R. J. ANDERSON, M.D.
Cirujano General Adjunto y Jefe del Centro de Enfermedades Transmisibles del Servicio de
Salud Pública de Estados Unidos
El título del presente trabajo no se debe interpretar en sentido demasiado literal. Evidentemente, en el curso del año pasado se lograron progresos en la lucha contra las enfermedades transmisibles, pero quienes se dedican a las actividades de salud pública se sienten reacios a medir los progresos en función de un solo año.
En 1957, por ejemplo, el número total de casos de sífilis notificados en Estados Unidos reveló un aumento de 9.323 sobre el año anterior. Aunque este aumento puede ser motivo de preocupación, no debe consi- derarse indicio terminante de un retroceso en el control de la sífilis. En realidad, es bien sabido que un aumento del número de casos notificados de ciertas enfermedades-entre ellas la sífilis-puede revelar progreso en el sentido de que se descubrieron casos de infecci6n que en otros años se habían pasado por alto.
Los datos sobre la morbilidad en cuanto índice de progreso, no sólo han de ser objeto de interpretación, sino que, además, hay que tener en cuenta que no reflejan, en ningún año, buena parte de la solución de problemas obtenida en el laboratorio y sobre el terreno, lo que en el futuro afectará a las estadísticas. Durante el pasado año se hicieron progresos en la evaluación de la utilidad de la prueba rápida de reagina del plasma, de suerte que ahora es posible recomendarla en ciertos casos en que es necesario administrar inmediatamente el tra- tamiento. Sin que resuelva todos los com- plejos problemas del descubrimiento de casos de sífilis, la prueba rápida de reagina del plasma constituye un notable progreso
* Presentado en el Seminario sobre el Control de las Enfermedades Venéreas, El Paso, Texas, el 21 de enero de 1958.
hacia la solución de uno de sus aspectos y no cabe la menor duda de que, en defini- tiva, repercutirá en la morbilidad.
DespuEs de esta advertencia, tal vez innecesaria, de que casi toda medición del progreso de un año tiene sus defectos, voy a referirme a algunas de las enfermedades transmisibles contra las que, en mi opinión, se avanzó realmente en 1957.
La influenza fue la enfermedad trans- misible que despertó mayor interés y afectó a mayor proporción de la población en 1957. Son bien conocidos, sin duda, los detalles de cómo la pandemia de influenza se inicici en el Lejano Oriente a comienzos de la primavera y se propagó a todas las partes del mundo durante los seis meses siguientes. En Estados Unidos afectó por lo menos a dos terceras partes de los condados del país, y atacó a muchos millones de personas.
En general, la enfermedad fue de carácter leve. Comparada con la influenza de 191& 19, cuyo espectro surgió, como es natural, durante esta nueva pandemia, causó relati- vamente pocas defunciones. Sin embargo, el exceso de mortalidad por influenza y neu- monía atribuido a la epidemia en los Estados Unidos del año pasado se calcula en 15.000 defunciones, cifra que no deja de ser im- portante.
Esta pandemia de influenza, la primera desde que nació la ciencia de la virología, ofreci6 una excelente ocasión para el estudio de la enfermedad. Es la epidemia de in- fluenza dela que más datos tenemos, y cuando se analicen, comparen y recopilen, no cabe la menor duda de que estaremos mucho mejor preparados para actuar en futuras ocasiones.
El virus de la influenza asiática es una
cepa del tipo A. Como es sabido, lo carac- terístico de las epidemias de influenza cau- sadas por virus del tipo A ha sido el pre- dominio de un grupo de cepas de ese tipo durante un período aproximado de diez años, que luego ha sido reemplazado por un nuevo grupo de cepas de características antigénicas distintas, contra las que la po- blación no posee inmunidad. En 1946-47, las cepas A’ substituyeron a las cepas PR8 que predominaron anteriormente. Ahora, las cepas asiáticas parece que han venido a reemplazar a las cepas A’. El conocimiento de estas características y de las técnicas para identificar rápidamente las cepas del virus, permitieron predecir la pandemia de 1957, lo cual revela el progreso alcanzado ya en el estudio de la influenza.
