Bloqueio paravertebral guiado por ultrassom para piloromiotomia em 3 recém-nascidos com estenose hipertrófica de piloro congênita.

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RevBrasAnestesiol.2015;65(4):302---305

REVISTA

BRASILEIRA

DE

ANESTESIOLOGIA

PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.br

INFORMAC

¸ÃO

CLÍNICA

Bloqueio

paravertebral

guiado

por

ultrassom

para

piloromiotomia

em

3 recém-nascidos

com

estenose

hipertrófica

de

piloro

congênita

Javier

Mata-Gómez,

Rosana

Guerrero-Domínguez

∗

_,

_Marta

_{García-Santigosa}

e

Antonio

Ontanilla

DepartamentodeAnestesiologiaeReanimac¸ão,HospitalUniversitárioVirgendelRocío,Sevilha,Espanha

Recebidoem9dejaneirode2014;aceitoem13demarçode2014 DisponívelnaInternetem7demaiode2015

PALAVRAS-CHAVE

Piloromiotomia; Bloqueio paravertebral; Estenosehipertrófica depiloro;

Anestesiaregional; Pediátrica

Resumo

Justificativaeobjetivos: A estenose hipertrófica do piloro é uma condic¸ão relativamente

comum do trato gastrintestinal na infância, que causa um quadro de vômitos em jato e alteraçõesmetabólicasqueenvolvemumaltoriscodeaspiraçãoduranteainduçãoda aneste-sia.Assim,recomenda-seumatécnicasobanestesiageraleinduçãointravenosadesequência rápida,pré-oxigenaçãoepressãocricoide.Apósacorreçãodaalcalosemetabólicasistêmica enormalizaçãodopH,olíquidocerebrospinalpodemanter umestadodealcalose metabó-lica. Isso, juntamentecom os efeitos residuais de agentes bloqueadores neuromusculares, anestésicoseopioides,podeaumentaroriscodeapneiapós-operatóriaapósanestesiageral.

Casosclínicos: Apresentamos o manejo bem-sucedido em três recém-nascidos que foram

submetidosapiloroplastiaporapresentarestenosehipertróficadopilorocongênita.O procedi-mentofoifeitosobanestesiageralcomintubaçãoorotraquealeinduçãodesequênciarápida. Emseguida,fez-seumbloqueioparavertebralguiadoporultrassonografiacomométodo anal-gésicosemanecessidadedeadministraçãodeopioidesduranteoperíodointraoperatórioeque mantémonívelanalgésicoadequado.

Conclusões:A anestesiaregional écomprovadamente seguraeeficaz napráticapediátrica.

Consideramosobloqueioparavertebralguiadoporultrassomcomdoseúnicacomoumapossível opc¸ãoaoutrastécnicasregionaisdescritas,evitaousodeopioidesebloqueadores neuromus-cularesduranteaanestesiageralereduzoriscodeapneiacentralnopós-operatório. ©2014SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Todosos direitosreservados.

∗_Autor_para_{correspondência.}

E-mail:rosanabixi7@hotmail.com(R.Guerrero-Domínguez).

http://dx.doi.org/10.1016/j.bjan.2014.03.011

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Bloqueioparavertebralguiadoporultrassomparapiloromiotomiaem3recém-nascidos 303

KEYWORDS

Pyloromyotomy; Paravertebralblock; Hypertrophicpyloric stenosis;

Regionalanesthesia; Pediatrics

Ultrasound-guidedparavertebralblockforpyloromyotomyin3neonates withcongenitalhypertrophicpyloricstenosis

Abstract

Backgroundandobjectives: Hypertrophicpyloricstenosisisarelativelycommonaffectionof

gastrointestinaltractinchildhood thatresultsinsymptoms, suchasprojectilevomitingand metabolicdisordersthatimplyahighriskofaspirationduringanestheticinduction.Inthisway, thecarryingoutofatechniquewithgeneralanesthesiaandintravenousrapidsequence induc-tion,preoxygenationandcricoidpressurearerecommended.Afterthecorrectionofsystemic metabolicalkalosisandpHnormalization,cerebrospinalfluidcankeepastateofmetabolic alka-losis.Thiscircumstance,inadditiontotheresidualeffectofneuromuscularblockingagents, inhalantanestheticsandopioidscouldincreasetheriskofpostoperativeapneaafterageneral anesthesia.

Casereport: Wepresentthesuccessfulmanagementin3neonatesinthoseapyloromyotomy

wascarriedoutbecausetheyhadpresentedcongenitalhypertrophicpyloricstenosis.This pro-cedure was doneunder generalanesthesia withorotracheal intubationandrapid sequence induction. Then,ultrasound-guidedparavertebralblock wasperformedasanalgesic method withouttheneedforadministratingopioidswithinintraoperativeperiodandkeepingan appro-priateanalgesiclevel.

