O BJECTIVOS GERAIS DO ESTÁGIO CLINICO

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ESTRADO

I

NTEGRADO EM

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EDICINA

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Estágio Profissionalizante

Relatório Final de Estágio

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André Teixeira Antunes |2011477

Regente:

Prof. Doutor Miguel Xavier

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NDICE

PÁGINA

ÍNDICE 1

1.INTRODUÇÃO 2

2.OBJECTIVOS GERAIS DO ESTÁGIO CLÍNICO 2

3.DESCRIÇÃO DAS ACTIVIDADES DESENVOLVIDAS 2

3.1.MEDICINA INTERNA (ESTÁGIO PARCELAR) 3

3.2.URGÊNCIA (ESTÁGIO OPCIONAL) 4

3.3.CIRURGIA GERAL (ESTÁGIO PARCELAR) 5

3.4.GINECOLOGIA E OBSTETRÍCIA (ESTÁGIO PARCELAR) 5

3.5.PEDIATRIA (ESTÁGIO PARCELAR) 6

3.6.MEDICINA GERAL E FAMILIAR (ESTÁGIO PARCELAR) 6

3.7.SAÚDE MENTAL (ESTÁGIO PARCELAR) 7

4.REFLEXÃO CRÍTICA 8

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1.

I

De seguida se relata o Estágio Profissionalizante de 6o ano do Mestrado Integrado de Medicina

(MIM) da NOVA Medical School | Faculdade de Ciências Médicas da Universidade NOVA de Lisboa

(NMS|FCM) por mim realizado no decorrer do ano lectivo 2016/2017. Este constitui etapa final na

formação pré-graduada em Medicina e é de decisiva importância no ganho de autonomia em período

de transição para o Internato Médico do Ano Comum.

Começar-se-á por uma menção aos objectivos gerais e transversais a todos os estágios realizados

seguida de uma análise cronológica de cada um, contemplando objectivos específicos e actividades

desenvolvidas no seu decurso. Por fim, far-se-á uma reflexão crítica dos mesmos onde haverá lugar a

uma auto-avaliaçāo do trabalho desenvolvido passando por se enunciar aspectos positivos e

negativos e se discutir o atingimento de objectivos.

2.

O

Dos objectivos definidos destacam-se concretamente a melhoria de conhecimentos necessários à

realização autónoma da anamnese, exame objectivo, marcha diagnóstica e raciocínio clinico; o

aperfeiçoamento dos registos clínicos, da comunicação interpares e da execução de procedimentos

técnicos. De um modo mais geral, moveu-me ainda como meta, a compreensão do modo de

funcionamento e da articulação entre hospitais, centros de saúde e outras instituições do Sistema

Nacional de Saúde (SNS), assim como a curiosidade por outras dinâmicas, outras formas de pensar e

de trabalhar noutros sistemas de saúde Europeus.

3.

D

O Estágio Profissionalizante decorreu no meu caso num período de tempo mais alargado entre os

dias 1 de Agosto de 2016 a 19 de Maio de 2017 e consistiu num esquema de rotação por 6

especialidades base, pilares da formação médica pré-graduada, e 1 especialidade opcional. Todas

elas serão descritas pela seguinte ordem cronológica: Medicina Interna, Urgência (Estágio opcional),

3.1.

M

I

(

)

Director de Serviço: Prof. Doutor Pierre-Auguste Petignat; Local: Serviço de Medicina Interna, Hopital de Sion, Suiça Período: 01/08/2016 – 31/10/2016 (3 meses); Descrição: No seguimento do 5o ano do MIM realizado na Suíça, optei por aí efectuar também o Estágio Parcelar de Medicina

