Ecocardiografia

A ecocardiografia transtorácica standard é o exame complementar não invasivo mais importante para o diagnóstico de DDVM. Este exame permite a deteção precoce de lesões associadas à doença e o impacto desta na função e remodelação cardíaca. É ainda possível a avaliação da gravidade da DDVM e a sua classificação em leve, moderada e grave, com base nas características do fluxo regurgitante e do tamanho do AE. Também o espessamento das cúspides septal e parietal têm boa correlação com o grau da regurgitação mitral, sendo um método útil na classificação da insuficiência cardíaca (Muzzi et al., 2009; Misbach et al., 2014).

Avaliação bidimensional e em modo M

As alterações que melhor caracterizam a DDVM incluem a dilatação do átrio e ventrículo esquerdos, a hipertrofia excêntrica da parede ventricular e septo interventricular (SIV), as alterações das cúspides da valva mitral (espessamento, formação de nódulos, prolapso), o espessamento das cordas tendinosas, o aumento dos parâmetros da função sistólica e do movimento da parede e do SIVe ainda um aumento do declive E-F muito íngreme (Boon, 2011; Chetboul e Tissier, 2011; Ljungvall et al., 2011;Sargent et al., 2014). As alterações menos frequentes incluem o derrame pericárdico, a ausência de hipertrofia, a diminuição dos parâmetros da função sistólica e ainda a rutura das cordas tendinosas (Boon, 2011).Kittleson (1998) refere a semelhança dos sinais ecocardiográficos da valva mitral entre a DDVM e a endocardite bacteriana, reforçando a necessidade de recorrer à história e sinais clínicos para as diferenciar. Os cães com DDVM têm tendência a ser mais velhos, apresentando-se sem febre ou outros sinais sistémicos, apenas com sopro sistólico de regurgitação mitral. Nos cães de raça grande com DDVM, apesar da presença de regurgitação mitral, não se encontram tantas alterações na estrutura da valva.

O melhor plano para avaliar a valva mitral é o plano paraesternal direito longitudinal, na imagem de quatro câmaras (Figura 4) (Muzzi et al., 2009). Neste plano, o comprimento das cúspides deve ser medido desde a borda até à sua inserção no anel mitral e a espessura no terço médio. Ambas as medidas devem ser realizadas no final da diástole, ao nível da onda Q do ECG e expressas em milímetros (Muzzi et al., 2009).A imagem do trato de saída do ventrículo esquerdo (TSVE) é também muito boa, porém pode fazer parecer a valva mais espessa do que é na realidade, se não estiver no plano perfeito. Os planos transversais são mais usados para avaliar lesões de maiores dimensões (Figura 5) (Terzo et al. 2009).

Em modo M, pode ser visualizada a cúspide anterior irregularmente espessada, com diminuição da distância entre a valva mitral e o SIV, sugerindo um estado hipercinético (Chetboul e Tissier, 2011).

A maioria dos cães que apresentam evidência ecocardiográfica de rutura de cordas tendinosas têm regurgitação mitral grave, com base na avaliação com o doppler de cores (Chetboul e Tissier, 2011). A cúspide mais afetada é, na maioria das vezes, a septal. Esta fica

Figura 5 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano

paraesternal direito transversal, imagem ao nível da valva mitral. Lesão nodular na valva mitral (seta). VE – ventrículo esquerdo (Adaptado de Boon, 2011).

Figura 4 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano

paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras. As extremidades das cúspides da valva mitral apresentam-se ligeiramente espessadas, arredondadas e curvas, caracterizando uma fase inicial da doença mitral (setas). AE – átrio esquerdo; AD – átrio direito; VE – ventrículo esquerdo; VD – ventrículo direito; PLV – parede livre ventrículo esquerdo; SIV – septo interventricular (Adaptado de Boon, 2011).

solta, o que pode ser diagnosticado quando, durante a sístole, se observa que a cúspide se desloca para dentro do AE (Figura 6). Em diástole, a cúspide poderá dobrar-se sobre si mesma para o TSVE. Após a rutura da corda tendinosa, a valva mitral apresenta um movimento caótico, visualizado em modo bidimensional (2D) e modo M. Por vezes, a corda que sofreu rutura pode ser observada no TSVE (Figura 7). Estas alterações podem ser visualizadas nos planos paraesternais direito e esquerdo e ainda apicais (Boon, 2011).

