Deficiência em Vitamina D

A carência em vitD é um problema muito comum, mas pouco reconhecido, uma vez que as suas manifestações clínicas ocorrem normalmente numa fase mais tardia da vida de um indivíduo. A deficiência deve-se sobretudo à falta de exposição à radiação solar e poderá originar graves complicações para a saúde, incluindo infeções e uma maior propensão a quedas. Os sintomas associados podem incluir fraturas, dor, maior fraqueza muscular, alteração de humor, dificuldade em caminhar, entre outros. Estes surgem normalmente para graves deficiências em vitD conduzindo a hipocalcemia, hipofosfatemia e hiperparatiroidismo secundário, o qual irá causar desmineralização no osso, podendo ocorrer mais tarde raquitismo nas crianças e osteomalacia nos adultos. O raquitismo e a osteomalacia são duas patologias do metabolismo ósseo que podem ser causadas pela falta de vitD, essencial para a absorção de cálcio e fosfato que tornam os ossos mais fortes. Nas crianças a principal sintomatologia associada ao raquitismo é a deformação óssea, uma vez que o seu esqueleto ainda não atingiu completamente a maturidade, e portanto os ossos ficam moles dada a baixa absorção de cálcio e fósforo. No caso dos adultos, a osteomalacia provoca inicialmente uma dor ligeira que vai piorando com o tempo, podendo também causar graves complicações nos movimentos. Apesar destas duas doenças serem exemplos extremos da carência de vitD, a osteoporose, patologia do esqueleto que se caracteriza pela menor resistência dos ossos tornando-os mais propensos a fraturas, é um das consequências a longo prazo do défice da vitD e insuficiência de cálcio. Os idosos, crianças, mulheres grávidas e pós-menopausa e indivíduos de pele escura são considerados os grupos de maior risco, pelo que são mais suscetíveis à carência desta vitamina.49,54

27 Atualmente não há um consenso acerca dos níveis séricos adequados de vitD, não existindo um valor definido a nível global que reflita a sua deficiência. Segundo a Sociedade de Endocrinologia são necessários níveis iguais ou superiores a 30 ng/mL de vitD para que se atingam as concentrações adequadas, de forma a assegurar benefícios para a saúde. Por outro lado, de acordo com o Instituto de Medicina (IOM), existe deficiência nesta vitamina para níveis inferiores a 20ng/mL e quantidades iguais ou superiores a este limite são suficientes para satisfazer as necessidades da maioria da população. 47,55

O melhor indicador para avaliar a quantidade desta vitamina no organismo é o calcidiol, pois reflete o consumo proveniente de todas as fontes: ingestão alimentar, suplementação e síntese cutânea. Contudo, o seu valor varia de indivíduo para indivíduo e é de difícil medição, uma vez que este apresenta elevada afinidade para as proteínas, concentrações séricas baixas e duas formas estruturais semelhantes. Esta avaliação pode ser realizada por diversas metodologias que incluem: cromatografia líquida de alta eficiência, cromatografia líquida acoplada a espetrometria de massa e técnicas automatizadas de imuno-análise, sendo estas últimas as mais utilizadas na clínica devido à sua simplicidade, apesar de não permitirem a determinação isoladamente da vitamina D2 e da vitamina D3. Relativamente à monitorização dos valores de calcitriol no corpo humano, de forma a determinar a carência desta vitamina, não tem grande utilidade uma vez que é regulado pelos níveis circulantes de fosfato, cálcio e PTH, não refletindo de forma adequada as reservas de vitD no organismo. Atualmente, ainda não existe um método laboratorial que seja fiável, padronizado e reprodutível para a medição dos níveis séricos desta vitamina, verificando-se resultados muito diferentes consoante a técnica utilizada.47,55-57

2.1.4.1. Fatores que Influenciam a Síntese de Vitamina D

A exposição à radiação solar pode estar comprometida em determinadas situações, existindo vários fatores que podem diminuir a síntese endógena da vitD, tais como: estação do ano, intensidade da radiação solar, área da pele exposta, espessura e pigmentação da pele, entre outros.48,49

Os níveis de calcidiol apresentam variação sazonal, por exemplo no inverno, o sol apresenta uma maior inclinação e consequentemente a rUVB é menor, o que conduz a uma diminuição da síntese cutânea da vitD.58 _{A latitude também influencia a produção desta vitamina e Portugal está}

localizado a uma latitude que durante os meses mais frios prejudica a sua síntese, mesmo que se verifique a exposição solar. Pelo contrário, nas regiões mais tropicais a radiação solar é mais intensa e durante um período mais prolongado, o que influencia positivamente os níveis de vitD. A altitude é outro fator que poderá determinar a sua produção, uma vez que quanto maior for a altura, maior será a síntese da mesma.58,59_{A absorção de vitD é também afetada pela pigmentação da pele, isto} porque a melanina diminui a sua absorção, o que significa que indivíduos que possuam a pele mais clara, como têm menor quantidade de melanina necessitam de um menor tempo de exposição à radiação solar. Por outro lado, a área da pele que está exposta à radiação solar também vai determinar a síntese cutânea de vitD, devendo cerca de 40% de toda a pele estar exposta para que

