Fístulas anorretais complexas análise de 45 casos.

UflIUERSÍflâBE FÊEÊEÊL flÉÍÉÊKTÊÊÇÀ¶fiRlNâ `

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CEHTRD UE CIÊNCIAS Hà ÉÊÚDE

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FÍfiTuLâs~àH®RHa#à§$iëflfipufim

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Fpüfi1âaóaQ£;s,'#EuÉRëíRo pg 1993

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UNIVERSIDADE FEDERÊL DE SÊHTA CÊTARIHA CEHTRO_ÚE CIÊNCIAS DA 8âÚDE_¿›,H_ `_ _ HEPÊRTÊHENTO DE ELÍHICA EIRÚRGICÊ

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ëä&4¿íL_Í{E3E§ `IHEZ fiifš ilfiäfišfilfiä

ÊUTORES: ANDRÉ LUZ GUEDES*

> 'KQISER DE SUZÊ KUDK*

URIENTADORES: DR. FELIPE FELÍCID**

. DR. JOÃO CARLOS DE ULIUEIRâ***

fiüoutnrandoa da íãš fafie de Medicina.

**Pro$es5or Titular. Che$@ da Serviço de C01o~Procto1ogiá do HQs»

pita! Universitário ~ _{Florianópolie.}

%**Médico Cn1o~procto1ogi5ta. ' “

âGRADECIHENTDS

Aus nossos orientadores pela atenção dispensada.

Aos ?uncionários do.Serviço de Arquivq Médico do Hospital Universitário e em especial aos do Hospital de Caridade pela cu1a~ buracão sem a qual este trabalho não se realizaria.

RESUMO

Foram estudados 45 casos de pacientes do Hospital de Caridade

e do Hospital Universitário ~ _{Florianopolis} - _{SC, portadores de}

Fistula anorretal complexa, no periodo de 1973 a 1992, com objetivo

de se determinar características desta forma particular de fistula

anorretal.

A doenea teve distribuição predominante no sexo masculino e

foi mais comum no êã e 53 décadas. A maioria dos casos de fietula

/'\ ~0 Lú U3 R ~.×

anorretal complexa era transesfincteriana _ A localização

mais freqüente do orifício primario foi na linha média posterior, e

dos orifícios secundários foi no quadrante posterior direito. D

tratamento mais freqüente realizado foi a fistulectomia com seton.

Dcorreram ? casos de recidiva (15%) e nenhum caso de alteração con~ tinência anal. Na maioria dos casos o tempo de internação foi infe~

rior a 5 dias; `

ABBTRÊCT

The authors etudied forthg five patients admitted to Hospital

de Caridade and Hospital Universitário (F1orianópo1ie ~ _{SC) with}

diagnoeie 0? complex ristula-in-ano, from 1973 to 1992. The

objetiva was to determine characteristics oi this narticular torm

of anal fistulae. V

The disease occurred mainlg in malee and in the group aged

3@~5® years. Host of the cases of complex tiatula-in~ano were oi

11 ~0 0) OJ X -J

the traneeephincteric tgpe The primera oriiice mas tound

with more frequence on the poeterior midle line and secundarg

orifices at the posterior right nuadrant. Fíetulectomg with eeton

mae the most utilized treatment. Recidivee occurred in 7 ceeee and

no case of anal continente alteration occurred. In most oi the

'SUMÁRIO INTRODUÇÃO . . . .. 1 MATERIAL E HÉTDDDS . . . .. 3 RESULTÊDOS . . . _. 4 DE_O 1-›~ 61 UIBCUSS CUNCLUSSES . . . ._ 14 REFERÊNCIQS BIBLIOGRÁFICAS . . . .. 16

'S I

INTRODUÇÃO

A hietorie da medicina cita a fietula anorretal desde s epoca

de Hipócrates, que demonstrou conhecimento da Fisiopatologia das

iistulas, pois as relacionou ä lormacäo de abscessos e descreveu

métodos terapêuticos como Fistulectomia, colocação de eeton e ba~ I?

nhos de assento.i'4›“

GDUH8âLL e HILES8, em 1990, publicaram uma extensa descrição a

respeito das ?istulas anorretais, desde fatores etíológicos, ao

tratamento.