O prolapso da valva mitral pode cursar na ausência de qualquer grau de insuficiência cardíaca. Parece ser geneticamente influenciado nos CKCS e nos Dachshunds, que tendem a apresentar prolapso assintomático em idade precoce. Estes cães têm alta incidência de regurgitação mitral mais tarde (Boon, 2011).A cúspide septal é a mais afetada por esta complicação, sendo rara a envolvência da cúspide parietal (Terzo et al. 2009). O diagnóstico de prolapso da valva mitral é feito quando uma ou ambas as cúspides fazem uma curvatura para o AE, durante a sístole (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). Na imagem do TSVE em plano paraesternal direito, o anel mitral é identificado por uma linha que vai desde a base da

Figura 7 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano

paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras. Observa-se a cúspide septal da valva mitral solta e a apontar para dentro do AE (seta). AE – átrio esquerdo; VE – ventrículo esquerdo; VM – valva mitral; VD – ventrículo direito; VP – veia pulmonar (Adaptado de Boon, 2011).

Figura 6 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano

paraesternal direito longitudinal, modo M da imagem do TSVE. A corda que sofreu rutura pode ser visualizada no TSVE (seta). VD – ventrículo direito; VM – valva mitral. (Adaptado de Boon, 2011).

valva aórtica até ao ponto de ligação da cúspide parietal (Boon, 2011).Chetboul e Tissier (2011) descrevem um estudo de 537 cães com DDVM e prolapso, que mostrou uma correlação significativa entre a presença de prolapso e a gravidade da regurgitação, bem como a classificação de insuficiência cardíaca segundo International Small Animal Cardiac

Health Council (ISACHC). Este estudo salienta ainda que o prolapso ocorre na cúspide

anterior em 48% dos animais, na posterior em 7% e em ambas em 45%(Chetboul e Tissier, 2011). Na imagem de quatro câmaras do plano paraesternal direito, a identificação é feita por uma linha que une o ponto de ligação das duas cúspides. Normalmente, o corpo das cúspides da valva mitral não ultrapassa esta linha e, se tal acontecer, pode ser diagnosticado o prolapso das mesmas (Figura 8) (Boon, 2011). Segundo Terzo et al. (2009), esta segunda imagem é melhor para diagnosticar o prolapso da valva mitral.

Outra alteração ecocardiográfica da DDVM é a dilatação das câmaras esquerdas e deve-se à sobrecarga de volume do átrio e ventrículo esquerdos, tendo significado hemodinâmico. Tidholm et al. (2013) avaliaram a função do AE, medindo a fração de ejeção do mesmo. Verificaram que a fração de ejeção é inversamente proporcional ao aumento de volume do VE na sístole e diástole, sugerindo que a sobrecarga de volume do VE prejudica a função contrátil do AE.Devido à regurgitação mitral e consequente dilatação atrial, deixa de haver a relação de 1:1 entre o AE e a aorta (rácio AE/Ao) (Mucha, 2001;Chetboul e Tissier, 2011). Segundo Kittleson (1998), um rácio entre 0,9 e 1,6 é normal. Este rácio deve ser determinado no plano paraesternal direito transversal (Nakamura et al., 2014). O diâmetro da aorta deve ser medido ao longo da comissura entre as cúspides não coronária e coronária esquerda,

Figura 8 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras.

Ambas as cúspides ultrapassam a linha T, o que corresponde a um prolapso da valva mitral grave. A seta é um indicador de gravidade do prolapso, pelo que ultrapassa a linha limite (Adaptado de Terzo et al., 2009).

numa imagem da aorta com as cúspides fechadas. O diâmetro do AE é medido através da extensão da mesma linha desde a parede aórtica até à parede do AE do lado oposto (Figura 9) (Kittleson, 1998).Uma relação entre o AE e a aorta maior que 1,7 piora o prognóstico de forma significativa. Apesar de as imagens obtidas em 2D serem melhores para avaliar o tamanho das câmaras do que o modo M, requerem-se vários planos para determinar a dilatação (Boon, 2011).

