RESUMO
Objetivo: Avaliar o perfi l de adolescentes de três escolas estaduais do município de Cascavel, PR, com cefaleia assim como
sua classifi cação, com ênfase nas formas mais frequentes de cefaleia em adolescentes. Métodos: Estudo observacional do tipo transversal com 139 adolescentes entre 14 e 18 anos, de três escolas estaduais do município de Cascavel, PR. O estudo foi realizado com aplicação de um questionário padronizado e avaliação médica dos participantes através de anamnese, exame físico geral e neurológico. Resultados: Participaram do estudo 139 adolescentes, 100 moças e 39 rapazes. As cefaleias foram classifi cadas conforme critérios da Classifi cação Internacional de Cefaleia II, sendo mais prevalente em ambos os sexos a cefaleia tipo tensional (49%), seguida por migrânea (30%), provável migrânea (10%), provável cefaleia tipo tensional (8%) e cefaleia secundária (4%). Verifi cou-se que 80% dos adolescentes relataram ao menos um gatilho. Entre os adolescentes com migrânea, a prevalência foi de 69%. Os gatilhos mais relatados foram: privação do sono: 27%, estresse: 19%, ansiedade: 16%, alimentos: 9%, bebida alcoólica: 8% e outros: 2%. A prevalência de adolescentes que procuraram atendimento médico devido a cefaleia foi de 29%. Conclusão: A cefaleia mais frequente foi do tipo tensional. O principal gatilho relatado pelos adolescentes com migrânea foi a privação do sono. A maioria dos participantes nunca procurou atendimento médico devido a cefaleia.
PALAVRAS-CHAVE
Adolescente, inquéritos e questionários, saúde do adolescente. ABSTRACT
Objective: To evaluate the profi le of teenagers with headaches in three State-run schools in Cascavel, Paraná State, more
specifi cally classifying the types of headaches found most frequently among adolescents. Methods: Observational cross-sectional study of 139 teenagers between 14 and 18 years old at three State-run schools in Cascavel, Paraná State. This study was conducted through the completion of standardized questionnaire and medical assessments through anamnesis, with general physical and neurologic examinations of participants. Results: Among the 139 teenagers participating in this study (100 girls and 39 boys), headaches were classifi ed by the Headache Classifi cation II criteria, with the most frequent for both genders being tension headaches (49%), followed by migraines (30%), probable migraines (10%), probable tension headaches (8%) and secondary headaches (4%); 80% of these youngsters reported at least one trigger. Among
Perfi l de adolescentes com cefaleia
em três escolas públicas
Profi le of teenagers with headache in three public high schools
Marcos Antonio daSilva Cristovam1
Tenille Giacobbo Pires2
Simone Cavalli Piana3
Marcos Antonio da Silva Cristovam ([email protected]) - Rua João de Matos, 1145, bloco B, ap. 09, Coqueiral. Cascavel, PR, Brasil. CEP: 85807-530.
Recebido em 21/03/2014 – Aprovado em 19/05/2014
1Mestre em Ciência Animal pela Universidade Paranaense (UNIPAR), Umuarama, PR, Brasil. Especialização Lato sensu, Adolescência,
pela Pontifícia Universidade Católica do Paraná (PUCPR), Curitiba, PR, Brasil. Professor Assistente do curso de Medicina da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE), Cascavel, PR, Brasil.
2Graduação em Medicina pela Universidad Abierta Interamericana (UAI). Buenos Aires, Argentina. Residência médica pelo Hospital
Universitário da Universidade Estadual do Oeste do Paraná (HUOP-UNIOESTE). Cascavel, PR, Brasil.
3Graduação em Farmácia pela Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Graduação (em andamento) em Medicina pela
Universidade Estadual do Oeste do Paraná (UNIOESTE). Cascavel, PR, Brasil.
