Anexo I ao Contrato de Adesão do Fundo de Assistência à Saúde TERMO INDIVIDUAL DE ADESÃO – FUNDO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE
ANEXO I
REGULAMENTO DOS PLANOS DE SAÚDE CONTRATO EMERGENCIAL
1 - BENEFÍCIOS E COBERTURAS
a) PRONTO ATENDIMENTO 24 HORAS - O pronto atendimento 24 (vinte e quatro) horas, compreendendo instalações e equipamentos, deverá ser prestado no Município de Santa Maria, devendo estar perfeitamente adequado às normas da Agência Nacional de Saúde (ANS). Deverá possuir capacidade plena para atender adequadamente o potencial de usuários do IPASSP-SM e manter, no mínimo, 2 (dois) médicos de plantão, sendo 1 (um) médico com especialização comprovada em clínica médica e 1 (um) médico com especialização comprovada em pediatria. Os atendimentos no pronto atendimento 24 (vinte e quatro) horas estão cotados no plano.
b) CONSULTAS MÉDICAS - As consultas médicas deverão ser realizadas em consultórios dos próprios médicos no Município de Santa Maria, sendo que, em casos especiais e a critério do médico, poderão ser realizadas em outros locais nas mesmas condições de cobertura do plano. Ficarão à disposição dos usuários, no mínimo, 3 (três) médicos em cada uma das seguintes especialidades: clínica médica, cardiologia, pediatria, gineco-obstetrícia, cirurgia geral, anesteologia, oftalmologia, otorrinolaringologia, angiologia, cirurgia plástica, dermatologia, endocrinologia, fisiatria, gastroenterologia, geriatria, nefrologia, neurologia, neurocirurgia, oncologia, ortopedia, pneumologia, proctologia, psiquiatria, reumatologia, traumatologia, urologia, e, no mínimo, 1 (um) médico para as seguintes especialidades: cirurgia cardiovascular, cirurgia da mão, cirurgia de cabeça e pescoço, cirurgia do aparelho digestivo, cirurgia pediátrica, cirurgia torácica, cirurgia vascular, endoscopia, hematologia e hemoterapia, homeopatia, infectologia, mastologia, medicina do trabalho, medicina esportiva, medicina intensiva, medicina nuclear, nutrologia, patologia, radiologia e diagnóstico por imagem, radioterapia, bem como as demais especialidades que surgirem durante a execução do contrato. Os usuários do IPASSP-SM terão direito a ser atendidos exclusivamente por médicos credenciados pela Contratada para realização de consultas nos consultórios particulares dos mesmos, no horário normal de suas clínicas, obedecidas as regras que disciplinam o atendimento naqueles locais, observadas exclusões, limitações e regulamentações previstas neste instrumento. A Contratada fornecerá aos usuários do IPASSP-SM a relação de todos os médicos credenciados, contendo a especialidade médica, endereço e horários de atendimento.
Sempre em que houver inclusões ou exclusões de médicos credenciados, a Contratada deverá comunicar imediatamente ao IPASSP-SM e atualizar a relação enviada aos usuários. Sempre que exigido pelo Contratante, a Contratada deverá providenciar a comprovação da especialidade do profissional em questão.
c) ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA EM TODO TERRITORIO NACIONAL - O atendimento de urgência e emergência deverá ser feito por meio de serviços do pronto atendimento 24 (vinte e quatro) horas ou dos serviços de urgência hospitalar e ambulatorial, sempre observadas as exclusões de cobertura previstas nas cláusulas deste instrumento e da Lei. O atendimento de urgência e emergência em todo território nacional será prestado pela Contratada em cada região do país e será realizado no município onde se encontra o usuário,
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ou, na falta da prestação de serviço naquele município, será realizado no município mais próximo, dentro de cada região de atendimento, nas mesmas condições de cobertura do plano previstas neste instrumento. Para efeito desta cláusula, considera-se região a divisão oficial do território nacional em sul, sudeste, nordeste, centro-oeste e norte.
