I
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto
Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas
Relatório de Estágio Profissionalizante
Farmácia Higiénica
março de 2020 a setembro de 2020
Mónica Faria Filipe
Orientador: Dra. Ana Isabel Morais Garrido
Tutor FFUP: Prof. Doutor Carlos Manuel Magalhães Afonso
II
DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE
Declaro que o presente relatório é de minha autoria e não foi utilizado previamente noutro curso ou unidade curricular, desta ou de outra instituição. As referências a outros autores (afirmações, ideias, pensamentos) respeitam escrupulosamente as regras da atribuição, e encontram-se devidamente indicadas no texto e nas referências bibliográficas, de acordo com as normas de referenciação. Tenho consciência de que a prática de plágio e auto-plágio constitui um ilícito académico.
Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, 6 de setembro de 2020
III
AGRADECIMENTOS
O estágio em farmácia comunitária é o culminar de cinco anos de aprendizagem e constitui a transição para uma nova fase de vida, com a entrada no mundo profissional. Este percurso não era possível sem o contributo de várias pessoas, que marcaram de forma especial estes últimos cinco anos.
Em primeiro lugar, não poderia deixar de agradecer à minha família por todo o apoio incondicional e confiança que depositaram em mim.
Aos meus amigos, obrigada por me acompanharem neste percurso, ajudando-me sempre que precisei. Obrigada por me proporcionarem momentos tão felizes e inesquecíveis.
Não poderia deixar também de agradecer a todos os profissionais, da Faculdade de Farmácia da Universidade do Porto, pela excelente formação dada nestes cinco anos.
Deixo um agradecimento especial à equipa da Farmácia Higiénica pela forma como me receberam e integraram na equipa, pela boa disposição, bom ambiente e simpatia, e por tudo o que me ensinaram.
IV
RESUMO
O presente relatório tem como objetivo relatar a minha experiência na Farmácia Higiénica, em Fão, de 2 de março a 6 de setembro de 2020, no âmbito do Mestrado Integrado em Ciências Farmacêuticas. Devido à pandemia da COVID-19, o período de estágio foi alargado uma vez que tive de permanecer em casa durante aproximadamente 2 meses.
Relativamente à organização do presente relatório, este divide-se em duas partes. A primeira parte consiste na descrição das atividades que desempenhei durante o estágio e no que é a dinâmica de todas as tarefas existentes na farmácia, desde efetuar encomendas e a sua receção, controlo das validades do stock, medição dos parâmetros bioquímicos, conferência de receituário, atendimentos ao público, entre outras. A segunda parte detalha os projetos que tive a oportunidade de realizar e que resultaram do desenvolvimento de temas muito úteis e de valor científico, referindo-se o primeiro projeto à formação dada à equipa da farmácia e cujo tema foi “ O papel do farmacêutico na resistência aos antimicrobianos”, e o segundo projeto relacionado com “A vitamina D e a saúde humana”.
Atualmente, a resistência aos antimicrobianos é um dos principais problemas de saúde a nível global. O conteúdo abordado na formação pretendeu dar a conhecer os fatores que potenciam a ocorrência e a propagação de resistências aos antimicrobianos, o seu impacto na saúde pública e ainda, destacar a importância do farmacêutico, enquanto personalidade responsável pelo aconselhamento e informação sobre o medicamento. No que diz respeito ao segundo projeto, foi realizado um questionário sobre a vitamina D, de forma a perceber o conhecimento da população em geral sobre esta vitamina, tendo também sido elaborado um panfleto com o objetivo de esclarecer a comunidade acerca deste tema. Apesar de Portugal ser um país solarengo, a deficiência de vitamina D é prevalente e com as recomendações de isolamento social e confinamento, tão importantes na proteção contra o contágio pelo SARS-CoV-2, a exposição ao sol pela população poderá ser ainda mais deficiente.
V
ÍNDICE
DECLARAÇÃO DE INTEGRIDADE II
AGRADECIMENTOS III
RESUMO IV
ÍNDICE DE ANEXOS VIII
LISTA DE ABREVIATURAS IX
INTRODUÇÃO 1
PARTE I: ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO E FUNCIONAMENTO
DA FARMÁCIA HIGIÉNICA 2
1. FARMÁCIA HIGIÉNICA 2
1.1. A Pandemia da Doença do Coronavírus (COVID-19) e a Farmácia Higiénica 2
1.2. Organização da Farmácia Higiénica 2
1.2.1. Localização e Horário de Funcionamento 2
1.2.2. Espaço Físico e Funcional 2
1.3. Recursos Humanos 3
1.4. Caracterização dos Utentes 3
1.5. Gestão da Farmácia Higiénica 4
1.5.1. Sistema Informático Distribuição Clássica 4
1.5.2. Gestão de Stocks 4
1.6. Encomendas 5
1.6.1. Seleção de Fornecedores e Aquisição de Produtos 5
1.6.2. Realização de Encomendas 5
1.6.3. Receção, Verificação de Encomendas e Armazenamento 5 1.7. Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos Farmacêuticos 7
1.7.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica 7
1.7.1.1. Prescrição Médica 7
1.7.1.2. Validação da Prescrição Médica 8
1.7.1.3. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes 9 1.7.1.4. Regimes de Comparticipação e Conferência de Receituário 10
1.7.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica 10
VI
1.7.3.1. Medicamentos e Produtos Veterinários 11
1.7.3.2. Produtos de Cosmética e de Higiene Corporal 11
1.7.3.3. Produtos de Puericultura e Obstetrícia 11
1.7.3.4. Suplementos Alimentares e Produtos Fitoterapêuticos 11
1.7.3.5. Dispositivos Médicos 12
1.7.3.6. Medicamentos Manipulados 12
1.8. Outros Serviços Prestados na Farmácia 13
1.8.1. Determinação dos Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos 13
1.8.2. VALORMED 13
1.9. Formações 14
PARTE II: APRESENTAÇÃO DOS PROJETOS DESENVOLVIDOS DURANTE O ESTÁGIO
NA FARMÁCIA HIGIÉNICA 14
1. FORMAÇÃO: “O PAPEL DO FARMACÊUTICO NA RESISTÊNCIA AOS
ANTIMICROBIANOS” 14
1.1. Enquadramento Teórico 14
1.1.1.. Resistência aos Antimicrobianos 14
1.1.2. Mecanismos de Ação dos Antibióticos 15
1.1.3. Disseminação e Mecanismos de Resistência aos Antibióticos 15 1.1.4. Infeções Bacterianas Resistentes a Antibacterianos 16
1.1.5. Antimicrobianos na Terapêutica 18
1.1.5.1. Antibacterianos 18
1.1.6. Grupos de Risco 20
1.1.6.1. Transplantes de Orgãos e Medula Óssea 20
1.1.6.2. Hemodiálise 20
1.1.6.3. Artrite Reumatoide 20
1.1.6.4. Cirurgia Complexa 21
1.1.6.5. Quimioterapia do Cancro 21
1.2. Enquadramento Prático 21
1.2.1. Intervenção dos Farmacêuticos 21
1.2.2. Formação – Objetivos e Métodos 22
1.2.3. Formação- Resultados, Discussão e Conclusão 23
VII 2.1. Enquadramento Prático 23 2.1.1. O Que é 24 2.1.2. Síntese e Metabolismo 25 2.1.3. Mecanismo de Ação 25 2.1.4. Deficiência em Vitamina D 26
2.1.4.1. Fatores que Influenciam a Síntsese de Vitamina D 27
2.1.4.2. Tratamento da Deficiência em Vitamina D 28
2.1.5. Vitamina D e Funções Extra-Esqueléticas 29
2.1.5.1. Vitamina D e Doenças Inflamatórias da Pele 29
2.1.5.2. Vitamina D e o Cancro 30
2.1.5.3. Vitamina D e o Sistema Imunológico 31
2.1.5.4. Vitamina D e o Coração 32
2.1.5.5. Vitamina D e o Músculo 32
2.1.5.6. Vitamina D e o Cérebro 32
2.1.5.7. Vitamina D e a Saúde Oral 33
2.1.5.8. Vitamina D e a Saúde Feminina 32
