PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Marília Bentes Paes
Características vocais e propriocepção do envelhecimento, queixa e
saúde vocal em mulheres idosas de diferentes faixas etárias
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE SÃO PAULO PUC-SP
Marília Bentes Paes
Características vocais e propriocepção do envelhecimento, queixa e
saúde vocal em mulheres idosas de diferentes faixas etárias
MESTRADO EM FONOAUDIOLOGIA
Dissertação apresentada à Banca Examinadora como exigência parcial para obtenção do título de Mestre em Fonoaudiologia, pela Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, sob orientação da Profª. Drª. Marta Assumpção de Andrada e Silva.
iii
Banca Examinadora
Autorizo, exclusivamente para fins acadêmicos e científicos, a reprodução total ou parcial desta dissertação, desde que na reprodução figure a identificação do autor, título, instituição e ano.
São Paulo, _____ de fevereiro de 2008.
iv
DEDICATÓRIA
Aos meus amados pais, Raymundo e Arlêce, pessoas especiais que sempre foram e serão meus maiores exemplos de vida, que me deram toda a base necessária para viver bem e nunca pouparam esforços para minha formação. A vocês, todo o amor que possa existir.
Aos meus irmãos pela força, preocupação e dedicação para com nossa família que, com certeza, proporcionou a mim a tranqüilidade necessária para complementar minha formação em São Paulo.
Ao Tiago, uma pessoa especial na minha vida, que entendeu o significado desta pesquisa, compreendeu minhas ausências, esteve ao meu lado em todos os momentos difíceis e vibrou comigo em minhas vitórias neste percurso. Meu carinho e eterno agradecimento a quem faz melhor todos os meus momentos.
v
AGRADECIMENTOS
A minha orientadora Profª. Drª. Marta Assumpção de Andrada e Silva pelo conhecimento que me ofereceu, por ter acreditado desde o início em mim e nesta pesquisa, e ter sempre me incentivado a seguir adiante quando o caminho parecia complicado demais.
A Profª. Drª. Leslie Piccolotto Ferreira, pelas sugestões nesta pesquisa, por sua dedicação memorável ao nosso LABORVOX, imensa disponibilidade, carinho e grande apoio durante todo o trajeto.
As Profas. Dras. Ieda Pacheco Russo, Alcione Brasolotto e Auxiliadora Ávila pelo incentivo e pelas valiosas sugestões que muito contribuíram para esta pesquisa.
A Virgínia que sempre nos acolheu e orientou com muita dedicação e competência.
A todos os integrantes do meu querido LABORVOX, da PUC-SP, por todo o aprendizado que adquiri nas reuniões, pelas contribuições para esta pesquisa, pelos momentos felizes que passamos juntos e que tornaram a caminhada mais leve. Levo comigo importantes mudanças pessoais que foram favorecidas nessa convivência e que farão grande diferença em minha vida.
A todos os professores do Programa de Estudos Pós-graduados em Fonoaudiologia por dividirem conosco sua experiência e por nos direcionarem a realmente enxergar o ser humano.
A CAPES pela bolsa de estudos concedida para a realização desta pesquisa.
Às queridas idosas que aceitaram participar da pesquisa meu eterno agradecimento.
Aos dirigentes e funcionários dos locais onde foi realizada a coleta de dados desta pesquisa, pela grande colaboração e acolhimento.
Ao Círculo Militar de São Paulo e o Pólo Cultural do Cambuci pelo incentivo à Fonoaudiologia.
Ao Coronel Joanor Sérvulo da Cunha pelo auxílio e oportunidade disponibilizada.
A D. Maria de Lourdes G. de Oliveira e D. Isaura, por terem se mobilizado com grande preocupação e tão boa vontade para ajudar na realização da coleta de dados.
À maestrina Joana D´Arc Soares pela amizade de apoio na coleta de dados.
Às fonoaudiólogas que, apesar da vida atribulada, disponibilizaram pacientemente algumas horas de seu dia para participarem como juízas desta pesquisa.
vi
À família Queiroz, a doce avó Amélia e às famílias Geraldo e Fornazier pelo acolhimento e imensurável ajuda.
À amiga Daniela Queiroz, grande companheira durante a realização da pesquisa, pelos momentos alegres, de conquistas, e também pelos momentos difíceis que, divididos, tornaram-se até engraçados.
Aos queridos amigos e companheiros, Rossana e Ênio, pelas sugestões, pelas críticas sempre construtivas, por toda a força e amizade desde o início desse trajeto. Não poderiam haver pessoas melhores para dividir essa fase comigo.
A minha grande e inesquecível amiga Fabiana Bonfim, pessoa fundamental em cada momento desse trajeto e a quem não há palavras suficientes para agradecer todo o apoio e carinho. A ela minha eterna e verdadeira amizade.
A minha valiosa amiga Silvinha Barbosa, que nunca mediu esforços para ajudar, agradeço de todo o coração. Sua presença em minha vida reforçou a certeza de que com amigos verdadeiros nunca se está sozinha.
À Flávia pela imensurável atenção e cuidado a mim dispensado. Meu eterno agradecimento a quem me ajudou a seguir adiante quando minhas forças estavam se esgotando.
As minhas amadas amigas de Belém, que souberam compreender minha ausência e que, mesmo de longe, são um alicerce e força para meu dia-a-dia.
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"O futuro não é um lugar onde estamos indo, mas um lugar que estamos criando. O caminho para ele não é encontrado, mas construído e o ato de fazê-lo muda tanto o realizador quanto o destino."
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RESUMO
Introdução: a preocupação com o idoso cresceu muito, pois despontou, no cenário mundial, uma transição demográfica, com um aumento significativo do número de pessoas com 60 anos ou mais. Considera-se fundamental realizar pesquisas com atenção às diferentes faixas etárias nesse segmento da população, pois agrupá-los simplesmente como idosos, pode ocultar as diversidades biopsicossociais existentes entre eles. Optou-se por realizar esta pesquisa somente com mulheres, pois elas constituem a maior parte da população idosa e promovem maiores demandas às unidades de saúde. Objetivo: comparar as características vocais, a propriocepção do envelhecimento, a queixa e a saúde vocal de mulheres entre 60 e 90 anos. Método: foi realizado um estudo com 94 idosas, distribuídas em três grupos: G1 (60- 69 anos), G2 (70-79 anos) e G3 (80-90 anos). Aplicou-se um formulário com questões sobre aspectos ocupacionais, hábitos cotidianos, saúde vocal, aspectos auditivos, aspectos vocais e percepção sobre o envelhecimento. Foram medidos os tempos máximos de fonação na emissão da vogal /a/ e nos fonemas /s/ e /z/. Realizou-se uma gravação da voz, na qual foi registrada a fala espontânea das participantes. Três juízes fonoaudiólogos especialistas em voz realizaram a análise perceptivo-auditiva das vozes. Foi realizada análise descritiva dos dados coletados e, por meio de análise estatística, realizaram-se as comparações entre as faixas etárias. Resultados: observou-se associação estatisticamente significativa entre a faixa etária e a demanda vocal, o relato de dificuldade para cantar, o relato de dificuldade para ouvir, o uso de prótese auditiva, a coordenação pneumo-fonoarticulatória, a articulação e a qualidade vocal. Apesar de não ter havido correlação estatisticamente significativa, notou-se um aumento percentual, a cada faixa etária, em outros parâmetros: número de doenças por pessoa; queixa de pigarro; queixa de que ouve, mas não compreende; queixa de zumbido; relato de alteração auditiva; uso de prótese auditiva; uso da televisão em volume alto; ocorrência de ressonância baixa; e percepção de mudança na voz.Quanto à opinião sobre o envelhecimento, houve predomínio de aspectos fisiológicos e de atividades cotidianas nas respostas do G1 (62,5%) e G2 (52,9%), e de aspectos emocionais e/ou psíquicos no G3 (53,6%). Emergiram de forma mais prevalente em algumas faixas etárias os seguintes fatores: a saúde, o preconceito, o isolamento social e a importância da realização de atividades, principalmente no G1; tristeza e solidão, no G2; o cansaço, a falta de disposição física, o desânimo e as modificações nas relações sociais, primordialmente no G3. Conclusão: A comparação entre as idosas de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e de 80 a 90 anos permitiu concluir que existem diferenças significativas, entre as faixas etárias, em relação à demanda vocal, ao relato de dificuldade para cantar, à coordenação pneumo-fonoarticulatória, à articulação, à qualidade vocal, ao relato de dificuldade para ouvir e ao uso de prótese auditiva. Os aspectos fisiológicos e de atividades cotidianas, mais citados pelo G1 e G2, e os aspectos emocionais e psíquicos, mais freqüentes nos discursos do G3, surgiram como fatores que afetam o modo como as idosas vêem a velhice e se sentem em relação ao seu próprio envelhecimento. Por meio desta pesquisa, pôde-se reafirmar a natureza biopsicossocial do envelhecimento e que este é um processo com diferenciações de uma pessoa para outra e a cada faixa etária.
