Tratamento

preferências da família.

Existem duas modalidades terapêuticas aprovadas pela Academia Americana de Psiquiatria da Infância e Adolescência e pela Academia Americana de Pediatria: tratamento comportamental e agentes simpaticomiméticos aprovados pela FDA (estimulantes e atomoxetina). Estudos de avaliação evidenciam melhor resultado na abordagem combinada, sobretudo na presença de condições comórbidas (1, 5, 6)_.

Os tratamentos comportamentais assentam na teoria da aprendizagem social, particularmente no princípio que, comportamentos reforçados aumentam de frequência e os que não são reforçados ou são punidos tendem a extinguir-se. Um conjunto de práticas comportamentais podem ser aplicadas desde a primeira consulta, como um sistema de estrelas para comportamentos alvo, regras claras em casa, instruções gráficas ou escritas para a utilização dos canais visuais. Gradualmente pode utilizar-se intervenções mais específicas. Existem vários programas disponíveis para instruir os pais a lidar com os comportamentos, actualmente denominados por programa de treino de competências parentais (1, 5, 6)_.

Vários fármacos podem ser benéficos na PHDA, mas apenas os estimulantes (metilfenidato) e a atomoxetina são aprovados pela FDA.

Apesar do seu reconhecimento no tratamento da PHDA, o mecanismo de acção dos estimulantes ainda é desconhecido. O Metilfenidato promove a

sinápticos. As anfetaminas bloqueiam a recaptação no transportador, mas parecem também promover a libertação da Dopamina sintetizada de novo. Este efeito combinado aumenta a função dopaminérgica no estriado e, pelo menos indirectamente, no córtex pré-frontal. Os estimulantes também têm um efeito no sistema noradrenérgico. O Metilfenidato e as anfetaminas são metabolizados no fígado, mas por vias distintas. Os metabolitos das formulações de libertação imediata são excretados pela urina em 24 horas.

Como com todos os fármacos, deve-se iniciar a terapêutica com doses baixas, titulando semanalmente até ser atingido o ponto óptimo. Existe uma elevada variabilidade na sensibilidade de cada indivíduo e não é estabelecida a dose mínima eficaz por kg de peso. Actualmente, as formulações de libertação prolongada permitem à criança uma toma única diária, com menores efeitos laterais e risco de estigmatização, na medida em que lhe permite tomar a medicação em casa. Os principais efeitos laterais são insónia, perda de peso e de apetite, cefaleias, espasmos musculares, subida da Tensão Arterial e da frequência cardíaca, “evening crash” (agravamento da hiperactividade à noite), abrandamento do crescimento nos primeiros 2 anos, alucinações, depressão e tiques e mais raramente uma aparência “zoombie” (aspecto de anfetamina) – embotamento afectivo e ausência de espontaneidade. Outras opções eficazes na hiperactividade são os fármacos antipsicóticos e os antidepressivos. Pelos seus efeitos laterais e dúbios benefícios, devem apenas ser usados quando os estimulantes agravam os sintomas. Dos antidepressivos, à excepção dos Inibidores da Recaptação da Serotonina, os Tricíclicos, os Inibidores da Monoamina Oxidase e o Buproprion podem ser benéficos, particularmente na presença de perturbação depressiva ou ansiosa comórbida. Outros fármacos são os agonistas , os anti-histamínicos e os anti-epilépticos.

A par com a farmacologia, a psicoeducação da doença à criança e à família e o estabelecimento de uma plano educacional são vitais para o bom prognóstico da perturbação. Grande parte das crianças com PHDA apresenta algumas limitações académicas. Se a maioria é capaz de se adaptar a uma classe regular com suporte e tratamento adequados, alguns irão necessitar um plano educativo específico ou até uma classe especial.

1.9 Implicações Médico-Legais Apesar dos estudos evidenciarem elevadas taxas de comportamento anti- social na PHDA, há diferenças significativas relativamente à taxa de criminalidade

(37, 38, 43, 53)_{. Mannuzza e col., em 1989, verificaram que jovens com PHDA eram mais}

vezes presos, cometiam mais felonias e eram mais vezes condenados e encarcerados pelos seus crimes. Anos mais tarde, os mesmos autores entrevistaram 98% dos sujeitos da amostra prévia e verificaram que os adultos com PHDA apresentavam mais frequentemente o diagnóstico de perturbação anti- social de personalidade (cit. em 43)_.