2.1.6. Toxicidade 34 2.2. Enquadramento Prático 34 2.2.1. Objetivos e Métodos 35 2.2.2. Resultados e Discussão 35 2.2.3. Conclusão 37 CONSIDERAÇÕES FINAIS 38 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 39 ANEXOS 44
VIII
ÍNDICE DE ANEXOS
Anexo I: Principais classes de antibacterianos 46
Anexo II: Apresentação exibida na formação interna: “O Papel do Farmacêutico na Resistência aos
Antimicrobianos 47
Anexo III: Principais formas de vitamina D 57
Anexo IV: Questionário realizado acerca da vitamina D 59
Anexo V: Distribuição dos indivíduos por sexo 60
Anexo VI: Distribuição dos indivíduos por IMC 60
Anexo VII: Distribuição dos indivíduos por idade 60
Anexo VIII: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “Alguma vez tomou ou toma suplementos
vitamínicos / medicamentos para aumentar os níveis de vitamina D? ” 61
Anexo IX: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “ É por indicação” 61
Anexo X: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “ Os medicamentos podem interagir com as
vitaminas prejudicando a sua ação e/ou eficácia? ” 61
Anexo XI: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “ A vitamina D é produzida de forma natural
na pele?” 62
Anexo XI:Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “A principal fonte para obter vitamina D?" 62 Anexo XIII: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “ A vitamina D tem inúmeros benefícios no
nosso organismo" 63
Anexo XIV: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “A falta de vitamina D no corpo humano
pode ser responsável por osteoporose? " 63
Anexo XV: Distribuição dos indivíduos por resposta à questão "Sabia que a obesidade e a pigmentação da
pele influenciam os níveis de vitamina D?" 63
Anexo XVI: Distribuição dos indiíduos por resposta à questão “Considera que a vitamina D em excesso
pode ser prejudicial?” 64
Anexo XVII : Distribuição dos indivíduos por resposta à questão “Considera que a comunidade se encontra
bem informada no que diz respeito à vitamina D e ao seu papel no organismo?” 64
IX
LISTA DE ABREVIATURAS
AMPs - Peptídeos antimicrobianos
COVID -19 - Coronavirus Disease / CO – corona; VI – vírus; D – doença. Doença causada pelo vírus SARS-CoV-2
DM - Dispositivo Médico FH - Farmácia Higiénica
HGT - Transferência Horizontal de Genes IMC - Índice de Massa Corporal
MG - Medicamento Genérico
MNSRM - Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica MSRM - Medicamentos Sujeitos a Receita Médica OMS - Organizacão Mundial de Sáude
rUVB - Radiação Ultravioleta B
SARS-CoV-2 - Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2. Síndrome Respiratória Aguda Grave – Coronavírus - 2.
SNC - Sistema Nervoso Central VDR - Recetor da Vitamina D VitD - Vitamina D
1
INTRODUÇÃO
O papel do farmacêutico na área da saúde pública tem vindo a revelar-se determinante nas últimas décadas, isto porque sendo o especialista do medicamento, é um profissional de saúde em quem os utentes confiam e que, graças ao seu conhecimento técnico e científico, é capaz de prestar um aconselhamento de excelência, sendo hoje imprescindível na comunidade. As funções desempenhadas pelo farmacêutico comunitário são ainda de extrema importância, em áreas como a gestão da terapêutica, administração de medicamentos, deteção precoce de diversas doenças, promoção de estilos de vida mais saudáveis e identificação de indivíduos em risco.
O estágio curricular representa o primeiro contacto com o mundo do trabalho, sendo um desafio para qualquer estudante, uma vez que todos os conhecimentos adquiridos ao longo do curso são colocados à prova. Este primeiro contacto com a realidade profissional é muito importante para a sua construção como profissional competente, autónomo e responsável, sendo um processo sequencial que o transforma numa pessoa mais qualificada para a nova fase em que vai ingressar brevemente. O meu estágio curricular realizou-se na Farmácia Higiénica, de 2 de março a 6 de setembro de 2020, o que me permitiu durante este período realizar diversas atividades que são da responsabilidade de um farmacêutico e ainda, desenvolver projetos acerca de determinados temas relacionados com a saúde. Este relatório descreve, para além das atividades realizadas ao longo do estágio, trabalhos que fui desenvolvendo e que contribuíram bastante para a minha aprendizagem.
Na tabela 1 encontram-se descritas as atividades que foram realizadas durante o estágio na FH, bem como a ordem cronológica.
Atividades realizadas Março Abril Maio Junho Julho Agosto Setembro Conferência, receção e
armazenamento de encomendas
x
Marcação de preços, organização e reposição de stocks x x x x x x Organização e conferência de receituário x x Controlo de validades x x x x x x Medição da pressão arterial e
determinação de parâmetros bioquímicos x x x Atendimento ao público x x x x x x Formações x x x x Projetos x x x x x
2
PARTE I – ATIVIDADES DESENVOLVIDAS DURANTE O ESTÁGIO E
FUNCIONAMENTO DA FARMÁCIA HIGIÉNICA
1. FARMÁCIA HIGIÉNICA
1.1. A Pandemia da Doença do Coronavírus (COVID-19) e a Farmácia Higiénica
Em dezembro de 2019 foi detetado um conjunto de casos de pneumonia na China, causados por um vírus designado por SARS-CoV-2 (Severe Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2). A doença associada é conhecida como COVID-19 (CO- corona; VI – vírus; D – doença) e está a afetar milhares de pessoas e a causar inúmeras mortes em todo o mundo. Face a esta pandemia, declarada pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de março de 2020, a Farmácia Higiénica (FH) demonstrou uma enorme preocupação na proteção dos seus colaboradores e utentes e como tal, o meu estágio foi interrompido durante cerca de 2 meses de forma a garantir não só a minha segurança, mas também a de todos os profissionais. Durante o mês de março, altura em que o país ainda estava em fase de preparação e adaptação ao tempo de SARS-CoV-2, assisti a uma corrida aos medicamentos, o que levou desde muito cedo à exaustão de toda a equipa. A gestão do dia a dia da FH foi agravada pelas falhas dos armazenistas e distribuidores que se começavam a sentir. Como forma de continuar a prestar um bom serviço à população, a FH implementou medidas que garantissem a máxima segurança, entre as quais: instalou-se acrílicos nos balcões; aplicou-se fitas no chão para delimitar as zonas de distanciamento social; limitou-se o número de pessoas no interior da farmácia; organizou-se turnos de equipas de modo a não se cruzarem e mudou-se os horários para permitir a higienização e desinfeção da farmácia, principalmente na zona de atendimento. Para além disso, a equipa da farmácia promoveu, junto de todos os utentes, a adoção de medidas gerais de prevenção para evitar o contágio/propagação de infeções.
1.2. Organização da Farmácia Higiénica
1.2.1. Localização e Horário de Funcionamento
A FH, fundada em 1919, encontra-se situada em Fão, concelho de Esposende e a sua localização é bastante privilegiada, uma vez que se encontra perto do Centro de Saúde e do Hospital da Santa Casa da Misericórdia, possuindo também um bom acesso e facilidade de estacionamento. O seu horário de funcionamento é alargado, encontrando-se aberta durante a semana, das 9h às 22h, e aos fins de semana e feriados, das 9h às 21h.
