RELATÓRIO FINAL
ESTÁGIO PROFISSIONALIZANTE DO 6ºANO
Faculdade de Ciências Médicas
–
Universidade Nova de Lisboa
6º Ano do Mestrado Integrado em Medicina
ANO LECTIVO 2013/2014
Índice
Introdução ... 3
Atividades desenvolvidas ... 4
Estágio parcelar de Medicina ... 4
Estágio parcelar de Cirurgia ... 4
Estágio parcelar de Pediatria ... 5
Estágio parcelar de Obstetrícia e Ginecologia ... 5
Estágio parcelar de Saúde Mental ... 5
Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) ... 6
Unidade curricular integradora – Preparação para a prática clínica (PPC) ... 6
Unidade curricular opcional – Oftalmologia ... 6
Outras atividades ... 6
Reflexão crítica final ... 6
Anexos ... 11
Anexo 1 ... 11
Anexo 2 ... 12
Anexo 3 ... 13
Introdução
O estágio profissionalizante no último ano do Mestrado Integrado em Medicina (MIM) é essencial à
formação médica pré-graduada. De facto, é durante este período de 34 semanas, com carácter
inteiramente prático, que vemos serem cumpridos a maioria dos objetivos propostos no texto “O
Licenciado Médico em Portugal”. Foi também com base neste texto que defini os meus próprios
objetivos pessoais para este ano, dos quais destaco os seguintes:
Aprofundar e aplicar conhecimentos, gestos e atitudes adquiridos nos anos anteriores;
Adquirir autonomia, responsabilidade e capacidade de gestão de problemas;
Integrar as rotinas diárias dos serviços e equipas médicas, valorizando o trabalho em equipa;
Desenvolver a capacidade de comunicação e de exposição pública de situações clínicas;
Estabelecer uma relação médico-doente de confiança, abordando o indivíduo do ponto de vista biopsicossocial;
Perceber a organização interna hospitalar e dos cuidados de saúde primários, valorizando a articulação entre especialidades e referenciação quando necessário;
Perceber a importância da prevenção da doença e promoção da saúde;
Realizar anamnese, exame objetivo, pedido de exames complementares de diagnóstico e proposta terapêutica, desenvolvendo o raciocínio clinico, com elaboração de listas de
problemas e hipóteses de diagnostico;
Realizar procedimentos básicos e melhorar a técnica cirúrgica;
Conhecer aspetos particulares de populações específicas;
Contactar com as várias áreas da Medicina e perceber qual o meu papel como futura médica;
Compreender o que significa ser médico, a identidade e responsabilidade profissional, valores e atitudes, aplicando os princípios éticos a todos os aspetos da prática médica.
Este relatório tem como objetivo sumarizar as atividades desenvolvidas ao longo dos vários
estágios parcelares, seguindo-se uma reflexão crítica, com autoavaliação do cumprimento dos
Atividades desenvolvidas
Estágio parcelar de Medicina – 8 semanas (16/09 a 08/11)
Este estágio decorreu no Serviço de Medicina II do Hospital Egas Moniz (CHLO), sob tutoria da
Dra. Célia Gonçalves. Durante este período participei ativamente no trabalho da enfermaria,
sendo-me atribuídos diariasendo-mente 1 ou 2 doentes, aos quais realizei anamnese, exasendo-me objetivo e registo
no diário clínico, discutindo posteriormente a lista de problemas, avaliação e terapêutica com a
equipa na qual estive integrada. Fiz várias notas de entrada, de alta e de transferência, bem como
contactos com outros serviços quando necessário. Realizei punções arteriais e venosas periféricas
e assisti à realização de diferentes procedimentos médicos, como toracocenteses, paracenteses,
punções lombares, entre outros. Participei nas reuniões de notas de alta e na visita clínica, onde
apresentei alguns doentes, e assisti às sessões clínicas semanais. Frequentei o serviço de
urgência, observando vários doentes, tanto no atendimento geral como na Sala de Observação e
na Sala de Decisão Clínica. Apresentei um trabalho sobre “Cor Pulmonale” e assisti a 5 trabalhos
realizados pelos restantes alunos do 6ºano, bem como às 6 aulas teóricas lecionadas na faculdade.
