo e maior atenção nas tarefas. Bradley utilizou anfetaminas em crianças com perturbações do comportamento por mais duas décadas.

No início da década de 1960, foram realizados os primeiros ensaios duplamente cegos, controlados com placebo da dextroanfetamina e metilfenidato, confirmando a observação de Bradley. Contudo, ainda persistia a

questão de qual o diagnóstico que deveriam receber. Em 1962, Sam Clements e John Peters referiram-se ao síndrome como “disfunção cerebral mínima” (DCM), com base nos conhecimento adquiridos com a encefalite de Von Economo. Lesões cerebrais graves perinatais poderiam também produzir este síndrome. Contudo, a maioria das crianças com problemas de comportamento não evidenciava claras disfunções no Sistema Nervoso Central (SNC), pelo que concluíram que as dificuldades comportamentais resultariam de uma lesão cerebral “mínima”, não visível no exame neurológico.

Nos finais dos anos 60, sob a influência do movimento psicodinâmico, o DSM-II descreveu todas as perturbações da infância como “reactivas” e o síndrome de hiperactividade transformou-se em “reacção hipercinética da infância”. Definido como uma perturbação de hiperactividade, agitação, distractibilidade e desatenção, cujo comportamento diminuía progressivamente até à adolescência, onde se extinguia. O DSM-II incluiu pela primeira vez sintomas de desatenção, posteriormente enfatizados, juntamente com a dificuldade no controlo dos impulsos (anos 70). Na década de 70, Virgínia Douglas e colaboradores na McGill University, Canadá, estudaram extensamente crianças hiperactivas e descobriram que elas exibiam uma variedade de défices cognitivos e aumento da actividade motora. Douglas propôs quatro aspectos do síndrome de “hiperactividade”: 1) dificuldade em manter a atenção e o esforço; 2) fracasso em inibir respostas impulsivas; 3) incapacidade de modular a excitação para níveis apropriados para a situação e 4) forte inclinação para procurar recompensa imediata (incapacidade em adiar a gratificação). No modelo de Douglas, a hiperactividade é vista como secundária em relação a estes défices. Este trabalho de Douglas influenciou fortemente a Associação Americana de Psiquiatria que, em 1980, introduziu a “Perturbação de Défice de Atenção” DSM-III. Esta concepção via a perturbação com três sintomas chave: desatenção, impulsividade e hiperactividade. Era exigido que os indivíduos fossem anormalmente desatentos e impulsivos, mas ser hiperactivo era opcional. Entretanto, novos estudos concluíam que muitas crianças apresentavam desatenção sem serem impulsivas, assim como, era raro que fossem anormalmente hiperactivas sem serem impulsivas.

Assim, em 1994, o DSM-IV criou duas listas de sintomas: uma de desatenção e outra de hiperactividade – impulsividade. Os doentes podem satisfazer os critérios para três subtipos: predominantemente desatento,

de subtipo combinado são provavelmente mais semelhantes à longa fila de crianças tratadas desde os tempos de Bradley (1, 6)_.

1.4 Etiologia Não existe etiologia única para A PHDA e a evidência é crescente para a hipótese multifactorial. De facto, todas as condições neuropsiquiátricas parecem ser resultado de uma complexa combinação de factores ambientais, genéticos e biológicos.

Mick e col.(2002) verificaram que, independentemente da presença de história parental de PHDA, a exposição a tabaco e álcool in utero é teratogénea para PHDA e, tal como o baixo peso ao nascer e prematuridade, aumenta em 2 a 3 vezes o risco de desenvolvimento da doença (cit. em 7). _{A presença de PHDA parental}

aumenta o risco em oito vezes. Lesões cerebrais in utero contribuem também para o risco de desenvolvimento de PHDA (7, 8)_.

1.4.1 Perspectiva Neurobiológica 1.4.1.1 Contribuição Genética A PHDA é uma perturbação predisposta geneticamente que não segue os padrões de hereditariedade Mendelianos (9)_{. Estudos com família, gémeos e}

adoptados demonstraram que os genes desempenham um papel substancial na etiologia da PHDA, com elevadas taxas de hereditariedade (85-95%) (10)_{. O}

desenvolvimento de estudos genéticos moleculares permitiram identificar polimorfismos relacionados com a patologia, em particular nos reguladores dopaminérgicos, uma vez que o desequilíbrio entre os sistemas de neurotransmissores dopaminérgicos e noradrenérgicos parece desempenhar um papel central na patofisiologia da PHDA (11)_{. Dos genes estudados, 7 evidenciaram}

uma relação estatisticamente significativa com a PHDA (12)_{. O receptor}

dopaminérgico D4 encontra-se em grande concentração nas redes frontais-subcorticais. O polimorfismo do gene que o codifica, presente no cromossoma 11 (DRD4 exão III-7R – repetição de sete vezes do exão III) apresenta uma relação estatisticamente significativa, corroborada por meta-análise (12,13,14)_{. Parece ser}

divergentes. A variante genética do receptor dopaminérgico D5 (DRD5 repetição CA, 148 pb – repetição do segmento CA, com 148 pares de bases) – cromossoma 4 – tem uma relação positiva com a PHDA também confirmada por meta-análise, sobretudo associada aos subtipos combinado e desatenção (9,12,14,15)_{. Os}

