Prezado usuário(a) e prescritor(a),

FARMÁCIA ESCOLA – CEAF

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA ORIENTAÇÕES ABERTURA DE PROCESSO

HEPATITE B E COINFECÇÕES - SITUAÇÕES ESPECIAIS Prezado usuário(a) e prescritor(a),

Segue abaixo a relação de documentos médicos e documentos gerais a serem providenciados para a solicitação de medicamentos pelo Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (CEAF/SUS). Além disso, segue anexo o guia de orientação, onde constam os critérios de inclusão e exclusão, exames obrigatórios, entre outros. Ressaltamos que todos os documentos devem ser preenchidos, assinados e carimbados pelo mesmo médico.

 Prescrição médica devidamente preenchida: nome genérico do medicamento, concentração, posologia diária e com quantitativo para 3 meses (validade: 60 dias).

 Laudo para Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME), adequadamente preenchido dos campos 1 ao 17 (validade: 60 dias).

 Termo de Esclarecimento e Responsabilidade assinado e carimbado pelo médico solicitante e devidamente preenchido e assinado pelo paciente ou seu responsável legal.

 Formulário Médico para Solicitação de Medicamentos através do CEAF/SC para o tratamento de Hepatite B e Coinfecções

DOCUMENTOS GERAIS (PROVIDENCIADOS PELO USUÁRIO):  Cópia do Documento de Identidade.

 Cópia do CPF.

 Cópia do Cartão Nacional de Saúde (CNS).

 Cópia do Comprovante de Residência – validade: 90 dias (caso o comprovante esteja em nome de outra pessoa, será necessário apresentar também uma Declaração de Residência assinada pelo titular do comprovante apresentado).

Na data agendada para o atendimento da solicitação do(s) medicamento(s) chegue com 10 minutos de antecedência, aguarde na recepção, que será chamado pelo nome do usuário. Caso não possa comparecer, avise com antecedência para liberarmos a vaga a outro usuário e reagendarmos seu atendimento.

Para garantir a abertura do processo, leia com atenção o guia de orientação e certifique-se de que todos os documentos e anexos obrigatórios estejam de acordo com o solicitado.

FARMÁCIA ESCOLA – CEAF

(Componente Especializado da Assistência Farmacêutica) Rua Delfino Conti, s/n - UFSC - Trindade - Florianópolis - SC

e-mail: farmaciapmfufsc@gmail.com http://farmaciaescola.ccs.ufsc.br

DIAF/SUV/SES/SC – Mar 2018

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Portaria SCTIE/MS nº 43 – 07/12/2016

Medicamento ENTECAVIR (ETV) TENOFOVIR (TDF) LAMIVUDINA (LAM)

CID 10 B18.0; B18.1

Apresentação 0,5mg (comprimido) 300mg (comprimido) 150mg (comprimido) Inclusão • Imunossupressão e/ou quimioterapia OU

• Gestação. Medicamento de primeira linha no caso de imunossupressão e/ou quimioterapia. Medicamento de primeira linha no caso de gestação e indicados a pacientes com uso prévio de Lamivudina.

Poderá ser utilizada na indisponibilidade do Entecavir

e na gestante com

contraindicação ao Tenofovir. Anexos Obrigatórios - Número de SINAN;

- HBsAg reagente ou HBsAg não reagente + Anti-HBc reagente – validade indeterminada;

- Anti-HIV – 6 meses;

- Creatinina plasmática – 6 meses;

- HBeAg e Anti-HBe na gestante – validade indeterminada;

- HBV-DNA quantitativo na gestante HBeAg não reagente – validade indeterminada;

- Comprovação da indicação por exames;

- Relato médico do histórico do paciente com o tempo previsto de tratamento.

Administração 0,5 mg/dia 300 mg/dia 150 mg/dia

Prescrição Máxima Mensal

31 cp 31 cp 31 cp

Monitoramento Conforme critério de inclusão.

Exclusão Hipersensibilidade ou intolerância ao(s) medicamento(s).

Tempo de

Tratamento

Para imunossupressão e/ou quimioterapia:







Permitidas

Os medicamentos deste PCDT não podem ser associados entre si. Validade dos Exames Vide Anexos Obrigatórios.