1.2.2. Espaço Físico e Funcional
As instalações da FH estão de acordo com os requisitos descritos nas Boas Práticas Farmacêuticas (BPF) para a farmácia comunitária, de modo a garantir que o serviço que presta é da máxima qualidade e rigor técnico-científico, tal como a sua prática exige.1 Esta é uma farmácia com
história, mas com instalações bastante modernas sendo constituída por dois pisos: o rés do chão (piso 0) e o 1º andar (piso 1). No piso 0 encontra-se a área de atendimento constituída por 4 balcões, o sistema de pagamento de caixa fechada cashlogy® e o pharmashop®, na zona exterior, onde é possível
3 adquirir produtos como por exemplo preservativos e testes de gravidez, sem a necessidade de deslocamento ao balcão e fora do horário de atendimento. Ainda neste piso, encontra-se o backoffice, onde são feitas as encomendas; o frigorífico, onde são armazenados os medicamentos que necessitam de estar no frio; e dois gabinetes de atendimento, onde são realizados serviços tais como: rastreios auditivos e capilares, consultas de nutrição, medição da tensão arterial e a determinação de parâmetros bioquímicos como a glicemia e o colesterol total, entre outros. Atrás dos balcões existe um linear com os Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica (MNSRM) e ao longo da farmácia existem diferentes lineares, devidamente identificados. No piso 1, encontra-se uma área destinada à receção de encomendas, onde também se localiza o armazém, com os produtos em excesso, e o Robot
CareFusion-Rowa SmartTM System®, onde são armazenados a maior parte dos medicamentos. Este
é indispensável no dia a dia da FH, uma vez que esta é frequentada por um grande número de pessoas, permitindo que de uma forma rápida e efetiva se realize a dispensa dos medicamentos que o utente necessita. Para além disso, o robot permite o controlo de stocks e é útil na gestão das validades dos produtos armazenados, pois aquando do seu armazenamento introduz-se sempre a sua data de validade. Neste piso também está localizado um laboratório para a preparação de medicamentos manipulados, e um escritório onde é realizada a parte burocrática relacionada com a gestão da FH.
1.3. Recursos Humanos
A direção técnica da FH está a cargo da Dra. Ana Isabel Garrido, sendo a equipa da farmácia constituída por 3 farmacêuticos, 2 técnicos de farmácia, 3 técnicos auxiliares de farmácia e 1 auxiliar de limpeza, os quais trabalham em conjunto para garantir a qualidade dos serviços prestados, tendo sempre como foco o doente. É necessário haver comunicação e transparência para que o trabalho seja bem sucedido e encontrar uma equipa forte e coesa como a da FH foi muito importante para mim, pois aprendi a ser mais organizada e comunicativa, características que são cruciais quando o ambiente de trabalho é de elevada pressão.
1.4. Caracterização dos Utentes
A localização privilegiada permite que tenha uma grande afluência de utentes e o facto de ser uma farmácia centenária faz com que já tenha vários clientes fidelizados. A maioria dos indivíduos que a frequentam são idosos polimedicados crónicos, pelo que é muito importante uma ligação de confiança entre o utente e a equipa da farmácia, de forma a permitir uma melhor comunicação e uma maior valorização do aconselhamento prestado. A maior parte destes doentes crónicos dispõem de uma ficha de cliente no sistema informático, onde consta o seu histórico e o seu perfil farmacoterapêutico e deste modo, os profissionais podem verificar alterações na terapêutica ao longo do tempo e facilmente detetar possíveis problemas relacionados com a medicação. Com a chegada do calor e uma vez que a FH se localiza perto da praia, aumenta o fluxo de pessoas à farmácia, o que me permitiu contactar com indivíduos de várias nacionalidades e experienciar atendimentos diferentes dos habituais. A época do verão trouxe também uma diferente procura de produtos,
4 Esta farmácia localiza-se também na rota portuguesa dos caminhos de Santiago de Compostela, o que fez com que muitos peregrinos procurassem ajuda no alívio da dor para que assim conseguissem continuar a sua caminhada, como palmilhas de gel, produtos para as bolhas e calos, mas também antigripais, analgésicos e anti-inflamatórios. Ao longo do estágio tive a possibilidade de realizar diferentes horários e consegui ter a perceção da heterogeneidade de utentes ao longo do dia, sendo que os mais idosos procuram a farmácia mais pela manhã e pelo início da tarde, tanto por situações crónicas quer por agudas, enquanto os mais jovens procuram a farmácia sobretudo ao final do dia. Já os fins de semana são compostos por utentes de passagem que procuram ajuda para situações pontuais. O facto de ter estagiado nesta época do ano foi uma mais valia uma vez que a afluência à farmácia é maior e mais variada, o que contribuiu bastante para enriquecer o meu conhecimento.
1.5. Gestão da Farmácia Higiénica 1.5.1. Sistema Informático
Atualmente, é impensável uma boa gestão e funcionamento de serviços de saúde sem recursos informáticos, pois estes são fundamentais para uma correta gestão diária dos medicamentos e para que se consiga ter uma visão integrada e permanentemente atualizada de todos os processos, desde a receção da encomenda até à dispensa do medicamento. Na FH o sistema informático implementado é o Sifarma 2000®, um software de gestão e de atendimento muito poderoso, que permite fazer um
acompanhamento do utente e disponibiliza informação técnico-científica sobre o medicamento.2 Para
além disso, também faz parte das suas funcionalidades a gestão dos produtos presentes na farmácia, a definição de stocks mínimos e máximos, a faturação, a realização de encomendas, a receção de produtos, a dispensa ao utente, o controlo dos prazos de validade, entre outros. Ao longo da minha experiência no atendimento, deparei-me por diversas ocasiões em que o utente se dirigia à farmácia sem ter mais referência do que o simples princípio ativo destacado na prescrição. Perante este tipo de situação preciso de saber algo mais, quer seja dosagem, quer seja laboratório ou até quando não
sabe qual o medicamento, mas conhece a sua ação. Aqui o Sifarma 2000® assume um papel crucial,
pois se o utente é fidelizado e o solicitou, consigo ter acesso aos produtos que já levou, o que por um lado aumenta a satisfação do utente mas também evita erros e tempos de espera, como por exemplo quando o utente pretende especificamente um laboratório. Este sistema informático também possui informação científica de acesso rápido, como a classificação farmacológica, posologia, interações, reações adversas e precauções. Esta ferramenta foi um grande apoio para mim, até porque numa fase inicial do atendimento o medo de errar foi muito grande, e forneceu-me uma maior segurança saber que de uma forma rápida conseguia responder a alguma questão que fosse levantada pelo utente. No entanto, tanto pelas imensas funcionalidades e pelo seu design não ser o
mais atrativo, o contacto inicial com o Sifarma 2000® não foi fácil, mas o facto do curso neste último
ano me ter possibilitado explorar este programa facilitou a minha aprendizagem. 1.5.2. Gestão de Stocks
5 O stock é o conjunto de todos os produtos que existem na farmácia num determinado período de tempo, passíveis de serem comercializados, sendo extremamente importante a correta gestão do mesmo, de forma a satisfazer as necessidades dos utentes bem como a viabilidade financeira da farmácia. Na FH a gestão de stocks é rigorosa, estabelecendo níveis de stock mínimos e máximos, de forma a evitar a falta de produtos ou a acumulação exagerada, a qual é prejudicial economicamente para a farmácia. Assim, faz-se uma previsão da procura tendo em conta alguns aspetos como: a sazonalidade, as campanhas promocionais, as condições de negociação, a rotação do produto, as preferências dos utentes, a alteração de hábitos de consumo e os hábitos das prescrições médicas dos estabelecimentos de saúde próximos. Durante o período de estágio na FH, verifiquei que por vezes o stock informático não correspondia ao físico, ou por falhas durante a receção de encomendas ou durante a dispensa, o que tornava o atendimento mais demorado e menos eficiente.
1.6. Encomendas
1.6.1. Seleção de Fornecedores e Aquisição de Produtos
A aquisição de medicamentos e outros produtos de saúde pode ser efetuada a laboratórios de indústria farmacêutica ou a distribuidores grossistas, devendo ser realizada por um profissional competente e experiente. A escolha dos fornecedores é feita de acordo com o serviço que prestam, o tempo de entrega das encomendas, a diversidade de produtos que possuem, o preço por eles praticado, as bonificações e descontos que concedem às farmácias e ainda a facilidade da devolução de produto. Na FH as encomendas aos laboratórios são mais periódicas ou esporádicas, enquanto as encomendas aos distribuidores grossistas são efetuadas diariamente. Para determinados produtos, tais como produtos de cosmética ou de higiene, muitas vezes, é mais vantajoso encomendar diretamente aos laboratórios pois estes possibilitam a compra de grandes quantidades com preços promocionais, o que se torna mais económico para a farmácia.
