Consumo de bebidas alcoólicas em adolescentes: validação da versão portuguesa da escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo por adolescentes

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Departamento de Estatística e Investigação Operacional da Faculdade de Ciências Universidade de Lisboa

CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS EM ADOLESCENTES

– VALIDAÇÃO DA VERSÃO PORTUGUESA DA

“ESCALA DE CONSUMO ALCOÓLICO OBSESSIVO-COMPULSIVO

POR ADOLESCENTES”

Augusto Filipe Silva Almeida

Mestrado em Bioestatística 2011

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Departamento de Estatística e Investigação Operacional da Faculdade de Ciências Universidade de Lisboa

CONSUMO DE BEBIDAS ALCOÓLICAS EM ADOLESCENTES

– VALIDAÇÃO DA VERSÃO PORTUGUESA DA

“ESCALA DE CONSUMO ALCOÓLICO OBSESSIVO-COMPULSIVO

POR ADOLESCENTES”

Augusto Filipe Silva Almeida

Dissertação orientada pela Professora Doutora Margarida Mendes Leal

Coorientadora: Professora Doutora Cristina Ribeiro Gomes

Mestrado em Bioestatística 2011

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Resumo

Contextualização: Os padrões de alto risco de consumo de bebidas alcoólicas em

adolescentes têm aumentado, como é o caso do binge drinking, podendo estes apresentar efeitos de longo prazo sobre a saúde e aumentar o risco de problemas sociais. Nos Estados Unidos foi provada a relação entre estes padrões e aspetos inerentes a comportamentos obsessivos-compulsivos no consumo de bebidas alcoólicas por adolescentes/jovens adultos, tendo sido construído um instrumento de medição de problemas causados na vida do jovem por estes comportamentos –

Adolescent Obsessive Compulsive Drinking Scale (A-OCDS). É hipotetizado que em

Portugal este comportamento obsessivo-compulsivo também se verifica em adolescentes mais jovens. Objetivos: Tradução, adaptação cultural e validação da A-OCDS numa amostra de alunos do 3º ciclo e secundário da Escola Secundária com 3º ciclo do Fundão. Métodos: Utilizou-se a metodologia de tradução/retro-tradução para a adaptação cultural da A-OCDS. Foi determinada a dimensionalidade da versão portuguesa da escala e calculada a consistência interna das suas dimensões (subescalas). Foram criados modelos de regressão logística para a identificação de jovens com consumo de bebidas alcoólicas possivelmente problemático e encontrados pontos de corte para esta identificação. Variáveis consideradas teoricamente relevantes para a explicação das dimensões da escala (variáveis-chave) foram comparadas com as pontuações de cada subescala, de forma a validar a construção efetuada. Resultados: A escala revelou duas subescalas: Irresistibilidade e Interferência. As subescalas mostraram boa consistência interna (alpha de Cronbach entre 0,89-0,97) e boas capacidades predictivas para identificação de consumo de bebidas alcoólicas possivelmente problemático (sensibilidade entre 0,68-0,89; especificidade entre 0,90-0,98; AUC entre 0,87-0,98). As análises de validação da construção confirmaram os aspetos medidos pela escala. Conclusões: A versão portuguesa da A-OCDS permitiu identificar aspetos inerentes a um comportamento obsessivo-compulsivo no consumo de bebidas alcoólicas por adolescentes, podendo ser útil na identificação de jovens com consumo de bebidas alcoólicas possivelmente problemático.

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Abstract

Background: Patterns of high-risk alcohol consumption among adolescents have

increased, as is the case of binge drinking, and may have long-term effects on health and increase the risk of social problems. In the United States it has been proven the relationship between these patterns and aspects related to obsessive-compulsive behaviors in alcohol consumption by adolescents/young adults, having been built a measuring instrument of problems caused in the adolescent's life by those behaviors – Adolescent Obsessive Compulsive Drinking Scale (A-OCDS). It is hypothesized that in Portugal this obsessive-compulsive behavior is also observed in younger adolescents.

Aims: Translation, cultural adaptation and validation of the A-OCDS in a sample of

students in the 3rd cycle and secondary from Secondary School with 3rd cycle of Fundão. Methods: We used the methodology of translation/back-translation for the cultural adaptation of the A-OCDS. We determined the dimensionality of the Portuguese version of the scale and calculated the internal consistency of their dimensions (sub-scales). We created logistic regression models to identify adolescents with possibly problematic alcohol consumption and found cut-off points for this identification. Theoretically relevant variables considered to explain the dimensions of the scale (key variables) were compared with the scores for each sub-scale, in order to validate the construction. Results: The scale revealed two sub-scales: Irresistibility and Interference. The sub-scales showed good internal consistency (Cronbach's alpha between 0.89-0.97) and good predictive capabilities for identifying possibly problematic alcohol consumption (sensitivity between 0.68-0.89; specificity of 0.90-0.98; AUC from 0.87-0.98). The construction-validation confirmed the aspects measured by the scale. Conclusions: The Portuguese version of the A-OCDS identified aspects inherent in an obsessive-compulsive behavior in the consumption of alcohol by adolescents and may be useful in identifying adolescents with possibly problematic alcohol consumption.

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Índice

Lista de Figuras ... ix

Lista de Tabelas ... xi

Lista de Acrónimos e abreviaturas ... xiii

1. Contextualização ... 1

1.1. A problemática do consumo excessivo de álcool ... 1

1.2. O consumo de álcool em Portugal ... 2

1.3. O consumo de álcool nos jovens ... 2

1.3.1. Projeto ESPAD ... 3

1.3.2. Inquérito INME ... 4

1.3.3. Representações sociais de consumo de bebidas alcoólicas ... 7

1.4. A Adolescent Obsessive-Compulsive Drinking Scale (A-OCDS) ... 7

2. Objetivos do estudo ... 9

3. Tipo de estudo, população, materiais e métodos ... 11

3.1. Tipo de estudo ... 11 3.2. População em estudo ... 11 3.2.1. Amostra ... 12 3.2.2. Critérios de inclusão ... 12 3.2.3. Critérios de exclusão ... 12 3.3. Materiais ... 13

3.3.1. Instrumento de recolha de dados ... 13

3.3.2. Operacionalização das variáveis em estudo ... 13

3.4. Métodos ... 13

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3.4.2. Tradução para língua portuguesa da versão original da A-OCDS ... 14

3.4.3. Metodologias estatísticas utilizadas ... 14

3.5. Descrição dos métodos estatísticos utilizados ... 16

3.5.1. Alpha de Cronbach ... 17

3.5.2. Análise fatorial ... 17

3.5.3. Análise paralela ... 19

3.5.4. Regressão logística e curva ROC... 20

3.5.5. Análises não paramétricas ... 21

4. Apresentação de resultados ... 23

4.1. Tradução para a língua portuguesa da A-OCDS ... 23

4.2. Caracterização da amostra ... 24

4.2.1. Sócio-demográfica e escolar ... 24

4.1.2. Consumo de bebidas alcoólicas ... 26

4.2.3. Representações sociais de consumo de bebidas alcoólicas ... 29

4.2.4. Escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo por adolescentes ... 41

4.3. Análise fatorial para a escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo por adolescentes ... 48

4.3.1. Validade da análise fatorial ... 48

4.3.2. Fatores a reter e transformação oblíqua ... 49

4.4. Consistência interna da escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo por adolescentes ... 53

4.4.1. Subescala Interferência ... 53

4.4.2. Subescala Irresistibilidade ... 54

4.4.3. Subescala Irresistibilidade-corrigida ... 54

4.5. Regressão logística e curvas ROC para o consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas ... 55

4.5.1. Regressão logística ... 55

4.5.2. Curvas ROC ... 57

4.6. Análises de validação da construção ... 59

4.6.1. Comparação face a variáveis chave ... 59

4.6.2. Resumo das análises de validação da construção ... 67

5. Discussão e conclusões ... 69

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5.2. Limitações ... 71

5.3. Conclusão ... 71

5.4. Trabalho futuro ... 72

Referências Bibliográficas ... 73

Anexos ... 77

Anexo A: A-OCDS – Versão original ... 77

Anexo B: Instrumento de recolha de dados ... 83

Anexo C: Plano de operacionalização das variáveis ... 89

Anexo D: Autorização dos encarregados de educação ... 97

Anexo E: A-OCDS – Tradução para português ... 99

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Lista de Figuras

Figura 1 – Resultados do ESPAD para Portugal (1995-2007): prevalências de consumo alguma vez na vida, consumo nos últimos 30 dias e ocorrência de episódio de consumo

exagerado nos últimos 30 dias (figura gerada em http://www.espad.org) ... 4

Figura 2 – Prevalências de consumo de bebidas alcoólicas alguma vez na vida, 3º ciclo e secundário, por NUTS III [dados INME/2006, figuras obtidas de Feijão (2010)] ... 5

