Acta Radiológica Portuguesa, Vol.XX, nº 77, pág. 55-59, Jan.-Abr., 2008
Recebido a 26/04/2007 Aceite a 08/06/2007
Epidemiologia
O carcinoma da próstata é a neoplasia maligna mais frequentemente diagnosticada no sexo masculino, representado 13% da totalidade, sendo a segunda causa de morte por carcinoma [1]. Surge habitualmente em indivíduos com mais de 50 anos e tem maior incidência e mortalidade na raça negra [2].
Rastreio
O rastreio do carcinoma da próstata assenta em dois pilares fundamentais: toque rectal e doseamento de PSA a pacientes com mais de 50 anos [3]. A confirmação diagnóstica é geralmente efectuada através de biópsia guiada por ecografia endorrectal [4,5].
Estadiamento do Carcinoma da Próstata: Papel da
Ressonância Magnética
Prostate Cancer Staging: Role of Magnetic Resonance
Joana Loureiro, Rui Cunha, Bárbara Viamonte, Ana Almeida, António J. Madureira
Serviço de Radiologia, Hospital de São João Directora: Prof. Doutora Isabel Ramos
Resumo
O rastreio de carcinoma da próstata assenta em dois pilares fundamentais: toque rectal e doseamento de PSA (“prostatic specific antigen”) a homens com mais de 50 anos. A confirmação diagnóstica é geralmente efectuada através de biópsia guiada por ecografia endorrectal. Uma vez estabelecido o diagnóstico, o estadiamento preciso é fundamental. A ressonância magnética (RM), pela sua elevada sensibilidade e acuidade, é o método de eleição para o estadiamento, permitindo a correcta planificação terapêutica. Os autores fazem uma revisão dos principais protocolos em RM para o estadiamento do carcinoma da próstata, salientando-se os achados imagiológicos característicos.
Palavras-chave
Carcinoma da Próstata; RM; Braquiterapia; Espectroscopia.
Abstract
Screening for prostate cancer consists of digital rectal examination and measurement of serum PSA in men older than 50 years. Diagnosis is established by endorectal ultrasound guided biopsy and staging is mandatory. Magnetic resonance imaging (MRI) is an accurate and highly sensitive technique for staging prostate cancer, enabling correct therapeutic strategies. The authors’ aim is to review MR protocols in staging prostate cancer, as well as characteristic imaging findings.
Key-words
Prostate Cancer; MRI; Brachytherapy; Spectroscopy.
Técnica
A técnica ideal inclui uma combinação de antenas pélvica “phased-array” e endorrectal com imagens multiplanares [6]. Inicialmente é obtida uma sequência sagital com “field-of-view” (FOV) alargado para confirmar o correcto posicionamento da antena endorrectal, permitindo também visualização da coluna lombar e escavação pélvica. Estando a antena bem posicionada, são obtidas imagens de alta resolução, com FOV estreito, que incluem T1 axial e T2 axial, coronal e sagital. A sequência T2 “fast spin-echo” (FSE) é preferível à sequência T2 convencional, estando associada a menos artefactos provenientes do espasmo rectal e do movimento do paciente [7]. Devem também ser obtidas imagens da pelve no plano axial, com FOV alargado, para avaliar a presença de adenopatias e metastização óssea. O uso de gadolínio não aumenta a eficácia da RM no estadiamento do carcinoma da próstata [8,9], embora alguns autores defendam que possa ser útil no diagnóstico [10].
Achados em RM de Carcinoma da Próstata e
Hemorragia Pós-Biópsia
O carcinoma da próstata é isointenso em relação ao restante tecido prostático em T1 pelo que é difícil detectar a presença de carcinoma confinado à próstata nesta ponderação. A hemorragia pós-biópsia resulta em áreas de elevada intensidade de sinal em T1. A maioria dos carcinomas são resistentes ao desenvolvimento de hemorragia intratumoral, pelo que a elevada intensidade de sinal em T1 exclui a presença de carcinoma. Em T2 o carcinoma da próstata localizado na zona periférica tem menor intensidade de sinal que a zona periférica normal (Figs 1, 2). A hemorragia pós-biópsia pode mimetizar patologia maligna uma vez que apresenta componentes de baixa intensidade de sinal [11]. Desse facto advém a importância de avaliar em conjunto imagens ponderadas em T1 e T2 para determinar se um foco com hipointenso em T2 representa carcinoma ou hemorragia [12] (Figs 3, 4). Os pequenos tumores glandulares centrais muitas vezes não são detectados na RM, embora alguns autores defendam que estes têm pouca importância clínica, não afectando o estadiamento ou abordagem de doentes com carcinoma na zona periférica(Fig. 2).