polimorfismos do gene do transportador da Dopamina (DAT1 40 pb; 9R e 10R – nove e dez repetições de 40 pares de bases) – cromossoma 5 – apresentam resultados divergentes (16,17)_{. Crianças com o polimorfismo 9/10 (heterozigotia}

para os alelos, isto é, um alelo com uma repetição de nove vezes e outro alelo de dez vezes) apresentam sintomatologia mais grave, maior tendência à externalização, mais perturbações de comportamento, pior relação filio-parental e pior rendimento escolar e laboral, tanto na infância, como na adolescência, relativamente ao genótipo homozigótico (10/10) (16)_{. Pior sintomatologia da PHDA}

e problemas de externalização são igualmente evidentes na idade adulta, apoiando assim a convicção da continuidade dos efeitos fenotípicos. Esta variante genética é compatível com a hipótese da clearence excessiva de Dopamina na PHDA (9,17)_{. O polimorfismo Taq1 da D H (alelos A1 e A2), enzima Dopamina}

Hidroxilase, responsável pela conversão da Dopamina em Noradrenalina, é responsável pela diminuição da actividade plasmática da enzima originando níveis diminuídos da proteína na circulação sanguínea. Estudos constataram diminuição da actividade enzimática no soro e na urina dos indivíduos com Síndrome Hipercinético e Perturbações da Conduta (14,18)_{. O Alelo A2 está}

particularmente associado ao subtipo combinado e à presença de história paternal de PHDA. Faraone e col. (2006) detectaram uma sobretransmissão de uma região polimórfica associada ao braço longo do gene do transportador da 5-HT (5-HTTLPR) e do haplótipo G/A da variante genética 5-HTR1B do gene do receptor serotoninérgico (13)_{. Estes resultados solidificam o papel serotoninérgico na}

patogénese da PHDA. Apesar dos resultados divergentes verificados nos vários estudos, a relação mantém-se positiva. No que concerne ao gene da Proteína 25 associada a sinaptossoma, do cromossoma 20 (SNAP25), vários estudos em modelos animais demonstraram uma relação positiva. Trata-se de um gene candidato funcional altamente provável, pela sua localização e função na fenda sináptica (12, 19)_.

1.4.1.2 Neuroimagem Estrutural

As alterações nosológicas de hiperactividade nos primórdios do século 20, para PHDA por volta dos anos 80, acompanharam a evolução no entendimento desta patologia, na medida em que se acreditava ser resultado primário de mau comportamento para a hipótese de resultar de um problema cerebral cognitivo com comportamento desadaptativo associado (5)_.

A ressonância magnética (IRM) proporcionou um importante

desenvolvimento na investigação das perturbações mentais, ao permitir estudar com maior precisão o volume das estruturas cerebrais, sem o envolvimento de radiação, possibilitando assim a utilização de grupos controlo.

Estudos neuropsicológicos têm implicado as regiões corticais frontais e suas conexões aos gânglios da base nos processos de função executiva, atenção e resposta inibitória. Estudos de neuroimagem têm consistentemente sugerido o envolvimento do córtex pré-frontal dorsal e os gânglios da base na patofisiologia da PHDA (8, 20, 21)_.

Estudos recentes sugerem que, indivíduos com PHDA apresentam volumes cerebrais totais menores, volumes menores do córtex pré-frontal dorsolateral, dos núcleos caudados, palidum, corpo caloso e cerebelo, assim como perda da normal simetria na dimensão dos núcleos caudados (9, 22)_{. Existe evidência que as}

diferenças volumétricas da substância branca cortical e do cerebelo são independentes da instituição da terapêutica (23)_{. Contudo, até à data os estudos}

existentes apresentam algumas limitações como escassez da amostra, critérios de selecção e de exclusão distintos (nomeadamente género, comorbilidades, terapêutica, complicações perinatais e subtipo) (9)_.

Um estudo desenvolvido pelo National Institute of Mental Health (NIMH) de 1991 a 2001 constatou que os indivíduos com PHDA não medicados apresentam redução do volume cerebral em todas as regiões – cérebro total, cerebelo, substâncias branca e cinzenta dos quatro lobos principais. Estas alterações persistem com a idade, à excepção do núcleo caudado cuja diferença diagnóstica se esbate na adolescência (cit. em 1).

O córtex pré-frontal integra e gere o funcionamento da maioria das estruturas cerebrais. Enquanto outras áreas desempenham o processamento primário da informação e dos estímulos recebidos, os lobos frontais interpretam e atribuem significado à experiência; é o cerne do pensamento, do planeamento voluntário e consciente. O córtex pré-frontal é o centro executivo principal por

onde ocorre a percepção do ambiente que nos rodeia, onde se tomam decisões, onde temos a primeira experiência do Eu (20)_.

Enquanto as crianças do sexo masculino com PHDA apresentam diminuição do volume da região frontal direita, um estudo de Castellanos e col. (2001) concluiu que as raparigas com PHDA apresentam diminuição bilateral do volume do lobo frontal em relação ao grupo controlo (21)_.