LDCKART e HUHHERYÍÊ, em 1929, afirmaram que as glândulas anais

abrem~se nos criptas, que são provavelmente a origem da infecção

anorretal. -

Ae fístulas anorretais são trajetos intlamatórios crônicos que

comunicam a parede do reto ou canal anal aos tecidos e órgãos vizi~

nhos. às iistulás enorretais eimples apresentam um orifício inter*

no, um trajeto, e um unico orifício externo. As listulas oomplexas,

que são o motivo deete relato, compõe-se de um ou dois orilicios

‹-'\.

1...

,z

/‹

às fístulae em "ferradura“ são um tipo particular de fietula

complexa que caracterizam-ee por apresentar doía orifícioe exterw .ø.:

noe, um em cada xegiao perianal, doía trajetos que geralmente ee

unem antea de atingir o orifício interno, geralmente unico.( )

O desconforto que eeta patologia causa ao paciente requer diagnóstico correto e terapêutica efetiva.

â origem das fíetulae anorretaie eetá relacionada, a maioria

dae wezea, a um processo infeccioso localizado inicialmente, naa

criptaa de Horgagni e nas glândulao anorretaie. A propagação da inw

feccão determina a formação doe diferentes abeceesoe, oe quaie, aew

ja por drenagem espontânea ou cirúrgica, acabam freqüentemente evow luindo para a cronicidade, reeultando na fietula anorretal.

Devemos coneiderar na etiopatogenia um outro grupo de fietu~ lae, associadas a doencas como RCUI, Doença de Crohn, retite este~

neeante, tuberculose, e outrae.

O presente trabalho se propõe a determinar e analiear a ca»

euietica de fíetulae anorretaie eomplexae em noeso meio, e assim

contribuir de forma a aumentar, a pouca quantidade de dadoe e×ie~

tentee na literatura sobre esta forma particular de fíetula anorrew

tal.

fx

J

HATEÊIAL E MÉTODOS

Realizou-se uma analioe retroepectiwa de 345 casos de fíetulae anorretaio operadoe no Hospital de Caridade e no Hospital Univereiw

tário no periodo de 1973 a 1998, inclusive. Destes, foram seleciow nadoo 45 casos de fistulae anorretaie complexas, ou seja, Pietulae

com um ou dois orifícios internos, múltinloe trajetos e varios oriw

ficioe eecundarioo. Foram excluídos 5 casos de fistula retovaginal.

üoe prontuários deetee pacientes ioram retirados dadoe refe~ rentee a idade, oexo, tipo de iíetula, tempo de internação hoepitaw

1.:

lar, eintomae, patologias orificiaiõ aeeociadas, localizacao dos

orificioe, tratamento realizado e comnlicacõee.

As Fístulas- roram classificadas duanto a localização em

I

traneeefincterianao, quando houve comprometimento muscular, e eubw

cutâneas quando restritas ao tecido celular eubcutâneo.

A localização dos orifícios foi dividida em quadrantes (anter

rior direito e eequerdo, posterior direito e esquerdo) e linha mem

z

A

RESULTADOS

L*-'I

19

,Boo 345 casos de fiotula anorretal ostudadoë, eram complew

xaa.

D número total de fíatulas comploxao (45 caaoflš correêpondem a

13,94% do número total de caaos de pacientea com fiâtulaë anorre~

tais. .

Do número total do fístulaa complexao .-\ -ãir U1 ~.r 7 eram em ?erradu~

Y33..

A

Os pacientes tinham idades que variavam do Q5 anos a 73 anos, com pico do incidência entre fië E SÊ décadas. O äexo maaculino foi

o mais acometido, na proporção de 3,8 z í, ropreflentando ?3,3% doa

\.I Número de Casos 29" _{masculino (33 casos)} 15' V E] feminino (12 casos) io» -* 8 8 Idade

Fig. i ~ Distribuição dos 45 pacientes segundo sexo e idade.

A origem das iistulas foi na grande maioria dos casos, criptow

glandular (97,7%), e apenas 2,3%, o que representa um caso foi de

origem especifica, ou seja, associada a doenca de Crohn.

