Instituto de Ciências Biomédicas de Abel Salazar
Dissertação do Mestrado Integrado em Medicina
Menstruar ou não menstruar- Eis a questão
Artigo de Revisão Bibliográfica
Sónia Marisa Ribeiro Marques
Nº de aluno: 201104892
ORIENTADORA
Drª
Joana Maria Cunha Mesquita GuimarãesCO-ORIENTADORA
Drª
Márcia Sofia Alves Caxide e Abreu BarreiroPage | 2
Menstruar ou não menstruar- Eis a questão
Artigo de Revisão Bibliográfica
ESTUDANTE
Sónia Marisa Ribeiro Marques
6º Ano Profissionalizante do Mestrado Integrado em Medicina Nº de aluno: 201104892
Correio eletrónico: soniamarques224@hotmail.com
ORIENTADOR:
Drª Joana Maria Cunha Mesquita Guimarães Grau académico: Professora Auxiliar Convidada
Título profissional: Assistente Hospitalar Graduada de Ginecologia/Obstetrícia
CO-ORIENTADOR
Drª Márcia Sofia Alves Caxide e Abreu Barreiro Grau académico: Professora Auxiliar Convidada
Título profissional: Assistente Hospitalar de Ginecologia/Obstetrícia
AFILIAÇÃO
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar, Rua de Jorge Viterbo Ferreira, nº 228, 4050-213, Porto
Page | 3
Índice
Resumo ... 4 Abstract... 5 Introdução ... 6 Objetivos ... 7 Desenvolvimento ... 8Regimes cíclicos, prolongados e contínuos dos contracetivos combinados ... 8
Prevalência e impacto dos distúrbios menstruais e patologias agravadas durante a menstruação .. 8
Doença pélvica crónica ... 8
Dismenorreia ... 9 Menorragia... 9 Síndrome pré-menstrual ... 9 Sintomas perimenopáusicos ... 10 Epilepsia ... 10 Cefaleias ... 10
Outros distúrbios menstruais ... 11
Há exigência fisiológica para a menstruação? ... 11
Estudos/Experiência clínica sobre a inibição menstrual ... 12
Regimes prolongados ... 12
Regimes contínuos ... 14
Benefícios decorrentes da inibição menstrual nas mulheres com patologias médicas ... 15
Doença pélvica crónica ... 16
Dismenorreia, menorragia e sintomas associados à privação hormonal ... 16
Sintomas perimenopáusicos ... 17
Discrasias sanguíneas ... 17
Benefícios decorrentes da inibição menstrual em grupos específicos de mulheres ... 17
Desvantagens e impacto metabólico da inibição da menstruação ... 20
Aceitabilidade das mulheres e profissionais de saúde face à inibição menstrual ... 22
Abordagem centrada na paciente: o que as mulheres precisam de saber sobre a inibição da menstruação ... 24
Conclusão ... 25
Agradecimentos ... 26
Referências ... 27
Page | 4
Resumo
Desde o início do desenvolvimento das terapêuticas hormonais, a inibição da menstruação tem sido vastamente utilizada na prática clínica, principalmente nos distúrbios menstruais e patologias agravadas durante o cataménio. As opções variam desde contracetivos hormonais orais combinados, em regimes tradicionais, prolongados ou contínuos, a pensos transdérmicos, anéis vaginais, progestativos nas mais variadas formulações (injeção intramuscular, terapias orais e dispositivos intrauterinos) e outros agentes tais como os agonistas da hormona libertadora de gonadotrofina (GnRH). Todos eles apresentam taxas variáveis de sucesso na indução da amenorreia, verificando-se uma taxa crescente da mesma ao longo do tempo. Contudo, o seu uso pode ser limitado pelos efeitos secundários inerentes, com destaque para a hemorragia uterina anormal que se verifica em algumas utilizadoras/doentes. Estas terapêuticas contribuem para uma maior qualidade de vida e para a estabilização do ambiente hormonal, com potenciais repercussões positivas nalgumas condições médicas, como na doença pélvica crónica e nas crises epiléticas. Esta revisão irá discutir o impacto da inibição da menstruação nos distúrbios menstruais e em determinadas patologias, lista os vários estudos realizados e expõe a atual aceitabilidade das mulheres e profissionais de saúde sobre este tema.
A bibliografia utilizada incidirá na pesquisa no motor de busca de artigos na base de dados bibliográfica MEDLINE – PubMed, sendo incluídos ou excluídos de acordo com título e resumo.
Palavras chaves: amenorreia, amenorreia induzida, menorragia, regimes prolongados e contínuos, supressão ovárica e aceitabilidade das mulheres face à inibição menstruação.
Page | 5
Abstract
Since the beginning of the development of hormonal therapies, the inhibition of menstruation has been widely used in clinical practice, especially in menstrual disorders and aggravated conditions during menses. Options range from combined oral hormonal contraceptives, in traditional, extended or continuous regimens, to transdermal patches, vaginal rings, progestatives in different formulations (intramuscular injection, oral therapies and intrauterine devices) and other agents such as gonadotropin releasing hormone agonists (GnRH). All of them, present variable rates of success in inducing amenorrhea, with an increasing rate of amenorrhea occurring over time. However, its use may be limited by the inherent side effects, with special attention to the abnormal uterine bleeding that occurs in some users / patients. These therapies contribute to a higher quality of life and to the stabilization of the hormonal environment, with potential positive repercussions in certain medical conditions, such as pelvic chronic pain syndrome or epileptic seizures. This review will discuss the impact of menstruation inhibition on menstrual disorders and certain pathologies, lists the several studies carried out and exposes the current acceptability of women and health professionals on this topic.
The bibliography used focused on articles in the MEDLINE - PubMed bibliographic database, being included or excluded according to title and abstract.
Keywords: amenorrhea, induced amenorrhea, menorrhagia, extended and
continuous regimens, ovarian suppression, women's acceptability toward menstrual suppression.
Page | 6
Introdução
A menstruação é vista como um símbolo de feminilidade, fertilidade e juventude e entendida como um estado ‘natural’ necessário para a ‘limpeza do organismo’. Em termos práticos, é um sinal fidedigno de que a mulher não está grávida e reassegura o potencial de fertilidade e saúde reprodutiva (1). Contudo, a menstruação tem um grande impacto na qualidade de vida de muitas mulheres, podendo ser desde apenas um simples inconveniente ou a um problema de saúde major, nomeadamente para as que sofrem de distúrbios menstruais ou do agravamento das suas patologias durante a menstruação (2). Durante a menstruação, até 80% das mulheres em idade fértil apresentam manifestações físicas e 20% a 40% psicológicas. Por isso, estima-se que, apenas nos EUA, 2.5 milhões de mulheres sejam afetadas por distúrbios menstruais (3). Destas, dois terços recorrem ao Serviço Nacional de Saúde e 31% afirma estar de baixa, em média, 9.6 dias, anualmente (4). Entre as mais jovens, a dismenorreia primária é a causa mais comum de absentismo laboral e escolar (5). Consequentemente, a menstruação e os distúrbios menstruais estão associados, não só a uma diminuição da produtividade e ao absentismo laboral, mas também a elevados custos de saúde (6). Nos EUA estima-se que os custos associados aos distúrbios menstruais correspondam a 8% do total (7). Atualmente pensa-se que este valor está subestimado uma vez que apenas 22% das mulheres com 19 anos que sofrem de dismenorreia procuram ajuda médica, apesar de 72% apresentarem diversos graus de dor e, aproximadamente, 40% necessitar de analgésicos e antiespasmódicos regulares (8). Esta revisão irá discutir o impacto da inibição da menstruação nos distúrbios menstruais e em determinadas patologias, com especial enfoque na eficácia, segurança e potenciais benefícios associados à redução da frequência menstrual.
Page | 7
Objetivos
As vantagens da inibição da menstruação por indicação médica são claríssimas e inequívocas! Por isso, porque não estendê-las a muitas outras mulheres que também poderão beneficiar do mesmo? Proponho-me, através desta revisão, a fazer uma análise crítica da segurança, eficácia e repercussões da inibição da menstruação, quer na cidadã comum quer em mulheres em circunstâncias especiais.