Estágio parcelar de Cirurgia – 8 semanas (11/11 a 17/01)
Este estágio decorreu no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Vila Franca de Xira, sob tutoria do
Dr. Luís Ramos. Durante este período participei ativamente no trabalho da enfermaria, sendo-me
atribuídos diariamente 1 ou 2 doentes, aos quais realizei anamnese, exame objetivo e registo no
diário clínico, discutindo posteriormente a lista de problemas, avaliação e terapêutica com a equipa
na qual estive integrada. Fiz várias notas de entrada e notas de alta. Frequentei o serviço de
urgência (com realização de vários procedimentos, como limpeza, desinfeção, anestesia local e
sutura de feridas e drenagem de abcessos), o bloco operatório (com participação como 2ºajudante
numa das cirurgias), pequena cirurgia e consulta externa (de cirurgia geral e de senologia). Assisti
às reuniões de serviço e às visitas clínicas, onde apresentei alguns doentes. Este estágio incluiu
também 1 semana passada na Urologia, e 1 semana na Ortopedia. Frequentei ainda as 9 aulas
Minicongresso de Cirurgia no Hospital Beatriz Ângelo, no qual apresentei o trabalho do meu grupo
com o tema “Um fogo que arde sem se ver”, com base num caso clínico de uma doente com hérnia
do hiato e doença de refluxo gastroesofágico, submetida a fundoplicatura de Toupet.
Estágio parcelar de Pediatria – 4 semanas (27/01 a 21/02),
Este estágio decorreu no Serviço de Pediatria 5.1 do Hospital Dona Estefânia (CHLC), sob tutoria
do Dr. António Bessa de Almeida. Durante este período assisti e participei no trabalho diário na
enfermaria, serviço de urgência, consulta externa bem como outras atividades do hospital (reuniões
diárias, visitas clínicas e sessões clínicas das várias especialidades). Realizei um trabalho de grupo
sobre “Dificuldade respiratória na 1ª infância”, assisti a 8 trabalhos dinamizados pelos alunos do
6ºano, e elaborei uma história clínica. Para além disso, assisti ainda a 2 aulas teórico-práticas e à
consulta externa de Imunoalergologia.
Estágio parcelar de Obstetrícia e Ginecologia – 4 semanas (24/02 a 21/03)
Este estágio decorreu no Serviço de Ginecologia-Obstetrícia do Hospital Beatriz Ângelo, sob tutoria
da Dra. Ana Nobre Pinto. No 1º dia foi-me dado um plano de rotação de passagem pelas várias
áreas e atividades do serviço. Deste modo tive oportunidade de assistir e participar na consulta de
obstetrícia (geral e direcionada para grávidas com diabetes mellitus), ecografia obstétrica,
enfermaria de obstetrícia, consulta de ginecologia (geral e de uroginecologia), consulta de
senologia, exames de ginecologia (conizações, colposcopias, histeroscopias), bloco operatório
(com participação como 1º e 2º ajudante em várias cirurgias) e serviço de urgência (presenciando
vários partos eutócicos e distócicos). Assisti ainda às reuniões semanais de ginecologia e de
obstetrícia. Por fim, apresentei um trabalho de grupo sobre “Pré-eclâmpsia”.
Estágio parcelar de Saúde Mental – 4 semanas (24/03 a 24/04)
Este estágio decorreu no Serviço de Psiquiatria da Infância e da Adolescência do Hospital São
Francisco Xavier (CHLO), sob tutoria do Dr. Volker Dieudonné. O 1º dia teve lugar na faculdade,
com o regente Prof. Doutor Miguel Xavier, incluindo uma introdução à Psiquiatria e discussão de
reuniões de serviço semanais, e apresentei um trabalho sobre “Perturbação da Adaptação”. Por
fim, tive ainda oportunidade de frequentar o serviço de urgência de Psiquiatria de adultos.
Estágio parcelar de Medicina Geral e Familiar (MGF) – 4 semanas (28/04 a 23/05)
Este estágio decorreu na USF CSI Seixal, sob tutoria da Dra. Ana Martins. Assisti e participei nas
consultas de saúde materna, planeamento familiar, saúde infantil, diabetes, hipertensão, consulta
geral e doença aguda. Observei ainda alguns procedimentos médicos e de enfermagem. No último
dia de estágio apresentei e discuti o Diário de Exercício Orientado.