Indicações para realização de RM
A maioria da imagiologia prostática por RM é realizada para estadiamento de carcinoma da próstata [13]. Os pacientes que mais beneficiam da sua realização são aqueles com probabilidade intermédia a elevada de apresentarem tumor com extensão extra-capsular. Estes pacientes serão aqueles com doença localizada no exame físico, valores de PSA superiores a 10 ng/ml e pelo menos 50% de biópsias positivas [14]. A importância da determinação da invasão extra-capsular reside no facto de, na presença desta, a hipótese de ressecção cirúrgica ser excluída, recorrendo-se então à radioterapia ou hormonoterapia (esta última em pacientes com disseminação metastática). A RM permite também o seguimento dos pacientes sem indicação cirúrgica. Esta técnica deve ser considerada ainda para diagnóstico em doentes com valores elevados de PSA e biópsias prévias negativas, independentemente do resultado do toque rectal [15]. Uma das limitações da RM prende-se com a avaliação de tumores da região central, particularmente em pacientes com hiperplasia benigna da próstata [16], sendo difícil de discernir nódulos malignos de nódulos adenomatosos ou de infiltração difusa. Por isso mesmo, em doentes com PSA elevado, biópsia e RM prévias negativas, está indicada a realização de biópsias adicionais das áreas mais anteriores da glândula periféria e zona de transição [17, 18].
Carcinoma da Próstata Irressecável
A avaliação da extensão do carcinoma da próstata aos tecidos extra-prostáticos tem maior importância clínica que Fig. 1 - Paciente com 58 anos com carcinoma da próstata. A. Imagem
axial de RM ponderada em T2 mostra foco de hipossinal na região periférica (seta) ao nível da base da próstata suspeito de carcinoma. B. Imagem coronal de RM ponderada em T2 confirma o aspecto “agressivo” da lesão com abaulamento focal da cápsula (cabeças de seta). A biópsia confirmou tartar-se de carcinoma.
Fig. 2 - Paciente com 67 anos com carcinoma da próstata. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra extensa área de hipossinal em crescente na vertente direita da zona periférica (setas), consistente com carcinoma.
Fig. 3 - Paciente com 68 anos com carcinoma da próstata. A. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra nódulo hipointenso em T2 na região periférica (*), consistente com carcinoma da próstata. O nódulo ultrapassa os limites da glândula e oblitera o ângulo recto-prostático (seta) sugerindo extensão extra-capsular. B. Imagem axial de RM ponderada em T1 mostra halo hiperintenso devido a hemorragia secundária a biópsia (setas) delimitando o nódulo de carcinoma da próstata (*).
Fig. 4 - Paciente com 62 anos com hemorragia pós-biópsia próstática. A. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra foco de hipossinal na vertente esquerda da região periférica (*) e irregularidade da cápsula. B. Imagem axial de RM ponderada em T1 mostra acentuado hipersinal na mesma região (*), caracterizando o nódulo como pseudotumor secundário a hemorragia.
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a avaliação prostática propriamente dita, devido às suas implicações terapêuticas. As quatro regiões extra-prostáticas a avaliar são: gordura peri-prostática, vesículas seminais, gânglios linfáticos pélvicos e medula óssea pélvica.
1. Invasão da Gordura Peri-Prostática
A extensão do tumor através da cápsula corresponde ao estadio III (T3a). Considerando como critérios de invasão da gordura peri-prostática em RM o abaulamento irregular da cápsula ou a presença de tumor na gordura peri-prostática (Fig. 5), é possível atingir uma especificidade superior a 90%, contudo com sensibilidade relativamente baixa [14]. Devem ser evitados falsos positivos uma vez que poderão impedir uma cirurgia curativa. Um falso negativo em RM para tumor extra-capsular, embora não seja desejável, não significa necessariamente que o paciente tenha um resultado pós-cirúrgico insatisfatório, sobretudo naqueles doentes que apresentam invasão microscópica da cápsula e não disseminação extensa do tumor [19].
e malignos. Contudo, os gânglios de maiores dimensões (eixo curto superior a 6 mm) e gânglios esféricos têm maior probabilidade de malignidade. A RM com USPIO (“Ultrasmall Super Paramagnetic Iron Oxide-enhanced MR”) pode, nestes doentes, ajudar a fazer a distinção entre formações ganglionares reactivas e malignas, devido à escassa captação de contraste das últimas comparadas com as primeiras [21]. O padrão de disseminação linfática de carcinoma da próstata é preferencialmente para as cadeias linfáticas obturadoras e cadeias ilíacas comuns, internas e externas (Fig. 7).
