PROBLEMA 1
ALOJAMENTO CONJUNTO
ALOJAMENTO CONJUNTO (AC), sistema implantado no Brasil desde a década de 90, caracteriza-se por manter o recém-nascido sadio junto à sua mãe 24 horas por dia até a alta hospitalar. Visa favorecer o desenvolvimento dos cuidados da mulher para consigo mesma e para com seu filho, além de contribuir para participação do pai neste momento (PILLOTO, D.T.S; VARGENS, O.M.C; PROGIANTI, JM; 2009) - revista brasileira de enfermagem
O AC, embora favoreça a comunicação entre as pessoas e possibilite, mesmo no ambiente hospitalar, uma assistência mais humanizada, viola em parte o direito de privacidade e, além disso, volta-se exclusivamente para a assistência ao bebê, mudando o enfoque dos cuidados que se deve dar à díade mãe-bebê (PILLOTO, D.T.S; VARGENS, O.M.C; PROGIANTI, JM; 2009).
Este sistema permite à equipe multiprofissional realizar o cuidado direto, o controle do ambiente e a articulação com outros setores, possibilitando a prevenção de infecções e contribuindo para a saúde do binômio mãe-filho.
Estatuto da Criança e do Adolescente no capítulo I, Art. 10 , inciso V estabelece que: "Os hospitais e demais estabelecimentos de atenção à saúde de gestantes; públicos e particulares, são obrigados a manter alojamento conjunto, possibilitando ao neonato a permanência junto à mãe
Em 26 de agosto de 1993, a Portaria n. 1016 foi aprovada, com a intenção de implementar as normas básicas do Sistema de Alojamento Conjunto (SAC).
Promove: promoção e o incentivo ao aleitamento materno, que reduzem consequentemente a mortalidade neonatal. Elas possibilitam também, o conhecimento das necessidades do recémnascido, permitindo sua assistência integral. Outro aspecto são os benefícios para as mães, pois tais ações favorecem a aceitação da maternidade, proporcionando à puérpera um sentimento de bem-estar e praticidade, diminuindo assim sua ansiedade, e permitindo a troca de experiência entre as mães (Cogitare Enferm. 2010) CRITÉRIOS PARA A PERMANÊNCIA EM ALOJAMENTO CONJUNTO
• boa vitalidade os recém-nascidos com mais de 2,5Kg quilos, mais de 35 semanas de gestação e índice de APGAR maior que 6 no 5 1º minuto;
• Em caso de cesariana o filho será levado para perto da puérpera entre 2 a 6 horas após o parto, respeitando as condições maternas;
• 1 enfermeiro para 30 binômios; • 1 auxiliar para 8 binômios; • 1 obstetra para 20 mães; • 1 pediatra para 20 crianças;
• 3 m² para cada conjunto leito materno/berço;
• berço deve ficar com separação mínima de 2 m do outro berço;
BERÇÁRIOS TRADICIONAIS - separa a criança da mãe devido técnicas de isolamento, pelos cuidados especializados com os recém-nascidos e pelo desenvolvimento tecnológico
FAIXAS ETÁRIAS DA CRIANÇA ➢ Período neonatal: 0 a 28 dias; ➢ Lactente: 29 dias a 2 anos ➢ Pré – escolar: 2 a 7 anos ➢ Escolar: 7 a 10 anos.
➢ Adolescência: de 10 anos a 20 anos.
AVALIAÇÃO DO NEONATO AO NASCER E PARA A ALTA HOSPITALAR (TESTES E VACINAS, NITRAT DE PRATA, CLAMPEAMENTO DO CORDÃO, KNAKNON, APGAR, NEW BALARD, CAPURRO, DUBOWITZ)
• NELSON, páginas : o Exame físico 675
o Cuidados na rotina da sala de parto 679 o Assistência na unidade neonatal 681
• COSTA, H PF- Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido a termo saudável - 2012
CUIDADOS DE ROTINA NA SALA DE PARTO
• RNs de baixo risco devem ser posicionados de cabeça para baixo imediatamente após o parto para limpar a boca, faringe e nariz dos restos de sangue, muco e liquido aminiótico por ação da gravidade esfregar palao e faringe com gaze pode levar a abrasão, formação de aftas e úlceras pterigoideas, podendo levar mais tarde, a infecção do broto dentário ;
• Algumas crianças requerem aspiração do conteúdo gástrico, para prevenir a aspiração do conteúdo, mas a colocação de sondas é um estímulo nocivo que deve ser evitada;
• Se houver preocupação de desconforto respiratório a criança deve ser colocada de cabeça para baixo sob uma fonte de calor;
APGAR – método de avaliação do RN, porém não prediz a avaliação neurológica. A nota de APGAR do primeiro minuto pode assinalar a necessidade de ressuscitação e o APGAR sequencial de 5º, 10º, 15º e 20º minutos prevê o sucesso da ressuscitação. APGAR BAIXO – utilização de medicamentos ou prematuridade
*irritabilidade reflexa: introdução do cateter a narina - testada depois que a orofaringe já estiver limpa
* Tônus – hiperatividade - reflexos congênitos - relacionados à sobrevivência
APGAR CLASSIFICAÇÃO SIGNIFICADO
7 – 10 Normal
4 – 6 Intermediário Prematuridade, medicamentos usados pela mãe, malformação congênita, o que não significa maior risco
para disfunção neurológica 0-3 Risco de mortalidade Aumento de risco para paralisia cerebral
FATORES QUE AFETAM O APGAR:
FALSO POSITIVO( apgar baixo, sem acidose ou hipóxia fetal) • Imaturidade • Analgésicos, tranquilizantes; • Sulfato de magnésio; • Trauma cerebral; • Parto induzido; • Miopatia congênita; • Neuropatia congênita; • Trauma medular;
• Anomalia do sistema nervoso central • Anomalia pulmonar
• Pneumonia congênita e sepse;
• Episódi prévio de asfixia fetal recuperado • Hemorragia-hipovolemia
FALSO NEGATIVO (APGAR NORMAL, ACIDOSE) • Acidose materna;
• Níveis altos de catecolaminas fetais; • RN a termo NEW BALARD REFEÊNCIA: http://www.ebserh.gov.br/documents/214336/1108363/Cap%C3%ADtulo-46- Avalia%C3%A7%C3%A3o-da-Idade-Gestacional-pelo-M%C3%A9todo-Novo-de-Ballard-New-Ballard-Score-NBS.pdf/e3127f97-0bee-48bb-b659-568bc0c0776c
O NBS é um método de avaliação da idade gestacional (IG) de recém-nascido (RN) através da análise de 6 parâmetros neurológicos (postura, ângulo de flexão do punho, retração do braço, ângulo poplíteo, sinal do xale, calcanhar-orelha) e 6 parâmetros físicos (pele, lanugo, superfície plantar, glândula mamária, olhos/orelhas, genital masculino, genital feminino), a cada um dos quais se atribui uma pontuação que na somatória determinará a estimativa da idade gestacional.