Barkley e col., em 2004 concluíram que, jovens com PHDA estão em maior risco de encetar actividades anti-sociais e de apresentar maior número de detenções quando adulto jovens. Estes comportamentos parecem estar principalmente associados a posse, venda e uso de drogas ilícitas (cit. em 43)_.

Sourander e col. (2006), concluíram que rapazes com défice de atenção apresentam maior risco de comportamento criminal futuro e a hiperactividade na infância era um factor preditor independente de acidentes de tráfico. Estes resultados foram corroborados por outros estudos (46)_{. Contudo, a investigação}

também demonstrou que a PHDA na idade adulta não é por si só um factor contribuinte significativo do comportamento delinquente (43, 53)_{. A PHDA na}

infância representa um factor de risco para criminalidade futura, mas esta relação é mediada pela presença de agressividade com o início da adolescência, podendo conduzir ao desenvolvimento de Perturbação Anti-Social de Personalidade na idade adulta precoce (40)_.

Satterfield e col. (2007) desenvolveram um estudo prospectivo de 30 anos com crianças com PHDA com tratamento farmacológico, comparando-os com o grupo controlo. Apesar da maioria não ter encetado comportamento criminal, verificaram que um subgrupo de jovens com PHDA eram mais vezes detidos, apresentavam maior número de detenções repetidas, eram mais vezes julgados e encarcerados. Segundo os autores a percentagem de agressores diminui gradualmente com a idade. Neste estudo, foram detectados factores preditores positivos para a recidiva, nomeadamente o nível socio-económico e o nível cognitivo. O nível socioeconómico (SE) mais baixo está associado ao dobro de detidos relativamente ao nível SE mais alto. Quanto mais baixo o nível cognitivo (QI) e o nível SE, maior a percentagem de presos. Para cada nível SE, quanto

maior o QI, menor o número de presos, assim como, para cada QI, o número de presos diminui com a subida do nível SE (43)_.

Há uma ampla aceitação da conclusão que o comportamento anti-social é o comportamento mais estável de todos os comportamentos e problemas psicológicos da infância. Mentir prediz o comportamento criminal da adolescência e adulto jovens (53)_{. Satterfield e col. (2007) defendem que este}

comportamento prediz igualmente a criminalidade em idades superiores, daí que deverá ser uma variável importante a avaliar em crianças com PHDA (43)_{. Para}

outros autores, jovens que não apresentam perturbação da conduta na infância não terão maior percentagem de delinquência e criminalidade que a população geral (38)_{. No estudo Pittsburg Youth Study, as características da infância mais}

fortemente relacionadas com delinquência precoce na adolescência eram agressão física, diagnóstico de Perturbação de Oposição, PHDA, delinquência dos pares e má supervisão parental (cit. em 46)_{. Farrington e col. (1990) concluíram que os}

preditores de delinquência na adolescência são PHDA (independentemente de problemas de conduta), baixo nível cognitivo, fraca escolaridade, parca supervisão parental, disciplina inconsistente, negligência na infância, disciplina punitiva e rigorosa, divórcio parental, família numerosa, delinquência em membros da família, nível socio-económico baixo, rejeição dos pares, bullying, frequentar escola com elevada taxa de delinquência e viver em meio de elevada criminalidade (cit. em 48)_.

O estudo realizado por Satterfield and Schell (1997) sugere a existência de pelo menos dois importantes subgrupos de crianças hiperactivas: os que apresentam e os que não apresentam Perturbação da Conduta. A presença de um comportamento disruptivo na infância está associado a um incremento do risco de comportamento anti-social na adolescência e na idade adulta. Os autores alertam para o facto do limiar diagnóstico de Perturbação da Conduta segundo o DSM-IV (requer a presença de 3 ou mais comportamentos disruptivos) poder ser demasiado elevado para este grupo etário de rapazes hiperactivos. Para além disso, a gravidade dos comportamentos necessários para o diagnóstico são mais apropriados para adolescentes e não correspondem aos apresentados pelas crianças mais jovens com hiperactividade. Dado que os comportamentos mais ligeiros ocorrem numa primeira fase do desenvolvimento, estes devem ser alvo de intervenção precoce para prevenir futuros comportamentos anti-sociais mais graves (53)_.

Existe evidência que os comportamentos anti-sociais se “cristalizam” e tornam-se mais estáveis à medida que a criança cresce (cit. em 36)_{. Contudo, este}

comportamento é também modificável, especialmente durante a pré- adolescência, de modo que, as intervenções terapêuticas deverão ser levadas a cabo neste período. O grande objectivo será a intervenção precoce e preventiva uma vez que à medida que os factores de risco se vão acumulando, a probabilidade de sucesso irá decrescer (36)_.