ix
ABSTRACT
Introduction: There has been a worldwide demographic transition, characterized by a significant population increase in the specific age group of those who are 60 years old or older. This fact has brought an increasing concern towards elderly citizens. In this manner it is very important to carry on researches with different age groups of this particular population segment, since grouping these people simply as elders may conceal the bio-psychosocial differences existing amongst them. The subjects of this study were exclusively women. This option was made because they are the greater part of the elderly population and more frequently seek help at health units. Aim: To compare the vocal characteristics, awareness of aging, vocal complaints and vocal health of women between 60 and 90 years of age. Method: The subjects of this study were 94 elderly women, distributed in three groups: G1 (ages 60-69), G2 (ages 70-79) and G3 (ages 80-90). A form consisting of questions on occupational aspects, everyday habits, vocal health, vocal and auditory aspects and perceptions about the aging process was filled out. Maximum phonation times of vowel /a/ and phonemes /s/ and /z/ were measured. A voice recording which registered spontaneous conversation of the subjects was also performed. Three speech therapists specialized in the voice field perceptually evaluated the recorded voices. The collected data was analyzed descriptively, and then statistical analysis was performed to compare the different age groups. Results: There was a statistically significant association between age group and vocal demand, reported difficulties to sing, reported hearing difficulties, use of hearing aids, respiratory-speech coordination, articulation of respiratory-speech and vocal quality. Although there was no statistically significant correlation between the following issues, there was a percentage increase along the age groups in other parameters: number of illnesses per person; phlegm complaints; complaints of hearing but not understanding; tinnitus complaints; reports of hearing impairments; use of hearing aids; watching television in high volumes; occurrence of low voice resonance; and awareness of vocal changes. As for the subjecWV¶RSLQLRQDERXWWKH
aging process, there was a predominance of references to physiological aspects and of the daily activities in the answers provided by G1 (62.5%) and by G2 (52.9%), and of emotional aspects in the answers given by G3 (53.6%). The following issues were more prevalent in answers of certain age groups: health, prejudice, social isolation and the importance of practicing physical activities, mainly in G1; sadness and loneliness in G2; tiredness, lack of physical wellness, despondency and changes in social relationships, primarily in G3. Conclusion: The comparison of women of ages 60-69, 70-79 and 80-90 leads to the conclusion that there are significant differences between age groups related to vocal demands, reported difficulties in singing, respiratory-speech coordination, articulation of speech, vocal quality, reported hearing impairments, and use of hearing aids. The physiologic and daily life aspects mainly present in the answers of G1 and G2 as well as the emotional aspects predominant of the answers in G3 are factors that affect the way these women look at aging in general, and how they feel towards their own aging process. This study enables us to reaffirm the bio-psychosocial nature of the aging process, which is different not only from one person to another, but also in each age group.
x
SUMÁRIO
Dedicatória iv
Agradecimentos v
Epígrafe vii
Resumo viii
Abstract ix
Lista de tabelas e quadros xii
1. INTRODUÇÃO... 01
2. OBJETIVOS... 05
3. REVISÃO DE LITERATURA... 06
3.1. Panorama geral do envelhecimento... 06
3.2. Aspectos da comunicação no envelhecimento... 16
3.3. O processo de envelhecimento vocal... 21
3.4. Fatores interferentes no processo de envelhecimento da voz, queixa e propriocepção vocal... 27
4. MÉTODO ... 34
4.1.Seleção dos sujeitos... 34
4.2.Instrumentos de pesquisa... 35
4.2.1.Formulário de identificação do idoso e caracterização dos aspectos da profissão, hábitos cotidianos, saúde vocal, aspectos da voz, audição e opinião sobre o envelhecimento... 35
4.2.2.Protocolo de registro do tempo máximo de fonação... 36
4.2.3.Protocolo de registro de dados da avaliação perceptivo-auditiva da voz... 37
4.3.Procedimentos... 37
4.4.Análise dos dados ... 40
4.4.1.Tempo máximo de fonação... 40
4.4.2.Transcrições e análise das respostas dos participantes à questãos nº 26 do Formulário... 40
4.4.3.Avaliação perceptivo-auditiva da voz... 40
4.5.Análise dos resultados... 42
5. RESULTADOS... 44
xi
5.2. Domínio moradia... 45
5.3. Domínio saúde geral... 46
5.4. Domínio hábitos cotidianos e saúde vocal... 48
5.5. Domínio audição... 54
5.6. Domínio aspectos da voz... 55
5.7. Domínio opinião sobre o envelhecimento... 60
5.8. Medidas fonatórias... 78
5.9. Análise perceptivo-auditiva da voz... 78
6. DISCUSSÃO... 81
7. CONCLUSÕES... 107
8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS... 110
xii
LISTA DE TABELAS E QUADROS
Tabela 1. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à existência de atividade profissional pregressa... 44
Quadro 1. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo de atividade profissional pregressa... 45 Tabela 2. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e
G3 em relação à realização de atividade profissional atualmente e o tipo de profissão... 45
Tabela 3. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao fato de morar sozinha ou acompanhada... 46
Tabela 4. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à existência de problemas na saúde geral... 47
Quadro 2. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo de problema na saúde geral... 47
Tabela 5. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao uso regular de medicação... 48
Quadro 3. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à finalidade do uso de medicamento(s)... 48
Tabela 6. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à existência de hábito de fumar, tempo de fumo e quantidade consumida por dia... 49
Tabela 7. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à ingestão de bebida alcoólica, freqüência desta e tipo de bebida de que faz uso... 49
Tabela 8. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à realização de atividade física, freqüência e tempo de prática... 50
Quadro 4. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo de atividade física que pratica... 50
Tabela 9. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à realização de atividade social e/ou de lazer e a freqüência... 51
xiii
Tabela 10. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à demanda geral de voz no dia-a-dia e a freqüência de uso do telefone... 52
Quadro 6. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação às atividades em que mais usa a voz no dia-a-dia... .
52
Tabela 11. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à prática de canto, de que forma canta e se apresenta alguma dificuldade nesta prática... 52
Quadro 7. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo de dificuldade para cantar... 53
Tabela 12. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à existência do hábito de pigarrear, tossir, falar alto, gritar e sobre a ingestão de água... 53
Tabela 13. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à existência de queixa de audição; ao uso de televisão (TV) em volume alto; ao fato de escutarem, mas não entenderem o que lhe dizem; ao incômodo com barulho; e ocorrência de zumbido... 54
Tabela 14. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à realização de audiometria, há quanto tempo realizaram o exame, resultado e uso de prótese auditiva... 55
Tabela 15. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à ocorrência de queixa de voz e tipo de queixa... 55
Quadro 8± Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo de queixa de voz... 56
Tabela 16. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à realização de cuidados com a voz...
56
Quadro 9. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo de cuidado que realizam com a voz... 56
Tabela 17. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à ocorrência de problema vocal pregresso e tipo de problema... 57
Tabela 18. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à auto-percepção de mudança vocal com o passar dos anos e tipo de mudança percebida... 57
xiv
Quadro 10. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao que acham que faz bem para a voz... 58
Tabela 20. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação a saberem referir o que acham que faz mal para a voz.
...