O núcleo caudado participa na iniciação do comportamento motor (20)_{. Os}

estudos concluem que há diferenças significativas nos caudados das crianças com PHDA, contudo discordam na natureza das diferenças (5)_{. Os gânglios da}

base, caudado e putámen são críticos para a motivação, regulação da intensidade afectiva e motora. Lesão bilateral dos núcleos caudados pode produzir sintomas de impulsividade, e afectar aspectos cognitivos e motores do discurso (9)_.

Castellanos e col. (2001) verificaram que as alterações nos núcleos caudados são mais proeminentes no final da infância e parecem normalizar durante a adolescência, coincidindo com a atenuação de sintomas de hiperactividade, frequentemente verificada (21)_.

No que concerne ao cerebelo, Castellanos e col. (2001) descobriram volumes cerebelares menores nas crianças com PHDA, sendo o vermis reduzido na sua porção postero-inferior. Estas alterações permanecem estáveis durante a adolescência, levantando a hipótese do seu envolvimento na persistência da doença (21)_{. O cerebelo é responsável pela coordenação motora e temporal e}

funciona como sistema integrador e de ligação a muitas actividades iniciadas corticalmente (9)_{. A integração temporal engloba domínios motores, cognitivos e}

afectivos. O vermis, estrutura que parece desempenhar um papel importante no processo de atenção, é a única parte do cerebelo que recebe input de dopamina (DA). Como todo o cerebelo, ele também recebe input de noradrenalina (NA). Apresenta output para ambas as áreas tegmentais ventrais e para o locus

ceruleus, desempenhando assim um papel central no comando do output dos

sistemas DA e NA (7)_.

Durston e col. (2004) verificaram que as reduções volumétricas das substâncias corticais branca e cinzenta presentes nos indivíduos com PHDA existem também nos seus irmãos saudáveis, sugerindo a sua relação com o maior risco familiar da patologia. Contrariamente, o cerebelo não apresenta alterações, sugerindo que a redução volumétrica verificada nos doentes com PHDA poderá estar mais directamente relacionada com a patofisiologia da doença

1.4.1.3 Imagens Funcionais

A RM funcional (IRMf) é uma técnica que avalia a oxigenação cerebral enquanto o sujeito desempenha uma tarefa. Nos lobos frontais, o nível de actividade depende do ritmo de execução da tarefa. Assim, a interpretação dos resultados dos estudos de imagens funcionais depende do tipo de tarefa desempenhada, bem como do uso de medicação. Apesar de persistirem problemas metodológicos, há uma concordância crescente do papel do circuito pré-frontal-estriado-tálamocortical na PHDA, sobretudo o circuito direito, ao nível dos gânglios da base (7, 21, 22)_{. Os circuitos que controlam a atenção são menores e}

menos activos nos indivíduos com PHDA. Estes circuitos incluem o córtex pré-frontal e são rico em receptores catecolaminérgicos, daí a hipótese de envolvimento da Noradrenalina e Dopamina na PHDA resultar não só dos resultados de estudos farmacológicos e de estudos com neurotransmissores, mas também de estudos funcionais (7)_.

A rede neuronal frontoestriatocerebelar direita é responsável pelo processamento do tempo e pela coordenação motora. O cerebelo e os gânglios da base desempenham um papel central na percepção do tempo e rapidez motora. Estudos de neuroimagem têm repetidamente demonstrado alterações funcionais e morfológicas nestas duas regiões cerebrais (7, 22, 24, 25)_{. Van Meel e col.}

(2005) verificaram um défice marcado na percepção do tempo em crianças com PHDA, apesar das limitações clínicas do estudo, nomeadamente nível cognitivo e presença de comorbilidades. Contudo, concluíram que alterações na rapidez motora não são resultado de um défice motivacional mas de disfunções das redes cerebrais envolvidas (25).

Vários estudos têm constatado alterações na activação do núcleo caudado nos jovens com PHDA independentemente da utilização de metilfenidato. Em 1990, Alan Zametkin e col. mostraram por PET (Tomografia Emissora de Positrões) que o metabolismo total da glicose no cérebro era menor nos adultos com PHDA (cit. em 9)_{. Posteriormente constatou-se que jovens do sexo feminino com}

esta patologia apresentavam menor metabolismo cerebral da glicose, o que não sucedia nos rapazes. Há portanto diferenças de género nos mecanismos neurobiológicos da PHDA (23)_{. Segundo Yeo e col. (2003) existem diferenças}

neurobiológicas específicas de género na activação do lobo frontal dos sujeitos com PHDA. As raparigas mostram alterações no lobo frontal esquerdo enquanto os rapazes apresentam alterações à direita (26)_.

