Rev. bras. ortop. vol.52 número3

SOCIEDADE BRASILEIRA DE ORTOPEDIA E TRAUMATOLOGIA

w w w . r b o . o r g . b r

Artigo

Original

Arcada

de

Struthers:

estudo

anatômico

e

implicac¸ões

clínicas

夽

Edie

Benedito

Caetano

_,

_João

_José

_Sabongi

_Neto

_,

Luiz

Angelo

Vieira

_e

_Maurício

_Ferreira

_Caetano

a_{PontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,DepartamentodeCirurgia,Sorocaba,}

SP,Brasil

b_{ConjuntoHospitalardeSorocaba,Servic¸odeCirurgiadeMão,Sorocaba,SP,Brasil}

informações

sobre

o

artigo

Históricodoartigo:

Recebidoem1dejulhode2016 Aceitoem12dejulhode2016 On-lineem20dejaneirode2017

Palavras-chave:

Brac¸o/anatomia&histologia Cadáver

Nervoulnar

r

e

s

u

m

o

Objetivo:DeterminarafrequênciaeascaracterísticasanatômicasdaarcadadeStrutherse avaliarsuaimplicac¸ãoclínicananeuropatiacompressivadonervoulnar.

Método:Paraestetrabalhoforamdissecados40membrosde26cadáveres,pertencentesà disciplinadeanatomiadainstituic¸ão.Aextensãodaarcada,adistânciadamargeminferior daarcadaaoepicôndilomedialdoúmeroesuarelac¸ãocomonervoulnarforamregistradas. Resultados: AarcadadeStruthersfoiidentificadanos40membrosdissecados(100%),Emdois membros(5%),onervoulnarpassavaanteriormenteàarcada.Em29(72,5%),umaporc¸ão variáveldomúsculotrícepscobriaonervoulnar.Emnovemembros(22,5%),onervoestava cobertopelaexpansãoaponeuróticadotríceps.Aextensãodaarcadavarioude3,0a7,5cm eadistânciadamargeminferiordaarcadaaoepicôndilomedialvarioude2,5a7,0cm. Conclusão:AarcadadeStrutherséumcanalmusculoaponeuróticoquerepresenta impor-tantelocal(potencial)decompressãodonervoulnar.Aarcada,oseptointermuscularmedial e oligamentobraquialinternodevemserseccionadosnosprocedimentoscirúrgicosde transposic¸ãoanteriordonervoulnarnocotovelo.

©2016PublicadoporElsevierEditoraLtda.emnomedeSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

The

arcade

of

Struthers:

an

anatomical

study

and

clinical

implications

Keywords:

Arm/anatomy&histology Cadaver

Ulnarnerve

a

b

s

t

r

a

c

t

Objective:TodeterminethefrequencyandfeaturesofthearcadeofStruthers,andtoassess itsclinicalimplicationinulnarnervecompression.

Method: Fortyarmsfrom26cadaverspecimensweredissectedintheAnatomyLaboratory ofthisinstitution.Theextensionofthearcade,distancefromthemedialepicondyle,and relationwithulnarnervewererecorded.

夽

TrabalhodesenvolvidonaPontifíciaUniversidadeCatólicadeSãoPaulo,FaculdadedeCiênciasMédicasedaSaúde,Departamentode Cirurgia,Sorocaba,SP,Brasil.

∗ _{Autorparacorrespondência.}

E-mail:[email protected](E.B.Caetano).

http://dx.doi.org/10.1016/j.rbo.2016.07.011

Results: ThearcadeofStrutherswasidentifiedin40dissectedarms(100%).In29(72.5%)the ulnarnervewascoveredbyamusculararcade,innine(22.5%)byanaponeuroticarcade, andintwo(5%)thearcadewasbeneaththeulnarnerve.Theextensionofthearcaderanged from3.0to7.5cm,andthedistancefromthemedialepicondylerangedfrom2.5to7.0cm. Conclusion:ThearcadeofStruthersisamusculoaponeuroticcanalthatrepresentsan impor-tantsiteofentrapmentorcompressionoftheulnarnerve.Thearcade,theintermuscular septum,andtheinternalbrachialligamentshouldbereleasedinpatientssubmittedtoulnar nerveanteriortranspositionsurgery.

©2016PublishedbyElsevierEditoraLtda.onbehalfofSociedadeBrasileirade OrtopediaeTraumatologia.ThisisanopenaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).