d) PROCEDIMENTOS AMBULATORIAIS CONSTANTES DO ROL DA ANS - Os procedimentos ambulatoriais serão realizados no pronto atendimento 24 (vinte e quatro) horas ou, a critério médico, na rede hospitalar de cobertura do plano. Para efeito desta cláusula, consideram-se procedimentos em nível ambulatorial as pequenas cirurgias com anestesia local que necessitam de, no máximo, 12 (doze) horas de hospitalização.
e) EXAMES ESPECIAIS CONSTANTES DO ROL DE PROCEDIMENTOS DA ANS - Os exames especiais que fazem parte do rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS) serão realizados no Município de Santa Maria ou, a critério médico, em outro município nas mesmas condições de cobertura do plano. Os exames especiais solicitados por médicos credenciados, enquanto necessários à realização do diagnóstico do paciente, que serão cobertos por este plano são aqueles incluídos no rol de procedimentos vigente no tempo de firmatura do contrato, sempre observadas as exclusões de cobertura previstas nas cláusulas deste instrumento e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS). Quando as empresas credenciadas pela Contratada não contarem, eventualmente, em sua estrutura de prestação de serviços, com algum exame especial ou alguma análise coberta pelo presente instrumento, os usuários poderão realizar o serviço em outra empresa, nas mesmas condições de cobertura do plano. Sempre que houver inclusões ou exclusões de empresas credenciadas para a realização dos exames especiais, a Contratada deverá comunicar imediatamente o IPASSP-SM e atualizar a relação enviada aos usuários.
f) EXAMES LABORATORIAIS - Os exames laboratoriais com, no mínimo, 3 (três) laboratórios locais capazes de realizar qualquer exame laboratorial, serão realizados no Município de Santa Maria ou, a critério médico, em outro município, nas mesmas condições de cobertura do plano.
Os exames solicitados por médicos credenciados, enquanto necessários ao seu diagnóstico, que serão cobertos por este plano são aqueles incluídos no rol de procedimentos vigente ao tempo de firmatura do contrato, sempre observadas as exclusões de cobertura previstas nas cláusulas deste contrato e no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde (ANS).
Quando as empresas credenciadas pela Contratada não contarem, eventualmente, em sua estrutura de prestação de serviços, com algum exame laboratorial ou alguma análise coberta pelo presente instrumento, os usuários poderão realizar o serviço em outra empresa, nas mesmas condições de cobertura do plano. Sempre em que houver inclusões ou exclusões de empresas credenciadas para a realização dos exames laboratoriais, a Contratada deverá comunicar imediatamente o IPASSP-SM e atualizar a relação enviada aos usuários.
g) QUIMIOTERAPIA E HEMODIÁLISE AMBULATORIAL - A quimioterapia e a hemodiálise ambulatorial serão realizadas por profissional com especialidade comprovada, no Município de Santa Maria ou, a critério médico, em outro município, nas mesmas condições de cobertura do plano. As 10 (dez) primeiras sessões estão englobadas no plano, ou seja, serão realizadas sem coparticipação, por ano-contrato. A partir da 11ª (décima primeira) sessão, o pagamento da coparticipação, que corresponde a 20% (vinte por cento), por sessão, sobre o preço da Tabela de Classificação brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM, será de responsabilidade do segurado, sem direito a desconto em folha de pagamento. O prazo e o início do tratamento ficarão exclusivamente a critério do médico. Quando, por qualquer motivo justificado e a critério médico, as aplicações de quimioterapia previstas no contrato tiverem que ser feitas por clínicas e/ou profissionais não credenciados pela Contratada, os usuários poderão realizá-las em outras clínicas e/ou com outros profissionais nas mesmas condições de cobertura do plano, desde que observado o que dispõe o item 4.1 das disposições gerais.
