FRATURAS DE INSUFICIÊNCIA / ESTRESSE DO SACRO:
ACHADOS DE RESSONÂNCIA MAGNÉTICA.
Humberto Lobato McPhee; Océlio Cartaxo; João Ricardo Almeida; Nelson Fortes Ferreira; Lázaro Luís Faria Amaral; Renato Adam Mendonça; Sérgio Santos Lima
Med Imagem – Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo – SP – Brasil INTRODUÇÃO:
As fraturas de "stress" se subdividem em fraturas de fadiga e de insuficiência. As de fadiga ocorrem em ossos normais submetidos a exercícios repetitivos; as de insuficiência resultam de fraturas por uso fisiológico em ossos enfraquecidos (1).
As fraturas de insuficiência do sacro tem sido reconhecidas como uma importante causa de dor pélvica em pacientes idosos sobretudo do sexo feminino (2).
Elas foram descritas pela primeira vez em 1982 por Lourie (3).
Os fatores que reduzem a resistência óssea são os responsáveis pela sua ocorrência, e entre eles, a osteoporose, artrite reumatóide, radioterapia na região pélvica, osteomalácea, tratamento com corticoesteróides, doença de Paget e displasia fibrosa são descritos na literatura (1,2,3).
Elas devem ser bem reconhecidas pelas suas características, principalmente nos pacientes que têm neoplasias malignas, para que possam ser diferenciadas de mestástases (4).
Este trabalho tem por objetivo demonstrar e alertar os radiologistas sobre os achados de imagem das fraturas de insuficiência do sacro, com ênfase na ressonância magnética. MATERIAIS E MÉTODOS:
Foram revisados os casos de 10 pacientes do arquivo didático da MEDIMAGEM realizados no período compreendido entre 1997 a 2002. Os pacientes foram submetidos a exames de RM em aparelhos de 1,5 tesla, com seqüências fast-spin-eco ponderadas em T1 sem e com supressão de gordura, T2 e STIR. Como o trabalho foi analisado de maneira retrospectiva, em apenas um caso foi realizado a injeção do gadolínio.
Alguns pacientes tinham outros exames complementares, como Rx, tomografia computadorizada e cintilografia óssea.
Os aspectos analisados foram sexo, lado acometido, método de exame, características de sinal na RM ( aguda ou crônica ), orientação do traço de fratura e em qual seqüência de RM este foi melhor caracterizado, além fatores de risco associados como por exemplo neoplasias, osteoporose, radioterapia.
RESULTADOS:
Dos nossos 10 pacientes incluídos no trabalho (100%), 9 (90 %) foram do sexo feminino e 1 (10 %) masculino; 3 (30 %) tiveram fraturas unilaterais e 7 (70%) bilaterais. Todos (100%) com idade acima de 60 anos. Todos (100 %) tinham exames de RM, 4 (40 %) de TC, 2 (20 %) RX e somente (10 %) cintilografia óssea. Todos (100%) exibiram traço de fratura orientado paralelamente à articulação sacro ilíaca, sendo 7 (70 %) com características recentes e 3 (30 %) antigas.
O RX simples demonstrou apenas a redução da densidade óssea, não se caracterizando a fratura em nenhum dos dois pacientes que realizaram radiografias convencionais. A cintilografia revelou a captação do radiofármaco nas asas sacrais, em aspecto típico de formato em H (Honda Sign).
Dos 4 pacientes (100%) que tinham tomografia computadorizada, esta foi normal em 1 (25%).
A ressonância detectou a fratura em todos os casos (100%), seja pelo edema nas seqüências poderadas em T2, ou pela linha de fratura observada nas seqüências ponderadas em T1. A melhores seqüências para detectar e delimitar o traço da fratura foram T1 com supressão de gordura, antes e após a injeção endovenosa do gadolínio. Em apenas um de nossos casos foram realizadas seqüências T1 após gadolínio, porém esta série foi a que melhor demonstrou a linha de fratura, achado este concordante com os dados da literatura, que cita a seqüência T1 com supressão de gordura pós gadolínio como a que mais detecta estas lesões (3).
