Consenso Brasileiro sobre Alergia Alimentar: 2007 1
2
Documento conjunto elaborado pela Sociedade Brasileira de Pediatria e 3
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia 4
5 6 7 8
Coordenadores 9
Dirceu Solé
10 Luciana Rodrigues Silva
11 Nelson A. Rosário Filho
12
Roseli Oselka Saccardo Sarni 13
14 15 16
Colaboradores 17
Antonio Carlos Pastorino
18 Emanuel S. Cavalcanti Sarinho
19
Evandro Alves do Prado
20 Cristina Miuki Abe Jacob
21 Cristina Targa Ferreira
22
Elza Daniel de Mello
23 Fernanda L. Ceragioli Oliveira
24
Hélcio de Sousa Maranhão
25 Inês C. Camelo Nunes
26
Renata Rodrigues Cocco
27 Maria Marlene de Souza Pires
28
Marileise dos Santos Obelar
29 Mário César Vieira
30
Mauro Batista de Morais
31 Mauro Sérgio Toporovski
32 Virgínia Resende Silva Weffort
33
Yu Kar Ling Koda 34
35
Realização:
36 37
Sociedade Brasileira de Pediatria 38
Departamento de Alergia e Imunologia
39 Departamento de Gastroenterologia
40
Departamento de Nutrologia 41
42 43
Associação Brasileira de Alergia e Imunopatologia
44 Comissão de Alergia Alimentar
45 46 47 48 49 50
Sumário 1 2
1. Introdução ________________________________________________________________________ 4 3
1.1. Definição__________________________________________________________________________ 4 4
1.2. Classificação_______________________________________________________________________ 4 5
1.2.1. Mediadas por IgE__________________________________________________________________ 4 6
1.2.2. Reações Mistas (mediadas por IgE e células) ___________________________________________ 5 7
1.2.3. Reações não mediadas por IgE ______________________________________________________ 5 8
1.3. Epidemiologia ______________________________________________________________________ 6 9
2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal ______________________________________________ 6 10
3. Resposta imunológica normal a antígenos ingeridos _________________________________________ 8 11
4. Alérgenos e aditivos alimentares_________________________________________________________ 9 12
4.1. Alérgenos _________________________________________________________________________ 9 13
3.1. Alérgenos presentes nos principais alimentos _____________________________________________ 9 14
4.2. Reatividade cruzada entre alérgenos ___________________________________________________ 10 15
4.3. Aditivos alimentares ________________________________________________________________ 11 16
5. Fatores de Risco_____________________________________________________________________ 12 17
5.1. Herança genética __________________________________________________________________ 12 18
5.2. Dieta ____________________________________________________________________________ 13 19
5.3. Microbiota intestinal ________________________________________________________________ 16 20
6. Reações de hipersensibilidade: IgE e não-IgE mediadas _____________________________________ 17 21
7. Manifestações clínicas de hipersensibilidade a alimentos _____________________________________ 18 22
7.1. Cutâneas ________________________________________________________________________ 18 23
7.1.1. Urticária e angioedema ____________________________________________________________ 18 24
7.1.2. Dermatite atópica_________________________________________________________________ 19 25
7.1.3. Dermatite herpetiforme_____________________________________________________________ 19 26
7.1.4. Outras __________________________________________________________________________ 19 27
7.2. Manifestações gastrintestinais ________________________________________________________ 20 28
7.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata______________________________________________ 20 29
7.2.2. Síndrome da alergia oral (SAO) ______________________________________________________ 20 30
7.2.3. Esofagite eosinofílica alérgica _______________________________________________________ 21 31
7.2.4. Gastrite eosinofílica alérgica_________________________________________________________ 22 32
7.2.5. Gastroenterocolite eosinofílica alérgica________________________________________________ 22 33
7.2.6. Enteropatia induzida por proteína alimentar_____________________________________________ 23 34
7.2.7. Proctite induzida por proteína alimentar _______________________________________________ 24 35
7.2.8. Enterocolite induzida por proteína alimentar ____________________________________________ 25 36
7.3. Respiratórias______________________________________________________________________ 25 37
7.3.1. Reação respiratória a alimentos como componente de anafilaxia____________________________ 26 38
7.3.2. Rinite Alérgica____________________________________________________________________ 26 39
7.3.3. Asma persistente _________________________________________________________________ 26 40
41
7.3.5. Síndrome de Heiner _______________________________________________________________ 27 1
7.4. Manifestações sistêmicas ____________________________________________________________ 27 2
7.5. Outras ___________________________________________________________________________ 28 3
8. Diagnóstico _________________________________________________________________________ 28 4
8.1. Diagnóstico Diferencial ______________________________________________________________ 29 5
8.2. Diagnóstico laboratorial ______________________________________________________________ 30 6
8.2.1. Determinação de IgE sérica específica ________________________________________________ 30 7
8.2.1.1. In vivo-: Testes cutâneos de hipersensibilidade imediata ________________________________ 30 8
8.2.1.2. In vitro: IgE sérica específica ______________________________________________________ 32 9
8.2.1.3. Outros ________________________________________________________________________ 33 10
8.3. Desencadeamento oral (aberto e fechado) ______________________________________________ 33 11
8.3.1. Teste de provocação oral nas reações não mediadas por IgE ______________________________ 36 12
8.4. Provas específicas _________________________________________________________________ 36 13
9. Tratamento da alergia alimentar ________________________________________________________ 38 14
9.1. Na urgência ______________________________________________________________________ 38 15
9.2. Na emergência ____________________________________________________________________ 39 16
10. No consultório ou Ambulatório:_________________________________________________________ 41 17
11. Drogas usadas no tratamento da hipersensibilidade alimentar ________________________________ 41 18
12. Perspectivas futuras ________________________________________________________________ 43 19
13. História natural da alergia alimentar ____________________________________________________ 44 20
14. Orientação nutricional na alergia alimentar _______________________________________________ 46 21
15. Alergia alimentar a proteínas do leite de vaca _____________________________________________ 51 22
16. Evolução __________________________________________________________________________ 60 23
17. Prevenção da Alergia Alimentar _______________________________________________________ 61 24
18. Referências Bibliográficas ____________________________________________________________ 62 25
26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40
1. Introdução 1
2
1.1. Definição 3
As reações adversas aos alimentos são representadas por qualquer 4
reação anormal à ingestão de alimentos ou aditivos alimentares. Elas podem ser 5
classificadas em tóxicas e não tóxicas. As reações tóxicas dependem mais da 6
substância ingerida (p.ex: toxinas bacterianas presentes em alimentos 7
contaminados) ou das propriedades farmacológicas de determinadas 8
substâncias presentes em alimentos (p.ex: cafeína no café, tiramina em queijos 9
maturados).1 10
As reações não tóxicas são aquelas que dependem de susceptibilidade 11
individual e podem ser classificadas em: não imuno-mediadas (intolerância 12
alimentar) ou imuno-mediadas (hipersensibilidade alimentar ou alergia alimentar).
13
Por vezes confundem-se manifestações clínicas decorrentes de intolerância, 14
como por exemplo, intolerância à lactose secundária à deficiência primária ou 15
secundária da lactase, com alergia alimentar. Alergia alimentar é um termo 16
utilizado para descrever reações adversas a alimentos, dependentes de 17
mecanismos imunológicos, IgE mediados ou não.
