Mestrado Integrado em Medicina Artigo de Revisão Bibliográfica
Mastectomia profilática em cancro da
mama hereditário: opções reconstrutivas
João Pedro Esteves Araújo
M
Mastectomia profilática em cancro da mama hereditário: opções reconstrutivas
Estudante:
João Pedro Esteves Araújo
Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto
Orientador:
Professora Doutora Augusta Cardoso
Professora afiliada do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Universidade do Porto Centro Hospitalar Vila Nova de Gaia/Espinho
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AGRADECIMENTOS
À Profª Drª Augusta Cardoso pela disponibilidade, motivação e apoio constantes. À minha irmã cujo papel em toda esta viagem foi tão simples quanto poderoso.
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RESUMO
O Cancro da mama feminino é a neoplasia mais frequente e com maior mortalidade na mulher a nível mundial. A grande maioria é atribuível a alterações genéticas de novo, sendo que 5-10% dos casos estão associados a mutações herdadas, na sua maioria dos genes BRCA1 e BRCA2. A presença destas mutações está associada a um risco superior a 80% de desenvolver cancro da mama ao longo da vida, passando a haver indicação para mastectomia bilateral profilática. Sendo o contexto desta cirurgia diferente do das mastectomias por carcinoma mamário, a aplicação das diversas opções reconstrutivas existentes será também necessariamente diferente. Diferenças na abordagem local, nos potenciais locais dadores de tecido autólogo bem como nas expetativas da paciente são apenas alguns fatores a ter em conta na diferenciação das abordagens terapêutica e preventiva. Tendo em conta isto, o que proponho, portanto, nesta dissertação, é abordar o papel das múltiplas opções reconstrutivas existentes no contexto de cirurgia profilática em mulheres em risco de cancro da mama hereditário.
No que à metodologia diz respeito foi utilizado o motor de pesquisa PubMed tendo sido utilizados artigos publicados em inglês entre 2002 e 2018. Constituíram critérios principais de inclusão artigos sobre cancro da mama hereditário, mastectomia bilateral e reconstrução mamária com tecido autólogo e implantes mamários. As complicações associadas a estes procedimentos foram igualmente abordadas por serem um aspeto relevante da opção reconstrutiva. Foram excluídos artigos sobre cirurgia de revisão por complicações da reconstrução primária. Foram incluídos artigos historicamente relevantes, obtidos por referência cruzada, publicados em anos anteriores à pesquisa principal. Foram ainda consultadas guidelines internacionais relevantes ao tema tratado.
Palavras-chave: Cancro da mama hereditário; Mastectomia bilateral profilática; Reconstrução
iii
ABSTRACT
Breast cancer is the most common and the one with highest mortality in females globally. The vast majority is caused by acquired mutations, but 5-10% of cases are associated with inherited mutations, BRCA1 and BRCA2 being the most relevant. As the presence of these mutations grants a higher than 80% lifetime risk of developing breast cancer, carriers are recommended to undergo bilateral prophylactic mastectomy. In a context in which breast cancer is absent, the surgical procedures are necessarily different. Differences in local approach, potential flap donor sites and patient expectations are just some of the factors which differ between the prophylactic and therapeutic approaches. This being said, what I intend in this review is to address the role of the many reconstructive options available in the context of risk reducing prophylactic surgery in women at risk of hereditary breast cancer.
The research was conducted using the PubMed database, with a selection of articles published between 2002 and 2018, all written in English. Major criteria of inclusion were articles related to hereditary breast cancer, bilateral mastectomy and autologous flap based breast reconstruction. The complications associated with these procedures were included due to their relevance in the reconstructive option. Articles related to revision surgery following complications of the reconstructive surgery were excluded. Some articles published before the search range, obtained by cross-referencing, were included due to their relevance. International guidelines relevant to the subject were consulted.
Keywords: Hereditary breast cancer; Prophylactic bilateral mastectomy; Breast Reconstruction;
iv
LISTA DE ABREVIATURAS
DIEP – Deep inferior epigastric artery
TRAM – Transverse rectus abdominis myocutaneous S-GAP – Superior gluteal artery perforator
SIEA – Superficial inferior epigastric artery TUG – Transverse upper gracilis
v ÍNDICE AGRADECIMENTOS ...i RESUMO ... ii ABSTRACT ... iii LISTA DE ABREVIATURAS ... iv INTRODUÇÃO ...1 METODOLOGIA ...2
CANCRO DA MAMA HEREDITÁRIO ...3
ABORDAGEM CIRÚRGICA ...5
Cirurgia de redução de risco...5
Abordagem radical do cancro da mama ...6
Mastectomia subcutânea ...7
RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA ...9
Reconstrução com tecido autólogo ...9
TRAM ...9
DIEP/SIEA ...9
S-GAP ... 10
TUG ... 10
Reconstrução com implante mamário ... 11
Reconstrução do complexo areolo-mamilar ... 12
DISCUSSÃO ... 14
CONCLUSÃO ... 18
BIBLIOGRAFIA ... 20
ANEXO I ... 23
1
INTRODUÇÃO
A presença de mutações germinativas em alguns oncogenes, sendo os BRCA1 e BRCA2 os mais importantes, confere um risco muito aumentado de desenvolver cancro da mama. Ocorrendo a transmissão destas mutações à descendência de forma autossómica dominante, a existência de verdadeiras linhagens de cancro da mama hereditário é uma realidade. A presença destas mutações deve, portanto, ser abordada da forma mais precoce e eficaz possível de forma a prevenir o desenvolvimento de neoplasias mamárias particularmente precoces e agressivas nas pacientes portadoras. A abordagem lógica destes casos passa pela remoção em idade jovem do máximo de tecido glandular possível de forma a prevenir o desenvolvimento de doença nessas mulheres.