Quando a dilatação atrial é grave, com elevadas pressões no átrio, é possível a rutura da parede desta câmara cardíaca. Pode aparecer no septo interatrial, criando um defeito de septo ou pode ser na parede do átrio ou do apêndice auricular, o que resulta em derrame pericárdico. A presença de trombos neste derrame é um importante indicador ecográfico da sua origem, diferenciando de um derrame secundário a ICC. Estes aparecem como camadas lineares, hiperecogénicas, que se adaptam à forma do coração (Figura 10) (Boon, 2011).

Figura 9 – Ecocardiografia em modo 2D obtida de dois cães com doença mitral em diferentes estadios. (A) - plano

paraesternal direito transversal, imagem ao nível da valva aórtica, em final de diástole; classe I, segundo a ISACHC; o diâmetro do AE ainda está normal, mantendo um rácio AE/Ao de 1. (B) - plano paraesternal direito transversal, imagem ao nível da valva aórtica, em final de diástole; classe III, segundo a ISACHC; o diâmetro do AE está marcadamente aumentado, fazendo um rácio AE/Ao de 2,86. AE – átrio esquerdo; Ao – aorta; TSVD – trato de saída do ventrículo direito; Aur – aurícula esquerda (Adaptado de Chetboul e Tissier, 2011).

Enquanto a função miocárdica estiver normal, o movimento do SIV e da parede ventricular estão exagerados em cães com DDVM, devido à insuficiência mitral e sobrecarga de volume. Tal acontece pelas diferenças de volume entre o VE e direito, pelo que o SIV é mais afetado que a parede (Boon, 2011).O movimento da parede do VE pode ser avaliado dividindo a diferença do diâmetro tele-diastólico e tele-sistólico do VE pelo diâmetro da aorta (Kittleson, 1998).Tem sido estudado o uso da ecocardiografia bidimensional speckle-tracking que, de uma forma rápida e não invasiva permite a avaliação regional do movimento do miocárdio, sendo independente do ângulo de imagem. Assim pode ser possível avaliar a função compensatória do miocárdio, bem como o início da sua insuficiência, uma vez que estas deformações são diferentes consoante as classes de DDVM (Suzuki et al., 2013a).

Quando a regurgitação mitral é grave, também a valva aórtica pode aparecer alterada. No modo M, passa a adotar uma forma triangular ao invés da sua forma retangular fisiológica. Esta alteração ecocardiográfica traduz a maior passagem do sangue, ao longo da sístole, para o AE que tem baixa pressão, e menor para a circulação sistémica, onde as pressões são mais elevadas. Desta forma, a valva aórtica vai fechando gradualmente (Boon, 2011).

A importância da avaliação do tamanho e função do VE reside, entre outras, no facto de ser um importante fator de prognóstico no cenário de reparação cirúrgica da valva (Suzuki et al., 2013b). Em cães com regurgitação mitral aguda secundária a rutura da corda tendinosa, por norma, o VE não se encontra dilatado. Em situações crónicas de regurgitação mitral, o diâmetro tele-diastólico do VE aumenta, assim como o diâmetro do AE (Kittleson, 1998).Desta forma, em cães com DDVM, a FE deve ser sempre avaliada como indicador de função miocárdica (Chetboul e Tissier, 2011).Nesta doença apresenta-se com valores aumentados,

Figura 10 – Ecocardiografia em modo 2D. Plano

paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro câmaras. Presença de trombos no saco pericárdico, na forma de um longo fio laminar (seta). DP – derrame pericárdico; AE – átrio esquerdo; VE – ventrículo esquerdo; AD – átrio direito; VD – ventrículo direito (Adaptado de Boon, 2011).

causados pela alta pré-carga, baixa pós-carga e, em geral, por propriedades contráteis aumentadas, que resultam numa performance hiperdinâmica do VE (Figura 11) (Abbott, 2008; Misbach et al., 2014).

