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O PROGRAMA NACIONAL DE CONTROLE DA TUBERCULOSE (PNCT) TEM UMA
DIMENSÃO ESCALAR?
Edna Ferreira Santos1, Fatima Teresinha Scarparo Cunha2 e Afranio Lineu Kritski3
1Programa de Pós Graduação em Clínica Médica/FM/UFRJ e Secretaria Municipal de Saúde Rio de Janeiro, Brasil.
assuntap11@gmail.com; 2 Departamento de Enfermagem de Saúde Pública Universidade Federal do Estado do Rio
de Janeiro, Brasil. fatima.scarparo@gmail.com; 3Faculdade de Medicina Universidade Federal do Rio de Janeiro,
Brasil. kritskia@gmail.com
Resumo. A descoberta de outras narrativas para compreensão da política impulsionou a construção desta pesquisa cuja relevância é a busca pela inflexão dos sentidos e dos argumentos na política de saúde. É uma provocação que parte das análises da tese “POLÍTICA(s) DE SAÚDE EM TUBERCULOSE: DISCURSO, PRÁTICAS DE SIGNIFICAÇÃO E ACONTECIMENTO(S)”. Sustenta-se na Análise de Discurso (AD) de Michel Pêcheux, ressignificada por Eni Orlandi e no referencial teórico de Hannah Arendt. O objeto é a relação entre escala semiótica e programa de controle da tuberculose, interpretada por meio dos conceitos da AD. A política pública como linguagem nos levou aos questionamentos: os arranjos institucionais são desafiados pelo uso de escalas como processos semióticos? Quais os resultados escalares na prática cotidiana? Revela-se que a normatividade do PNCT cria uma escala, traduzida como reprodução dos arranjos centralmente concebidos, sem produzir novos sentidos para gerir e cuidar dos sujeitos adoecidos por tuberculose.
Palavras-chave: Política; Discurso; escala; argumento.
DOES THE NATIONAL TUBERCULOSIS CONTROL PROGRAM (PNCT) HAVE A SCALAR DIMENSION?
Abstract. The discovery of other narratives to understand politics promoted the construction of this research whose relevance is the search for inflection of the senses and arguments in health policy. It is a provocation that starts from analysis of the thesis “HEALTH POLICY (S) IN TUBERCULOSIS: SPEECH, PRACTICES OF SIGNIFICANCE AND EVENT(S)”; supported by Discourse Analysis (AD) of Michel Pêcheux, re-signified by Eni Orlandi and in the theoretical reference of Hannah Arendt. The object is the relation between semiotic scale and tuberculosis control program, interpreted through the concepts of AD. Public policy as language led us to: are institutional arrangements challenged by the use of scales as semiotic processes? What are the scalar results in everyday practice? It is revealed that the normativity of the PNCT creates a scale, translated as reproduction of the centrally conceived arrangements, without producing new senses to manage and care for people suffering from tuberculosis.
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1 Introdução
Trata-se da descoberta de outras narrativas circulantes para compreender o que é política a partir do lugar de fala como doutoranda do Programa de Pós-Graduação em Clínica Médica da UFRJ e como profissional da saúde que vivencia, no cotidiano, a materialidade da política pública. São as ações em saúde no Sistema Único de Saúde (SUS) que provocaram afetações, a mim e aos orientadores, conduzindo a uma pesquisa cuja relevância é a busca pela inflexão dos sentidos e dos argumentos na política pública de saúde.
Os sentidos do político nos estão referidos à Arendt (2002) que os expressam pela convivência entre os diferentes, como participação, como ação do político no cotidiano da vida. Assim, enunciar outros sentidos do político está vinculado à ideia de liberdade (poder de agir, tomar iniciativa, “impor um novo começo”) e à espontaneidade humana (a possibilidade de o homem atuante começar de novo).