A reconstrução mamária imediata é imperativa com o objetivo de atingir um resultado estético satisfatório que minore o impacto psicológico que uma cirurgia bilateral de redução de risco tem necessariamente. Para assegurar que as mulheres portadoras optem por essa estratégia preventiva é absolutamente fulcral que exista um leque de opções reconstrutivas que permita resultados estéticos e funcionais suficientemente satisfatórios para que o foco das mulheres esteja no benefício preventivo, e não no dano corporal que a cirurgia implica. Assim, pretende-se aqui abordar e analisar as técnicas reconstrutivas existentes, expondo as particularidades das mesmas bem como as suas implicações e expetativas, de forma a compreender as opções tomadas no processo reconstrutivo mamário em contexto profilático.
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METODOLOGIA
No que à metodologia diz respeito foi utilizado o motor de pesquisa PubMed tendo sido utilizados artigos publicados em inglês entre 2002 e 2018. Constituíram critérios principais de inclusão artigos sobre cancro da mama hereditário, mastectomia bilateral e reconstrução mamária com tecido autólogo e implantes mamários. As complicações associadas a estes procedimentos foram igualmente abordadas por serem um aspeto relevante da opção reconstrutiva. Foram excluídos artigos sobre cirurgia de revisão por complicações da reconstrução primária. Foram incluídos artigos historicamente relevantes, obtidos por referência cruzada, publicados em anos anteriores à pesquisa principal. Foram ainda consultadas guidelines internacionais relevantes ao tema tratado.
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CANCRO DA MAMA HEREDITÁRIO
A incidência e mortalidade por cancro continua a aumentar a nível mundial sendo que em vários países já se tornou a principal causa de morte na população com menos de 70 anos. O cancro do pulmão é atualmente o mais incidente na população geral, mas se olharmos exclusivamente para o sexo feminino, a realidade revela o cancro da mama como tomando o lugar cimeiro no que diz respeito à incidência e à mortalidade1.
A grande maioria das neoplasias mamárias têm origem em mutações ocasionais que ocorrem ao longo da vida e que não são, portanto, herdadas ou transmissíveis à descendência. As neoplasias ocorridas neste contexto são tidas como cancro não-hereditário e não implicam investigação familiar com implicações diagnósticas e terapêuticas de terceiros. Por outro lado, cerca de 10% das mulheres com cancro da mama são portadoras de mutações hereditárias que aumentam significativamente o risco de desenvolver essa neoplasia, mas também outras, nomeadamente cancro do ovário2, 3.
Estão descritas várias mutações associadas a risco hereditário, sendo as mais frequentes e cuja presença está associada a maior risco de desenvolvimento de cancro da mama face à população geral dos genes BRCA1 e BRCA2. A penetrância das alterações nestes genes varia quer com as variantes mutacionais quer com a história familiar de doença4. Apesar disto, o risco de
mulheres saudáveis com mutações nos genes BRCA1 e BRCA2, rastreadas no contexto de história familiar de cancro da mama, desenvolverem a doença ao longo da vida é muito elevado. Para perspetivar o impacto das mutações destes genes, as portadoras têm uma probabilidade de 20% de ter desenvolvido a doença até aos 50 anos, idade esta a preconizada pela Sociedade Europeia de Oncologia Médica para início de rastreio de cancro da mama em mulheres sem risco de cancro hereditário5. Para além do risco aumentado de desenvolver a doença, a presença destas
mutações parece estar associada a tumores triplos negativos, de maior grau histológico e pior prognóstico6.
A decisão de efetuar o estudo genético a uma mulher como portadora de mutação BRCA1 e BRCA2 é feita segundo uma série de critérios de suspeição relacionados com o diagnóstico de neoplasias com características tipicamente associadas a essas mutações no próprio ou em familiares próximos. Neste contexto, devem ser testadas mulheres de famílias com mutação conhecida desses genes, história de cancro da mama em idade jovem, triplo negativo ou acompanhado de história familiar relevante e também mulheres com história de carcinoma ovárico. É importante relembrar que as mulheres devem ser bem informadas acerca do impacto potencial, psicológico e terapêutico, do diagnóstico destas mutações. Este leva a que devam ser
4 tomadas atitudes cirúrgicas preventivas no sentido de evitar o desenvolvimento de cancro da mama mas também ovárico. A pesquisa genética deve ser igualmente proposta às mulheres de linhagem direta da portadora7.
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ABORDAGEM CIRÚRGICA
Cirurgia de redução de risco
Existem várias opções de redução de risco em mulheres em risco de cancro da mama hereditário. O rastreio precoce está recomendado devendo, segundo orientações da Sociedade Europeia de Oncologia Médica, ser iniciado aos 25 anos ou então 10 anos antes da idade do caso mais precoce na família5. Esta estratégia limita-se, no entanto, a promover a deteção precoce de
doença ficando aquém da intenção de evicção da doença por parte das portadoras.