Vantagens:
• Mais rápido que o método de DUBOWITZ; • Pode ser realizado em RN doentes;
• Inclui RN com IG até 20 semanas; • Pode ser realizado até 96 horas de vida; Desvantagens:
• NBS superestima significativamente em 0,6 a 1,7 semanas a IG de RN entre 32 e 37 semanas de IG;
• Grande variabilidade; EXAME NEUROLÓGICO
POSTURA – Com o RN em repouso, observar a atitude dos 4 membros. 0. Deflexão total dos 4 membros.
1. Flexão ligeira dos quadris e joelhos.
2. Flexão moderada ou acentuada dos membros inferiores e discreta flexão do antebraço.
3. Membros inferiores em flexão, quadris abduzidos, com membros superiores com alguma flexão (posição de batráquio).
4. Os quatro membros apresentam flexão igual e forte.
ÂNGULO DE FLEXÃO DO PUNHO – Flexionar a mão sobre o punho, exercendo pressão suficiente para obter o máximo de flexão possível. Medir o ângulo entre a iminência hipotenar e a face anterior do antebraço.
RETRAÇÃO DO BRAÇO – Flexionar ao máximo o antebraço durante 5 segundos, em seguida estender ao máximo através de tração das mãos, soltando em seguida observando o ângulo entre o braço e antebraço.
ÂNGULO POPLÍTEO – Com o RN em decúbito dorsal e a pelve apoiada na superfície da mesa de exame, a perna é flexionada por completo sobre a coxa com uma das mãos, e com a outra mão a perna é estendida, observando-se o ângulo obtido.
SINAL DO XALE – Com o RN em decúbito dorsal, segurar umas das mãos e levá-la o máximo possível em direção ao ombro do lado contralateral. Permite-se levantar o cotovelo sobre o corpo. A contagem de pontos se faz segundo a localização do cotovelo. Menos 1: cotovelo ultrapassa a linha axilar do lado oposto.
0. cotovelo atinge a linha a linha axilar anterior contralateral. 1. permanece entre a linha axilar contralateral e a linha média. 2. cotovelo na linha média do tórax.
3. cotovelo não chega à linha média do tórax.
MANOBRA DE CALCANHAR-ORELHA - Levar um dos pés ao máximo possível em direção à cabeça, mantendo a pelve sobre a mesa. Atribua os pontos conforme a figura.
CAPURRO
(http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_aidpi_neonatal_3ed_2012.pdf) Esse método estima a idade gestacional do recém-nascido por meio da investigação de parâmetros somáticos e neurológicos. É aplicável para recém-nascidos de 29 semanas ou mais. O Método de Capurro Somático utiliza 5 características somáticas, enquanto que o Capurrro Somático e Neurológico utiliza 4 parâmetros somáticos e 2 neurológicos. Cada uma das características têm várias opções e cada opção, uma pontuação que foi
determinada através de diferentes estudos. Será, ao final, a soma desses pontos o que vai determinar a idade gestacional. As características utilizadas desse método são:
• Forma da orelha. Trata-se de observar (sem tocar) a encurvação do pavilhão da orelha. O observador deve ficar de frente para a criança e observar em particular se o bordo superior do pavilhão auricular forma uma cobertura pelos lados. A seguir, avalie o grau de encurvamento observado em cada pavilhão virando a face da criança de um lado para outro. Se pela posição ao nascimento o recém-nascido permanece com uma orelha achatada, não avalie esta. Se nenhuma das duas orelhas encontra-se achatada, avalie as duas. Assinale a pontuação de 0, 8, 16 ou 24 dependendo da encurvação.
• Tamanho da glândula mamária. Antes de palpar a zona correspondente ao nódulo mamário, pince suavemente o tecido celular subcutâneo adjacente para que seja possível avaliar se o que se mede é ou não tecido mamário. Utilize uma fita métrica e, com a outra mão, palpe o tecido que se encontra debaixo e em volta do mamilo. Especifique se é possível palpar tecido mamário ou não, e se seu diâmetro é < 5mm, de 5mm a 10mm ou > que 10mm.
• Formação do mamilo. Observe ambos os mamilos e com uma fita métrica meça se o diâmetro é apenas visível, < que 7,5mm, > 7,5mm com aréola pontilhada e sem elevação de bordo, > 7,5mm com aréola pontilhada e bordos elevados • Textura da pele. Palpe e examine a pele e os antebraços, mãos, pernas e pés e
veja se no dorso das mãos e pés existem zonas de descamação ou rachaduras. Dependendo da profundidade das rachaduras ou da presença de descamação, pontue em 0, 5, 10, ou 20.
• Pregas plantares. Observe a planta de ambos os pés e logo hiperestenda ambas de maneira que se mantenha tensa a pele da planta. A diferença entre pregas e sulcos plantares é que os primeiros tendem a desaparecer quando se estende a pele, os sulcos continuam marcados claramente. Dependendo da quantidade de sulcos e pregas, pontua-se 0, 5, 10, 15 ou 20.