Esse artigo é uma provocação para aprofundar a construção do dispositivo de interpretação de minha tese que traz potencialidades na discussão e análise interpretativa da pesquisa em curso- POLÍTICA(s) DE SAÚDE EM TUBERCULOSE: DISCURSO, PRÁTICAS DE SIGNIFICAÇÃO E ACONTECIMENTO(S) – apoiada nos conceitos teóricos e procedimentos da Análise de Discurso (AD) de Michel Pêcheux e ressignificada no contexto brasileiro por Eni Orlandi e na materialização da política pública, a partir do referencial teórico de Hannah Arendt. Trata-se da busca por movimentos do político e dos sentidos, por encontros com as narrativas que circulam no cotidiano institucional de gestores e profissionais de saúde, bem como nos espaços de relações das pessoas que convivem com a tuberculose nos lugares onde a vida acontece. A política pública interpelada pela linguagem nos levou aos questionamentos: Como os arranjos institucionais são desafiados pelo uso de escalas e vinculados aos processos semióticos? Quais os resultados escalares na prática cotidiana?
O dispositivo de interpretação que nos conduziu a relacionar as normatividades do PNCT com escalas no processo semiótico de produção de sentidos para gestores, profissionais de saúde e usuários do SUS apoia-se em Cazarin: “A partir do escrito por Pêcheux (1980), no sentido de que é nas operações de recortar, de extrair, de deslocar, de confrontar que se constitui o dispositivo mais particular de leitura, entendemos que essas operações também funcionam no processo de escritura” (as cited in Cazarin, 2008).
Pêcheux (como citado em Achard, 2010) nos diz que a questão da regularização, a da repetição (dos itens Iexicais e dos enunciados) prolongou o debate: a repetição é antes de tudo um efeito material que funda comutações e variações, e assegura - sobretudo ao nível da frase escrita - o espaço de estabilidade de uma vulgata parafrástica produzida por recorrência, quer dizer, por repetição literal dessa identidade material (p. 53). Para Orlandi (2010), é por meio do conceito de Interdiscurso entendido como associação entre os dizeres e os sentidos que eles ativam na nossa memória, que uns se articulam com os outros produzindo uma rede. Como a linguagem é parafrástica, se diz redizendo o que já foi dito por outro, fazendo paráfrases.
Busca-se por tensões, apagamentos, silenciamentos, deslocamentos, movimentos dos sentidos que coloquem pontos de deriva na repetição dos dizeres do Programa Nacional de Controle da Tuberculose (PNCT). Esse Programa caracteriza-se por um conjunto de instruções que pretendem fazer funcionar, no cotidiano das ações em saúde, práticas de atendimento, centradas na normatividade algorítmica do já dito e que interdita outros dizeres, gestos de interpretação, discursos e acontecimentos.
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2 Contextualização do PNCT no Sistema Único de Saúde (SUS)
O SUS brasileiro é organizado a partir de um desenho institucional com arranjos complexos, que combina responsabilidades sanitárias (públicas, filantrópicas e privadas), distribuídas entre os três níveis de gestão governamental — federal, estadual e municipal. O modelo assistencial originário é piramidal com níveis de atenção à saúde, que a lógica do planejamento normativo tem a pretensão de definir como os caminhos pelos quais os usuários devem percorrer, para verem contempladas suas demandas por saúde e doença. Há esforços no sentido de mudar para um modelo assistencial em rede.
Importa observar que o Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil, do Ministério da Saúde (2011), nos remete à organização centralizada do PNCT no âmbito do MS que, embora reconheça as competências administrativas das esferas estaduais e municipais, mantém política de desconcentração e não de descentralização. O PNCT opera por meio das normas técnicas e operacionais a serem executadas pelas secretarias estaduais e municipais de saúde.