A mastectomia bilateral profilática em mulheres com mutação dos genes BRCA1 e BRCA2 é uma opção altamente eficaz que reduz de forma quase total a incidência e mortalidade por cancro da mama8. O objetivo ideal neste contexto de risco elevado é a remoção de todo o tecido
glandular mamário em idade jovem de modo a evitar o desenvolvimento de doença. As pacientes devem, no entanto, ser informadas dos riscos e implicações inerentes à cirurgia nomeadamente no que diz respeito a um possível risco de permanecer glândula mamária residual, perda de sensibilidade da pele e mamilo, mas também de todas as implicações inerentes ao processo reconstrutivo. Deve ainda ser tido em conta o facto de a penetrância incompleta das variadas mutações possíveis levar à realização de muitas cirurgias em mulheres que nunca expressariam a doença. Na ponderação da realização da cirurgia profilática a paciente deve ser informada das várias opções reconstrutivas disponíveis de modo a que possa ser atingido o resultado estético e funcional mais satisfatório. A decisão de realizar a cirurgia parece ser tomada mais frequentemente por mulheres mais jovens, com maior grau de escolaridade, maior receio de desenvolver doença oncológica e com perceção de risco de cancro da mama aumentada9.
Da mesma maneira, a realização de estudo genético posterior a diagnóstico de neoplasia mamária que se revele positivo para mutação dos genes BRCA é indicação para mastectomia profilática contralateral. Aliás, em mulheres com cancro da mama o número de mastectomias totais tem vindo a aumentar consideravelmente, em contracorrente à tendência de abordagens terapêuticas mais conservadoras. Isto deve-se em grande medida a uma maior perceção de risco que leva as mulheres a optar por abordagens mais radicais quer na mama afetada quer na contralateral. Isto acontece mesmo em mulheres sem risco genético identificado. Fatores como diminuição de risco oncológico, melhoria do resultado estético e tranquilização são os responsáveis por esta decisão10, 11.
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Abordagem radical do Cancro da Mama
A história da abordagem cirúrgica do cancro da mama começa verdadeiramente com a remoção total da mama juntamente com os tecidos adjacentes passíveis de invasão tumoral local. Assim, a mastectomia radical, descrita por Halsted em 1894, surge como a primeira tentativa de abordagem cirúrgica curativa do carcinoma mamário envolvendo a remoção em bloco do músculo grande peitoral – algumas variações da técnica envolvem igualmente a remoção do pequeno peitoral – e dos tecidos subjacentes12. Não obstante o facto de criar um defeito muito evidente no
tórax das pacientes, esta cirurgia verdadeiramente mutiladora constituiu a primeira tentativa lógica para a terapêutica das neoplasias mamárias numa era em que o cancro seria visto como uma doença localizada, curável com a simples extração cirúrgica.
Começou-se a constatar que a abordagem cirúrgica tão vigorosa descrita por Halsted, envolvendo uma área considerável em torno do tumor, não era em muitos casos suficiente para evitar a progressão da doença. Consequentemente, a ideia de que os tumores mamários seriam verdadeiramente uma doença sistémica levou a uma demanda por terapêuticas não cirúrgicas poupando-se as mulheres às extensas exéreses alargadas até então realizadas. A mastectomia radical modificada surge então em 1948, pela mão de Patey e Dyson, como uma opção que poupa a remoção dos músculos grande e pequeno peitoral13. A abordagem envolve a remoção do tecido
glandular, tecido adiposo, pele e complexo areolo-mamilar juntamente com os linfáticos axilares constituindo assim uma abordagem menos agressiva à sua precursora que poupa a paciente à inevitável depressão evidente do tórax causada pela abordagem radical de Halsted. A mastectomia radical modificada é a opção indicada em caso de doença ressecável com metastização ganglionar confirmada histologicamente após suspeita clínica ou imagiológica14.
Estando a disseção axilar associada a uma sequela grave, o linfedema do membro superior, a sua realização passou a ser limitada às pacientes com invasão ganglionar axilar15. O
recurso à pesquisa de gânglio sentinela passou, portanto, a ser mandatória na abordagem do cancro da mama. Se o exame histológico do gânglio revelar presença de células neoplásicas (gânglio sentinela positivo) o esvaziamento axilar é mandatório. A remoção da mama quando não acompanhada de disseção axilar - denominada mastectomia simples - envolve a remoção completa da mama através de uma incisão elíptica na parede torácica que permita encerramento livre de tensão do defeito. Esta abordagem é utilizada principalmente em contexto de cancro da mama avançado associada a pesquisa de gânglio sentinela de forma a procurar evitar a disseção axilar. A mastectomia simples está igualmente indicada em casos cuja multifocalidade da doença
7 mamária ou presença de microcalcificações dispersas pelo parênquima impeçam o recurso a abordagens cirúrgicas conservadoras.