Muy poco después de haberse identificado la nueva cepa, el Laboratorio de Virus y Rickettsias del Centro de Enfermedades Transmisibles, que sirve de Centro de In- fluenza de la OMS, en las Américas, para el estudio de las cepas de dicha enfermedad, la distribuyó a otros laboratorios del Hemis- ferio Occidental. Era importante saber in- mediatamente si los brotes de enfermedades de las vías respiratorias se debían a la nueva cepa asiática; y a este efecto, el Centro de Enfermedades Transmisibles lleg6 a un acuerdo con los laboratorios de virus de la mayoría de los Estados con el fin de reforzar sus respectivos servicios de diag- nóstico, estandarizar los métodos y facilitar el intercambio de datos. En uno de los labo- ratorios del Centro de Enfermedades Trans- misibles, localizado en Montgomery (Estado de Alabama) se dio un curso breve sobre el diagnóstico de laboratorio de la influenza, al que asistieron 61 técnicos procedentes de muchos Estados. Los virólogos del Centro de Enfermedades Transmisibles brindaron tam- bién servicios de consulta y complementaron otros servicios de diagnóstico mediante la labor de referencia y el diagnóstico primario en los casos en que era necesario. Los labora- torios produjeron y proporcionaron a los Estados los reactivos necesarios para el diag-
nóstico de la influenza que no se obtienen en el mercado.
Entre las consecuencias más valiosas de la epidemia de influenza de cepa asiática figura la ampliación y mejoramiento de los servicios de laboratorio. Estas mejoras no sólo contri- buyeron a que los departamentos de sanidad pudieran hacer frente a la situación, sino que permitieron obtener datos más amplios y mejores sobre la epidemia. Además, estos datos facilitarán en gran medida el estudio interpandémico de la enfermedad.
A pesar de las grandes ventajas con que se contó en la pandemia de 1957, queda todavía mucho por hacer antes de que se puedan prevenir las epidemias de influenza. Hay que encontrar respuesta a cuestiones tan complicadas como las variaciones an- tigénicas de los virus de la influenza, el mejoramiento de las vacunas a fin de pro- teger mejor a las poblaciones contra todos los tipos de influenza a que puedan estar expuestas, y el modo y circunstancias en que se propaga la influenza. Quizás el progreso alcanzado el año pasado acelere la consecución del éxito final.
Transmisibles ha venido llevando a cabo desde que se adoptó la vacuna, se ha ob- servado, por ejemplo, una mayor dismi- nución de los casos paralíticos que de los no paralíticos, a pesar del continuo perfec- cionamiento del diagnóstico de estos últimos casos, de muchos de los cuales se sabe ahora que se deben a virus distintos de los de la poliomielitis. De los casos que ocurrieron desde enero a octubre de 1957, el 53% de los no vacunados fueron paralíticos, mientras que ~610 el 21% de los que habían recibido las tres dosis de vacuna presentaron la forma paralítica de la enfermedad. Los datos con que se cuenta indican también que los grupos de edad en los que ha sido más frecuente la vacunación, son los que acusan mayor disminución de las tasas de polio- mielitis. Cada año, desde que en 1955 se inició, bajo los auspicios de la Fundación Nacional contra la Parálisis Infantil, el primer programa de vacunación de niños de 7 y 8 años (niños que en 1956 tenían 8 y 9 años, y en 1957, 9 y 10 años), se ha re- gistrado en ese grupo un notable descenso de la incidencia, lo que pone de manifiesto la eficacia de la vacuna.