O sintoma mais freqüente foi a drenagem espontânea de secreção pe1o_orificio fistuloso, com 91,1% dos casos.

Tabela i ~ Distribuição dos sintomas

SIHTOHÊ - NÚMERO PERCENTAGEH

Drenagem secreção 41 91,1

âbcesso de repetição 30 66,6

Bor E8 62,2

Prurido 18 40,0

FONTE: Serviuo _de Arquivo Hédico ~ _{Hospital Universitário e Hospi~}

tal de Caridade. `

o f””7“ ~ - ‹ 1

sw”

1

emowvoldas lssura anal

Prolapao mucoso moto

FONTE oe\v1cu de ârqulvo Hedlco

tal de Cavldaua

Na malorla dos nasua (53 3%*

dlas (tabela 3) ~ _{Tempo de lntexnacao} Percentagem o3,ó PX U! 4 í O Lú UT EJ

A Plâtulaà acometeuam a musculatura anorretal em 93 3/ dos

casos e apenas 0 tecldo celulam subcutâneo em 6,7% dos casos pafuloglâ o|1f1c1a1 ãssociada mais fveqüentemente Pol

doença hemorx 1da\1a pxeàente em 33,3% dos casos (tabela 2)

Tabelà 8 - Fatologlaà anoxretals aasociadas às ?istu1a§

FATOLOGIA NUMERO PERCENTABEH

LJ (-3 Ú)

8,8 8,8

Hospital Univerâitário

periodo da internação Pol 1nfú~

' " DIAS _{5 ~ í@} DIAS

) ifi I A

Númexo de casos E4 íó Ú

FONTE Se\v1Ço de Axqulvo Hed1Lo - _{Hospital Universitário e Ho5p1~}

tal de Lanidade

N maloxla dos caâos (óó 6%) 0 orifício intevno era unlco

numero maxlmo de or1f1-1o5 pmlmàxio encontradoâ $oi de 3 (B 8%)

PY

_.-

ó,ó% dos casos o orifício primario não Poi encontrado, 0 que traduz

$istúla'anorretal incompleta. `

Tabela 4 ~ Distribuição do número de orifícios encontrados em cada

caso de tístula anorretal L

HQ UE ORIFÍCIOS INTERNOS FREQUÊNCIA (X)

'Q _6,6

í óó,ó

_ e e4,4

3 2,2 .

FONTE: Serviço de Arquivo Hédico ~ _{Hospital Universitário e Hospi~}

tal de Caridade.

Na grande maioria dos casos (5í,i%), foram encontrados dois orifícios externos. O número máximo de orifícios externos ?oi de 10

em 82% dos casos, o que corresponde _a um caso.

Tabela 5 ~ Distribuicäo do número de oriFicios externos encontrados

em cada caso de fístula anorrital complexa

NQ DE ORIFÍCIO8 EXTERNOS FREQUÊNCIA (X) HQ ABSOLUTO DE CASOS

M ®~003`-'¡C›=Lf¡.t›L›Jf*01-'~® H* f`Ú®®I'!J<í2› HG» DJ RJ .àH~1›~® r-*FU P*®<9›~®›»oJ»£uLü® 51 E4, 6,6 2,E__

FONTE: Servico de Arquivo Hédico ~ _{Hospital Universitário e Hospi¬}

A localização mais freqüente do orifício primário foi na linha média posterior, e dos orifícios secundários no quadrante posterior

direito.

Tabela ó ~ Localizacão do oriiicio primário (UP) e orifício secun»

dario (DS)

LUCñLIZâÇÃD VPERCEHTAGEH ~ _{OP PERCENTÊGEH} * C

QAU QAE GPU QPE HP Hà fibreviacões

FONTE: Servico de Arquivo Médico ~ _{Hospital Universitario e Hospi}

tal de Caridade

â iistulectomia com seton Çoi o tratamento mais utilizado

(69%). U segundo tratamento mais rea1izado_foi a fistulectomia sem

passagem do iio de seda. A fistulotomia com seton ioi xealizada em

8,8% dos casos e numa minoria dos casos 4,4% foi realizado $istu1o~

QUA QÊE QPD QPE HP Hà 30,9 48,8 17,7 ó4,4 2@,@ 73,3 U1 UI U1 34,4 26,6 4,4 8,8 0,9

Quadrante Anterior Direito;

Quadrante Anterior Esquerdo;

Quadrante Posterior Direito;

Quadrante Posterior Esquerdo;

Cripta Mediana Posteriorr Cripta Mediana Anterior.