Fig. 5 - Paciente com 57 anos com extensão extra-capsular de carcinoma da próstata. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra extensa área de hipossinal ocupando grande parte da glândula periférica, consistente com carcinoma da próstata. A assimetria do feixe vasculo-nervoso (seta) e irregularidade e abaulamento da vertente esquerda da cápsula (cabeças de seta) são sugestivos de extensão extra-capsular.
2.Invasão das Vesículas Seminais
O mecanismo mais frequente de disseminação do tumor para as vesículas seminais é por extensão superior directa em tumores da base da próstata. A RM tem uma acuidade de aproximadamente 80 a 90% na avaliação de invasão das vesículas seminais [14, 20]. Os achados em RM sugestivos de invasão incluem baixa intensidade de sinal em T1 e T2 dentro dos lóbulos das vesículas seminais e carcinoma adjacente na base da próstata (Fig 6). As imagens correspondentes em sequências de ponderação T1 devem ser sempre avaliadas para excluir a presença de hemorragia das vesículas seminais, que pode assumir um aspecto idêntico ao tumor nas imagens ponderadas em T2.
3. Adenomegalias Pélvicas Malignas
A intensidade de sinal nas sequências ponderadas em T1 e T2 não permite fazer a distinção entre gânglios benignos
Fig. 6 - Paciente com 65 anos com carcinoma da próstata e invasão das vesículas seminais. A. Imagem coronal de RM ponderada em T2 mostra extensa área de hipossinal na base esquerda (*) associada a irregularidade e abaulamento da cápsula (seta curta) e hipossinal da vesícula seminal esquerda, consistente com invasão tumoral (seta longa). B. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra invasão da vesícula seminal esquerda, sugerindo extensão extra-capsular do tumor (seta).
Fig. 7 - Paciente com 67 anos com carcinoma da próstata e metastização ganglionar. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra nódulo hipointenso adjacente aos vasos ilíacos internos à direita (seta), traduzindo metastização ganglionar.
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4. Metastização Óssea
Independentemente do PSA e do risco relativo de metastização, é prudente obter imagens da medula óssea quando se realiza RM de estadiamento (Fig. 8). A RM pode revelar doença metastática intramedular em pacientes com radiografias e cintilogramas ósseos normais quando o tumor ainda não envolve o osso cortical [22].
RM após Braquiterapia
Os pacientes tratados com braquiterapia têm sobrevida relativamente sobreponível aos tratados com prostatectomia [23]. Após braquiterapia, a RM pode confirmar a distribuição satisfatória das sementes radioactivas e avaliar a presença de tumor residual ou de
novos focos tumorais [24]. Como consequência do tratamento por braquiterapia ou radioterapia convencional, há uma diminuição do normal hipersinal da zona periférica, podendo ser extremamente difícil distinguir estas áreas de fibrose ou de tumor residual. A espectroscopia por RM, descrita em seguida, pode ajudar nesta avaliação.
Espectroscopia por RM
A espectroscopia por RM é uma técnica imagiológica promissora na avaliação da próstata. A espectroscopia pode detectar a presença e quantidade de metabólitos contendo hidrogénio tais como citratos, creatina, lisina e colina num determinado ponto de tecido. A zona periférica da próstata é rica em citrato e colina enquanto o carcinoma da próstata é pobre em colina, com concentrações de citrato mais elevadas que o tecido normal [25]. A espectroscopia pode então aumentar a acuidade da RM no seguimento dos pacientes com carcinoma da próstata [26]. Esta técnica permite detectar a presença de carcinoma da próstata viável em pacientes que tenham realizado terapia hormonal ou radiação [24] bem como avaliar o sucesso de terapêuticas futuras. A espectroscopia por RM pode complementar a RM na avaliação de pacientes com suspeita de carcinoma da próstata e biópsia negativa, permitindo ainda fazer a distinção entre entidades benignas (fibrose, prostatite e hemorragia) e tumores malignos [15,27].
Conclusão
A RM, uma vez que apresenta elevada sensibilidade e acuidade no estadiamento de carcinoma da próstata, é o método de eleição para este estudo, permitindo quer planificação bem como avaliação da resposta terapêutica. A espectroscopia por RM poderá permitir num futuro próximo colmatar as escassas limitações da RM. Fig. 8 - Paciente com 71 anos com carcinoma da próstata e metastização óssea. Imagem axial de RM ponderada em T2 mostra três lesões nodulares hipointensas (setas) no osso ilíaco direito, traduzindo metastização óssea.
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