58Quadro 11. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao que acham que faz mal para a voz... 59
Tabela 21. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à opinião sobre a própria voz representada por uma única palavra... 59
Quadro 12. Trechos de fala das participantes do Grupo 1 (60-69anos) resposta à questão nº 26 do formulário, identificados pelo número de participação e divididos de acordo com a classificação descrita no método... 60
Quadro 13. Trechos de fala das participantes do Grupo 2 (70-79anos) resposta à questão nº 26 do formulário, identificados pelo número de participação e divididos de acordo com a classificação descrita no método... 66
Quadro 14. Trechos de fala das participantes do Grupo 3 (80-90anos) resposta à questão nº 26 do formulário, identificados pelo número de participação e divididos de acordo com a classificação descrita no método... 72
Tabela 22. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à média do tempo máximo de fonação na vogal /a/ e consoantes /s/ e /z/... 78
Tabela 23. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação à coordenação pneumo-fonoarticulatória, articulação e ressonância apresentada... 78
Tabela 24. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao pitch e loudness... 79
Tabela 25. Distribuição numérica (N) e percentual (%) dos sujeitos dos grupos G1, G2 e G3 em relação ao tipo vocal e o grau geral de manifestação da qualidade de
voz... 79
O envelhecimento humano é, em linhas gerais, considerado um processo fisiológico da vida humana, constituído por progressivas mudanças físicas, psíquicas e sociais no indivíduo e que se inscrevem com velocidade e intensidade variada para cada um. A velhice, um período específico dentro desse processo, tornou-se, na atualidade, assunto de interesse público, tematizado na mídia e nos diversos campos do conhecimento. Parece haver um desejo, manifesto por grande parte da sociedade, de saber como a vida do idoso pode ser alongada, mas com qualidade satisfatória. Contudo, ainda é um assunto que provoca reações adversas nas pessoas, que vai desde uma aceitação daquilo que é imposto inexoravelmente pela velhice ou resignação pacífica a ela, até uma incisiva negação dessa realidade.
Freire (2000) relatou que o significado do envelhecimento ganhou maior importância, principalmente na contemporaneidade, na medida em que se passou a dar conta de que velhice ou envelhecimento não pressupõe necessariamente doença, desamparo e afastamento social.
A preocupação com o universo do idoso também cresceu pela constatação de que despontou, no cenário mundial, uma transição demográfica progressiva e marcante, com um aumento significativo do número de pessoas com 60 anos ou mais. Diante desta realidade, os profissionais de diversas áreas têm investigado as particularidades deste período do ciclo vital humano, a fim de conhecer melhor suas características.
Em nosso país, segundo dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE, 2004), a população de idosos configurava, na época, um contingente de 16 milhões de habitantes, o que correspondia a um índice de 9,5 a 10% da população total. Se houver uma continuidade das tendências indicadas para as taxas de longevidade dos habitantes brasileiros, as estimativas para os próximos 20 anos mostram que o número de pessoas idosas poderá exceder 30 milhões. Ao final deste período chegará a representar quase 13% da população.
residentes na capital no ano 2000. O estudo demonstrou que a maioria (58,2%) da população era constituída de mulheres.
Segundo Herédia (2004), a discrepância na distribuição das pessoas idosas se torna maior, no Brasil, conforme aumenta a idade. Na faixa etária entre 60 e 64 anos, por exemplo, ocorre um predomínio do sexo feminino de 6,4%, que se eleva até alcançar uma diferença de 31,6% na faixa etária entre 95 e 99 anos.
As mulheres idosas formam, portanto, um segmento mais visível, que ocupa cada vez mais espaços na sociedade, e é factual a maior procura delas pelos serviços de saúde. Vale salientar que, em qualquer idade, as singularidades do sexo feminino são muito evidentes. Estes fatos mostram que estudar as mulheres e direcionar maior atenção às suas necessidades configura-se essencial na perspectiva atual.
Assim como outras áreas da saúde, a Fonoaudiologia vem retomando as elaborações teóricas sobre a velhice e tem realizado pesquisas com essa população no sentido de melhor atender às demandas cada vez maiores dos idosos. O fonoaudiólogo, a princípio, teve maior preocupação em investigar a influência das doenças na voz. Ainda hoje, não constitui uma questão habitual o estudo da voz de indivíduos sem alterações vocais e sem problemas de saúde que possam afetar diretamente a voz. No entanto, este tipo de pesquisa é fundamental para que se possa entender a mudança vocal em curso ao longo da vida.
Sabe-se que os sistemas do corpo humano, inclusive aqueles relacionados com a produção da voz, se desenvolvem e se modificam gradativamente a partir do nascimento. Soyamaet al.(2005) afirmaram que mudanças fisiológicas e estruturais advêm a todo o trato vocal e podem causar alterações na voz com impacto em maior ou menor intensidade. O envelhecimento vocal, que acompanha o processo normal de envelhecimento humano, recebe o nome de presbifonia (Morsomme et al., 1997). Andrada e Silva e Duprat (2004) explicitaram que são suas características: instabilidade do pitch, tremor vocal discreto,
loudness fraco, tessitura restrita, ataque vocal suave ou aspirado e ressonância com predomínio laringofaríngeo.
respostas na maior parte das investigações a que submeteram idosos-jovens (de 65 a 80 anos) e idosos mais velhos (com 80 anos ou mais). Os autores destacaram que agrupá-los simplesmente como idosos, exclui ou oculta as diversidades fisiológicas e sociais existentes entre os mesmos. A partir dessas pontuações, julga-se necessário realizar pesquisas levando em consideração as diferentes faixas etárias desse segmento da população.
Além das modificações na voz, são claras as mudanças que o processo de envelhecimento promove nas funções neurovegetativas e nos aspectos da linguagem, com conseqüências de grau diferenciado, de acordo com as possibilidades de adaptação de cada indivíduo. O avançar dos anos também acarreta alterações auditivas, as quais ocasionam forte impacto psicossocial na vida das pessoas (Russo, 2004). Nessa fase, há uma série de mudanças concatenadas que ocorrem na comunicação e que traz a possibilidade de o indivíduo dar-se conta ainda mais, em seu dia-a-dia, dos efeitos do envelhecer.
Ao abordar o contexto comunicativo, com destaque neste estudo para a questão vocal, é preciso refletir sobre os aspectos biopsicossociais envolvidos. Na vida em sociedade, os indivíduos são colocados diante de variadas situações que exigem comunicação, e há um complexo conjunto de fatores capazes de interferir no comportamento vocal. A voz não é um fenômeno que se dá puramente por movimentos das estruturas do trato vocal, mas também é resultante da relação do indivíduo com o mundo e consigo próprio. Logo, a concepção do sujeito idoso sobre o envelhecimento e sobre sua própria voz merece receber atenção, pois tem efeitos na sua qualidade de vida, nos laços sociais e na interação comunicativa com as demais pessoas.
Brasolotto (2005) afirmou que há poucos estudos que analisam a queixa vocal do idoso. De forma geral, na área de voz, as pesquisas investigam bem mais os distúrbios do que a normalidade, e não está ainda suficientemente definido o limite entre o processo fisiológico e a interferência de doenças na voz dos idosos. Além disso, para a autora, ainda há dúvida se as alterações na voz, inerentes ao envelhecimento, são percebidas por eles a ponto de se incomodarem com o problema.
A partir dessas formulações sobre a problemática vocal, surgiu a motivação, na presente pesquisa, para estudar o assunto e analisar as seguintes questões: existem diferenças entre mulheres idosas, de faixas etárias distintas, em relação às características gerais e vocais? Há variação quanto à propriocepção do envelhecimento nas diferentes faixas etárias?
prejuízos à interação social e à qualidade de vida com o avançar dos anos. Por conseguinte, é importante a elaboração de estratégias e ações por parte de todos os profissionais de saúde, que visem a uma assistência mais abrangente a essa população e que tenham por objetivo, primordialmente, a prevenção e a promoção da saúde.
2. OBJETIVOS
2.1 Geral
Comparar as características vocais, a propriocepção do envelhecimento, a queixa e a saúde vocal de mulheres entre 60 e 90 anos.