18 19
1.2. Classificação 20
As reações de hipersensibilidade aos alimentos podem ser classificadas 21
de acordo com o mecanismo imunológico envolvido em:
22 23
1.2.1. Mediadas por IgE 24
Decorrem de sensibilização a alérgenos alimentares com formação de 25
anticorpos específicos da classe IgE, que se fixam a receptores de mastócitos e 26
basófilos. Contatos subseqüentes com este mesmo alimento e sua ligação com 27
duas moléculas de IgE próximas determinam a liberação de mediadores 28
vasoativos, que induzem às manifestações clínicas de hipersensibilidade 29
imediata. Os exemplos clínicos mais comuns são urticária, angioedema, 30
algumas manifestações gastrintestinais como edema e prurido de lábios, língua 31
ou palato, vômitos e diarréia, o prurido ocular e lacrimejamento, os sintomas 32
respiratórios como a congestão nasal e o broncoespasmo e as reações 33
1.2.2. Reações Mistas (mediadas por IgE e células) 1
Neste grupo estão incluídas as manifestações decorrentes de mecanismos 2
mediados por IgE, com participação de linfócitos T e de citocinas pró- 3
inflamatórias. Neste grupo estão os exemplos clínicos da esofagite eosinofílica, 4
gastrite eosinofílica e gastrenterite eosinofílica.
5 6
1.2.3. Reações não mediadas por IgE 7
As manifestações não mediadas por IgE, e conseqüentemente não tão 8
imediatas, compreendem as reações citotóxicas (trombocitopenia por ingestão de 9
leite de vaca - poucas evidências), reações por imunecomplexos (também com 10
poucas evidências) e finalmente aquelas envolvendo a hipersensibilidade 11
mediada por células (quadro 1). Neste grupo estão representados os quadros de 12
proctite, enteropatia induzida pela proteína alimentar e enterocolite induzida por 13
proteína alimentar.
14 15
Quadro – 1 Manifestações de Alergia Alimentar segundo o mecanismo 16
imunológico envolvido 17 18
ALTERAÇÃO MEDIADA POR IgE MECANISMO MISTO
IgE E CÉLULA MEDIADA NÃO IgE MEDIADA GENERALIZADA CHOQUE ANAFILÁTICO
ANAFILAXIA INDUZIDA POR EXERCÍCIO
ALIMENTO-DEPENDENTE
_____________ _____________
CUTÂNEA URTICÁRIA, ANGIOEDEMA, RASH, MORBILIFORME, URTICÁRIA AGUDA DE CONTATO, RUBOR
DERMATITE ATÓPICA DERMATITE DE CONTATO
DERMATITE HERPETIFORME
GASTRINTESTINAL ALÉRGICA INDUZIDA
SÍNDROME DE ALERGIA ORAL ALERGIA GASTRINTESTINAL
ESOFAGITE
EOSINOFÍLICA ALÉRGICA E GASTROENTERITE
PROCTOCOLITE ENTEROCOLITE
CÓLICA DO
LACTENTE IMEDIATA
RESPIRATÓRIA
PULMONAR RINOCONJUNTIVITE AGUDA
BRONCOESPASMO ASMA HEMOSSIDEROS
E
(SD. HEINER)
19 Adaptada de Wegrzyn & Sampson155
20
*PTN = proteína alimentar 21 22
23
1.3. Epidemiologia 1
A alergia alimentar é mais comum em crianças. Estima-se que a 2
prevalência seja aproximadamente de 6% em menores de 3 anos e de 3,5% em 3
adultos e estes valores parecem estar aumentando. 2, 3 4
A prevalência é maior em indivíduos com dermatite atópica (DA), e em 5
pacientes com sensibilidade a pólens e ao látex. Aproximadamente 35% das 6
crianças com DA, de intensidade moderada a grave, têm alergia alimentar 7
mediada por IgE 4 e 6 a 8% das crianças asmáticas podem ter sibilância induzida 8
por alimentos 5, 6. 9
A alergia alimentar por leite de vaca, ovo, trigo e soja desaparecem, 10
geralmente, na infância ao contrário da alergia a amendoim, nozes e frutos do 11
mar que podem ser mais duradouras e algumas vezes por toda a vida.
12
As reações graves e fatais podem ocorrer em qualquer idade, mesmo na 13
primeira exposição sabida ao alimento, mas os indivíduos mais susceptíveis 14
parecem ser adolescentes e adultos jovens com asma e alergia previamente 15
conhecida a amendoim, nozes ou frutos do mar 6. 16
As reações adversas aos aditivos alimentares são raras (abaixo de 1%).6 17
Os aditivos mais implicados em reações adversas são os sulfitos (asma), o 18
glutamato monossódico (síndrome do restaurante chinês) e a tartrazina 19
(urticária).
20 21
2. Mecanismos de defesa do trato gastrintestinal 22
O trato gastrintestinal (TGI) é o maior órgão linfóide do organismo, e o 23
local de contato com várias proteínas da dieta. Durante a vida, são ingeridas 24
grandes quantidades de alimentos, com alta carga protéica e apesar disto, 25
apenas alguns indivíduos desenvolvem alergia alimentar, demonstrando que 26
existem mecanismos de defesa competentes no TGI, que contribuem para o 27
desenvolvimento de tolerância oral. Estima-se em adultos, que aproximadamente 28
2% dos antígenos alimentares ingeridos, sejam absorvidos e passem pela 29
barreira intestinal de forma intacta. 7 Estes mecanismos de defesa existentes 30
podem ser classificados como inespecíficos e específicos.
31
Os mecanismos de defesa inespecíficos englobam: a barreira mecânica, 32
constituída pelo próprio epitélio intestinal e pela junção firme entre as células 33
epiteliais, a flora intestinal, o ácido gástrico, as secreções biliares e pancreáticas 1
e a própria motilidade intestinal 8. O muco que recobre as células epiteliais 2
contém diferentes mucinas, auxilia na formação de barreira e facilita a adesão de 3
bactérias através de componentes de sua parede celular, promovendo sua 4
eliminação pela peristalse. Entre os mecanismos de defesa específicos ou 5
imunológicos propriamente ditos estão 9,10: o tecido linfóide associado ao TGI 6
(GALT - Gut Associated Lymphoid Tissue) e seus componentes e a IgA 7
secretora. A IgA secretora incorporada ao muco de revestimento pode inibir a 8
adesão bacteriana às células epiteliais, neutralizar vírus e toxinas bacterianas e 9
prevenir a penetração de antígenos alimentares na barreira epitelial.
10
A importância da IgA secretora da mucosa é demonstrada em pacientes 11
com deficiência de IgA, em quem a prevalência de alergia alimentar é maior 11. 12
lâmina própria do intestino é o maior local de produção de anticorpos do 13
organismo, onde se encontram cerca de 80% de células B ativadas. Embora a 14
IgA seja encontrada no sangue como um monômero, a IgA secretora é formada 15
por duas moléculas ligadas por um peptídeo chamado de “cadeia J”. A IgA 16
secretora, derivada de células B presentes na lâmina própria, é transportada 17
através das células do intestino com a ajuda do componente secretor presente 18
na superfície basal das células epiteliais.
19
O sistema imunológico imaturo dos neonatos e lactentes jovens favorece a 20
sensibilização. Nesta fase da vida, a barreira intestinal é imatura e mais 21
permeável aos antígenos, tornando o epitélio mais suscetível à penetração dos 22
diferentes antígenos, portanto mais vulnerável à sensibilização alérgica12. Além 23
disso, nesta fase da vida há produção diminuída de anticorpos IgA secretores 24
específicos que favorece a penetração de alérgenos e conseqüentemente a 25
ocorrência de alergia alimentar.