Percebemos, nessa normativa, reduzida possibilidade de que experiências e aprendizagens vivenciadas pelos profissionais de saúde, a partir do território onde vivem as pessoas das quais eles cuidam, sejam incluídas no rol de cuidados à saúde. Esse modo de operação do PNCT “apaga” as realidades loco regionais, características de um país continental e heterogêneo, marcado pela desigualdade de acesso e de equidade na utilização de serviços de saúde. Ao abordar os impactos que, no Brasil, a reforma do Setor Saúde produziu no controle da tuberculose, Kritski e Ruffino-Neto (2000) resgatam o contexto prévio do PNCT antes da Reforma Sanitária Brasileira (RSB) e afirmam:
[...] até meados dos anos 80, o Programa Nacional de Controle da TB brasileiro funcionava como um programa governamental vertical com coordenação no âmbito federal e dos estados. Era estruturado como um programa único, um sistema de informação organizado com normas uniformes e um modelo claro e objetivo de padronização e controle das atividades. A programação de todas as atividades era realizada no nível local pelos profissionais da unidade de saúde” (Kritski e Ruffino-Neto, 2000, p. 623).
Se por um lado, a descentralização da gestão da política pública de saúde desestruturou o PNCT, centralizado no Ministério da Saúde (MS) e nas Secretarias Estaduais de Saúde (com enormes diferenças de atuação e resultados), por outro, aproximou os problemas de saúde dos sujeitos em relação aos órgãos públicos de saúde no âmbito do território-município (Secretarias Municipais de Saúde - SMS). Esse contexto pôs em movimento a exigência de ampliar o acesso e a utilização de serviços ofertados pelos municípios, evidenciando a estrutura hierarquizada da política pública piramidal, com seus discursos autorizados e autoritários, mostrando o descompasso do ritmo e da cadência, frente à realidade em movimento. Isso potencializou a busca por outros arranjos institucionais, enunciando o não dito, o não lugar do sujeito histórico e os silenciamentos circulantes. Estratégias que movimentam os sentidos capazes de produzir mudanças nas correlações de forças provocaram a irrupção de outros itinerários para o sujeito, apoiado por narrativas que aproximam o modelo de arranjo sistêmico de organização e integração dos serviços de saúde com o modelo de produzir o cuidado em saúde.
As ações de controle dos discursos que circulam entre gestores, profissionais de saúde e usuários (re) produzem o dizer estabilizado, legitimado, autorizado e naturalizado. Tais práticas evocam o diálogo com as medidas escalares como práticas relacionais, cujas comparações justificam ações e arranjos que posicionam quais aspectos devem ser avaliados em relação às normas autorizadas e autoritárias, vigentes na prática da assistência à pessoa que convive com tuberculose.
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3 Sentidos escalares - Escala como processos semióticos
Segundo Carr e Lempert (2016) as escalas que nos parecem mais naturais são construídas e institucionalizadas e, por isso, os coletivos prontamente aceitam que o leviatã do Estado ou Deus paira acima dos homens da terra, ou que um reino de autoridade política ou ritual abranja outro. Entretanto, as pessoas não estão simplesmente sujeitas a escalas pré-estabelecidas; elas desenvolvem projetos escalares e perspectivas que ancoram e se (re)orientam. Nesse contexto, as escalas são formas de ver e permanecer no mundo e como tal, são também instrumentos de ação política, ritual, profissional e cotidiana. Estudar escala, então, é examinar como os ideais da vida social estão em tensão com as noções do que é a realidade cotidiana.
Os modelos semióticos podem alterar as realidades sociais quando recebem apoio político, produzindo formas de reorganizar as relações. Para Gal (2016) criar e usar escala constitui processos semióticos e ideológicos os quais posicionam o fato de que as estruturas de compreensão determinam os aspectos da vida social merecedores de atenção, e que faz jus ao cotejo entre o “que” e o “como” eles devem ser medidos (p.91).