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h) FISIOTERAPIA AMBULATORIAL - A fisioterapia ambulatorial será realizada por profissional com especialidade comprovada, no Município de Santa Maria ou, a critério médico, em outro município, nas mesmas condições de cobertura do plano. As 20 (vinte) primeiras sessões por ano, a contar da data de inclusão do beneficiário, estão englobadas no plano, ou seja, são realizadas sem cobrança de co-participação. A partir da 21ª (vigésima primeira) sessão, será cobrada, por sessão, uma co-participação de 20% (vinte por cento) do preço tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM. O prazo e o início do tratamento ficarão exclusivamente a critério do médico. Quando, por qualquer motivo justificado e a critério médico, as sessões de fisioterapia previstas no contrato tiverem que ser feitas por clínicas e/ou profissionais não credenciados pela Contratada, os usuários poderão realizá-las em outras clínicas e/ou com outros profissionais, nas mesmas condições de cobertura do plano.
i) SERVICOS DE REMOCÃO DE PACIENTES - Os serviços de remoção serão realizados, conforme determinam as normas da Agência Nacional de Saúde (ANS), em todo o território nacional e com a cobertura total do plano nos casos de urgência e emergência. Na hipótese de o beneficiário necessitar de atendimento de urgência e emergência em localidade onde não exista o serviço da Contratada ou onde, mesmo existindo, não se disponha de terapêutica necessária e coberta pelo contrato, o usuário do atendimento, ou a pessoa que por ele fizer a despesa, terá direito a ser ressarcido dos seus custos no prazo de 60 (sessenta) dias. Inclui-se aí o direito à remoção no território nacional, quando ficar caracterizada, a pedido do médico assistente, a falta de recursos para a continuidade de atenção ao usuário. Os valores de ressarcimento são aqueles fixados na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos- CBHPM, ou na falta, os valores do mercado local acordados entre IPASSP-SM e a Contratada, sendo reajustáveis pelos mesmos parâmetros de reajuste das mensalidades contratuais. O usuário ou seu responsável deverá, em caso de necessidade de remoção, realizar contato com a Contratada, de forma a permitir que a mesma assuma a condução do processo de remoção. O pedido de reembolso será instruído mediante a apresentação, pelo usuário, dos recibos originais de despesa, cópias do relatório médico que contenha a descrição do diagnóstico e do procedimento recomendado e, quando for o caso, cópia dos laudos dos exames realizados. O disposto neste item quanto à remoção aplica-se igualmente nas hipóteses de urgência e emergência, dentro da área de abrangência no Município na qual for impossível a continuidade do atendimento, no local inicialmente procurado pelo usuário, contanto que o mesmo não possa, sem risco de vida, auto-locomover- se. Nos casos em que os serviços oferecidos no contrato não estiverem comprovadamente disponíveis no Município de Santa Maria na data de sua requisição, os beneficiários terão direito de serem atendidos em outra localidade na qual existam serviços da mesma natureza, hipótese na qual dependerão de prévia autorização e referenciamento da Contratada.
j) CARTEIRAS PARA OS USUÁRIOS - As carteiras serão individualizadas, com identificação completa do usuário e discriminadas em titular ou dependente. As carteiras serão fornecidas pela Contratada sem custo para a primeira via. Todas as carteiras terão o registro do prazo de validade de acordo com o prazo do contrato. Os dependentes que completarem idade de 18 (dezoito) anos dentro do período de validade do contrato ou da renovação terão registrado em suas carteiras o prazo de validade da dependência. Nenhum atendimento ou serviço previsto no contrato será dado sem a apresentação da carteira de identificação de beneficiário, acompanhada de cédula de identidade do mesmo ou, na falta desta, de outro documento de efeito similar. A carteira de identificação é documento pessoal intransferível do usuário. A utilização da carteira por terceiros, mesmo sem o consentimento do beneficiário, tornará o titular do benefício responsável pelas despesas indevidamente efetuadas, dentre elas as despesas administrativas da Contratada e, no caso de culpa, o pagamento de uma multa de 10% (dez por cento) incidente sobre o valor das despesas, e a exclusão do usuário. No caso de extravio da carteira de identificação, o usuário comunicará o fato imediatamente ao IPASSP- SM e à Contratada, e deverá arcar com as despesas para a obtenção de 2ª (segunda) via. O servidor usuário obriga-se a recolher ao IPASSP-SM as carteiras expedidas pela Contratada na
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hipótese de exclusão dos usuários ou em qualquer hipótese de rompimento do vínculo contratual, respondendo, até a entrega das mesmas, pelos custos operacionais decorrentes dos atendimentos fornecidos em virtude da sua utilização dentro de seu prazo de validade.