2.2. Específicos:
2.2.1. Comparar mulheres nas faixas etárias de 60 a 69 anos, 70 a 79 anos e 80 a 90 anos, segundo:
as características perceptivo-auditivas da voz; a opinião sobre o envelhecimento;
a ocorrência de queixa vocal;
os hábitos cotidianos e a saúde vocal;
a percepção de mudança vocal com o avançar da idade; a saúde geral;
os aspectos ocupacionais;
3. REVISÃO DE LITERATURA
O capítulo de revisão de literatura está dividido em quatro sub-capítulos. O primeiro refere-se a um panorama geral do envelhecimento, com informações epidemiológicas, conceitos sobre o envelhecimento, modificações gerais orgânicas e psíquicas, bem como a auto-imagem do idoso. O segundo apresenta os aspectos comunicativos sujeitos a modificações durante o envelhecimento, especialmente em relação à linguagem, audição e sistema sensório-motor oral. No terceiro sub-capítulo é descrito o processo de envelhecimento vocal, e podem ser observadas pesquisas sobre os aspectos anatomo-fisiológicos e perceptivo-auditivos da voz nessa população. O quarto sub-capítulo traz preceitos teóricos e pesquisas científicas sobre os fatores de interferência no processo de envelhecimento vocal, queixa e propriocepção vocal.
3.1. Panorama geral do envelhecimento
O ser humano tem se preocupado, ao longo dos tempos, em como prolongar a juventude e em como ter boa qualidade de vida na velhice. AOrganização Mundial de Saúde, por meio de uma discussão com especialistas de vários lugares do mundo, definiu a qualidade de vida como a percepção dos indivíduos de sua posição na vida no contexto da cultura e sistema de valores nos quais eles vivem e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões e interesses (The WHOQOL Group, 1995).
A literatura internacional na área da Gerontologia tem buscado compreender o significado de uma velhice saudável, e o termo que tem sido preferido e empregado na área é o da velhice bem-sucedida. Esta está relacionada a uma situação individual e coletiva de sensação de bem-estar físico e social, que tem ligação com as aspirações da sociedade, as circunstâncias e valores do ambiente em que se vive e o histórico pessoal e do grupo etário do qual o indivíduo faz parte. Na velhice bem-sucedida, a pessoa mantém a capacidade para desenvolver-se, considerando os limites da plasticidade individual (Baltes e Smith, 1995).
Envelhecer bem compreende as chances proporcionadas à pessoa para o acesso à adequada educação, urbanização, habitação, saúde e trabalho durante toda a sua vida. Estes são os itens, mais citados na literatura, considerados fundamentais à manutenção dos indicadores associados a uma velhice bem-sucedida. Como tais indicadores, são mencionados: a saúde (a real e a percebida pelo indivíduo), a longevidade, a atividade, a produtividade e a satisfação, a eficácia cognitiva e a competência social, a capacidade de manter papéis familiares e uma rede de conhecimentos informais, a capacidade de auto-regulação da personalidade, e o nível de motivação individual para buscar informações e para a interação social.
Rodríguez (1996) enfatizou que a construção da idéia de velhice se estabelece nas relações sociais, de acordo com os interesses ideológicos e até econômicos da sociedade. O significado e o sentido da noção de envelhecimento, de velho e de velhice resultam de uma construção histórica e social e não tem um caráter concludente, estruturado de forma categórica, nem para o coletivo, nem para o sujeito individual.
De acordo com a opinião de Paschoal (1996), a longevidade pode promover implicações importantes para a qualidade de vida, pode ser um problema e ter conseqüências sérias no que concerne às questões físicas, psíquicas e sociais. Todavia, o fato de o indivíduo conseguir manter sua autonomia e independência, sua participação na sociedade de forma a cumprir papéis sociais, manter sua auto-estima elevada e ter um sentido para sua existência, favorece que esta sobrevida possa ser plena de significado.
Há na literatura a indicação de diferenças, no processo de envelhecimento, entre o sexo masculino e o feminino. Barros (1998) afirmou que é dada maior atenção na sociedade ao homem idoso, pois com ele ocorre uma mudança radical de vida com a aposentadoria, na qual sai de um mundo amplo e público, para um universo doméstico e restrito. Para a mulher, não ocorre essa mudança abrupta, pois ela em geral está ligada ideologicamente à esfera doméstica, independente de possuir ou não vida profissional ativa.
relação constatada foi entre a degradação da qualidade de vida na mulher e a condição de viver sozinha, ter baixo nível de escolaridade e piores condições de vida. A conclusão principal da pesquisa foi de que, no campo da saúde, da funcionalidade física e da saúde percebida, o maior fator de risco é o sexo. As mulheres são e se percebem mais frágeis do que os homens. Em suma, os autores consideraram, a partir desse estudo, que a somatória das conseqüências da fragilidade física com os efeitos de variáveis sociodemográficas (escolaridade menor, viver só, ter que cuidar e precisar de cuidados), tende a promover um declínio da qualidade de vida da mulher.
Sobre a velhice, Motta (1999) e Debert (1999) declararam que esta consta de uma experiência de várias faces, que envolve critérios de sexo, classe social, fatores sociodemográficos e demandas psicológicas. Ilustraram várias questões emergentes em relação à mulher idosa. Dentre essas, que as mulheres pertencentes à classe social baixa e média costumam se afirmar como idosas em espaços destinados a esta população, tais como: clubes, universidades da terceira idade e centros de convivência. Essa auto-afirmação provém do fato de, nesses locais, participarem de atividades, terem sensação de independência e autonomia para dirigir suas vidas e por freqüentar locais que anteriormente eram incomuns aos indivíduos idosos. Essas mulheres, ao falarem de si próprias, descrevem a existência de vigor, de saúde, de satisfação e, às vezes, relatam uma falta de limites que não parece corresponder à realidade desta etapa da vida, em função de questões biológicas e sociais. As mulheres idosas utilizam os novos espaços como símbolos de liberdade, e há, muitas vezes, uma negação da submissão aos controles sociais que sempre estiveram presentes na sociedade.
Os mesmos autores preconizaram que a sociedade consumista contribui para que elas tenham a ânsia da eterna juventude e a ideologia de que a velhice é um estado de espírito, uma condição que pode ser disfarçada ou adiada por meio dos avanços da medicina e da ciência. Também destacou um aumento relativo do índice de idosas que são chefes de família e que fazem parte da população economicamente ativa. Apontaram que há o aspecto positivo e negativo deste fato, uma vez que isso indica que as gerações mais jovens não estão conseguindo prover suas próprias necessidades.
afetivas e econômicas para tanto. Outras, porém, sofrem com os efeitos do isolamento e da solidão, o que favorece o aumento da fragilidade e piora da qualidade de vida.
Ao falar sobre o processo de envelhecimento, Neri e Freire (2000) destacaram que existem inúmeros termos e expressões para denominar as pessoas com idade avançada ou o
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provém de preconceitos para com a velhice, manifestados por meio de reações de afastamento, desgosto, ridicularização, negação e discriminação. Há uma noção construída ao longo dos séculos de que existe uma estreita relação entre essa fase e a morte, doenças, isolamento e dependência. Esta noção também carrega, até a atualidade, a associação entre velhice e incapacidade, apesar das evidências de que se pode viver com um bom padrão de desempenho físico e cognitivo nesse período. A adoção de muitos termos tem o objetivo de apenas soar bem e podem servir para mascarar os preconceitos, inclusive dos próprios idosos,
HQHJDUDUHDOLGDGH3DUDRVDXWRUHVpSUHIHUtYHOGHVWDIRUPDXWLOL]DURVWHUPRV³YHOKR´RX ³LGRVR´SDUDUHIHULU-VH jVSHVVRDVTXHYLYHUDP PXLWRV DQRV³YHOKLFH´ SDUDIDODUGR~OWLPR SHUtRGRGRFLFORYLWDOKXPDQRH³HQYHOKHFLPHQWR´SDUDGHVLJQDURSURFHVVRGHPRGLILFDo}HV
biopsicossociais que se tornam mais perceptíveis a partir dos 45 anos de idade.