Barkley e col. (1997) propuseram um modelo de disfunções executivas localizadas no córtex pré-frontal explicativo dos défices cognitivos e comportamentais associados à PHDA(27)_{. O seu modelo compreende cinco funções}

executivas major que permitem ao indivíduo reconhecer e controlar as suas acções para atingir um determinado objectivo: resposta inibitória, auto-regulação das emoções e motivação, memória de trabalho (MW) não verbal, memória de trabalho (MW) verbal e reconstituição. A resposta inibitória atrasa, interrompe respostas e controla interferências para permitir ao indivíduo o controlo dos impulsos verbais e motores. A MW não verbal permite ter a noção de passado e futuro e a consciência cognitiva de Si. A MW verbal dá a capacidade de internalizar linguagem receptiva e expressiva para se questionar, auto-descrever e estabelecer regras de comportamento. Juntas, permitem a capacidade de compreensão da leitura, auto-regulação das emoções e motivações, perseverança para aquisição de objectivos e estabelecer um código de conduta moral. Por fim, a reconstituição permite ao indivíduo analisar as experiências nas suas memórias de trabalho e sintetizar novas respostas com vista a atingir os seus objectivos. Os autores defendem que das cinco funções executivas, a resposta inibitória se encontra claramente deficitária nos jovens com PHDA, com repercussões nas capacidades sociais e psicológicas, associadas às restantes funções. A ausência de uma inibição apropriada está associada a uma incapacidade em manter a atenção, distractibilidade marcada e descontrolo comportamental (27, 28)_.

No que concerne à MW, apesar das várias perspectivas teóricas, o modelo mais influente é o modelo multicomponente de Baddeley (1986), onde a MW é composta por dois sistemas de armazenamento verbal e visuoespacial e uma central executiva que regula e controla os dois sistemas (29)_.

A MW pensa-se ser altamente dependente das regiões frontoestriadas e cerebelares, pelo que se levanta a hipótese dos seus défices serem resultado de disfunções destes circuitos e/ou de desregulações dopaminérgicas (dada a eficácia farmacológica). O estudo de Martinussen e col. apoia a hipótese da disfunção da MW na PHDA, com base no modelo de Baddeley. Verificaram reduções significativas no componente de armazenamento espacial e na executiva central (CE) espacial; e défices ligeiros no armazenamento verbal e CE verbal. Sugerem também que as dificuldades motoras frequentemente observadas nas crianças com PHDA podem estar associadas a défices no

Em 1999, Katya Rubia e col. estudaram um grupo de adolescentes com PHDA, comparando-os a um grupo controlo. Utilizou a IRMf enquanto os sujeitos desempenhavam o Stop Signal Test – o sujeito pressiona um de dois botões consoante a letra que aparece no ecrã (por exemplo A ou B). Em cerca de um quarto das vezes aparece uma letra S, tendo o participante de inibir o impulso. Esta tarefa é muito útil para avaliar a resposta inibitória. Verificaram que o grupo clínico activava menos intensamente os lobos frontais inferiores direitos bem como o núcleo caudado esquerdo, em comparação ao grupo controlo. Estes resultados têm sido corroborados por outros estudos (cit. em 9, 30)_.

Existe evidência crescente que os lobos frontais direitos modelam a resposta inibitória e o afecto negativo, havendo um prejuízo do sistema de atenção executiva nas pessoas com PHDA (9)_.

Na sequência dos resultados da PET – menor perfusão dos gânglios basais em doentes com PHDA – estudos com IRMf demonstram anormal activação do estriado, córtex pré-frontal e cingulado anterior (7,23)_{. Szobot e col. (2005)}

verificaram que os indivíduos com PHDA apresentam maior perfusão sanguínea no Giro Temporal Médio Direito, sugerindo uma relação com a atenção selectiva e a memória de trabalho (11)_.

Estudos que comparam adultos com PHDA e controlos saudáveis durante uma tarefa de conflito, verificaram que o grupo de estudo activa redes neuronais distintas do grupo controlo, isto é, enquanto o grupo controlo activa o córtex cingulado anterior, os doentes com PHDA activam a ínsula anterior – uma região cerebral associada a tarefas rotineiras que não envolvem conflito. Avaliando o tempo de resposta, os indivíduos com PHDA demoram mais tempo a concluir a tarefa que o grupo controlo. Contudo, estudos de follow-up parecem indicar que após instituída terapêutica com metilfenidato nos indivíduos com PHDA, a activação do córtex cingulado anterior aumenta para níveis semelhantes ao grupo controlo, enquanto decresce a activação da ínsula (7,23)_.

Tamm e col. (2004) verificaram também que os sujeitos com PHDA apresentam alterações na execução de tarefas associadas à resposta inibitória, com activação de zonas cerebrais distintas. Neste estudo, os sujeitos com PHDA, em comparação com o grupo controlo, activaram bilateralmente o giro frontal inferior, o córtex temporal e o córtex cingulado anterior esquerdo até à área motora suplementar (28)_{. O facto deste grupo apresentar geralmente um padrão de}

activação mais generalizado e bilateral sugere que podem estar a recrutar mais recursos para realizar uma tarefa, tornando-a mais árdua. A activação do lobo

temporal aqui verificada pode reflectir a utilização de estratégias mediadas verbalmente, que é consistente com o papel da MW verbal (29)_{. Comparando os}

grupos, os sujeitos com PHDA apresentam menor activação do hemisfério direito, nomeadamente do córtex cingulado anterior e médio e área motora suplementar, que estão directamente relacionadas com a performance comportamental. Este estudo sugere que os défices na resposta inibitória, habitualmente relatados em sujeitos com PHDA, são na realidade sintomáticos de um défice mais generalizado de troca de tarefas ou de resposta, em vez de uma deficiente resposta inibitória per se (28)_.