• Cálculo: Somam-se os pontos das 5 características. Ao resultado acrescenta-se a constante 204 para Capurro Somático. O resultado divide-se por 7, que é o número de dias transformados em semanas.
DUBOWIZ (http://www.scielo.br/pdf/rpp/v27n4/v27n4a09.pdf - revista paulista de ped) Dubowitz et al concebido um sistema em que pontos semelhantes aos de Amiel-Tison e características físicas descrito por Farr et ai dados neurológicos são combinados. Este sistema combinado tem sido de grande valor porque a avaliação neurológica útil entre 26 e 34 semanas em que as mudanças físicas não são evidentes, e em recém-nascidos mais velhos 34 semanas uma clara diferença nas características físicas; L. Lubchenco disse que é o método mais seguro para avaliar a idade gestacional. O método requer:
Formação e experiência do examinador.
Recém-nascido, sem envolvimento do sistema nervoso. Alimentação infantil 1 h antes do teste.
Ao exame 24 h após o nascimento para que haja alguma influência sobre a resposta neurológica.
O método Dubowitz tem uma aproximação de mais ou menos 2 semanas. Seguindo sinais somáticas (Tabela 2.3) e a neurológica, como fazer e fórmula de avaliação neurológica de ser utilizado para a idade gestacional em semanas é.
MANUTENÇÃO DO CALOR CORPORAL
Alta superfície corporal, camada cutânea é mais fina – taxa estimada de perda de calor é estimada em 4vezes maior que a dos adultos.
Na temperatura das salas de parto (20º a 25º C), a taxa de perda geralmente é 0,3ºC/min e a temp corporal profunda diminui 1ºC/min no período imediato do parto
Essa perda ocorre por convecção de energia para o ar mais frio, pela condução de calo para os materiais, por radiação de calor no RN para os objetos sólidos próximos e pela evaporação através da pele úmida e dos pulmões.
Pode ocorrer acidose metabólica, hipoxemia, hipoglicemia e aumento da excreção de aguas e solutos pelo RN a termo que fixa exposto ao frio depois do nascimento para compensar a perda de calor pela ativação metabólica e aumento do consumo de oxigênio que ocorre em parte pela liberação de norepinefrina que determina a termogênese sem
tremores através da oxidação de gordura ( marrom), podendo também haver aumento da atividade muscular.
É desejávelque o RN seja seco e envolto em panos secos ou que fique sob um aquecedor, o contato com a pele da mãe é um ótimo meio de manter a temp de RN estável.
CUIDADOS COM O CORDÃO E ANTISSEPSIA DA PELE
Remoção cuidadosa do sangue da pele pode reduzir infecções de pele e região para umbilical
Depois de estabilizar a temperatura, limpar a pele e cordão com água morna ou solução suave de sabão, depois são enxugadas e enroladas com cobertas estéreis
Tratar o cordão diariamente com agente bactericidas e antimicrobianos (álcool absoluto) até que o cordão caia.
Pode-se empregar lavagem com clorexidina ou em casos de epidemia de S aureus, um banho com hexaclorofeno – como é neurotóxica, é contraindicado para RN baixo peso OUTRAS MEDIDAS
OLHOS – protegidos contra infeção por gonococos por instilação de nitrato de prata a 1%; soluções oftalmológicas estéreis de eritromicina (0,5%) e tetraciclina (1,0%) que oferecem cobertura adicional contra clamídia.
VITAMINA K embora a hemorragia em RN possa ocorrer além da deficieência de VIT K, a injeção IM 1mg de fitonadiona é recomendada em todas as crianças imediatamwnte após o nascimento. Maiores doses e adm repetida VO pode ser útil, doses maiores EV predispõe ao desenvolvimento de hiperbilirrubinemia eicterícia.
Realização da triagem de doenças genéticas, metabólicas, hematológicas e endócrinas Teste do pezinho: hipotiropidismo, fenilcetonúria, galactoemia, doença da urina de xarope bordo, homocistinúria, deficiências de biotinidase, hiperplasia de adrenal, hemobinopatias, fibrose cística, tirosinemia e defeitos de outros ácidos orgânicos e aminoacidopatias.
Teste da orelhinha (exame de Emissões Otoacústicas Evocadas) no segundo eu terceiro dia de vida- o exame consiste na colocação de um fone acoplado a um computador na orelha do bebê que emite sons de fraca intensidade e recolhe as respostas que a orelha interna do bebê produz. É obrigatório por Lei desde o dia 2 de agosto de 2010 e gratuito.
Teste do olhinho (luz vermelho) - Permite avaliar, já nas primeiras horas de vida, a presença de algumas doenças oculares. Uma fonte de luz sai de um aparelho chamado oftalmoscópio, e é observado o reflexo que vem das pupilas. Quando a retina é atingida por essa luz, os olhos saudáveis refletem tons de vermelho, laranja ou amarelo. Em algumas doenças, não é possível observar o reflexo ou sua qualidade é ruim, esbranquiçada. A comparação dos reflexos dos dois olhos também fornece informações importantes, como diferenças de grau entre olhos ou o estrabismo. O teste do olhinho previne e diagnostica doenças como a retinopatia da prematuridade, catarata congênita, glaucoma, retinoblastoma, infecções, traumas de parto e a cegueira.
Teste do coraçãozinho - rastrear Cardiopatias Congênitas Críticas deve ser realizada após as primeiras 24 horas a 48 horas de vida( pode ser feito na sala do parto), e antes da alta hospitalar e consiste apenas em realizar a “oximetria de pulso” Para a sua realização, utiliza-se um sensor externo (oxímetro), que deve ser colocado primeiramente na mão direita e posteriormente em um dos pés do bebê, para verificação de níveis de oxigênio. Havendo saturação (nível de oxigênio) abaixo de 95% a criança não deve ter alta da maternidade, permanecendo em observação, e a partir daí devem ser realizados os demais exames diagnósticos, de acordo com a prescrição médica, para descartar a possibilidade de cardiopatia congênita grave.