Tabela 7 ~ Tvatamëntu realizado

FISTLECTUHIQ

_ COM SETDN SEM

Número E7

Percentagem 60,0

FONTE: Sarvíç

tal de Caridade.

Complicações

los 45 caäoâ de fistula anovretal compl

SETONí ¡..s~ DJ Eó,é ¬ 7 FISTULDTOHIQ CDH SETON SEHASETON 4 E 8,8 4,4 "¬`t 1 Univwraitário e Hospiw

0 de ârquivo Médica ~ Hoàpl a _

ekaâ operadaa, 7 caãus

I

" \rcentagem em torno de 15%.

recidivaram 0 que traduz uma pa

' “ tinqncia anal.

' _¬

h- "asa de distúrbio da zon u

gl e

maeculino numa propoicao de c,8 z 1; ae 4m e ou decadae fo\am ae

maie Freqüentee. De pacientes eram na grande maioria.da raca bran~

DIECUSSÃU

Fietulas e abeceeeoe anorretaie eão patologiae muito comuna,

que representam uma eeqüência evolutiva de uma mesma doenca. Ae

ândulae anais com eeue respectivos ductos penetram no canal anal,

abrem-O

ee nas criptae, nae quaie e u. 1"?

tal, reeultando em abecessoe e iietulaeíe.

achado dae fíetulae anorretaie complexae predominou no sexo 4

a a omigem da in$eccao anorre~

-_ - -"' '3 R ~.='8 ' - --

1.:

9139.13.

Em

criptoglandular. Em apenas um caso (8

no ee comparar estes reeultadoe, com oe da literatura, perca”

be-ee a existência de semelhancae.

ca, o que provavelmente ee deve a predominância desta etnia na rew

Quanto a etiologia da fietula anorretal complexa, conetatamoe .¬

*CI

cq ,3Ã) a o\1g_m É

" _{eetudo, que na grande maioria doe caeoe} . .Í

~ “' e _fl 23 O lƒã U' O

‹. “J :Ê -4

relacionada a doença de Crohn.

FN FD

A cripta mediana posterior isolado foi a origem mais freqüenw

te, com 86,6% dos casos, seguido do quadrante posterior esquerdo

com 24,4% e do quadrante posterior direito com EQK.

A alta incidência de acometimento da região posterior é facilw

mente explicavel, pelo fato de que a maioria das criptas anais es~

tão localizadas nesta regiäoie.

Não encontramos orifício primario-em 3 casos.

3% dos casos, houve acometimento da musculatura esfinc~

ÍTI3 V3 (13

. . ¬ E'

teriana anal. Esse fato coincide com bàNID e HUSAi“, com 87% com~

prometendo musculos. Fistulas subcutâneas são raras, e ocorreram em

apenas 6 à. 7% dos casos.

Das fistulas anorretais complexas, ? eram em ferradura

(í5,5%). É um dado superior aos relatos de UâSILEUSKY e GDRDDNÍÔ,

que referem 4% de fistula anorretal em ferradura, e de RAMOS et

'.` .

al.i°, que referem 5,5% em seus estudos. Na maioria dos casos, ha~

via i orifício interno (óó,ó%) e E orifícios externos (5i,i%).

Em um caso (E,E%) foi encontrado um número maximo de i® orifiw

cios externos.

`

Não encontramos dados comparativos na literatura.

D tratamento mais utilizado (69%) foi a fistulectomia com se~

ton, seguido da fistulectomia sem seton.