Satterfield e col. em 1981, concluíram que uma intervenção multidisciplinar em rapazes hiperactivos resultou em menor comportamento anti- social, melhor performance académica, melhor enquadramento social, familiar e escolar após 3 anos de tratamento. Seis anos depois, estes jovens apresentavam uma redução de 50% na percentagem de detenções juvenis, quando comparados com um grupo de rapazes hiperactivos tratados apenas farmacologicamente (cit. em 43)_.

A gravidade dos sintomas de PHDA na adolescência e idade adulta aparentemente coincidem com um aumento dos problemas relacionados com agressividade e conduta. Por isso, quanto maior a gravidade dos sintomas de PHDA, maior a probabilidade do indivíduo progredir para um comportamentos criminal. Além disso, a percentagem de Perturbações Anti-social e Borderline de Personalidade revela-se muito superior em indivíduos com história de PHDA (48)_.

Estudos prospectivos bem controlados com crianças com PHDA concluíram que 70% mantêm os critérios diagnósticos na adolescência. Pela idade adulta, esta população apresenta mais problemas académicos e mais comportamentos opositivos e delinquência que o grupo de pares. Comparados com outros jovens adultos, eles envolvem-se em actividades que resultam em mais suspensão escolar, mais contactos com sistemas judicial e maior probabilidade de ser admitido em instituições judiciais juvenis (40)_.

O desenvolvimento do comportamento agressivo durante a infância e adolescência é consistentemente identificado como um elo de ligação entre a PHDA, o abuso de substâncias e o comportamento criminal. Embora a agressividade não seja um critério diagnóstico da PHDA, cerca de 50% dos indivíduos com PHDA avaliados em clínicas, evoluem para um padrão de comportamento agressivo, como a delinquência. Vários estudos sugerem que indivíduos com PHDA apresentam uma probabilidade sete vezes superior de desenvolver personalidade anti-social ou abuso de drogas na idade adulta;

apresentam maior probabilidade de envolvimentos em acidentes de viação e sofrer penalizações, particularmente por conduzir com excesso de velocidade (46)_.

Durante a adolescência, estes jovens apresentam maior risco de conduzir um veículo antes de possuir a autorização legal para o fazer e têm mais penalizações, com suspensão da licença de condução. Nesta sub-população, problemas com comportamento anti-social são a norma e não a excepção (51)_.

Um crescente número de advogados tem levantado a questão da PHDA como uma potencial defesa para uma vasta gama de crimes. Até à data, os tribunais não se têm mostrado receptivos a esta argumentação. A PHDA não escusa a conduta criminal e nem os torna inimputáveis. Contudo, levanta-se a questão se, perante um crime requerendo prova de desatenção, um indivíduo com comportamento imprudente e impulsivo poderá ver a sua pena reduzida se a PHDA contribuir como factor atenuante.

Geralmente, as motivações e explicações para um determinado tipo de comportamento assumem um papel preponderante na fase de inquérito de um crime. A PHDA, combinado com outras variáveis pessoais e ecológicas, representa um factor de risco agravado para o comportamento criminal repetido. O diagnóstico precoce e tratamento destes jovens pode, a longo prazo, reduzir o número de contactos com o sistema judicial. A curto prazo, o tribunal poderá solicitar a colaboração de profissionais de saúde mental na presença de um indivíduo com sintomas de PHDA. Esta intervenção positiva poderá reduzir a população prisional e permitirá que os indivíduos recebam um tratamento ajustado e adequado, fechando assim o ciclo de criminalidade.

1.10 Conclusão Até à data, a literatura, embora não conclusiva, aponta para uma ligação entre PHDA e um largo espectro de patologias psiquiátricas – nomeadamente Perturbações Afectivas, Abuso de Substâncias e Perturbação Anti-social de Personalidade. Provavelmente, a maioria dos adultos com PHDA procuram cuidados primários ou os serviços psiquiátricos em algum momento das suas vidas, e em doentes com dependência alcoólica ou perturbação da personalidade, o diagnóstico de PHDA facilmente passa despercebido. Contudo, do ponto de vista clínico, é importante estabelecer o diagnóstico pelas suas implicações no tratamento e prognóstico.

Há uma elevada comorbilidade entre PHDA e Perturbação Anti-social da Personalidade. Apesar de haver resultados divergentes, alguns autores defendem a presença necessária de comportamentos anti-sociais no adulto jovem para existir história de criminalidade, isto é, os sujeitos com PHDA sem perturbação anti-social da personalidade não diferem do grupo controlo no que concerne a história de criminalidade. A comorbilidade não difere significativamente entre géneros mas com a gravidade dos sintomas de PHDA, assumindo-os mais graves no subtipo combinado. O subtipo combinado é portanto, o que apresenta maior comorbilidade devendo ser alvo de especial atenção na selecção terapêutica.