26
Os conhecimentos atuais demonstram que a imunidade da mucosa 27
intestinal não se baseia somente na função das células B e produção da IgA 28
secretora 8. Outros mecanismos, como a tolerância oral, têm importante 29
participação e envolvem várias estruturas anatômicas entre elas: o epitélio 30
intestinal, a placa de Peyer, várias células imunocompetentes da mucosa e os 31
linfonodos mesentéricos, constituindo assim o GALT.
32
A apresentação antigênica na mucosa do TGI ocorre através da captação 33
do antígeno pelas células M, uma estrutura celular do epitélio intestinal 34
diferenciada para tal função. A seguir ocorre a captação deste antígeno pelas 1
células dendríticas (CD), que representam as células apresentadoras de 2
antígeno (CAA) mais competentes para esta função, embora outras células 3
também possam exercer este papel. Estas CAA, principalmente as CD, 4
apresentam estes antígenos às células T helper naive (Th0) presentes nos 5
tecidos linfóides associados ao intestino. Na dependência da alergenicidade do 6
antígeno e das células presentes no local da apresentação, as células Th0 7
diferenciam-se em diferentes tipos de linfócitos T, classificados pelo perfil de 8
interleucinas (IL) que produzem. Linfócitos Th1 produzem interferon gama 9
(INF), IL-2 e fator de necrose tumoral (TNF-) e os linfócitos Th2 10
preferentemente IL-4, IL-5, IL-9 e IL-13 7,12. 11
As CD também ativam células T regulatórias (Treg) resultando no 12
desenvolvimento de tolerância oral 9. As células Treg são linfócitos que controlam 13
ou suprimem a função de outras células. Várias células Treg CD4+ foram 14
identificadas (Treg CD4+CD25+; Tr 1; Th3) e são reconhecidas por sua produção 15
de TGF- e IL-10, principais inibidores da resposta Th2. O TGF-é o principal 16
indutor da mudança de linfócitos B à produção de IgA na mucosa.
17
Outro aspecto fundamental de defesa é representado pelo aleitamento 18
materno nos lactentes jovens, pela similiralidade antigênica da espécie e pelos 19
fatores protetores carreados, sejam imunológicos e não-imunológicos, que 20
contribuem para a manutenção de uma microbiota adequada neste período 21
precoce da vida.
22 23
3. Resposta imunológica normal a antígenos ingeridos 24
Em indivíduos saudáveis, a ingestão de alimentos determina um estado de 25
tolerância, fato que não ocorre em indivíduos suscetíveis, nos quais há uma 26
resposta Th2 bem definida com produção de IgE, ligação aos mastócitos e 27
liberação de mediadores inflamatórios. Após nova exposição ao mesmo 28
antígeno, ocorre a ativação de linfócitos T de memória que secretam mais IL de 29
perfil Th2 e induzem maior produção de IgE.
30
As causas para ocorrência da menor ativação das células Treg em 31
indivíduos alérgicos ainda é desconhecida e o papel dos demais fatores 32
presentes no intestino sobre o sistema imunológico, como a microflora intestinal, 33
Para o desenvolvimento de alergia alimentar são necessários: substrato 1
genético, dieta com proteínas com capacidade alergênica e quebra dos 2
mecanismos de defesa do trato gastrintestinal, quando há incapacidade do 3
desenvolvimento de tolerância oral.
4 5
4. Alérgenos e aditivos alimentares 6
7
4.1. Alérgenos 8
Os alérgenos alimentares são na sua maior parte representados por 9
glicoproteínas hidro-solúveis com peso molecular entre 10 e 70 kD, 10
termoestáveis e resistentes à ação de ácidos e proteases, capazes de estimular 11
resposta imunológica humoral (IgE) ou celular. Segundo a forma de indução da 12
reação alérgica ao alimento, este pode ser classificado como: alérgeno de classe 13
I (ingestão; proteínas ingeridas) e de classe II (proteínas inaladas pelo trato 14
respiratório, pólens, reatividade cruzada com epitopos homólogos de alimentos 15
derivados de plantas)9,13. São identificados como principais alérgenos 16
responsáveis pela alergia alimentar em crianças: o leite de vaca, o ovo, o trigo, o 17
milho, o amendoim, a soja, os peixes e os frutos do mar.
18 19
4.2. Alérgenos presentes nos principais alimentos 20
No quadro 2 estão representados os alimentos mais comumente 21
envolvidos na alergia alimentar, assim como os seus principais conteúdos 22
protéicos.
23 24
Quadro 2: Composição protéica dos alimentos mais comumente 25
responsabilizados pela alergia alimentar 26 27
Alimento Leite de vaca
Caseínas
αs-caseínas: αs1, αs2
β-caseínas κ-caseínas
γ-caseínas Proteínas do soro β-lactoglobulina α-lactoalbumina
Ovo de galinha Clara Albumina Ovalbumina Ovomucoide Ovotransferrina Ovomucina Lisozima Gema
Proteases e peptonas Proteínas do sangue Albumina
Imunoglobulinas
Grânulo:
Lipovitelina Fosvitina
Lipoproteína de baixa densidade
Plasma
Lipoproteína de baixa densidade
Livetina Peixe
Parvalbuminas (alérgeno M) Crustáceos
Tropomiosinas
Legumes
Leguminas Vicilinas
Trigo
Albumina hidrossolúvel Globullinas solúveis Prolaminas
Gliadinas α,β,γ
Glutelinas Gluteninas Soja
Globulinas
7S: βconglicina β-amilase Lipoxigenase Lecitina 11S: glicinina Proteínas do soro Hemaglutinina Inibidor de tripsina Urease
Amendoim Albuminas Aglutininas
Glicoproteínas lecitino reativas
Inibidores de protease Inibidores de α-amilase Fosfolipases
Globulinas Araquina Conaraquina 1
2
4.3. Reatividade cruzada entre alérgenos 3
Estudos de biologia molecular documentam que vários alérgenos podem 4
produzir reações cruzadas entre os alimentos. Este processo ocorre pela ação de 5
um peptídeo específico associado a uma proteína com potencial alergênico, 6
denominado epitopo alergênico ou por uma proteína homóloga específica de 7
determinada espécie, com IgE acoplado, ou panalergeno (parvaalbumina).
8
Algumas proteínas são alergênicas apenas para determinadas espécies. A 9
tropomiosina dos invertebrados é alergênica, mas não a dos mamíferos. A 10
profilina consiste em panalergeno que acomete 20% dos pacientes com alergia a 11
plantas. As reações cruzadas com carboidratos podem ocorrer, mas possuem 1
pouca relevância clínica 14. 2
As principais proteínas causadoras de reatividades cruzadas com 3
alimentos estão resumidas no quadro 3.