Igualmente, farei uma análise dos vários estudos realizados até ao presente momento e clarificarei a aceitabilidade deste tema pelas mulheres e pelos profissionais de saúde.
Page | 8
Desenvolvimento
Regimes cíclicos, prolongados e contínuos dos contracetivos
combinados
Regimes contracetivos cíclicos combinados correspondem a ciclos de 28 dias, com 21 dias de toma diária da pílula contracetiva combinada com estrogénio e progesterona, anel vaginal ou penso transdérmico, seguidos de um intervalo sem pílula de aproximadamente 7 dias, ou em alternativa ciclos de 24 dias de medicação com 4 dias sem medicação. Durante este intervalo, a suspensão do método contracetivo ou a toma diária de placebo permite a hemorragia de privação. Regimes prolongados transformam o intervalo sem pílula mensal em trimestral ou semestral. Regimes contínuos omitem por completo este intervalo (1).
Estudos sobre regimes prolongados e contínuos aparecem na literatura desde 1970. Em 2003, a FDA, Food and Drug Administration, aprovou o Seasonale® para regimes prolongados e, em 2007, o Lybrel® para regimes contínuos.
Prevalência e impacto dos distúrbios menstruais e patologias agravadas
durante a menstruação
As hormonas sexuais, estrogénios e progesterona, exercem uma ampla gama de efeitos no corpo humano. Consequentemente, as suas flutuações cíclicas têm repercussões sistémicas, com vários sintomas e patologias associados ou exacerbados. Medir e quantificar a maioria desses sintomas e patologias é difícil senão mesmo impossível, dada a sua subjetividade (3).
Doença pélvica crónica
A dor pélvica crónica pode estar presente durante todo o ciclo menstrual, com intensidade variável. A causa mais comum é a endometriose. O crescimento ectópico de glândulas endometriais e estroma atinge 7% a 10% das mulheres na população geral (9), 20% a 50% das mulheres inférteis e 80% das mulheres com dor pélvica crónica (10). O grau de dor experienciado não se correlaciona com o grau de endometriose visível (11) mas sim com a extensão da infiltração tecidual endometrial, sujeita às flutuações cíclicas hormonais (3).
Page | 9
Dismenorreia
Muitas mulheres experienciam cólicas e dores pélvicas antes ou durante o inicio da menstruação, durante um a três dias. Estes sintomas são mais comuns durante a adolescência, dismenorreia primária, mas também podem ser secundários a patologia pélvica. Apesar da sua patogénese não ser totalmente compreendida, pensa-se que o aumento da síntese de prostaglandinas e os processos inflamatórios decorrentes do ciclo menstrual sejam os responsáveis por intensas contrações uterinas, associadas à vasoconstrição de pequenos vasos da parede uterina (12). Estas contrações também se associam a outros sintomas como cefaleias, cólicas, lombalgias, náuseas e vómitos, diarreia e síncope. Tendo em conta a sua subjetividade, a sua prevalência varia amplamente de acordo com os parâmetros usados (3).
Menorragia
A menorragia é definida como perda total de sangue superior a 80 mL por ciclo menstrual ou menstruação com duração superior a 7 dias. Trinta por cento das mulheres pré-menopáusicas considera o seu fluxo menstrual excessivo e 10 a 20% apresenta critérios de diagnóstico para menorragia (13). Normalmente, o fluxo menstrual corresponde a 30 mL e, se superior a 60 mL, o risco de anemia ferropénica aumenta consideravelmente (14). A menorragia é frequentemente associada a miomas uterinos ou a adenomiomas e mais raramente a endometriose (15). Em 20% dos casos está associada a patologias sistémicas, como por exemplo cancro ginecológico, patologias endócrinas e distúrbios da coagulação (16). Terapia farmacológica a longo prazo para alívio da sintomatologia é por vezes infrutífera e, por isso, muitas mulheres eventualmente realizam histerectomia (3).
Síndrome pré-menstrual
SPM carateriza-se pela ocorrência cíclica de sintomas, suficientemente severos, para interferir com alguns aspetos do quotidiano e que surgem associados à menstruação. Aparecem durante ou após o 13º dia e desaparecem quatro dias antes do início da menstruação (6). Podem manifestar-se através de sintomas emocionais (fadiga, irritabilidade, ansiedade, depressão) mas também físicos (cefaleias, cólicas, mastalgia) (17). Apesar de não serem específicos, o seu aparecimento durante a fase lútea do ciclo menstrual é considerado patognomónico (18, 19). Apesar dos níveis circulantes de progesterona, estrogénios e testosterona
Page | 10
geralmente serem normais, parece existir um aumento da sensibilidade aos efeitos destas hormonas devido a interações entre elas e mediadores do sistema nervoso central, como por exemplo, a serotonina (17). Esta síndrome tem um enorme impacto no quotidiano da mulher, no dos seus familiares, no seu local de trabalho e nas suas relações interpessoais (20). Atualmente, não há tratamento aprovado para SPM e, apesar de muitas procurarem ajuda médica, apenas 1 em cada 4 médicos fornece tratamento eficaz (6).
Sintomas perimenopáusicos
A transição de ciclos menstruais regulares para a menopausa carateriza-se por irregularidades menstruais, associadas a grandes variações nas concentrações hormonais e sintomas vasomotores (21). Nomeadamente, a concentração basal de hormona folículo estimulante, FSH, e hormona luteinizante, LH, é superior à verificada nas mulheres mais novas e responsável pelos sintomas vasomotores. Verifica-se também uma insuficiência lútea secundária às irregularidades ovulatórias (6).
Epilepsia
A epilepsia é uma doença neurológica crónica muito prevalente, caracterizada pela ocorrência imprevisível de convulsões. A epilepsia catamenial é uma patologia neuro endócrina na qual as convulsões estão associadas ao ciclo menstrual. Estudos afirmam que pelo menos 1 em cada 3 mulheres com epilepsia tem mais episódios convulsivos durante o cataménio. Foram identificados três tipos de convulsões catameniais (peri menstruais, peri ovulatórias e lúteas inadequadas). A fisiopatologia da epilepsia catamenial não é totalmente compreendida, mas sabe-se que as flutuações cíclicas nos níveis circulantes das hormonas sexuais levam a alterações na excitabilidade dos neurónios no córtex cerebral, facilitando o aparecimento de ataques epiléticos (22). Os estrogénios são pró-convulsivos e tendem a diminuir o limiar convulsivo e a progesterona apresenta um efeito oposto, podendo até reduzir os ataques convulsivos (3).
Cefaleias
Nos dois dias que antecedem a menstruação, as cefaleias são 1.7 vezes mais prováveis de ocorrer, assim como 2 vezes mais severas. Nos primeiros três dias de menstruação são 2.5 mais prováveis de ocorrer e 3.4 vezes mais severas (23). A
Page | 11
sua patogénese não é totalmente compreendida mas pensa-se que a diminuição da concentração de estrogénios seja responsável pela vasoconstrição implicada na patogénese das cefaleias (24).
Outros distúrbios menstruais
Várias outras patologias também são exacerbadas pela menstruação como a asma. Apesar do mecanismo permanecer por descobrir, investigadores afirmam que 30 a 40% das mulheres com asma apresentam exacerbações dos episódios asmáticos durante os primeiros dias do cataménio (6, 25).
Há exigência fisiológica para a menstruação?
A menstruação tem um único propósito biológico, permitir a reprogramação do endométrio para a implantação de um óvulo fertilizado. Num ciclo menstrual normal, sem hormonas exógenas, os estrogénios produzidos pelos ovários promovem o crescimento endometrial; o pico da hormona luteinizante, LH, libertada pela hipófise leva à libertação de um óvulo maduro e a progesterona é secretada pelo corpo lúteo. O corpo lúteo mantém a produção de progesterona na fase lútea do ciclo e, se a gravidez ocorrer, persiste até a placenta assumir a produção de progesterona por volta do 42º dia de gestação. Se a fertilização e implantação não ocorrerem, os níveis de estrogénios e progesterona declinam, com a regressão do corpo lúteo, resultando em isquemia endometrial e hemorragia (3).