Por supuesto, el problema de la polio- mielitis subsiste todavía. En primer lugar, quedan a6n en ese pais alrededor de 45 millones de personas menores de 40 años que no han recibido ninguna inyección de vacuna antipoliomielítica, y muchos millones más que no han recibido las tres dosis completas. Continúa la evaluación-epidemio- lógica de la vacuna, así como los estudios de laboratorio sobre su actividad antigénica. Se desconoce todavía cuánto dura la pro- tección que confiere la actual vacuna contra la enfermedad, y los datos conocidos ac- tualmente indican que no evita la infección intestinal subclinica y, en consecuencia, tam- poco la propagación del virus. Es necesario proseguir las investigaciones a fin de perfec- cionar la vacuna de virus muerto, en último caso, elaborar una vacuna inocua y eficaz de virus vivo atenuado, que se administre por vía oral. Mientras tanto, es importante
beneficiarse al máximo de la vacuna con que ahora se cuenta.
En estos últimos años, ha progresado constantemente el diagnóstico de laboratorio de la poliomielitis y ahora se vienen ha- ciendo estudios virológicos de laboratorio en un número mucho mayor de casos. El Centro de Enfermedades Transmisibles viene apoyando esta labor mediante acuerdos con unos 27 laboratorios de virus del país. Además, cierto número de laboratorios co- laboran con el Centro de Enfermedades Transmisibles en el estudio de los problemas relativos a la distinción de los casos de poliomielitis de los de infección debida a virus de los grupos Coxsackie, “Buffalo” y ECHO, que presentan el mismo cuadro clínico que los de poliomielitis no paralitica. La labor hecha en este aspecto, que com- prende también estudios de campo, se en- cuentra todavía en sus primeras fases, pero los avances del último año contribuirán a la solución definitiva del problema que plan- tean estas enfermedades.
El progreso en la lucha contra las ence- falitis transmitidas por artrópodos no puede medirse en función de los casos notificados en toda la nación, puesto que estos datos no reflejan de manera precisa el número de casos de encefalitis transmitida por mosqui- tos y el de los que se deben al sarampión, a parotiditis o a otra infección. Por consi- guiente, nuestros conocimientos sobre la frecuencia de la encefalitis transmitida por mosquitos se basan principalmente en los informes sobre los brotes, así como en datos procedentes de estudios especiales y de la labor de vigilancia de la enfermedad tanto en el hombre como en los animales. En general, no se trata de enfermedades de constante incidencia elevada, pero en Texas, así como en otros varios Estados, hay colectividades donde, en los últimos años, se han producido brotes que han causado centenares de casos graves y cierto número de defunciones.
por mosquitos como en el año anterior, Desgraciadamente, el control de esta en- fermedad no ha llegado todavía a un punto en que pueda considerarse como un éxito esa baja incidencia. Tal vez se trata más bien de un fenómeno relacionado con la historia natural de la enfermedad, que actualmente es objeto de intensos estudios por parte del personal del Centro de Enfermedades Trans- misibles, así como de muchos otros in- vestigadores.
Como ejemplo de las múltiples facetas que presenta el problema de la encefalitis se puede citar lo ocurrido en dos condados contiguos de Texas en dos años recientes. En 1954 hubo un grave brote de encefalitis de San Luis en el condado de Hidalgo, situado en el extremo meridional del Estado, hacia el Golfo de México. Ocurrieron 373 casos, 10 de los cuales fueron mortales. El verano pasado, o sea tres años más tarde, ocurrió en la misma región-si bien principalmente en la zona noroeste del condado contiguo de Cameron-otro brote de encefalitis de San Luis., con unos 120 casos y 3 defunciones. Esta zona es cálida y seca y en ella se culti- van frutas cítricas en tierras de regadío. El año pasado, los naturalistas de la región observaron un número excepcional de pája- ros silvestres. También abundaba allí el Culex quinquefasciatus, uno de los mosquitos
vectores de la encefalitis de San Luis. La región había quedado en la periferia de las inundaciones de primavera y de los hura- canes de verano, como había quedado el condado de Hidalgo en 1954.
