Rev. Assoc. Med. Bras. vol.53 número6

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Rev Assoc Med Bras 2007; 53(6): 471-85

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C

o r r e s p o n d ê n c i a s

ESTENOSE

HIPERTRÓFICA

DE

PILORO

NA

CRIANÇA

Acreditando que a medicina por nós praticada no dia-a-dia muito se beneficia da estratégia de divulgação adotada pela RAMB, ao solicitar que editores de renome e experiência analisem alguns artigos em destaque na literatura recente, tomo a liberdade de acrescentar que, às vezes, os assuntos são polêmicos e que conclusões muito enfáticas podem merecer alguns reparos.

A nosso ver é esse o caso dos comentários do Prof. Uenis Tannuri do qual me permito, respeitosamente, discordar. Assim resume seus comentários sobre trabalho randomizado sobre qual a melhor via de acesso para a piloromiotomia da estenose hipertrófica de piloro aberta ou laparoscópica: “conclui-se, pelo presente artigo, que a videolaparoscopia para a correção da estenose hipertrófica não deve ser utilizada” 1_.

Esses comentários devem-se ao trabalho prospectivo e randomizado de Leclair et al. 2_{, realizado com 102 pacientes}

opera-dos. Eles constataram que a via laparoscópica, embora com igual permanência hospitalar e número de complicações que na via aberta apresentam maior número (6% - 3 casos) de miotomias incompletas necessitando reoperação (laparoscópica).

Ora, Obina et al.3_{, em 2006, em 335 piloromiotomias realizadas}

ao longo de cinco anos (sendo 212 laparoscópicas) chegou à conclusões idênticas, mas somente nos primeiros dois anos da casuística. Nos últimos três anos o número de reoperações foi semelhante em ambos os grupos, o que atribuiu à “famosa” curva de crescimento do aprendizado.

Holcomb III 4_{., em 2006, em estudo também prospectivo}

randomizado, constatou, em 200 pacientes operados (100 por via laparoscópica), menos complicações na via laparoscópica e igual número de reoperações. Georgeson5_{, em 2004, com o expressivo}

número de 457 cirurgias (232 laparoscópicas) constatou maior número de complicações nas cirurgias abertas, porém com maior número de reoperações nas laparoscópicas.

Em conclusão, temos na literatura recente e séria, dados sufici-entes para apoiar a via de acesso cirúrgica que nos for mais simpática, sem estarmos autorizados a afirmar que a outra via não deva ser utilizada.

P PP

PPROFROFROFROFROF. M. M. M. M. MANOELANOELANOELANOELANOEL C C C C CARLOSARLOSARLOSARLOSARLOS P P P P PRIETORIETORIETORIETORIETO V V V V VELHOTEELHOTEELHOTEELHOTEELHOTE

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Referências

1. Panorama Internacional. Pediatria (comentários) Tannuri U. Rev Assoc Med Bras. 2007;53:198.

2. Leclair MD, Plattner V, Mirallie E, Lejus C, Nguyen JM, Podevin G, et al. Laparoscopic pyloromyotomy for hypertrophic pyloric stenosis: a prospective, randomized controlled trial. J Pediatr Surg. 2007;42(4):692-8.

3. Adibe OO, Nichol PF, Flake AW, Mattei P. Comparison of outcomes after laparoscopic and open pyloromyotomy at a high-volume pediatric teaching hospital. J Pediatr Surg. 2006;41(10):1676-8.

4. Shawn D, Holcomb III GW, Murphy JP, Andrews WS, Sharp RJ, Snyder CL, et al. Open versus laparoscopic pyloromyotomy for pyloric stenosis: a prospective, randomized trial. Ann Surg. 2006;244(3):363-70. 5. Yagmurlu A, Barnhart DC, Vernon A, Georgeson KE, Harmon CM. Comparison of the incidence of complications in open and laparoscopic

pyloromyotomy: a concurrent single institution series. J Pediatr Surg. 2004;39(2):292-6.