4 5
Quadro 3 – Possibilidade de reações cruzadas entre alimentos 6 7
Alérgico a: Alimentos com possível Reação cruzada:
Risco de reatividade
clínica
Principal proteína comum*
Leguminosa (ex:
amendoim)
Ervilha, lentilha,
feijão, soja 5% Vicilinas, globulinas Castanha
(ex: nozes) Castanha do Pará, avelã,
castanha de caju 37% Prolaminas
Peixe
(ex: salmão) Peixe-espada, linguado 50% Parvalbuminas Crustáceo
(ex:
camarão)
Caranguejo, siri (OBS: inalantes: ácaros,
barata também podem levar à reação cruzada)
75% Tropomiosina
Grão
(ex: trigo) Centeio, cevada 20% Inibidores de protease, alfa-
amilases
Leite de vaca Carne bovina 10% Albumina sérica
bovina Leite de vaca Leite de cabra 92% Caseínas, proteínas
do soro
Pólen Frutas e vegetais crus 55% Proteases
Látex Frutas
(ex: kiwi, banana, abacate) 35% Proteínas de transferência de
lipídeos (LTP)
Fruta Látex 11% Proteínas de
transferência de lipídeos (LTP)
Adaptado de Sicherer SH129, Breiteneder H. 13
8 9
4.4. Aditivos alimentares 10
Os aditivos são representados por corantes, flavorizantes, antioxidantes, 11
adoçantes e conservantes de alimentos. Apesar dos inúmeros aditivos utilizados 12
pelas indústrias de alimentos, poucos determinam reações alérgicas mediadas 13
ou não por IgE. Raramente, os aditivos podem causar urticária, anafilaxia, 14
angioedema e asma15 . 15
Os aditivos mais envolvidos com reações adversas são: o glutamato 1
monossódico, os nitratos, os benzoatos, os parabenzóicos, os sulfitos, o butil- 2
hidroxi-anisol (BHA), butil-hidroxi-tolueno (BHT), os adoçantes (aspartame) e a 3
tartrazina (FDA &C nº5)15. 4
As reações de maior intensidade por aditivos têm sido descritas com os 5
sulfitos, o eritritol (adoçante fermentativo presente em cervejas, vinhos, soja, 6
queijos e cogumelos), o anato (coloração amarelada em derivados lácteos, 7
pipoca, cereais e sorvete), o açafrão (tempero usado em sopas, risotos, doces e 8
licores) e o colorau ou carmim (corante vermelho em doces, bolachas, sorvetes, 9
xaropes, licores, vinagre, geléias, caviar, massas e carnes)15. 10
A tartrazina pode ocasionar asma e/ou urticária e/ou angioedema em 11
pacientes intolerantes ao ácido acetilsalicílico. Os sulfitos são utilizados para 12
manter o aspecto fresco dos alimentos e inibir o crescimento microbiano. São 13
encontrados frequentemente em frutas secas. Os sulfitos podem provocar 14
reações mais intensas como anafilaxia e asma pela produção de dióxido sulfúrico 15
em orofaringe 16, 17. 16
Os antioxidantes (BHT e BHA), utilizados em cereais para manter a 17
crocância e prevenir o ranço do produto, estão associados à urticária 18. Os 18
nitratos e nitritos são utilizados na conservação da carne e produtos derivados, e 19
apesar de serem carcinogênicos, não apresentam associação com anafilaxia, 20
urticária ou asma 19. 21
O dipeptídeo do ácido aspartâmico, conhecido como aspartame, é 22
relacionado de forma não unânime à urticária 20,21,22,23. 23
24
5. Fatores de Risco 25
Os fatores de risco para determinada doença não são a causa direta da 26
mesma, no entanto, aparentemente podem estar associados ao seu 27
desenvolvimento de alguma forma. As doenças alérgicas são complexas e 28
multifatoriais. Seu aparecimento e expressão clínica dependem da interação 29
entre fatores genéticos e ambientais 24. 30
31
5.1. Herança genética 32
33
Estima-se que os fatores genéticos exerçam papel fundamental na 1
expressão da doença alérgica 24,25,26,27. Embora não haja, no momento, testes 2
genéticos diagnósticos disponíveis para identificar indivíduos com risco de alergia 3
alimentar, a história familiar de atopia, incluindo a alergia alimentar, ainda é o 4
melhor indicativo de risco para o seu aparecimento26, 28,29. 5
6
5.2. Dieta 7
A dieta da gestante e da nutriz, a idade da introdução de alimentos sólidos 8
e de alimentos alergênicos, a exposição aos aeroalérgenos, o tipo de parto 9
(normal vs. cesareana), entre outros, têm sido alguns dos fatores ambientais 10
investigados no desenvolvimento da alergia alimentar. Todavia os seus 11
resultados têm sido variáveis e eventualmente contraditórios.
12
Estudos recentes associam o nascimento por parto cesárea de filhos de 13
mães alérgicas com risco sete vezes maior de desenvolvimento de alergia 14
referida pelos pais. Por outro lado, entre mães não atópicas esta relação não foi 15
observada30. Em outro estudo com seguimento de um ano, verificou-se entre os 16
nascidos por parto cesárea, havia um risco duas vezes maior de sensibilização a 17
alérgenos alimentares, em comparação aos nascidos por parto vaginal31. 18
Outro ponto controverso diz respeito à exclusão de determinados 19
alimentos da dieta da gestante, bem como da nutriz, como potencial forma de 20
prevenção da sensibillização a alérgenos alimentares.
21
O aleitamento materno exclusivo, sem a introdução de leite de vaca, de 22
fórmulas infantis à base de leite de vaca e de alimentos complementares, até os 23
seis meses tem sido ressaltado como eficaz na prevenção do aparecimento de 24
sintomas alérgicos. Os estudos apontam efeito protetor eficiente do leite materno 25
entre lactentes com risco familiar de alergia alimentar se amamentados 26
exclusivamente até os quatro meses de vida, demonstrado pela redução na 27
incidência cumulativa de alergia à proteína do leite de vaca até os 18 meses e de 28
dermatite atópica até os três anos de idade 32,33,34. Em estudo de seguimento por 29
17 anos, houve documentação de efeito protetor do aleitamento materno, por 30
prazo superior a quatro meses, no desenvolvimento de alergia alimentar, eczema 31
atópico e de manifestações alérgicas respiratórias em comparação aos que 32
receberam leite de vaca como alimentação35. 33
A exclusão de proteínas potencialmente alergênicas pela mãe durante o 1
período de lactação, em crianças com risco familiar para atopia, permanece 2
controverso. Tem sido recomendada, durante o período de aleitamento materno 3
até os 12 meses de vida, a eliminação de amendoins, castanhas e nozes da 4
dieta materna36. Outros recomendam ainda exclusão adicional de leite de vaca, 5
ovos e peixe. Todavia, ainda tais condutas carecem de evidência científica37. Em 6
situações particulares onde há história familiar positiva para alergia alimentar à 7
determinada proteína, recomenda-se a exclusão apenas desta proteína da dieta 8
da nutriz durante o período de lactação, evitando-se assim restrições 9
desnecessárias.
10
Em crianças com alto risco para atopia, o aleitamento materno deve ser 11
ainda mais estimulado e prolongado (até dois anos ou mais), orientando-se para 12
evitar a introdução do leite de vaca no primeiro ano de vida e, a partir dos 6 13
meses, introduzir outros alimentos disponíveis na região, de fácil acesso e 14
adequados para a alimentação do lactente a depender da idade. Em alguns 15
países, na impossibilidade do aleitamento materno, recomenda-se a utilização 16
profilática de fórmulas com alergenicidade reduzida. As fórmulas 17
extensamente38,39,40 ou parcialmente hidrolisadas 41,42 têm se mostrado eficazes 18
nessas crianças, como prevenção. Em estudo de coorte foi avaliado o uso de 19
fórmulas extensamente hidrolisadas à base de caseína e de parcialmente 20
hidrolisadas à base de proteínas do soro, comparando-as às fórmulas 21
convencionais em crianças com risco elevado para doença atópica e houve 22
confirmação de maior efeito protetor entre os que receberam fórmulas 23
hidrolisadas43, dados corroborados posteriormente por metanálise 44. A limitação 24
para a ampla utilização de fórmulas hipoalergêncicas, como prevenção, em 25
crianças de alto risco para atopia não amamentadas reside principalmente, no 26
custo elevado. Entre nós ainda cabe uma avaliação crítica criteriosa levando em 27
conta a possibilidade de relactação, custo das fórmulas, idade da criança e 28
possibilidade de outros alimentos hipoalergênicos, nível sócio-econômico e 29
educacional dos pais e controle rigoroso e periódico dos pediatras.