A recursividade fractal é um modelo de escala que incorpora pontos de vista que se materializam por uma lógica fractal. Como processo semiótico, caracteriza-se como aplicação repetida, ou seja, mais do mesmo. É recursivo porque a mesma distinção é aplicada repetida vezes a um conjunto de fenômenos, criando subcategorias e supercategorias. É fractal porque cada distinção repete um padrão dentro de si, como é o caso dos fractais na geometria.
Para ilustrar o modelo da recursividade fractal, tomo como exemplo os trabalhos de divisão do plano regular de Escher que estão associados com os fractais digitais, formados a partir de equações matemáticas, baseada na teoria dos fractais, onde um fractal é um objeto geométrico que pode ser multiplicado infinitamente em partes menores, cada uma delas semelhante ao objeto original.
Na xilografia de M.C. Escher (Limite Circular III, 1959) podemos observar linhas brancas semicirculares que se intersectam, dividindo-se em partes que correspondem sempre ao tamanho de um peixe. Essas linhas (semicírculos) indicam o trajeto de todas as fileiras de peixes, desde os infinitamente pequenos, passando pelos de tamanho máximo e, por fim, por outros infinitamente pequenos. As fileiras se diferenciam umas das outras pela cor de seus peixes, aqui representada por quatro cores diferentes.
4 Diálogo entre sentidos circulantes e escala
Reconhecer o SUS como uma política pública de estrutura piramidal é compreender o processo escalar de provisão dos serviços de saúde e a lógica da atenção dispensada aos usuários desse sistema. Essas medidas escalares expressam conflitos reais que se sustentam pela autorização de narrativas hegemônicas que reiteram normatividades algorítmicas do PNCT, concebidas como potentes, para responder ao processo de saúde e adoecimento de modo uniforme.
As escalas semióticas utilizadas por gestores do SUS, por profissionais de saúde autorizados a tomar decisões sobre tratamento e por usuários que recebem a assistência estão em permanente disputa. As contradições que se materializam no espaço público evocam a construção de diferentes enquadramentos, tais como práticas intervencionistas, estruturadas no controle da tuberculose por meio de normas e modelagens padrões. Estas, por sua vez, materializam efeitos de sentido que interferem no processo de tomada de decisão, movimentando o ponto de vista dos dizeres
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sedimentados. Assim, no cotidiano, os modelos de escala contextualizam a experiência, colocando, imaginativamente, os fenômenos da sabedoria em campos relacionais mais amplos e mais estreitos. Nos contextos de regularidades, existem distintos interesses em conflitos, embora esse processo aconteça por vezes de modo implícito, não sendo percebido no cotidiano das ações em saúde. É nessa perspectiva que as práticas profissionais se expressam, reproduzidas como leis universais, imutáveis, não permitindo contradições. O sujeito adoecido por tuberculose que não as obedecem é marcado, pelo sistema de saúde, como abandonador.
A provocação que pensamos possibilita falar do PNCT como um projeto escalar semiótico, institucionalizado no SUS, cuja contextualização estabelece a naturalização de um padrão escalar, com filiações ideológicas baseadas em dimensões técnico-científica, epidemiológica e tecnológicas. As práticas se materializam socialmente a partir da busca por diagnóstico precoce de todas as formas de tuberculose por meio do fortalecimento da rede de diagnóstico laboratorial e a busca por contatos. A revalorização política da TB tem se dado pela introdução de métodos diagnósticos com alto custo e densidade tecnológica, como o teste rápido molecular, o qual não substitui a baciloscopia, a cultura e o teste de sensibilidade. Entretanto, a resposta social a essa doença é pouco potente em relação ao aumento do número de pessoas adoecidas.