Introduc¸ão

Oligamento deStrutherseaarcadadeStrutherssãoduas estruturasanatômicasquefrequentementesãoconfundidas. Oligamentode StruthersfoidescritopeloanatomistaJohn Struthers1 _{em 1854, trata-se de umabanda fibrosaque se} estende de uma espícula óssea localizada na face antero-medial do terc¸o inferior do úmero, chamada de processo supracondilar, ese insereno epicôndilo medial doúmero. Oligamentode Strutherspassa sobreo nervomedianoea artériabraquial,podecausaracompressão dessas estrutu-ras. O ligamento de Struthers pode estar presente mesmo na ausência do processo supracondilar e mesmopresente podenãocausaracompressãodessasestruturas.Oprocesso supracondilar do úmero tem sido descrito por anatomis-taseantropologistas,éconsideradofilogeneticamentecomo um vestígio do forame supracondilar, encontrado em rép-teis, marsupiais ealguns mamíferos.2–4 _{Suaocorrência no} homemémuitorara,ocorreem0,7a2,5%da populac¸ão.2,5 No entanto, não existe controvérsia quanto à existência desseligamento. Emcontraste, a arcada de Struthers des-critapelaprimeira vezem1973,porKane etal.,6 _{tem sido} definida, às vezes, como um espessamento da fáscia bra-quial, outras vezes como uma estrutura aponeurótica ou musculoaponeuróticaqueseestendedosepto intermuscu-larmedialatéacabec¸amedialdomúsculotrícepsbraquial, a uma distância variável acima do epicôndilo medial do úmero.

AarcadadeStrutherspodecausaracompressãodonervo ulnar.Sãodescritascontrovérsiasnaliteraturasobrea exis-tência da arcada de Struthers. Algunsestudos anatômicos encontraramformac¸ãoanatômicaconsistentecomaarcada deStruthers.Poroutroladoinvestigadorestêmrelatadoquea arcadadeStruthersnãoexisteeoqueocorresãoapenas algu-masvariac¸õesanatômicasdoseptointermuscularedafáscia doantebrac¸o.7–9

Oobjetivodestetrabalhofoianalisarasestruturas anatô-micasqueserelacionamcomonervoulnarnafacemedialdo brac¸o,comoafásciabraquial,oseptointermuscularmedial, oligamentobraquialinternoeacabec¸amedialdomúsculo trícepsbraquial,eanalisarapossibilidadedeessas estrutu-rasseremresponsáveispelasíndromecompressivadonervo ulnar,ou mesmosepodeminterferir após os procedimen-tos cirúrgicos de transposic¸ão anterior do nervo ulnar no cotovelo.

Fáscia braquial

Fáscia braquial

N. Ulnar M. Triceps

Arcada de struthers

Figura1–Afásciabraquialfoiincisadalongitudinalmente namargemmedialdomúsculotrícepsbraquialeda mesmaformaemqueapelefoirebatida,umretalho anterioreoutroposterior.

Material

e

métodos

N. Ulnar

Arcada de struthers

M. Triceps (cabeça longa)

Figura2–Brac¸odenatimortodissecadocomopilotomostra onervoulnarenvolvidopelacabec¸amedialdotríceps.

adistânciadaarcadaaoepicôndilomedialeocomprimento daarcada.Foramdissecadoscomopilotoquatromembrosde doisnatimortos(parafamiliarizac¸ãocomasestruturasdaface medialdobrac¸o),osquaisnãoforamincluídosnestetrabalho (fig.2).FoiusadaumalupadamarcaKeelerde2,5Xcomomeio demagnificac¸ão.EstetrabalhofoiaprovadopeloComitêde ÉticaemPesquisadanossainstituic¸ãosobonúmero1.558.501.

Resultados

DefinimosaarcadadeStrutherscomoumcanalfibrosona facemedialdoterc¸omédioeinferiordobrac¸oconstituídopela cabec¸amedialdomúsculotrícepsbraquialepelasua expan-sãoaponeurótica,queseestendiaatéoseptointermuscular eligamentobraquial interno ecobriapartedonervoulnar (fig.3).IdentificamosaarcadadeStruthersem40membros (100%).Emdoismembros(5%)onervoulnarpassava anteri-ormenteàarcada(fig.4),em29membros(72,5%)umaporc¸ão variáveldomúsculotrícepscobriaonervoulnar(figs.1e3) e em nove membros (22,5%) o nervo estava coberto pela expansãoaponeuróticadotrícepsbraquial(fig.5).Aextensão da arcadavariou entre3,0 a7,5cmea distânciadolimite inferiordaarcadaeoepicôndilomedialvariou2,5a7,0cm.