28 sejam atingidos os níveis adequados. Relativamente à duração de exposição solar, de uma forma geral, para que se produza a quantidade ideal de vitD é necessário que o indivíduo se exponha ao sol quando o nível de radiação ultravioleta é maior que 3, sem o uso de protetor solar durante 15 a 30 minutos, dependendo do tipo de pele, e cerca de 3 vezes por semana. É importante que cada indivíduo adote um comportamento responsável durante o tempo em que se encontra exposto, de forma a obter o maior benefício com o menor risco possível, tendo sempre em conta que no caso de ter a pele mais clara terá maior facilidade em se queimar, o que exigirá maiores cuidados.52, 58, 59_{A síntese cutânea} de vitD é relativamente rápida e eficaz, no entanto o uso de protetor solar pode interferir com a sua produção. Vários estudos foram realizados e demonstraram que a aplicação tópica de um protetor solar com um fator de proteção solar (FPS) 30 absorvia a maioria da radiação UVB, e consequentemente ocorria uma diminuição da síntese desta vitamina. Para além disso, há uma crescente preocupação por parte da população no aumento do risco de desenvolvimento de cancro da pele e no envelhecimento cutâneo provocados pela exposição à radiação UV, o que faz com que mesmo durante os meses mais frios a utilização de proteção solar seja muito frequente, contribuindo para uma menor produção da vitamina.50-52 _{A idade também influencia a síntese desta vitamina,}

sendo que as pessoas mais idosas parecem ter níveis mais baixos de 7-desidrocolesterol na pele, o que torna a produção da vit D mais demorada. Há medida que se vai envelhecendo a exposição à radiação solar é também menor devido a mudanças no estilo de vida, como por exemplo uma menor realização de atividades ao ar livre, o que também conduz a menores níveis séricos de vitD.50,51 _Os

indivíduos com IMC elevado apresentam níveis menores de calcidiol, o que pode ser explicado pelo facto da vitD ser lipossolúvel e depositar-se ao nível do tecido adiposo.48 _{O vidro é capaz de bloquear}

a rUVB, sendo necessária a exposição direta à luz solar para que ocorra produção desta vitamina.59,60

2.1.4.2. Tratamento da Deficiência em Vitamina D

Apesar da deficiência em vitD ser um problema atual, a medição dos níveis séricos de calcidiol é cara e deve ser principalmente realizada na população que apresenta fatores de risco, tais como: em indivíduos cuja ingestão de vitD é reduzida; em indivíduos que apresentem má absorção a nível gastrointestinal, devido por exemplo a inflamação, síndrome do intestino curto ou procedimento cirúrgico; em indivíduos que apresentem falência hepática ou insuficiência renal; em indivíduos que estejam a tomar algum medicamento que prejudique a absorção ou a metabolização da vitD como a colestiramina e/ou medicamentos antiepiléticos, sendo estes últimos capazes de induzir o citocromo P450, diminuindo as concentrações plasmáticas de 25-hidroxivitaminaD. A determinação dos níveis de calcidiol é também importante na população que apresenta elevados níveis de PTH, níveis séricos baixos de cálcio e fósforo e densidade mineral óssea diminuída, pois estas determinações laboratoriais sugerem défice em vitD.

A carência ou insuficiência pode ser prevenida através da exposição a rUVB, ingestão de alimentos que contenham vitD, suplementação ou através de medicação. É importante ter em atenção que a quantidade obtida através da alimentação é muito baixa à exceção de alguns alimentos, como

29 por exemplo peixes gordos e ovos. No que diz respeito à suplementação, esta é segura, no entanto a resposta pode variar de indivíduo para indivíduo, ou seja, as quantidades necessárias a ingerir por uma determinada pessoa de forma a atingir níveis ótimos está dependente de inúmeros fatores. Atualmente, os suplementos que contêm vitD são imensos e diferenciam-se entre si sobretudo pela quantidade de vitD que possuem e pelo modo e frequência de administração. Os suplementos alimentares podem ser constituídos por vitamina D2 ou vitamina D3, contudo esta última forma tem uma maior semivida e mostrou ser mais eficaz no aumento dos níveis séricos de vitD. Os indivíduos que tomam estes suplementos devem ser vigiados pois podem desenvolver efeitos indesejados ao nível do rim como litíase renal, efeitos gastrointestinais e ainda, aumento dos níveis sanguíneos de cálcio. Quanto aos medicamentos que contêm vitD podem incluir várias formas de vitD (anexo III), e são prescritos de forma intencional quando se pretende um maior aporte desta vitamina, sendo admitidas dosagens de 1000 UI/dia a 4000 UI/dia. A adesão à terapêutica é muito importante para que se obtenham resultados que proporcionem benefícios para a saúde e desta forma, é crucial esclarecer com o indivíduo as suas preferências, por exemplo no esquema terapêutico, uma vez que a administração diária, semanal ou mensal, revelam-se seguras e eficazes.47,61,62