Figura 3 – Prevalências de consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias, 3º ciclo e secundário, por NUTS II [dados INME/2001/2006, figuras obtidas de Feijão (2010)] .. 6

Figura 4 – Embriaguez nos últimos 30 dias, 3º ciclo e secundário, por NUTS II [dados INME/2006, figuras obtidas de Feijão (2010)] ... 6

Figura 5 – Sexo, idade e residência dos alunos ... 24

Figura 6 – Consumo de pelo menos uma bebida alcoólica por período de tempo ... 27

Figura 7 – Número de bebidas alcoólicas consumidas por dia ... 45

Figura 8 – Valores próprios da matriz de correlações entre-items e obtidos através da análise paralela ... 49

Figura 9 – Gráfico dos fatores (interferência e irresistibilidade) no espaço de fatores obliquamente transformados ... 52

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Lista de Tabelas

Tabela 1 – Amostra pretendida e amostra obtida, por ano escolar ... 12

Tabela 2 – Caracterização sócio-demográfica dos estudantes ... 25

Tabela 3 – Caracterização escolar do estudantes ... 26

Tabela 4 – Consumo de pelo menos uma bebida alcoólica por período de tempo ... 27

Tabela 5 – Idade de ínicio de consumo de bebidas alcoólicas ... 28

Tabela 6 – Embriaguez e frequência a aulas ... 28

Tabela 7 – Binge drinking nos últimos 30 dias ... 29

Tabela 8 – Caracterização de consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas ... 29

Tabela 9 – Indicadores de consciência dos efeitos (items 1 e 2) ... 30

Tabela 10 – Indicador de consciência dos efeitos (items 3) ... 31

Tabela 11 – Subescala consciência dos efeitos (items 1 a 3) ... 32

Tabela 12 – Indicadores de falsos conceitos (items 1 e 2) ... 33

Tabela 16 – Subescala falsos conceitos (items 1 a 8) ... 37

Tabela 17 – Indicadores de aspetos inerentes à justificação recreativa (items 1 e 2) .. 38

Tabela 18 – Indicadores de aspetos inerentes à justificação recreativa (items 3 e 4) .. 39

Tabela 19 – Indicador de aspetos inerentes à justificação recreativa (item 5)... 40

Tabela 20 – Subescala aspetos inerentes à justificação recreativa (items 1 a 5) ... 40

Tabela 21 – Pontuação final da escala de representações sociais de consumo de bebidas alcoólicas ... 41

Tabela 22 – Escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo (items 1 e 2) ... 42

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Tabela 29 – Variância explicada pelos fatores ... 50 Tabela 30 – Resultados da transformação Promax dos fatores: items da escala

atribuídos ao primeiro fator (Irresistibilidade) ... 50 Tabela 31 – Resultados da transformação Promax dos fatores: items da escala

atribuídos ao segundo fator (Interferência) ... 51 Tabela 32 – Pontuação final e consistência interna da subescala Interferência ... 53 Tabela 33 – Pontuação final e consistência interna da subescala Irresistibilidade ... 54 Tabela 34 – Pontuação final e consistência interna da subescala Irresistibilidade-corrigida ... 55 Tabela 35 – Resultados da regressão logística para predição de consumo

possivelmente problemático de bebidas alcoólicas ... 56 Tabela 36 – Validade, ajustamento, qualidade de ajustamento dos modelos de

regressão logística ... 56 Tabela 37 – Ponto de corte para consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas, sensibilidade, especifidade e taxa de validade do modelo ... 57 Tabela 38 – Valores da AUC para os três modelos estudados ... 58 Tabela 39 – Diferenças entre AUC ... 59 Tabela 40 – Consumo de pelo menos uma bebida alcoólica nos últimos 30 dias por pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 60 Tabela 41 – Frequência a alguma aula embriagado por pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 61 Tabela 42 – Falta a alguma aula por estar embriagado, por pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 62 Tabela 43 – Número de reprovações no percurso académico por pontuação nas

subescalas do A-OCDS ... 63 Tabela 44 – Associação entre idade de consumo da primeira bebida alcoólica e

pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 64 Tabela 45 – Associação entre pontuação na subescala de consciência dos efeitos e pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 64 Tabela 46 – Associação entre pontuação na subescala de falsos conceitos e pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 65 Tabela 47 – Associação entre pontuação na subescala de aspetos inerentes à

justificação recreativa e pontuação nas subescalas do A-OCDS ... 66 Tabela 48 – Associação entre pontuação na escala de representações sociais de

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Lista de Acrónimos e abreviaturas

ESPAD – European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs INME – Inquérito Nacional em Meio Escolar

NUTS – Nomenclatura Comum das Unidades Territoriais Estatísticas A-OCDS – Adolescent Obsessive-Compulsive Drinking Scale

OCDS – Obsessive-Compulsive Drinking Scale

DGIDC - Direção-Geral de Inovação e de Desenvolvimento Curricular KMO – Medida de adequabilidade de Kaiser-Meyer-Holkin

ROC – Receiving Operator Characteristic AUC – Area Under Curve

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CAPÍTULO 1

Contextualização

1.1. A problemática do consumo excessivo de álcool

O álcool é a substância de abuso mais comercializada a nível mundial, sendo também a principal substância de abuso nos jovens.

O consumo excessivo de álcool representa um elevado impacto para a saúde e gera elevados custos relacionados com os cuidados de saúde, segurança e ordem pública, e, consequentemente um impacto negativo sobre o desenvolvimento económico e a sociedade em geral (Breda, 2010). O consumo abusivo de álcool é um determinante da saúde e uma das principais causas de mortes prematuras e evitáveis. Estima-se que este represente cerca de 7,4% da morbilidade e morte prematura na Europa sendo igualmente responsável por importante impacto negativo sobre a força de trabalho e a produtividade (Anderson et al, 2006).

Na origem destes problemas ligados ao álcool estão efeitos devidos à intoxicação aguda – embriaguez, dependência e outros. Um dos comportamentos mais dramáticos actualmente é o do aumento muito grave do designado binge drinking (consumo de cinco ou mais bebidas por ocasião), muito comum entre os jovens Europeus, em particular em Portugal (Mello et al, 1988; Harkin et al, 1995).

O consumo de álcool é referido por vários autores como estando associado a 60 ou mais condições clínicas (Aguiar, 2010; Marinho, 2008; Ribeiro, 2008; Anderson, 2007), como por exemplo condições neuropsiquiátricas (depressão, perturbações cognitivas, demência e lesão cerebral), problemas gastrointestinais (alterações hepáticas, pancreatite, gastrite, úlceras pépticas, má absorção intestinal), problemas cardiovasculares (hipertensão, acidente vascular cerebral), neoplasias (neoplasia da boca, esófago, fígado, mama), entre outras (Ribeiro, 2010).

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O consumo excessivo de álcool está também associado a negativas consequências familiares, como maus-tratos, abandono e abuso de menores, e consequências negativas a nível social, como desinibição nas respostas sexuais e agressivas com aumento na probabilidade de relações sexuais não protegidas (Ribeiro, 2010), aumento da criminalidade, de actos violentos e do desemprego (Aguiar, 2010).