N. Ulnar

M. Triceps Arcada de

struthers Ligamento

braquial interno

Septo intermuscular medial

Figura3–Emdoismembros(5%)aarcadadeStruthers constituídapelomúsculotrícepsbraquialestendia-seatéo septointermuscular.Passavaposteriormenteaonervo ulnar.

N. Ulnar

M. Triceps Arcada de

struthers Septo intermuscular Medial

Figura4–Emnovemembros(22,5%)onervoestava revestidoporumcanalfibroso(arcadadeStruthers) constituídopelaexpansãoaponeuróticadotríceps,quese estendiaatéoseptointermuscularecobriapartedonervo ulnar.

Registramosoligamentobraquialinterno(fig.6)em26(65%), muitasvezesoriginava-seproximalmentenosepto intermus-culareunia-seaelepróximoaoepicôndilomedial.Ficamos comaimpressãodequenamaioriadasvezestrata-sedeum desdobramentodoseptointermuscular(fig.6).Osepto inter-muscular divide obrac¸o emumcompartimento anteriore outroposterior.Onervoulnarpassadocompartimento ante-riorparaoposteriornaaberturadaarcadadeStruthers.Em quatromembros(10%)registramosqueaentrada(proximal) daarcadaeraconstituídaporumcanalemformadeVentre oseptointermuscularmedialeoligamentobraquialinterno (fig.7). Aotracionar onervo proximalmentee distalmente constatamos que se movia facilmente dentro da arcada, quefoiseccionadanofimdadissecc¸ão,enãoidentificamos nenhumpontonoseuinterioremqueseconstatassealgum sinal decompressão nervosa.Emdois membrosfoi identi-ficada uma banda fibrosa adicional próximo ao epicôndilo

M. Triceps N. Ulnar Lig. braquial

interno

Septo intermuscular N. Ulnar

N. Ulnar N. Ulnar

Arcada de struthers

Ligamento

braquial

interno

Septo intermuscular medial

Figura6–Onervoulnarpassadocompartimentoanterior paraoposteriornaaberturadaarcadadeStruthers.Em quatromembros(10%)registramosqueaentrada (proximal)daarcadaeraconstituídaporumcanalem formadeVentreoseptointermuscularmedialeo ligamentobraquialinterno.

medial(fig. 8). Em um membro identificamos uma porc¸ão acessóriadacabec¸amedialdotrícepsqueseinserianosepto intermuscular, em outro membro registramos a presenc¸a domúsculoanconeuepitroclear(fig.9).

Discussão

A análise da literatura comprova que arcada de Struthers ainda é controversa. Alguns autores confirmam sua existência,10–13_{enquantooutraspublicac¸õesnãoconsideram} queaarcadasejaumlocaldecompressãonervosa,propõem que o termo arcada de Struthers deva serabandonado.8,14 DeJesuseDellon15_{afirmamqueStruthersnuncadescreveu} essaestruturaanatômica.Osprincipaistratadosclássicosda literaturanão fazem considerac¸ão a respeito da arcada de Struthers.16,17

O conceito de arcada de Struthers foi criado por Kane etal.6_{em1973.Eleidentificouaarcadaem14de20membros} dissecados(70%). AlQattaneMurray10 _registraram resulta-dossimilares,poisaarcadadeStruthersfoiidentificadaem

N. Ulnar Arcada de

struthes

Lig. braquial interno

Banda fibrosa do triceps

Figura7–Emdoismembrosfoiidentificadaumabanda fibrosaadicionalpróximoaoepicôndilomedial.

N. Ulnar

Músculo anconeu epitroclear

Arcada de struthers Septo

intermuscular

(a)

(b)

Figura8–Emummembroregistramosapresenc¸ado músculoanconeuepitroclear.Epicôndilomedial(a). Olecrano(b).

17de25dissecc¸õesdecadáveresfrescos(68%);Elesdescrevem a arcadasimilarmente àdescritaporKane, masinformam queemcincomembrosoligamentobraquialinternoestava representado por múltiplos ligamentos. Wehrli e Oberlin9 registraramapresenc¸ademúltiplosligamentos emseis de 30 membrosdissecados, os quais passavam sobreo nervo ulnar. AmadioeBekenbaugh18 _{confirmaram osachados de} Kaneetal.6_{apósdissecar20membrosdecadáveres,} encon-traram a arcada de Struthers conforme descrita por Kane etal.6_{emtodoseles(100%)(6a10cmproximalaoepicôndilo} medialcom1,5a2cmdelargura).Gonzalezetal.12_registraram aarcadadeStruthersem26de39 brac¸osdissecados(67%), situadacommédiade8,2cmproximalaoepicôndilomedial. SiqueiraeMartins7_{registramaarcadaemoitode60} mem-bros dissecados(13,5%),commédiade 3,75de espessurae 6,82cmproximalaoepicôndilomedial.Barteletal.8_não iden-tificaramespessamentodafásciabraquialemseuestudoem queavaliaram10membros.Dellon14_{dissecou104brac¸osde} 64cadáveresereferequeabandaquepoderiaseridentificada comoarcadadeStruthersnãofoiencontradaequeemmaisde 300procedimentosnocanalulnarnuncaidentificoualguma estruturanessaregiãoquepudessecausaracompressãodo