Conclusions: Localanesthesiahasdemonstratedtobesafeandeffectiveinpediatricpractice.

Weconsidertheultrasound-guidedparavertebralblockwithonedoseasapossiblealternative forotherlocaltechniquesdescribed,avoidingtheuseofopioidsandneuromuscularblocking agentsduringgeneralanesthesia,andreducingtheriskofcentralapneawithinpostoperative period.

Introduc

¸ão

Aestenosehipertróficadopiloro(EHP)éumdistúrbio gas-trointestinal próprio da infância, com uma incidência de 0,9-5,1/1.000casos1_, _uma _idade _média _de _apresentac_¸ão de cincosemanas e um peso médio de 4kg---1_. _O

qua-dro clínico clássico é caracterizado por vômitos em jato, desnutrição, desidratação e distúrbios eletrolíticos e metabólicos.1 _O _tratamento _dessa _condic_¸ão _consiste numa piloromiotomia sob anestesia geral e intubação orotraqueal,2 _o _que _representa _um _desafio _para _os anes-tesiologistas dadoo risco deaspiração broncopulmonar.3,4 As alteraçõesmetabólicasfrequentes nocontextodeuma anestesiageral porhiperventilação3,4_ou_administrac_¸ão _de opioidesebloqueadoresneuromuscularespodemaumentar oriscodeapneiacentral.Umacirurgiasobanestesiageral combinada com técnicas locorregionais poderia reduzir o riscodeapneiaecomplicaçõespós-operatórias.3,5

Casos

clínicos

Apresentamos três lactentessubmetidos a piloromiotomia devidoaEHPcom30,34e42diasdeidadeepesosde3.500; 3.200e4kgrespectivamente.Nachegadaàsaladecirurgia forammonitorados porpressão arterial não invasiva, ele-trocardiograma e oximetria de pulso e canalizou-se uma veia periférica sob sedac¸ão com sevoflorano a 5%. Foram administrados 0,02mg/kg---1 _de _atropina _intravenosa_como

pré-medicac¸ãoefez-seumainduc¸ãointravenosade propo-folaumadosede4mg/kg---1 _até_atingir_as_condic_¸ões_ideais

paraintubaçãotraquealcominduçãodesequênciarápidae pressãocricoide.Posteriormentecomprovou-seacolocação correta do tubo endotraqueal por meio de capnografia e instaurou-seventilaçãomecânica avolumeem modo con-trolado.Aanestesiafoimantida comsevofloranoa1CAM. Atécnicaparavertebralfoiaplicadaapósaindução anes-tésicanaposiçãodedecúbitolateralesquerdoemanteve-se o lado direito acessível para o procedimento. O material usadoconsistiu em umultrassom ToshibaNemio XG® _com

transdutorplanomodeloPLM-1202S®_e_uma_agulha

hipodér-micade23Gde25mmdecomprimento.OníveldeT8foi identificadoporcolocaçãodasondaemsentidotransversal elateralaoprocesso espinhosonessenível, localizou-sea sombraacústica hiperecogênica costale, posteriormente, deslocou-se ligeiramente em direção craniana até identi-ficar a pleura como uma linha hiperecogênica no espaço intervertebral com eco posterior em forma de cauda de cometa;acimadele,umaimagemisoecogênica correspon-denteaomúsculointercostalexternoemedialeforadesse umalinhahiperecoicaqueserviuparamarcaroslimitesdo espaçoparavertebral.Depoisdeidentificaressasestruturas aagulha(fig.1)foiintroduzidaemcondiçõesestéreis, late-ralemedialàsondaeselocalizouemtodososmomentosa pontadasondaatéatingir oespaçoparavertebral,quefoi infiltrado-ocom0,25mL/kg---1_de_bupivacaína_a_0,25%_em_um

únicobóluseapósaspirac¸ãopréviaparadescartarinjec¸ão intravascular(fig.2).

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304 J.Mata-Gómezetal.

Figura1 Feituradebloqueioparavertebralguiadopor ultras-somempacientecomEHP.

Figura 2 Vista por ultrassom do espac¸o paravertebral em níveldeT8.

extubac¸ãoprecoceapósaconclusãodoprocedimento cirúr-gico.

Nãohouveepisódiosdeapneianasprimeiras24horasde pós-operatórioenenhumdostrêsbebêsprecisoude analge-sianasprimeiras12horas.