As mulheres que usam contracetivos hormonais cíclicos experienciam uma hemorragia mensal que não se deve ao crescimento endometrial mas que resulta da privação hormonal e não tem benefício médico comprovado. Ao inibirem o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, os contracetivos orais impedem o recrutamento e a maturação folicular, através da supressão de FSH, e inibem o pico pré ovulatório de LH, mantendo o endométrio fino e atrófico. Por este motivo, a hemorragia vivenciada mensalmente durante o intervalo sem pílula não reflete uma menstruação fisiológica e normalmente é menos abundante (26, 27).
É importante que os médicos e as mulheres percebam por que razão é seguro reduzir ou eliminar a menstruação através de regimes prolongados e contínuos ao contrário da oligomenorreia e da amenorreia, não induzidas medicamente, que são achados patológicos que necessitam de avaliação médica e
Page | 12
possivelmente tratamento. A maioria das mulheres que raramente ou que nunca menstrua tem uma interrupção do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal, o que resulta em anovulação. Diversas patologias podem causar anovulação como o síndrome de ovários poliquísticos, o hipotiroidismo, a diabetes mellitus não controlada, os distúrbios alimentares, a hiperprolactinemia e o uso de fármacos, como os antipsicóticos (28). Devido à persistente anovulação, pode desenvolver-se hiperplasia endometrial uma vez que a proliferação do endométrio, que ocorre durante a fase folicular, não é antagonizada pela progesterona que é normalmente produzida na fase lútea. No entanto, quando os contracetivos combinados são usados, há uma dose constante de progesterona que mantém o endométrio atrófico, impedindo a ocorrência de hiperplasia endometrial. Deste modo, a redução ou eliminação da menstruação através destes regimes é um resultado esperado da administração exógena de hormonas e não uma manifestação de um processo patológico que esteja a causar anovulação e potenciais riscos de saúde (1).
Estudos/Experiência clínica sobre a inibição menstrual
Desde o início da era dos contracetivos orais, estudos sobre a diminuição do número de dias do intervalo sem pílula têm mostrado que esta é uma opção segura e eficaz para muitas mulheres. Devido aos diferentes intervalos sem pílula e às diferentes formulações dos contracetivos orais usados em cada estudo, a comparação retrospetiva entre eles é difícil (3).
Regimes prolongados
O primeiro estudo sobre a eficácia da redução da frequência menstrual foi conduzido em 1977 por Loudon et al. Neste estudo, 196 mulheres receberam um contracetivo oral combinado contendo 50 µg de etinilestradiol e 250 µg de linestrenol durante 84 dias, seguido de 7 dias sem pílula (6). O objetivo era reduzir a frequência menstrual, de mensal para trimestral, ocorrendo apenas 4 vezes/ano. Apesar do bom controlo atingido do ciclo menstrual, 8.5% das 196 mulheres relataram hemorragia uterina anormal durante o primeiro ciclo e 24% relataram spotting. A frequência de ambas as queixas diminuiu a cada ciclo. Noventa e um por cento das mulheres que completaram o estudo recusaram-se a voltar ao regime mensal, preferindo continuar o regime trimestral (2). Devido às elevadas concentrações de
Page | 13
estrogénio e progesterona usadas nestes regimes mais antigos, não é surpreendente que a mastalgia e o aumento do peso fossem os principais efeitos secundários. Contudo, a sua incidência não era superior à das mulheres com regimes mensais tradicionais com as mesmas dosagens (2).
Tendo em conta este aspeto, novos estudos foram realizados com dosagens inferiores. Um deles comparou a segurança e eficácia entre quatro ciclos de 91 dias e treze ciclos de 28 dias em 682 mulheres, das quais 432 completaram o estudo. Ambos os regimes consistiam na toma de 30 µg de etilinilestradiol e 150 µg de levonorgestrel, o chamado Seasonale® (1). Concluiu-se novamente que a eficácia e segurança a longo prazo são similares às atingidas com o regime mensal (6). As mulheres em regime prolongado tiveram uma média de 3.6% de hemorragia uterina anormal, valor que diminuiu ao longo do estudo, face aos 2.9% das mulheres em regime tradicional. Quarenta e dois por cento das mulheres em regimes prolongado relataram não ter hemorragia uterina anormal durante o quarto ciclo. Um subgrupo de 50 mulheres em regime prolongado realizou biópsias endometriais antes e após a conclusão do estudo. Estas não revelaram hiperplasia ou patologia significativa, mas antes um endométrio inativo e atrófico durante o tratamento e que rapidamente revertia ao ciclo endometrial após a sua descontinuação, sugerindo que os regimes prolongados não têm efeitos adversos sobre o endométrio (1).
Posteriormente, um estudo com 1249 mulheres avaliou a eficácia do
Seasonique® em regime de 91 dias (20 µg de etilinilestradiol e 100 µg de
levonorgestrel, com a toma de 10 µg de etilinilestradiol em cada um dos 7 dias do intervalo sem pílula). Concluíram que a baixa dosagem de etilinilestradiol melhorava o padrão hemorrágico, com grande diminuição do número de dias com spotting, e diminuía o número de folículos em desenvolvimento (1). Também foram analisadas 63 amostras de biópsias endometriais para determinar se a reposição de estrogénio durante o intervalo sem pílula tinha algum efeito indesejável sobre o endométrio. Não se verificou nenhum aumento de patologia endometrial mas sim um rápido retorno ao normal ciclo endometrial, após descontinuação do regime (29).
Ao contrário da maioria dos estudos em que o follow-up é igual ou inferior a dois anos, Davis et al acompanharam durante quatro anos um grupo de mulheres em regime de 3 ciclos de 91 dias. Concluíram que as taxas de hemorragia uterina anormal e spotting não foram significativamente mais elevadas face aos estudos com follow-up inferior. Parâmetros analíticos (hemograma, bioquímica, perfil lipídico
Page | 14
e sumário de urina) permaneceram iguais ou não demonstraram alterações significativas. Os valores de pressão arterial mantiveram-se estáveis (30).
Regimes contínuos
A aprovação do Seasonale® em 2003 deu a conhecer a muitas mulheres os
regimes prolongados de contraceção oral e impulsionou muitos outros estudos (3). O uso continuado de contracetivos durante 336 dias, foi avaliado em 2003 por Miller and Hughes. Setenta e nove mulheres foram randomizadas para um regime mensal tradicional ou para 12 ciclos em regime contínuo, com uma dosagem de 20 µg de etinilestradiol e 100 µg de levonogestrel. Sessenta completaram o estudo (1). Com regime contínuo, 68% e 88% das mulheres durante o sexto e o último ciclo, respetivamente, afirmaram não ter hemorragia. A amenorreia total entre o décimo e o último ciclo foi, por isso, de 88%. A prevalência de spotting aumentou inicialmente nas mulheres em regime contínuo mas diminuiu ao longo do estudo e, após 9 ciclos, foi inferior à apresentada pelas mulheres em regime tradicional. No final do estudo, não se verificaram diferenças significativas da pressão diastólica, IMC e concentração de hemoglobina, mas o grupo em regime contínuo apresentou uma pressão sistólica ligeiramente menor comparativamente com o grupo em regime tradicional (107.9 vs 115.6, respetivamente) (31).