Assim, em regurgitações mitrais moderadas a graves, a constatação de valores normais ou abaixo do normal de FE sugerem disfunção sistólica (Abbott, 2008; Chetboul e Tissier, 2011). Tal como a FE, também a fração de ejeção está aumentada, pela sobrecarga de volume, baixa pós-carga e, ainda pelo tónus simpático aumentado (Tidholm et al., 2009; Chetboul e Tissier, 2011).Se apresentar valores abaixo do normal (67%, segundo um estudo que incluiu 101 cães de raça pequena com menos de 15 Kg), sugere disfunção sistólica (Chetboul e Tissier, 2011). A insuficiência do miocárdio está associada a um estadio terminal da doença, em cães. Estudos demonstraram que, usando a FE e as dimensões sistólicas do VE (diâmetro e volume tele-sistólico ou índice de volume tele-sistólico relativo à área de superfície corporal), nos cães, é possível diferenciar funções miocárdicas normais das alteradas. O índice sistólico é calculado dividindo o volume sistólico final pela área de superfície corporal (Boon, 2011; Chetboul e Tissier, 2011).Portanto, enquanto que a FE depende da pré e pós-carga e da contratilidade, o índice sistólico e as dimensões sistólicas não. Deste modo, se a contratilidade não estiver afetada, o miocárdio vai encurtar o que for necessário para manter as dimensões sistólicas normais, independentemente do quão dilatado o ventrículo está. Desta forma, Kittleson (1998) concluiu que cães normais têm índice sistólico menor que 30 ml/m2_{. Valores}

Figura 11 – Ecocardiografia em Modo M obtido ao nível dos músculos papilares do VE de uma CKCS. Pode

observar-se a dilatação ventricular. O VE apresenta uma performance hiperdinâmica, com FE de 46%. (Adaptado de Tilley et al., 2008).

sucessivamente maiores indicam insuficiência leve do miocárdio (maior que 52 ml/m2_), insuficiência moderada (maior que 73 ml/m2_{) ou insuficiência grave (maior que 100 ml/m}2_). Avaliação com Doppler de cor

A ecocardiografia de doppler é usada para avaliar a velocidade, a direção e a forma do fluxo sanguíneo (Abbott, 2008).O modo doppler de cor facilmente identifica o fluxo regurgitante (Abbott, 2008).Por norma, em cães com DDVM, o fluxo regurgitante é excêntrico e direciona- se para a parte lateral do AE (Kittleson, 1998).A avaliação da gravidade da regurgitação pode ser realizada tendo em conta a relação da área do fluxo de regurgitação com o AE, a área de convergência do fluxo e ainda a área do orifício valvar (Kittleson, 1998;Abbott, 2008).

A regurgitação pode ser avaliada de forma semiquantitativa, medindo o tamanho do fluxo regurgitante dentro do átrio (Chetboul e Tissier, 2011;Sargent et al., 2014). Em Medicina Humana, se o fluxo regurgitante ocupa menos de 20% do átrio, a insuficiência é leve; 20% a 40% representa insuficiência moderada e mais de 50% é considerado insuficiência grave (Figura 12) (Boon, 2011).

No entanto, esta avaliação do fluxo regurgitante não é o melhor método de avaliação, pois varia facilmente com muitos fatores(pressão arterial sistémica, pressão do AE, frequência cardíaca, fatores técnicos do ecógrafo, efeito coanda) (Chetboul e Tissier, 2011; Sargent et

al., 2014).Mesmo assim, por norma, um fluxo de regurgitação pequeno exclui a hipótese de regurgitação moderada a grave da valva mitral (Kittleson, 1998).Muzzi et al. (2003) calcularam

Figura 12 – Ecocardiografia em modo doppler de cor. Plano paraesternal direito longitudinal, imagem de quatro

câmaras. O fluxo de regurgitação ocupa mais de 50% do átrio, neste cão com DDVM, implicando insuficiência mitral grave (Adaptado de Kittleson, 1998).