1.2. O consumo de álcool em Portugal

Em Portugal, o efeito dos problemas ligados ao consumo de álcool é de grande dimensão. Mello et al considera mesmo o consumo excessivo de álcool como sendo “..um dos mais graves problemas de saúde em Portugal..” (Mello et al, 2001), muito devido ao peso tão significativo que tem na mortalidade da população. É também referido no Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (Portugal, Ministério da Saúde, Direcção-Geral da Saúde, 2004), que os dados relativos ao consumo excessivo de álcool continuam a ser extremamente preocupantes, sendo o nível de consumo português e suas consequências um grave problema de saúde pública.

Portugal era, em 2003, o oitavo maior consumidor de álcool do mundo, encontrando-se no terço superior de consumidores de álcool de todos os países da União Europeia (Breda, 2010). Estimou-se que cerca de 10% da população portuguesa apresentava graves incapacidades ligadas ao álcool – no entanto, estima-se que apenas 15% a 25% dos indivíduos se abstenham ou consumam esporadicamente bebidas alcoólicas (Mello et al, 2001).

1.3. O consumo de álcool nos jovens

Os jovens encontram-se em particular risco associado com o consumo de álcool: mais de 10% da mortalidade nas mulheres e 25% na mortalidade nos homens no grupo de idades entre os 15 e os 29 anos encontra-se associado ao consumo excessivo de bebidas alcoólicas (Anderson et al, 2006; Mann, 2001). Mais de 60% dos jovens com idades entre os 12 e os 16 anos, e mais de 70% acima dos 16 anos, consomem regularmente bebidas alcoólicas (Breda, 2010). Estes resultados são preocupantes e demonstram um aumento na experimentação do álcool por parte de adolescentes mais jovens. Os padrões de alto risco de consumo de bebidas alcoólicas têm aumentado, como é o caso da embriaguez e do binge drinking, especialmente entre adolescentes e jovens adultos (Breda, 2010).

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Os padrões de ingestão de bebidas alcoólicas e em particular consumo em idades precoces, o binge drinking e a elevada frequência de consumo podem apresentar importantes efeitos de longo prazo sobre a saúde e aumentar o risco de problemas sociais (Anderson, 2006). Como consequência do consumo de álcool os jovens apresentam um risco mais elevado de sofrer problemas físicos, emocionais e sociais, os quais atingem o indivíduo ou os que o rodeiam (Anderson, 2006). Também Cabral (2007) refere estas consequências, acrescentando ainda que, nos jovens, os problemas ligados ao álcool, são considerados um importante problema de saúde pública, com repercussões a nível de insucesso escolar e de violência na escola.

Apesar da idade legal em Portugal ser de 16 anos, não se deve consumir antes dos 18 anos, pois o risco de dependência aumenta (Marinho, 2008). Existem estudos que demonstram que 40% dos jovens que começam a beber de forma excessiva aos 13 anos ficam dependentes do álcool (Hingson, 2006). Segundo Marinho (2008), os portugueses começam a beber muito cedo, em média aos 13 anos.

1.3.1. Projeto ESPAD

O ESPAD - European School Survey Project on Alcohol and Other Drugs – é um projeto que consiste na aplicação de questionários a adolescentes de 15 e 16 anos sobre o consumo de álcool e outras drogas. Este questionário é aplicado em cada país europeu de 4 em 4 anos, tendo sido realizada a primeira aplicação no ano de 1995. Os últimos resultados até à presente data são de 2007.

A Figura 1, gerada através do website oficial do ESPAD (http://www.espad.org), apresenta os resultados obtidos para Portugal nos anos de 1995, 1999, 2003 e 2007 de prevalências de consumos de bebidas alcoólicas alguma vez na vida, nos últimos 30 dias e ocorrência de algum episódio de consumo exagerado de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias.

Os resultados encontrados são alarmantes: a prevalência de consumo de bebidas alcoólicas ao longo da vida manteve-se estável de 1995 a 2003, embora elevada (78%/79%), e em 2007 aumentou 6%, para 84%. Mais alarmantes ainda foram os resultados relativos à prevalência de consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias – aumento de 12% em relação a 2003, de 48% para 60%. Ainda mais alarmantes foram os resultados encontrados para a prevalência de ocorrência de algum episódio de consumo exagerado no últimos 30 dias, observando-se uma tendência crescente desta prevalência desde 1995, e obtendo em 2007 os 56%, valor já muito próximo da prevalência de consumo de alguma bebida alcoólicas nos últimos 30 dias para esse ano (60%). Este resultado vai de encontro ao referido por Breda (2010) em relação ao aumento dos padrões de consumo de alto risco de bebidas alcoólicas.

As tendências de consumo de bebidas alcoólicas nos jovens, observadas através do projeto ESPAD, para Portugal, mostram que este não é um problema adormecido,

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muito pelo contrário: os jovens parecem começar a consumir bebidas alcoólicas cada vez mais cedo, e com padrões de consumo que envolvem maior risco. A quantidade e tipo de consumo deve portanto ser detetada/rastreada o mais cedo possível, de preferência a partir do 3º ciclo de escolaridade e de forma contínua no percurso escolar/académico do aluno, para que se possam realizar intervenções educativas com os mesmos.

Figura 1 – Resultados do ESPAD para Portugal (1995-2007): prevalências de consumo alguma vez na vida, consumo nos últimos 30 dias e ocorrência de episódio de consumo exagerado

nos últimos 30 dias (figura gerada em http://www.espad.org)

1.3.2. Inquérito INME

Resultados do INME (Inquérito Nacional em Meio Escolar), realizado em 2001 e 2006 em amostras representativas, a diversos níveis geográficos, dos alunos que frequentavam o 3.º ciclo do ensino básico ou o ensino secundário públicos, permite ter uma melhor noção das prevalências de consumos de bebidas alcoólicas estratificadas por NUTS II/NUTS III e por alunos a frequentar o 3º ciclo e o ensino secundário.

Feijão (2010) analisou alguns dos dados destes inquérito. A Figura 2 apresenta os dados relativos à prevalência de consumo de pelo menos uma bebida alcoólica ao longo da vida, por alunos do 3º ciclo/secundário, e por NUTS III. Naturalmente, observaram-se prevalências mais elevadas nos alunos do secundário (entre 77,9% e 95,6%), comparativamente aos alunos do 3º ciclo (entre 50,7% e 87,7%). Estas

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prevalências são em qualquer dos casos preocupantes – em certas regiões do país (tendencialmente no interior e interior/sul) – cerca de 9 em 10 alunos já consumiram alguma vez bebidas alcoólicas.

Figura 2 – Prevalências de consumo de bebidas alcoólicas alguma vez na vida, 3º ciclo e secundário, por NUTS III [dados INME/2006, figuras obtidas de Feijão (2010)]

Também em Feijão (2010), é feita a comparação entre os resultados obtidos no INME em 2001 e em 2006, para o consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias, por NUTS II (Figura 3). Verificou-se um aumento de prevalências de 2001 para 2006, tanto nos alunos do 3º ciclo (aumento de 7%), como também nos alunos do secundário (aumento de 13%). As regiões do Alentejo e Algarve merecem especial atenção pelos piores motivos – prevalências de consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias, em 2006, entre 40% a 50% e de 70% a 80% nos alunos do 3º ciclo e secundário, respetivamente.

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Figura 3 – Prevalências de consumo de bebidas alcoólicas nos últimos 30 dias, 3º ciclo e secundário, por NUTS II [dados INME/2001/2006, figuras obtidas de Feijão (2010)]

Por último, e ainda em Feijão (2010), verificamos que a prevalência de embriaguez nos últimos 30 dias (em 2006) foi muito elevada, principalmente em zonas do interior do país, chegando a valores entre os 20% e 40% para alunos do secundário (Figura 4).