Mastectomia subcutânea
No que diz respeito à abordagem terapêutica do cancro da mama os últimos 20 anos foram palco de uma importantíssima mudança de paradigma. A procura assertiva de cura e de aumento da sobrevida foram uma constante levando a abordagens terapêuticas agressivas com a expetativa que estas garantissem a melhor chance de atingir esses objetivos. Em certa medida, o grande sucesso das abordagens radicais levou a que houvesse maior tempo e segurança para questionar os efeitos de tais terapias nas doentes. Com o aprimoramento das técnicas reconstrutivas tornou-se necessário minorar o impacto estético da mastectomia. Assim, a técnica clássica da mastectomia subcutânea foi introduzida em 1951 por Rice e Strickler como uma abordagem cirúrgica que permitiria aliar a extração do tecido glandular à manutenção do invólucro cutâneo da mama e do complexo areolo-mamilar, tendo sido geralmente apenas considerada segura em casos de doença mamária benigna16. Mais tarde, em 1991, Toth e Lappert
introduziram o conceito de mastectomia poupadora de pele que, mantendo o invólucro cutâneo ou apenas removendo uma pequena porção de pele adjacente ao tumor, envolvia já a extração do complexo areolo-mamilar minorando ao máximo o risco neoplásico17. Um dos receios
levantados quanto à utilização desta técnica era, ainda assim, o da impossibilidade de remoção completa do tecido glandular que pudesse permanecer incluído nos retalhos cutâneos. No entanto não existe evidência de que o risco de recorrência local seja superior em doentes submetidas a mastectomia poupadora de pele com reconstrução imediata quando comparadas a mastectomia simples sem reconstrução18.
A possibilidade de extração do tecido glandular mamário com o mínimo dano estético associado - e, consequentemente, com o menor impacto na qualidade de vida da mulher – fez recentemente expandir o conceito de mastectomia poupadora de pele de forma a manter o complexo areolo-mamilar, naquilo que é considerado um aprimoramento da técnica inicial de mastectomia subcutânea, visando agora a remoção total do tecido glandular subjacente ao complexo que permita ao mesmo tempo uma vascularização eficaz. A ideia de poder reduzir drasticamente o risco de doença mantendo a face externa e visível da mama tornou esta abordagem cirúrgica apetecível. Isto deve-se ao facto de que a manutenção da pele da doente bem como o mamilo, idealmente sem alterações da sensibilidade, teria enorme impacto na aceitação e satisfação da doente face à cirurgia profilática19. O receio legítimo face a este tipo de
8 abordagem prendia-se fortemente à possibilidade de remanescência de tecido glandular em intimidade com o retalho cutâneo resultante bem como na manutenção dos ductos glandulares que têm no mamilo a sua fronteira, tal como acontecia com a mastectomia subcutânea. Hoje, sendo tecnicamente possível uma extração eficaz do tecido glandular subjacente ao complexo areolo-mamilar, estes receios parecem ser inconsequentes, havendo dados que apontam para um risco muito baixo de desenvolvimento de cancro da mama em pacientes em risco de cancro hereditário submetidas a esta abordagem20, 21.
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RECONSTRUÇÃO MAMÁRIA
Reconstrução com tecido autólogo
TRAM
Desde a introdução do retalho miocutâneo TRAM (Transverse Rectus Abdominis
Myocutaneous) que o abdómen se tornou local dador preferencial para reconstrução mamária22.
Trata-se de um retalho robusto que inclui músculo reto abdominal na sua espessura e que se baseia em perfurantes do mesmo. Este retalho existe na sua versão pediculada ou livre, sendo que a última envolve cirurgias mais longas devido à necessidade de recurso a técnicas microcirúrgicas, assegurando, no entanto, uma perfusão mais fiável – questão particularmente relevante em pacientes com elevado risco cardiovascular23.
Incluindo inicialmente toda a largura do músculo reto abdominal, o retalho foi posteriormente adaptado para incluir porções variáveis do músculo, sendo esta versão apelidada de msTRAM (muscle-sparing TRAM). Esta adaptação visou quer a manutenção da integridade da parede abdominal quer a preservação da inervação da mesma com o intuito de garantir uma resistência adequada. Isto deve-se ao facto de uma das complicações frequentes associada ao uso deste retalho ser a possível herniação e perda de força da parede abdominal.
DIEP/SIEA
Mais tarde o DIEP (Deep inferior epigastric artery) surgiu como um retalho livre alternativo ao TRAM que, baseando-se em perfurantes da artéria epigástrica inferior, permite preservar o reto abdominal e a fáscia subjacente. A preparação pré-operatória implica a realização de angioTC da parede abdominal e estudo vascular ecográfico de maneira a perceber quais as perfurantes mais adequadas a uma boa perfusão do retalho. Essas perfurantes são isoladas, num processo mais moroso que na obtenção do retalho TRAM, minimizando tanto quanto possível a disseção da fáscia abdominal e a morbilidade do local dador. Esta técnica obriga ao recurso a técnicas microcirúrgicas tanto para o levantamento do retalho como para a sua anastomose no local recetor24.
É ainda possível recorrer a retalhos baseados em perfurantes que se encontram superficialmente à fáscia abdominal. O SIEA (Superficial inferior epigastric artery) tem a vantagem de dispensar completamente a disseção da fáscia, ao contrário dos retalhos acima descritos, ao mesmo tempo que apresenta volume e textura similares, permitindo a obtenção de resultados igualmente adequados. No entanto a ausência frequente das perfurantes em que se baseia
10 tornam o estudo ecográfico vascular pré-operatório mandatório e fazem deste retalho uma opção inviável em muitas mulheres logo à partida. Para além disto, o pedículo é frequentemente curto e de calibre reduzido tornando a sua anastomose potencialmente mais complicada25.