30
As fórmulas à base de soja não parecem demonstrar efeitos benéficos na 31
prevenção primária de crianças com risco familiar de atopia44. 32
O leite de outros mamíferos (caprinos e ovinos) por sua similaridade 33
preventivos da alergia à proteína do leite de vaca. Vale ressaltar, que 90% das 1
crianças com alergia à proteína do leite de vaca, apresentam também, reação 2
alérgica ao leite de cabra e ao de ovelha e que a associação com alergia à carne 3
bovina é extremamente rara 45,46. 4
A introdução de alimentos sólidos após os quatro meses de idade é 5
indicada para crianças com alto risco para atopia47. Em crianças nascidas 6
prematuramente, a introdução de outras proteínas antes da 17ª semana de vida 7
relacionou-se a maior prevalência de eczema atópico no primeiro ano de vida, 8
comparativamente às crianças com introdução posterior a 17 semanas48. Apesar 9
disto, ainda não há evidências científicas que justifiquem o retardo da introdução 10
de alimentos como fator de proteção para o desenvolvimento de doença alérgica.
11
São recomendações da Academia Americana de Pediatria, a introdução de leite 12
de vaca, ovo, peixe e amendoins após o 1º, 2º e 3º anos, respectivamente49. 13
Vale ressaltar que há necessidade de se considerar a área geográfica em 14
questão, a disponibilidade dos alimentos, a condição socioeconômica e 15
escolaridade dos pais, a orientação feita durante o desmame e outros fatores 16
para a análise de cada paciente.
17
Alguns alimentos não são apenas fonte de possíveis alérgenos 18
causadores de reações de hipersensibilidade, mas podem conter nutrientes com 19
propriedades imunomoduladoras como antioxidantes e ácidos graxos da família 20
n-3, que exerceriam, na composição de uma alimentação balanceada, um efeito 21
protetor contra o desenvolvimento de doenças alérgicas50. 22
Os antioxidantes presentes na dieta (ácido ascórbico, beta-caroteno, alfa- 23
tocoferol, selênio e zinco) podem neutralizar o efeito deletério do estresse 24
oxidativo presente na inflamação alérgica e conseqüentemente reduzirem a lesão 25
tecidual51. 26
Os lípídeos da dieta, especialmente os ácidos graxos poliinsaturados de 27
cadeia longa, e os mediadores sintetizados a partir deles, regulam a função 28
imune interferindo no desenvolvimento e gravidade dos sintomas relacionados à 29
doença atópica. Os ácidos graxos poliinsaturados da família ômega 6, derivados 30
do ácido linoléico (18:2, n-6), resultam na produção de eicosanóides com 31
propriedades pró-inflamatórias, enquanto que os ácidos graxos da família 32
ômega-3 derivados do ácido alfa-linolênico (18:3, n-3), teriam propriedades 33
antiinflamatórias. No nosso meio predomina a ingestão de ácido linoléico 34
comparativamente ao gama-linolênico. A prostaglandina E2 (PGE2), derivada do 1
ácido araquidônico (20:4, n-6) determina maior síntese de IgE, devido à indução 2
de diferenciação da célula B na presença de IL-4. É descrito um desbalanço 3
entre as séries n-6 e n-3 na membrana celular de pacientes atópicos, tornando 4
estes pacientes vulneráveis aos eventos adversos da PGE252,53,54. Mais estudos 5
são necessários para avaliar o papel da qualidade dos lipídeos fornecidos à 6
criança na prevenção de doenças alérgicas.
7 8
5.3. Microbiota intestinal 9
A microbiota intestinal pode atuar no processamento de antígenos 10
alimentares reduzindo sua imunogenicidade. Os efeitos probióticos são 11
atribuídos à restauração da permeabilidade intestinal, ao equilíbrio da microbiota, 12
à melhora das funções de barreira do epitélio intestinal e à modulação da 13
resposta inflamatória.
14
O potencial preventivo dos probióticos foi recentemente avaliado em 15
estudo duplo cego placebo controlado. Os probióticos administrados nos 16
períodos pré e pós-natal por seis meses para mães e crianças com alto risco de 17
atopia reduziu, aos dois anos de vida, a prevalência de eczema atópico à metade 18
em comparação àquelas crianças que receberam placebo, e o efeito protetor 19
persistiu até os quatro anos de idade55. 20
Embora alguns estudos apontem que uma microflora predominante de 21
lactobacilos sobre a população de clostrídeos guarde relação com menores 22
índices de doença atópica, ainda faltam estudos longitudinais que comprovem a 23
utilização de probióticos como medida preventiva eficaz30, 56,57,58,59. 24
Em conclusão, os estudos prospectivos possibilitam a identificação de 25
fatores de risco passíveis ou não de modificação e o papel potencial de medidas 26
preventivas. Alguns pontos são enfatizados como importantes medidas 27
preventivas para lactentes com risco para ocorrência de alergia alimentar 15, 28. 28
1- Manutenção do aleitamento materno exclusivo até o final do primeiro 29
semestre de vida, retardando-se a introdução precoce de alimentos 30
sólidos 31
2- Não há indicação de dietas restritivas hipoalergênicas para gestante no 32
último trimestre de gestação, com exceção do amendoim. Restrições 33
de ovo, leite de vaca e peixe não são recomendadas a priori, somente 1
em situações individualizadas.
2
3- Em caso de necessidade de utilizar fórmula complementar durante o 3
período de aleitamento, a Academia Americana de Pediatria 4
recomenda o uso de fórmulas hipoalergênicas. O leite de vaca deve 5
ser introduzido após o 1º ano de vida, o ovo após o 2º ano, o 6
amendoim, as nozes e os peixes após o 3º ano.
7
4- A Sociedade Européia de Alergia e Imunologia Pediátrica recomenda 8
cuidados na introdução dos alimentos considerados potencialmente 9
alergênicos, a partir da interrupção do aleitamento materno exclusivo, 10
porém enfatiza que ainda há necessidade de mais estudos para que se 11
recomende, rotineiramente, fórmulas hipoalergênicas ou hidrolisados 12
como medida preventiva.