l) CARÊNCIA - Os atuais contratos, vigentes em 30/09/2013, terão atendimento de qualquer beneficio do plano de saúde sem carência. Os novos contratos, inclusive os reingressos de servidores, cuja adesão ocorrer a partir de 01/10/2013 terão as carências previstas na Lei 9.656/98.
m) CO-PARTICIPACAO EM CONSULTAS E EXAMES – Par a realização de consulta médica, será cobrado diretamente de cada usuário, a título de co-participação, o valor estipulado na proposta. Incluem-se aí os exames de diagnose e terapia realizados no consultório médico.
Para os exames especiais e os exames laboratoriais, bem como as sessões de fisioterapia, quimioterapia e hemodiálise ambulatorial acima dos limites cobertos pelo plano, o usuário deverá pagar, diretamente para a operadora do plano de saúde, o valor correspondente a 20%
(vinte por cento) do preço estipulado na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM em vigor na data da realização dos exames e/ou sessões.
n) DESCONTO EM FOLHA DE PAGAMENTO - Os valores das contribuições dos usuários serão cobrados do servidor titular do plano por meio de desconto em folha de pagamento. Em caso de discordância com os valores descontados, o usuário deverá comunicar o IPASSP-SM para que se proceda a revisão e ajuste, quando necessário.
o) ATENDIMENTO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA - O atendimento de urgência e emergência deverá ser prestado nos termos da Portaria no 2048/GM/MS, de 05 de novembro de 2002, bem como suas alterações posteriores ou outras normas que porventura a substituírem.
p) INTERNACAO EM SANTA MARIA OU, A CRITÉRIO MÉDICO, EM OUTRA LOCALIDADE - A Contratada deverá providenciar para que as internações sejam realizadas no máximo em 24 horas a contar da data da requisição médica, exceto no caso de urgência, em que a internação deverá ser imediata. O hospital deverá ter capacidade de realizar todos os exames especiais, laboratoriais, de quimioterapia e fisioterapia. O tempo de permanência do usuário no hospital, tanto em quartos semi-privativos quanto em unidades de tratamento intensivo, ficará a critério do médico responsável pela internação. Os serviços de acomodações terão regime de apartamento semi-privativo para até 4 (quatro) pacientes. Segurados com idade igual ou superior a 65 (sessenta e cinco) anos e menores com idade igual ou inferior a 12 (doze) anos terão direito a acompanhante. Estão englobados o centro de tratamento intensivo (CTI), o centro de tratamento intensivo neonatal e o serviço de medicina nuclear. Na falta de quarto semi-privativo, a Contratada deverá providenciar outra acomodação em igual qualidade, nas mesmas condições de cobertura do plano. Durante o período em que estiver internado, o usuário terá cobertura total, inclusive de procedimentos e exames, de acordo com as normas de Agência Nacional de Saúde (ANS).
2 - EXCLUSÕES E LIMITAÇÕES
Estão expressamente excluídos do contrato, não gerando direito a qualquer tipo de cobertura, sem prejuízo das limitações nele previstas, as exclusões e limitações determinadas pela Agência Nacional de Saúde - ANS, cujas informações estão disponibilizadas na página www.ans.gov.br .
3 – USUÁRIOS
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3.1 - São usuários titulares do contrato os servidores ativos, inativos e pensionistas, excetuando-se os cargos temporários e cargos em comissão.
3.2 - São dependentes econômicos do servidor titular no Fundo de Assistência a Saúde (Artigo 2º da Lei Municipal no 4.992/2007):
a) O (a) esposo (a),ou companheiro (a), em grau de união estável;
b) Os filhos menores de 18 anos e os filhos inválidos de qualquer idade;
c) Os filhos menores de 24 anos, no estado civil solteiro, estudantes universitários sem renda própria.