Discussão

OsvômitosrecorrentesassociadosaEHPcausamumestado dealcalosemetabólicahipoclorêmica3_e_um_aumento_do_pH dolíquido cerebrospinal.Aalcalosedolíquido cerebrospi-nal podepersistirapós a correção daalcalosemetabólica sistêmica.3 _O _pH _do _líquido _{cerebrospinal} _é _um _dos fato-resdeterminantesdoestímulorespiratório.3_As _alterac_¸ões metabólicas, a hiperventilação, a desidratação e o efeito residualdebloqueadores neuromusculares, agentes inala-tórios e fundamentalmente opioides empregados durante oprocedimentoanestésico3 _poderiam_aumentar_o_risco_de apneiacentral,aumentadoemprematuros,queconstituem 12% dos casos,3 _o _que _leva_a _problemas _{respiratórios} _que precisamdeventilaçãomecânicademaneiraprolongada.2

Osrecém-nascidossãoespecialmentesensíveisaos efei-tos depressores respiratórios associados a analgesia com opioides. Essa sensibilidade parece estar relacionada à imaturidadedosmúsculosrespiratóriosedoscentrosde con-trole respiratórios.3 _Embora _as _complicac_¸ões _{respiratórias} eaincidência depausasdeapneiasejammaisfrequentes nessesúltimos,apneiaspós-operatóriasforamdescritasem recém-nascidossaudáveisnosquaissefezumapiloroplastia eforamadministradosopiodesnoperíodointraoperatório.3 Forammantidosintubadoseconectadosaventilac¸ão mecâ-nica no período pós-operatório. Por esse motivo, alguns anestesistasrecomendamlimitarousodeopioidesdurante piloromiotomia.3

Ospacientescom EHPsãoconsiderados de‘‘estômago cheio’’,1,3,4 _de _modo _que _se _recomenda _uma _técnica _de anestesia geral com pré-oxigenação adequada e indução de sequência rápida com pressão cricoide e intubação orotraqueal4 _com _o _objetivo _de _reduzir _o _risco _de aspiração broncopulmonar. Até 5% dos anestesistas reco-mendam intubação em vigília para limitar o risco de aspiraçãoepossíveldessaturação.Noentanto,elaestá asso-ciadaaoutrascomplicações,comotraumadetecidosmoles, bradicardia,laringoespasmoehipóxia.4_A_induc_¸ão_inalatória temsidorecomendadadevidoasuasegurançaempacientes pediátricos.2,4,6

No período neonatal, a analgesia regional está indi-cada quando a nossa meta é uma extubação precoce. Além de proporcionar um nível adequado de analgesia intraoperatória e uma maior duração da mesma durante o período pós-operatório,5 _fornece _um _grau _de rela-xamento muscular que facilitará a técnica cirúrgica.7 Anecessidadede suporteventilatório nopós-operatórioé reduzidademaneiraimportante7_quando_técnicas_de anal-gesia locorregionais são aplicadas,em comparação com a administraçãodemedicamentos opioidesintraoperatórios, diminuem a duração da ventilação mecânica e minimi-zam ascomplicações respiratórias,o que reduz, assim, a morbimortalidade.7

Para aaplicac¸ão de umatécnica de anestesia locorre-gional é necessário saber a localizac¸ão exata da incisão cirúrgica.Apiloromiotomiarequerumaincisão supraumbili-caldireita.Onívelanalgésicoénecessárioparaessacirurgia T4.1

Apresentamos uma técnica anestésica inovadora nos pacientescomEHPsubmetidosapiloromiotomia,combase na feitura de um bloqueio torácico paravertebral (BPV) guiadoporultrassomeadministrac¸ãodedoseúnicade anes-tésicolocalsobanestesiageraleintubac¸ãoorotraqueal.

Oespaço paravertebral torácico é umaáreaem forma de cunha que contém os nervos torácicos e o tronco simpático.8,9_A_parede_posterior_é _formada_pelo_ligamento costotransversosuperior,aparedemedialpelocorpo verte-braleodiscointervertebraleaparedeanterolateralpela pleuraparietalquecontinuacomoespaçointercostal8_._No BPV bloqueia-se o ramo anterior das raízes nervosas, os ramoscomunicantescinzaebrancoe acadeia simpática9_. Para minimizar o risco de punção vascular, lesão nervosa e pneumotórax, recomenda-se uma técnica guiada por ultrassom.8,9

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dehipotensãoereduçãodecomplicaçõespulmonares.Além disso, a administração de anestésicos locais no espaço paravertebralproduzumbloqueiosomáticoesimpático uni-lateral que é vantajoso para os procedimentos cirúrgicos unilateraisdetóraxeabdome.