Especialidade Médica Não especificada a especialidade médica no PCDT. Situações especiais:

• Imunossupressão e quimioterapia:

O Entecavir é o medicamento de primeira linha para essa indicação terapêutica. Os pacientes devem receber o tratamento com análogos de nucleotídeos antes de receber a terapia imunossupressora ou quimioterapia.

A Lamivudina poderá ser utilizada na indisponibilidade do Entecavir. Porém, recomenda-se que essa medicação seja utilizada somente em paciente com HBV-DNA indetectável e apenas por um curto período de tempo (<4meses), devido o risco de resistência. Devendo ser realizada a substituição por Entecavir ou Tenofovir o mais rapidamente possível.

Aos pacientes que já utilizaram a Lamivudina previamente é mais indicado o uso de Tenofovir ao invés de Entecavir pelo risco de desenvolvimento de resistência cruzada.

As terapias profilática (antes da reativação) ou preemptiva (após a reativação) deverão ser mantidas por 6 ou 12 meses após o término do tratamento imunossupressor. Caso a terapia seja por tempo

DIAF/SUV/SES/SC – Mar 2018

2

Nos pacientes com risco elevado, tais como aqueles que farão uso de quimioterápicos ou outros medicamentos imunossupressores – considerados de alto risco para reativação viral –, o tratamento profilático está indicado e pode ser iniciado antes da terapia imunossupressora ou concomitantemente a esta. Todavia, em casos de neoplasias ou doenças com manifestações graves, o início da profilaxia contra a reativação da hepatite B não deve retardar o tratamento da doença de base. Se houver impossibilidade de medicamentos para o início da profilaxia antes ou junto com a imunossupressão, deve-se iniciar o tratamento da doença de base e, tão logo possível, a profilaxia.

Nos casos de risco moderado e baixo, a terapia poderá ser iniciada imediatamente, ou postergada e iniciada apenas após o diagnóstico de reativação viral.

Pacientes com HBsAg reagente ou HBsAg não reagente com anti-HBc reagente (independentemente dos títulos de anti-HBs), que são candidatos à terapia com anti-CD20 (Rituximabe), anti-CD52 (Alemtuzumab), quimioterapia para neoplasias hematológicas e transplante de medula óssea, são considerados de alto risco para reativação viral, devendo receber terapia profilática antes do início do tratamento, independentemente dos níveis de HBV-DNA.

• Gestação:

Nos casos de gestante com HBeAg positivo e ALT elevada (duas vezes maior que o limite de normalidade) ou, HBeAg negativo e ALT elevada (duas vezes maior que o limite de normalidade), com carga viral do HBVDNA maior que 2.000 UI/ml, a indicação de tratamento é a mesma de paciente não gestante. Recomenda-se a terapia antiviral com Tenofovir durante toda a gestação e manter após o parto. Pacientes que apresentarem HBeAg reagente não necessitam realizar exames para determinação de quantitativo do VHB. A terapia profilática com Tenofovir no último trimestre da gestação já está indicada. No caso de gestantes que apresentarem HBeAg não reagente, a decisão de terapia profilática deverá ser realizada entre as semanas 24ª a 28ª de gestação. Recomenda-se que as gestantes portadoras de níveis elevados de carga viral (CV HBV DNA superior a 200.000 UI/mL) deverão receber profilaxia antiviral com Tenofovir.

Para gestantes que tenham comprovadamente HBsAg reagente e que iniciem tardiamente o pré-natal ou que não tenham acesso ao resultado da CV HBV DNA em tempo hábil, será necessário considerar iniciar profilaxia com TDF enquanto se aguarda CV HBV DNA ou até o momento do parto.

Gestantes com fibrose hepática avançada (F3/F4 de Metavir) e que já estejam em terapia antiviral, deverão continuar o tratamento com medicamentos orais, preferencialmente o Tenofovir.

O uso de Interferon está contraindicado durante a gestação e seu uso deverá ser descontinuado, devendo ser avaliada a introdução de esquema oral com Tenofovir.

Mulheres que engravidem em uso de Entecavir deverão ter seu esquema substituído por Tenofovir, exceto em caso de contraindicação ao seu uso.