1.6.2. Realização de Encomendas
Quando se trata de uma encomenda diária, esta é gerada automaticamente pelo sistema informático quando os medicamentos atingem o stock mínimo definido pela farmácia. O Sifarma 2000® cria automaticamente uma proposta de encomenda que é analisada pelo profissional, podendo
adicionar ou retirar produtos e alterar as quantidades propostas antes de finalizar a operação, enviando depois a encomenda para o fornecedor. Por vezes, são realizadas encomendas instantâneas no momento de atendimento, através do sistema informático ou por telefone, quando são solicitados produtos que não existem em stock na farmácia. Para além destas, também são realizadas encomendas diretas, aos laboratórios ou através dos delegados de informação médica, sendo elaborada uma nota de encomenda onde constam os produtos a adquirir, respetivas quantidades e eventuais bonificações. Durante o meu período de estágio realizei inúmeras encomendas
instantâneas autonomamente, através do Sifarma 2000® e também via telefónica, contactando os
fornecedores de forma a responder aos pedidos solicitados pelos utentes. 1.6.3. Receção, Verificação de Encomendas e Armazenamento
6 A receção de encomendas é uma etapa extremamente importante para a gestão da farmácia, de forma a garantir que o fornecedor entregou o produto pedido, nas quantidades corretas e em perfeitas condições. As encomendas chegam em contentores próprios selados e acompanhadas com a respetiva fatura ou guia de remessa, e no caso dos produtos necessitarem de frio vêm acondicionados em contentores térmicos devidamente sinalizados, o que torna mais rápido o seu armazenamento. No que diz respeito à receção de psicotrópicos e estupefacientes, a farmácia recebe uma requisição de estupefacientes (o documento original e o duplicado), a qual deve ser guardada durante um período de três anos. O documento em questão deve ser carimbado, datado e assinado pelo farmacêutico, ficando o documento original na posse da farmácia e o duplicado a cargo do fornecedor.3 A receção de encomendas é efetuada no separador “Receção de encomendas” do
Sifarma 2000®, onde se identifica e seleciona a encomenda pretendida e posteriormente, procede-se
à identificação da fatura pelo número que a identifica e o valor faturado. De seguida, no caso dos produtos serem armazenados no robot, este está diretamente interligado ao Sifarma 2000®, sendo
fornecido pelo sistema informático o número da encomenda que tem de ser introduzido no robot, para que se inicie a receção e o armazenamento dos produtos. A introdução destes produtos faz-se através da leitura ótica do código do produto ou através do Código Nacional de Produto (CNP) verificando-se sempre o prazo de validade, a integridade das embalagens e o Preço de Venda ao Público (PVP), sendo arrumados de acordo com as suas dimensões. Relativamente aos que não são armazenados no robot, é dada a entrada manual dos mesmos, pelo CNP ou através da leitura ótica do código do produto, registando-se a validade caso não exista produto em stock. Para finalizar a receção da encomenda confere-se o valor final calculado pelo sistema informático, que tem de ser idêntico ao valor total faturado, as quantidades recebidas, os Preços de Venda à Farmácia (PVF) e eventuais bonificações, e no final emite-se um documento comprovativo da receção da encomenda e arquiva-se juntamente com a fatura. Os preços dos produtos de venda livre e dos produtos arquiva-sem Preço Inscrito na Cartonagem (PIC) são estabelecidos com base na margem imposta pela farmácia e varia também consoante o Imposto sobre o Valor Acrescentado (IVA). Após finalizar a receção da encomenda, os produtos que não pertencem ao robot são armazenados em locais apropriados, segundo o conceito First Expired First Out (FEFO), permitindo que os que possuem prazos de validade mais curtos sejam primeiramente dispensados. Os produtos que necessitam de frio são os primeiros a ser armazenados no frigorífico, a uma temperatura entre os 2°C e os 8°C e os restantes são acondicionados atendendo a condições de luminosidade, temperatura e humidade. As primeiras tarefas que me foram atribuídas no início do estágio foram de backoffice, como a receção de encomendas e o armazenamento de produtos no armazém e no robot. Embora pareçam tarefas simples, devem ser valorizadas, e revelaram-se bastante importantes quando iniciei o atendimento ao público, pois ajudaram-me a conhecer os medicamentos e outros produtos que existiam na farmácia, quer ao nível dos nomes comerciais e da substância ativa correspondente, quer ao nível da sua localização e de algumas aplicações terapêuticas. Para além disso, estas tarefas também
7 permitiram que contactasse diretamente com as embalagens dos produtos e medicamentos, o que tornou o atendimento mais rápido e eficaz.
1.7. Dispensa de Medicamentos e Outros Produtos Farmacêuticos
A dispensa de medicamentos é umas das principais atividades da prática farmacêutica e não se restringe apenas à entrega de medicamentos ou outros produtos ao utente, assumindo o farmacêutico um papel determinante para que a farmácia não seja apenas vista como um local de venda de produtos. Durante o processo de dispensa da medicação é estabelecida uma relação entre o utente e o farmacêutico, que deve ser aproveitada para a promoção do uso correto, eficaz e seguro do medicamento, e onde deve ser fornecida toda a informação necessária de forma a que o indivíduo tenha o maior benefício no tratamento. Os medicamentos dispensados à população dividem-se em Medicamentos Sujeitos a Receita Médica (MSRM) e MNSRM. Quando começei o atendimento ao público, tive sempre o cuidado de transmitir a informação ao utente de uma forma clara e simples, utilizando sempre uma linguagem adaptada a cada indivíduo, de forma a que não existisse qualquer dificuldade na interpretação, evitando eventuais erros associados à medicação. Ainda durante o período de estágio, assisti a novas alterações relativamente à dispensa eletrónica de medicamentos nas farmácias comunitárias, que incluíam: a dispensa, no máximo, de 2 embalagens do mesmo medicamento por mês, por utente e por receita, exceto se a embalagem fosse unitária, caso em que se podia dispensar até 4 embalagens. Contudo, o utente podia adquirir quantidades mensais superiores, mediante justificação a indicar no momento de atendimento, sendo aceites as seguintes justificações: extravio, perda ou roubo da medicação; ausência prolongada do país; quantidade de embalagens insuficientes para cumprir a posologia; ou dificuldade de se deslocar à farmácia. Após a introdução desta alteração, a 3 de agosto de 2020, tive sempre o cuidado de informar os utentes do número máximo de embalagens que poderiam ser dispensadas mensalmente, mostrando-se a
maioria deles descontentes pois teriam de se deslocar com maior frequência à farmácia.4
1.7.1. Medicamentos Sujeitos a Receita Médica
O grande volume de vendas da FH corresponde a MSRM, os quais só podem ser vendidos mediante a apresentação de receita médica válida, onde consta o nome do utente, o plano de comparticipação, o prazo de validade, dependendo do tipo de medicamento e do tipo de doença do utente. Nas receitas é obrigatória a presença da Denominação Comum Internacional (DCI) dos medicamentos que devem ser dispensados, tal como a sua dosagem, forma farmacêutica, quantidade e posologia. Os medicamentos considerados MSRM estão descritos no Decreto-Lei n.º 176/2006, de 30 de agosto e subdividem-se em: medicamentos de receita médica renovável, medicamentos de receita médica especial e medicamentos de receita médica restrita, dependendo das suas caraterísticas.5
1.7.1.1. Prescrição Médica
Como já foi referido anteriormente, para que os MSRM possam ser dispensados, os adquirentes têm de se fazer acompanhar de uma prescrição médica, a qual deverá ser realizada
8 informaticamente para minimizar erros na dispensa, contudo a lei prevê situações excecionais para a prescrição de receita manual.6 Os modelos de receitas médicas que existem atualmente são: receita