Shultz e col. (2005) constataram que, entre adolescentes diagnosticados com PHDA durante a infância, a activação do córtex pré-frontal ventrolateral (CPFVL) durante a resposta inibitória diferia entre aqueles cujos sintomas persistiam ou remetiam; e entre ambos e o grupo controlo. A activação desta região foi máxima no grupo com persistência de sintomas; seguindo-se o grupo cujos sintomas remetiam e a menor activação verificada no grupo controlo. O CPFVL tem sido implicado na resposta inibitória da cognição e do comportamento. A aparente redução na activação desta região nos adolescentes com remissão dos sintomas sugere que a actividade neuronal normaliza paralelamente com a sintomatologia, dentro de um contexto desenvolvimental (24)_.

Slaats-Willemse e col. (2005) concluíram que a resposta inibitória, o funcionamento visuomotor fino e o controlo da atenção parecem agrupar-se nos irmãos dos sujeitos com PHDA. Estes resultados sugerem que a disfunção executiva pode reflectir um endofenótipo cognitivo da PHDA, isto é, “traços latentes que transportam carga genética e estão indirectamente relacionados com os sintomas comportamentais clássicos definidos pelo DSM-IV ou CID-10”. Os autores defendem que, dada a presença de problemas cognitivos similares, os irmãos saudáveis dos sujeitos com PHDA beneficiariam igualmente dos mesmos programas de intervenção terapêutica (31)_.

1.4.1.4 Conclusão

A investigação etiológica da PHDA é uma área em franca expansão e desenvolvimento. As divergências nos resultados encontrados demonstram a complexa arquitectura genética desta entidade. A vulnerabilidade genética parece

cada um (16)_{. Existe uma relação directamente proporcional entre o número de}

polimorfismos nos genes do Sistema Noradrenérgico e os distúrbios da aprendizagem associados a PHDA (18)_{. Nesta área de investigação, os genes do}

transportador da Noradrenalina (NET) e -adrenérgicos parecem ser promissores

(13)_.

Os objectivos do estudo genético na PHDA estão a evoluir da descoberta genética para a funcionalidade do gene, ao nível dos mecanismos moleculares e processos cerebrais, focando na interacção com patogénios ambientais (12)_.

Os estudos de neuroimagem têm consistentemente sugerido o envolvimento do córtex pré-frontal dorsal, cerebelo e os gânglios da base na patofisiologia da PHDA. É crescente a evidência do papel do córtex pré-frontal e regiões parietais inferiores, particularmente do hemisfério direito, na resposta inibitória. No que concerne à MW e sua implicação na patofisiologia, os défices verificados nestes sujeitos comprometem as suas aquisições académicas, nomeadamente resolução de problemas aritméticos, compreensão de leitura e elaboração de um texto. Então, é possível que o fraco progresso académico nas crianças com PHDA possa ser resultado de défices na MW em vez de uma consequência directa de sintomas comportamentais de desatenção e/ou hiperactividade-impulsividade. De acordo com Rosenshine (1997), estratégias educacionais efectivas, como informação por pequenas etapas seguidas de exercícios práticos supervisonados e a utilização de material de suporte como cartões-pista, podem ser profícuos pois reduzem a carga na MW (29)_.

Por último, a utilização de áreas primitivas na execução de tarefas por indivíduos com PHDA – rede fronto-estriato-insular-talámica – demonstra que, embora o cérebro tente compensar os seus défices, possivelmente resulta num processamento ineficaz.

1.5 Epidemiologia A PHDA é uma das patologias psiquiátricas mais comuns com início na infância. Estima-se uma prevalência mundial de 5 a 12%, de predominância masculina na ordem de 3:1 (1)_{. Estudos indicam que 50-80% das crianças com}

PHDA apresentam distúrbios comórbidos, como perturbação da conduta, de oposição, abuso de drogas/álcool, perturbação de ansiedade, perturbação de humor e dificuldades na aprendizagem (18)_{. As raparigas apresentam mais}

frequentemente sintomas menos disruptivos, mais sintomas de desatenção e problemas de internalização como depressão e ansiedade, ao passo que os rapazes manifestam-se com sintomas mais disruptivos levando a maior referência clínica.

Em idades pré-escolares, o subtipo hiperactivo é mais comum com uma prevalência que oscila entre os 2% nos cuidados primários e 59% em clínicas de psiquiatria da infância. Os sintomas de hiperactividade tendem a decrescer com a idade. Estudos indicam que 35-80% dos casos diagnosticados persistem na adolescência e 49-66% terão sintomatologia significativa, ou preencherão os critérios diagnósticos na idade adulta (10)_.