Interna dada a abrangência do serviço em questão, a autonomia concedida aos estagiários e o regime

de estágio alargado e a tempo inteiro. Trata-se de um serviço de Medicina destinado a curta-média

estadia de pacientes agudos, a maioria provenientes da urgência ou do seu médico de família; que

integra camas especificas de Cardiologia e ainda as especialidades de pneumologia e nefrologia sob

consultoria. Estabeleci como principais objetivos específicos a melhoria da comunicação com

doentes, família e outros profissionais de saúde; e o desenvolvimento de autonomia completa na

abordagem do doente, procurando conhecer os meus limites e a reconhecer a partir de que momento

devo consultar o tutor, pedir ajuda ou referenciar. A minha atividade cingiu-se ao acompanhamento

em cada momento de 1 ou 2 doentes na Enfermaria, sendo de realçar a grande responsabilização e

liberdade na abordagem ao doente e na tomada de decisões clínicas. O período da manhã era

destinado à avaliação dos doentes em colaboração com a equipa de enfermagem; o qual se seguia

da apresentação e discussão do caso com o chefe de clínica responsável de onde resultava o

estabelecimento do plano terapêutico e da ordem de trabalhos para o período da tarde. Com efeito,

esse período ficava assim destinado ao registo clínico, à prescrição de meios complementares de

diagnóstico (MCD), à realização de contactos telefónicos muitas vezes com médico de família ou

familiares e à execução de procedimentos técnicos de acordo com a sua necessidade. Nesse

contexto, era responsável por apresentar os doentes a meu cargo nas visitas médicas 2 vezes por

semana, bem como encarregue de realizar procedimentos a eles destinados sob supervisão.

Ressalvo nesse capítulo a realização de gasimetrias, punção de ascite, punção lombar e algaliação.

Foi-me ainda permitido, principalmente no caso de pacientes geriátricos, articular a alta com

instituições médico-sociais suíças, participar na transmissão de más noticias e observar pacientes em

fim de vida, sob cuidados paliativos e/ou de conforto. Em termos teóricos, frequentei as sessões

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período da noite e os colóquios diários de radiologia onde eram analisados todos os exames de

imagem pedidos.

3.2.

U

(E

)

Director de serviço: Dr. Vincent Frochaux Local: Serviço de Urgências, Hopital de Sion, Suíça

Período: 01/11/2016 – 28/11/2016 (1 mês); Descrição: Uma vez que a especialidade de Medicina de Urgência na Suíça é independente de outras, vi nela uma oportunidade interessante e bastante

didática de realizar o estágio opcional tendo em conta a abordagem diferente, variada e

multidisciplinar que ali era levada a cabo. O médico na urgência e o estagiário vêem todo o tipo de

pacientes, indo dos casos médicos aos cirúrgicos, dos casos ambulatórios aos pacientes polimórbidos

a internar, excepção feita apenas dos doentes em idade pediátrica e da Ginecologia/Obstetrícia.

Destacaria o grande número de casos do foro ortopédico e ligado ao trauma resultante de acidentes

em Desportos de Inverno. Defini como objectivos específicos uma aprendizagem circunstanciada no

estabelecimento de prioridades e de sinais de alarme a ter em conta numa abordagem rápida de

primeira instância, uma melhoria da hierarquização da lista de problemas e o saber gerir a pressão. A

minha actividade preponderante consistiu na avaliação independente de pacientes seguida de

apresentação dos casos ao chefe de clínica supervisor. De realçar a grande autonomia na prescrição

de MCD e de terapêutica, bem como a constante necessidade de organizar transferências de

pacientes ou pedidos de colaboração por parte de outras especialidades. Reforço ainda a forte

interação que me foi permitida ter com assistentes de radiologia nomeadamente na discussão de TAC

e as noções que me foram transmitidas de ecocardiografia e de ecoFast em contexto de urgência. As

técnicas realizadas foram também elas variadas, tendo colocado cateteres venosos, ajudado na

redução de fraturas, na colocação de gessos e talas e realizado pequenas suturas e drenagem de

abcessos. Do ponto de vista teórico, destaco os colóquios de ortopedia, e duas sessões sobre

3.3.