N. Ulnar N. Ulnar

Arcada de struthers Septo intermuscular

Figura9–ArcadadeStruthers:umcanalfibroso

nervoulnar.Noentanto,informaqueem16(25%)encontrou onervoulnarcobertoparcialmenteoutotalmentepelacabec¸a medialdotríceps.VonSchroedereScheker19_{relataramquea} arcadadeStrutherseoseptointermuscularforam identifica-dosnos11(100%)cadáveresquedissecaram.Essaconsistia deumcanalosteofibroso,maisestreitoemsuaabertura pro-ximal,querepresentaumlocalclinicamenterelevante,pode serocausadordaneuropatiacompressivadonervoulnar,é umcanalfibrosode5a7cm,compostopelosepto intermus-cular,ligamentobraquialinternoepelomúsculotrícepsesua fáscia,descrevemqueaentradaproximaldaarcadaé consti-tuídaporumcanalentreoseptointermusculareoligamento braquial interno, consideram esse o local mais estreito da arcada.

A discrepância dos resultados pode ser atribuída à definic¸ãoda arcada de Struthers. Nossa definic¸ão se apro-ximadadescritaporVonSchoedereScheker.19_Definimosa arcadadeStrutherscomoumcanalfibrosonafacemedialdo terc¸omédioeinferiordobrac¸oconstituídopelaexpansãoda cabec¸amedialdomúsculotrícepsbraquialepelasua expan-sãoaponeuróticaqueseestendeatéoseptointermusculareo ligamentobraquialinternoecobrepartedonervoulnar. Iden-tificamosaarcadadeStruthersem40membros(100%),em 29(72,5%)umaporc¸ãovariáveldomúsculo trícepscobriao nervoulnar(figs.1e3).Emdois(5%)onervoulnar posicionava--seanteriormenteàarcada(fig.4).Emnovemembros(22,5%) onervoulnarestavarevestidopelaexpansãoaponeuróticado tríceps(fig.5).Aextensãodaarcadavariouentre3a7,5cme adistânciadolimiteinferiordaarcadaeoepicôndilomedial varioude2,5a7cm.Nãoidentificamosapresenc¸ademúltiplos ligamentosnosmembrosquedissecamos.

WehrlieOberlin9_{relatamqueStruthers,em1854,} descre-veuoseptointermuscularecriouotermoligamentobraquial interno,descritocomoumabandafibrosaesbranquic¸adaque sesituavaposteriormenteaoseptointermuscular,unia-sea elenasproximidadesdoepicôndilo medial,considerou ser

esseligamentoindependentedoseptointermuscular.Wehrli eOberlin9_{registraramaexistênciadesseligamentoem22de} 30brac¸osdissecados(73%),masdiscordamdeStruthers,pois consideramesseligamentocomoumdesdobramentodosepto intermuscular.Registramosoligamentobraquialinternoem 26 membros(65%), ficamoscom a mesma impressão des-sesautores,dequesetratadeumdesdobramentodosepto intermuscular.Oseptointermusculardivideobrac¸oemum compartimentoanterioreoutroposterior.Onervoulnarpassa docompartimentoanterior paraoposteriornaaberturada arcadadeStruthers.Emquatromembros(10%)registramos queaentrada (proximal) daarcadaera constituídaporum canalemformadeVentreoseptointermuscularmedialeo ligamentobraquialinterno(fig.7),conformefoiregistradopor VonSchoerereScheker.19