Unidade curricular integradora – Preparação para a prática clínica (PPC)
Durante o 1ºsemestre assisti às 7 aulas teóricas, lecionadas quinzenalmente na faculdade, sobre
temas centrados em sinais e sintomas, abordados por várias especialidades.
Unidade curricular opcional – Oftalmologia – 2 semanas (26/05 a 06/06)
Este estágio decorreu no Serviço de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria (CHLN), sob tutoria
da Dra. Eliana Neto. Assisti e participei na consulta, realização de exames complementares de
diagnóstico (ecografia, OCT e angiografia), bloco operatório e serviço de urgência.
Outras atividades
Durante este ano participei ainda no “Workshop PAIN EDUCATION”, realizado no Hospital Egas
Moniz, pelo Dr. José Tempero da Fundação Grunenthal [Anexo 1]; no iMed 5.0 Conference, evento
organizado pela Associação de Estudantes da Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa [Anexo
2], e no Curso de ECG, promovido pelo Instituto Português do Ritmo Cardíaco [Anexo 3]. No
seguimento do estágio opcional de Oftalmologia, surgiu a oportunidade de elaborar um trabalho de
síntese com base num caso clínico sobre nevus da coroideia [Anexo 4].
Reflexão crítica final
Este estágio profissionalizante foi sem dúvida um desafio à capacidade de transpor conhecimentos
teóricos para situações reais. Desde cedo tomei consciência que grande parte do sucesso dependia
pró-ativa. De uma forma ou de outra, considero que todos os estágios realizados durante este ano
contribuíram para o cumprimento dos objetivos a que me propus no início, o que se verifica pela
análise pormenorizada de cada um destes objetivos em particular:
Os conhecimentos teóricos e práticos adquiridos nos anos anteriores do MIM constituíram
sem dúvida a base, sendo este estágio final um culminar de um processo que teve início há 6 anos,
e que se desenrolou de forma progressiva até hoje. Compreendo igualmente que a formação
médica não acaba por aqui, sendo necessário uma atualização e aprendizagem constantes. No
entanto, penso que os princípios básicos, tanto a nível de competências, como de gestos e atitudes,
ficaram já enraizados graças aos ensinamentos que apreendi durante o curso. Apesar de este
estágio ser sobretudo prático, foi complementado por aulas teóricas e teórico-práticas lecionadas
nos vários estágios parcelares, bem como pelas aulas da unidade curricular integradora (PPC), o
que contribuiu para uma maior sedimentação de conceitos. Também as várias sessões clínicas e
apresentações de trabalhos pelos alunos permitiram um estudo mais pormenorizado de alguns
temas tanto médicos como cirúrgicos.
Este estágio teve também uma enorme importância no desenvolvimento da autonomia,
responsabilidade e capacidade de gestão de problemas. Isto foi sentido principalmente nos
estágios parcelares de Medicina e de Cirurgia, onde me eram atribuídos diariamente 1 ou 2
doentes, que eu tinha que observar e avaliar, discutindo depois o plano com a equipa médica na
qual estava integrada. Neste aspeto o apoio dos tutores e restante equipa foi fundamental, pela
liberdade que me deram para desempenhar algumas tarefas sozinha, mas sempre com supervisão
e possibilidade de esclarecer todas as questões. Ao longo do tempo fui-me sentindo cada vez mais
confiante e segura, o que contribuiu também para um maior espírito de iniciativa.
A excelente integração tanto nos vários serviços, como nas equipas médicas contribuiu
para que compreendesse melhor o funcionamento das várias especialidades e suas rotinas diárias,
fazendo também parte delas. Desta forma foi possível participar em praticamente todas as
atividades, desde reuniões de serviço a sessões clínicas, sentindo-me sempre acolhida e bem
trabalhar quando existe bom ambiente entre todos. Foi também interessante notar as diferenças
entre serviços e hospitais, pelo que destaco como ponto positivo ter feito todos os estágios
parcelares em locais diferentes, ficando assim com uma perspetiva mais geral.