Em relação a doenças de base 5 (50 %) tinham apenas osteoporose, 4 (40 %) tiveram história de radioterapia e 1 (10 %) relacionou-se ao uso prolongado de corticoesteróides.
CLÍNICA:
A maioria dos pacientes são do sexo feminino, brancas e com idade elevada (acima de 60 anos) (2). A verdadeira prevalência das fraturas de insuficiência do sacro é desconhecida devido a dificuldade no diagnóstico, seja pelo não reconhecimento da lesão, ou pelo o erro na interpretação dos achados, sendo é comumente confundidos com metástases (5). A literatura cita a prevalência em torno de 2 a 4 % (6).
Os sintomas são inespecíficos, sendo os principais: dor pélvica intensa e dificuldade de deambulação (2,3,5). Sintomas neurológicos de compressão nervosa são raros (6).
Os fatores de risco são diversos, e os que mais se associaram a fraturas de insuficiência nos nossos casos foram à osteoporose pós-menopausa e induzida por uso de corticóides, além de radioterapia na região pélvica (4).
FISIOPATOLOGIA:
Durante a marcha, as forças mecânicas de carga se transmitem pela pelve, através das articulações sacro-ilíacas e destas para o sacro. A orientação vertical das linhas de força nas asas sacrais, no sentido paralelo às articulações sacro-ilíacas, explica o motivo das fraturas de insuficiência também apresentarem com orientação paralela às articulações sacro-ilíacas ( 5 ).
Anatomia do sacro e sentido das linhas de força nas asas sacrais (Linhas vermelhas)
ACHADOS DE IMAGEM: RADIOGRAFIA SIMPLES:
O principal achado é a importante redução da densidade óssea (osteopenia) (7). Dificilmente conseguimos encontrar a fratura em si, porém a osteopenia leva ao raciocínio que osso em estudo encontra-se fragilizado (2). Eventualmente pode ser encontrado bandas escleróticas ou roturas da cortical (1,3).
Radiografias simples da bacia demonstrando apenas sinais de osteopenia . Não foram caracterizadas fraturas sacrais.
CINTILOGRAFIA ÓSSEA:
É bastante sensível para deterctar fraturas ocultas de insuficiência no sacro. Normalmente é administrado o 99m MDP, sendo melhor demonstrado na incidência posterior (2,3,4,5). O achado típico são duas bandas verticais nas asas sacrais, interconectadas por um componente horizontal, formando um aspecto em H (HONDA SIGN ) (1,2,3).
Outras apresentações incompletas podem ser encontradas, dependendo das características e dos locais acometidos pelas fraturas (1).
Tomografia Computadorizada da mesma paciente comprovando as alterações sacrais. (Linhas de fraturas e esclerose)
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
A tomografia computadorizada demonstra na asa sacral a linha radioluscente ou banda esclerótica, ou mesmo uma associação destas duas, adjacente e paralelo à articulação sacro-ilíaca. Freqüentemente a rotura se faz na cortical anterior.
A tomografia auxilia na detecção de fragmentos ósseos e na exclusão de achados que pudessem sugerir malignidade como, por exemplo, destruição óssea ou de componente de partes moles (1,2,3,4,7).