C

G

(

)

Director do Serviço: Prof. Doutor Fabrice Menegaux; Local: Serviço de Cirurgia Visceral, Hopital Pitié-Salpetriere, Paris, França ; Período: 01/12/2016 – 31/12/2016 (1 mês); Descrição: O estágio de cirurgia decorreu num serviço com uma área de intervenção maioritariamente no foro visceral, tendo

como grandes vertentes a patologia tiroideia, herniária e intestinal. Os principais objectivos

consistiram na consolidação de conhecimentos da patologia cirúrgica, na aprendizagem de métodos

de desinfecçāo e de procedimentos cirúrgicos simples necessários à formação base de qualquer

médico independentemente do rumo de especialização futuro. A actividade foi desenvolvida no Bloco

Operatório, Enfermaria, Urgência e Consulta, sendo que de forma maioritária se cingiu à participação

em cirurgias. O papel dos estagiários passa, nesse capítulo, por acompanhar a cirurgia de perto

desempenhando a função de instrumentistas, o que permite um papel activo e a realização de várias

técnicas cirúrgicas nomeadamente suturas de encerramento da ferida operatória. Realço ainda a

participação num banco de 24h estando a equipa de chamada responsável pela área cirúrgica de todo

o hospital e pelas intervenções cirúrgicas a realizar em contexto de urgência. Bissemanalmente

participei na visita médica, nas aulas teóricas sobre patologias cirúrgicas frequentes e na

apresentação e interpretação de imagens sobre casos clínicos nos colóquios da manha, um dos quais

por mim apresentado.

3.4.

G

O

(

)

Director do Serviço: Prof. Doutor Gilles Kayem; Local: Serviço de Ginecologia e Obstetrícia, Hopital Trousseau, Paris, França ; Período: 02/01/2017 – 31/01/2017 (1 mês); Descrição: Durante este estágio estabeleci como objectivos consolidar conhecimentos da medicina da mulher e aprimorar o

exame ginecológico e obstétrico. Tive oportunidade de assistir a consultas de ginecologia e

obstetrícia em ambulatório e em contexto de urgência onde pude ocupar-me directamente e sob

supervisão do interno de algumas pacientes, tendo, entre outros procedimentos, realizado o exame

objectivo ginecológico , obstétrico e mamário. Em contexto de urgência e de diagnóstico pré-natal,

pude participar activamente na realização de ecografias endovaginais e abdominais. Assisti a alguns

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voluntárias da gravidez. Finalmente, o internamento de gravidezes patológicas permitiu-me seguir

gravidezes de alto risco com apresentação de alguns casos na visita médica.

3.5.

P

(

)

Regente: Prof. Doutor Luís Varandas; Tutor: Dra. Marta Conde; Local: Reumatologia, Hospital de Dona Estefânia – CHLC, EPE; Período: 20/02/2017 – 17/03/2017 (1 mês); Descrição: O núcleo do meu estágio incidiu sobre a Pediatria Reumatológica, tendo a destacar no entanto a mobilidade e a

variedade de serviços a que me foi permitido ir, nomeadamente a assistência e a participação

dinâmica no Serviço de Urgência do Hospital, a inserção na Enfermaria de Infecciologia e

Hematologia, a assistência à Consulta de Imunoalergologia, Gastroenterologia e Pediatria Médica e a

visita ao serviço de Cardiologia Pediátrica do Hospital Santa Marta. Como objectivos específicos

considerei a colheita de dados anamnésicos e a realização de exame objectivo adequado à idade do

doente, contando aqui com uma melhoria da comunicação e do estabelecimento da relação

médico-doente-família. Para além disso, o conhecimento das principais patologias da criança e adolescente

bem como o reconhecimento de critérios de gravidade foram pontos que priorizei neste estágio. Como

gestos adquiridos e melhorados ressalvo a otoscopia e o exame objectivo musculo-esquelético.

Redigi e apresentei uma história clínica e, ainda, o trabalho subordinado ao tema “Doença associada

a IgG4”.

3.6.

M

G

F

-

MGF

(

)

Regente: Prof. Doutora Isabel Santos; Tutor: Dr. Edmundo Sá; Local: Extensāo Local de Saúde de Vila Verde de FIcalho; Período: 20/03/2017 – 21/04/2017 (1 mês); Descrição:Neste estágio apontei como principais objectivos, uma progressão na autonomia clínica e um melhor entendimento da

dinâmica e da realidade da Medicina Geral e Familiar no sistema nacional de saúde, nomeadamente

na sua vertente periférica como era o caso da UCSP em que me inseri. Para além disso, pretendi

entender as bases de uma medicina preventiva, a racionar pedidos e intervenções desnecessárias e a

diferentes valências contempladas passavam pela Saúde de Adultos, a Consulta aberta (urgência), a