No envolvimento com o sistema judicial, alguns autores defendem que crianças com PHDA apresentam maior risco de actividade criminais levando a detenções, condenações e encarceramento na adolescência tardia ou adulto jovem. Os rapazes com PHDA têm maior risco de delitos ligeiros e de felonia. O comportamento que caracteriza a criança com perturbação da conduta é um potente preditor de subsequentes ofensas criminais. O QI e o nível SE também devem ser incluídos na avaliação de crianças hiperactivas na tentativa de definir o risco de criminalidade futura. A Perturbação de Oposição na infância, em crianças estudadas em contexto clínico com PHDA apresenta um elevado significado prognóstico para futura Perturbação da Conduta. Dado a pontuação total de sintomas de Perturbação de Oposição ser um forte preditor diagnóstico de Perturbação da Conduta na adolescência nos jovens com PHDA, os clínicos deverão considerá-los quando planeiam estratégias de intervenção e monitorização.

2. PERTURBAÇÃO BIPOLAR

2.1 Introdução De acordo com as descrições iniciais de Kraepelin (1921), actualmente é reconhecida a existência do diagnóstico de Perturbação Bipolar em crianças e adolescentes (cit. em 54)_{. Contudo, muitas das crianças apresentam episódios curtos e}

frequentes de mania sub-sindrómica, hipomania ou depressão, tornando o seu diagnóstico particularmente difícil.

A Perturbação Bipolar (PB) afecta gravemente o funcionamento psicossocial e o normal desenvolvimento da criança e está associada a maior risco de suicídio, abuso de substâncias, problemas comportamentais, académicos, sociais e legais. Todavia, estudos retrospectivos concluem que há uma espera média de dez anos entre o início da doença e o tratamento (54)_.

Do ponto de vista clínico, algumas crianças e adolescentes apresentam os critérios plenos de PB segundo DSM-IV, apesar do facto de não estarem especificamente adaptados à população pediátrica. É fundamental avaliar se o comportamento e humor são diferentes do seu padrão habitual para um determinado contexto e nível de desenvolvimento. Ter em conta a forma como os sintomas maníacos se podem manifestar numa determinada etapa do desenvolvimento pode facilitar o estabelecimento do diagnóstico. Por exemplo, ao contrário de um adulto com episódio maníaco, uma criança em idade escolar não vai apresentar comportamentos como envolver-se em negócios arriscados, conduzir de forma imprudente, ter gastos financeiros excessivos ou ter relações sexuais com múltiplos parceiros. Contudo, eles podem exibir um comportamento sexual inapropriado (tocar noutras pessoas inapropriadamente, masturbar-se em público, desenhar figuras sexualmente provocadoras) ou envolver-se em jogos perigosos como saltar de locais elevados ou fazer corridas de bicicletas (55)_.

A distinção entre um episódio maníaco ou hipomaníaco pode ser difícil, devendo ter em atenção o contexto desenvolvimental. Para além das diferenças na duração mínima, os episódios maníacos requerem uma disfunção marcada de acordo com o esperado para o seu nível de funcionamento, consoante a idade cronológica e capacidades cognitivas, nos domínios psicossociais relevantes para a idade – escola, família e pares. Um episódio hipomaníaco não requer este nível de disfuncionalidade, apesar de ser inequívoca uma alteração positiva ou negativa do seu funcionamento habitual e do humor, observável pelos outros.

Um estudo recente comparando a fenomenologia da PB e da PHDA verificou que não existe diferenças significativas entre os sujeitos no que concerne à irritabilidade, aceleração do discurso, distractibilidade e energia excessiva (cit. em 55)_{. De facto, a falta de especificidade torna o diagnóstico de mania}

particularmente difícil se apenas tivermos em conta a presença ou ausência de sintomas.

Na prática clínica diária, a PHDA e as perturbações graves de comportamento são as condições mais frequentemente confundidas com PB. Existem alguns sintomas que ocorrem preferencialmente na PB e podem auxiliar no diagnóstico diferencial, nomeadamente a euforia clinicamente significativa, sentimentos de grandiosidade, diminuição da necessidade de dormir, hipersexualidade (sem história de abuso sexual ou exposição a sexo) e alucinações. Sintomas como irritabilidade e agressividade, partilhados pelas três patologias, habitualmente apresentam-se com maior gravidade na PB. A evolução clínica e a presença de história familiar de PB podem também auxiliar no diagnóstico diferencial.