Freire (2000) declarou que a idéia de envelhecimento ideal é almejada pelas pessoas desde a Antiguidade. O envelhecimento satisfatório é subordinado a um equilíbrio entre as limitações e as potencialidades do sujeito e de sua constante interação com o ambiente, de forma que este apresente uma competência adaptativa. Esta corresponde a uma capacidade geral para ter flexibilidade perante aos desafios biológicos, mentais, interpessoais, socioeconômicos ou de conceitos próprios, ou seja, relaciona-se basicamente com as habilidades da pessoa para lidar com fatores de estresse, resolver problemas e manter a competência social.
mais jovens ± o que faz com que aumente a probabilidade de as mulheres mais velhas serem mais sozinhas do que os homens idosos.
O autor reforçou também que a solidão aparece em relatos de muitos idosos e com mais freqüência de mulheres, porém que essa não é uma condição natural e permanente desta população. O impacto dos acontecimentos da vida sobre um indivíduo depende de vários fatores, como: história, personalidade, contato com os filhos e outros familiares, e existência de amigos.
De acordo com Sayeg e Mesquita (2000), os idosos representam o segmento da população que mais demonstra uma heterogeneidade entre pessoas da mesma faixa etária e
diferenças entre gênero, inclusive na forma de viver e adoecer. É retratada também na literatura uma diferença na longevidade entre homens e
mulheres. Para Schoueri Junior et al. (2000), a expectativa de vida média entre os homens é de 67,6 anos e entre as mulheres, nascidas no mesmo ano, a média de vida é de 75,2 anos. Na população acima de 70 anos, cerca de 70% é do sexo feminino e, acima de 85 anos esta percentagem sobe para 80%. De acordo com os autores, alguns fatores podem ser responsáveis pelo fato de as mulheres atingirem idades mais avançadas do que os homens, como: diferenças biológicas, hábitos cotidianos, profissão, tabagismo e alcoolismo. Além disso, as mulheres são mais atentas à sua saúde e procuram assistência médica mais precocemente do que os homens, fator determinante de melhor prognóstico de doenças crônicas. Há uma tendência maior do sexo feminino ao adoecimento, e dos homens, ao óbito.
Conforme Neri (2001), um fenômeno que tem chamado a atenção daqueles que estudam o envelhecimento é a feminização da velhice, a qual significa, para a gerontologia nacional, apenas aumento do número de mulheres na população idosa. Contudo, para a autora, este fenômeno está relacionado também ao exercício de papéis na sociedade e ao funcionamento do self . No Brasil, os idosos, especialmente as mulheres, tem tido cada vez mais visibilidade na sociedade, devido não apenas a uma ascensão numérica, mas também ao fato de que estão conquistando cada vez mais espaço e têm promovido novas demandas para instituições e agentes sociais. Ser uma mulher idosa traz riscos que aumentam com o avançar dos anos em função de aspectos biológicos, estilo de vida, histórico de saúde e doença,
³2self é um sistema composto por estruturas de conhecimento sobre si mesmo e um conjunto de funções cognitivas que integram ativamente essas estruturas ao longo do tempo e de várias áreas de funcionamento SHVVRDO´2self está associado com a sensação de bem-estar subjetivo e a qualidade de vida percebida, permite fazer interpretações das experiências, auto-regular emoções, vivenciar o senso de continuidade e iniciar comportamentos (Herzog e Marcus, 1999).
pobreza, baixa escolaridade e isolamento social. Por outro lado, ser mulher implica a prática de papéis sociais que mantêm as mulheres no mundo das relações. Este fato está associado ao papel do cuidado com o outro, estabelecido prioritariamente como uma tarefa feminina e que fornece benefícios sociais e intrapessoais às mulheres. Estas tendem a ver este papel como parte integrante do seu self, muito mais do que os homens.
Ao se tratar do envelhecimento, um ponto importante a considerar é também a saúde. Vida e saúde são inseparáveis. Tudo o que tem a ver com a saúde deve fazer parte da conceituação de qualidade de vida, principalmente no caso dos idosos, pois esta é uma questão de grande relevância para eles. Apresentar boa saúde é um fator determinante da boa qualidade de vida, na opinião dessa população. A longevidade proporciona modificações nos padrões de saúde, com aumento da prevalência das doenças crônicas. Desta forma, o principal objetivo das condutas e políticas de saúde não corresponde mais à cura e, sim, à manutenção de boa qualidade de vida. Conseqüentemente, essa população deve ser sempre avaliada também por meio de variáveis subjetivas, que incluam as percepções de seu bem-estar (Alleyne, 2001).
uma construção cultural negativa do envelhecimento e que parece estar se modificando com o aumento do número de idosos longevos e saudáveis na sociedade. Percebeu, ainda, que aqueles que freqüentam grupos são capazes de romper com os estereótipos de forma mais fácil do que os demais. Estes indivíduos tiveram que romper antecipadamente com outros estigmas para se engajar em atividades em grupo e são revitalizados por esta convivência.
A preocupação com as questões do idoso é pertinente e é uma temática que deveria ser abordada em todas as áreas, uma vez que nosso país caminhou com um envelhecimento demográfico e a população brasileira não pode mais ser considerada jovem.
O aumento da expectativa de vida foi demonstrado por Pessini e Queiroz (2002). Os pesquisadores relataram que, em 1980, a estimativa de vida da população brasileira era de 57,2 anos para os homens e 64,3 anos para as mulheres. Dez anos mais tarde, este valor subiu para 59,5 e 65,8, respectivamente. Em 2000, a expectativa de vida foi estimada em 64,8 anos para os homens e 72,5 anos para mulheres, o que justifica o progressivo aumento no número de idosos em nosso país.
O crescimento populacional foi abordado por Knorst et al. (2002). Eles evidenciaram que em 2002 havia no Brasil aproximadamente 11 milhões de pessoas com mais de 60 anos de idade e que existe uma previsão desse número aumentar para quase 32 milhões (13,8% da população geral) em 2025. Para os autores o aumento da expectativa de vida está associado à prevenção e cura de problemas de saúde, à engenharia sanitária e urbana, bem como aos avanços tecnológicos e educacionais. Segundo eles, envelhecer não deve significar, necessariamente, grave diminuição ou perda das funções.
A Organização Mundial de Saúde (OMS) tem se esforçado no sentido de modificar a concepção da saúde como simples ausência de doenças. Ao lidar com o paciente idoso, é imprescindível um conhecimento extenso e a atuação de profissionais de várias áreas, na busca pela compreensão de toda a gama de fatores, que influenciam o processo de envelhecimento e de doenças nesta população (Equipe Técnica da Casa Gerontológica de Aeronáutica Brigadeiro Eduardo Gomes, 2004).
Lustri e Morelli (2004) afirmaram ver o envelhecimento como um processo dinâmico, marcado por modificações nas dimensões funcional, orgânica, bioquímica e psicológica.
os músculos respiratórios tornam-se, gradualmente, atrofiados. O coração começa a apresentar menor eficiência, com aumento na freqüência dos batimentos. No sistema nervoso há uma redução significativa do número de neurotransmissores. Contudo, os neurônios remanescentes permanecem com sua capacidade de fazer sinapses com outros neurônios, ou seja, mantêm a plasticidade cerebral se houver estímulos para isso. Declínio e mudanças também são encontrados na forma e função dos sistemas endócrino, imunológico, digestivo, geniturinário, musculoesquelético e nos órgãos dos sentidos. No envelhecimento bem-sucedido, essas modificações são gradativas e permitem que o organismo consiga se adaptar ao novo ritmo, mantendo a qualidade de vida (Ribeiro, 2004).
Jordão-Netto (2004) relatou que, a partir dos 60-65 anos, quando as mudanças físicas já são bem visíveis, acentuam-se aquelas relacionadas ao psiquismo. Ocorrem algumas modificações interiores, com mudanças muitas vezes de valores e atitudes. Afirmou que, atualmente, têm sido empregados poucos esforços em estender a proteção ao indivíduo idoso quando este deixa de ser produtivo. É natural, portanto, que haja uma tendência à falta de motivação e, assim, uma dificuldade de adaptação à nova condição, na busca de um novo equilíbrio.