1º Hora -Sat 95% rotina / menor 95% observação
Aconselhamentos, acompanhamento de crianças com má formações, exames anormais, A triagem do hematócrito e glicemia, não é necessária na ausência de fatores de risco. ASSISTÊNCIA NA UNIDADE NEONATAL
As crianças saudáveis que não apresentam auto risco podem ser direcionadas para a unidade neonatal ou colocadas com a mãe se a unidade dispuser de um alojamento conjunto.
• BERÇO: plástico, transparente, deve ser limpo frequentemente. Todos os cuidados devem ser feitos no berço
• ROUPAS: devem ser mínimas, inclusive as de cama somente o indispensável para o conforto do RN
• TEMP: manter em torno de 24ºC – aferir nas axilas variando de 36,4 a 37ºC • PESO- pesagem ao nascimento e diariamente
• POSIÇÃO – saudáveis – Decúbito dorsal/posição supina – reduz risco da síndrome de morte súbita
• VÉRNIX CASEOSO- desaparece em 2 a dias, parte fica aderido nas roupa e que devem ser trocadas diariamente todos os dias.
• TROCA DE FRAUDAS- examinada antes e depois de cada mamada, trocadas sempre que suja ou úmida, mecônio deve ser removido com água estéril.
EXAME FÍSICO Tópicos do exame físico Ações específicas Peso, comprimento e perímetro cefálico
Avalie o comprimento e o perímetro cefálico da criança. Avalie o peso em relação ao peso ideal ao nascer. Consideram-se normais tanto uma perda de peso de até 10% ao nascer quanto a sua recuperação até o 15º dia de vida. O perímetro cefálico com medidas acima ou abaixo de dois desvios-padrão (< -2 ou > +2 escores “z”) pode estar relacionado a doenças neurológicas, como microcefalia (de causa genética ou ambiental) e hidrocefalia, o que exige, portanto, melhor avaliação e encaminhamento (MACCHIAVEMI; BARROS FILHO, 1998).
Desenvolvimento social e psicoafetivo
Observe e avalie o relacionamento da mãe/cuidador e dos familiares com o bebê: como respondem às suas manifestações, como interagem com o bebê e se lhe proporcionam situações variadas de estímulo.
Estado geral Avalie a postura normal do recém-nascido: as extremidades fletidas, as
mãos fechadas e o rosto, geralmente, dirigido a um dos lados.
Observe o padrão respiratório: a presença de anormalidades, como
batimentos de asas do nariz, tiragem intercostal ou diafragmática e sons emitidos.
Avalie o estado de vigília do recém-nascido: o estado de alerta, o sono leve
Identifique sinais de desidratação e/ou hipoglicemia: pouca diurese, má
ingestão (a criança não consegue mamar ou vomita tudo o que mama), hipoatividade e letargia.
A temperatura axilar normal situa-se entre 36,4ºC e 37,5ºC e não necessita
ser medida rotineiramente em crianças assintomáticas, exceto na presença de fatores de risco, como febre materna durante o parto.
Face Pesquise alguma assimetria, malformação, deformidade ou aparência sindrômica.
Pele Observe a presença de:
edema (se for generalizado, pense em doença hemolítica perinatal, iatrogenia
por uso de coloides ou cristaloides em excesso, insuficiência cardíaca, sepse; se for localizado, isso sugere trauma de parto);
palidez (sangramento, anemia, vasoconstrição periférica ou sinal de
arlequim – palidez em um hemicorpo e eritema do lado oposto, por alteração vasomotora e sem repercussão clínica);
cianose (se for generalizada, pense em doenças cardiorrespiratórias graves;
se for localizada nas extremidades ou na região perioral, pense em hipotermia);
Icterícia. O profissional deverá estar mais atento caso a icterícia tenha se
iniciado nas primeiras 24 horas ou depois do 7º dia de vida, caso tenha duração maior do que uma semana no recém-nascido a termo, duração maior do que duas semanas no prematuro e se a tonalidade for amarela com matiz intenso ou se a icterícia se espalha pelo corpo, atingindo pernas e braços. Pesquise a possível presença de assaduras, pústulas (impetigo) e bolhas
palmo-plantares (sífilis). Esclareça a família quanto à benignidade do
eritema tóxico.
Crânio Examine as fontanelas: a fontanela anterior mede de 1cm a 4cm, tem
forma losangular, fecha-se do 9º ao 18º mês e não deve estar fechada no momento do nascimento.
A fontanela posterior é triangular, mede cerca de 0,5cm e fecha-se até o
segundo mês. Não devem estar túrgidas, abauladas ou deprimidas.
Bossa serossanguínea e cefalematomas (mais delimitados do que a bossa e que involuem mais lentamente) desaparecem espontaneamente.
Olhos Reflexo fotomotor: projeta-se um feixe de luz em posição ligeiramente
lateral a um olho. A pupila deve se contrair rapidamente. O teste deve ser repetido no outro olho, devendo ser comparado com o primeiro. Avalia basicamente a estrutura anátomo funcional (CANADIAN…, 2008).
Teste do reflexo vermelho ou Bruckner test (idem): deve ser realizado na
penumbra (para a pupila ficar mais dilatada), com o oftalmoscópio colocado aproximadamente de 5cm a 10cm de distância dos olhos da criança (o importante é que o oftalmoscópio ilumine os dois olhos simultaneamente), para se observar o reflexo vermelho nos dois olhos. Se for notado um reflexo diferente entre os olhos ou a presença de opacidade, a criança deverá ser avaliada por um oftalmologista com urgência, pois poderá ter problemas como: catarata congênita, retinoblastoma ou retinopatia da prematuridade. É importante lembrar que todos os prematuros com 32 semanas ou menos e/ou menores de 1500g devem ser avaliados com dilatação de pupila por oftalmologista na 6ª semana de vida e acompanhados de acordo com o quadro clínico, pois o teste do reflexo vermelho detecta retinopatia da prematuridade
apenas de grau 5, já com descolamento de retina e prognóstico reservado.