Figura 4 – Embriaguez nos últimos 30 dias, 3º ciclo e secundário, por NUTS II [dados INME/2006, figuras obtidas de Feijão (2010)]

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1.3.3. Representações sociais de consumo de bebidas alcoólicas

Segundo Breda (2010), a tentativa de compreensão de comportamentos relativos ao consumo de bebidas alcoólicas, em particular nos jovens, não se pode desligar das raízes socioculturais que são base para este mesmo consumo, como por exemplo as tradições e falsos conceitos transmitidos ao longo de gerações. Breda (2010) refere ainda que, porque de uma forma controlada ou automática, consciente ou não consciente, muitos dos comportamentos dos jovens (e não só) são motivados pelas suas representações sociais, torna-se essencial medir conhecimentos, que complementam as informações sobre os padrões de consumo alcoólico.

Como exemplo, o efeito que as bebidas alcoólicas provocam em grande parte dos consumidores, é muitas vezes tido como estimulante que ativa os processos físicos e mentais, mas a realidade é substancialmente diferente. Na verdade, o álcool é de facto, um depressor que prejudica as capacidades psicofisiológicas, mesmo se ingerido em pequenas doses (Gonçalves, 2008).

Embora possam ser alterados ao longo da vida do indivíduo, é na infância e adolescência que se formam as primeiras representações relativas às bebidas alcoólicas. É por isso importante, por um lado (e inicialmente), educar para este aspeto, e por outro lado, quantificar estas representações e relacioná-las com o consumo de bebidas alcoólicas. Uma maior consciência e conhecimento acerca de bebidas alcoólicas e seu consumo proporcionam uma diminuição de consumo nocivo, assim como uma diminuição de padrões de consumo de maior risco.

1.4. A Adolescent Obsessive-Compulsive Drinking Scale

(A-OCDS)

A Adolescent Obsessive-Compulsive Drinking Scale (A-OCDS), ou em português, Escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo por adolescentes, foi construída pelos investigadores Deborah Deas, James Roberts, Carrie Randall e Raymond Anton da Medical University of South Carolina, em Charleston, nos Estados Unidos da América, e publicada em 2001 (Deas et al, 2001).

Esta escala foi inicialmente baseada em outra escala, a OCDS – Compulsive

Drinking Scale – que pretende quantificar o comportamento obsessivo-compulsivo

associado ao alcoolismo, em adultos. Este comportamento obsessivo-compulsivo é caracterizado por pensamentos intrusivos, indesejados sobre alcoól, e impulsos em consumir bebidas alcoólicas de forma constante e repetitiva, muitas vezes de forma não completamente consciente. Estes impulsos em beber, normalmente designados como “craving” (desejo/ânsia) estão associados a consumo prolongado de álcool e recaídas (Deas et al, 2001). A OCDS foi já confirmada como um ótimo instrumento de

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predição de recaída alcoólica, assim como medida de outcome em estudos farmacológicos, sendo consensual a existência de três fatores explicativos das relações entre os items desta escala: resistência/controlo, obsessão e interferência (Roberts, 1998).

Devido à inexistência de instrumentos de quantificação do comportamento de “craving” (desejo/ânsia) alcoólico em adolescentes/jovens adultos, Deas et al (2001) procuraram fazer uma adaptação da OCDS, da qual resultou a A-OCDS (consultar: Anexo A: A-OCDS – Versão original).

A A-OCDS foi validada pelos autores (Deas et al, 2001), e mostrou ser um instrumento capaz de identificar e quantificar comportamentos obsessivos-compulsivos em jovens, expressos em “craving” alcoólico, e problemas relacionados com o consumo de bebidas alcoólicas. Esta escala revelou duas dimensões/fatores/subescalas: Irresistibilidade (desejo pelo consumo alcoólico, possível dependência alcoólica) e Interferência (problemas em atividades escolares, sociais ou familiares relacionadas com o consumo de bebidas alcoólicas). Outra das qualidades da escala é a possibilidade de acompanhamento do progresso de adolescentes/jovens com consumo problemático de bebidas alcoólicas, ao longo do tempo.

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CAPÍTULO 2

Objetivos

Foram objetivos deste estudo:

1. Traduzir para língua portuguesa a versão original da A-OCDS;

2. Validar a versão portuguesa da A-OCDS para uma amostra de estudantes do 3º ciclo e ensino secundário com consumo de bebidas alcoólicas acima da média nacional, através de identificação das suas propriedades métricas (fiabilidade e validade da construção).

A escolha de uma amostra com consumo de bebidas alcoólicas acima da média nacional é justificada pelo nível de ensino (e consequente idade) dos alunos escolhidos para validação. Na validação da A-OCDS original (Deas et al, 2001) foram detectados aspectos obsessivos-compulsivos relativos ao consumo de bebidas alcoólicas, numa amostra-alvo de alunos ao nível universitário (com média de idade de cerca de 19 anos). Como o presente trabalho investiga a existência dos aspectos referidos, em estudantes ainda mais jovens, é lícito hipotetizar que estes aspectos, existindo, são mais evidentes em populações com consumo de bebidas alcoólicas acima da média nacional – contribuindo assim para a validação da escala. Desta forma, o presente estudo tenta ir um pouco mais longe que Deas el al (2001), testando a validade e aplicabilidade da escala em jovens com média de idade de 15/16 anos.

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CAPÍTULO 3

Tipo de estudo, população, materiais e métodos

3.1. Tipo de estudo

O presente trabalho consistiu num estudo transversal, ou seja, com questionários aplicados apenas uma vez. Tratou-se também de um estudo de carácter observacional, uma vez que não foi efectuada nenhuma intervenção com os alunos.

3.2. População em estudo

A população em estudo foram os alunos da Escola Secundária com 3º ciclo do Fundão. A escolha desta escola baseou-se em dois critérios, um primário e outro secundário:

 Critério primário: vários estudos, em particular os estudos INME 2001/2006 (Feijão, 2010), referem a região da Cova da Beira (concelho de Belmonte, Covilhã e Fundão) como uma das regiões com prevalências de consumos de bebidas alcoólicas mais elevadas, acima da média nacional. A Escola Secundária com 3º ciclo do Fundão, estando situada na cidade do Fundão, satisfaz por isso uma das condições definidas para aplicabilidade do estudo – a validação da A-OCDS ser efectuada numa amostra de estudantes com consumos acima da média;

 Critério secundário: das várias escolas possivelmente elegíveis para a realização deste estudo, o autor escolheu a Escola Secundária com 3º ciclo do Fundão por conveniência geográfica e logística.

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3.2.1. Amostra

A amostra foi obtida por conveniência. No que diz respeito ao seu tamanho, inicialmente planeou-se, por uma questão de equilibrio e representativade em todos os anos escolares, obter um número mínimo de alunos por ano igual número de alunos inscritos no ano escolar com menos inscrições. Observando a Tabela 1, o ano escolar com menos inscrições em 2010/2011 foi o 8º ano, com 40 alunos inscritos.

Caso tivesse sido essa a amostra conseguida, obteríamos respostas de 240 alunos. Tal não foi conseguido, conseguindo-se uma amostra final válida de 226 anos alunos da Escola Secundária com 3º ciclo do Fundão (Tabela 1).

Embora aquém do pretendido, este tamanho de amostra pareceu razoável, tendo também em consideração que o tamanho de amostra de validação da A-OCDS original foi de 228 alunos (Deas et al, 2001).

Tabela 1 – Amostra pretendida e amostra obtida, por ano escolar

Ano escolar Alunos inscritos

(2010/2011) Amostra pretendida, n (%) Amostra obtida, n (%)

7º ano 51 40 (16,7) 35 (15,5) 8º ano 40 40 (16,7) 29 (12,8) 9º ano 60 40 (16,7) 39 (17,3) 10º ano 149 40 (16,7) 40 (17,7) 11º ano 130 40 (16,7) 32 (14,2) 12º ano 190 40 (16,7) 51 (22,6) Total 620 240 (100,0) 226 (100,0) 3.2.2. Critérios de inclusão

O único critério de inclusão para este estudo foi estar inscrito como aluno na Escola Secundária com 3º ciclo do Fundão.

3.2.3. Critérios de exclusão

Os critérios de exclusão para este estudo foram: incapacidade física e/ou mental do aluno para responder ao questionário (por indicação do professor), o aluno não querer responder ao questionário, o encarregado de educação não assinar a folha de autorização de resposta do seu educando, ser aluno nascido após 1999 e ser aluno nascido antes de 1990.