Consulta de Diabetes, a de HTA, a de Saúde Infantil, a de Saúde Materna, a de Planeamento Familiar

e a visita a domicílios e a lares. Pude compreender o funcionamento e por em prática o método de

registo clínico SOAP; tomar contacto com os vários níveis de prevenção; treinar competências

práticas e o exame objetivo orientado para os sintomas dos pacientes. De entre os inúmeros

procedimentos que pude realizar destaco a colocação de implanon, a realização de colpocitologias, a

realização de técnicas microcirúrgicas como exérese ungueal e suturas e a administração de

fármacos intramusculares.

Realizei e discuti ainda o Diário do Exercício Orientado contemplando uma Análise de Situação e um

caso que apresentei no UCSP Serpa relativo à “Prescrição de Fluoroquinolonas nos Cuidados de

Saúde Primários”.

3.7.

S

M

(

)

Regente: Prof. Doutor Miguel Xavier; Tutor: Dr.ª Marina Martins; Local: SETA (Serviço de Encaminhamento e Triagem de Agudos) - Centro Hospitalar Psiquiátrico de Lisboa; Período:

24/04/2017 – 19/05/2017 (1 mês); Descrição: Era meu objectivo para o estágio de saúde mental, acima de tudo, uma consciencialização e compreensão da dinâmica dos cuidados psiquiátricos em

Portugal. Para além de ter querido adquirir uma percepção das patologias mais frequentes, tive ainda

como maior preocupação e alvo pedagógico a colheita da anamnese e a avaliação da relação

médico-doente tendo em conta a especificidade que esta área apresenta. O estágio teve como base o

serviço de internamento no SETA, onde me foi permitido contactar maioritariamente com casos de

psicoses e esquizofrenias. O serviço de urgência foi também lugar de uma aprendizagem variada

permitindo um contacto próximo com doentes em fase aguda. Um dia por semana era ainda dedicado

à consulta externa comunitária com pacientes na maioria dos casos encaminhados pelo seu médico

de família por perturbações do humor.

De notar, as numerosas sessões formativas disponibilizadas pelo CHPL, assim como a aula teórica a

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4.

R

C

Neste último ano do MIM concluo, sem qualquer dúvida, que os findados estágios profissionais me

permitiram levar a cabo os objectivos estipulados com destaque no capítulo da teoria e consolidação

de conteúdos, da prática clinica autónoma e da relação médico-doente. Farei nesse sentido uma

análise critica e avaliaçāo de cada estágio tendo por base os objectivos supracitados e a formação

oferecida. No estágio de Medicina Interna na Suíça apreciei a grande autonomia o que aliado ao facto de estar a tempo inteiro me permitiu seguir completamente os doentes. Achei fascinante o modo

diferente de proceder e a própria organização do sistema de saúde. Destacaria a grande ligação da

medicina interna com o médico de família, o qual dispõe de diversos meios laboratoriais e de imagem

no seu gabinete permitindo o internamento electivo de doentes já altamente investigados em

ambulatório. De notar ainda, a diferente forma de proceder perante doentes terminais e o continuo

recurso à eutanásia indirecta. Como pontos negativos na formação, considero o excessivo papel do

internista na gestão do paciente e na referenciação a outros especialistas e a ausência de uma

consulta externa de medicina interna. A particularidade da Urgência ser especialidade singular e separada na Suíça, permitiu-me abordar uma grande variedade de doentes e daí retirar o natural

beneficio nesta minha fase de formação generalista. Estou em crer ainda assim, que o sistema de

saúde baseado em seguradoras conduz a grande dispêndio de dinheiro e a excessiva investigação

dos pacientes na urgência, tornando a medicina praticada bastante defensiva e invasiva com uma

relação custo-benefício duvidosa. O estágio de Cirurgia Geral em Paris revelou-se sem dúvida muito positivo do ponto de vista das técnicas e do conhecimento do acto cirúrgico em si, no entanto, a

vertente médica da anamnese, seguimento e do pós-operatório de pacientes foi inferior às minhas

expectativas. De igual forma, o estágio de Ginecologia e Obstetrícia demostrou-me algumas falhas teóricas que procurei colmatar, ainda assim faltou algum apoio teórico no decorrer do estágio e pude

ainda comprovar que a organização dos serviços franceses está longe de se assemelhar à suíça. O

grande ponto positivo e de maior formação foi a passagem pelo serviço de Urgência. O estágio de