3.3 – Compete aos servidores titulares dos planos de saúde, no registro de inclusão de seus dependentes, comprovar o grau da dependência, anexando cópia de documentos e/ou por todos os meios de prova judicialmente admissíveis, tais como:
a) Esposo(a): Certidão de casamento;
b) Companheiro (a) – No mínimo, três (03) documentos para comprovar o grau de dependência econômica, como certidão de casamento no religioso; declaração do imposto de renda do servidor com registro do dependente; anotação constante na carteira profissional e/ou de trabalho e previdência social (CTPS) feita pelo órgão competente; declaração especial feita perante tabelião (translado); prova de mesmo domicílio; prova de encargos domésticos evidentes e existência de sociedade ou comunhão nos atos da vida civil; procuração ou fiança reciprocamente outorgada; conta bancária conjunta; registro em associação de qualquer natureza onde conste o dependente do servidor; anotação constante na ficha ou livro de registro de empregados; apólice de seguro em nome do dependente como instituidor de assistência médica, da qual conste o servidor como responsável; escritura de compra e venda de imóvel pelo servidor em nome do dependente; declaração de não emancipação do dependente menor de vinte e um anos; ou quaisquer outras que possam levar a convicção do fato a comprovar;
c) Filho(a): Certidão de nascimento;
d) Filhos inválidos de qualquer idade: Atestado médico, após o que será agendada perícia médica junto ao IPASSP-SM para avaliação;
e) Filhos menores de 24 anos universitários: Cópia da certidão de nascimento, atestado de frequência (semestralmente) e declaração de dependência econômica do servidor.
3.4 – O servidor responde pela veracidade das informações e da documentação apresentada ao IPASSP-SM e não se exime das penalidades cabíveis no caso de falsidade daqueles ou outros prejuízos que venha a trazer em decorrência de sua adesão ao fundo de assistência a saúde.
4 – PREÇO E PAGAMENTO
4.1 - O preço do plano será calculado, em parcela fixa, de acordo com os termos do artigo 7º, inciso II, da Lei Municipal 4483/2001, alterada pela Lei Municipal 4992/2007, e aprovado pelo Conselho Deliberativo, conforme Ata nº 146/2013.
4.2 – O plano individual completo corresponderá ao valor da mensalidade fixa individual que o IPASSP-SM pagará à contratada, correspondente a R$ 224,80, por segurado.
4.3 – O plano individual ambulatorial corresponderá ao valor da mensalidade fixa individual que o IPASSP-SM pagará à contratada, correspondente a R$ 153,55, por segurado.
4.4 – O valor da coparticipações em consultas médicas, inclusive aquelas realizadas no Pronto Atendimento - PA 24 horas, será de R$ 25,00, a serem pagos diretamente pelo segurado no ato da consulta.
4.5 – O valor das coparticipações em exames correspondem a 20% (vinte por cento) do preço estipulado na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos - CBHPM em vigor na data da realização dos exames e/ou sessões, a qual poderá ser
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consultada junto à página da Associação Médica Brasileira – AMB no seguinte endereço:
www.amb.org.br.
4.6 – As contribuições dos servidores relativas ao contrato de adesão emergencial firmado até o último dia útil de cada mês serão descontadas do servidor na folha de pagamento do mês subseqüente.
4.7 – A acessibilidade aos benefícios do plano de saúde terá início no primeiro dia do mês seguinte ao da adesão, período em que começará, também, a vigência do contrato, inclusive para a contagem dos prazos de carências.
4.7 – Os serviços dos planos de saúde poderão ser suspensos pela Contratada na hipótese de o IPASSP-SM atrasar o pagamento da fatura mensal por mais de sessenta (60) dias.