A toma diária de 20 µg de etinilestradiol e 90 µg de levonorgestrel, o Lybrel® composto por 13 embalagens com 28 pílulas ativas, foi estudada num ensaio com 921 mulheres. Este estudo concluiu que o seu uso contínuo inibe regularmente a menstruação, como evidenciado pelo aumento gradual da percentagem de mulheres com amenorreia e ausência de hemorragia mensal e pela diminuição do número de dias de spotting, refletindo o aumento da inibição menstrual que ocorre ao longo do estudo. Na última embalagem, 58,7% das mulheres estavam amenorreicas e 79% não apresentavam hemorragia que requeresse o uso de pensos higiénicos. Isto significa que 21% continuaram a ter hemorragia mensal com uma média de 4 dias de duração e de 3 dias de spotting, por ciclo. Isto sugere que há um subgrupo de mulheres que podem não atingir a amenorreia com regimes contínuos. Nestas mulheres, a ausência da amenorreia e, consequentemente, a ocorrência de spotting, é o principal fator de descontinuação dos regimes contínuos, sendo a percentagem de indivíduos que o fazem, por razões relacionadas com a hemorragia, maior do que a encontrada nos regimes tradicionais (6, 32). Tendo em conta isto, a eliminação do
Page | 15
spotting reveste-se de uma importância crucial para o aumento da aceitação dos regimes contínuos. Uma estratégia promissora é o estabelecimento de um breve intervalo sem pílula de 3 dias. Porém, tal poderá comprometer a eficácia da amenorreia. Por isso, uma vez que a segurança e eficácia dos regimes prolongados e contínuos parece estar comprovada, esforços devem focar-se nos efeitos secundários de modo a aumentar a adesão a estas terapêuticas (6).
Desde estes estudos, muitos outros têm sido realizados e todos corroboram a eficácia e segurança dos regimes prolongados e contínuos na prevenção da gravidez e nos sintomas associados à menstruação, assim como a sua aceitabilidade com aconselhamento apropriado (1). Por isso, novo regimes foram aprovados pela FDA e encontram-se na tabela 1 (29).
Benefícios decorrentes da inibição menstrual nas mulheres com
patologias médicas
As mulheres contemporâneas experienciam 450 ciclos menstruais, o triplo face ao vivido pelas mulheres do século XIX que tinham elevada paridade. Evidências sugerem que este padrão repetitivo pode ser o responsável pelo aumento de alguns riscos de saúde (33). Tal deve-se ao facto de determinadas características serem protetoras contra o cancro ginecológico e da mama, tais como a menarca tardia, primeira gravidez precoce, a elevada paridade e a menopausa precoce, características não presentes nas mulheres atuais (2, 34). Face ao exposto, é compreensível que o uso de contracetivos orais esteja associado a uma redução da incidência de cancro ovárico e endometrial, doença mamária benigna, doença pélvica crónica e discrasias sanguíneas (35, 36). Mulheres com ciclos anovulatórios, como as mulheres com síndrome dos ovários poliquísticos por exemplo, e mulheres com rápidas flutuações na concentração hormonal, como as mulheres perimenopáusicas, podem também beneficiar da estabilidade hormonal conseguida com os contracetivos orais (36). Atualmente, também está a ser investigada a relação entre o uso dos contracetivos orais e a densidade mineral óssea, assim como outros potenciais benefícios como a diminuição da incidência de tumores uterinos fibróticos e cancro colorretal (6).
Atualmente, um grande número de mulheres beneficia da inibição da menstruação uma vez que a supressão do ciclo menstrual permite diminuir a
Page | 16
exacerbação de determinadas patologias durante o cataménio e reduzir a ocorrência de determinados distúrbios menstruais, como a menorragia, a dismenorreia, as discrasias sanguíneas, entre outros (2, 6). Importa ainda referir que o impacto da menstruação no quotidiano é menor, assim como o custo associado aos produtos higiénicos (1). Vários estudos mostraram que, mesmo sem haver esquecimento da toma da pílula, algumas mulheres ovulam durante os regimes tradicionais. Uma vez que mais de 85% do desenvolvimento folicular inicia-se durante o intervalo sem pílula, a diminuição da duração desse intervalo previne o desenvolvimento folicular e a ovulação, aumentando a eficácia dos contracetivos orais na prevenção de uma gravidez (27, 36). Além disso, as mulheres em regimes prolongados e contínuos tendem a esquecer-se menos da toma da pílula, levando a um melhor controlo ovulatório e, consequentemente, do ciclo menstrual (3).
Doença pélvica crónica
Há evidência que o uso de regimes contínuos de contracetivos orais é eficaz no tratamento da dor pélvica crónica e endometriose. Nas mulheres com dor pélvica recorrente e não responsiva a contracetivos orais cíclicos, mesmo após tratamento cirúrgico da endometriose, o uso contínuo de contracetivos orais com 200µg de etinilestradiol e 150µg de desogestrel durante dois anos, permitiu reduzir verbalmente e visualmente os scores da dor. Trinta e oito por cento das mulheres atingiram amenorreia completa, 36% experienciaram spotting e 26% hemorragia uterina anormal. Apesar das hemorragias imprevisível, 80% das mulheres afirmaram estar satisfeitas ou muito satisfeitas com os resultados obtidos com o regime contínuo (6).
Dismenorreia, menorragia e sintomas associados à privação hormonal
Durante décadas, os regimes contínuos de contracetivos orais têm sido usados no tratamento da dismenorreia e menorragia (37). Sabe-se que as mulheres que usam contracetivos orais apresentam mais náuseas, mastalgia, cefaleias e cólicas durante os sete dias sem pílula versus os restantes vinte e um dias (38). Este dado é deveras relevante uma vez que os sintomas associados à privação hormonal podem ser evitados através de regimes contínuos. O papel destes regimes pode ser ainda mais importante e abrangente se tivermos em conta os distúrbios emocionais associados, como o síndrome pré-menstrual, e a diminuição drástica do número de dias de hemorragia, diminuindo a ocorrência de discrasias sanguíneas (39).
Page | 17
Sintomas perimenopáusicos
Nas mulheres perimenopáusicas, o uso contínuo de contracetivos orais pode regular o ciclo menstrual e os sintomas vasomotores. Doses baixas de contracetivos orais regularizam a menstruação em mais de 80% das mulheres versus menos de 50% nas que receberam placebo (40, 41). Apesar dos contracetivos orais também diminuírem a ocorrência de sintomas vasomotores, estes sintomas reaparecem durante o intervalo sem pílula associado aos regimes cíclicos. Também existe evidência sugerindo um efeito protetor dos contracetivos orais na densidade mineral óssea, com vários estudos na década de 90 a demonstrar uma diminuição no número de fraturas da anca (42). Assim sendo, tendo em conta os efeitos benéficos sobre o ciclo menstrual, regimes prolongados de contracetivos orais combinados parecem ser excecionalmente adequados para as mulheres perimenopáusicas (6).
Discrasias sanguíneas
Nas mulheres com distúrbios hematológicos associados a menorragias, a redução da frequência da hemorragia menstrual através do uso de regimes prolongados de contracetivos orais está associada à diminuição da incidência de anemia (6). Investigadores no Reino Unido descobriram que a incidência de menorragia era de 74%, 57% e 59% nas mulheres com doença de von Willebrand, com hemofilia e com deficiência no factor XI, respetivamente, face a 29% no grupo controlo. A qualidade de vida destas doentes é amplamente afetada pela menorragia, sendo que 39% reportam diminuição da produtividade laboral assim como de outras atividades, 47% afirma ser menos produtiva durante o período menstrual e, aproximadamente metade, também sofre de dismenorreia e anemia severa (2).
Benefícios decorrentes da inibição menstrual em grupos específicos de
mulheres
Diversos grupos de mulheres podem beneficiar da redução menstrual e da amenorreia, como por exemplo as militares, as atletas e mulheres que realizaram laqueação das trompas.
Num estudo com 158 cadetes da Academia militar dos EUA, 66% referiram a interferência da menstruação e dos sintomas pré-menstruais nas atividades físicas. Sessenta e três por cento experienciaram dificuldades na troca, 52% na obtenção e
Page | 18
38% na eliminação de produtos higiénicos. Estes achados podem também ser facilmente extrapolados para outras especialidades das forças armadas (6).