Certamente que ao longo da minha vida profissional terei inúmeras exposições orais de
trabalhos científicos ou de casos clínicos, no serviço ou mesmo em congressos. Assim, considero
de extrema importância o treino da comunicação, que permite ganhar cada vez mais confiança. Em
todos os estágios parcelares isto foi trabalhado, quer com a apresentação de trabalhos de grupo
no serviço, no Minicongresso de Cirurgia, em que representei o meu grupo, ou mesmo com a
discussão do Diário de Exercício Orientado no estágio de MGF. Também a apresentação de
doentes nas reuniões de serviço nos estágios de Medicina e Cirurgia me ajudaram a treinar a
capacidade de transmitir informação clínica de forma concisa e organizada aos restantes
profissionais de saúde.
Em meio hospitalar, e cada vez mais com a pressão dos gestores da saúde, somos por
vezes tentados a focarmo-nos mais na doença do que no doente. No entanto com o estágio parcelar
de MGF, redescobri a importância da relação médico-doente, que é aqui privilegiada, e da
valorização do indivíduo como um todo, no seu contexto social, familiar, laboral e cultural, que tanto
impacto pode ter na sua saúde. Tive assim oportunidade de testemunhar (e de aprender com o
exemplo) uma relação excelente, próxima mas adequada, e extremamente preocupada, que
proporcionou em tantos casos que o doente se sentisse mais “aberto” ao diálogo.
Em todos os estágios hospitalares compreendi a importância da articulação entre as várias
especialidades, tendo por várias vezes recorrido a outros serviços, nomeadamente para discussão
de alguns doentes em que era necessária uma visão multidisciplinar. No estágio de MGF percebi
a importância dos cuidados primários e do modo de referenciação adequada.
Foi também principalmente no estágio de MGF que percebi o impacto do médico na
prevenção da doença e na promoção da saúde, havendo espaço em todas as consultas para o
Em todos os estágios parcelares tive oportunidade de observar vários doentes, realizando
anamnese e exame objetivo. No entanto foi principalmente com o trabalho diário na enfermaria no
estágio de Medicina, que melhorei o meu raciocínio clínico, habituando-me a fazer listas de
problemas que de uma forma sucinta me ajudassem a perceber melhor o doente que tinha à frente.
Com o passar do tempo senti uma grande evolução neste aspeto, começando a conseguir integrar
conhecimentos das várias áreas da Medicina e a formular hipóteses de diagnóstico. Aprendi
também a pedir exames complementares de diagnóstico justificáveis pelas queixas do doente, e a
elaborar propostas terapêuticas.
Na maioria dos estágios pude realizar vários procedimentos básicos, em que destaco os
seguintes: punções arteriais e venosas periféricas no estágio de Medicina; lavagem, desinfeção,
anestesia local e sutura de feridas, drenagem de abcessos, desbridamento de feridas no estágio
de Cirurgia; preparação individual para participação em atos cirúrgicos, nos estágios de Cirurgia e
de Obstetrícia e Ginecologia; colpocitologias, nos estágios de Obstetrícia e Ginecologia e de MGF.
De facto, só com treino podemos aprender e melhorar cada vez mais, e estas oportunidades são
sem dúvida uma grande mais-valia.
Os estágios de Obstetrícia e Ginecologia, de Pediatria e de Saúde Mental, bem como o
estágio de MGF, permitiram-me contactar com populações específicas – grávidas, crianças e
doentes com perturbação mental – conhecendo assim alguns dos seus aspetos particulares. No
estágio de Obstetrícia e Ginecologia destaco como ponto positivo a escala de rotação que me
possibilitou passar pelas diferentes áreas, ficando assim uma visão global da especialidade. O
estágio de Pediatria foi particularmente útil no treino do exame objetivo da criança de várias idades,
colmatando uma lacuna que considerava ter na minha formação anterior. O estágio de Saúde
Mental sensibilizou-me particularmente no que toca à importância do ambiente familiar e social da
criança, que contribuem enormemente para a sua estabilidade emocional e desenvolvimento. Por
fim, o estágio de MGF, tendo sido o último permitiu-me abordar todas estas populações específicas
A passagem pelos vários serviços e especialidades ajudou-me a perceber quais aquelas
com que me identifico mais. A possibilidade de realizar um estágio clínico opcional é sem dúvida
uma vantagem neste aspeto. Escolhi Oftalmologia por ser uma área que me interessa
particularmente, e a qual gostava de conhecer melhor. De facto fiquei impressionada pela
diversidade de patologias e de exames complementares de diagnóstico, sobretudo imagiológicos,
que são realizados pelo próprio oftalmologista. Neste contexto, surgiu a oportunidade de explorar
um pouco mais esta área com um trabalho de síntese, o qual me deu especial gosto a realizar.