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3.3. Materiais

3.3.1. Instrumento de recolha de dados

O instrumento de recolha de dados foi um questionário em papel, de 5 páginas, e de autopreenchimento (consultar Anexo B: Instrumento de recolha de dados). Este incluiu questões sócio-demográficas, questões relacionadas com a escolaridade do aluno, questões sobre o consumo de bebidas alcoólicas, uma escala de representações sociais de bebidas alcoólicas e a A-OCDS, versão em língua portuguesa.

A folha de autorização aos encarregados de educação para que o seu educando pudesse responder ao questionário encontra-se em anexo – Anexo D: Autorização dos encarregados de educação.

3.3.2. Operacionalização das variáveis em estudo

A operacionalização das variáveis presentes no instrumento de recolha de dados pode ser consultada no Anexo C: Plano de operacionalização das variáveis.

Adicionalmente foram definidas outras variáveis para a realização da análise estatística:

 Idade, variável contínua, definida como a diferença entre a data de aplicação do questionário e a data de nascimento do aluno;

 Grupo etário, variável categórica nominal, 0 – Idade < 16 anos; 1 – Idade ≥ 16 anos;

 Escolaridade, variável categórica nominal, 0 – 3º ciclo (7º, 8º ou 9º ano escolar); 1 – secundário (10º, 11º ou 12º ano escolar);

 Consumo possivelmente problemático, variável categórica nominal, 0 – consumo não problemático (sem prática de binge drinking nos últimos 30 dias e menos de 16 de idade ou prática de binge drinking no máximo 1 vez nos últimos 30 dias e 16 ou mais anos de idade); 1 – consumo possivelmente problemático (prática de binge drinking alguma vez nos últimos 30 dias e menos de 16 anos de idade ou prática de binge drinking 2 ou mais vezes nos últimos 30 dias e 16 ou mais anos de idade).

3.4. Métodos

3.4.1. Autorização da DGIDC

O primeiro passo para que a aplicação dos questionários pudesse ser efetuada, foi o pedido de autorização de aplicação de questionários em meio escolar à DGIDC –

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Direção-Geral de Inovação e de Desenvolvimento Curricular (Ministério da Educação). A autorização foi requerida através do website específico para estes assuntos (http://mime.gepe.min-edu.pt/), juntamente com o instrumento de recolha de dados e justificação metodológica do estudo.

A resposta final da DGIDC foi positiva, sendo o estudo considerado pela mesma como bem justificado cientificamente, e desta forma a aplicação dos questionários foi autorizada. A única condição imposta foi que os encarregados de educação dos alunos tivessem de dar a sua autorização para que os seus educandos pudessem responder e entregar os questionários. A mesma pode ser consultada no Anexo D: Autorização dos encarregados de educação.

3.4.2. Tradução para língua portuguesa da versão original da A-OCDS

Nesta secção será descrito o processo até obtenção da versão final da tradução para língua portuguesa da versão original da A-OCDS, após adaptação cultural (consultar Anexo E: A-OCDS – Tradução para português). O método utilizado foi semelhante aos usados em Van Ommeren et al (1999) e em Iglésias et al (2004), e consistiu em:

1. Tradução da A-OCDS original por um indivíduo bilingue (o autor);

2. Aplicação de sugestões de correção à tradução por um perito na área do álcool (Professora Doutora Cristina Ribeiro);

3. Aplicação do questionário a uma pequena amostra (n=13) de indivíduos com características (sexo, idade, escolaridade) o mais próximas possível das da amostra a ser posteriormente obtida, com objetivo de recolher informações sobre as dificuldades e dúvidas de preenchimento da escala;

4. Alterações à tradução da escala, com base nas informações recolhidas no ponto anterior;

5. Retro-tradução da escala – português para inglês – por pessoa bilingue alheia ao estudo e temática do álcool: tradutor independente (consultar Anexo F: A-OCDS – Tradução de português para inglês);

6. Comparação da versão original da A-OCDS com a retro-tradução para inglês pelo autor e perito na área do álcool (Professora Doutora Cristina Ribeiro);

7. Caso as duas versões referidas no ponto anterior não diferissem significativamente na tradução e seu sentido, a adaptação cultural/tradução ficava completa. Caso contrário, teria sido revista de novo.

3.4.3. Metodologias estatísticas utilizadas

Sempre que possível, foi seguida a metodologia estatística aplicada na validação da A-OCDS original (Deas et al, 2001).

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Nesta secção são apenas apresentadas as metodologias estatísticas utilizadas neste trabalho. A descrição mais detalhada das mesmas será realizada na secção seguinte.

As variáveis quantitativas foram descritas através de medidas de tendência central e dispersão (média, mediana, desvio padrão, mínimo e máximo). Estas estatísticas descritivas foram introduzidas nas tabelas dos resultados com duas casas decimais.

As variáveis qualitativas foram sumariadas através do cálculo de frequências absolutas (n) e relativas (%).

Nos casos em que a questão não se aplicava, classificou-se a resposta como não aplicável.

A consistência interna de cada escala (ou subescala) foi quantificada através do alpha de Cronbach.

Foi efetuada uma análise fatorial para determinar a dimensionalidade da A-OCDS e perceber com que dimensão os items desta escala estavam mais correlacionados. O número de fatores (dimensões) a reter da análise fatorial foi analisado através da observação do Scree Plot dos valores próprios da matriz de correlações entre-items, através do critério de Kaiser, e também através da comparação dos valores próprios referidos, com os valores próprios médios obtidos após uma análise paralela realizada com método Monte Carlo (100 repetições), sendo fornecida a esta o número de casos (n=226) e items (n=14) em questão (Ledesma R. et

al, 2007; Franklin S.B. et al, 1995). A extração de fatores foi efetuada usando o método

do fator principal iterado com as correlações múltiplas quadradas como estimativas iniciais das comunalidades. A solução inicialmente obtida foi transformada obliquamente, usando o critério Promax com k = 4, obtendo-se a matriz com os

loadings finais. Cada item da escala foi atribuído ao fator para o qual o respetivo loading era mais elevado (em módulo). A adequabilidade da análise fatorial foi

estudada através da medida KMO e teste de esfericidade de Bartlett.

Foram efetuadas regressões logísticas para a variável ‘Consumo possivelmente problemático’ (definida na página 13) em função de cada subescala (dimensão) encontrada na análise fatorial (uma regressão logística por cada subescala). O ajustamento dos modelos face aos dados foi avaliado através do teste de Hosmer e Lemeshow. Para cada modelo foi calculada a sensibilidade, especificidade e taxa de validade do mesmo, e construída uma curva ROC. Foi testada a diferença entre as áreas abaixo da curva ROC ser diferente para cada par de curvas ROC. Os pontos de corte para classificação de um aluno como tendo um ‘Consumo possivelmente problemático’ foram obtidos para cada subescala, através dos valores predictivos produzidos pelas análises de regressão logística respetivas, sendo um aluno classificado como pertencendo a esta categoria se tivesse probabilidade predicta igual ou superior a 50% de pertencer à mesma.

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Para validações da construção efetuada, as variáveis-chave consideradas foram: consumo de pelo menos uma bebida alcoólica nos últimos 30 dias, ter frequentado aulas embriagado, ter faltado a aulas por estar embriagado, número de reprovações no seu percurso escolar, subescalas e escala de representações sociais de bebidas alcoólicas e idade de experimentação da primeira bebida alcoólica foram comparadas face à pontuação obtida em cada uma das subescalas da A-OCDS.

Nos casos de variáveis-chaves numéricas ou categóricas ordinais, a correlação entre a pontuação das subescalas da A-OCDS e estas variáveis foi analisada através do coeficiente de correlação de Spearman, uma vez que o pressuposto da normalidade dos dados para aplicação da significância do coeficiente de correlação de Pearson nunca se verificou.