A possibilidade do paciente tonar-se incontinente no pós-ope~

ratório é critério para colocação do fio4›a4_

Em nosso estudo constatamos um alto indice de uso do seton, o

que caracteriza a dificuldade tecnica do tratamento da fistula

anorretal complexa e do cuidado com a prevenção da incontinência

anal. _

A incontinência e a complicação mais importante e temida das

§..z~ i=3

KUYPERS9 aprzâenrúu iøx, sâxwío é Husâíã, 3% para fezes, Pâflxsií 17%, GULBERBÕ cita indices entra 5 É aøx.

Em nosso estudo nãu houveram casos de ínaontinência anal, 0

que vêm a confirmar a utilidade e eficiência do uso do seton. Quan”

to ä recidiva, ocorreram 7 casos /\ |>^ UI UI 2:3. Q que é semelhante aos da~

dos de alguns autores como SâINID E HUSAÍS (11%) s bem mais altü do

que outros autoves como ADQHS e KDUALICKÍ (3,7%) RAHAHUJAH et a1.1E

14 r Qgøçigzs ~

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_{fizfiíííãzé}

CDHCLUSöES

1) Dos _UJ * casos de fístula anorretal revisados,45 eram fistuw

-2» Ll

las complexas.

2) A fistula anorretal complexa foi mais freqüente na 4ë e SÊ

décadas, e foi mais freqënte no sexo masculino.

*

3) A etiologia mais comum foi a criptoglandular com ~o iq 7%.

4) O sintoma mais_freqüente foi drenagem de secreção perianal.

W

ä 5) A grande maioria «¬ ~0 Lú 3%) das fístulas anorretais complexas

eram transesfincterianas.

Ó) Q patologia orificial mais comumente associada foi a hemor~

roidária.

›¢°\ UI OJ ‹.\'.

7) Ha maioria dos casos o tempo de internação hospitalar

foi inferior a 5 dias. _

8) A localização mais freqüente do orifício primário foi na

linha mediana posterior e do orifício secundário foi no quadrante

posterior direito.

9) Na grande maioria dos casos havia um orifício interno e

:_ r:~

1. ‹..)

iøë O tratamento mais freqüentemente realizado *oi a ?istu1ec-

temia com seton.

fšÊš>Ocorrevam 7 casos de.recidiva (15%) e nenhum caso de

alte-\

1:1

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-gi É 4 . 1? i? ERRATA

na Linha Onfie 1ê~se

1 *

ââ Qístulas em "$ev~

. radura...

... geralmentü única.

i Dos 345 casos de fiâw

tula anovvetal eâtu~

dados, 50 Qram fiom~

plexas.

i ..., ü que tradua fia~

tula anorretal incom~

pleta.

8 í@0L1uExRâ, J.c. .

Leia-se

às $í§tu1a§ em “Farra”

dura" são um tipo par~

tifiular e incomum da

fístula complexa que

tem um ori$Ício intev~

no e dois ou mais ori~

$íciús externos da si~

tuação anfiarior Qu

maia comumwnta pnfite~

rioriy.

Dna Sáã casos de ?ía“

tula annrretal estu~

dadøa, 45 wram cüm~

plenas.

..., Q que pode tra~

duzir Píatula amor*

retal incompleta ou

dificuldade téflnica

í@nL1vE1Râ. J.c. Qt

al. Fístulas anürra~

taiâ. fináliâe de E35

fiasms, Egg. Ergâ.

V›8› n.i› p.i8, 1988. P- `“~7$ BUFFI, F.S. Iágnigä QLLflLg1gg. 3.ed. Bäm Paulo, v.2, cap.??, p.835~84?, i98é.

Tcc À UFSC -- CC ` z ~- 0355» ~;§¶ -1%? À-_., |f;z m ._; <sub>fp</sub> gi Ex. Iv 'J im' .f.Í` IV EH N-Cfififll _{TCC UFSC} CC 0355

Autor: Guedes, André Luz \ 1 972815802 Ac. 253177 ¡ Ex. l× UFSC' BSCCSM ~‹aJn1 m15k%I¶m mu mà? “r'wâ àzxtfiâ um éarmt~ H cH1 “íë mb ëünnfifixfi aünnš% rw wmxvmfifie gëpgnú “HÊPUH wfinmmumüx _{“_} ëtgm '*wotw

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Título: Físttllzis ánoxƒfétais cómplexag an.

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