13 14
6. Reações de hipersensibilidade: IgE e não-IgE mediadas 15
As manifestações clínicas das reações de hipersensibilidade aos 16
alimentos são dependentes dos mecanismos imunológicos envolvidos. Enquanto 17
as reações mediadas por IgE tipicamente ocorrem minutos após a exposição ao 18
alimento envolvido, as não-mediadas por IgE, e mesmo as mistas, podem 19
demorar de horas até dias para se tornarem clinicamente evidentes60. 20
As respostas de hipersensibilidade induzidas por antígenos alimentares 21
mediadas por IgE podem ser o resultado de falta da indução ou quebra dos 22
mecanismos de tolerância oral no trato gastrintestinal, que ocorrem em 23
indivíduos geneticamente predispostos9. Tanto na falta de indução, como na 24
quebra dos mecanismos de tolerância, ocorre produção excessiva de IgE 25
específica ao alimento envolvido. Estes anticorpos ligam-se a receptores de alta 26
afinidade (FcRI), presentes em mastócitos e basófilos e em receptores de baixa 27
afinidade (FcRII), presentes em macrófagos, monócitos, linfócitos, eosinófilos e 28
plaquetas. Com uma nova exposição ao alérgeno alimentar, ocorre sua ligação 29
aos anticorpos IgE específicos, fixados em mastócitos e basófilos, sendo 30
liberados mediadores como histamina, prostaglandinas e leucotrienos que 31
promovem vasodilatação, contração do músculo liso e secreção de muco com 32
indução de sintomas característicos. A ativação de mastócitos também promove 33
a liberação de várias citocinas, que são importantes na fase tardia da resposta 1
IgE-mediada.
2
Embora vários relatos discutam outros mecanismos de hipersensibilidade 3
não-IgE mediados, as evidências que dão respaldo ao seu papel são restritas, 4
sendo a resposta de hipersensibilidade celular tipo IV (induzida por células), a 5
mais relacionada com várias doenças, onde a resposta clínica pode ocorrer de 6
várias horas até dias após a ingestão do alimento suspeito. Esta resposta celular 7
pode contribuir em várias reações aos alimentos como nas enterocolites e nas 8
enteropatias induzidas por proteínas alimentares, mas com poucos estudos 9
comprovando esse mecanismo imunológico61,62,63. 10
11
7. Manifestações clínicas de hipersensibilidade a alimentos 12
13
7.1. Cutâneas 14
Entre as manifestações cutâneas de hipersensibilidade alimentar 15
destacam-se64: 16
17
7.1.1. Urticária e angioedema 18
São as manifestações cutâneas mais comuns de alergia alimentar e na 19
sua maioria são mediadas por IgE específica. A urticária se caracteriza pela 20
presença de pápulas eritematosas bem delimitadas na pele, de contornos 21
geográficos com halo central e em geral intensamente pruriginosas. As lesões 22
resultam do extravasamento de líquido oriundo de pequenos vasos ou de 23
capilares para a derme superficial. A forma aguda tem duração inferior a seis 24
semanas.
25
Freqüentemente a urticária induzida por alimentos pode vir acompanhada 26
de sintomas gastrintestinais ou respiratórios. Por ser reação do tipo imediato, a 27
identificação do alimento envolvido pode ser mais fácil, uma vez que a 28
manifestação ocorre até duas horas após a ingestão do alimento.
29
Alguns pacientes apresentam urticária quando em contato pela pele com 30
um determinado alimento. Ela é mediada por IgE, e apesar de ser reconhecida 31
como urticária de contacto, deve ser diferenciada do eczema de contacto, 32
resultante da exposição crônica a determinado alérgeno agressor, inclusive 33
alimentos (doença profissional na maior parte dos casos), e resultante da 1
resposta dos linfócitos T frente ao alérgeno alimentar.
2
A liberação não-imunológica de histamina pode ocorrer após a ingestão de 3
morangos, alguns tipos de queijo e tomate, da mesma forma frente a bactérias 4
presentes em alimentos contaminados como atum e sardinha estragados, que 5
podem converter a histidina em níveis elevados de histamina, gerando urticária 6
por intoxicação exógena; esta situação pode ser confundida com alergia 7
alimentar.
8 9
7.1.2. Dermatite atópica 10
A dermatite atópica (DA), principalmente nas formas moderada e grave em 11
crianças e adolescentes, pode estar associada à alergia alimentar. O diagnóstico 12
de DA relacionada à alergia alimentar é muitas vezes difícil, pois a identificação 13
da reação ao alimento agressor pode ser mascarada por sua ingestão repetida e 14
pela produção de IgE específica a vários alérgenos ambientais, que podem 15
funcionar como outros fatores precipitantes. A anamnese extensa, acompanhada 16
por investigação de história alimentar e de outras reações adversas causadas 17
por alimentos é necessária. Vale ressaltar que o ovo é o alérgeno responsável 18
por mais de dois terços das reações em pacientes com DA. Alguns tópicos 19
reforçam a participação da alergia alimentar na gênese da DA: a) o quadro 20
moderado a grave de DA em criança e grave no adulto; b) a suspeita de 21
agravamento da doença após ingestão de determinado alimento.
22 23
7.1.3. Dermatite herpetiforme 24
Caracteriza-se pela presença de lesões pápulo-vesiculares crônicas em 25
áreas extensoras, principalmente em cotovelos, joelhos e região glútea. Ela é 26
mediada principalmente por linfócitos T. Em geral, a dermatite herpetiforme pode 27
vir associada à enteropatia glúten-induzida assintomática.
28 29
7.1.4. Outras 30
A síndrome aurículo-temporal ou síndrome de Frey tem sido erroneamente 31
caracterizada como uma manifestação cutânea de alergia alimentar, que ocorre 32
imediatamente após a ingestão de determinado alimento, determinando o 33
aparecimento de eritema facial e sudorese. Na quase totalidade dos casos as 1
manifestações são unilaterais e localizadas na área de distribuição do nervo 2
aurículo-temporal. É apontada como decorrente de resposta nervosa exacerbada 3
a estímulo gustatório ou tátil. Tipicamente esta reação ocorre em crianças, 4
segundos após a ingestão de alimentos e resolve-se em até 60 minutos. Nenhum 5
tratamento é necessário, pois essa síndrome resolve-se espontaneamente com o 6
crescimento do individuo.
7 8
7.2. Manifestações gastrintestinais 9
Entre as manifestações gastrintestinais de alergia alimentar destacam- 10
se65: 11
12
7.2.1. Hipersensibilidade gastrintestinal imediata 13
Neste quadro podem ocorrer náuseas, vômitos, dor abdominal e diarréia, 14
que em geral aparecem em minutos ou até duas horas após a ingestão de 15
alérgeno alimentar. Os alimentos mais freqüentemente implicados são; leite de 16
vaca, ovo, amendoim, soja, trigo e frutos do mar. Em crianças mais jovens, o 17
vômito imediato nem sempre ocorre e algumas destas apresentam vômito 18
intermitente, acompanhado de déficit de desenvolvimento. Embora possa ocorrer 19
sem outros sintomas sistêmicos, freqüentemente as manifestações alérgicas são 20
acompanhadas de manifestações em outros órgãos alvos (pele, pulmões), e até 21
de anafilaxia sistêmica, como acontece em pacientes com outras doenças 22
atópicas 66 . 23
24
7.2.2. Síndrome da alergia oral (SAO) 25
Simula a alergia de contacto IgE-mediada. É restrita à orofaringe, incluindo 26
início rápido de edema, hiperemia, prurido e sensação de queimação de lábios, 27
língua, pálato e garganta. Os sintomas costumam ser breves e desencadeados 28
por frutas e vegetais frescos 67. Raramente este quadro afeta outros órgãos alvo, 29
embora em alguns casos possa ocorrer edema de glote e anafilaxia (1 a 2%). É 30
mais comum em adultos que em crianças.