Conjuntivites: as pálpebras podem estar edemaciadas (pela reação ao nitrato
de prata a 1%) e a regressão é espontânea em 24h a 48h. A presença de secreção purulenta evidencia uma conjuntivite e, principalmente no RN, é importante descartar a infecção por gonococo, clamídia e herpesvírus (SOCIEDADE..., 2006). A conduta correta é sempre coletar a secreção e solicitar exame bacteriológico e bacterioscópico. A coleta pode ser feita do fundo de saco, com espátula para swab, e encaminhada ao laboratório de microbiologia em meio de cultura. Após a coleta, deve-se iniciar imediatamente o tratamento com colírio (tobramicina ou ofloxacina) e, após o resultado, deve-se tratar o agravo de acordo com o agente etiológico. O grande risco é a conjuntivite por gonococo, pois a bactéria pode penetrar na córnea intacta e causar perfuração ocular em 24h.
Estrabismo (ou esotropia) e nistagmo lateral são comuns nesta fase, devendo
ser reavaliados posteriormente. Os recém-nascidos podem apresentar eventualmente algum tipo de desvio ocular, pois a visão binocular só estará bem desenvolvida entre 3 e 7 meses. Raramente o estrabismo congênito tem seu diagnóstico feito antes dos 6 meses de vida (GRAZIANO, 2002). O exame para o seu diagnóstico está descrito no capítulo 4. A idade ideal para o encaminhamento é a partir dos 4 meses.
Orelhas e audição
Oriente a família para a realização da triagem auditiva neonatal universal (Tanu) ou “teste da orelhinha”. As justificativas para a triagem universal, o teste e as situações de risco para deficiência auditiva estão descritas no capítulo 7. Observe também a implantação, o tamanho e a simetria das orelhas.
Nariz Avalie a forma e a possível presença de secreção (sífilis).
Boca Alterações morfológicas podem representar dificuldade para a pega durante a amamentação, o que exigirá suporte e acompanhamento adequados. Observe a úvula, o tamanho da língua (macroglossia), o palato, o freio lingual e a coloração dos lábios.
Pescoço Avalie a assimetria facial e a posição viciosa da cabeça. O torcicolo congênito tem resolução espontânea em 90% dos casos. No entanto, nos casos mais persistentes, pode ser necessária correção cirúrgica (protelada até os três anos de idade)
Tórax Avalie a assimetria, pois ela sugere malformações cardíacas, pulmonares, de coluna ou arcabouço costal. Apalpe as clavículas, para avaliar se há fraturas que poderiam acarretar diminuição ou ausência de movimentos do braço. A fratura de clavícula é manejada simplesmente prendendo-se o braço ao tórax, para proporcionar conforto ao bebê (STAHELI, 2008); tem caráter benigno e ocorre formação de calo ósseo em 2 a 3 semanas. Oriente a família para a involução espontânea de mamas, que podem estar ingurgitadas ou com presença de secreção leitosa (passagem de hormônios maternos). Observe possíveis sinais de sofrimento respiratório (tiragens, retração xifoidiana, batimentos de asas do nariz, gemidos, estridor). Conte a frequência cardíaca, que normalmente varia entre 120bpm e 160bpm. Observe a possível presença de cianose, abaulamento pré-cordial, turgência jugular, ictus cordis e sopros cardíacos. Verifique também os pulsos.
Abdome Observe a respiração, que é basicamente abdominal e deve estar entre 40mrm e 60mrm. Observe a forma do abdome: se ele estiver dilatado, o achado pode sugerir presença de líquido, distensão gasosa, visceromegalias,
obstrução ou perfuração abdominal; se ele estiver escavado, isso pode indicar hérnia diafragmática. Diagnostique a presença de hérnias inguinal e umbilical. Os casos de hérnia inguinal têm indicação cirúrgica imediata, devido ao risco de encarceramento ou estrangulamento. Já nos casos de hérnia umbilical, aguarda-se sua regressão espontânea até 12 meses, dependendo do tamanho da hérnia (BEHRMAN; KLIEGMAN; JENSEN, 2003). Diagnostique também a presença de diástase dos retos abdominais e agenesia da musculatura abdominal. Verifique a presença de granuloma umbilical após a queda do coto (resolvido com uso de nitrato de prata). Se a região umbilical estiver vermelha, edemaciada e com secreção fétida, o achado indica onfalite e, portanto, a criança deve ser encaminhada para a emergência
Genitália Apalpe a bolsa escrotal para identificar a presença dos testículos. Quando os testículos não forem palpáveis na bolsa escrotal na primeira consulta do recém-nascido, a mãe pode ser informada de que isso se trata de uma situação comum, especialmente em prematuros (9,2% a 30%). Isso porque, na maioria das vezes, os testículos “descem” até os 3 meses de vida, quando o caso deverá ser reavaliado. Se aos 6 meses os testículos não forem apalpados na bolsa escrotal, a criança deve ser encaminhada para melhor avaliação e tratamento (DENES; SOUZA; SOUZA apud JATENE; NOBRE; BERNARDO, 2006). O acúmulo de líquido peritoneal ao redor do testículo caracteriza hidrocele, que em geral tem regressão lenta, com resolução espontânea, até os 2 anos de idade da criança (idem). A fimose é fisiológica ao nascimento. Deve-se observar a localização do meato urinário para excluir a possibilidade de hipospádia ou epispádia. Na genitália feminina, os pequenos lábios e o clitóris estão mais proeminentes. Pode haver secreção esbranquiçada, às vezes hemorrágica, devido à passagem de hormônios maternos, que se resolve espontaneamente.
Ânus e reto Verifique a permeabilidade anal, bem como a posição do orifício e a presença de fissuras.
Sistema osteoarticular
Examine os membros superiores e inferiores, para avaliar sua resistência à extensão, a flexão dos membros, a possibilidade de flacidez excessiva e a suposta presença de paralisia. Identifique a provável presença de pé torto, que pode ser desde posicional (corrigido espontaneamente ou com imobilização) até um pé torto congênito grave, associado inclusive a outras anormalidades congênitas (STAHELI, 2008). O exame da flexibilidade do pé ajuda na diferenciação, mas o ideal é encaminhar a criança para o ortopedista, para melhor avaliação e escolha do tratamento. Verifique a presença de displasia evolutiva do quadril realizando os testes de Ortolani e de Barlow (DEMOTT et al., 2006; AMERICAN..., 2006; U.S. PREVENTIVE..., 2012; INSTITUTE, 2012).