Ao tracionar o nervo proximal edistalmente tivemos a mesmaconstatac¸ãodeVonSchoerereScheker,19_queelese moviafacilmentedentrodaarcada.Seccionamosaarcadano fim da dissecc¸ão e não identificamosalgum ponto no seu interior emqueseconstatassealgumsinal de compressão nervosa.Noentanto,achamosquepossaserresponsávelpela compressãonervosanosmembrosemqueacabec¸amedial dotrícepserabemdesenvolvidaecobriagrandesegmentodo nervoetambémnosmembrosemqueaentrada(proximal) daarcadaeraconstituídaporumcanalemformadeVentre oseptointermuscularmedialeoligamentobraquialinterno. Concordamos com Al Qattan e Murray10 _{e Spinner e} Kaplan13 _{quea arcadade Struthers, osepto intermuscular} medialeoligamentobraquial internopodemser responsá-veispelarecidivadaneuropatiacompressivadonervoulnar apósatransposic¸ãoanteriordelenocotovelo.Aalterac¸ãoda rotadonervopodeempurrá-lodeencontroaosepto intermus-cular(fig.10).Onervodeveserdissecadodistaleproximalao epicôndilo medial,deve serliberadototalmente,atéquese tenhacertezadequealgumaestruturapossacausarrecidiva dacompressãonervosa.

N. Ulnar

N. Ulnar

Arcada de

struthers

Arcada de

struthers

Septo

(a)

(a)

Septo

intermuscular

A

B

Conclusão

Concluímos que a arcada de Struthers pode ser a causa primáriadasíndromecompressivadonervoulnar,mas prin-cipalmentepodeserresponsávelpelarecidivadaneuropatia compressivadonervoulnarapósatransposic¸ãoanteriordo nervonocotovelo,porissoérecomendávelaressecc¸ãodas estruturas(aarcadaoseptointermuscular medialeo liga-mentobraquialinterno)quepodemcomprimironervoapós esseprocedimento.

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

r

e

f

e

r

ê

n

c

i

a

s

1. StruthersJ.Onsomepointsintheabnormalanatomyofthe arm.BrForeignMedChirRev.1854;14:170–9.

2. TerryRJ.Onthesupracondyloidvariationsinthenegro.AmJ PhysAnthropol.1923;6:401–3.

3. TerryRJ.Ontheracialdistributionofthesupracondyloid variation.AmJPhysAnthropol.1930;14:459–62.

4. BarnardLB,McCoySM.Thesupracondyloidprocessofthe humerus.JBoneJointSurgAm.1946;28(4):845–50.

5. GuntherSF,DiPasqualeD,MartinR.Internalanatomyofthe mediannerveintheregionoftheelbow.JHandSurgAm. 1992;17(4):648–56.

6. KaneE,KaplanEB,SpinnerM.Observationsonthecourseof theulnarnerveinthearm.AnnChir.1973;27(5):487–96.

7.SiqueiraMG,MartinsRS.Thecontroversialarcadeof Struthers.SurgNeurol.2005;64:17–21.

8.BartelsRHMA,GrotenhuisJA,KaverJMG.Thearcadeof Struthers:ananatomicalstudy.ActaNeurochir(Wien). 2003;145(4):295–300.

9.WehrliL,OberllinC.InternalbrachialligamentofStruthers vs.theso-calledarcadeofStruthers.JReconstrMicrosurg. 2004;20:340–1.

10.Al-QattanMM,MurrayKA.ThearcadeofStruthers:an anatomicalstudy.JHandSurgBr.1991;16(3):311–4.

11.CaputoAE,WatsonHK.Subcutaneoustranspositionofthe ulnarnerveforfaileddecompressionofcubitaltunnel syndrome.JHandSurgAm.2000;25(3):544–51.

12.GonzalesMH,LoftiP,BendreA,MandelbroytY,LieskaN.The ulnarnerveattheelbowanditslocalbranching:ananatomic study.JHandSurgBr.2001;26(2):142–4.

13.SpinnerM,KaplanEB.Therelationshipoftheulnarnerveto themedialintermuscularseptuminthearmanditsclinical significance.Hand.1976;8(3):239–42.

14.DellonAL.Musculotendinousvariationsaboutthemedial humeralepicondyle.JHandSurgBr.1986;11(2):175–81.

15.DeJesusR,DellonAL.Historicoriginofthearcadeof Struthers.JHandSurgAm.2003;28(3):528–31.

16.TestutL.Lesanomaliesmusculaireschezl’hommer.Paris: Masson;1884.p.454–89.

17.LeDoubleAF.Traitédesvariationsdusystèmemusculairede l’hommeetdeleursignificationaupointdevuede

l’anthropologiezoologique.Paris:SchleicherFrères;1897.p. 99–107.

18.AmadioPC,BekenbaughRD.Entrapmentofulnarnerveby thedeepflexorpronatoraponeurosis.JHandSurgAm. 1986;1(1):83–7.