2.2 Apresentação Clínica Tem havido um reconhecimento crescente da PB pediátrica (PBP) nos últimos dez anos. Apesar do dramático aumento no conhecimento acerca da patologia, mantêm-se grandes dúvidas sobre a apresentação clínica, particularmente os seus sintomas chave e prevalência.

A apresentação clínica durante a pré-adolescência e adolescência precoce é largamente debatida, enquanto que a PBP com início na adolescência tardia, é considerada semelhante aos adultos.

Em 2001, a mesa-redonda do National Institute of Mental Research acordou que a PBP pode apresentar-se com dois fenótipos distintos: “largo” e “estreito” (56)_.

Crianças e adolescentes com PB de fenótipo estreito apresentam períodos recorrentes de depressão major e mania ou hipomania, cumprindo a definição clássica de PB tipo I ou II, segundo DSM-IV-TR (American Psychiatric Association, 1994). A maioria destas crianças apresenta episódios múltiplos de ciclos rápidos, com sintomatologia pautada pelo seu estadio de desenvolvimento. Apesar de

percentagem destas crianças não preenche o critério da duração do episódio (4-7 dias) e são habitualmente diagnosticadas com PB SOE (sem outra especificação)

(57) _{(critérios diagnósticos de PB no anexo 1).}

Em contraste, crianças com PB de fenótipo “largo”, apresentam-se com irritabilidade marcada, “tempestades afectivas”, labilidade emocional, graves explosões temperamentais, sintomas de depressão, ansiedade, hiperactividade, dificuldades na concentração e impulsividade com ou sem clara periodicidade (57)_.

Leibenluft e col. (2003) sugeriram uma caracterização da PBP em fenótipos “estreito”, “intermédio” e “largo”:

 Estreito – preenchem os critérios diagnósticos DSM-IV para mania ou hipomania, incluindo a duração do episódio – 7 ou 4 dias, respectivamente – com elação do humor e grandiosidade.

 Intermédio – inclui 2 subcategorias: os que apresentam os sintomas chave por curta duração (1-3 dias); e os que apresentam episódios de mania irritável ou hipomania, cumprindo o critério da duração, sem elação do humor.

 Largo – sintomas não episódicos de irritabilidade grave e hipervigilância, sem os sintomas característicos de elação de humor e grandiosidade

Esta fenotipagem é crítica para determinar variáveis biológicas relacionadas com a psicofarmacologia, genética, neurofisiologia, resposta ao tratamento e prognóstico (58)_.

Geller e col. (2000) compararam as características clínicas de uma amostra de crianças entre os 7-16 anos com PB e PHDA e compararam com grupo controle de jovens saudáveis. Os autores concluíram que elação de humor, grandiosidade, hipersexualidade, fuga de ideias e diminuição da necessidade de dormir diferenciava o grupo com PB dos restantes. Os autores enfatizam a centralidade da irritabilidade no estabelecimento do diagnóstico de PB se a criança cumprir os critérios DSM-IV com irritabilidade como sintoma principal, mesmo na ausência de elação de humor, grandiosidade e evolução por episódios (cit. em 55)_.

Outro ponto divergente no diagnóstico da PBP centra-se na definição de ciclo. Geller e col. (1995) definiu ciclos complexos como ciclos curtos integrados dentro de um episódio ou ciclo mais longo. Os termos ciclo ultra rápido (5-364 ciclos por ano) e ciclo ultradiano (> 365 ciclos por ano) são utilizados para descrever a rápida flutuação de humor. Nos ciclos ultradianos, o episódio maníaco dura 4 ou mais horas por dia (59)_{. Estes ciclos ultradianos são}

considerados por outros autores como variações de humor, labilidade emocional e desregulação afectiva (56)_.

Os sintomas de PB numa criança em desenvolvimento que ainda não atingiu a sua maturidade física, neurocognitiva e emocional, e frequentemente com outros distúrbios comórbidos pode apresentar-se como um quadro clínico complicado e variável (57)_.

Acresce ainda o facto dos sintomas de mania ainda não se encontrarem no repertório comportamental da criança, como gastos excessivos e comportamentos sexuais indiscretos. A expressão de sintomas com auto-estima inflada e aumento de actividades são melhores avaliadas no contexto da história da criança.

McElroy e col. (1997) concluíram que a prevalência de sintomas psicóticos