5 – DO REAJUSTAMENTO DE PREÇOS
5.1 – As contribuições poderão ser revistas, a qualquer tempo, nas hipóteses de alteração da legislação municipal que define o plano de custeio do Fundo de Assistência à Saúde ou quando houver necessidade de reequílíbrio econômico-financeiro do contrato firmado entre o IPASSP-SM e a operadora dos planos de saúde contratada, nos termos da Lei Federal 8666/93.
5.2 – Os valores pagos a titulo de coparticipações em exames serão alterados automaticamente sempre que forem alterados os valores constantes na tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos – CBHPM.
6 – DAS PENALIDADES
O uso indevido do cartão por parte do titular, por dependentes ou por pessoa não beneficiária dos planos de saúde, decorrente de dolo ou fraude, sujeitará o servidor responsável ao pagamento das despesas contraídas, mais multa de dez por cento (10%) sobre o total apurado, e não o exime das penalidades civis e criminais cabíveis.
7 – DO PRAZO
De acordo com o que prevê a Lei Municipal, o servidor poderá entrar e sair como beneficiário do Fundo de Assistência à Saúde a qualquer tempo, desde que cumpra todas as exigências previstas em instrumento contratual que firmou com IPASSP-SM, bem como atenda a outras exigências previstas no contrato firmado entre o IPASSP-SM e a operadora de plano de saúde contratada e que têm implicações com a sua permanência na condição de segurado.
8 – RESCISÃO CONTRATUAL
8.1 – Será rescindido o contrato de adesão pelo falecimento, pela exoneração, pela aposentadoria no INSS, bem como quando o servidor se licenciar do cargo, sem remuneração (LIP), a contar da data do afastamento prevista na portaria que a concedeu.
8.2 – Quando o servidor for cedido para outros órgãos sem ônus para o Município, a rescisão se dará a contar da data de cedência prevista na portaria que a concedeu e após quitação dos débitos pendentes. Não se enquadram como outros órgãos as Autarquias e Fundações Municipais.
8.3 – O Contrato de Adesão poderá ser rescindido, voluntariamente, pelo servidor a qualquer tempo e não o exime do pagamento das contribuições contratuais devidas até a data da rescisão.
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8.4 – A rescisão poderá ser feita de ofício pelo IPASSP-SM nos casos de falta grave ou dolosa, bem como na hipótese de falta de pagamento do servidor titular em auxílio saúde pelo INSS e, não exime o titular das penalidades civis e criminais cabíveis.
8.5 – O servidor deverá excluir o dependente, por motivo de morte ou por qualquer outro motivo de extinção do vínculo de dependência, a partir da data em que ocorreu o óbito ou o fato que gerou a extinção da dependência, sob pena de ter que ressarcir o IPASSP-SM das despesas pagas em nome do dependente após essa data.
9 – DISPOSIÇÕES GERAIS
9.1 - As coberturas garantidas pela Contratada, nos termos do contrato, não alcançam despesas junto a médicos não credenciados e pagamentos de serviços efetuados em entidades que não sejam credenciadas pela Contratada ou que, mesmo credenciadas, estejam expressamente excluídas do contrato, quando os usuários tiverem a sua disposição todos os serviços do plano e voluntariamente contratem outros profissionais ou serviços não previstos.
9.2 - A Contratada, desde que devidamente normatizado, reserva-se o direito de adotar mecanismos de regulação do uso adequado às evidências médicas dos serviços previstos, os quais deverão ser previamente comunicados ao IPASSP-SM e a seus usuários.
9.3 - Todos os serviços aqui expressamente previstos como incluídos na cobertura, e sobre os quais não haja ressalva expressa no contrato, serão fornecidos aos usuários contratuais, sem interferência administrativa da Contratada, mediante a exibição da carteira de identificação acompanhada do documento de identidade.
9.5 - Fica expressamente vedada a cobrança de qualquer diferença adicional do previsto neste instrumento.
9.6 - As contas apresentadas pela Contratada poderão ser glosadas pelos usuários em caso de estarem em desacordo com as especificações da tabela de Classificação Brasileira Hierarquizada de Procedimentos Médicos- CBHPM vigente e com valores previstos neste contrato.
Santa Maria, 01 de outubro de 2013.