No que se refere ao fenômeno biológico, Santos (2005) declarou que o envelhecimento é marcado por mudanças sucessivas de todas as estruturas e sistemas do corpo humano, que geram, naturalmente, uma redução na capacidade de adaptação ao meio ambiente.
A saúde do sujeito idoso é também determinada pela independência e a capacidade de desempenhar variadas funções e atividades cotidianas sem necessitar de auxílio. As limitações no idoso geralmente estão ligadas à presença de um ou mais problemas de saúde e, portanto, a prevenção dos agravos é fundamental (Farinasso, 2005).
demandas excessivas. A deterioração gradual dos processos sensoriais pode levar o idoso a se isolar e causar considerável impacto sobre o seu psiquismo, com alteração de sua auto-imagem. Outro motivo é que muitos de seus amigos ou entes queridos já morreram ou se encontram bastante limitados pelo próprio processo do envelhecimento ou por enfermidades crônicas.
De acordo com os mesmos autores, é importante sabermos que a depressão é três vezes mais prevalente em idosos com alguma deterioração funcional do que naqueles sem essa condição. Os autores pontuaram ainda que, ao longo dos tempos, a terceira idade despertou e ainda desperta para muitos, sentimentos negativos como o medo e pode levar a situações de piedade e constrangimento. Por isso, o desejo de controlar ou atrasar essa etapa da existência está presente em muitas pessoas, em fase de envelhecimento. Complementaram com a afirmação de que a consciência de sua condição pode gerar a depressão e, talvez seja por isso que a rejeição à terceira idade é um mecanismo de defesa natural do homem. Porém, a aceitação desta como uma realidade e a compreensão de que se pode ser plenamente feliz em qualquer época da vida é o caminho mais adequado para se evitar a depressão.
Desta forma, o envelhecer contempla muito mais do que simplesmente mudanças físicas do corpo. Os aspectos emocionais, cognitivos e sociais também corroboram para que o processo de envelhecimento de uma pessoa seja bem-sucedido ou patológico (Oliveira, 2005). Araújo et al. (2006) investigaram as representações sociais da velhice, por meio de entrevista e posterior comparação entre os conteúdos expressos por idosos de instituições de longa permanência e idosos participantes de grupos de convivência. Os resultados revelaram que, de um modo geral, a população do estudo pautou seus conceitos da velhice no binômio velhice-doença, demonstrando uma idealização da velhice como algo negativo. Foram observadas representações em dois pólos distintos: vivências relativas aos ganhos e, por outro lado, às perdas que acompanham a velhice. Os dois grupos vivenciam seu processo de envelhecimento de forma diferenciada: aqueles de grupos de convivência realizam atividades sociorecreativas, de valorização do exercício da cidadania e relacionadas à promoção de saúde, enquanto os idosos de instituições de longa permanência demonstraram vivenciar este processo num confinamento sócio-afetivo.
Uma pesquisa* realizada pelo Núcleo de Opinião Pública da Fundação Perseu Abramo (FPA, 2007) sobre as vivências, desafios e expectativas na terceira idade, forneceu
também dados importantes sobre o panorama geral do idoso brasileiro. Participaram do estudo pessoas idosas (a partir de 60 anos) e jovens e adultos (16 a 59 anos). Foram realizadas 2.136 entrevistas com idosos e 1.608 com uma população não idosa, totalizando 3.759 entrevistas. Foi verificado o desequilíbrio da população em relação ao gênero: 57% dos idosos brasileiros são mulheres e 43% homens.
Nesse estudo, os pesquisadores investigaram, entre outros aspectos, a imagem que os idosos têm sobre o envelhecimento. Segundo a opinião de 58% dos idosos, o surgimento de doenças ou debilidades físicas é o principal sinal de que a velhice chegou. Além disso, ficou claro que outros sinais que marcam para eles o início do envelhecimento é o desânimo, a perda da vontade de viver, opinião citada por 35% deles. A dependência física foi outro sinal do envelhecimento, apontado no estudo por pouco mais de um quarto dos participantes.
Ainda nessa pesquisa, quando os sujeitos foram questionados sobre como se sentem com a idade que possuem, a maioria (69%) respondeu positivamente. Afirmaram estar satisfeitos ou felizes 48% dos idosos, 29% referiram ter disposição para seus afazeres e 27% relataram ter ânimo e vontade de viver. Referências negativas foram citadas por 39%, com destaque para debilidades físicas e doenças (35%).
Os pesquisadores verificaram também que, de modo geral, a imagem da velhice é mais negativa que positiva, contudo, de forma alguma é apenas negativa, sobretudo na opinião dos idosos, os quais observaram tanto aspectos negativos quanto positivos em sua condição. Entre eles, há a consciência de que existe um importante preconceito social contra o idoso.
A maioria dos idosos pesquisados relatou que se sente bem, e 53% afirmaram não se sentir idosos. Só a partir dos 70 anos, a maior parte dos idosos brasileiros sente-se como tal. Na média, sentem-se de fato idosos apenas 39%, e 7% sentem-se idosos parcialmente ou em certas circunstâncias.
Quando questionados se havia mais coisas boas ou coisas ruins no fato de ser idoso, 35% deles responderam que há mais pontos negativos (sendo essa a opinião da maioria só após os 70 anos), equilibrando-se com o índice daqueles que responderam que há mais coisas boas (33%). A resposta de que existem aspectos bons e ruins na terceira idade foi verificada em 23% da população dos idosos.
Destacaram ainda a discriminação social contra a pessoa idosa mencionada por 18% dos idosos e a falta de cuidado por parte das famílias citada por 6% deles.
As melhores coisas desse período, citadas na pesquisa pelos idosos, equivalem à experiência de vida, à sabedoria (citadas por 21% deles) e ao tempo livre para se dedicar ao que querem ou podem fazer (16%). O fato de contarem com proteção, carinho ou compreensão familiar foi mencionado por 13% dos pesquisados. A independência econômica e financeira foi citada por 12% deles e a prerrogativa de gozarem de novos direitos sociais foi relatada por 12% como algo positivo nessa fase da vida.
3.2. Aspectos da comunicação no envelhecimento
No processo de envelhecimento, podem ocorrer distúrbios na comunicação, em virtude da redução dos níveis de consciência, atenção, memória, raciocínio e alterações linguagem. Ocorrem também alterações musculares que prejudicam os órgãos fonoarticulatórios e, conseqüentemente, a inteligibilidade de fala. No indivíduo idoso, ocorrem modificações fisiológicas e orgânicas que podem afetar todo o seu sistema estomatognático (Duarte et al., 1997).
Entre as principais funções do sistema estomatognático destacam-se a mastigação, a sucção, a deglutição e a fala. Estas se influenciam mutuamente e têm relação com os demais sistemas que fazem parte do organismo humano. Desta forma, qualquer alteração em uma delas poderá causar modificações nas outras funções (Douglas, 1998).
Bacha et al. (1999) destacaram que, com o avançar da idade, as habilidades de linguagem podem ser alteradas de diferentes formas. Parecem se manter sem prejuízos os aspectos de: reconhecimento de vocabulário, produção oral automática e compreensão de sentenças contextualizadas. Entretanto, quando há uma exigência maior no que se refere ao material lingüístico, a compreensão e a expressão parecem estar comprometidas. Além disso, pode haver uma interferência na linguagem proveniente de perdas auditivas variadas, adquiridas com o passar dos anos.
sons, em decorrência da mudança da posição dos dentes e do contorno do palato, provocada pela prótese. A adaptação de prótese dentária não garante necessariamente estabilidade muscular, óssea e das funções estomatognáticas. Pode ocorrer também deglutição alterada, mesmo após a adaptação protética.