médica com prescrição manual e receita médica com prescrição eletrónica, e no caso desta última, pode ser materializada, se a sua apresentação for em papel, ou desmaterializada, quando através de um equipamento eletrónico é possível aceder à receita e interpretá-la, sem recurso a papel durante todo o processo. A prescrição eletrónica desmaterializada é o tipo de prescrição que chega com maior afluência à farmácia sendo uma vantagem, uma vez que permite aumentar a segurança no processo de prescrição e dispensa, diminuindo a probabilidade de erros e de falsificações, com o acréscimo de deixar de ser necessário todo o processo de conferência de receitas. Ao longo do estágio, contactei com todo o tipo de receitas médicas e apercebi-me da dificuldade de interpretação de cada uma delas, pois exigem muita atenção por parte do profissional de saúde. Na minha opinião, as prescrições médicas eletrónicas deveriam ser cada vez mais implementadas, pois facilitam muito os atendimentos e permitem evitar erros no processo de leitura da receita. No entanto, a meu ver, como a prescrição eletrónica materializada permite a leitura ótica do número da receita bem como a identificação ótica dos medicamentos, o atendimento é mais rápido, o que a torna mais vantajosa em relação à prescrição eletrónica desmaterializada. Durante o período de estágio as prescrições enviadas pelo médico, por mensagem e/ou email para o utente, foram muito frequentes devido sobretudo à pandemia da COVID-19, que obrigou ao confinamento da população e ao adiamento de muitas consultas presenciais. Na população mais idosa, notei que apresentava uma grande dificuldade em encontrar a receita no telemóvel, pois não se encontrava tão adaptada às novas tecnologias e para além disso, muitos idosos não possuíam telemóvel e consequentemente, a medicação tinha de ser levantada pelos familiares. Por outro lado, atendi alguns utentes que se mostraram descontentes com o facto da receita não estar em papel, pois não tinham acesso ao tipo e quantidade da medicação prescrita, nem à data de caducidade da receita. Nestes casos, o Sifarma
2000® forneceu-me uma grande ajuda pois permitiu-me imprimir a receita em papel, o que facilitou
a interpretação por parte dos indivíduos, uma vez que podiam controlar melhor a medicação que ainda não tinha sido dispensada bem como a validade da prescrição. Além disso, notei também que a prescrição eletrónica pelo telemóvel, tornava os atendimentos mais demorados, principalmente quando a medicação era crónica, pois não ficava anotado em papel, por exemplo o laboratório do medicamento que o utente tomava habitualmente. Devido à pandemia, realizei várias vendas suspensas, pois muitos dos indivíduos apresentavam doenças crónicas e apesar de não conseguirem renovar a receita médica, não podiam parar de tomar a medicação.
1.7.1.2. Validação da Prescrição Médica
O farmacêutico desempenha um papel fundamental na validação da prescrição médica, analisando-a de forma crítica, tentando perceber se os medicamentos são os mais adequados para a situação do utente e se existe alguma interação entre eles, para posteriormente proceder à sua dispensa. Caso encontre alguma não conformidade, deve alertar o utente para que entre em contacto
9 com o médico para que a sua situação seja reavaliada, ou então tomar a iniciativa de contactar ele próprio o médico prescritor para juntos discutirem o caso. Na prescrição manual é importante verificar se a receita está corretamente preenchida, ou seja, se nela consta o nome do utente, respetivo número de beneficiário, regime de comparticipação, sinalização da justificação para o uso da via manual de prescrição, vinheta e assinatura do médico prescritor, data de prescrição e presença ou não de partes rasuradas e ainda, ter em atenção que o prazo de validade destas receitas é de trinta dias. No que diz respeito ao conteúdo da prescrição manual, geralmente, a dosagem e o tamanho da embalagem vêm discriminados, porém, caso não estejam presentes essas informações, quem dispensa os medicamentos deve optar pela dosagem mais baixa e pela embalagem mais pequena existente no mercado. Relativamente às receitas eletrónicas, o farmacêutico procede à sua leitura no Sifarma 2000® surgindo a lista de todos os produtos similares que podem ser cedidos ao utente, tendo
o dever de o informar acerca de todas as opções disponíveis, entre os medicamentos de marca e os genéricos, sendo que as farmácias por lei devem ter disponível para venda, pelo menos, três dos cinco medicamentos mais baratos de cada grupo homogéneo. Nestas receitas eletrónicas são geradas de forma automática as exceções, portarias, ou despachos que possam existir, bem como o plano de comparticipação. Os subsistemas de saúde, deverão ser aplicados pelo profissional através da ferramenta “Planos” do Sifarma 2000®. No final do atendimento, independentemente do tipo de
receita, o sistema permite a validação/verificação dos produtos que foram dispensados ao utente.5 Ao
longo do estágio na FH, procurei ter espírito crítico e avaliar as receitas tendo em conta o histórico farmacoterapêutico dos doentes, através da consulta da sua ficha de cliente, nos casos em que esta existia. Através dessa análise e também da realização de perguntas estratégicas ao utente, pude aperceber-me se o mesmo já fazia aquele esquema terapêutico e detetar alguns erros de prescrição. Durante o atendimento, surgiu um caso de um indivíduo que já estava a tomar a dose máxima diária de amlodipina, no entanto foi-lhe prescrito outro medicamento em que um dos princípios ativos correspondia a esta substância ativa. Neste caso, pedi a opinião aos outros colaboradores da farmácia e aconselhei o doente a falar com o médico para esclarecer melhor esta situação, pois já estava a tomar a dose máxima diária de amlodipina. Em relação à dispensa de Medicamentos Genéricos (MG) ou marca, tive sempre o cuidado de questionar as pessoas para saber qual a sua preferência. Apesar da grande maioria optar pelos genéricos, uma parte dos utentes ainda apresentava alguma relutância em trocar o medicamento de marca pelo MG, devido ao facto de não acreditarem que este terá o mesmo efeito. Quando questionada sobre se os MG resultariam da mesma forma que os medicamentos de marca, tentei explicar a questão da bioequivalência e da existência de estudos que comprovam a efetividade dos MG.
1.7.1.3. Medicamentos Psicotrópicos e Estupefacientes
Os medicamentos psicotrópicos e estupefacientes estão sujeitos a um controlo especial, existindo um regime jurídico próprio, isto porque são substâncias psicoativas que atuam ao nível do Sistema Nervoso Central (SNC), podendo causar dependência. No entanto, estes medicamentos para
10 algumas patologias podem ser o tratamento mais indicado, sendo apenas dispensados mediante apresentação de prescrição médica.7 Na sua dispensa, é emitido um documento de psicotrópico que
comprova a cedência do medicamento e têm de ficar registados informaticamente os dados do adquirente, de acordo com o cartão de cidadão/bilhete de identidade, do doente e do médico prescritor. Na FH é enviado periodicamente, conforme a legislação, uma listagem de entradas e saídas de psicotrópicos ao INFARMED - Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Saúde, I.P. Durante o estágio curricular tive a oportunidade de contactar com estes medicamentos, sendo
o Palexia retard®(Grunenthal) o psicotrópico que dispensei mais vezes, e que está indicado no
controlo da dor crónica intensa em adultos.
1.7.1.4. Regimes de Comparticipação e Conferência de Receituário
O objetivo dos sistemas de comparticipação provenientes do Serviço Nacional de Saúde (SNS) é permitir o acesso do medicamento a toda a população, sendo que nos termos previstos pela lei, é possível distinguir dois tipos de regime de comparticipação: geral (o estado comparticipa os medicamentos dependendo do escalão em que o utente se insere), e o especial (alguns pensionistas, identificados na receita com a letra “R” e utentes com algumas doenças, como por exemplo o lúpus e a psoríase). Existem também subsistemas de saúde que beneficiam os beneficiários de uma comparticipação adicional à estabelecida pelo SNS.8-10 A conferência do receituário é de extrema
importância para a farmácia, permitindo que esta receba o valor correspondente às comparticipações dos medicamentos dispensados. As receitas são separadas por organismo e agrupadas por lotes de trinta receitas, de acordo com o número de lote, por ordem crescente.11 Depois, estas são conferidas
para verificar se existem inconformidades, pois podem levar a devoluções por parte da entidade e consequentemente, a prejuízos para a farmácia. Ao longo do estágio, tive a oportunidade de contactar com os diferentes regimes de comparticipação, nomeadamente os sistemas de saúde privados como o SAMS (Serviços de Assistência Médico-Social do Sindicato dos Bancários do Norte), Fidelidade Seguros, entre outros.