S-GAP
Apesar da popularidade e eficácia dos retalhos abdominais, existem casos em que estes podem não ser os mais adequados, nomeadamente em mulheres com pouca gordura ou excesso de cicatrização abdominais. O S-GAP (superior gluteal artery perforator) é um retalho livre baseado em perfurantes da artéria glútea superior e que constitui alternativa importante devido à sua reduzida morbilidade do local dador e à presença frequente de gordura suficiente na região. Permite a obtenção de tecido com perfurantes extensas, sem morbilidade do músculo glúteo máximo e com uma cicatriz passível de ser camuflada com o uso de roupa interior adequada. Apesar de tudo, a grande maioria das pacientes prefere uma cicatriz abdominal às cicatrizes glúteas, não obstante a ausência de defeitos visíveis e ocultação possível das mesmas com vestuário. O S-GAP é particularmente utilizado em pacientes com baixo índice de massa corporal das quais seria difícil obter retalhos abdominais com volume suficiente para reconstrução satisfatória. O tempo cirúrgico associado a reconstruções bilaterais com este retalho é particularmente elevado uma vez que envolve demorada disseção e reposicionamentos intra-operatórios da doente26.
TUG
Em pacientes para as quais a obtenção de tecido abdominal ou glúteo não é uma opção o retalho miocutâneo TUG (transverse upper gracilis) surge como alternativa. Este retalho da coxa medial, baseado em perfurantes da artéria femoral circunflexa medial e da artéria femoral superficial, apresenta menor diâmetro do que os restantes retalhos livres bem como menor adiposidade sendo por isso uma alternativa para reconstrução de mamas de dimensão reduzida. Este retalho apresenta ainda particular plasticidade no que diz despeito ao preenchimento da cavidade mamária e à obtenção da projeção pretendida através da desepitelização e colocação estratégica de suturas. É, portanto, uma opção interessante para mulheres que não estejam dispostas a aceitar cicatrizes no abdómen ou região glútea desde que a coxa apresente tecido suficiente para uma reconstrução satisfatória e se tratem de mamas de pequeno volume. O encerramento do local dador consiste numa cruroplastia sendo este outro fator a ter em conta aquando da escolha da opção reconstrutiva27.
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Reconstrução com implante mamário
A utilização de reconstrução imediata com implante é hoje a preferida no contexto da mastectomia bilateral profilática devido a menores tempos cirúrgicos, ausência de morbilidade de local dador e o facto de ser menos invasiva. Numa análise longitudinal do registo cirúrgico norte-americano, em 2008 esta foi a opção reconstrutiva em cerca de 80% dos casos de mastectomia bilateral profilática28.
Existe atualmente uma multiplicidade de implantes mamários disponíveis que permitem um leque alargado de opções reconstrutivas sendo que variam quanto ao seu conteúdo, revestimento, forma e tamanho (Tabela I). O grande número de combinações possíveis permite ao cirurgião, tendo em conta as características anatómicas bem como a vontade da paciente, escolher um implante potencialmente ideal. Tendo os implantes salinos precedido historicamente os de gel de silicone, estes são geralmente preferidos uma vez que a sua textura viscosa é mais natural ao toque29.
A reconstrução mamária com implante pode ser imediata ou com recurso a expansor tecidular, de forma a assegurar adequação da loca ao implante pretendido.
A reconstrução mamária imediata consiste na colocação de implante definitivo apropriado assegurando necessária imobilização do mesmo. A sua posição relativa ao músculo grande peitoral pode variar, podendo ser colocado em posição retropeitoral (parcial ou total) ou pré-peitoral. Independentemente disto, uma fixação adequada do implante é fundamental de forma a evitar que este migre ou tenha rotação. O invólucro cutâneo é depois adaptado de forma a obter uma silhueta mamária apropriada. As complicações associadas a este procedimento são infeção, atraso da cicatrização e necrose total ou parcial do complexo areolo-mamilar.
No que à reconstrução com colocação de expansor diz respeito as vantagens são a possibilidade de redefinição dos contornos mamários e seleção do implante mais adequado posteriormente. Esta opção é geralmente preferida em casos de mamas de grande volume, bem como casos de existência de retalhos cutâneos cuja espessura reduzida ou vascularização incerta levante dúvidas quanto à viabilidade dos mesmos após colocação imediata de prótese. Portanto, todos os fatores que possam interferir na viabilidade da pele mamária e do complexo areolo-mamilar devem ser tidos em conta para ponderação da necessidade de recurso a expansor tecidular. Caso esta seja a opção, o expansor é colocado, habitualmente em posição retropeitoral, fixado e preenchida cerca de metade da sua capacidade. É depois periodicamente colocado soro fisiológico através da válvula até atingir o volume total. No segundo tempo cirúrgico, realizado
12 usualmente cerca de 3 meses após o primeiro, é feita a capsulotomia com remoção do expansor e colocado o implante definitivo30.
A necessidade de manter uma posição adequada e fixa do implante mamário ou expansor bem como a intenção de obter um contorno suave da mama levou à introdução da matriz dérmica acelular no armamentário reconstrutivo. Este material de suporte biocompatível, utilizado primeiramente noutras áreas corporais, é um instrumento importante da cirurgia mamária uma vez que permite uma adaptação mais cuidada do implante, principalmente quando colocado em posição retropeitoral parcial, bem como a harmonização de irregularidades externas visíveis. O recurso a matriz dérmica com o intuito de providenciar suporte e manter o formato mamário desejado é prática comum e enraizada, não existindo evidência de risco aumentado de complicações com a sua utilização31, 32.