TC sem evidências de anormalidades significativas
TC com fratura na cortical anterior bilateralmente. RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
É o método de escolha para detecção das fraturas de insuficiência do sacro, com 100 % e 83 % de sensibilidade e especificidade respectivamente (2,7). O aspecto de imagem depende do tempo em que ocorreu a fratura e do local acometido. Os planos que melhor detectam as fraturas são o axial e o coronal (5). As seqüências poderadas em T2 revelam o edema medular, que de acordo com a literatura, é encontrado em até cerca de 3 meses do início dos sintomas (2,3). O traço de fratura pode não ser detectado nos primeiros estágios, por estar ocultado pelo edema medular. Após cerca de 24 dias, normalmente identifica-se linha de fratura, caracterizada por hipossinal, principalmente nas seqüências poderadas em T1. As técnicas de supressão de gordura e a utlização intravenosa do gadolínio demonstram ser as mais sensíveis na identificação do traço de fratura (1,2,3)
RM T1 FSE plano axial: Traços hipointensos paralelo as articulações sacroilíacas.
RM T2 com supressão de gordura FSE plano coronal: Hipersinal nas asas sacrais, compatível com edema.
Portanto, conforme já descrito acima, as características são (5):
- Fratura com orientação vertical, paralela à articulação sacro-ilíaca. - realce após a injeção do gadolínio.
- na maioria dos casos bilateral. - envolvimento da cortical anterior. - margens mal definidas.
- edema nas asas sacrais.
Já as metástases são multifocais, geralmente nodulares e tem componentes de partes moles (5).
Paciente 93 anos, Feminino.
Dor lombar intensa, sem história de trauma.
Diagnóstico fratura de insuficiência aguda bilateralmente.
(A) Radiografia Convencional: Osteopenia. (B) TC: fratura da cortical bilateralmente. ( C) RM axial T1: hipossinal na asa sacral. (D) RM T2 FAT hipersinal por edema. (E) RM T1 FAT pós GD-DTPA: impregnação difusa, delimitando de forma mais evidente os traços de fraturas (SETAS).
Paciente 68 anos, Feminino. Antecedentes de radioterapia na região pélvica. Suspeita clínica - Metástases. Achados de imagens, fraturas de insuficiência sacral bilateralmente (aguda).
TC Sem sinais de fratura: RM T1 FSE Axial - Traços hipointensos paralelos às articulações sacro-ilíacas.
RM T2 FAT FSE Coronal: Hipersinal caracterizando edema.
Paciente 70 anos, feminino. Uso prolongado de corticoesteróide. Fratura de insuficiência na asa sacral direita, com características agudas.
RM T1 Coronal FSE - Hipointensidade de
sinal na asa sacral direita. RM T2 FAT Axial FSE - Hiperintensidade de sinal na asa sacral direita, com traço de fratura hipointenso, orientado paralelamente à articulação sacro-ilíaca.
Paciente 65 anos, Femino, com antecedente de CA uterino, e radioterapia. Suspeita de metástase. Achado de fratura de insuficiência bilateralmente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: Paciente 47 anos, Feminino.. História de trauma intenso por acidente automobilístico.
RM T1 Axial - Fraturas bilaterais, com traços hipointensos orientados paralelamente às articulações sacro-ilíacas.
RM T2 Coronal STIR - Fratura no corpo de S1, sem orientação característica de fratura de insuficiência, relacionada a traumatismo.
CONCLUSÃO:
As fraturas de insuficiência do sacro devem ser lembradas nos casos de dor pélvica intensa, em pacientes idosos, sobretudo do sexo feminino, com ou sem fatores de risco para desenvolvê-las. Os seus achados de imagem são bastante característicos. O traço de fratura hipointenso, orientado paralelamente à articulação sacro-ilíaca é o principal achado. Este trabalho concordou com a literatura em demonstrar que a ressonância magnética é o principal método na sua detecção, sendo positiva em todos os nossos casos. As melhores seqüências são as poderadas em T2 STIR para identificação do edema e as T1 com supressão de gordura, principalmente após o gadolínio, para observação da linha de fratura. Na maioria dos casos a lesão tem acometimento bilateral, e é identificada ainda na fase aguda. Lesões com estas características são diagnósticas e praticamente afastam outras condições, como metástases, mesmo naqueles pacientes com neoplasias malignas conhecidas.
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