a relação da área do fluxo de regurgitação com a área do AE, num plano apical na imagem de quatro câmaras. A técnica provou ser mais fiável porque a correlação entre a FR e a área do AE mostrou ser forte, assim como a correlação entre o volume regurgitante e a área do fluxo regurgitante. Concluíram que um rácio menor de 30% representa regurgitação ligeira, entre 30% e 70% regurgitação moderada e mais de 70% de área do AE ocupada com fluxo de regurgitação correlaciona-se com regurgitação grave (Boon, 2011).Outro estudo foi ainda desenvolvido, onde usaram o rácio entre o fluxo regurgitante e o fluxo aórtico, avaliado com doppler de cor. Para tal, foi traçado o fluxo regurgitante para determinar a área da regurgitação (mitral regurgitant jet mapping area – MRMA) e da mesma forma a área representativa do fluxo que segue para a aorta (aortic forward flow mapping área – AFMA). Este rácio MRMA/AFMA demonstrou correlacionar-se bem com o sistema de classificação de insuficiência cardíaca de New York Heart Association (Boon, 2011).

A área de isovelocidade proximal (PISA) (Proximal Isovelocity Surface Area) é a área de aceleração e convergência do fluxo para a valva mitral à medida que o fluxo de regurgitação se aproxima do orifício regurgitante (Boon, 2011).Este método assume que o fluxo acelera quando se aproxima do orifício pequeno e que o faz em forma de hemisférios concêntricos (do lado ventricular da valva mitral). Desta forma, quanto maior o volume regurgitante, maior este hemisfério proximal (Kittleson, 1998; Sisson et al., 1999). Este método não pode ser aplicado quando os fluxos regurgitantes são excêntricos (Sargent et al., 2014).Esta medida pode ser usada para determinar a área do orifício regurgitante, bem como a FR e o volume, quando usado em conjunto com a velocidade do fluxo regurgitante (Sargent et al., 2014). Kittleson (1998) calculou a FR usando a PISA. Desta forma, cães com 75% de FR apresentam regurgitação mitral grave, uma fração entre 45% e 75% corresponde a uma moderada regurgitação e uma fração menor de 45% representa regurgitação mitral ligeira. A imagem de quatro câmaras em plano apical é a utilizada para fazer estas medições. Aqui, para fazer uma correta avaliação, tem de ser bem identificado o fluxo proximal convergente, a vena contracta e o fluxo regurgitante. O cálculo da área do orifício regurgitante efetiva (AORE) é obtido através da divisão da taxa de fluxo da regurgitação mitral, pela velocidade máxima da regurgitação mitral, sendo a AORE apresentada em cm2_{. Assim, uma AORE menor que 0,2} cm2 _{reflete uma insuficiência ligeira; entre 0,2 e 0,39 cm}2 _{implica uma insuficiência moderada;} se for maior que 0,4 cm2 _{representa uma insuficiência grave da valva mitral (Boon, 2011).} A medição da vena contracta, altura mínima do fluxo regurgitante evidenciado pelo doppler de cor, pode ser usada para calcular a AORE com menor tamanho, representando outra medida de estimativa da gravidade da regurgitação mitral. A melhor imagem é obtida nos planos paraesternais longitudinais (Chetboul e Tissier, 2011; Sargent et al., 2014).

Avaliação com Doppler espetral

É possível, através desta avaliação, o cálculo da fração e do volume regurgitante. Este último é obtido subtraindo o volume sistólico que segue pela aorta do volume sistólico total existente no VE, no final da diástole (Sisson et al., 1999).Em casos de regurgitação mitral grave, a velocidade, medida com doppler contínuo, pode rondar os 5 a 6 m/s, o que corresponde a um gradiente de pressão de aproximadamente 100 mmHg, segundo a equação de Bernoulli (Chetboul e Tissier, 2011). Esta velocidade é dependente da diferença de pressão entre o VE e o AE (Sisson et al., 1999).