1.6 Comorbilidade Psiquiátrica Palacio e col. (2004) estudaram 18 famílias multigeracionais de uma comunidade colombiana geneticamente isolada, Paisa, para conduzir estudos sobre PHDA. Obtiveram uma amostra de 433 indivíduos, onde 33% apresentava o diagnóstico de PHDA. Verificaram uma elevada comorbilidade com Perturbação da Conduta (50%) ou Perturbação de Oposição (25%), categorias mutuamente exclusivas segundo DSM-IV (32)_{. Esta amostra é primariamente representativa do}

subtipo combinado comórbido com Perturbação da Conduta, entidade já anteriormente proposta por Biederman e Faraone, ser considerada clínica e nosologicamente distinta. Este padrão nosográfico representa um alvo privilegiado de análise genética molecular, dado o elevado risco de recorrência em irmãos (33)_.

O estudo de Levy e col. (2005), indica que o perfil de comorbilidade difere consoante o subtipo de PHDA. Parece existir diferenças significativas de género na associação da Perturbação de Ansiedade de Separação e o subtipo desatenção, com um claro predomínio do sexo feminino (34)_{. Esta diferença pode predizer uma}

maior vulnerabilidade a problemas de internalização futuros, tal como descrito por Dalsgaard em 2002 (cit. em 34)_{. Por outro lado, a frequência de sintomas de}

Perturbação de Ansiedade de Separação é superior em rapazes com PHDA dos subtipos desatenção e combinado relativamente ao grupo controlo, sugerindo que estes sintomas possam estar relacionados com a gravidade da PHDA (35)_.

patologias (36)_{. Existe alguma evidência da relação entre PHDA e Perturbação}

Depressiva Breve Recorrente, uma entidade etiologicamente distinta de Perturbação Depressiva clássica (36)_.

Vários estudos corroboram a elevada comorbilidade de Perturbação da Conduta e PHDA, sendo portanto expectável que adolescentes com PHDA tendam a apresentar traços de personalidade anti-social, reflectindo crescentes taxas de envolvimento criminal nos adultos jovens (36,37,38)_{. Estudos longitudinais de crianças}

com PHDA encontraram elevadas taxas de comportamento anti-social na adolescência (38,39) _{e na idade adulta} (39)_{. Em crianças com PHDA, a taxa de}

comorbilidade com Perturbação da Conduta tem sido cerca de 50% em amostras clínicas e entre 30-50% em amostras da comunidade (37)_.

No que concerne a problemas de externalização, existe evidência que a comorbilidade com Perturbação da Conduta e Perturbação de Oposição são similares entre rapazes e raparigas (34)_{. Quanto à Perturbação de Consumo, a taxa}

de abuso de substâncias em pacientes com PHDA parece ser crescente (1,40,41)_.

Alguns autores verificaram esta relação apenas em adultos que mantiveram sintomas centrais de PHDA. Vários estudos concluíram que um terço dos adultos com PHDA abusam do álcool, tendo um quinto história de abuso de drogas (41)_.

Cerca de 40% dos abusadores de cocaína e opiáceos preenchem critérios para PHDA. Comparando com outros abusadores de opiáceos e cocaína, os que têm história de PHDA, começam os consumos precocemente, apresentam hábitos de consumo mais severos e maior frequência de comportamento criminal e anti-social (40)_{. O consumo de álcool durante a gravidez parece ser um factor de risco}

para PHDA, surgindo a discussão se uma patologia predispõe a outra ou se são interdependentes (6)_.

Um estudo realizado por Abram e col. (2003) num centro de detenção norte-americano verificou que, após excluir as Perturbação da Conduta (sintomas que incluem comportamentos delinquentes), cerca de 60% dos rapazes e 70% das raparigas detidos apresentavam perturbações psiquiátricas (42)_{. As taxas de}

comorbilidade psiquiátrica nos adolescentes detidos pode ser ainda mais elevada que nos adultos (43)_{. A patologia psiquiátrica mais frequente entre adolescentes}

detidos é o abuso de substâncias com PHDA ou Perturbação da Conduta. Metade destes jovens apresenta também Perturbação Ansiedade ou de Humor (35,42)_{. A}

correlação entre PHDA e comorbilidade psiquiátrica na idade adulta é superior no sexo feminino – apresentam maior taxa de admissão hospitalar na idade adulta, sendo particularmente elevada se existir história de problemas da conduta (42)_.

Biederman e col. (2008) sugerem que a comorbilidade psiquiátrica prediz não só um pior prognóstico, mas também a persistência da PHDA ao longo do tempo (41)_.

1.7 Evolução e Prognóstico O diagnóstico na idade adulta é habitualmente mais problemático, sobretudo num contexto forense, onde estamos perante um conjunto de condições potencialmente perturbadores e/ou comórbidas – como perturbações da personalidade e abuso de substâncias – que impedem o normal processo diagnóstico (44)_.

Um estudo realizado por Jim Stevenson e Robert Goodman evidenciou a existência de uma continuidade no comportamento que conduz à associação entre o comportamento na idade pré-escolar (cerca dos 3 anos) e a criminalidade na idade adulta (45)_{. Comportamentos de externalização, como temperamento}

explosivo e dificuldades de controlo, que reflectem défices na auto-regulação emocional e nível de actividade parecem ser preditores precoces de um estilo de comportamento que se mantém até à idade adulta, mesmo após controlar situações externas adversas como depressão materna, desvantagem social e disfunção familiar.