Atletas femininas têm usado os contracetivos orais para manipular os ciclos menstruais e para controlar os sintomas pré-menstruais. Também são usados para aumentar a densidade mineral óssea nas que apresentam hipoestrogenismo. Além disto, a diminuição da hemorragia menstrual pode ter um efeito positivo sobre a performance atlética através da redução do risco de anemia ferropénica, principalmente nas atletas com menorragia (6).
É ainda importante referir o caso particular das mulheres que realizaram laqueação das trompas e que continuam a menstruar, apesar de já não desejarem engravidar. Regimes prolongados de contracetivos orais podem ser bastante vantajosos para o presente grupo (6).
Mulheres com doenças infeciosas transmitidas verticalmente, como o HIV e a Hepatite, também podem preferir regimes prolongados e contínuos por forma a diminuir o risco de transmissão (27).
Os problemas menstruais são comuns na adolescência e normalmente associados a ciclos irregulares, a menorragia e a dismenorreia, o sintoma mais associado ao absentismo escolar (43, 44). Aproximadamente um terço das adolescentes usam contracetivos orais por razões não contracetivas, mas para tratar os sintomas associados à menstruação, nos quais os regimes prolongados mostraram-se eficazes (45). Contudo, quer o façam com esse objetivo, quer estejam a usar a contraceção hormonal para prevenir uma possível gravidez, não há nenhuma indicação médica para a ocorrência mensal do cataménio e muitas adolescentes preferem não menstruar mensalmente. Um estudo com 300 adolescentes entre os 15 e os 19 anos, na Holanda, concluiu que 71% delas prefere uma menstruação menos frequente ou mesmo a sua eliminação (46). Respostas semelhantes obtiveram-se também nos Estados Unidos e na Europa (47). Tendo em conta estes aspetos, The Canadian Paediatric and Adolescent Gynaecology and
Obstetricians Committee emitiu uma guideline que apresenta várias indicações para
a inibição menstrual. Entre elas: escolha social, dismenorreia severa associada a endometriose, menorragia, diátese hemorrágica, sintomas associados à privação hormonal e distúrbios pré-menstruais. Apresenta como evidência II-2A: A supressão menstrual e a amenorreia terapêutica devem ser consideradas opções seguras e viáveis para adolescentes e/ou para as mulheres com deficiências mentais e físicas
Page | 19
que necessitam ou desejam reduzir ou até mesmo eliminar a sua menstruação (48). Família e cuidadores de adolescentes com deficiências físicas e mentais desejam também uma menstruação menos frequente, por forma a facilitar a higiene menstrual (49) e a diminuir os distúrbios menstruais, frequentemente relatados na síndrome de down, autismo e paralisia cerebral (50). Ver tabela 2 em anexo (48). Apesar de bastante menos prevalente, adolescentes com distúrbios hematológicos e oncológicos podem ter significativa menorragia e anemia. A terapia ablativa, durante os ciclos de quimioterapia, pode induzir pancitopenia com trombocitopenia e resultar em menorragia, moderada a grave, em quase 40% das doentes oncológicas (48). Além disso, o uso de hemoderivados e de elevadas doses estrogénicas inerentes a algumas terapêuticas, aumentam o risco de tromboembolismo venoso, já elevado por si só nestas doentes. Por forma a prevenir estas complicações, a indução da amenorreia é muitas vezes desejada antes do início da quimioterapia e conseguida através de acetato de medroxiprogesterona, DMPA, e agonistas GnRH (51).
A inibição da menstruação em adolescentes com normal desenvolvimento e sem patologias não é tão clara. Apesar de cerca de 90% de 222 pediatras e ginecologistas já terem prescrito regimes prolongados a jovens/mulheres com idades compreendidas entre os 11 e os 21 anos, a prescrição frequente destes regimes apenas equivale a 10% das suas prescrições. Trinta e sete por cento afirmam que se sentem mais confortáveis a prescrever um regime tradicional devido à escassez de dados sobre os efeitos colaterais a longo prazo e sobre a segurança dos regimes prolongados em adolescentes em quem o eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal ainda está a desenvolver-se (52). Ainda nenhum estudo avaliou o efeito dos contracetivos orais prolongados sobre este eixo; no entanto, os dados limitados que existem sobre o uso de regimes prolongados em adolescentes não mostraram efeitos adversos face ao regime tradicional (53). Vinte e dois por cento dos 222 pediatras e ginecologistas preferem prescrever um regime prolongado a mulheres com mais de 18 anos uma vez que 90% do pico da massa óssea das mulheres é atingido aos 18 anos. Deste modo, qualquer efeito que os regimes prolongados possam ter sobre a saúde óssea é uma importante questão. Estudos sobre este tema obtiveram diversos resultados, sem consenso sobre os efeitos a longo prazo na densidade óssea e sobre a dose ideal de etinilestradiol (54, 55). O impacto dos contracetivos orais sobre a densidade mineral óssea nas adolescentes continua a carecer de resultados, não havendo recomendações que guiem a escolha do
Page | 20
método e a ser, por isso, uma importante área de investigação. Por oposição, sabe-se que as adolescentes sabe-sexualmente ativas obtêm uma prevenção mais eficaz da gravidez com regimes prolongados (56). Tal deve-se ao facto da maioria das adolescentes esquecer-se da toma da pílula nos dias imediatamente antes ou após o intervalo sem pílula. Por isso, ao diminuírem o número de dias sem pílula anuais, os regimes prolongados diminuem o risco de esquecimento da toma. Além disso, a diminuição do intervalo sem pílula permite uma maior supressão ovárica e pode aumentar ainda mais a eficácia dos contracetivos orais (57). Existem alguns estudos sobre outros métodos contracetivos, tais como o penso transdérmico e o anel vaginal, mas, até ao momento, não há consenso ou evidência sobre qual o método mais adequado para as várias condições médicas vivenciadas pelas adolescentes. Adolescentes e seus familiares devem ser claramente informados que a inibição menstrual não foi associada a nenhum efeito negativo a longo prazo, que permite um alívio dos distúrbios menstruais associados e que pode aumentar a eficácia contracetiva. Contudo, apesar da investigação sobre regimes prolongados ter aumentado ao longo dos anos, é necessário desenvolver mais estudos, direcionados às necessidades das adolescentes (52).
Desvantagens e impacto metabólico da inibição da menstruação
Preocupações sobre o aumento da incidência de eventos adversos devido às elevadas doses de estrogénios durante os regimes prolongados e contínuos têm surgido. No entanto, estudos demonstraram uma tolerabilidade e segurança similar aos regimes mensais tradicionais. As repercussões metabólicas, incluindo alterações na glicemia, hemoglobina, perfil lipídico e pressão arterial, são similares às observadas nos estudos realizados com regimes tradicionais. Pílulas com outras dosagens poderão ter impactos metabólicos diferentes e, por isso, cada uma deverá ser analisada individualmente (36).
As desvantagens associadas à inibição da menstruação correlacionam-se com os efeitos secundários inerentes aos diferentes métodos. No geral, a maioria é similar aos reportados nos regimes mensais tradicionais. As exceções são o aumento da hemorragia uterina anormal e do spotting, observada nas mulheres em regimes prolongados ou contínuos ou que receberam injeções de acetato de medroxiprogesterona, DMPA, e a diminuição da densidade mineral óssea observada
Page | 21
em mulheres que recebem injeções de DMPA (1, 58, 59). Contudo três estudos documentaram a recuperação da massa óssea, reassegurando o não comprometimento definitivo da mesma (60, 61).
Eventos tromboembólicos associados ao uso de contracetivos orais são eventos relativamente raros e, por isso, mesmo em regimes prolongados ou contínuos é difícil estimar com precisão o seu risco (36). O risco destes eventos está associado a todos os contracetivos orais e aumenta quando a dose de etinilestradiol aumenta de 35 para 50 µg. Uma vez que a dose dos regimes prolongados ou contínuos não é superior a 30 µg, o seu uso não aumenta a dose diária de etinilestradiol e não ocorre a acumulação tecidual desta hormona, o risco tromboembólico não deverá ser superior com estes regimes (36). No entanto, um aumento do risco de tromboembólico associado a regimes prolongados e contínuos continuou a ser sugerido devido ao aumento da exposição aos estrogénios. Por isso, recentemente, foram analisados os eventos adversos de 12 estudos randomizados. Não foram encontrados eventos adversos em 10 desses estudos; nos restantes 2 estudos, em cada um deles, uma mulher teve um evento tromboembólico. Contudo, ambas tinham outros fatores de risco. Concluiu-se, por isso, que não há evidência que os regimes prolongados e contínuos estejam associados a um aumento significativo de eventos tromboembólicos, face aos regimes tradicionais (29, 62).