Por fim, reconheço a exigência da profissão médica e a responsabilidade que esta acarreta.
No entanto, é importante que tenhamos sempre em mente os princípios éticos, de forma a
respeitarmos o doente enquanto pessoa, e a guiarmos a nossa prática pelo bem do próximo.
Em jeito de autoavaliação, considero que de uma forma geral cumpri todos os objetivos descritos.
Assim, no fim deste ano, que corresponde também ao fim do curso, e à transição de estudante a
médica, sinto-me mais confiante para desempenhar a função que se espera de mim no futuro. A
observação cuidada dos doentes, a capacidade de decisão e gestão de problemas, e a realização
de trabalho em equipa são ferramentas que levo comigo, e que juntamente com o bom senso,
espero aplicar na vida profissional que se segue.
Termino agradecendo a todos os regentes das várias unidades curriculares, pela excelente
organização dos estágios e oportunidades de aprendizagem que me proporcionaram, e a todos os
tutores que tão bem me acompanharam ao longo deste ano, pela disponibilidade e partilha de
conhecimentos. À Faculdade de Ciências Médicas e a todos aqueles que de alguma forma fizeram
parte do meu percurso académico, um sentido e sincero obrigada, por estes 6 anos que me
transformaram naquilo que sou hoje.
Anexos
Anexo 4
NEVUS DA COROIDEIA, uma entidade
nem sempre benigna
Susana Henriques
INTRODUÇÃO
O nevus da coroideia é uma lesão melanocítica benigna que ocorre em 10-20% da população caucasiana e em 90% dos casos localiza-se a nível da coroideia posterior. É geralmente assintomático e apenas descoberto num exame oftalmológico de rotina, pelo que se estima que a sua frequência seja ainda mais elevada. Os nevus típicos são planos, pigmentados e apresentam drusen na sua superfície. Os nevus atípicos apresentam maiores dimensões, podem ser amelanocíticos e surgem como lesões mais espessas em forma de cúpula [5], podendo mesmo estar associados a alterações preditivas de malignidade. Segundo Shields et al [1], existem 5 fatores de risco associados a possível transformação maligna, para além do crescimento documentado, elemento unanimemente aceite como o mais importante: 1) espessura superior a 2 mm; 2) fluido subretiniano; 3) localização junto ao nervo ótico; 4) sintomas; 5) pigmento laranja na superfície do tumor. Na presença dos 5 fatores de risco a probabilidade de se tratar de um melanoma da coroideia de pequenas dimensões, mas já com risco de metastização é de 27,1%. Sabe-se também que cerca de 30% dos melanomas apresentam espessura inferior a 3 mm sendo portanto essencial o diagnóstico diferencial dos nevus com melanoma [1].
CLÍNICA
O nevus da coroideia, dada a sua benignidade e ausência de crescimento, não provoca sintomas. Quando surgem, estes devem-se à localização posterior do nevus, com envolvimento da mácula ou à presença de edema da retina. Pode ocorrer diminuição da acuidade visual, visão distorcida (metamorfópsia) ou fenómenos visuais anómalos, como flashes luminosos (fotópsias).
À fundoscopia surgem como lesões pigmentadas, planas, de contornos mal definidos com pequenas formações brancas e arredondadas na sua superfície – drusen do epitélio pigmentado da retina (EPR), que
correspondem a acúmulos de produtos de degradação dos fotorrecetores (Figuras 1 e 2).
Figura 1 – nevus plano
Figura 2 – nevus com drusen
DIAGNÓSTICO
O diagnóstico é essencialmente clínico e imagiológico.
A retinografia [4,5] corresponde à fotografia do fundo ocular e é importante para: 1) documentar as dimensões e distância do tumor à papila e mácula; 2) documentar o crescimento e possível evolução para melanoma.
Figura 3 – nevus suspeito
Figura 4 – melanoma
A angiografia fluoresceínica e verde de indocianina [4,5] avalia as alterações à normal vascularização da coroideia e retina e deteta a presença de vasos anómalos a nível do tumor. Os nevus são lesões avasculares, ao contrário do melanoma que apresenta vascularização própria (dupla circulação).