31
A expressão desta resposta alérgica requer a sensibilização inicial via 32
respiratória aos pólens, que contêm proteínas homólogas àquelas encontradas 33
em certas frutas (melão, banana, tomate, maçã, kiwi, nozes) e vegetais (batata, 1
cenoura, aipo)67, razão pela qual esta síndrome também é conhecida como 2
síndrome Pólen-Fruta. Neste caso, os indivíduos que têm esta síndrome 3
geralmente possuem história de rinite alérgica estacional (polinose). Este quadro 4
acomete cerca de 40% dos adultos alérgicos a pólen. Na faixa etária pediátrica, o 5
leite de vaca e o ovo são alimentos desencadeantes comuns. A síndrome de 6
alergia oral também foi descrita com várias frutas da subfamília Prunoideae 7
(pêra, cereja, ameixa) e castanhas do Pará, provavelmente devido à presença da 8
proteína homóloga 9-kDa 68. Em geral as proteínas são lábeis e geralmente não 9
induzem sintomas após cozimento.
10 11
7.2.3. Esofagite eosinofílica alérgica 12
A esofagite eosinofílica alérgica é decorrente de hipersensibilidade mista 13
(IgE mediada e não-IgE mediada). Caracteriza-se por apresentar processo 14
inflamatório eosinofílico nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do 15
esôfago69. A esofagite eosinofílica alérgica acomete tanto crianças (desde 16
lactentes até adolescentes) como adultos e pode representar um subtipo ou 17
variante da gastroenterite eosinofílica 70. Múltiplos alérgenos podem estar 18
envolvidos e os mais comuns são leite de vaca, trigo, soja, amendoim e ovo.
19
Clinicamente este quadro manifesta-se por sintomas de refluxo 20
gastroesofágico/esofagite com vômito intermitente, recusa alimentar, dor 21
abdominal, irritabilidade, distúrbio do sono, disfagia, déficit de crescimento e a 22
ausência de resposta ao tratamento convencional de refluxo gastroesofágico e 23
da esofagite. A IgE total sérica encontra-se normal ou apenas levemente 24
aumentada e eosinofilia periférica é pouco comum. A relação entre o alérgeno 25
alimentar causal e os resultados positivos ao teste cutâneo de hipersensibilidade 26
imediata costuma ser pobre.
27
Os lactentes em geral apresentam boa resposta à retirada da proteína 28
desencadeante do quadro e ao emprego de fórmulas hidrolisadas, enquanto que 29
crianças menores com quadros mais graves podem necessitar de fórmulas à 30
base de aminoácidos para a resolução dos sintomas 71. Os corticoesteróides 31
induzem remissão dos sintomas graves, mas só excepcionalmente são 32
empregados; os sintomas costumam recidivar.
33 34
7.2.4. Gastrite eosinofílica alérgica 1
A gastrite eosinofílica alérgica é decorrente de reação de 2
hipersensibilidade a alimentos do tipo mista (IgE mediada e não IgE-mediada) e 3
caracterizada pela presença de processo inflamatório eosinofílico nas camadas 4
mucosa, muscular e/ou serosa do estômago69. 5
A gastrite eosinofílica alérgica é mais comum em lactentes e adolescentes, 6
podendo inclusive comprometer recém-nascidos. Nestes casos, em geral apenas 7
um único alérgeno alimentar está envolvido. Os alérgenos alimentares mais 8
freqüentemente implicados são leite de vaca, milho, soja, amendoim e bacalhau.
9
Crianças maiores costumam apresentar alergia a múltiplos alérgenos.
10
Os sintomas incluem: vômitos, dor abdominal, anorexia, saciedade 11
precoce, hematêmese/sangramento gástrico, déficit de crescimento e mais 12
raramente, sintomas de obstrução antral. Caracteriza-se ainda por ausência de 13
resposta ao tratamento convencional com bloqueadores H2. Aproximadamente 14
50% dos pacientes apresentam atopia com níveis elevados de IgE sérica e 15
eosinofilia periférica.
16
A relação entre o alérgeno alimentar causal e o resultado positivo aos 17
testes cutâneos de hipersensibilidade imediata é pobre, com especificidade 18
menor que 50%.
19
O tratamento e a evolução apresentam semelhanças com os da esofagite 20
alérgica eosinofílica. A resposta à eliminação do alérgeno alimentar, e nos casos 21
graves ao uso de fórmulas extensamente hidrolisadas ou à base de aminoácidos 22
é excelente71. Excepcionalmente poder-se-á empregar antiinflamatórios.
23 24
7.2.5. Gastroenterocolite eosinofílica alérgica 25
A gastroenterocolite eosinofílica alérgica é outro exemplo de 26
hiperensibilidade a alimentos de tipo mista. Acomete crianças em qualquer idade 27
e apresenta sintomas semelhantes àqueles descritos na esofagite e gastrite 28
eosinofílicas alérgicas, pois também apresenta processo inflamatório eosinofílico 29
nas camadas mucosa, muscular e/ou serosa do estômago e intestino. Deste 30
modo, o comprometimento do intestino delgado e/ou grosso determina sintomas 31
de má absorção e de enteropatia perdedora de proteínas que podem ser 32
proeminentes e traduzidos por acentuado déficit pôndero-estatural, 33
Aproximadamente 70% dos pacientes são atópicos e têm níveis séricos elevados 1
de IgE total e específica. A eosinofilia periférica pode ser observada em 50%
2
dos casos. O leite de vaca, os cereais, a soja, o peixe e o ovo são os alérgenos 3
alimentares mais freqüentemente implicados. A especificidade do teste cutâneo é 4
menor que 50%.
5
A resposta à eliminação do alérgeno alimentar é obtida em 6
aproximadamente 50% dos casos após 3 a 8 semanas da exclusão. Semelhante 7
à esofagite e à gastrite eosinofílicas alérgicas, a gastroenterocolite eosinofílica 8
alérgica apresenta excelente resposta às fórmulas extensamente hidrolisadas ou 9
à base de aminoácidos nos lactentes pequenos com quadros graves, assim 10
como nos que necessitam hospitalização e revelam maior comprometimento com 11
a associação de corticoesteróides71. 12
13
7.2.6. Enteropatia induzida por proteína alimentar 14
A enteropatia induzida por proteína alimentar é caracterizada por quadro 15
de diarréia persistente ou crônica, em geral acompanhada de vômitos, resultando 16
em má absorção intestinal significativa e déficit pôndero-estatural. Anemia, 17
edema e hipoalbuminemia podem ocorrer ocasionalmente e são decorrentes da 18
enteropatia perdedora de proteínas72. Ocorre mais freqüentemente em lactentes 19
e a hipersensibilidade à proteína do leite de vaca representa a causa mais 20
comum desta síndrome. Em crianças maiores, no entanto, ela pode estar 21
associada à hipersensibilidade à soja, ao ovo, ao trigo, ao arroz, ao frango ou ao 22
peixe. A exclusão do alérgeno provoca a remissão dos sintomas em 3 a 21 dias.
23
Por se tratar de hipersensibilidade alimentar não IgE-mediada, não há 24
aumento da IgE sérica, nem eosinófilia periférica e nem a presença de IgE 25
específica para alimentos. Daí, nesta situação não estar indicada a avaliação 26
laboratorial complementar.