Tendo em conta que os contracetivos orais com uma dosagem de 35 µg de etinilestradiol não aumentam a incidência do risco de cancro da mama nas atuais ou antigas utilizadoras, não é espetável que regimes prolongados ou contínuos com uma dosagem de 20 ou 30 µg de etinilestradiol o façam (36).
O facto da inibição menstrual tornar mais difícil excluir uma gravidez, uma vez que não há hemorragia mensal, é uma grande desvantagem para muitas mulheres. Contudo, a presenças de alguns sintomas tipicamente associados à gravidez como a mastalgia, náuseas e fadiga, deve alertar para essa possibilidade. Além disso, os testes de gravidez podem ser realizados uma vez que os seus resultados não são afetados pelo uso prolongado ou contínuo de contracetivos (1, 27)
Regimes prolongados e contínuos podem comportar custos mais elevados, o que algumas utilizadoras referem como uma possível desvantagem (27). No entanto, tais custos devem ser comparados e ponderados face aos custos associados aos produtos higiénicos (1).
Page | 22
Médicos e pacientes deverão ponderar estes efeitos secundários face aos benefícios de cada método, tendo sempre em conta as necessidades individuais de cada mulher (58).
Aceitabilidade das mulheres e profissionais de saúde face à inibição
menstrual
A Association of Reproductive Health Professionals (ARHP) conduziu dois estudos nacionais que visavam avaliar as atitudes das mulheres, com idades compreendidas entre 18 e 40 anos, relativamente à menstruação e à sua inibição. O primeiro foi conduzido em 2003, antes da aprovação do Seasonale®, no qual participaram 1470 mulheres e o segundo, em 2005, com a participação de 1021 mulheres. Uma pequena percentagem relatou que, de alguma maneira, gostavam da sua menstruação (16% em 2003 e 8% em 2005). A maioria via a menstruação como algo que simplesmente eram obrigadas a ter (75% em 2003 e 77% em 2005). No estudo realizado em 2003, metade das participantes acreditavam que era necessário menstruar mensalmente e um terço discordava ou discordava fortemente. Quando inquiridas sobre com que frequência menstruariam, se tivessem escolha, uma considerável proporção escolheu nunca (32% em 2003 e 40% em 2005). Menos de um quarto (22% em 2003 e 2005) escolheu a opção mensalmente. A maioria desconhecia a inibição menstrual, 73% em 2003 e 55% em 2005. No estudo realizado em 2005, as preocupações relativamente à supressão menstrual consistiam nos efeitos a longo prazo (89%), efeitos adversos (88%), que não é natural não menstruar (66%), que a fertilidade seria afetada (58%) e que seria muito dispendioso (57%). As participantes nos dois estudos não são as mesmas e, por isso, os resultados não podem ser comparados diretamente. No entanto, eles sugerem um aumento do conhecimento da supressão menstrual durante esse intervalo de tempo (1).
Quando é dada a escolher a extensão do ciclo menstrual e duração do intervalo sem pílula, as mulheres claramente preferem ciclos prolongados e menores intervalos sem pílula, tal como demonstrou um estudo conduzido por Sulak em 220 mulheres, das quais 181 terminaram o estudo. A maioria, 60%, continuou a usar regimes prolongados durante mais de 2 anos e 88% delas escolheram um intervalo sem pílula igual ou inferior a 4 dias, sem nenhuma sequela grave ou gravidez (3).
Page | 23
Um estudo com 267 mulheres concluiu que, após um follow up de 5 anos, 21,3% deixaram de usar contracetivos orais combinados, 14,2% retomaram os regimes tradicionais e 64,4% continuaram a usar regimes prolongados. Quarenta e seis por cento continuaram a usar regimes prolongados 5 anos após o estudo (36, 39).
Noventa e um por cento das utilizadoras dos contracetivos orais, gostaria de prolongar os seus ciclos, principalmente por forma a reduzir a incidência de cefaleias (46%), dismenorreia (41%), hipermenorreia (30%) e sintomas pré menstruais (22%) (3).
Num estudo realizado a 100 estudantes, 89% tinham ouvido falar da supressão menstrual. Apenas um terço das participantes (33%) estavam dispostas a suprimir a sua menstruação, mas dois terços (68%) estaria caso soubessem que não haveria efeitos adversos (63).
Muitos médicos acreditam que inibir a menstruação é seguro. Um estudo com 301 ginecologistas revelou que 99% acham que a supressão menstrual é segura. Apesar da maioria, 69%, achar que a supressão menstrual a longo termo é segura, 30% acha que apenas é segura uma supressão ocasional. A maioria prescreve mais facilmente regimes prolongados a jovens mulheres que desejam estar amenorreicas para um determinado evento ou quando tencionam ter uma menstruação menos frequente (52).
Em 2005, um estudo avaliou as atitudes, conhecimentos e hábitos de prescrição de 211 médicos (44% obstetras-ginecologistas e 56% médicos de família), relativamente aos regimes prolongados e contínuos. Três quartos reportaram prescrever frequentemente (23.5%) ou algumas vezes (50.5%) regimes prolongados de contracetivos orais combinados. A maioria discorda que a hemorragia mensal seja essencial, com uma média de 1.47 em 5 (1=discordo firmemente, 2= discordo, 3= neutro, 4= concordo e 5= concordo firmemente) (1).
Dois estudos direcionados a vários profissionais de saúde, incluindo médicos, enfermeiros, parteiras e médicos assistentes, foram realizados em 2004 (551 participantes) e em 2008 (799 participantes). O objetivo era determinar as atitudes e preferências de prescrição, relativamente aos regimes prolongados e contínuos de contracetivos orais combinados. A grande maioria afirmou prescrever regimes prolongados na sua prática clínica (82% em 2004 e 92% em 2008). Aos que prescreviam foi lhes perguntado com que frequência o faziam; 29% em 2004 e 54%
Page | 24
em 2008 afirmaram prescrever frequentemente, 45% em 2004 e 31% em 2008 prescreviam ocasionalmente e 24% em 2004 e 7% em 2008 prescreviam raramente. Uma minoria afirmou que a menstruação é necessária e confere benefícios a nível da saúde, 12% em 2004 e 9% em 2008. Apesar dos participantes nos dois estudos não serem os mesmos e, por isso, não poderem ser diretamente comparados, os resultados sugerem uma crescente aceitação pelos profissionais de saúde dos novos regimes contracetivos (64, 65).
Abordagem centrada na paciente: o que as mulheres precisam de saber
sobre a inibição da menstruação
É necessário que as mulheres compreendam o ciclo menstrual assim como o mecanismo de ação, segurança, vantagens, desvantagens e riscos associados aos métodos contracetivos. Esta informação pode ser particularmente importante para se sentirem seguras com os novos regimes. Uma lista com os aspetos mais importantes a abordar sobre os regimes prolongados e contínuos encontra-se na tabela 3 em anexo (1).
As mulheres devem ser participantes ativas na discussão sobre o seu anticoncecional. Devem ser encorajadas a questionar e discutir as suas preocupações. Uma decisão informada ocorre quando os médicos lhes fornecem dados suficientes de modo a que estejam cientes do seu papel no processo de tomada de decisão, quando são discutidas questões médicas, alternativas terapêuticas, potenciais benefícios e riscos associados, e quando asseguram a compreensão das suas pacientes e preferência pela sua escolha (36).