Nos casos de variáveis-chave categóricas nominais com duas categorias, a pontuação das subescalas da A-OCDS foi comparada entre categorias através do teste não paramétrico de Mann-Whitney, uma vez que o pressuposto da normalidade dos dados para o teste t-Student nunca se verificou.

Nos casos de variáveis-chave categóricas nominais com mais de duas categorias, a pontuação das subescalas da A-OCDS foi comparada entre categorias através do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis, uma vez que o pressuposto da normalidade dos dados para a ANOVA nunca se verificou.

O nível de significância utilizado para todos os testes estatísticos foi de 5%. O software utilizado para as análises estatísticas foi o IBM SPSS Statistics 19, exceto: análise paralela – software utilizado: Monte Carlo PCA por Marley W. Watkins – e testes para diferenças entre as áreas das curvas ROC – software utilizado: MedCalc, Versão 12.1.0.0.

3.5. Descrição dos métodos estatísticos utilizados

Nesta secção é realizada a descrição dos métodos estatísticos utilizados neste trabalho, de uma forma simples e direta. É descrito em que situações estes métodos são aplicados, qual o seu objetivo e interpretação. Esta descrição é sempre apresentada no contexto da análise efecticvamente realizada, e quando pertinente é dada a justificação para sua aplicação, assim como uma breve descrição de como estes se processam até à obtenção do seu resultado final. Em nenhum caso será feita uma apresentação formal, teórica e completa dos mesmos.

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3.5.1. Alpha de Cronbach

O alpha de Cronbach é uma medida de consistência interna, ou seja, mede o quanto relacionados um conjunto de items estão, como um grupo (ou escala). Não é um teste estatístico, mas sim um coeficiente de consistência. Tem variação possível entre 0 e 1, e um valor elevado sugere que os items são indicadores da mesma realidade, opinião, característica ou comportamento. Pode-se considerar um valor elevado do alpha de Cronbach, ou seja, uma boa consistência interna dos items, se este for superior a 0,8.

Este coeficiente pode ser escrito (IBM SPSS Statistics 19) em função do número de items da escala (k) e da razão da média da covariância interitem (cov) com a média da variância dos items (var):

𝛼 = 𝑘 (𝑐𝑜𝑣 / 𝑣𝑎𝑟 ) 1 + 𝑘 − 1 (𝑐𝑜𝑣 / 𝑣𝑎𝑟 )

3.5.2. Análise fatorial

O objetivo principal da análise fatorial é descrever, se possível, a estrutura de covariâncias entre variáveis (items, no contexto deste trabalho) em termos de um número menor de variáveis latentes, chamadas fatores. Por outras palavras, a análise fatorial estuda a inter-relação entre os items, tentando encontrar um conjunto de fatores que exprima o que os items originais partilham em comum.

De forma a que a análise fatorial possa ser aplicada, deve ser verificada que a correlação entre os items é suficientemente elevada. Para tal, é calculada a medida de adequabilidade de Kaiser-Meyer-Holkin (KMO) – variação possível entre 0 e 1, que deve ser elevada (preferencialmente superior a 0,9) – e efetuado o teste de esfericidade de Bartlett, que tem como hipótese nula a matriz de correlações ser a matriz identidade (correlações nulas entre os items). A rejeição da hipótese nula neste teste de hipóteses permite concluir a existência de items correlacionados e consequente aplicabilidade da análise fatorial. No entanto, este teste exige a normalidade dos dados.

Existem vários critérios que poderão ajudar na escolha do número de fatores que devemos reter de uma análise fatorial. Um dos métodos utilizados neste trabalho é o critério de Kaiser, que consiste na escolha dos fatores cujos valores próprios da matriz de correlações entre-items (dados standardizados) sejam superiores a 1. Note-se que estes valores próprios correspondem a uma proporção da variância total explicada pelo fator, pelo que quanto mais elevado um valor próprio associado a um fator, maior é a proporção da variância total explicada por esse fator. Outro dos métodos utilizados é um método gráfico, o scree plot (eixo das abcissas: fatores; eixo da ordenadas: valores próprios associados aos fatores), que permite distinguir as contribuições dos diversos fatores para a explicação da variância total, através da avaliação dos declives das retas formadas na união sequencial dos pontos (fator; valor

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próprio). Porque os fatores são apresentados por ordem decrescente de explicação de variância, o número de fatores a reter será encontrado quando houver uma mudança mais evidente de declive. Por fim, e para garantir replicabilidade de resultados (número de fatores a reter), pode ser utilizada a análise paralela, que será descrita na próxima secção.

Dado um item e um fator, a correlação entre estes é denominada de loading do fator (em relação ao item em questão). A soma dos quadrados dos loadings para um dado item é a proporção de variância desse item explicada pelos fatores, e tem o nome de comunalidade (do item em questão).

A extração de fatores (estimação dos loadings) foi efetuada neste trabalho usando o método do fator principal iterado, com as correlações múltiplas quadradas como estimativas iniciais das comunalidades. Foi escolhido este método para extração de fatores devido à não normalidade dos dados, tal como sugerido por Fabrigar et al (1999); de facto, para além de não normais, os dados relativos à escala em validação mostraram ter uma distribuição muito assimétrica (à esquerda).

O método segue um processo iterativo na obtenção das estimativas das comunalidades, tendo como iterada inicial as correlações múltiplas quadradas dos items. Estas são, de seguida, colocadas na diagonal da matriz de correlações entre-item, sendo calculados os valores próprios (γ) e vetores próprios (ω) desta nova matriz. A nova comunalidade do item j é dada por (solução com m fatores considerados):

ℎ_𝑗 = 𝛾_𝑖 𝜔_𝑗𝑖2

𝑚

𝑖=1

Este processo é repetido até ser atingido o número máximo de iterações definido a priori (25 iterações), ou caso a mudança na estimativa da comunalidade entre iteradas, para todas as comunalidades, seja inferior a 0,001 (critério de convergência das estimativas). Os loadings de cada fator são também obtidos através deste processo.

De forma a melhorar a interpretação dos fatores, tentando que cada item seja explicado por apenas um fator (e fazendo isso tentando tornar os loadings elevados ainda mais elevados e os loadings mais baixos ainda mais baixos), pode ser realizada uma rotação ortogonal/transformação oblíqua dos fatores.

Segundo Fabrigar et al (1999), as dimensões (fatores) de interesse na área da psicologia (aplicável neste caso pois trata-se da validação de uma escala de comportamento obsessivo-compulsivo perante bebidas alcoólicas), não são normalmente esperadas como sendo ortogonais. Os autores referem ainda que se os items avaliados são, de facto, correlacionados, então uma transformação oblíqua irá produzir melhores estimativas dos verdadeiros fatores, e uma melhor e simples estrutura, do que uma rotação ortogonal.

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Numa transformação oblíqua, os novos eixos têm liberdade para tomar qualquer posição no espaço de fatores, permitindo que se ganhe simplicidade na interpretação dos mesmos.

A transformação oblíqua Promax é considerada como uma das mais rápidas computacionalmente, e é também conceptualmente simples: necessita apenas de dois passos (Hendrickson et al, 1964). No primeiro passo, é definida uma matriz “alvo” de

loadings, suposta ideal (no contexto dos loadings), resultante de uma rotação

ortogonal (normalmente varimax, não descrita aqui), cujas entradas (loadings) são elevadas a uma certa potência – potência de 4, neste estudo, tal como recomendado pelos autores do método, Hendrickson et al (1964), de forma a simplificar ao máximo a solução sem obter fatores muito correlacionados – e este processo força os loadings a ficarem mais elevados (os que já eram elevados) ou mais baixos (os que já eram baixos). No segundo passo, a matriz de loadings (final) é obtida ajustando a matriz de

loadings (rodada) pelo método dos mínimos quadrados.

A matriz de loadings finais é obtida através da aplicação da transformação oblíqua descrita, sendo cada item associado a um fator de acordo com o valor do

loading mais elevado de entre todos os loadings correspondentes a esse fator.

3.5.3. Análise paralela

A análise paralela tem como objetivo, neste contexto, garantir replicabilidade de resultados, isto é, garantir que o número de fatores retidos na análise fatorial efetuada sobre dados da amostra do estudo continua a ser o mesmo, caso se trate de outra amostra.