Comentário do autor

Agradeço os comentários do Prof. Dr. Manoel Carlos Velhote e inicialmente enfatizo que minhas conclusões foram baseadas no artigo publicado no presente ano por Leclair et al. e em minha experiência pessoal. Concordo com os autores que a via laparoscópica não deve ser utilizada por não trazer vantagens ao paciente com estenose hipertrófica do piloro e que deverá ser submetido à piloromiotomia. Apontei as vantagens da via aberta convencional, principalmente a praticidade, tempo de duração da cirurgia menor do que a via laparoscópica e a possibilidade de ser realizada em hospitais que não dispõem de equipamentos de videocirurgia. Finalmente, ressalto a premissa de que a via aberta requer apenas uma incisão que se confunde com a cicatriz umbilical e que a via laparoscópica requer três portas de abertura da parede abdominal.

U U U U

UENISENISENISENISENIS T T T T TANNURIANNURIANNURIANNURIANNURI

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EVENTOS

TRAUMÁTICOS

EM

ALCOOLISTAS

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IMPORTÂNCIA

DA

INVESTIGAÇÃO

NA

ATENÇÃO

PRIMÁRIA

A importância do trauma psicológico para a saúde física e psíquica dos indivíduos ganhou nova força com os estudos do estresse pós-traumático em sobreviventes da IIª Grande Guerra e veteranos do Vietnã. Eles ampliaram o conhecimento sobre o transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) demonstrando sua ocorrência na vida cotidiana, diferente do preconizado até então1_.

Trata-se de um transtorno de ansiedade que se desenvolve após a ocorrência de um evento traumático, no qual a pessoa experimen-tou ou testemunhou grave ameaça à sua vida ou a de outros. As agressões violentas como ser assaltado, ameaçado com arma, espancado, sofrer violência sexual, sofrer violência doméstica, co-muns entre os alcoolistas, têm sido apontados como os eventos traumáticos com maior risco para TEPT.

A alta exposição a eventos traumáticos tem sido documentada em estudos populacionais e em estudos com portadores do transtorno por uso de substâncias psicotrópicas2_,3_{. No entanto, estes}

apresen-tam maior exposição a eventos traumáticos pelos comporapresen-tamentos de risco e distúrbios de conduta. O número de exposições aumenta as chances de desenvolver TEPT.

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Rev Assoc Med Bras 2007; 53(6): 471-85 483 não referem o evento traumático, até por não associarem seus

sintomas ao trauma sofrido. Apresentam-se com muitas somatizações, queixas de dores crônicas e fibromialgias, sintomas de ansiedade e de depressão, insônia, irritabilidade, hipertensão arterial. Os sintomas de TEPT incluem ainda imagens, pensamentos, memó-rias, pesadelos, repetitivos e dolorosos sobre o evento, com intenso sofrimento.

Uma das dificuldades na avaliação dos alcoolistas que procuram tratamento é que apresentam, muitas vezes, sintomas concomitantes de vários quadros clínicos além dos sintomas de abstinência. O estilo de vida dos pacientes coloca-os no chamado ciclo da violência, no qual são agressores e agredidos, com muitas violências interpessoais. Os traumas são quase “inerentes” à condição de usuários de substâncias psicoativas e muitos sintomas são englobados em um diagnóstico maior de transtorno por dependência da substância. E o TEPT, talvez por ser uma entidade nosológica relativamente nova, ainda carece de reconhecimento pelos clínicos.

C

o r r e s p o n d ê n c i a s

A investigação de traumas pelo generalista da rede básica de saúde, na avaliação dos alcoolistas, tem importância crucial para a prevenção da cronicidade do TEPT, do abuso da substância psicoativa, de sintomas clínicos e emocionais associados, sendo útil para a redução das altas taxas de recaídas entre estes pacientes.

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Referências

1. American Psychiatric Association. DSM-IV: manual diagnóstico e estatístico dos transtornos mentais. 4a ed. Porto Alegre: Artmed; 1995. 2. Yehuda R, Davidson J. Clinician’s manual on posttraumatic stress disorder. London: Science; 2000.