No estudo longitundinal de Dunedin, Nova Zelândia, o temperamento descontrolado (inquietação, impulsividade e défice de atenção) aos três anos de idade prediz comportamentos auto-relatados de delinquência e condenações entre os 18 e 21 anos (46)_.

Whittinger e col. (2007) concluíram que o diagnóstico de Perturbação de Oposição e a pontuação total de sintomas de oposição predizem significativamente o diagnóstico de Perturbação da Conduta (PC) na adolescência, mesmo após controlar comportamentos de PC e PHDA da infância. Crianças com diagnóstico de Perturbação de Oposição apresentam o triplo da probabilidade de desenvolver PC na adolescência. Existe também uma relação entre a gravidade da Perturbação de Oposição na infância e a pontuação de PC na adolescência, independentemente da PHDA e PC. Este estudo é consistente com a hipótese da Perturbação de Oposição como um importante factor de risco no desenvolvimento de futura PC em crianças com PHDA. É possível que actue como um processo mediador pela sua contribuição no desenvolvimento de más

relações interpares e disfunção escolar, factores que influenciam o funcionamento intelectual ou a resposta ao tratamento (36, 37)_.

Loeber e col. (2000) propuseram que a Perturbação de Oposição era um precursor do desenvolvimento de PC e, a presença da PHDA comórbida predizia uma Perturbação da Conduta de início mais precoce e de maior gravidade. Apesar de não haver estudos que orientem quais os mecanismos de interacção, existem fortes evidências para a presença da Perturbação de Oposição em crianças com PHDA ser significativa no desenvolvimento de PC. Existe alguma evidência para sugerir uma partilha genética entre estas entidades enquadrada num conjunto de factores de risco ambientais. Logo, é de capital importância atentar aos sintomas de oposição no tratamento das crianças com PHDA (47)_.

A evidência sugere que a PHDA associada a PC é um distúrbio grave e persistente, onde o prognóstico é francamente pior comparativamente às crianças com apenas um diagnóstico. As crianças com duplo diagnóstico apresentam maior agressividade e delinquência, piores aquisições académicas, maior desajuste social e auto-estima inferior (36,37,46)_{. A baixa escolaridade prediz}

ofensas a propriedades, tráfico e violência. Analisando as escalas de avaliação aplicadas, os registos dos professores sobre os problemas da criança estão mais fortemente relacionados com a criminalidade futura do que os resultados obtidos pelos pais ou pela própria criança (46)_.

Lahey e col., em 1999 defenderam que as vias para o desenvolvimento de um comportamento anti-social são influenciadas por uma constelação de características de temperamento desenvolvidas precocemente, que por sua vez afectam directamente o comportamento no futuro pela acção contínua de factores genéticos, ou indirectamente pela interacção gene-ambiente (cit. em 46)_.

Vários estudos assumem que aspectos específicos das relações familiares, a saúde mental dos pais e, particularmente, a criminalidade parental, contribuem para a criminalidade futura (48)_.

As intervenções precoces baseadas na família podem ser profícuas para prevenir que a criança entre no ciclo de comportamentos disruptivos e consequentes experiências adversas que posteriormente contribuirão para o desenvolvimento de um comportamento anti-social persistente. Estas intervenções não deverão ser transversais mas integrar uma estratégia continuada de intervenções multidisciplinares nas várias etapas da vida da criança.

1.7.1 PHDA e Abuso físico As repercussões comportamentais de uma história de abuso na infância e a sintomatologia da PHDA partilham inúmeras características, nomeadamente, agressividade, comportamento externalizador, depressão, rejeição de pares e dificuldades cognitivas. Entende-se por abuso as reacções inapropriadas por parte dos adultos – habitualmente os pais – contra a criança.

A PHDA é uma condição com elevadas taxas de hereditariedade e as

evidências neurobiológicas sugerem fortemente uma origem

neurodesenvolvimental (1, 5)_{. Esta afirmação não implica que os ambientes familiar}

e escolar sejam insignificantes para o desenvolvimento e manutenção do quadro clínico; por seu turno, indica que os cuidados parentais não são a causa primária de PHDA. Dada a sustentabilidade genética da patologia, os pais de crianças com PHDA podem também apresentar dificuldades no controlo de impulsos e défices de atenção, aumentando a probabilidade de comportamento abusivo.

Existe evidência que os pais de crianças com PHDA experimentam mais stress e estilos de interacção pais/criança disfuncionais do que os pais de crianças sem PHDA. Além disso, os pais das crianças com PHDA relatam mais sentimentos de culpabilização, incompetência, depressão e isolamento. As mães de crianças hiperactivas são mais frequentemente divorciadas ou separadas que as mães de crianças sem PHDA (49)_.

Um estudo de Ford e col. (2000) demonstrou que 45-73% da amostra com diagnóstico de Perturbação de Oposição tinha sido exposta a abuso físico e 18-31% tinha sido abusada sexualmente. Em contraste, 25% das crianças com PHDA tinham sido expostas a abuso físico e 11% a abuso sexual. Notavelmente, 91% das crianças com PHDA e Perturbação de Oposição tinham história de trauma (50)_.