Esta situación va, como sabemos, asociada con frecuencia a un brote de encefalitis- presencia de los pájaros silvestres, huéspedes naturales, y la facilidad que ofrecen las zonas irrigadas e inundadas a la reproduc- ción de gran cantidad de mosquitos vectores -, pero plantea también cuestiones sobre la encefalitis que todavía quedan por aclarar: ¿Por qué hubo encefalitis en la región en 1954 y en 1957, y no en 1955 y 1956? ¿A qué se debió que la enfermedad se circunscribiera al condado de Hidalgo en 1954 y pasara al
de Cameron en 1957? iCómo se mantuvo mientras tanto el virus? Si se hallaba en los pájaros silvestres o en los mosquitos durante todo el tiempo, Cpor qué no se transmitió a la población humana en los dos años que mediaron entre las epidemias? 0, iacaso se propagó la enfermedad a los seres humanos, durante estos dos años, sin causar enferme- dad clínica? y si así fue, ipor qué razón?
Para aclarar cuestiones como éstas, los investigadores de las estaciones de campo en Logan (Utah) y Greeley (Colorado), asf como los de la sede del Centro, están estu- diando la ecología de las tres encefalítides transmitidas por artrópodos que ocurren en los Estados Unidos; la susceptibilidad de las diferentes especies de pájaros y otros ani- males a estos virus; la relativa eficiencia, como vectores, de las diversas especies de mosquitos; la relación huésped-vector; los hábitos invernales de los mosquitos y otras cuestiones similares. Se están haciendo en- cuestas de virus en mosquitos y pájaros silvestres a fin de encontrar los reservorios invernales. Se llevan a cabo estudios sero- lógicos de la población humana y animal, y se mantienen y observan continuamente bandadas de palomas y otros pájaros huéspedes naturales, que sirven de centine- las. Poco a poco, se van obteniendo conoci- mientos y ajustándolos a un cuadro com- plejo, que un día será lo bastante completo para servir de base de un control eficaz.
Al mismo tiempo, el laboratorio se viene esforzando en simplificar el diagnóstico y reducir el tiempo que se requiere para es- tablecerlo. Por ejemplo, seguimos con interés la significación que pueda tener el reciente aislamiento de virus de encefalitis de San Luis en una muestra de líquido cefalo- rraquídeo obtenido en el primer día de enfermedad de un caso de meningitis asép- tica. Esta es la primera vez que se aisla este virus en el líquido cefalorraquídeo, e indica la posibilidad de identificar mucho más fácilmente la enfermedad.
fluenza, la encefalitis y la poliomielitis, todas ellas producidas por virus-, es tema bas- tante reciente, basado en la ciencia, relativa- mente joven, de la virología. Todavía no contamos con métodos de eficacia compro- bada de control de la influenza y de la encefalitis, y el método de control de la poliomielitis data ~610 de hace unos dos años. Como es sabido, algunas enfermedades transmisibles, de las que existen metodos de control desde hace mucho tiempo, ofrecen obstinada resistencia a la erradicación. Una de éstas es la difteria, de la cual hay un método eficaz de inmunización desde hace muchos años, lo cual no obsta para que todavía se presenten casos de la enfermedad. Bien es verdad que la difteria tiende a disminuir. Desde 1933 a 1956, las tasas de morbilidad descendieron de 40 casos por 100.000 habitantes a menos de uno. En 1956, el número de casos notificados mostró una disminución del 21% en relación con el de 1955, y, a juzgar por las cifras provisio- nales, el año 1957 acusará una reducción similar respecto a 1956.
Por otro lado, el minucioso examen de las cifras notificadas indica que esta enferme- dad requiere todavía atención por parte de los servicios de salud pública. Todavía ocurren brotes repentinos de la enfermedad en todo el psis, frecuentemente en zonas que habían acusado tasas reducidas durante algunos años. Esta experiencia indica que tal vez se atenuan prematuramente los esfuerzos por mantener la inmunización a un nivel que ofrezca seguridad. Corrobora este supuesto el hecho de que, durante muchos años, hayan permanecido libres de la enfermedad varias colectividades que prestaron constante atención a la inmuni- zación contra la difteria.