Esta análise/procedimento é baseada na comparação dos valores próprios obtidos através da amostra em estudo com os valores próprios que seriam esperados obter através de dados completamente aleatórios, ou seja, as médias predictas dos valores próprios produzidos por conjuntos de dados aleatórios.

Dado o número de casos da amostra em estudo e o número de items da escala, são gerados aleatoriamente dados provenientes de uma população com distribuição normal, com valor médio igual a zero e desvio padrão igual a um. Este processo é replicado um número de vezes predefinido (no caso deste estudo, 100 vezes). Em cada replicação efetuada calculam-se com os valores próprios da matriz de correlação entre-item. Finalmente, é obtida a média dos valores próprios calculados.

O número de fatores a reter, após efetuada a análise paralela, é igual à quantidade de valores próprios médios que sejam inferiores aos valores próprios obtidos pela análise fatorial, quando comparados dois a dois (por fator). Note-se que os valores próprios (da análise paralela e análise fatorial) têm de estar ordenados por ordem decrescente para que se possa aplicar este critério.

Deve ser feita uma última nota relativa a esta análise, aplicada ao presente estudo. Como referido anteriormente, não se verificou a normalidade dos dados para

(38)

a escala em validação. Desta forma, a interpretação dos resultados desta análise deve ser realizada com especial atenção e cuidado face à presença de uma limitação: os dados desta são gerados a partir de uma distribuição normal.

3.5.4. Regressão logística e curva ROC

A regressão logística é um método estatístico que tem como objetivo a predição ou explicação de um resultado (outcome – variável dependente), expresso como variável binária (0/1), em função de outra ou outras variáveis independentes (covariáveis ou variáveis predictoras), que podem ser numéricas ou categóricas. Na restante descrição deste método será considerado que o modelo apenas inclui uma variável independente, categórica ordinal (a escala em validação). Este tipo de análise envolve a estimação de Odds Ratio (medida estatística de interesse para a medição da magnitude de efeitos ou associações entre a variável predictora e a variável outcome), que, no caso particular deste trabalho, podem ser vistos como a relação da possibilidade (ou risco) de ocorrência do outcome, por cada unidade de aumento da variável categórica ordinal.

Para que se possa considerar válido um modelo de regressão logística, terá de se comparar este a um modelo inicial, em que o parâmetro de regressão (variável independente) é nulo. O resultado desta comparação permite atribuir uma significância estatística ao modelo de regressão, sendo para isso efetuado o teste da razão de verosimilhanças. No processo de realização deste teste estatístico é calculado o valor de -2 vezes o logaritmo de verosimilhança (-2LL) – que permite decidir se o modelo é considerado estatisticamente significativo, e que pode, posteriormente, ser comparado com o valor obtido sob modelos com a mesma variável dependente, mas com variável independente diferente, avaliando assim o ajustamento destes, e permitindo perceber qual o modelo melhor ajustado.

O modelo de regressão logística permite estimar a probabilidade de ocorrência do outcome num indivíduo em função da variável independente. Neste trabalho é predicta a ocorrência do outcome num indivíduo se a probabilidade estimada pelo modelo de ocorrência deste for igual ou superior a 50%.

Assim, apesar de um modelo de regressão logística poder ser considerado estatisticamente significativo, pode ter uma fraca qualidade, isto é, pode não representar adequadamente a realidade em estudo. Para atribuir um significado estatístico à adequabilidade do modelo, é realizado o teste de Hosmer e Lemeshow, sob a hipótese nula do modelo ser adequado. Desta forma, quando mais elevado for o valor-p obtido através deste teste estatístico, maior confiança teremos a assumir a boa qualidade do modelo.

É também adequado calcular a taxa de validade do modelo (% de indivíduos bem classificados pelo modelo como tendo o outcome), a sensibilidade do modelo (taxa de predição de verdadeiros positivos) e especificidade do modelo (taxa de

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predição de verdadeiros negativos). Quanto maiores forem estas taxas, mais adequado é o modelo.

Através da predição da ocorrência do outcome pelo modelo, descrita anteriormente, é possível encontrar um ponto de corte da variável independente (categórica ordinal) para a ocorrência do outcome.

Para além dos métodos descritos de avaliação da qualidade de ajustamento do modelo de regressão, existe outro método, utilizado neste trabalho, com muito interesse para esse fim: a denominada área sob a curva ROC. Se pensarmos na sensibilidade e especificidade do modelo para o ponto de corte definido no parágrafo anterior, baseado numa probabilidade estimada igual ou superior a 50% do outcome poder ocorrer num indivíduo, é lícito concluir que se definirmos outros pontos de corte (baseados noutras percentagens), iremos obter sensibilidades e especificidades diferentes. Quanto maior for a capacidade do modelo de detetar verdadeiros positivos (sensibilidade), também é maior o risco do modelo detetar falsos positivos (1 menos a especificidade). A curva que cruza os valores da sensibilidade e 1 menos a especificidade é a já referida curva ROC, que desta forma pode revelar até que ponto um modelo mostra bom ajustamento. Quanto mais perto esta curva estiver do canto superior esquerdo do gráfico, melhor desempenho predictivo (ajustamento) tem o modelo (maximização de sensibilidade/especificidade). Por outro lado, quanto mais afastada a curva estiver deste canto, pior será o desempenho predictivo do modelo. Note-se que se a curva for a diagonal que une o canto inferior esquerdo ao canto superior direito do gráfico, a área sob a curva é de 50%, o que corresponde a um modelo que tem um desempenho predictivo tão bom quanto um lançamento de moeda ao ar (mau desempenho). Valores da área sob a curva ROC superiores a 80% revelam normalmente um modelo com boas capacidades predictivas.

3.5.5. Análises não paramétricas

As análises não paramétricas surgem no contexto deste trabalho pela não aplicabilidade das análises paramétricas, que seriam aplicadas caso os seus pressupostos se verificassem. As análises não paramétricos utilizadas tiveram como objetivo a atribuição de um significado estatístico à comparação de dois grupos face à escala em validação (utilização do teste de Mann-Whitney – grupos independentes), à comparação de três ou mais grupos também face à escala em validação (utilização do teste de Kruskal-Wallis – grupos independentes), e por último, à correlação existente entre a escala em validação e variáveis categóricas ordinais com pelo menos 4 categorias, ou variáveis numéricas (análise de correlação de Spearman).

Estes testes e análise são baseados na atribuição de uma ordenação crescente das pontuações da escala. Intuitivamente, é esperado que caso existam diferenças estatisticamente significativas entre os grupos em comparação (teste de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis), pelo menos um dos grupos em questão tenha ordenação

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média de pontuações consideravelmente superior ou inferior à do(s) outro(s) grupo(s). A análise de correlação de Spearman consiste no cálculo do coeficiente de correlação de Pearson após efetuada a ordenação referida, tendo uma interpretação muito semelhante à do coeficiente de correlação de Pearson, variando também, como este, entre -1 e 1: valores muito próximos de -1 e 1 indicam uma correlação muito forte, e valores próximos de 0 indicam uma correlação muito fraca, quase inexistente.

Note-se que, por um lado, os testes não paramétricos são menos potentes (maior dificuldade de rejeição de hipótese nula falsa) que os testes paramétricos, mas por outro lado, têm a vantagem da inexistência de pressupostos sobre a distribuição de probabilidade das variáveis, de forma a garantir a sua aplicabilidade.

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CAPÍTULO 4

Apresentação de resultados

4.1. Tradução para a língua portuguesa da A-OCDS

A versão portuguesa da A-OCDS foi denominada por “Escala de consumo alcoólico obsessivo-compulsivo por adolescentes”.

Após tradução inicial da A-OCDS e aplicação das sugestões à tradução por um perito na área, o questionário foi aplicado a 13 indivíduos. Oito dos indivíduos eram do sexo masculino e 5 do sexo feminino, sendo a média de idade igual a 16,4 anos. O nível de escolaridade mediano destes foi o 10º de escolaridade.