Assim, a comorbilidade da PHDA e Perturbações do Comportamento Disruptivo pode apresentar uma forte correlação com história de abuso.

Um estudo de Briscoe-Smith e col. (2006) verificou que raparigas com PHDA apresentavam maior risco de abuso. Por outro lado, raparigas com PHDA e história de abuso apresentavam diferenças significativas nos níveis de comportamento externalizador e rejeição dos pares, relativamente ao grupo de raparigas com apenas PHDA (49)_{. É possível que a associação de abuso físico e}

PHDA resulte em comportamento agressivo, como função aditiva e perturbadora de ambos os factores de risco.

Em suma, a combinação de stress parental associado ao temperamento difícil da criança pode proporcionar um cenário propício às rupturas do cuidado parental, levando a cuidadores abusivos que acentuam as tendências agressivas da criança. Consequentemente, é expectável que trauma precoce possa predispor a agressividade futura, com risco acentuado se a rapariga apresentar igualmente desatenção e impulsividade, incluídas no espectro da PHDA.

Os padrões de desenvolvimento apresentam importantes implicações no diagnóstico e tratamento tanto para as crianças com PHDA como para as crianças abusadas. Certamente, existem crianças com PHDA cuja história de abuso está sub-diagnosticada, quer como factor etiológico como perpetuante. Se a presença de trauma não for avaliada, os sintomas associados irão permanecer e provavelmente agravar-se-ão à medida que a criança se desenvolve.

1.7.2 PHDA na Idade Adulta Os sintomas de PHDA habitualmente remitem com a idade e, embora já não seja evidente a globalidade sindromática que define o diagnóstico, muitos indivíduos mantêm alguns dos sintomas centrais. A impulsividade, característica cognitiva e clínica chave das crianças e adultos, é preponderante quando se considera A PHDA e o comportamento ofensivo. Estudos prospectivos norte americanos sugerem que aproximadamente 40 a 43% dos indivíduos com PHDA na infância serão igualmente diagnosticáveis na idade adulta com base nos critérios DSM-IV e num estudo britânico, 23% serão diagnosticáveis entre os 16-18 anos (51)_.

Wender e col. em 1998, desenvolveu uma lista de sintomas e comportamentos, incluindo alguns de relevância forense, que podem sugerir a presença de SDHA no adulto: hiperactividade motora; desatenção; labilidade afectiva; hiperreactividade emocional; desorganização; impulsividade (cit. em 51)_{. Foi}

desenvolvida recentemente uma escala de avaliação da PHDA para maiores de 18 anos, Conners Adult ADHD Rating Scales (CAARS). Encontra-se em desenvolvimento uma versão da CAARS para utilização em contexto prisional (40)_.

Os défices funcionais e cognitivos associados à PHDA na idade adulta têm como consequência disfunções marcadas a nível académico, ocupacional e social. No âmbito ocupacional, estes jovens apresentam pior rendimento escolar, maior risco de suspensão e expulsão. Na idade adulta, as metas ocupacionais são

menores em relação aos pares. Contudo, possivelmente o aspecto mais incapacitante na PHDA no adulto é a disrupção no relacionamento interpares, com maior risco de conflitos recorrentes com colegas de trabalho, comportamentos socialmente inapropriados, rivalidade com parceiros e problemas legais (3)_{. Do ponto de vista familiar, evidenciam grande dificuldade em}

manter uma relação familiar estável como demonstra o estudo prospectivo de Weiss e Hechtman. As dificuldades surgem não só pelo esforço pessoal por manter o relacionamento, mas também pelas dificuldades em lidar com crianças que apresentam características semelhantes às suas (52)_.

1.8 Tratamento O plano terapêutico deve ser individualizado, tendo em conta as preferências da família.

Existem duas modalidades terapêuticas aprovadas pela Academia Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência e pela Academia Americana de Pediatria: tratamento comportamental e agentes simpaticomiméticos aprovados pela FDA (estimulantes e atomoxetina). Estudos de avaliação evidenciam melhor resultado na abordagem combinada, sobretudo na presença de condições comórbidas (1, 5, 6)_.

Os tratamentos comportamentais assentam na teoria da aprendizagem social, particularmente no princípio que, comportamentos reforçados aumentam de frequência e os que não são reforçados ou são punidos tendem a extinguir-se. Um conjunto de práticas comportamentais podem ser aplicadas desde a primeira consulta, como um sistema de estrelas para comportamentos alvo, regras claras em casa, instruções gráficas ou escritas para a utilização dos canais visuais. Gradualmente pode utilizar-se intervenções mais específicas. Existem vários programas disponíveis para instruir os pais a lidar com os comportamentos, actualmente denominados por programa de treino de competências parentais (1, 5, 6)_.

Vários fármacos podem ser benéficos na PHDA, mas apenas os estimulantes (metilfenidato) e a atomoxetina são aprovados pela FDA.

Apesar do seu reconhecimento no tratamento da PHDA, o mecanismo de acção dos estimulantes ainda é desconhecido. O Metilfenidato promove a