Uno de los problemas de cualquier en- fermedad cuya incidencia va en descenso, es el de la competencia profesional en la labor de diagnostico y control. Teniendo en cuenta que el rápido diagnóstico de la difteria y la determinación de su virulencia, así como la capacidad para determinar el alcance de la inmunidad, son factores esenciales en el
control de la enfermedad, el Centro de Enfermedades Transmisibles sigue estu- diando la manera de mejorar estas técnicas, asf como el adiestramiento de personal de la- boratorio en los trabajos sobre esa enferme- dad. Hace aproximadamente un año, se encontró un medio de cultivo más apropiado para el aislamiento del bacilo diftérico y que puede ser utilizado por personal técnico que no esté familiarizado con este microor- ganismo. Se está estudiando asimismo la posibilidad de identificar el bacilo directa- mente de frotis de la garganta de los en- fermos y de portadores, por medio de la técnica de anticuerpos fluorescentes. Otro reciente progreso que simplifica la lucha antidiftérica es la placa de toxigenicidad, que puede ser utilizada en vez de animales para identificar las cepas del bacilo pro- ductoras de toxinas. En la actualidad se procede a la evaluación de una prueba de hemoaglutinación cuyo objeto es determinar los niveles de inmunidad en los sueros humanos. Se espera que esta prueba sea más exacta y que tenga otras ventajas sobre la prueba de Schick, que se viene utilizando desde hace mucho tiempo. Tal vez mejoras como estas estimulen el esfuerzo necesario para que, junto con los métodos utilizados hoy en dfa, se pueda eliminar la difteria de la lista de los actuales problemas de control.
El tiempo que requiere el diagnóstico de laboratorio y su dificultad y costo entor- pecen el control de muchas enfermedades transmisibles. Una de las técnicas recientes más prometedoras para la solución de este problema es el empleo de la fluorescema para marcar los anticuerpos. Una gota de solución de anticuerpos marcados, colocada en un frotis de material sospechoso, hace que todos los agentes patógenos afines emitan fluorescencia al examinar el frotis con un microscopio iluminado por luz ultravioleta. La presencia de contaminantes no altera los resultados.
misibles para identificar los microorganis- mos de los géneros Brucella y Salmonella, el bacilo de la peste y otros posibles agentes de infecciones bacterianas. El año pasado, el laboratorio del Centro de Enfermedades Transmisibles adaptó la técnica al diag- nóstico de los estreptococos del grupo A (agente causante de la faringitis estrepto- cócica, de la escarlatina y de otras infec- ciones de las vías respiratorias), y en la actualidad se están haciendo pruebas prác- ticas de este procedimiento. La técnica de anticuerpos fluorescentes reduce a media hora, los dos días poco más o menos reque- ridos antes para la identificación de los estreptococos del grupo A.
Los anticuerpos fluorescentes se han uti- lizado también, a título experimental, para identificar y tipificar virus de poliomielitis, de encefalitis y de influenza. Como se ha indicado ya, se está estudiando la aplica- ción de esta técnica al diagnóstico de la difteria. Por otra parte, el Laboratorio de Investigaciones sobre las Enfermedades Ve- néreas está tratando de adaptarla al diag- nóstico de Ia sífilis y de la blenorragia.
Aunque esta técnica de anticuerpos fluo- rescentes es muy prometedora, no permite todavía solucionar todos los intrincados problemas del diagnóstico. Su empleo gene- ral, aun en aquellos casos en que se ha visto que es aplicable, tendrá que esperar a que se cuente con más compuestos de
fluoresceína adecuados para marcar los anti- cuerpos, y a que un mayor número de laboratorios estén equipados con emisores de luz ultravioleta. Xo obstante, los avances en relación con este procedimiento son tan importantes que figura entre los principales triunfos del pasado año.