Cassol e Behlau (2000) desenvolveram uma pesquisa com objetivo de verificar o impacto de um programa de reabilitação vocal, em mulheres, na faixa etária de 57 a 80 anos, sem queixa de alteração vocal. Participaram 22 mulheres, que foram submetidas a avaliações, pré e pós-intervenção fonoaudiológica, avaliação perceptivo-auditiva e acústica da voz. Ao serem questionadas sobre sua voz atual, 55% delas relataram ter voz normal e 45% alterada; 59% mencionaram que ocorreram mudanças em virtude da idade, tais como: a voz ficou mais
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relataram ter tido algum tipo de problema vocal, mas nunca haviam feito tratamento específico, e somente 5% da população tinha cuidados com a voz. Foi detectada a presença de hábitos prejudiciais à voz, como ingestão de bebida alcoólica (18%), pigarro (27%), falar alto (55%) e falar muito (59%). Uma parcela pequena das participantes apresentou relato de dificuldade para ouvir (23%). Sobre a prática de canto, 100% relataram gostar de cantar e 55% costumavam cantar antes de iniciar aulas de canto em coral. Dentre as 22 mulheres, 73% referiram dificuldade nos tons agudos e 14% nos graves. Após o programa de reabilitação aplicado, foram percebidas modificações positivas nos padrões da voz: qualidade vocal, *tempo máximo de fonação (TMF), coordenação pneumo-fonoarticulatória (CPFA), articulação, velocidade, intensidade, ressonância, pitch e ataque vocal. Os parâmetros acústicos não refletiram as melhoras obtidas na análise perceptivo-auditiva.
Amorim (2001) enfatizou que as mudanças morfo-funcionais promovidas pelo envelhecimento repercutem de forma direta na comunicação do indivíduo, uma vez que incidem sobre a linguagem, a fala, a voz e a audição, e nos padrões motores de alimentação. Destacou que estas se manifestam de forma diferenciada nas pessoas, de acordo com as características individuais.
Santos et al. (2001) também declararam que as mudanças anatômicas e/ou funcionais no mecanismo oral dos idosos podem afetar diretamente a fala e outras funções, como mastigação e deglutição. Especificaram que as causas mais comuns de alterações nessas
funções são: ausência de dentes, problemas periodontais, atrofia do músculo mastigatório, uso de prótese, diminuição do paladar, diminuição da saliva, presença de refluxo gastroesofágico e disfagia.
De acordo com Berenstein (2002), com o passar dos anos há uma diminuição, de forma geral, da ação motora no corpo humano, a qual se torna mais lenta. Essa lentificação é proporcionada por uma alteração morfo-funcional da musculatura e dos ligamentos. Isto prejudica o tônus muscular dos órgãos fonoarticulatórios, o que, conseqüentemente, traz alterações para funções neurovegetativas.
Distúrbios que afetam as articulações temporomandibulares também podem surgir, e o indivíduo pode ter sua qualidade de vida alterada, não se deparando somente com outras dificuldades impostas pelo envelhecimento, mas pode passar também a ser portador de dores orofaciais, dificuldades de alimentação, fonação e deglutição, o que pode afetar a sua vida social (Stechman-Neto et al., 2002).
Quanto às dificuldades na deglutição decorrentes da idade, Silva-Netto (2003) relatou que várias alterações prejudicam essa função, sendo estas resultantes do próprio envelhecimento; outras decorrem das enfermidades comuns no idoso ou do uso de medicamentos, uma vez que esta população é mais propensa a um aumento no consumo de agentes farmacológicos. No idoso, um achado comum é o da sensação de boca seca, que está geralmente relacionado ao uso de fármacos. No decorrer dos anos, há também uma diminuição do estímulo do centro da sede, o que faz com que o indivíduo consuma uma quantidade reduzida de líquidos. Esta condição contribui para a desidratação de tecidos e das mucosas, podendo causar alterações significativas na deglutição.
Kendall et al. (2004) afirmaram que o envelhecimento inclui inúmeras conseqüências no que se refere à motricidade orofacial, e altera a propriocepção, a coordenação e a força muscular das estruturas.
presença de fala normal, e também entre o tônus das bochechas e o acúmulo de saliva nas comissuras labiais durante a fala. Além disso, foi encontrada associação significativa entre as condições de mobilidade da mandíbula e a presença de fala normal ou a presença de alteração. Houve ainda relação significativa entre sexo e mobilidade da língua, com um maior número de idosas apresentando normalidade para essa variável e um número bem menor de mulheres apresentando tremor ao movimento. A partir dos resultados, concluíram que os idosos freqüentemente comunicam-se bem em seu meio, pois as leves modificações que ocorrem na voz ou na articulação não têm grande impacto nas habilidades de comunicação. Mesmo na presença de modificações, a população do estudo apresentou comportamentos adaptativos. Não houve limitação da funcionalidade, possivelmente em função de as modificações serem leves.
A Equipe Técnica da Casa Gerontológica de Aeronáutica Brigadeiro Eduardo Gomes (equipe técnica do CGABEG, 2004) ressaltou que a redução das atividades intelectuais e socioprofissionais, durante o processo de envelhecimento, pode levar ao uso reduzido da linguagem oral, escrita e da comunicação em geral. Vale ressaltar que, segundo o grupo, um histórico de falta de emprego da comunicação pode contribuir para precipitar ou agravar quadros demenciais na terceira idade. A alteração da função auditiva também é comum nesta população e contribui para o isolamento social.
Segundo Pinzan-Faria e Iorio (2004) a perda de audição resultante do envelhecimento é caracterizada por uma lesão auditiva coclear, simétrica, progressiva e de grau variável. A sensibilidade auditiva de baixa freqüência permanece próxima aos limites normais, o que possibilita ao indivíduo ouvir a voz do outro. Todavia, ocorre uma perda auditiva de alta freqüência, que causa dificuldade em ouvir as consoantes necessárias para decodificar a mensagem. Por este motivo, é típico do indivíduo idoso afirmar que ouve o que as pessoas dizem, porém, não entende.
nesses casos. É comum também a queixa de intolerância a sons de forte intensidade, conhecida como recrutamento.
Amaral e Sena (2004) realizaram um estudo científico cujo objetivo foi de analisar o perfil audiológico dos pacientes atendidos em um núcleo de atenção médica. Compuseram a população 260 pacientes, 122 homens e 138 mulheres, na faixa etária entre 65 e 104 anos. As queixas mais freqüentes foram: zumbido (58,08%), dificuldade para entender (26,15%), vertigem (9,62%), plenitude auricular (7,69%) e hipersensibilidade a sons fortes (6,54%). Entre os achados, verificaram que dos 260 idosos, 10,77% apresentaram audição normal e 89,23% perda auditiva. A perda auditiva nessa população foi, primordialmente, neurosensorial, de grau variado, bilateral e simétrica. A faixa etária de 65 a 70 anos foi a que mais demonstrou procura pelo serviço de audiologia.
Alguns idosos passam a ter mudanças em sua vida pessoal devido às dificuldades impostas pelo problema auditivo e é preciso ter em mente que a convivência com outras pessoas é de fundamental importância para o envelhecimento saudável (Silva et al., 2005).
3.3.O processo de envelhecimento vocal
A voz é uma das características que sofre modificações com o passar dos anos. O fato de que a voz de pessoas idosas pode geralmente ser distinguida da de adultos jovens demonstra que parece mesmo haver alterações específicas, geradas pelo envelhecimento, que acometem a laringe humana (Honjo e Isshiki, 1980).
O mesmo ocorre com as estruturas do aparelho fonador, que apresentam alterações anatomo-fisiológicas progressivas e contribuem também para que ocorram mudanças na qualidade vocal. Na laringe, as modificações mais marcantes são a calcificação e a ossificação progressiva das cartilagens e atrofia dos músculos laríngeos intrínsecos (Greene, 1989).
Aronson (1990) destacou as alterações na estrutura das pregas vocais, que são responsáveis por mudanças significativas nas características da voz, como: atrofia muscular somada à redução de massa, edema e desidratação da mucosa das pregas vocais.
De acordo com Sataloff (1991) a voz do idoso apresenta características similares às identificadas em indivíduos portadores de determinadas patologias e no caso de realização de repouso vocal prolongado, ou seja, não são exclusivas da velhice. O desuso da musculatura provoca perda de fibras musculares, tanto por essas condições quanto pelo envelhecimento.