Para aquelas gestantes em que houver contraindicação ao uso de Tenofovir, Lamivudina poderá ser utilizada.

O tratamento profilático deverá interrompido até 12 semanas após o parto. CID-10:

B18.0 Hepatite viral crônica B com agente Delta B18.1 Hepatite viral crônica B sem agente Delta

B18.1 Hepatite viral crônica B sem agente Delta associada a B18.2 – Hepatite viral crônica C B18.1 Hepatite viral crônica B sem agente Delta associada a B20-24 – Doença pelo HIV

Formulário OBRIGATÓRIO para novas solicitações. DIAF/SUV/SES/SC – Dez 2017

FORMULÁRIO MÉDICO PARA SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTOS

ATRAVÉS DO CEAF/SC PARA O TRATAMENTO DE

HEPATITE B E COINFECÇÕES

PORTARIA SCTIE/MS Nº 43 DE 07/12/2016

Declaro, para os devidos fins, que o paciente ____________________________________________ satisfaz o seguinte CRITÉRIO DE INCLUSÃO:

1. INDICAÇÃO DE TRATAMENTO (marcar 1 item apenas e anexar documentação solicitada): ( ) Paciente com ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN) e HBeAg reagente.

( ) Adulto maior de 30 anos de idade com HBeAg reagente.

( ) Paciente com ALT > 2x LSN e HBV-DNA > 2.000 UI/mL e HBeAg não reagente. ( ) História familiar de hepatocarcinoma – anexar relato médico.

( ) Manifestações extra-hepáticas: neuropatia com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites,

glomerulonefrite e poliarterite nodosa – anexar exames ou laudos comprobatórios.

( ) Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV – anexar exames comprobatórios.

( ) Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias) – anexar exames

comprobatórios.

( ) Reativação de Hepatite B Crônica – anexar exame HBV DNA prévio à reativação além do atual ou, se

for o caso, comprovar a sororreversão do HBsAg.

( ) Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa – anexar exame comprobatório. ( ) Cirrose/insuficiência hepática – anexar exames comprobatórios (USG com sinais de hipertensão portal,

EDA com varizes de esôfago ou coagulograma e albumina alterados) e identificar a classificação de Child em laudo.

( ) Hepatite Delta – anexar exames comprobatórios.

2. INDICAÇÃO DE PROFILAXIA OU TERAPIA PREEMPTIVA (descrever em laudo a situação clínica do paciente e o tempo previsto para uso conforme estabelecido no PCDT):

( ) HBsAg reagente e quimioterapia, uso de anti-CD20 e/ou anti-CD52, uso de imunossupressores para

transplante (células tronco, órgão sólido) ou esteroides em combinação com outros imunossupressores.

( ) HBsAg reagente e uso de anti-TNF, manutenção isolada de esteroides em baixas doses ou outras

terapias imunossupressoras sem esteroides.

( ) HBsAg não reagente, HBc reagente e quimioterapias para malignidade hematológica, uso de

anti-CD20 e/ou anti-CD52.

( ) HBsAg não reagente, anti-HBc reagente e quimioterapia para tumores sólidos, imunossupressores

para transplante (células tronco, órgão sólido) ou esteroides em combinação com outros imunossupressores.

( ) Gestante HBeAg reagente, independentemente da carga viral HBV DNA. ( ) Gestante HBeAg não reagente com HBV-DNA > 200.000UI/mL.

3. INDICAÇÃO DE TROCA DO ESQUEMA TERAPÊUTICO ATUAL (descrever em laudo a situação clínica e laboratorial atual do paciente que justifique a troca):

( ) Uso atual de lamivudina em monoterapia ou associação. ( ) Uso atual de adefovir em monoterapia ou associação. ( ) Uso atual de interferon alfa-2a.

( ) Falha terapêutica com interferon peguilado.

( ) Eventos adversos relacionados ao interferon alfa-2a ou peguilado. ( ) Eventos adversos relacionados ao Tenofovir.

( ) Eventos adversos relacionados ao Entecavir. ( ) Resistência viral.

Formulário OBRIGATÓRIO para novas solicitações. DIAF/SUV/SES/SC – Dez 2017

4. TRATAMENTO: ( ) Alfapeginterferona

* Contraindicação ao uso do ALFAPEGINTERFERONA:

( ) Consumo atual de álcool e/ou drogas – descrever em laudo. ( ) Cardiopatia grave – anexar laudo ou exame comprobatório.