1.7.2. Medicamentos Não Sujeitos a Receita Médica
Os MNSRM são todos aqueles que não obedecem a qualquer uma das condições necessárias para serem classificados MSRM, podendo ser de venda exclusiva em farmácia ou comercializados noutros locais, devidamente autorizados. Ao longo do estágio, deparei-me com imensos casos em que os utentes dirigiam-se primeiramente à farmácia para resolver rapidamente os seus problemas de saúde, tendo muitas vezes, recorrido a estes quando os problemas eram menores, evitando as idas desnecessárias ao médico. Os MNSRM que mais dispensei foram analgésicos, anti-inflamatórios e anti-histamínicos, contudo, com o início do verão predominou a procura de medicamentos para queimaduras solares e picadas de insetos bem como outros produtos de saúde, entre os quais protetores solares. Na dispensa destes últimos, tive sempre o cuidado de aconselhar de acordo com a tipologia cutânea do utente, questionando-o se a sua pele era normal, oleosa ou seca, e se tinha tendência para desenvolver alergias solares ou manchas cutâneas.
11
1.7.3. Dispensa de Outros Produtos Disponíveis na Farmácia
Para além dos MSRM e os MNSRM, também existem nas farmácias outros produtos onde estão incluídos os medicamentos veterinários, manipulados, cosméticos e produtos de higiene, suplementos alimentares, dispositivos médicos (DM), artigos de puericultura, entre outros.
1.7.3.1. Medicamentos e Produtos Veterinários
Estes medicamentos são importantes não só no tratamento de patologias animais, mas também em aspetos relacionados com a saúde pública, representando a farmácia um local que as pessoas recorrem, com alguma frequência, para adquirir este tipo de produtos. Durante o meu estágio na FH, os produtos mais procurados pela população foram os desparasitantes internos (comprimidos) e externos (coleiras, pipetas, comprimidos), sendo que a maior afluência a estes se verificou no final da primavera e durante o verão. Ainda durante o estágio, surgiu um caso de uma utente que veio queixar-se que o seu cão, com 1 ano de idade, estava mais triste, com pouca energia e perda de apetite. Perante esta situação, questionei a senhora se alguma vez tinha desparasitado o animal, e se nas suas fezes tinha observado alguns “bichinhos”, ao qual a utente me respondeu que não. Desta forma, recomendei um desparasitante interno, de acordo com o seu peso pois, muito provavelmente, o animal possuía parasitas no seu interior que estavam a causar estes sintomas. Através da realização deste tipo de atendimentos, consegui adquirir alguns conhecimentos essenciais e que não foram abordados durante o curso, tais como: a importância da idade, do ambiente em que o animal se insere, e sobretudo do seu peso na dispensa deste tipo de medicamentos/produtos.
1.7.3.2. Produtos de Cosmética e de Higiene Corporal
Atualmente, a área da cosmética e de produtos corporais está em crescimento constante devido à enorme procura, pois existe cada vez mais a preocupação da população com a sua aparência, muitas vezes, devido à pressão exercida pela sociedade. A FH tem ao seu dispor uma vasta gama destes produtos, o que exige um bom conhecimento dos mesmos para que se possa fazer o melhor aconselhamento possível aos clientes. Inicialmente, senti alguma dificuldade e necessitei sempre da ajuda de um colega de forma a assegurar um aconselhamento de qualidade, pois dentro da mesma marca e para o mesmo tipo de pele há diferentes produtos e o facto de desconhecer as gamas
dificultou o atendimento.Ao longo do estágio, pude assistir a uma formação sobre alguns produtos
da Tricovel®, o que me permitiu adquirir mais conhecimento sobre os mesmos e melhorar o
aconselhamento dermocosmético em atendimentos futuros.
1.7.3.3. Produtos de Puericultura e Obstetrícia
Na FH existe uma zona reservada à mamã e ao bebé, onde se encontram produtos de obstetrícia, como cremes antiestrias e produtos destinados ao bebé, como biberões, chupetas e ainda produtos alimentares como papas, leites, boiões, entre outros.
1.7.3.4. Suplementos Alimentares e Produtos Fitoterapêuticos
A população mundial importa-se cada vez mais com a sua saúde e alimentação, isto é, com um estilo de vida mais saudável. De forma a colmatar estas necessidades e a obter efeitos rápidos, as
12 pessoas recorrem frequentemente a suplementos alimentares, isto porque são de fácil acesso e rápida aquisição. O farmacêutico desempenha um papel essencial no aconselhamento e dispensa deste tipo de produtos, reforçando a ideia de que um suplemento alimentar não substitui um regime alimentar equilibrado e variado. A FH tem uma grande oferta de suplementos e durante o estágio houve uma grande procura, sobretudo, por suplementos de magnésio, suplementos de cálcio, complexos multivitamínicos e reguladores do sono. Na sua dispensa, tive sempre o cuidado de explicar as propriedades dos mesmos, perceber a quem se destinava, quais as razões que levavam o utente a querer tomar determinado suplemento, se tinha algum problema de saúde ou se estava a tomar algum medicamento. É importante que todas estas questões sejam realizadas de forma a prestar um bom aconselhamento, pois ao longo do estágio surgiu um caso em que apenas soube que o indivíduo apresentava problemas de tensão arterial após o ter questionado. Esta simples pergunta foi determinante para a minha escolha entre dois suplementos alimentares, cuja composição era exatamente a mesma, à exceção do ginseng, que fazia parte da composição de apenas um deles, e que devido ao facto do utente apresentar problemas de tensão arterial, fez com que optasse pelo suplemento que não possuía o ginseng. Relativamente aos produtos fitoterapêuticos, a sua procura por parte da comunidade também é elevada, uma vez que sendo medicamentos à base de plantas são considerados, muitas vezes, pela sociedade como produtos inofensivos.12 Nestes casos, o
farmacêutico desempenha um papel crucial na sua dispensa ao informar o utente dos efeitos adversos, das interações e contraindicações, que estes produtos poderão exercer. Na FH existem diversos produtos fitoterapêuticos, utilizados sobretudo para problemas gastrointestinais, urinários, obstipação, problemas de sono ou distúrbios de ansiedade, sendo exemplos destes produtos o Valdispert® e o Agiolax® .
1.7.3.5. Dispositivos Médicos
Os DM, cuja definição se encontra descrita no decreto-Lei n.º 145/2009 de 17 de junho, podem integrar diferentes classes: I, IIa, IIb e III, conforme a vulnerabilidade do corpo humano e tendo em conta os potenciais riscos decorrentes da conceção técnica e do fabrico.13 Ao longo do estágio na FH
pude contactar com vários DM, tanto nas encomendas como no atendimento, sendo que os mais procurados pelos utentes foram: tiras e lancetas para o controlo da glicemia, material de penso, meias de compressão, testes de gravidez, entre outros. Devido à pandemia da COVID-19, foram também solicitadas máscaras (essencialmente cirúrgicas e FFP2), luvas e termómetros (digitais e infravermelhos). Esta é uma área onde senti insegurança e falta de conhecimento, tanto teórico como prático, pois existe uma grande variabilidade de produtos e é necessário o conhecimento das especificações, como no caso das meias de compressão, pois possuem diferentes níveis e densidades.