Vários pesquisadores buscaram esclarecer, ao longo dos anos, o processo de envelhecimento da voz humana. Sob diversos pontos de vista, eles têm buscado completar o panorama de fatores ligados a este complexo fenômeno. As diferenças entre os sexos em relação à voz foram demonstradas em pesquisas. Contudo podem ser observadas também características comuns no envelhecimento vocal de homens e mulheres.
Sobre a etiologia dos distúrbios vocais em idosos, Morrison e Rammage (1994) apontaram a possibilidade de existir uma ou mais etiologias, tais como: modificações provenientes do envelhecimento normal, compensações vocais mal-sucedidas, doenças psicológicas, distúrbios neurológicos, problemas orgânicos, refluxo gastroesofágico e iatrogenias. Citaram como conseqüências normais do envelhecimento laríngeo a ossificação das cartilagens, as modificações atróficas na lâmina própria e camada muscular das pregas vocais, o edema e alterações polipóides na camada superficial da lâmina própria. Segundo os autores, essas últimas são mais salientadas nas mulheres e podem promover insatisfação, pois a freqüência da voz pode se igualar à masculina. A alteração citada pode gerar como conseqüência a tentativa das idosas de elevar a freqüência fundamental, o que ocasiona um aumento de tensão e pode produzir constrição lateral da laringe, favorecendo, portanto, a ocorrência de disfonia ventricular. Para os autores, a instabilidade vocal, incluindo o tremor, são também manifestações possíveis de se observar na voz de pessoas com idade avançada.
A fadiga vocal e a CPFA alterada são outras características observáveis, esta última um fator com freqüência associado ao envelhecimento devido à progressiva redução do suporte respiratório, com conseqüente tendência à diminuição do loudness*. Na voz do idoso, é possível identificar características como: presença de tremor vocal, voz de qualidade rouca, soprosa ou áspera, instabilidade, fadiga vocal e compensações inapropriadas na tentativa de produzir uma voz com qualidade vocal melhor (Andrews, 1995).
Conforme referiu Bertelli (1995), a laringe assume uma posição mais baixa em mulheres idosas e há redução da ressonância vocal. A voz tende a ficar estereotipada, com
pitch alterado, rouca, com falta de intensidade e modulação. Em mulheres após a menopausa, mudanças hormonais alteram a freqüência fundamental.
Em relação ao envelhecimento vocal, Morrison e Rammage (1996) preconizaram que a maioria das alterações da voz relacionadas com a idade ocorre devido a processos degenerativos fisiológicos naturais.
Em uma investigação sobre a ocorrência de mudanças vocais ao redor dos 50 anos de idade, Boulet e Oddens (1996) avaliaram 72 cantores clássicos, 48 mulheres e 24 homens, com idade entre 40 e 74 anos. Os pesquisadores aplicaram um questionário em três diferentes países: Bélgica, Holanda e Áustria. Verificaram que 77% das mulheres e 71% dos homens relataram que as mudanças na voz começaram a ocorrer por volta dos 50 anos. O grupo feminino destacou em seu relato a dificuldade para alcançar notas altas, e o grupo masculino relatou que o controle vocal estava mais difícil. Durante a menopausa, as mulheres
apresentaram rouquidão, compressão do registro, menor flexibilidade das pregas vocais e estabilidade vocal reduzida, com manutenção dos registros agudos.
A partir de uma pesquisa com indivíduos idosos de ambos os sexos, Morsomme et al. (1997) enfatizaram que a qualidade vocal é menos comprometida nas mulheres idosas. Constataram tempo de fonação mais reduzido no sexo feminino e, em ambos os sexos, redução na capacidade respiratória vital. Para os autores, isto faz com que o idoso fale frases mais curtas devido à necessidade de reabastecimento constante de ar.
Feijó et al. (1998), em um estudo no qual avaliaram o comportamento vocal de 42 indivíduos de ambos os sexos, com idade igual ou superior a 65 anos, demonstraram que a tendência é haver uma ressonância laringofaríngea (63% das mulheres e 85% dos homens) e
pitch grave. Encontraram, também, intensidade vocal forte, tanto para fonação sustentada quanto para fala encadeada. Em relação ao tempo máximo de fonação, observaram uma redução: nas vogais, a média do TMF foi de 13,62 segundos para as mulheres e 15,27 para os homens; na consoante /s/, 12,52 para as mulheres e 12 segundos para os homens; e o TMF do /z/ foi de 13,96 e 12,25 segundos, respectivamente. Além disso, 50% dos participantes apresentaram queixa de fadiga vocal e quase metade deles apresentou rouquidão, tanto na avaliação perceptiva fonoaudiológica quanto na auto-percepção dos sujeitos. Foi encontrado padrão articulatório normal em 81% das mulheres e 40% dos homens. Em relação ao tipo vocal, 37% das mulheres apresentaram voz rouca; 34%, presbifônica; 12%, normal; 9%, soprosa; 4%, monótona; 4%, agudizada. Nos homens prevaleceu o tipo vocal presbifônico (60%). Concluíram que os dados constatados reforçaram a relevância de se tentar estabelecer os parâmetros de normalidade para esta população.
Ferreira (1998) apontou algumas modificações na musculatura intrínseca da laringe durante o envelhecimento, como: degeneração de gordura nos tecidos, com conseqüente declínio na elasticidade dos ligamentos; perda de tecidos e atrofia; calcificação das cartilagens; possibilidade de ocorrer arqueamento das pregas vocais, e redução dos movimentos vibratórios da onda mucosa. A capacidade respiratória também é modificada: o fluxo de ar médio reduz e há diminuição nos tempos máximos de fonação. Há redução do suporte respiratório e menor pressão subglótica, promovendo intensidade vocal diminuída. Na mulher, o edema das pregas vocais é um achado comum, principalmente se é fumante.
declínio na produção de hormônios, redução na capacidade pulmonar e alteração na qualidade do epitélio que reveste a laringe.
Pautado na literatura sobre o envelhecimento vocal, Bressan (1999) afirmou em uma pesquisa bibliográfica que limitações respiratórias e influências hormonais somadas ao envelhecimento aumentam as perturbações na qualidade vocal. Para a mulher, a freqüência fundamental diminui mais rapidamente após a menopausa, o pitch se agrava, enquanto nos homens este se torna mais agudo com o passar dos anos. Há uma redução na extensão dos sons agudos e loudness reduzido em ambos os sexos. Há tendência de a voz do idoso ser caracterizada por rouquidão, TMF reduzido, pausas articulatórias longas, velocidade de fala lenta, grau de nasalidade aumentado, esforço ao falar e articulação imprecisa. Quanto à queixa vocal, raramente é observada no indivíduo idoso, em virtude de as prioridades deles serem outras, como, por exemplo, sua condição geral de saúde. Complementou ainda que as alterações na voz podem fazer o idoso sentir-se inadequado, inseguro e pode levá-lo a sofrer por isso.
Abitbol et al. (1999) associaram a fadiga vocal a questões hormonais, ou seja, ao aumento dos níveis dos androgênios, que provoca atrofia da mucosa das pregas vocais, além de redução nas células glandulares da laringe. Este fato ocasiona redução da hidratação da borda livre das pregas vocais, cujo ressecamento leva à fadiga rápida e à disfonia. Os autores fizeram referência à síndrome vocal da menopausa, a qual é caracterizada principalmente por intensidade vocal diminuída; fadiga vocal; escala vocal reduzida, com perda dos tons mais agudos; perda do timbre na fala e no canto; e piora da qualidade vocal. Essa é progressiva e mais percebida por profissionais que utilizam a voz como instrumento de trabalho, a saber: cantores, atores, advogados, entre outros. Os autores apresentaram um estudo realizado com cem mulheres na menopausa, no qual foram submetidas à gravação vocal em vídeo, estroboscopia e espectografia. Dessas, 17 apresentaram disfonia e outros sintomas da síndrome. A maioria mostrou, entre outros sinais, atrofia do músculo vocal, redução na espessura da mucosa e redução na mobilidade da articulação cricoaritenóidea. Noventa e três mulheres não se queixaram de problemas vocais, porém apresentaram sintomas discretos da síndrome.