Coluna vertebral
Examine toda a coluna, em especial a área lombo-sacra, percorrendo a linha média
Avaliação neurológica
Observe reflexos arcaicos: sucção, preensão palmo-plantar e Moro (descrito no capítulo 8, sobre o acompanhamento do desenvolvimento), que são atividades próprias do recém-nascido a termo, sadio. Observe a postura de flexão generalizada e a lateralização da cabeça até o final do primeiro mês. Observe a presença de movimentos normais e espontâneos de flexão/extensão dos membros. O tônus normal é de semiflexão generalizada (CANADIAN..., 2008
PAPEL E A FUNÇÃO DOS ACADÊMICOS NA SALA DE PARTO
• http://www.portalmedico.org.br/arquivos/CodigodeEticaEstudantes.pdf - Art. 4.º A atividade prática do estudante de Medicina deve beneficiar exclusivamente quem a recebe e ao próprio estudante, que tem nela o meio natural de se preparar para o exercício de sua futura profissão.
Art. 13. Exercer suas atividades com respeito às pessoas, às instituições e às normas vigentes;
Art. 14. Prestar assistência médica sob sua exclusiva responsabilidade, salvo em casos de iminente perigo à vida; Art. 15. Assinar à receitas ou fazer prescrições sem a supervisão do médico que o orienta;
Art. 44. O estudante de Medicina responde civil, penal e administrativamente por atos danosos ao paciente e que tenham dado causa por imprudência ou negligência.
RESOLUÇÕES:
1 - Determinar aos médicos manter permanente supervisão dos procedimentos realizados por estudantes de Medicina no trato com os doentes.
2 - Determinar aos médicos que, nessa supervisão, procurem sempre fazer conhecidas dos estudantes de Medicina todas as implicações éticas dos diferentes procedimentos e das diferentes situações encontradas no trato dos doentes.
DETERMINAÇÕES DA MATERNIDADE:
• Obrigatoriedade do crachá e traje adequado
• Identificar as pacientes em trabalho de parto, monitorar o BCF, dinâmica uterina e realizar o toque vaginal de acordo com a orientação de cada médico plantonista;
• Recebem orientação didática e esclarecimento das dúvidas; • Más condutas são advertidas por escrito;
• Acadêmicos também assinam a evolução e prescrição, juntamente com o médico plantonista;
• Toda orientação dada a paciente deve ser anotada em sua ficha de atendimento
CRITÉRIOS PARA A ALTA HOSPITALAR DO NEONATO (ORIENTAÇÕES PARA A MÃE);
• COSTA, H PF- Tempo de permanência hospitalar do recém-nascido a termo saudável – 2012
No Brasil não existe uma definição oficial sobre o tempo de permanência hospitalar pós-parto, estando vigente a Portaria 1016 do Ministério da Saúde, publicada no Diário Oficial da União 167, de 1º de setembro de 1993: “As altas não deverão ser dadas antes de 48 horas, considerando o alto teor educativo inerente ao sistema de Alojamento Conjunto e, ser este período importante na detecção de patologias neonatais”
Todos os RN que recebem alta hospitalar antes de 48h devem ser examinados por médico pediatra nas próximas 48-72 horas com a finalidade de:
• Avaliar a saúde em geral, padrão alimentar, técnica de aleitamento materno, aceitação e saciedade, hidratação, grau de icterícia e identificação de novos problemas clínicos que possam estar presentes; • Avaliar a adequada eliminação de urina e fezes;
• Reforçar as técnicas dos cuidados de higiene, trocas de fralda, banho, posição adequada de dormir (supina) e durante o transporte;
• Avaliar a segurança e habilidade dos pais nos cuidados com o RN, a qualidade da interação mãe-filho e detalhes de comportamento dos familiares;
• Orientar que o ambiente da casa deve ser limpo e o quarto da criança livre de fumo;
• Rever os resultados dos testes laboratoriais realizados antes da alta e • Encaminhar para seguimento em serviço de atenção primária em saúde
orientando referências para situações de emergência. RECOMENDAÇÕES ANTES DA ALTA:
• Esclarecer sobre os benefícios da amamentação para o binômio mãe-filho; • Verificar resultado do VDRL, HIV e todas as sorologias realizadas na gestação; • Verificar a perda total de peso. Se maior que 6%, reorientar as técnicas de
amamentação, e considerar prolongamento da estadia hospitalar para o binômio mãe-filho;
• Verificar a tipagem sanguínea e teste de Coombs da mãe e do recém-nascido; • Avaliar o risco clínico de hiperbilirrubinemia grave através da identificação de
fatores epidemiológicos de agravo e/ou exames laboratoriais;
• Realizar o teste do “pezinho”, da “orelhinha” (emissões otoacústicas), reflexo vermelho e teste do “coraçãozinho” (saturação pré e pós-ductal);
• Realizar vacinação com vacina BCG e hepatite B;
• É desejável que a alta hospitalar e a saída sejam simultâneas: mãe-filho
• Recém-nascidos em condições clínicas estáveis, em aleitamento materno e sem intercorrências clínicas, pais capacitados, orientados e seguros – dar alta hospitalar após 48 horas de vida;
• Retorno ambulatorial 48 a 72 horas após a alta, de preferência já agendado, para vincular a família com as novas fontes de apoio, e para avaliar as condições de amamentação, hidratação, eliminações, icterícia e outras intercorrências ou possíveis doenças.