1.7.3.6. Medicamentos Manipulados
A preparação de medicamentos manipulados numa farmácia deve seguir as boas práticas de preparação, de forma a assegurar a qualidade, a segurança e a eficácia do medicamento. A FH dispõe de um laboratório, local destinado para este efeito, no entanto a sua preparação não é muito comum.
13 Antes da preparação de qualquer manipulado, é importante verificar sempre se possuímos todo o material necessário, bem como as matérias primas e ainda a quem se destina e para que efeito, de modo a ser preparadada a quantidade necessária. Ao longo do estágio tive a oportunidade de participar na preparação de uma pomada de enxofre precipitado a 6%, destinada ao tratamento da escabiose. Tive também a oportunidade de realizar preparações extemporâneas de medicamentos, nomeadamente de antibióticos de uso pediátrico. Algumas destas preparações necessitam de refrigeração depois de abertas e devem ser agitadas antes de cada administração, informações que tive o cuidado de fornecer no momento da dispensa.
1.8. Outros Serviços Prestados na Farmácia
A FH disponibiliza aos seus utentes vários serviços, como a determinação de parâmetros fisiológicos e bioquímicos, o serviço de nutrição e audiometria, a recolha de medicamentos e diversas temáticas realizadas por profissionais de saúde que se deslocam à farmácia em dias predefinidos, como por exemplo a realização de ecografia 4D.
1.8.1. Determinação de Parâmetros Bioquímicos e Fisiológicos
A farmácia é um dos locais de eleição dos utentes para a medição de diversos parâmetros bioquímicos e fisiológicos como a glicemia, o colesterol total, a pressão arterial, o peso, a altura e o Índice de Massa Corporal (IMC). Estes serviços são bastante importantes pois permitem o controlo de doenças como hipertensão arterial, dislipidemia, diabetes e obesidade, sendo também meios adjuvantes no diagnóstico destas patologias, podendo os utentes discutir os mesmos com o farmacêutico de modo a dispor do melhor aconselhamento terapêutico. Durante o estágio, devido à pandemia da COVID-19, realizei apenas algumas medições de tensão arterial, sempre com os devidos cuidados e precauções, aconselhando os utentes a realizar corretamente o esquema terapêutico indicado pelo médico. Para além disso, recomendei também a adoção de hábitos saudáveis como a prática regular de exercício físico, a alimentação saudável e a redução do consumo de sal, importantes para a manutenção dos valores de tensão arterial normais.
1.8.2. VALORMED
A VALORMED é uma sociedade, sem fins lucrativos, que funciona através de contentores presentes nas farmácias, onde os utentes se podem desfazer das suas embalagens vazias, medicamentos fora de uso ou com a validade expirada. A eliminação destes resíduos no lixo comum, pode causar graves problemas ambientais e desta forma, através da VALORMED, os resíduos vão ser eliminados sob controlo farmacêutico e posteriormente processados em estações de tratamento adequadas.14,15 Durante o atendimento ao público, foi-me várias vezes solicitada a deposição deste
tipo de resíduos na VALORMED, tendo incentivado as pessoas a dar continuação à mesma, explicando a sua importância na preservação ambiental.
1.9. Formações
A saúde é uma área em permanente evolução e como tal, o farmacêutico deve manter os seus conhecimentos técnico-científicos constantemente atualizados, devendo realizar formações
14 contínuas de forma a exercer a sua profissão com o máximo profissionalismo. Ao longo do estágio na FH, tive a oportunidade de participar em algumas formações, as quais contribuíram de forma significativa para a minha aprendizagem e também me forneceram ferramentas para futuros aconselhamentos farmacêuticos. Frequentei as seguintes formações dadas na FH:
3 de março - Tricovel® (45 minutos);
9 de junho - Atyflor® e Natalben® ( 10 minutos);
2 de julho – Lactacyd®, Paranix® e Bio-Oil® (30 minutos);
18 de agosto - Sustenium Magnésio Potássio (5 minutos).
PARTE II – APRESENTAÇÃO DOS PROJETOS DESENVOLVIDOS DURANTE O
ESTÁGIO NA FARMÁCIA HIGIÉNICA
1. FORMAÇÃO: “O Papel do Farmacêutico na Resistência aos Antimicrobianos”
1.1. Enquadramento TeóricoA resistência aos antimicrobianos, nomeadamente aos antibióticos (ou antibacterianos), é um problema crescente a nível mundial que está cada vez mais presente nos dias de hoje e, como tal, é necessário que se implementem rapidamente medidas que o visem minorar ou solucionar. Assim, é de extrema importância a monitorização desta classe de fármacos, de forma a preservar a sua eficácia e a promover o seu uso adequado por parte da sociedade.16,17 Segundo dados da OMS, caso não sejam
tomadas medidas de combate a este problema atempadamente, estima-se que estas resistências causarão a morte de 10 milhões de pessoas até 2050, e provocarão danos catastróficos na economia mundial. A terapêutica com antibióticos tem sido o principal foco no combate à resistência antimicrobiana, uma vez que as infeções causadas por bactérias multirresistentes apresentam um número superior às causadas por outros microrganismos.18 Em Portugal, tem-se verificado uma
menor utilização destes fármacos, no entanto continua a ser um país europeu com um elevado consumo de antibióticos.19 A maioria das prescrições são destinadas ao tratamento de patologias do
trato respiratório e têm origem nos cuidados de saúde primários.20
Este tema é bastante relevante no contexto de farmácia comunitária uma vez que os farmacêuticos são os profissionais de saúde que se encontram mais próximos da sociedade, podendo intervir diretamente com a população, alertando-a para o uso excessivo e incorreto de antimicrobianos e os seus consequentes perigos para a saúde pública.
1.1.1. Resistência aos Antimicrobianos
Um antimicrobiano é uma substância de origem natural, sintética ou semissintética que provoca a destruição ou impede o crescimento de microrganismos como os vírus, os protozoários, as bactérias e os fungos.21 Estes podem ser classificados tendo em conta o seu espetro de atividade em:
espetro estreito (efetivos apenas em algumas espécies de microrganismos, por exemplo a vancomicina); intermédio (efetivos contra muitas espécies de microrganismos, como a amoxicilina); e de largo espetro (por exemplo as tetraciclinas, efetivas em organismos positivo e
Gram-15 negativo). A resistência a estes fármacos corresponde à capacidade de um microrganismo conseguir sobreviver na presença de um agente antimicrobiano, o qual era anteriormente eficaz no combate à infeção causada pelo microrganismo. O desenvolvimento de resistência pode ser acelerado pela recorrência precoce à terapêutica antimicrobiana por parte da população, pelo seu uso descontrolado na produção animal e nos estabelecimentos de saúde, e pelo excesso de prescrição de antibióticos. O facto de surgirem cada vez mais microrganismos multirresistentes tem contribuído muito para o agravar deste problema, e consequentemente estes fármacos tornam-se menos efetivos conduzindo a um maior número de infeções, especialmente nos imunocomprometidos. O crescente número destas infeções leva a um aumento da procura de cuidados de saúde, o que acarreta maiores custos bem como um aumento da morbilidade e da mortalidade.22,23
1.1.2. Mecanismos de Ação dos Antibióticos
Dado que a resistência aos antibióticos é um problema emergente e a procura por estes medicamentos na farmácia comunitária é crescente, comparativamente a outros antimicrobianos, irei focar o meu estudo mais nesta temática e como tal, é importante começar por perceber como é que os antibacterianos atuam. O seu mecanismo de ação tem por base determinados alvos, podendo atuar inibindo: a síntese da parede celular bacteriana (β-lactâmicos, vancomicina, bacitracina) e da membrana plasmática, causando a sua desorganização (polimixinas); a síntese proteica (macrólidos, clindamicina, tetraciclinas); a síntese de ácidos nucleicos (quinolonas, trimetoprim); ou interferindo com processos metabólicos, nomeadamente na síntese do ácido fólico (sulfonamidas).24 Estes