A tomografia ótica de coerência (OCT) [4,5] avalia as alterações à normal microestrutura da retina sobretudo a nível da mácula e também da coroideia. A sua enorme importância no diagnóstico e tratamento das doenças coroidorretinianas advém do facto de permitir obter imagens de alta resolução, de uma forma não invasiva, in vivo e em tempo real. Recentemente surgiu uma nova aplicação, o EDI (Enhanced Depth Imaging) OCT que potencia a análise da coroideia, no que diz respeito à sua espessura e relação com o epitélio pigmentado da retina e neurorretina suprajacentes. [2]. Na avaliação das lesões pigmentadas do fundo ocular, o OCT fornece informação sobre a sua localização (retina ou coroideia), dimensões (espessura e diâmetro basal), assim como alterações a nível da neurorretina, (edema ou atrofia, fluido subretiniano, drusen ou pigmento laranja), induzidas pela presença de uma massa
anómala na coroideia. Quando comparado com a observação clinica, este exame apresenta maior especificidade na deteção daquelas alterações [3]. Os nevus típicos são lesões planas que não provocam alterações a nível da neurorretina suprajacente e estão associados frequentemente à presença de drusen na sua superfície, sinal de benignidade e cronicidade (Figuras 5 e 6). No entanto, o risco de malignização existe pelo que a vigilância com OCT pode detetar precocemente alguns dos fatores de risco anteriormente descritos.
Figura 5 – nevus plano
Figura 6 – nevus suspeito em forma de cúpula e com edema intrarretiniano
A TAC e RM [4,5] não são essenciais para o diagnóstico e seguimento do nevus típico, sendo indicada sua realização na suspeita de melanoma da coroideia para: 1) avaliar a extensão extraescleral e invasão do nervo ótico e órbita; 2) avaliar a metastização à distância (fígado e pulmão).
A biópsia [4,5] de lesões da coroideia exige um procedimento cirúrgico especializado e está associada a alguma morbilidade, inclusive disseminação local. Assim, está indicada em lesões cujo diagnóstico é muito incerto ou para estudo citogenético, que tem valor prognóstico. A presença de células predominantemente epitelióides e monossomia 3 estão associadas a pior prognóstico.
TRATAMENTO
No caso dos nevus atípicos, associados a fatores de risco ou crescimento documentado, existem várias possibilidades de tratamento, cuja escolha depende das dimensões e localização, das necessidades visuais (idade, profissão), da sobrevida esperada, presença de comorbilidades e atitude do doente perante o risco [5].
A termoterapia transpupilar consiste na aplicação de laser em toda a superfície do tumor de forma a obter a sua necrose. Está no entanto associado a recidivas, pelo que a sua utilização isoladamente não está indicada [5].
A braquiterapia consiste na aplicação de placas com um radioisótopo (iodo, ruténio ou paládio) sobre a esclerótica, abrangendo toda a área do tumor, sendo retiradas ao fim de 3-5 dias. A teleterapia consiste na irradiação externa com um feixe de protões, que permite a aplicação direta e precisa de altas doses de radiação. Ambas as formas de radioterapia estão indicadas para o tratamento de tumores de pequenas/médias dimensões com bom resultados anatómicos e de controlo tumoral. No entanto, devido às complicações associadas, nomeadamente a retinopatia e a neuropatia da radiação, os resultados funcionais nem sempre são os desejados, com perda por vezes grave e irreversível da acuidade visual [5].
CONCLUSÃO
Os tumores oculares, apesar de raros, constituem um desafio diagnóstico, sobretudo as pequenas lesões melanocíticas da coroideia. Apesar do nevus da coroideia ser o tumor benigno intraocular mais frequente, sabemos que a sua transformação maligna é possível e sabemos também que muitos melanomas da coroideia têm na sua fase inicial dimensões reduzidas, inferiores a 3 mm. Assim, o diagnóstico diferencial deve ser apoiado em meios complementares específicos que permitem a deteção de algumas características altamente suspeitas e a orientação terapêutica mais adequada. Atualmente, graças a uma maior diferenciação clínica e evolução técnica e imagiológica em oftalmologia, é possível diagnosticar, vigiar ou tratar precocemente lesões melanocíticas suspeitas.