( ) Disfunção tireoidiana não controlada – anexar exame comprobatório. ( ) Distúrbios psiquiátricos não tratados – descrever em laudo.

( ) Neoplasia recente – descrever em laudo.

( ) Insuficiência hepática – anexar exames comprobatórios vide indicação de tratamento. ( ) Antecedente de transplante, exceto hepático – descrever em laudo.

( ) Distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia. ( ) Doença autoimune – descrever em laudo.

( ) Gestação – anexar exame comprobatório.

( ) Intolerância ao medicamento – descrever em laudo.

( ) Tenofovir 300mg

* Contraindicação ao uso do TENOFOVIR:

( ) Doença renal crônica.

( ) Osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo – anexar exame comprobatório. ( ) Terapia antirretroviral com Didanosina (ddI) – descrever esquema ARV.

( ) Cirrose hepática – anexar exame comprobatório vide item indicação de tratamento. ( ) Intolerância ao medicamento.

( ) Entecavir 0,5mg (1 cp/dia)

* Contraindicação ao uso de ENTECAVIR:

( ) Gestação – anexar exame comprobatório.

( ) Intolerância ao medicamento – descrever em laudo.

( ) Possível resistência cruzada com Lamivudina – descrever em laudo.

( ) ( )

Entecavir 0,5mg (2 cp/dia) – uso EXCLUSIVO para pacientes portadores de cirrose Child B ou C. Lamivudina 10mg/ml ou 150mg – para indivíduos menores de 18 anos.

( ) Lamivudina 150mg – para adultos, exclusivamente na indisponibilidade de Entecavir, pelo período máximo de 4 meses, resguardadas as limitações apresentadas pelo Protocolo.

________________________________________ Assinatura e carimbo de médico

________________________________________

GOVERNO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTENCIA FARMACÊUTICA

GERÊNCIA TÉCNICA

OBRIGATÓRIO para novas solicitações. DIAF/SUV/SES/SC – Abr 2018

TERMO DE ESCLARECIMENTO E RESPONSABILIDADE PARA O TRATAMENTO

DE HEPATITE B E COINFECÇÕES

Alfapeginterferona, Entecavir, Lamivudina e Tenofovir

Eu________________________________________________________________________, abaixo identificado (a) e firmado (a), declaro ter sido informado (a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais e riscos relacionados ao uso dos medicamentos Alfapeginterferona, Entecavir, Lamivudina ou Tenofovir, preconizado para o tratamento de Hepatite B e Coinfecções.

Estou ciente de que este medicamento somente pode ser utilizado por mim, comprometendo-me a devolvê-lo caso o tratamento seja interrompido.

Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram e esclarecidas pelo médico ________________________________________________________________________(nome do médico).

Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e o risco os por eventuais efeitos indesejáveis decorrentes.

Assim, declaro que fui claramente informado(a) de que o tratamento da Hepatite B com Lamivudina,

Alfapeginterferona, Entecavir ou Tenofovir pode trazer os seguintes benefícios:

• redução do risco da progressão da doença hepática: cirrose, hepatocarcinoma e óbito; • aumento da taxa de sobrevida em portadores de cirrose por vírus B;

• diminuição da replicação viral.

Fui também claramente informado (a) a respeito das seguintes contraindicações, potenciais efeitos adversos e riscos a respeito do uso de Lamivudina, Alfapeginterferona, Entecavir ou Tenofovir no tratamento da hepatite por vírus B: • medicamentos classificados na gestação como categoria C (significa que risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos);

• contraindicação para pacientes com hipersensibilidade conhecida a Lamivudina, Alfapeginterferona, Entecavir ou

Tenofovir ou a qualquer dos componentes de suas fórmulas;

• necessidade de ajuste da dose de acordo com a função renal; Os principais efeitos adversos relatados são:

- Lamivudina são: dor de cabeça, insônia, cansaço, dores pelo corpo, náuseas, vômitos, dor abdominal, diarréia, formigamentos, neuropatia, infecções de ouvido, nariz e garganta. Também podem ocorrer tonturas, depressão, febre, calafrios, rash cutâneo (vermelhidão da pele), anorexia (diminuição de apetite), azia, elevação de amilase, neutropenia (baixa das células brancas do sangue), anemia (baixa das células vermelhas do sangue), elevação de transaminases hepáticas, dores musculares e articulares. Raramente podem ocorrer pancreatite, anemia, acidose lática (com aumento do fígado e esteatose), trombocitopenia (baixa da quantidade de plaquetas do sangue), hiperbilirrubinemia (amarelão) e perda de cabelo;

• não é recomendado o uso de Lamivudina durante a amamentação;

• após suspensão do tratamento pode ocorrer piora do quadro clínico, com alteração dos exames laboratoriais;

• o uso inadvertido de Lamivudina em monoterapia na dose de 100mg/dia em pacientes infectados pelo HIV pode resultar em rápida emergência de resistência do HIV a essa medicação;

• a segurança da Lamivudina ainda não foi testada em pacientes com insuficiência hepática e em pacientes transplantados, assim como em tratamentos com mais de 1 ano de duração;

- Alfapeginterferona: dor de cabeça, fadiga, depressão, ansiedade, irritabilidade, insônia, febre, tontura, dor torácica, dificuldade de concentração, dor, perda de cabelo, coceiras, secura na pele, borramento da visão, alteração no paladar, gosto metálico na boca, estomatite, náuseas, perda de apetite, diarreia, dor abdominal, perda de peso, dor muscular, infecções virais, reações alérgicas de pele, hipertireoidismo, hipotireoidismo, vômitos, indigestão, diminuição das células do sangue (plaquetas, neutrófilos e hemácias), tosse, faringite, sinusite. Os efeitos adversos menos frequentes incluem comportamento agressivo, aumento da atividade de doenças autoimunes, infarto do miocárdio, pneumonia, arritmias, isquemias.

• É contraindicado para o uso da Alfapeginterferona: consumo atual de álcool ou drogas, cardiopatia grave, disfunção tireoidiana não controlada, distúrbios psiquiátricos não tratados, neoplasia recente, insuficiência hepática, antecedente de transplante que não de fígado, distúrbios hematológicos tais como anemia, leucopenia e plaquetopenia, doença autoimune; • Não são recomendados durante o tratamento: amamentação, doação de sangue e gravidez durante a vigência do tratamento e 6 meses após seu término.

GOVERNO DE SANTA CATARINA SECRETARIA DE ESTADO DE SAÚDE

SISTEMA ÚNICO DE SAÚDE

SUPERINTENDÊNCIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DIRETORIA DE ASSISTENCIA FARMACÊUTICA

GERÊNCIA TÉCNICA

OBRIGATÓRIO para novas solicitações. DIAF/SUV/SES/SC – Abr 2018

- Entecavir: Hepatomegalia, desconforto abdominal, perda de apetite, diarreia, vômito, náusea, sonolência, fadiga, dor de cabeça, sensação de desconforto geral, insônia.

- Tenofovir: erupção cutânea, dor de cabeça, dor, diarreia, depressão, fraqueza e náuseas, vômitos, tontura e gases intestinais, acidose láctica, problemas renais (incluindo declínio ou falência da função renal), inflamação do pâncreas, inflamação do fígado, reações alérgicas (incluindo comichão ou inchaço da face, lábios, língua ou garganta), fôlego curto, dor de barriga e alto volume de urina e sede provocada por problemas renais, fraqueza muscular, dor nos ossos e enfraquecimento dos ossos (o que pode contribuir para fraturas) como consequência de problemas renais.

Estou ciente de que posso suspender o tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique qualquer forma de constrangimento entre mim e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias e de que, ao suspender o tratamento sem recomendação médica, posso apresentar resistência ao medicamento antiviral e com isto com prometer a eficácia da terapia.

Declaro ter compreendido e concordado com todos os termos deste Termo de Esclarecimento e Responsabilidade. Autorizo o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde a fazer uso de informações relativas ao meu tratamento, desde que assegurado o anonimato.