Reconstrução do complexo areolo mamilar
A preservação do complexo areolo-mamilar aquando da mastectomia nem sempre é realizada, quer por seja por opção do cirurgião ou por fatores oncológicos como a presença de tumor em proximidade ao complexo ou carcinoma inflamatório. Na ausência da sua preservação, e pela importância que tem como ponto definidor da mama e na imagem das pacientes, a sua reconstrução torna-se fundamental. Ela é feita geralmente alguns meses após a mastectomia sendo considerada o último passo do processo reconstrutivo. A data da sua realização vai depender de inúmeras variáveis tais como a necessidade de terapêuticas adjuvantes, complicações cirúrgicas e tipo de reconstrução utilizada33.
A reconstrução do mamilo começou por envolver o recurso a enxerto obtido do mamilo contralateral sendo que esta técnica, para além de não ser obviamente passível de ser utilizada em reconstruções bilaterais, apresenta problemas como perda bilateral de projeção mamilar e despigmentação com o decorrer do tempo34. Posteriormente o recurso a retalhos locais
popularizou-se como técnica preferencial para simular o mamilo, tendo sido descritas inúmeras técnicas cujo emprego depende essencialmente da preferência do cirurgião. A reconstrução da areola poderá ser realizada com enxerto de pele total geralmente colhida na face interna da coxa por ter uma pigmentação mais escura. Contudo, permitindo estes retalhos a obtenção de projeção mamilar, torna-se necessário ainda recriar a pigmentação habitual do complexo. Ela é feita com recurso a tatuagem sendo esta passível de ser feita antes de realizado o retalho de forma a evitar dificuldades levantadas pela recém-criada projeção mamilar. A reconstrução do complexo areolo mamilar pode também ser realizada exclusivamente com recurso a tatuagem. A
13 pigmentação tende, no entanto, a desvanecer com o tempo sendo isto particularmente problemático em caso de reconstrução unilateral35, 36.
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DISCUSSÃO
Para que seja possível a realização de cirurgia de redução de risco, a premissa fundamental é a necessidade de identificação das mulheres portadoras de mutações que confiram elevado risco de desenvolver cancro da mama, principalmente as dos genes BRCA1 e BRCA2. Uma atenção particular à história familiar bem como a presença de diagnósticos de tumores em idade jovem são pontos fundamentais para a suspeição clínica de existência dessas mutações. Às mulheres portadoras deve ser aconselhada a realização de mastectomia profilática com o intuito de impedir o desenvolvimento da doença. Isto é relevante não só pelo risco muito elevado de desenvolver a doença em idade jovem, mas também porque os cancros diagnosticados são tendencialmente mais agressivos e de pior prognóstico do que os tumores desenvolvidos em mulheres com cancro da mama não hereditário. É importante ter em consideração que muitas mulheres realizarão cirurgia profilática contralateral no contexto de um diagnóstico de cancro da mama sucedido de pesquisa de mutações de risco.
A extração de todo o tecido glandular mamário implica a realização de mastectomia. Havendo inúmeras técnicas descritas que variam conforme a extensão da resseção, o desejável em mulheres sem qualquer diagnóstico de cancro da mama seria remover toda a glândula minorando a extração dos restantes tecidos. Isto é teoricamente possível através do recurso à mastectomia subcutânea, cuja filosofia é a remoção completa da glândula mantendo o invólucro cutâneo da mama e o complexo areolo-mamilar. A possibilidade de permanecerem reminiscências de tecido glandular em intimidade ao invólucro cutâneo ou complexo areolo-mamilar não parece ser clinicamente relevante segundo a evidência disponível, pelo que a mastectomia subcutânea é a opção cirúrgica de eleição em contexto profilático.
As opções reconstrutivas passíveis de ser empreendidas devem ser discutidas de forma clara com as pacientes antes da opção pela cirurgia de redução de risco ser tomada. As técnicas utilizadas, quer sejam baseadas em tecido autólogo ou em implantes mamários, têm implicações estéticas e funcionais muito diferentes que devem ser conhecidas de modo a otimizar a satisfação geral da paciente com todo o processo de redução de risco. Essa satisfação nunca pode ser desvalorizada uma vez que a insatisfação da paciente com o resultado final pode ser transmitida às familiares com o mesmo afinco que as mutações deletérias, podendo pôr em causa a decisão de realizar cirurgia de redução de risco em filhas ou netas portadoras.