CASO CLÍNICO
Doente do sexo masculino, 75 anos de idade, caucasiano, reformado de pedreiro. Recorreu à consulta de Oftalmologia do Hospital de Santa Maria no dia 28/05/2014, para realização de exames de controlo de lesão melanocítica, diagnosticada há cerca de 2 anos. Nessa altura recorreu pela primeira vez à consulta de oftalmologia, referenciado pelo médico de família por apresentar baixa da acuidade visual (AV), lenta e progressiva, no olho direito. Usava correção ótica para longe e para perto e a última consulta de oftalmologia tinha sido realizada há mais de 4 anos, altura em que via bem dos 2 olhos (sic). Tem como antecedentes pessoais HTA medicada e controlada.
A observação oftalmológica na altura do diagnóstico revelou: pupilas isocóricas e isorreativas; melhor acuidade visual corrigida: 0,2 no OD e 0,9 no OE; catarata corticonuclear densa no OD; pressão intraocular normal em ODE (13 mm Hg). Fundoscopia (sob midríase com tropicamida a 1%) do OD: opacidade dos meios que impediam a observação de pormenores do fundo ocular; Fundoscopia do OE: identificou-se uma lesão pigmentada subretiniana, de contornos mal definidos, com cerca de 2 diâmetros papilares, com drusen na superfície, de localização peripapilar superior e sem aparente alteração da retina (Figura 7).
Figura 7 – fundo ocular do OE
Perante a história e observação clínicas foram colocadas as hipóteses diagnósticas de catarata no OD e nevus da coroideia no OE e foram pedidos os seguintes exames complementares de diagnóstico, cujo resultado e imagens se apresentam:
interna alta e sem descolamento de retina associado (Figura 8).
Figura 8 – ecografia do OE
OCT macular ODE: sem alterações da microestrutura da neurorretina e EPR (Figura 9).
Figura 9 – OCT macular do OE
EDI OCT sobre a lesão do OE: lesão a nível da coroideia que condicionava elevação da retina em forma de cúpula, associada à presença de fluido subretiniano e alguns drusen do EPR (Figura 10).
Figura 10 – EDI OCT do OE
Exames analíticos de rotina (incluindo provas de função hepática): sem alterações.
Ecografia hepática: sem alterações.
DISCUSSÃO DO CASO CLÍNICO
Os dados da observação clínica, da ecografia e do OCT, confirmaram o diagnóstico de nevus da coroideia (espessura inferior a 2 mm e refletividade interna alta na ecografia e drusen na superfície do tumor). A presença de 2 fatores de risco (proximidade do disco ótico e fluido subretiniano) obrigam a uma vigilância apertada, pelo que a avaliação clínica e imagiológica foi repetida semestralmente desde então. Os resultados têm-se mantido idênticos, e o doente continua assintomático, com AV de 0,9 em ambos os olhos (após ter realizado cirurgia de catarata do OD). O prognóstico visual é favorável exceto se surgirem alterações sugestivas de transformação maligna, particularmente o crescimento da lesão. O doente mantém-se referenciado à consulta de oncoftalmologia para realização periódica de exames e está ciente do risco associado à sua lesão.
Este caso clínico demonstra assim o percurso diagnóstico e seguimento de uma lesão melanocítica da coroideia, assintomática, descoberta aquando de um exame oftalmológico de rotina por baixa de acuidade visual do olho contralateral.
BIBLIOGRAFIA
[1] C. L. Shields, J. Cater, J. A. Shields, A. D. Singh, M. C. M. Santos,
and C. Carvalho; “Combination of clinical factors predictive of growth of small choroidal melanocytic tumors”; Archives of Ophthalmology, vol. 118, no. 3, pp. 360–364, 2000.
[2] Torres VL, Brugnoni N, Kaiser PK, et al; “Optical coherence
tomography enhanced depth imaging of choroidal tumors”; Am J Ophthalmol 2011;151:586–93 e2.
[3] Sayanagi K, Pelayes DE, Kaiser PK, et al; “3D Spectral domain
optical coherence tomography findings in choroidal tumors”, Eur J Ophthalmol 2011;21: 271–5.
[4] “Clinical Ophthalmic Oncology, basic principals and diagnostic techniques”; Arun D. Singh, Bertil Damato, second edition, 2014,
Springer
[5] “The Liverpool Ocular Oncology Centre, a guide to