Quando abordados regimes prolongados ou contínuos, vários pontos devem ser discutidos. Deve ser enfatizado que hemorragia menstrual não é fisiologicamente necessária e que as vantagens médicas associadas ao uso de regimes tradicionais não são superiores às associadas aos regimes prolongados e contínuos. Além disso, tendo em conta que os novos regimes reduzem ou inibem a menstruação, eles melhoram o estilo de vida e vão de encontro às necessidades de algumas mulheres. Também é importante discutir os padrões hemorrágicos uma vez que normalmente estão associados a mais hemorragias inesperadas ou spotting (31, 66). As mulheres deverão ser também aconselhadas sobre o maior risco inicial de hemorragias inesperadas e spotting para que possam lidar melhor com este aspeto (36).
Page | 25
Conclusão
O advento dos contracetivos orais deu às mulheres a capacidade de escolher se querem e quando engravidar. Atualmente, muitas mulheres também desejam controlar quando menstruar e se o querem fazer. A inibição menstrual tem ganho popularidade nas últimas décadas mas ainda não é um fenómeno globalmente aceite. Uma vez que não há exigência fisiológica para a hemorragia mensal nas mulheres que não desejam ou não podem engravidar, os regimes prolongados e contínuos representam uma opção viável e bastante atrativa para uma vasta gama de mulheres. São usados principalmente para melhorar a qualidade de vida de muitas mulheres, quer para determinados eventos especiais, quer no tratamento dos distúrbios menstruais e patologias agravadas durante o intervalo sem pílula. Dezenas de estudos nos quais participaram milhares de mulheres confirmaram a segurança destes regimes, não se verificando efeitos uterinos e endometriais indesejáveis, nem alterações significativas no que concerne a pressão arterial e parâmetros laboratoriais. O retorno à fertilidade é rápido após descontinuação do regime. Estes estudos também confirmaram a eficácia destes regimes, mostrando que são tão eficazes na prevenção da gravidez como os regimes tradicionais e há evidências que sugerem que podem ser ainda mais eficazes devido à maior inibição da resposta do eixo hipotalâmico-hipofisário-gonadal e, consequentemente, da ovulação; do melhor controlo do ciclo endometrial e da menor probabilidade de esquecimento de toma diária da pílula. Novos regimes continuam a ser desenvolvidos por forma a permitirem uma maior flexibilidade e adaptabilidade às necessidades individuais de cada mulher. Todas as mulheres que optam por contracetivos orais devem ser aconselhadas sobre os regimes prolongados e contínuos, de modo a tomarem uma decisão informada, participando ativamente nesta decisão.
Chegou o momento de nos libertarmos das amarras dos regimes tradicionais de contracetivos orais e satisfazermos as necessidades das mulheres do século XXI.
Page | 26
Agradecimentos
Qualquer agradecimento que eu possa escrever não fará jus à minha gratidão. No entanto, dedico este trabalho a todas as pessoas que contribuíram para o meu percurso académico e formação pessoal.
À Drª Joana Maria Cunha Mesquita Guimarães um especial agradecimento pelo carinho com que aceitou este desafio e pela sua disponibilidade, compreensão e motivação em todos os momentos.
À Drª Márcia Sofia Alves Caxide e Abreu Barreiro pela sua disponibilidade. Aos meus pais por possibilitarem a realização de um sonho e por todo o acompanhamento ao longo destes 6 longos anos. Obrigada mãe por acreditares em mim, por estares presente em todos os momentos e pelos valores que me transmitiste. Nunca te conseguirei agradecer. Conseguimos!
À minha tia Amélia pelo enorme carinho e paz que me transmitiu ao longo da minha vida.
Ao Pedro por todo o carinho, respeito e parceria. Obrigada por me ajudares a enfrentar todos os obstáculos, pela tua presença constante e por me tornares na pessoa que quero ser.
Page | 27
Referências
1. Jacobson JC, Likis FE, Murphy PA. Extended and continuous combined contraceptive regimens for menstrual suppression. Journal of midwifery & women's health. 2012;57(6):585-92. 2. Kaunitz AM. Menstruation: choosing whether...and when. Contraception. 2000;62(6):277-84. 3. Archer DF. Menstrual-cycle-related symptoms: a review of the rationale for continuous use of oral contraceptives. Contraception. 2006;74(5):359-66.
4. Kjerulff KH, Erickson BA, Langenberg PW. Chronic gynecological conditions reported by US women: findings from the National Health Interview Survey, 1984 to 1992. American journal of public health. 1996;86(2):195-9.
5. Ylikorkala O, Dawood MY. New concepts in dysmenorrhea. American journal of obstetrics and gynecology. 1978;130(7):833-47.
6. Lin K, Barnhart K. The clinical rationale for menses-free contraception. Journal of women's health (2002). 2007;16(8):1171-80.
7. Dawood MY. Dysmenorrhea. Clinical obstetrics and gynecology. 1990;33(1):168-78.
8. Andersch B, Milsom I. An epidemiologic study of young women with dysmenorrhea. American journal of obstetrics and gynecology. 1982;144(6):655-60.
9. Wheeler JM. Epidemiology of endometriosis-associated infertility. The Journal of reproductive medicine. 1989;34(1):41-6.
10. Carter JE. Combined hysteroscopic and laparoscopic findings in patients with chronic pelvic pain. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1994;2(1):43-7.
11. Demco L. Mapping the source and character of pain due to endometriosis by patient-assisted laparoscopy. The Journal of the American Association of Gynecologic Laparoscopists. 1998;5(3):241-5.
12. French L. Dysmenorrhea. American family physician. 2005;71(2):285-91.
13. Protheroe J. Modern management of menorrhagia. The journal of family planning and reproductive health care. 2004;30(2):118-22.
14. Cole S. Menstrual blood loss and haematological indices. Journal of reproduction and fertility. 1971;27(1):158.
15. Livingstone M, Fraser IS. Mechanisms of abnormal uterine bleeding. Human reproduction update. 2002;8(1):60-7.
16. Minjarez DA, Bradshaw KD. Abnormal uterine bleeding in adolescents. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2000;27(1):63-78.
17. Freeman EW. Premenstrual syndrome and premenstrual dysphoric disorder: definitions and diagnosis. Psychoneuroendocrinology. 2003;28 Suppl 3:25-37.
18. Stout AL, Steege JF. Psychological assessment of women seeking treatment for premenstrual syndrome. Journal of psychosomatic research. 1985;29(6):621-9.
19. Steiner M. Premenstrual syndromes. Annual review of medicine. 1997;48:447-55.
20. Pearlstein TB, Halbreich U, Batzar ED, Brown CS, Endicott J, Frank E, et al. Psychosocial functioning in women with premenstrual dysphoric disorder before and after treatment with sertraline or placebo. The Journal of clinical psychiatry. 2000;61(2):101-9.
21. Johannes CB, Crawford SL. Menstrual bleeding, hormones, and the menopausal transition. Seminars in reproductive endocrinology. 1999;17(4):299-309.
22. Reddy DS. Neuroendocrine aspects of catamenial epilepsy. Hormones and behavior. 2013;63(2):254-66.
23. MacGregor EA, Hackshaw A. Prevalence of migraine on each day of the natural menstrual cycle. Neurology. 2004;63(2):351-3.
24. Martin VT. Menstrual migraine: a review of prophylactic therapies. Current pain and headache reports. 2004;8(3):229-37.
25. Vrieze A, Postma DS, Kerstjens HA. Perimenstrual asthma: a syndrome without known cause or cure. The Journal of allergy and clinical immunology. 2003;112(2):271-82.
Page | 28 26. Ovarian and endometrial function during hormonal contraception. Human reproduction (Oxford, England). 2001;16(7):1527-35.
27. Dougherty PL. Menstrual suppression: benefits and risks of continuous combined oral contraceptives. Nursing for women's health. 2008;12(3):243-8.