Estes indivíduos afirmaram que a escala foi, no geral, de fácil compreensão e resposta, sendo que as dúvidas mais comuns prenderam-se com a generalização de uma resposta para todos os dias, como por exemplo “depende do estado de espírito/psicológico”, “normalmente responderia x, mas depende dos dias ”, “há dias em que a resposta seria y, mas se for um dia de festa já respondia z”. Com base nestas afirmações, foi acrescentado ao início da escala um “guião” para dúvidas deste género: “Nas questões seguintes, sempre que achares que nenhuma das opções se enquadra à tua realidade, escolhe a opção mais próxima do que se passa contigo. Se considerares que algumas destas situações “dependem do dia”, escolhe aquela que se adapta a metade ou mais dos teus dias.”

A escala propriamente dita manteve-se inalterada, podendo ser consultada no Anexo E: A-OCDS – Tradução para português. A retro-tradução da escala encontra-se também no Anexo F: A-OCDS – Tradução de português para inglês. Esta versão não diferiu significativamente da versão original da A-OCDS (opinião do autor e do perito na área do álcool), pelo que se decidiu que a versão traduzida seria a versão final portuguesa a aplicar no estudo.

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4.2. Caracterização da amostra

4.2.1. Sócio-demográfica e escolar

A média de idades dos alunos inquiridos foi cerca de 15 anos, tendo os alunos mais novos 11 anos e os mais velhos 20 anos. Verificou-se que 46,5% dos alunos tinha pelo menos 16 anos, idade a partir da qual é permitido por lei comprar e consumir bebidas alcoólicas. A maioria dos alunos era do sexo masculino (55,8%) e morava na cidade do Fundão em tempo de aulas (67,7%). Estes resultados estão apresentados em detalhe na Tabela 2 e graficamente na Figura 5.

Figura 5 – Sexo, idade e residência dos alunos

55,8% 53,5% 67,7% 0% 20% 40% 60% 80%

Sexo masculino Menos de 16 anos Residência no Fundão

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Tabela 2 – Caracterização sócio-demográfica dos estudantes Idade (anos) N 226 Média 15,31 Mediana 15,00 Desvio Padrão 2,03 Mínimo 11 Máximo 20 Grupo etário, n (%) < 16 anos 121 (53,5) ≥ 16 anos 105 (46,5) Total 226 (100,0) Sexo, n (%) Masculino 126 (55,8) Feminino 100 (44,2) Total 226 (100,0)

Residência em tempo de aulas, n (%)

Fundão (cidade) 153 (67,7)

Outra 73 (32,3)

Total 226 (100,0)

Cerca de um quinto dos alunos já tinha reprovado pelo menos uma vez no seu percurso académico (20,8% do total da amostra), sendo que destes, a maior parte o tinha feito apenas uma vez (17,3% do total da amostra). Estes resultados podem ser consultados na Tabela 3.

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Tabela 3 – Caracterização escolar do estudantes

Nível de ensino a frequentar, n (%)

3º ciclo 103 (45,6)

Secundário 123 (54,4)

Total 226 (100,0)

Reprovação alguma vez na vida, n (%)

Não 179 (79,2)

Sim 47 (20,8)

Total 226 (100,0)

Número de vezes reprovado, n (%)

0 vezes 179 (79,2)

1 vezes 39 (17,3)

2 vezes 6 (2,6)

3 ou mais vezes 2 (0,9)

Total 226 (100,0)

4.1.2. Consumo de bebidas alcoólicas

Quando questionados sobre o consumo de bebidas alcoólicas, mais de metade dos alunos (60,6%) referiram ter consumido pelo menos uma bebida alcoólica nos últimos 30 dias. Note-se que a aplicação dos questionários foi feita no mês de junho, pelo que os 30 dias anteriores à mesma coincidiram com um período em que os alunos estavam em aulas, isto é, não houve sobreposição entre os 30 dias referidos e algum período de férias.

Quanto ao consumo de pelo menos uma bebida alcoólica no último ano a proporção de alunos aumenta para 76,5%, sendo que 84,1% dos alunos já consumiram pelo menos uma vez na sua vida.

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Figura 6 – Consumo de pelo menos uma bebida alcoólica por período de tempo

Tabela 4 – Consumo de pelo menos uma bebida alcoólica por período de tempo

Consumo de pelo menos 1 bebida alcoólica nos últimos 30 dias, n (%)

Não 89 (39,4)

Sim 137 (60,6)

Total 226 (100,0)

Consumo de pelo menos 1 bebida alcoólica no último ano, n (%)

Não 53 (23,5)

Sim 173 (76,5)

Total 226 (100,0)

Consumo de pelo menos 1 bebida alcoólica alguma vez na vida, n (%)

Não 36 (15,9)

Sim 190 (84,1)

Total 226 (100,0)

Considerando os alunos que consumiram pelo menos uma bebida alcoólica na sua vida (n=190), a média de idades para a ocorrência dessa experiência foi aproximadamente 10 anos (Tabela 5).

60,6% 76,5% 84,1% 0% 20% 40% 60% 80% 100%

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Tabela 5 – Idade de ínicio de consumo de bebidas alcoólicas

Idade de consumo da primeira bebida alcoólica (anos) N 190 Média 9,74 Mediana 10,00 Desvio Padrão 2,66 Mínimo 4 Máximo 15 Não aplicável 36

Cerca de 6,6% e 14,2% do total da amostra frequentaram aulas embriagados ou faltaram a aulas por estar embriagados pelo menos uma vez na vida, respetivamente (Tabela 6).

Tabela 6 – Embriaguez e frequência a aulas

Frequentar aulas embriagado (pelo menos 1 vez na vida), n (%)

Não 175 (93,4)

Sim 15 (6,6)

Total 226 (100,0)

Faltar a aulas por estar embriagado (pelo menos 1 vez na vida), n (%)

Não 158 (85,8)

Sim 32 (14,2)

Total 226 (100,0)

Relativamente ao binge drinking, consumo de pelo menos 5 bebidas alcoólicas numa única ocasião, 57,1% dos alunos inquiridos praticaram este tipo de consumo nos últimos 30 dias, sendo que 42,1% dos alunos fizeram-no mais do que uma vez neste período. Estes resultados podem ser consultados na Tabela 7. Note-se que a proporção de alunos a praticar binge drinking foi semelhante à proporção de alunos que consumiram pelo menos uma bebida alcoólica nos últimos 30 dias (60,6% - Tabela 4).

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Tabela 7 – Binge drinking nos últimos 30 dias

Número de dias de consumo de 5 ou mais bebidas alcoólicas numa só ocasião (nos últimos 30 dias), n (%) Nenhum dia 97 (42,9) 1 dia 34 (15,0) 2 dias 43 (19,0) 3 dias 23 (10,2) 4 dias 11 (4,9) 5 ou mais dias 18 (8,0) Total 226 (100,0) N 226 Média 1,57 Mediana 1,00 Desvio Padrão 2,01 Mínimo 0 Máximo 11

Recordando a definição de consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas – ter menos de 16 anos e ter praticado binge drinking alguma vez nos últimos 30 dias, ou ter 16 ou mais anos e ter praticado binge drinking pelo menos 2 vezes nos últimos 30 dias – verificou-se que, segundo esta definição, 49,6% dos alunos foram classificados como tendo consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas (Tabela 8).

Tabela 8 – Caracterização de consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas

Consumo possivelmente problemático de bebidas alcoólicas, n (%)

Não 114 (50,4)

Sim 112 (49,6)

Total 226 (100,0)

4.2.3. Representações sociais de consumo de bebidas alcoólicas

De seguida é feita a descrição dos resultados obtidos na escala de representações sociais de consumo de bebidas alcoólicas (questões 12.1 a 12.16 do Anexo B: Instrumento de recolha de dados) e suas subescalas (consciência dos efeitos, falsos conceitos e aspetos inerentes à justificação recreativa). Para além da apresentação qualitativa dos resultados, optou-se também por uma descrição quantitativa dos mesmos, de forma a se conseguir obter uma visão global e sumariada