Háváriosestudosemqueoutrastécnicaslocorregionais sãousadasnapiloromiotomiaporEHP.

Willschkeetal.1_descreveram_uma_técnica_peridural torá-cica guiada por ultrassom sob sedac¸ão como uma opc¸ão possívelparaaanestesiageralparapiloromiotomia.

Atualmente,aevidênciasustentaqueoBPVétãoeficaz quanto o bloqueio peridural para o manejo da dor pós--operatóriaeumperfildeseguranc¸amelhordoquetécnicas neuroaxiais.5

Somri et al.3 _sugeriram _que _a _anestesia _espinhal _com bupivacaínaisobárica aumaconcentrac¸ão de0,5% e uma dose de 0,8mg/kg---1 _constitui _uma _opc_¸ão _para _anestesia

geral. No entanto, o bloqueio espinhal para piloromio-tomia pode causar um bloqueio alto descontrolado com consequente insuficiência respiratória1 _e _necessidade _de intubac¸ãoorotraquealurgente.3

Moyao-Garcia et al.4 _expõem _séries _de _casos _de pilo-romiotomia com a feitura de um bloqueio caudal com bupivacaína a 0,25% e volume de 1,6mL/kg---1_. _Apesar _do

uso de altas doses de anestésico local, o nível exigido deanalgésicopoderiaserinsuficientee sernecessárioum nível T4-T61_. _A _dose _de _anestésicos _locais _administrada no bloqueio caudal para alcanc¸ar um nível metamé-rico de analgesia adequado ultrapassa as doses máximas recomendadas5_e_pode_condicionar_complicac_¸ões neurológi-casecardiovasculares4_que_neste_estudo_poderiam_também estarmascaradas,dadoograudeprofundidadedesedac¸ão empregado.

Poroutrolado,obloqueiosimpáticoassociadotantoao bloqueioespinhalcomo àanestesia caudalpoderiacausar repercussõeshemodinâmicasempacienteshipovolêmicose desidratadosdevidoaoquadroclínicosubjacente.

Nestes três estudos comentados, osautores usam téc-nicaslocorregionaiscombinadascomsedac¸ãoprofunda,de modoqueopacientesomenterespondiaanteestímulos for-tes.

Emnossaopinião,aintubaçãoendotraquealéuma téc-nica mais segura no controle das vias respiratórias em pacientes submetidos a piloromiotomia, uma vez que os níveisdesedaçãousadosparamanteraimobilidadedo paci-ente,bemcomoavariabilidadedarespostaàsedaçãoem recém-nascidos, tanto com o uso de midazolam como de propofol, poderiam comprometer a segurança davia res-piratória e condicionar a perda de reflexos, com o risco consequentedeaspiraçãobroncopulmonarempacientesde altorisco.

Portanto, a partir de nossa experiência, foi feita uma induc¸ão intravenosa sem administrac¸ão de bloqueadores neuromuscularesnemopioides,oquediminuiuaincidência deepisódiosdeapneianoperíodopós-operatórioporefeito

farmacológicoresidual.Com a feiturado BPVforam obti-dascondic¸õesideaisdeanalgesiae relaxamentomuscular parafacilitaroacessocirúrgicoeumaanalgesiaadequada nas12horas depós-operatóriosemanecessidadede anal-gésicossuplementares,períodoque coincide coma maior incidênciadeapneianessespacientes.

Emresumo,oBPVguiadoporultrassomcombólusúnico de anestésico local associado a uma técnica anestésica geral com intubação orotraqueal foi usado em três casos derecém-nascidoscompiloromiotomiaparaEHPcomêxito, sem episódios de apneia nas 24horas de pós-operatório. Consideramos essa técnica uma opção atraente para a administração de opioidesintravenosos durante a aneste-siageral,que aprimoraumníveladequado deanalgesiae reduzi as complicações respiratórias associadas ao efeito residualdosopioidese,portanto,oriscodeapneiacentral epossibilitatambémumaextubaçãoprecoce.3

Alémdisso,emcomparac¸ãocomoutrastécnicas locorre-gionaisdescritas,apartirdenossaexperiência,obloqueio paravertebral reduz o risco de insuficiência respiratória associada ao bloqueio peridural, é associado a menos complicac¸ões e, aocontrário dobloqueio caudal,garante umnívelanalgésicosuficienteparaatécnicacirúrgica.1,5,7

Conflitos

de

interesse

Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.

Referências

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0.25% inchildrenundergoing surgicalcorrection ofcongenital pyloricstenosis.PaediatrAnaesth.2002;12:404---10.

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