• Todos os esforços devem ser feitos para que mãe e RN tenham alta hospitalar juntos, e os profissionais que prestam assistência devem decidir, em concordância com a família, sobre o momento mais adequado da saída
DIFERENCIAR ICTERÍCIA FISIOLÓGICA E PATOLÓGICA Nelson - icterícia e hiperbilirrubinemia no recém nascido – 756
HIPERBILIRRUBINEMIA é comum, e na maioria dos casos é um problema benigno. A cor amarela geralmente resulta da bilirrubina não conjugada, não polar elipossolúvel na pele, que é um produto final do catabolismo das proteínas heme realizado por uma série
de reações enzimáticas da hemeoxigenase e biliverdina redutase e por agentes redutores não enzimáticos das células reticulosendoteliais.
hiperbilirrubinemia, que e definida como concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) maior que 1,3 a 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta superior a 1,5 mg/dL, desde que esta represente mais do que 10% do valor de bilirrubina total (BT).
Também pode ser causado pela deposição do pigmento bilirubinico conjuado (bilirrubina indireta) no microssomo das células hepáticas atrave´s da UDP glucoronil trnaferase, para formar o glicuronero de bilirrubina polar e hidrossolúvel.
Níveis elevados de bilirrubina são neurotóxicos. A hiperbilirrubinemia direta indica distúrbios hepáticos ou doenças sistêmicas.
ETIOLOGIA
A hiperbilirrubinemia indireta pode ser causada por qualquer fator que :
• Aumente a carda de bilirrubina a ser metabolizada pelo fígado (anemia hemolítica, policitemia, vida mais curta das hemácias em decorrência da imaturidade ou transfusão, aumento da circulação enterro hepática, infeção;
• Danifique ou reduza a atividade da enzima transferase ou de outras enzimas relacionadas com a deficiência genética, hipóxia, infeçao; • Atue competindo com a enzima ou bloqueando sua ação (drogas, e subst.
Que são conjugadas do àc. Glicurônico
• Determine a ausência oou diminuição da quantidade da enzima ou a redução da captação de bilirrubina pelas células hepáticas
• Efeitos tóxicos são agravados por fatores que reduzem a retenção na circulação (hipoproteinúria, deslocamento de bilirrubina por competição com a albumina. Oe efeitos neurotóxicos estão relacionados com a passagem pela barreira hematoencefálica e pela suscetibilidade neuronal às lesões
A alimentação precoce e frequente diminui os níveis séricos de bilirrubina, enquanto o aleitamento materno e a desidratação aumentam. A demora na eliminação do mecônio também pode contribuir.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
Geralmente fica visível em progressão céfalo-caudal à medida que os níveis séricos aumentam.
• Face: 5mg/dl •
• [Parte média do abdome: 15mg/dl • Planta dos pés: 20mg/dl
ICTERÍCIA FISIOLÓGICA (NEONATAL)
O nível de bilirrubina indireta no soro do cordão umbilical é de 1-3 mg/dl e sobre uma taxa de elevação inferior a 5 mg/dl em 24h, se tornando visível a icterícia em torno do 2º a 3º dia, tinge o máximo até o 4º dia (5/6mgdl) e cai até o 7º dia para menos de 2 mg/dl Está relacionado com o aumento da produção de bilirrubina pela destruição das hemácias fetais, combinado com a limitação transitória do fígado neonatal imaturo para conjugar a bilirrubina
FATORES DE RISCO • Idade materna;
• Raça ( chineses, japoneses, coreanos e americanos nativos); • Diabetes materno;
• Prematuridade;
• Drogas (vit K3, novociocina) • Altitude; • Policitemia; • Sexo masculino; • Trissomia 21; • Contusões cutâneas; • Extrazamento de sangue; • Indução pela ocitocina; • Aleitamento materno;
• Perda de peso (desidratação ou privação calórica);
• Retardo para evacuar;
• Antecedentes familiares de icterícia.
Os níveis de bilirrubina indireta para o RN a termocaem para os níveis normais adultos (1mg/dl) em média 10 a 14 dias de vida.
O diagnóstico de icterícia ficiológica do recém nascido a termo ou pré termo somente poderá ser estabelecido quando as causas conhecidas de icterícia forem excluídas, com base na história, achados clínicos e exames laboratoriais
DEVE INVESTIGAR:
• Visualização acontece nas primeiras 24-36h
• Bilirrubina sérica se eleva em velocidade maior que 5mg.dl/24h • Bilirrubina sérica> 12mg/dl termo ou 10-14 pré termo
• Se a icterícia persiste depois de 10-14 dias • Bilirrubina direta >2mg/dl
HIPERBILIRRUBNEMIA PATOLÓGICA
Considerada patológica se o RN tiver risco potencial para neutotoxicidade
Muito associado quando o problema primário provavelmente é a deficiência ou inatividade da glucotonil transferase e não uma carga excessiva da bilirrunina para excreção.
O maior risco associado está no desenvolvimento de disfunção neurológica induzida pela bilirrubina, que tipicamente ocorre com altos níveis de bilirrubina indireta. O desenvolviomento de kernicterus (encefalopatia bilirrubinica), depende :
• Do nível de bilirrubina indireta;
• Da duração da exposição aos níveis elevados; • Da causa e;
• Do bem estar do RN.
A lesão neurológica que inclui o kernicterus ocorre com níveis mais baixos de bilirrubina dos RN pré termo e na presença de asfixia, hemorragia intraventricular, hemólise ou drogas que desloquem a bilirrubina da albumina.
ICTERÍCIA ASSOCIADA AO ALEITAMENTO MATERNO Significa uma elevação significativa da bilirrubina indireta.
Acomete 7% dos RN que recebem leite materno após 7 dias de vida, se a amamentação for interrompida a bilirrubina sérica cai rapidamente, e quando retomada, nunca volta aos níveis séricos prévios altos. Não se sabe a etiologia, mas pode ser atribuída a presença da glucoronidase do leite materno.