fármacos podem causar a morte das bactérias (bactericidas) ou inibir o seu crescimento (bacterioestáticos), sendo utilizados diretamente ou indiretamente, para diversos fins tais como: aquacultura, agricultura, profilaxia e terapêutica de patologias humanas e veterinárias, produção animal, entre outros. Atualmente, existe uma grande preocupação quanto à utilização excessiva de antibióticos em animais, quer pelo seu uso prolongado na alimentação (por exemplo, para promoção do crescimento), como a colistina, tetraciclinas e macrólidos, quer pela sua utilização em larga escala para a saúde animal, como cefalosporinas e fluoroquinolonas de terceira geração, as quais são extremamente importantes para os seres humanos.25
1.1.3. Disseminação e Mecanismos de Resistência aos Antibióticos
A propagação das bactérias multirresistentes pela comunidade e pelos animais ocorre através do contacto entre os indivíduos, água, alimentação e do meio ambiente, sendo a disseminação favorecida pelos enormes aglomerados de animais e indivíduos no mesmo espaço e pelas viagens, contribuindo estas últimas para uma maior transmissão global. Estes microrganismos tornam-se uma ameaça para a saúde pública pois apresentam quatro mecanismos que lhes permitem resistir aos antibióticos, que incluem: a bomba de efluxo, através da qual o antibiótico é expulso; a alteração do alvo onde atuam; a modificação da permeabilidade da membrana, que diminui a captação da molécula antimicrobiana; e um mecanismo enzimático na qual intervêm enzimas que modificam a estrutura química do antibiótico ou provocam a sua destruição, tornando-o incapaz de interagir com
16 o alvo.26-28 A resistência que algumas bactérias vão apresentando aos antibióticos pode ser natural ou
adquirida, estando esta última intimamente relacionada com o uso inapropriado dos antimicrobianos, principalmente os de largo espetro, uma vez que proporcionam a multiplicação de bactérias resistentes, ao eliminarem não só as mais suscetíveis, mas também as que protegem o nosso organismo contra determinadas infeções. Estes microrganismos apresentam uma rápida evolução, pois para além de poderem sofrer mutações nos genes, que conferem novas características originando uma nova estirpe bacteriana mais resistente, também podem obter de outras bactérias material genético, através da transferência horizontal de genes (HGT). A aquisição de material genético através da HGT é um dos principais fatores da evolução bacteriana e ocorre fundamentalmente por três estratégias: transformação, em que há a incorporação de DNA, mas só algumas bactérias conseguem incorporá-lo para desenvolverem resistência, transdução, mediada por fagos, e a conjugação. Esta última utiliza elementos genéticos móveis como plasmídeos ou transposões, que apresentam um importante papel no desenvolvimento e disseminação de resistência. A conjugação é normalmente responsável pelo aparecimento de resistência a nível hospitalar, sendo um método eficaz de transferência de genes que envolve o contacto célula a célula.29 Segundo um estudo recente,
estima-se que as taxas HGT entre bactérias no microbioma gastrointestinal humano sejam mais elevadas, cerca de 25 vezes mais, do que entre bactérias de outros microecossistemas, como o solo.
A resistência aos antimicrobianos no contexto da maturação e desenvolvimento do microbioma humano representa uma ameaça atual, existindo evidências da presença de genes resistentes a antibióticos, tetraciclina ( Tcr ), aminoglicosídeos e β-lactâmicos ( BLr ) e meticilina ( mecA ), em amostras de mecónio e fezes, verificando-se em certas situações uma maior prevalência em recém-nascidos do que em mães, como no caso do gene mecA. A disseminação destas resistências no intestino do bebé é preocupante ao nível da saúde intestinal e imunológica, uma vez que os antimicrobianos são prescritos regularmente em recém-nascidos e que apresentam baixo peso, para prevenir enterocolite necrosante, uma patologia grave e que se deve a uma insuficiência da circulação sanguínea a nível intestinal. Para além disso, o consumo de antibióticos nos primeiros três anos de vida influencia de forma negativa a diversidade de bactérias e aumenta o número de genes de resistência aos antimicrobianos no intestino. Estes genes poderão estar no microbioma gastrointestinal antes do nascimento e consequentemente, a administração de antibióticos após o nascimento do bebé poderá influenciar ainda mais este microbioma durante os primeiros anos de vida.30
1.1.4. Infeções Bacterianas Resistentes a Antibacterianos
As bactérias multirresistentes são consideradas uma ameaça à saúde pública e as infeções, por elas provocadas, têm aumentado substancialmente nos últimos anos. Existem múltiplas bactérias que provocam graves resistências aos antibióticos, destacando-se de entre os patogénicos Gram-positivos, o Staphylococcus aureus e o Enterococcus. As infeções causadas por Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) constituem uma grave problema, e nos Estados Unidos
17 causam a morte de um grande número de indivíduos comparativamente à Síndrome da Imunodeficiência Adquirida (SIDA), doença de Parkinson e homicídio. Atualmente, ainda existem vários fármacos que apresentam atividade contra MRSA como a linezolida, alguns beta-lactâmicos mais recentes (ceftarolina) e glicopeptídeos, porém, este parece disseminar-se facilmente na população, nos hospitais e também em animais, o que dificulta o controlo das infeções causadas. Os Enterococcus resistentes à vancomicina (VRE) também estão a desenvolver resistência a muitos antibióticos, e por isso existe um grande interesse no desenvolvimento de novos medicamentos que poderiam exercer atividade bactericida, como por exemplo a oritavancina. Estas bactérias, apesar de apresentarem uma prevalência mais baixa que MRSA, causam várias infeções ao nível da corrente sanguínea e do trato urinário, provocadas principalmente por Enterococcus faecium.31
A propagação geral da resistência entre patogénicos respiratórios, incluindo Streptococcus pneumoniae e Mycobacterium tuberculosis constitui também uma importante ameaça. O S. pneumoniae é uma das principais causas de meningite e pneumonia bacteriana, podendo também originar outras infeções graves, o que dificulta o tratamento médico e conduz a várias mortes. Estas bactérias desenvolveram resistência a múltiplos fármacos, como por exemplo à azitromicina e à amoxilicina, no entanto com o surgimento da vacina pneumocócica conjugada (PCV13) em 2010, que protege contra infeções provocadas por estirpes bacterianas mais resistentes, verificou-se uma diminuição das resistências. Relativamente às infeções que são causadas por M. tuberculosis resistentes a vários fármacos, estas revelam-se um problema emergente em todo o mundo e ocorrem principalmente ao nível dos pulmões, devendo-se o desenvolvimento de resistência, sobretudo a tratamentos incorretos ou incompletos, e ainda à falta de novos medicamentos. Na maior parte das vezes, as infeções são tratadas com rifampicina ou isoniazida, medicamentos de primeira linha, contudo podem existir resistências a estes fármacos em alguns casos, tornando-se a terapia da tuberculose mais complicada, pois requer tratamentos mais prolongados, o que acarreta mais custos e efeitos adversos. Existem ainda indivíduos que apresentam Tuberculose Extensivamente Resistente (XDR-TB), a qual é resistente à maior parte dos medicamentos utilizados para tratar a tuberculose, incluindo a rifampicina e a isoniazida, fluoroquinolonas e qualquer um dos três fármacos de segunda linha, capreomicina, amicacina e canamicina. Nestas situações existe uma enorme preocupação, pois os tratamentos disponíveis para estes doentes são muito poucos bem como os fármacos, que se revelam menos eficazes.31
No que diz respeito aos patogénicos Gram-negativos, estes também constituem uma ameaça, pois desenvolveram resistência a grande parte dos antibióticos disponíveis, causando as Enterobacteriaceae (principalmente Klebsiella pneumoniae), Pseudomonas aeruginosa e Acinetobacter graves infeções. As Enterobacteriaceae resistentes a carbapenemos (CRE) causam infeções de difícil tratamento, pois por exemplo a K. pneumoniae possui uma enzima, a NDM-1 (New Delhi metallo-lactamase), que a torna resistente a quase todos os beta-lactâmicos, incluindo os carbapenemos, o que contribui para o agravar das infeções e aumento do