27
Nos pacientes com quadros prolongados e comprometimento nutricional, 28
está indicada a realização de endoscopia digestiva alta com biópsias para avaliar 29
a gravidade e extensão da lesão. A biópsia jejunal demonstra lesões focais com 30
atrofia vilositária, alongamento de criptas, aumento de linfócitos intraepiteliais e 31
poucos eosinófilos. A infiltração celular e a atrofia vilositária são responsáveis 32
pela má absorção de nutrientes e pela perda protéica, que pode determinar 33
edema em alguns pacientes. Estes pacientes poderão necessitar de hemograma, 34
eletrólitos, culturas, exame de fezes detalhado, pesquisa de alfa feto proteína 1
fecal para avaliar a perda de proteína e gordura fecal, além de marcadores 2
sorológicos para afastar doença celíaca e prova diagnóstica para excluir fibrose 3
cística. A conduta terapêutica é semelhante àquela dos quadros anteriormente 4
descritos.
5 6
7.2.7. Proctite induzida por proteína alimentar 7
A proctite induzida por proteína alimentar manifesta-se por evacuações 8
amolecidas com muco e sangue. Ocorre caracteristicamente nos primeiros 9
meses de vida (por volta dos dois meses) 73 e a criança, em geral, encontra-se 10
em bom estado geral e com aspecto saudável. A perda de sangue é discreta, 11
porém ocasionalmente pode provocar anemia. A maioria dos pacientes já não 12
recebe aleitamento materno e está em uso de leite de vaca ou produtos à base 13
de soja, mas uma porcentagem considerável ainda se encontra em aleitamento 14
materno 65 e desenvolve reação a proteínas ingeridas pela mãe na dieta e que 15
são excretadas no leite materno. Estudos demonstram que esta proctite também 16
pode observada em algumas crianças que recebem hidrolisado de caseína 74 . 17
As lesões geralmente permanecem restritas ao cólon distal e a 18
colonoscopia ou retosigmoidoscopia revela uma colite focal ou difusa, com 19
lesões lineares e edema de mucosa. A histologia demonstra infiltração de 20
eosinófilos com mais de 20 eosinófilos/campo e em aproximadamente 20% dos 21
pacientes observa-se também a presença de hiperplasia nodular linfóide 75. As 22
crianças com este quadro mantêm-se eutróficas e ativas, com apetite 23
preservado e bom desenvolvimento 24
Os sintomas regridem geralmente em 72 horas após a exclusão do 25
alérgeno alimentar responsável, enquanto que a resolução do sangramento 26
oculto pode levar algumas semanas.
27
A maioria das crianças apresenta boa resposta às fórmulas extensamente 28
hidrolisadas e só raramente algumas necessitam de fórmulas à base de 29
aminoácidos 74. Nas crianças em aleitamento materno, preconiza-se a exclusão 30
do alérgeno alimentar, na maioria das vezes leite de vaca e derivados.
31 32
7.2.8. Enterocolite induzida por proteína alimentar 1
A enterocolite induzida por proteína alimentar ocorre principalmente nos 2
primeiros meses de vida e manifesta-se por irritabilidade, diarréia persistente ou 3
crônica e vômitos incoercíveis, podendo causar freqüentemente desidratação e 4
hipotensão em aproximadamente 15% dos casos 76; muitas destas crianças 5
necessitam de hospitalização. Os vômitos surgem, em geral, 1 a 3 horas e a 6
diarréia 5 a 8 horas após a ingestão do alérgeno responsável. A exposição 7
contínua ao alérgeno pode ainda resultar em diarréia com fezes sanguinolentas, 8
anemia, distensão abdominal, comprometimento nutricional e déficit de 9
crescimento.
10
Os alérgenos mais freqüentemente implicados são as proteínas do leite de 11
vaca ou da soja. Ocasionalmente, também podem ser decorrentes da passagem 12
de antígenos pelo leite materno. Em crianças maiores, ovo, trigo, arroz, aveia, 13
amendoim, nozes, frango, peru e peixe também foram descritos como 14
responsáveis 77. Em adultos, os frutos do mar como camarão, siri e lagosta 15
podem provocar síndrome semelhante com náusea, dores abdominais e vômitos.
16
As fezes dos pacientes com enterocolite induzida por proteína alimentar 17
freqüentemente contêm sangue oculto, neutrófilos polimorfonucleares, 18
eosinófilos e cristais de Charcot-Leyden. A biópsia jejunal por endoscopia revela 19
atrofia vilositária, aumento do número de linfócitos, eosinófilos e mastócitos.
20
Números aumentados de plasmócitos pordutores de IgM e de IgA também são 21
observados.
22
Entre os lactentes muito jovens ao redor de 80% dos casos respondem à 23
introdução de hidrolisados e os sintomas desaparecem em 3 a 10 dias, enquanto 24
que 20% necessitam de fórmula à base de aminoácidos administrada por via oral 25
ou enteral ou mesmo de nutrição parenteral para se recuperarem. Não se deve 26
esquecer nesta faixa etária a possibilidade de relactação. As crianças maiores já 27
podem recebver dietas hipoalergênicas mais variadas.
28
7.3. Respiratórias 29
As reações alérgicas alimentares podem ocorrer diretamente no local em 30
que houve o contacto, mas de forma geral as principais manifestações clínicas 31
ocorrem em órgãos à distância78. A inalação direta do alérgeno alimentar pelo 32
trato respiratório pode gerar quadros raros de asma ou rinite, induzidos por 33
alimento79. A resposta da mucosa do trato gastrintestinal frente à quebra da 34
tolerância é traduzida pelo mecanismo patogênico mais comum e que pode gerar 1
sintomas no próprio sistema digestório ou à distância como na pele, no sistema 2
respiratório ou até mesmo as manifestações sistêmicas da anafilaxia 79,80. 3
Apesar dos sintomas nasais e da dispnéia ser freqüentes como sintomas 4
gerais na anafilaxia por alimentos, a asma e a rinite isoladas raramente ocorrem 5
como expressão localizada de alergia alimentar. De maneira geral, os sintomas 6
respiratórios quando presentes em quadros de alergia alimentar indicam 7
manifestação mais grave e geralmente fazem parte do quadro clinico de 8
anafilaxia. O diagnóstico de alergia alimentar como causa de rinite alérgica ou 9
asma crônica é difícil de ser estabelecido.
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7.3.1. Reação respiratória a alimentos como componente de 12
anafilaxia 13
É a situação mais comum e pode manifestar-se como edema de laringe 14
e/ou crises de asma de intensa gravidade. Os sintomas tipicamente incluem 15
prurido em orofaringe, angioedema, estridor, tosse, dispnéia, sibilos e disfonia. A 16
presença prévia de asma crônica tem sido um indicador de maior gravidade da 17
reação alérgica alimentar, com risco de anafilaxia fatal80, 81. 18
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7.3.2. Rinite Alérgica 20
Algumas vezes a rinite é atribuída à alergia alimentar e tipicamente pode 21
ocorrer associada a sintomas cutâneos ou do trato gastrintestinal. As pesquisas 22
existentes até o momento não comprovam que a rinite alérgica como 23
manifestação isolada seja decorrente de alergia alimentar e em especial ao leite 24
de vaca em lactentes e crianças pequenas. O mesmo pode ser dito em relação à 25
otite media de repetição e à otite média serosa 81. 26
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7.3.3. Asma persistente 28
A asma como manifestação isolada causada por alergia alimentar é 29
evento raro81, 82. Contudo a alergia alimentar, em especial à proteína do leite de 30
vaca ou ao ovo em lactentes, pode ser um fator de risco para o desenvolvimento 31
posterior de asma. A prevalência estimada de asma em pacientes com alergia ao 32