O volume sistólico total que segue na aorta é obtido multiplicando a área aórtica (área da secção transversal da aorta ao nível da inserção valvular, num plano paraesternal longitudinal) pela velocidade integral do fluxo aórtico (plano apical de cinco câmaras, ao nível das valvas com onda pulsada) (Boon, 2011).

O volume sistólico que passa na valva mitral para o VE é obtido multiplicando a velocidade integral do fluxo transmitral (plano apical de quatro câmaras ao nível do anel mitral) pelo diâmetro do anel mitral (plano apical de quatro câmaras) (Boon, 2011). Todos estes parâmetros estão elevados em cães com DDVM (Sisson et al., 1999).Também o AORE pode ser calculado aqui, multiplicando a FR pela velocidade do fluxo regurgitante (Boon, 2011). O fluxo transmitral, avaliado em doppler pulsado, é caracterizado por uma onda E inicial, seguida pela onda A relacionada com a contração do AE, com um rácio E/A superior a 1. Num estudo realizado com 134 CKCS adultos saudáveis, o pico E era de 0,55-1,0 m/s e o pico A 0,32-0,76 m/s, sendo estes valores tomados como referência para a raça (Misbach et al., 2014). O fluxo transmitral reflete a função diastólica, bem como as pressões de enchimento do VE. Uma onda E com alta velocidade, isto é, maior que 1,5 m/s, sugere altas pressões no AE. Se a esta alta velocidade se associar um curto tempo de desaceleração (menos de 80 ms), é sugestivo de alta pressão do AE com insuficiência também no VE. Da mesma forma, um rácio E/A menor que 1 ou um tempo de desaceleração prolongado da onda E estão associados a disfunção diastólica. Muitos estudos demonstraram que uma velocidade elevada da onda E ou um rácio E/A muito elevado estavam correlacionados com elevado risco de descompensação ou mesmo morte. Como a elevada pressão do AE e a disfunção diastólica têm efeitos opostos sobre a onda E, é possível visualizar um padrão de enchimento “pseudo normal”, com um rácio dentro dos valores de referência. Foi proposto o rácio E/E’ para melhor avaliar a pressão de enchimento do VE, sendo E’ definido como a velocidade do movimento do anel mitral, avaliado em modo de doppler tecidular (Tidholm et al., 2009; Chetboul e Tissier, 2011).Um valor diminuído de E’ está associado a disfunção diastólica. Assim um rácio E/E’

maior que 9 sugere uma probabilidade de 95% de pressões no AE maiores que 20 mmHg em cães com regurgitação mitral aguda. Um rácio maior que 12, juntamente com uma alta velocidade da onda E está associada a presença de ICC (Chetboul e Tissier, 2011).Foram relatadas relações entre a velocidade transmitral do ponto E e o tempo de relaxamento isovolumétrico (isovolumic relaxation time) (IVRT), definido como intervalo medido em doppler desde o fecho da valva aórtica até ao início da onda E mitral. Uma diminuição do IVRT é associado ao aumento das pressões de enchimento (Chetboul e Tissier, 2011). Schober et al. (2010) demonstraram que um rácio E/IVRT maior que 2,5 e um IVRT inferior a 45 ms em cães com regurgitação mitral crónica moderada a grave está associada a ICC.

Na avaliação com doppler espetral, o padrão do fluxo de regurgitação pode dar informações sobre a sua gravidade. Assim, o fluxo regurgitante pode ser avaliado pelo seu perfil/formato e pela sua densidade. O perfil do fluxo dá informações significativas acerca do volume insuficiente e das pressões do AE. A aparência da curva de regurgitação mitral é, por norma, simétrica, com um máximo de velocidade a ocorrer a meio da sístole (Figura 13). Um perfil de fluxo que aparece cortado, a onda v, e que aparece no lado de desaceleração do perfil, é sugestivo de um aumento muito rápido da pressão no AE, secundário ao volume regurgitante. Este aumento rápido de pressão vai, consequentemente, diminuir o fluxo regurgitante de meio