Pediatria providenciou uma excelente oportunidade no conhecimento de patologias e no relacionamento com crianças e familiares considerando a não desprezibilidade que os últimos

e realizar com autonomia o exame objectivo da criança no serviço de urgência (SU). Ainda assim, à

exceção do SU, considerei o estágio excessivamente especializado onde inclusivamente as

apresentações teóricas se cingiram a patologias raras cujo valor formativo nesta etapa da nossa

formação é para mim discutível. O estágio de MGF superou largamente os meus objetivos e o facto de ter sido feito no Alentejo contribuiu decisivamente para melhor compreensão da dinâmica deste

tipo de cuidados. Aprendi, ora sozinho ora supervisionado, o que é uma boa prática clínica em MGF: a

ser sintético, a saber racionar exames, a ter critério, a não fazer por fazer, mas sim a pensar e a

fundamentar o que faço. Foi muito importante que me tenha sido permitido concluir a consulta,

propondo um plano e uma terapêutica e de o poder discutir de seguida. Em Saúde Mental, uma área médica tantas vezes estigmatizada mas de prevalência e importância crescentes, pude desenvolver

ferramentas necessárias a uma boa anamnese psiquiátrica tal como ambicionava. Consegui

consolidar conhecimentos sobre psicofármacos e comprovar que o resultado terapêutico, mesmo em

doentes vulneráveis, é surpreendente quando uma abordagem holística de índole médico, social,

familiar e ocupacional é levada a cabo. De negativo, apenas o facto de ter sido muito observacional.

Por fim, de um modo global, queria valorizar o contributo transversal e a disponibilidade dos tutores

para o ensino, na discussão e esclarecimento de dúvidas. Também o facto de ter feito boa parte da

minha formação no estrangeiro me abriu as portas a outros sistemas de saúde, com outro tipo de

recursos e funcionamentos diferentes, e à aprendizagem de novas línguas; o que no seu conjunto

contribuiu muito para o meu conhecimento médico. Não retiro nunca o devido mérito e qualidade ao

nosso serviço bem como à formação médica de base que recebi em Lisboa ou na periferia, e

considero-as de certa forma equiparáveis. Em jeito de auto-avaliação, senti à-vontade e integração

no ambiente médico e julgo-me hoje mais preparado para ingressar no Internato Médico. Apercebi-me

do tipo de médico que quero ser, de que tenho lacunas mas que evoluí, sendo tal possível, com

trabalho, exigência e constante atualização. Estou grato à NMS|FCM na forma de todos aqueles com

quem aqui contactei e que me deram a oportunidade de aprender medicina tantas vezes para lá dos

livros, quando a prática o exige. A todos nesta casa agradeço o estimulo à discussão de pacientes, ao

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5.

E

LEMENTOS VALORATIVOS EM ANEXO

ANEXO

I.

34

E

FAMILIAR

-

16

18/03/17;

E

,

L

.

Certifica-se que o(a) Exmo.(a) Sr(a)

André Antunes

Participou no 34º Encontro Nacional de Medicina Geral e Familiar_{, realizado}

de dia 16 a 18 de março de 2017 no Centro de Congressos do Estoril, no Estoril.

Estoril, 18 de março de 2017

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A

IV.

C

S

M

I

,

S

P

–

26/05/16;

B

,

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3.3 Précisions sur le cursus d'études et notes obtenues

Programme details and indivídual grades/marks obtained

CODE

CODE

läi'

SESSION

DIEXAMEN

SESSION

lxi

ICREDITS

1."t.

rii,/r'. lr).I'l

M19254 Stages cliniques ou de recherche

Träinings in clinical or research institütions

c1 625662 Stage Médecine interne, Centre Hospitalier du Valaìs Romand, Hôpital de Sion lnternal Medicine

20

Faculté de biologie et de módecine

Rue du Bugnon 21

CH-1011 Lausanne

2016/2017