( ) Sim ( ) Não

Declaro ter compreendido e concordo com todos os termos deste Termo de Responsabilidade. Assim, o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. O meu tratamento constará dos seguintes medicamentos:

( ) Alfapeginterferona ( ) Entecavir

( ) Lamivudina ( ) Tenofovir

Paciente: __________________________________________________CNS:_______________________________________ RG:_____________________________ Sexo do paciente: Masculino ( ) Feminino ( ) Idade:_____________________ Endereço: _____________________________________________________Cidade:_________________________________ CEP: _______________________________ Telefone: ( )______________________________________________________ Responsável legal (quando for o caso): ____________________________________________RG:_______________________ Assinatura do paciente ou do responsável legal:______________________________________________________________

Médico Responsável: ______________________________________________________________CRM:_________________ Assinatura e carimbo do médico __________________________________________________________________________ Data:__________________________________

Observações:

a) o preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para a solicitação e fornecimento do medicamento;

22- Correio eletrônico do paciente

12- Paciente realizou tratamento prévio ou está em tratamento da doença?* 11- Anamnese*

9- CID-10*

6-Altura do paciente*

21- Número do documento do paciente 23-Assinatura do responsável pelo preenchimento*

20- Telefone(s) para contato do paciente 5-Peso do paciente*

4- Nome da Mãe do Paciente*

16- Data da solicitação*

2- Nome do estabelecimento de saúde solicitante 1-Número do CNES*

Sistema Único de Saúde Ministério da Saúde

Secretaria de Estado da Saúde

SOLICITAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

LAUDO DE SOLICITAÇÃO, AVALIAÇÃO E AUTORIZAÇÃO DE MEDICAMENTO(S)

JUSTIFICATIVA DO(S) MEDICAMENTO(S) SOLICITADO(S) 1º mês 7-Medicamento(s)* 1 2 3 4 5 8-Quantidade solicitada* 2º mês 3º mês

3- Nome completo do Paciente*

10- Diagnóstico

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO MÉDICO SOLICITANTE

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO

19- Raça/Cor/Etnia informado pelo paciente ou responsável*

Preta Parda

Amarela

Sem informação

Indígena. Informar Etnia: _____________________________________ Branca

CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*:

17- Assinatura e carimbo do médico*

15- Número do Cartão Nacional de Saúde (CNS) do médico solicitante*

Paciente Mãe do paciente Responsável (descrito no item 13) Médico solicitante 18 -

kg

cm

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF NÃO

SIM. Relatar:

CNS CPF ou

14-- Nome do médico solicitante*

A solicitação do medicamento deverá ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presença física do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3º e 4º do Código Civil. O paciente é considerado incapaz?

NÃO

13-Atestado de capacidade*

Nome do responsável SIM. Indicar o nome do responsável pelo paciente, o qual

COMPONENTE ESPECIALIZADO DE ASSISTÊNCIA

FARMACÊUTICA

CEAF - PMF/UFSC

SECRETARIA MUNICIPAL DE SAÚDE

PREFEITURA MUNICIPAL DE FLORIANÓPOLIS

Rua Delfino Conti s/n – Campus Universitário – Trindade – Fpolis – SC Cx. Postal: 476 – CEP: 88040-370 www.farmaciapmf.ufsc.br | farmaciapmfufsc@gmail.com

DECLARAÇÃO DE RESIDÊNCIA

Eu, ________________________________________________________ (Titular do Comprovante), proprietário de imóvel no município de Florianópolis na __________________________________________ __________________________, n.º __________, complemento _________________________________, portador da carteira de identidade n.º ____________________________ declaro para fins de comprovação que _____________________________________________(Nome do Morador), CPF nº ___________________________ reside em minha propriedade. Apresento para tanto, meu comprovante de residência tendo pleno conhecimento do crime e falsidade ideológica prevista no art. 299 do Código Penal* e por ser verdade firmo a presente declaração.

Florianópolis, ________ de ____________________________ de 201___.

________________________________________ Assinatura do Titular do Comprovante

* Art. 299 do Código Penal: "omitir em documento público ou particular declaração que dele devia constar ou nele inserir declaração falsa ou diversa de que deveria ser escrita com fim de prejudicar direito de criar obrigação ou alterar a verdade sobre o fato juridicamente relevante. "PENA" reclusão de um a cinco anos.