A reconstrução com tecido autólogo é geralmente menos utilizada uma vez que implica sempre algum grau de morbilidade no local dador, é mais demorada e exigente tecnicamente. No entanto, não havendo recurso a material alogénico o resultado é muito mais natural e dispensa à
15 partida cirurgias de revisão futuras. De entre os possíveis, os retalhos abdominais são atualmente os mais utilizados pela capacidade de obter quantidade suficiente de tecido com boa vascularização, pela aceitação de cicatriz neste local e também, obviamente, pela experiência cirúrgica existente na utilização destes retalhos. No que diz respeito à morbilidade do local dador, mais concretamente à avaliação objetiva da força abdominal em pacientes sujeitas a diferentes combinações de retalhos abdominais na reconstrução bilateral, os dados existentes estão de acordo com aquilo que é a morbilidade expectável dos diferentes retalhos. Quando comparadas combinações do msTRAM, DIEP e SIEA para reconstrução mamária bilateral, aquilo que se verifica é um maior atingimento da força abdominal em pacientes que realizam pelo menos um msTRAM sendo que aqueles que realizam o SIEA bilateral apresentam o menor atingimento. Pacientes que realizam combinações desses dois retalhos ou recorrem a DIEP apresentam força abdominal intermédia entre esses extremos37. Foi também realizado estudo comparativo de complicações e
resultados reportados pelas pacientes associados à reconstrução com TRAM pediculado, TRAM livre, DIEP e SIEA. A frequência de complicações associadas ao local dador parece ser superior com o recurso ao retalho SIEA muito à custa de uma frequência de formação de seroma que pode ultrapassar os 30%, mas também a uma maior frequência de hematoma e infeção da ferida cirúrgica. Complicações consequentes a fraqueza da parede abdominal, tais como herniação estão particularmente associadas ao retalho TRAM38. As análises comparativas de TRAM pediculado
bilateral e DIEP bilateral evidenciam uma clara tendência para herniação da parede abdominal com o uso do primeiro. Sendo a ausência dessa complicação uma clara vantagem do DIEP, é importante denotar que os tempos cirúrgicos para a realização deste são, tal como seria expectável, muito superiores pela necessidade de recorrer a técnicas microcirúrgicas. Quando avaliada a satisfação com o resultado estético não parecem existir diferenças significativas, no entanto a simetria foi o aspeto menos satisfatório em ambos os grupos39, 40.
O contexto das pacientes em risco de cancro hereditário leva a que também deva ser tida em conta a questão do risco aumentado de cancro do ovário nestas mulheres. Muitas realizarão salpingo-ooforectomia profilática pelo que as implicações desta cirurgia aquando da reconstrução mamária com retalhos abdominais foram avaliadas. Um estudo retrospetivo analisou uma base de dados hospitalar referente a reconstruções com retalhos livres DIEP e SIEA tendo identificado 19 casos de reconstrução mamária com cirurgia abdominal simultânea. Destes, 11 casos foram de reconstrução bilateral acompanhada de salpingo-ooforectomia. O número de casos tão reduzido não permitiu encontrar diferenças estatisticamente significativas nas taxas de complicações dos procedimentos simultâneos quando comparados à reconstrução mamária isolada41.
16 Não obstante a primazia dada aos retalhos abdominais na reconstrução mamária, os retalhos S-GAP e o TUG são ferramentas importantíssimas quando a obtenção de tecido abdominal não é uma opção. A ausência de tecido adiposo suficiente, a presença de cicatrizes prévias e o desejo de evitar cicatrizes nessa região são motivos típicos para o recurso a retalhos glúteos e da coxa medial. Apesar da ausência de análises comparativas, o retalho S-GAP é uma opção fiável que não gera perda de força muscular glútea e a cicatriz causada pode ser escondida com alguma facilidade. Uma análise retrospetiva de 15 pacientes que realizaram reconstrução bilateral com o retalho S-GAP revelou uma baixa taxa de complicações do retalho com a ocorrência de esteatonecrose em 3 dos mesmos e sem ocorrência de infeção. No que ao local dador diz respeito ocorreram 8 casos de seroma e 1 caso de deiscência da ferida. É importante, no entanto referir que o tempo operatório longo comparativamente aos retalhos abdominais pode ser razão para considerar 2 tempos cirúrgicos42. Também o recurso a tecido da coxa medial tem
vindo a ganhar adeptos em mulheres aos quais sejam aplicáveis retalhos de pequena dimensão. Um estudo retrospetivo avaliou sete casos de reconstrução mamária bilateral com retalhos TUG com avaliação da satisfação e complicações associadas ao procedimento. As três complicações descritas foram um caso de necrose limitada do retalho, um caso de esteatonecrose e um caso de deiscência da ferida cirúrgica do local dador. Apenas uma das pacientes ficou insatisfeita com o resultado devido a assimetria mamária. No follow-up cinco das pacientes realizaram enxerto adiposo bilateral para aumento de volume e correção de irregularidades43.
O recurso a implantes mamários é atualmente a opção reconstrutiva mais comum pela sua simplicidade e eficácia. O seu uso é uma boa opção em mulheres que se sintam confortáveis com o recurso a um material estranho, que não estejam dispostas a aceitar cirurgia noutras regiões (pela morbilidade de local dador inerente) e também mulheres cuja viabilidade dos retalhos não esteja assegurada. O vasto número de combinações possíveis no que respeita às diferentes características dos implantes, juntamente com a capacidade adaptativa da matriz dérmica acelular, asseguram a possibilidade de um resultado estético muito próximo ao definido pré-operatoriamente. Sendo possível a colocação imediata de implante mamário, existem casos nos quais é necessário o recurso a expansor tecidular de forma a que seja possível colocar implante posteriormente com segurança. Isto acontece principalmente em casos cuja viabilidade dos retalhos cutâneos resultantes da mastectomia e do complexo areolo-mamilar esteja em dúvida, podendo também ser utilizado expansor com o intuito de obter uma melhor definição dos limites mamários. Dito isto, deve sempre ser tida em conta a possibilidade de complicações associadas ao implante mamário tais como rutura, deformidades visíveis, alteração da posição do mesmo ou contratura capsular e possibilidade de efetuar cirurgia de revisão44. A reconstrução
17 com recurso a implantes mamários está associada a possibilidade de desenvolvimento de linfoma de grandes células anaplásticas (BI-ALCL). Esta patologia rara há muito identificada tem sido o centro de polémica quanto ao uso de implantes45.