KERNICTERUS
É uma síndrome neurológica decorrente da deposição de bilirrubina indireta nos núcleos da base do tronco encefálico, causa multifatorial, e envolve a interação dos níveis altos de bilirrubina e a livre passagem dela pela barreira hematoencefálica
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS • Aparecem em 2 - 5 dias • Encefalopatia;
• Letargia;
• Perda dos reflexos de moro; • Prostação
• Hipoatividade dos reflexos tendíneos; • Desconforto respiratório;
• Opstótono com fontanela abaulada; • Convulsões e espasmos;
• Contrações de face; • Choro persistente;
As crianças mais graves morre, e as sobreviventes ficam gravemente lesadados, mas podem se recuperar e durante 3-4 meses mostram poucas anormalidades
PREVENÇÃO • Triagem;
• Uso de protocolos;
• Identificação de fatores de risco; • Intervenção precoce;
• Controle efetivo pré e pós alta;
• Serviços de acompanhamento contínuo da lactação, educação, apoio e controle durante o período neonatal
TRATAMENTO DA HIPERBILIRRUBINEMIA Impedir a neurotoxicidade
1- FOTOTERAPIA - requer de 6-12h para ter efeito mensurável, deve ser iniciada com níveis de bilirrubinemia abaixo dos indicados para o exsangíneo transfusão. A icterícia clínica e a hiperbilirrubinemia indireta são reduzidas pela exposição a luz de alta intensidade do espectro visível a bilirrubina absorve de maneira máxima a luz da faixa azul.
a. A bilirrubina da pele absorve a energia luminosa, que causa várias reações fotoquímicas
b. Conversão as bilirrubina 4Z, 15Z nativa desconjugada e tóxica em um isômero de configuração desconjugada, a bilirrubina 4Z,15E que pode ser excretada pela bile sem conjugação
c. Lumirrubina que é um isômero estrutural irreversível produzido a partir da bilirrubina nativa que pode ser excretado pelos rins;
d. Efeito terapêutico depende do comprimento de onda, da distancia das luzes e a superfície exposta, taxa de hemólise e da excreção in vivo. e. Utilização de tubos florescentes azuis especiais;
f. Deve ser descontinuada assim que os níveis séricos tiverem sido normalizados.
g. COMPLICAÇÕES: fezes com consist~encia diminuída, rash, excesso de calor,desidratação, porfirinemia
h. Proteção ocular
i. Temperatura deve ser monitorada
j. Síndrome do bebe brônzeo - pele escura, acastanho-acinzentada 2- IMUNOGLOBULINAS INTRAVENOSA
3- METALOPROTEÍNAS – Sn-mesoporfirina promove a inibição enzimática por competição da velocidade limitante da conversão da proteína heme à biliverdina. 4- EXSANGÍNEOTRANSFUSÃO -
1- COMPREENDER E DISCUTIR O FLUXOGRAMA DE ATENDIMENTO NA SALA DE PARTO;
• Moore, Keith L. Embriologia clínica / Keith L. Moore, T. V. N. Persaud ; com a colaboração de Mark G. Torchia ; [tradução Andréa iMonte Alto Costa... et al.]. - Rio de Janeiro : Elsevier, 2008. Páginas 320-331
O sistema cardiovascular fetal, é planejado para suprir as necessidades pré natais e permitir modificações ao nascimento que estabeleçam o padrão circulatório neonatal. A boa respiração é dependente das mudanças circulatórias normais ao nascimento, que resultam na oxigenação do sangue nos pulmões.
TRANSIÇÃO PARA A CIRCULAÇÃO NEONATAL:
• Fechamento da circulação placentária causa queda imediata da Pressão sanguínea na VCI e AD;
• AERAÇÃO DOS PULMÕES:
o Queda expressiva da RVpulmonar;
o Aumento acentuado da Circulação sanguínea pulmonar;
o Adelgaçamento progressivo das paredes arteriais pulmonares devido ao estiramento que ocorre quando os pulmões aumentam de tamanho nas primeiras respirações;
o Aumento da pressão sanguínea se torna tão mais alta quanto no AE, promovendo o fechamento do forame Oval pela pressão da vávula contra o septum secundum, fazendo que todo sangue flua para o tronco pulmonar e como a resistência vascular pulmonar é mais baixa do que a RV sistêmica, o fluxo sanguíneo no DA se inverte, passando da aorta para o tronco pulmonar;
• Parede do VD é mais espessa pois trabalhava mais, aos poucos a proporção vai mudando;
• DA se contrai ao nascimento em 24 a 48 horas, em prematuro pode levar mas tempo – parece ser mediado pela bradicinina, que tem efeitos contráteis na musculatura lisa, e está relacionada com o alto teor de oxigênio resultante da aeração do ar nos pulmões. Também pode estar relacionado com a secreção de prostaglandinas E2 e com o fator transformante beta que está envolvido neste fechamento do DA.
• Artérias umbilicais se contraem ao nascimento, impedindo a perda sanguínea do bebe, o fluxo sanguíneo continua através das veias umbilicais, transferindo o sangue fetal da placenta para a criança;
• O fechamento dos vasos fetais e do forame oval é uma alteração funcional, depois o fechamento anatômico resulta em proliferação de tecido epitelial e fibroso. VEIA UMBILICAL - permanece remanescente por um período, sendo usada para transfusões. Na porção intra-abdominal: ligamento redondo do fígado pode permanecer canalizado mesmo no adulto
DUCTO VENOSO- ligamento venoso
ARTÉRIAS UMBILICAIS – ligamentos umbilicais mediais. As porções proximais persistem como artérias vesicais superiores que suprem a bexiga urinária;
FORAME OVAL - assoalho da fossa oval (septo primum); margem da fossa oval (borda inferior do septo secundum – marca o limite inicial do forame oval);
DUCTO ARTERIAL – ligamento arterial (até 12ª semana) – denso e curto e vai da artéria pulmonar esquerda ao arco da aorta.
http://www.scielo.br/pdf/reben/v62n4/19.pdf http://www.jped.com.br/conteudo/94-70-01-10/port.pdf http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/atencao_saude_recem_nascido_profissionais _v1.pdf página 83 http://www.saude.mg.gov.br/images/documentos/Portaria_GM_MS_1016.pdf http://www.sbp.com.br/pdfs/CalendarioPuericultura_Jan2014.pdf