28. Sweet MG, Schmidt-Dalton TA, Weiss PM, Madsen KP. Evaluation and management of abnormal uterine bleeding in premenopausal women. American family physician. 2012;85(1):35-43. 29. Benson LS, Micks EA. Why Stop Now? Extended and Continuous Regimens of Combined Hormonal Contraceptive Methods. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2015;42(4):669-81.
30. Davis MG, Reape KZ, Hait H. A look at the long-term safety of an extended-regimen OC. The Journal of family practice. 2010;59(5):E3.
31. Miller L, Hughes JP. Continuous combination oral contraceptive pills to eliminate withdrawal bleeding: a randomized trial. Obstetrics and gynecology. 2003;101(4):653-61.
32. Archer DF, Jensen JT, Johnson JV, Borisute H, Grubb GS, Constantine GD. Evaluation of a continuous regimen of levonorgestrel/ethinyl estradiol: phase 3 study results. Contraception. 2006;74(6):439-45.
33. Thomas SL, Ellertson C. Nuisance or natural and healthy: should monthly menstruation be optional for women? Lancet (London, England). 2000;355(9207):922-4.
34. Eaton SB, Pike MC, Short RV, Lee NC, Trussell J, Hatcher RA, et al. Women's reproductive cancers in evolutionary context. The Quarterly review of biology. 1994;69(3):353-67.
35. Dayal M, Barnhart KT. Noncontraceptive benefits and therapeutic uses of the oral contraceptive pill. Seminars in reproductive medicine. 2001;19(4):295-303.
36. Nelson AL. Communicating with patients about extended-cycle and continuous use of oral contraceptives. Journal of women's health (2002). 2007;16(4):463-70.
37. ACOG Practice Bulletin. The use of hormonal contraception in women with coexisting medical conditions. Number 18, July 2000. International journal of gynaecology and obstetrics: the official organ of the International Federation of Gynaecology and Obstetrics. 2001;75(1):93-106. 38. Sulak PJ, Scow RD, Preece C, Riggs MW, Kuehl TJ. Hormone withdrawal symptoms in oral contraceptive users. Obstetrics and gynecology. 2000;95(2):261-6.
39. Sulak PJ, Kuehl TJ, Ortiz M, Shull BL. Acceptance of altering the standard 21-day/7-day oral contraceptive regimen to delay menses and reduce hormone withdrawal symptoms. American journal of obstetrics and gynecology. 2002;186(6):1142-9.
40. Davis AJ. Advances in contraception. Obstetrics and gynecology clinics of North America. 2000;27(3):597-610, vii.
41. Kaunitz AM. Oral contraceptive use in perimenopause. American journal of obstetrics and gynecology. 2001;185(2 Suppl):S32-7.
42. Cooper C, Hannaford P, Croft P, Kay CR. Oral contraceptive pill use and fractures in women: a prospective study. Bone. 1993;14(1):41-5.
43. Zia A, Rajpurkar M. Challenges of diagnosing and managing the adolescent with heavy menstrual bleeding. Thrombosis research. 2016;143:91-100.
44. Claessens EA, Cowell CA. Acute adolescent menorrhagia. American journal of obstetrics and gynecology. 1981;139(3):277-80.
45. Kantartzis KL, Sucato GS. Menstrual suppression in the adolescent. Journal of pediatric and adolescent gynecology. 2013;26(3):132-7.
46. den Tonkelaar I, Oddens BJ. Preferred frequency and characteristics of menstrual bleeding in relation to reproductive status, oral contraceptive use, and hormone replacement therapy use. Contraception. 1999;59(6):357-62.
47. Wiegratz I, Hommel HH, Zimmermann T, Kuhl H. Attitude of German women and gynecologists towards long-cycle treatment with oral contraceptives. Contraception. 2004;69(1):37-42.
Page | 29 48. Kirkham YA, Ornstein MP, Aggarwal A, McQuillan S. Menstrual suppression in special circumstances. Journal of obstetrics and gynaecology Canada : JOGC = Journal d'obstetrique et gynecologie du Canada : JOGC. 2014;36(10):915-24.
49. Hamilton A, Marshal MP, Murray PJ. Autism spectrum disorders and menstruation. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2011;49(4):443-5.
50. Burke LM, Kalpakjian CZ, Smith YR, Quint EH. Gynecologic issues of adolescents with Down syndrome, autism, and cerebral palsy. Journal of pediatric and adolescent gynecology. 2010;23(1):11-5.
51. Quaas AM, Ginsburg ES. Prevention and treatment of uterine bleeding in hematologic malignancy. European journal of obstetrics, gynecology, and reproductive biology. 2007;134(1):3-8. 52. Gerschultz KL, Sucato GS, Hennon TR, Murray PJ, Gold MA. Extended cycling of combined hormonal contraceptives in adolescents: physician views and prescribing practices. The Journal of adolescent health : official publication of the Society for Adolescent Medicine. 2007;40(2):151-7. 53. Rey-Stocker I, Zufferey MM, Lemarchand MT, Rais M. The sensibility of the hypophysis, the gonads and the thyroid of adolescents before and after the administration of oral contraceptives. A resume. Pediatric annals. 1981;10(12):15-20.
54. Tolaymat LL, Kaunitz AM. Use of hormonal contraception in adolescents: skeletal health issues. Current opinion in obstetrics & gynecology. 2009;21(5):396-401.
55. Martins SL, Curtis KM, Glasier AF. Combined hormonal contraception and bone health: a systematic review. Contraception. 2006;73(5):445-69.
56. Schlaff WD, Lynch AM, Hughes HD, Cedars MI, Smith DL. Manipulation of the pill free interval in oral contraceptive pill users: the effect on follicular suppression. American journal of obstetrics and gynecology. 2004;190(4):943-51.
57. Spona J, Elstein M, Feichtinger W, Sullivan H, Ludicke F, Muller U, et al. Shorter pill free interval in combined oral contraceptives decreases follicular development. Contraception. 1996;54(2):71-7.
58. Strandjord SE, Rome ES. Monthly Periods--Are They Necessary? Pediatric annals. 2015;44(9):e231-6.
59. Hillard PA. Menstrual suppression: current perspectives. International journal of women's health. 2014;6:631-7.
60. Scholes D, LaCroix AZ, Ichikawa LE, Barlow WE, Ott SM. Change in bone mineral density among adolescent women using and discontinuing depot medroxyprogesterone acetate contraception. Archives of pediatrics & adolescent medicine. 2005;159(2):139-44.
61. Harel Z, Johnson CC, Gold MA, Cromer B, Peterson E, Burkman R, et al. Recovery of bone mineral density in adolescents following the use of depot medroxyprogesterone acetate contraceptive injections. Contraception. 2010;81(4):281-91.
62. Edelman A, Micks E, Gallo MF, Jensen JT, Grimes DA. Continuous or extended cycle vs. cyclic use of combined hormonal contraceptives for contraception. The Cochrane database of systematic reviews. 2014(7):Cd004695.
63. Rose JG, Chrisler JC, Couture S. Young women's attitudes toward continuous use of oral contraceptives: the effect of priming positive attitudes toward menstruation on women's willingness to suppress menstruation. Health care for women international. 2008;29(7):688-701.
64. Seval DL, Buckley T, Kuehl TJ, Sulak PJ. Attitudes and prescribing patterns of extended-cycle oral contraceptives. Contraception. 2011;84(1):71-5.
65. Sulak PJ, Buckley T, Kuehl TJ. Attitudes and prescribing preferences of health care professionals in the United States regarding use of extended-cycle oral contraceptives. Contraception. 2006;73(1):41-5.
66. Anderson FD, Gibbons W, Portman D. Safety and efficacy of an extended-regimen oral contraceptive utilizing continuous low-dose ethinyl estradiol. Contraception. 2006;73(3):229-34.
Page | 30
Anexos
Page | 31
Tabela 2 – Considerações para a inibição menstrual em raparigas e mulheres com deficiências de desenvolvimento (48)
Page | 32
Tabela 3 – Pontos chave a abordar durante o aconselhamento a mulheres que estejam a ponderar regimes prolongados e contínuos de contracetivos orais (1)