O mamilo é hoje poupado com frequência aquando da mastectomia permitindo à mulher manter a face externa da sua mama. No caso de exérese do complexo areolo-mamilar as técnicas reconstrutivas existentes são múltiplas e cada vez mais aprimoradas. O recurso a retalhos locais para recriar o mamilo acompanhado de tatuagem da areola é o método mais utilizado permitindo bons resultados reconstrutivos. As pacientes devem, no entanto, ser informadas da possibilidade de perda de projeção mamilar e desvanecimento da tatuagem com o tempo. Sendo o complexo o ponto charneira da mama no que diz respeito à função e identidade, a solenidade da sua reconstrução como passo último do processo interventivo é compreensível e a importância da sua reconstrução para a auto-estima e bem-estar da mulher é inegável35. Uma análise que avaliou a
satisfação de pacientes que realizaram reconstrução do complexo com tatuagem unilateral em contexto de cancro da mama revelou uma satisfação geral de 88% com a reconstrução. Ainda, 96% das pacientes reportaram que estes procedimentos reconstrutivos eram muito importantes para si46.
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CONCLUSÃO
A necessidade de procurar evitar o desenvolvimento de doença oncológica leva hoje muitas pessoas a questionar o impacto do seu material genético no desenvolvimento de tumores. Sendo positiva a demanda dos indivíduos pela otimização da sua própria saúde, outrora delegada fortemente aos médicos, estes continuam a ter o dever de detetar situações de risco hereditário de forma a poder iniciar planos preventivos eficazes. No que diz respeito ao cancro da mama as mulheres com risco genético identificado beneficiam fortemente da erradicação do tecido glandular mamário. A mastectomia profilática tem um impacto marcado na incidência de neoplasias mamárias nestas mulheres e deve ser proposta de forma completamente esclarecida quanto aos seus benefícios e implicações.
A cirurgia profilática realizada em mulheres com risco hereditário de cancro da mama é uma cirurgia realizada num contexto muito particular. Excetuando os casos em que é realizada na mama contralateral após diagnóstico de neoplasia, ela é realizada em mulheres sem patologia mamária diagnosticada. A obtenção de um bom resultado estético e funcional nestas mulheres é particularmente importante e porventura mais difícil uma vez que a aura absorvente da doença oncológica não está presente e o foco da mulher está concentrado no sucesso do processo reconstrutivo. Não obstante, as mulheres que optam por realizar mastectomia profilática têm geralmente maior receio de vir a enfrentar um diagnóstico de cancro da mama e tê-lo-ão enfrentado, com frequência, em familiares próximos. Atualmente, a remoção do tecido glandular mamário minimizando o impacto estético é geralmente feita recorrendo à mastectomia subcutânea, procedimento que permite a manutenção do invólucro cutâneo da mama e complexo areolo-mamilar. Apesar de este ser passível de ser preservado sem que haja risco acrescido de neoplasia, a sua remoção pode ser corrigida com sucesso através do emprego de diversas técnicas reconstrutivas que incluem o recurso a retalhos locais e tatuagem.
O processo reconstrutivo pode ser feito seguindo várias opções englobadas no recurso a tecido autólogo ou implantes mamários. Estes últimos são mais populares que os retalhos existindo atualmente uma enorme variedade de implantes disponíveis que permitem uma reconstrução personalizada e até planeada. A sua preferência deve-se ao facto de a cirurgia ser mais simples e rápida e também por não implicar a recolha de tecidos de outra área corporal com inerente morbilidade de local dador. No entanto o resultado é considerado menos natural, envolvendo a colocação de material estranho ao organismo e possíveis cirurgias de revisão futuras. A reconstrução com tecido autólogo por sua vez é consideravelmente mais complexa, mas permite um resultado mais cuidado, natural e duradouro. Sendo o abdómen claramente a
19 região preferida, é hoje possível recorrer a outras áreas corporais para obter retalhos eficazes. A escolha destes dependerá sempre da quantidade de tecido disponível em cada região, viabilidade vascular e questões relacionadas ao impacto no local dador.
Dito isto, e havendo atualmente múltiplas opções, a escolha da opção reconstrutiva mais adequada deve ser feita tendo em conta a experiência do cirurgião com as diferentes técnicas e a opinião das pacientes, indispensavelmente informadas sobre as múltiplas técnicas disponíveis e implicações das mesmas.
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ANEXO I
Tabela I: Características dos implantes mamários
Próteses mamárias
1 - Conteúdo 1.1 - Salino
1.2 - Gel de silicone coesivo
2 - Revestimento 2.1 - Liso 2.2 - Texturizado Microtexturizado Micropoliuretano 3 - Forma 3.1 - Base Redonda Anatómica Gota Short 3.2 - Perfil Semiesférico Anatómico 3.3 - Projeção Baixa Moderada Alta Extremamente alta 4 - Tamanho