Nesse contexto escalar, os profissionais utilizam a recursividade fractal no cotidiano da assistência às pessoas adoecidas, repetindo o padrão do manual de controle da tuberculose, em dissonância com o contexto do território vivo que se manifesta a partir de experiências singulares. Quando escutamos os discursos circulantes das pessoas adoecidas por tuberculose, percebemos que elas evocam outras medidas para escalar suas vidas. Dito de outro modo, as pessoas singulares – os sujeitos, também criam escalas a partir de seu contexto, sua linguagem e suas experiências. Algumas, se enquadram na escala hegemônica e se deixam controlar; outras, resistem de modo híbrido, construindo novas escalas por não se submeterem à normatividade do manual de controle da tuberculose. Para o PNCT, essas pessoas desenvolvem resistência ao bacilo da tuberculose e são classificadas como resistente ou multidroga resistente.
Reconhecer outras expressões da política dentro do SUS é dar visibilidade a outros modos de fazer escala que se expressam pela resistência dos sujeitos adoecidos ao controle dos manuais intervencionistas e subvertem a ordem estabelecida, quando interpõem seu lugar de fala e seu posicionamento no processo de adoecimento. É também, estimular o desenvolvimento do cuidado centrado na pessoa com tuberculose. E, por fim, é organizar a rede de Atenção Primária, com protagonismo dos contextos locais, incluindo as pessoas adoecidas e seus familiares na tomada de decisão sobre o cuidado, induzindo ao autocuidado apoiado.
5 Considerações Finais
Estabelecer relações entre escala e a materialização da política pública, a partir do referencial teórico de Hannah Arendt, segue sendo um desafio na busca por contextos que produzam ações relacionais no cotidiano das práticas de saúde, dando visibilidade a outros discursos, outros modos de medidas que expressem as tensões e conflitos entre o modelo piramidal do SUS e a estrutura das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Isto porque estas propõem interação entre escalas e produzem novos arranjos institucionais para a PST. Os movimentos das estruturas piramidais e das redes contextualizam o SUS real, em que os dois modelos coexistem com conflitos e tensões, marca da própria conceituação de política.
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Conceitos da AD como memória, interdiscurso e paráfrase, colocados em diálogo com a construção de escalas semióticas, nos possibilitou compreender e interpretar os efeitos dos movimentos de sentidos do PNCT. Os dizeres repetidos tornam-se crenças tantos por gestores e profissionais, como pelos usuários do SUS que naturalizam dimensões escalares as quais afetam as pessoas adoecidas com suas experiências de preconceito, não adesão ao tratamento e invasão de suas vidas por intervenções estranhas ao seu modo de viver. Escrever esse artigo desorganizou dizeres sedimentados na busca por outros arranjos institucionais que priorizem o cuidado com a vida.
Referências:
Achard, P., Davallon, J., Durand, JL., Pêcheux, M., & Orlandi, E.P. (2010). Papel da memória (p.49-57). Tradução e introdução: Jose Horta Nunes. Campinas, São Paulo: Pontes Editores.
Arendt, H. (2002). O que é Política? 3ª Ed. Trad. Reinaldo Guarany. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil. Brasil. (2011). Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância
Epidemiológica. Manual de recomendações para o controle da tuberculose no Brasil/Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância Epidemiológica. – Brasília: Ministério da Saúde, 284 p.: il. – (Série A. Normas e Manuais Técnicos).
Carr, S., & Lempert, M. (2016). Introduction: Pragmatics of scale. In Carr. E. Summerson and Michael Lempert, Eds., Scale: Discourse and Dimensions of Social Life (pp. 1-21). Berkeley: University of California Press.
Cazarin, E. A. (2008). A análise do discurso: Contribuições para o processo de escritura de textos. Em III Simpósio Internacional sobre formação docente [CD]. Maringá, Paraná, Brasil.
Gal, S. (2016). Scale-making: Comparison and Perspective as Ideological Projects. In Carr, E. S. and Michael, L. (Eds.), Scale: Discourse and Dimensions of Social Life (pp. 91-111). Berkeley: University of California Press.
Kritski, A., Ruffino-Neto, A. (2000). Health sector reform in Brazil: Impact on tuberculosis control. Int J Tuberc Lung Dis; 4(7): 622-626. doi: 10.1590/s1806-37562017000000435