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MÉTODOS
Trata-se de um estudo observacional do tipo transversal onde foram avaliados 139 ado-lescentes entre 14 e 18 anos de idade, de três escolas estaduais do município de Cascavel, PR, no período de agosto a dezembro de 2013.O estudo foi realizado em duas etapas: na primeira foi aplicado um questionário padro-nizado a todos os adolescentes participantes (139), depois de terem assinado o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE), eles e seus responsáveis; na segunda etapa foi rea-lizada avaliação médica (anamnese e exame físico/neurológico) de 131 adolescentes (94 do sexo feminino e 37 do sexo masculino, 71,8% e 18,2%, respectivamente), sendo que oito ado-lescentes não participaram desta fase do estudo devido ao absenteísmo escolar.
Durante a aplicação do questionário, dirigi-do para a cefaleia mais frequente, um dirigi-dos pes-quisadores responsáveis permaneceu no local esclarecendo as dúvidas que surgiram. Para de-fi nir o diagnóstico de cefaleia através de dados contidos no questionário aplicado e no exame físico de cada participante, usou-se como crité-rio diagnóstico a Classifi cação Internacional das Cefaleias 2ª Edição (ICHD II)4.
Na primeira etapa da pesquisa, todos os participantes responderam um questionário pa-dronizado, dirigido apenas à cefaleia mais fre-quente. O questionário apresentou perguntas sobre: idade no início da cefaleia, características da dor (tipo, localização, intensidade, piora em relação a atividade física, fatores desencadean-tes, sintomas associados, relação com
menstrua-INTRODUÇÃO
A cefaleia é um dos sintomas mais antigos descritos desde a antiguidade. Na criança e no adolescente, somente no fi nal do século passado se começou a prestar atenção a este sintoma, fazendo com que cada vez mais ocupe desta-que na clínica pediátrica1. A cefaleia é uma das
causas de quadro doloroso recorrente mais fre-quentes, especialmente a partir da adolescên-cia. O espectro de causas de cefaleia varia desde condições que causam risco de vida e requerem diagnósticos e tratamento imediato, até cefa-leias crônicas recorrentes que causam importan-te impacto na qualidade de vida2. Embora haja
uma alta prevalência deste sintoma na infância e na adolescência, ainda existem profi ssionais de saúde que não valorizam esta queixa que, muitas vezes é encarada como um sintoma de menor importância. Isto acarreta um subdiag-nóstico de cefaleia e, consequentemente, um tratamento inapropriado3. O diagnóstico da
ce-faleia baseia-se na adequada avaliação de ado-lescentes, através de uma anamnese com crité-rios específi cos e objetivos, exame físico geral e neurológico, além de exames complementares quando necessários3. É digna de nota a carência
de estudos deste assunto na faixa etária da ado-lescência, apesar da importância que as cefaleias têm nessa idade, especialmente as primárias.
O presente estudo tem como objetivo esti-mar o perfi l de adolescentes com cefaleia, assim como sua classifi cação com ênfase nas formas mais frequentes, em estudantes do ensino mé-dio de três escolas estaduais do município de Cascavel, PR.
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teenagers with migraine, the prevalence was 69%. The most common triggers reported were: sleep deprivation: 27%; stress: 19%; anxiety: 16%; foods: 9%; alcoholic beverages: 8% and others: 2%. Among them, 29% sought medical care for their headaches. Conclusion: The most frequent type of headache was caused by tension; the main trigger reported by teenagers with migraine was sleep deprivation. Most of the participants never sought medical care for their headaches.
KEY WORDS
Adolescent, surveys and questionnaires, adolescent health.
ção e duração da dor), assim como, comorbida-des, história familiar, uso de medicação durante as crises e procura de atendimento médico es-pecifi camente devido à cefaleia.
Na segunda etapa, 131 adolescentes foram submetidos a exame físico geral, exame cefaliá-trico e neurológico. Foram avaliados: pressão arterial, ausculta cardíaca e respiratória, pulsos periféricos e, de forma sistemática, foram exa-minadas estruturas ósseas, nervosas, musculares e vasculares de crânio e pescoço5. No exame
neurológico fez-se busca de sinais localizatórios, pares cranianos e fundo de olho.
Os dados quantitativos obtidos da amostra, tanto das respostas ao questionário, quanto dos dados relevantes do exame físico e neurológico, foram agrupados e organizados em gráfi cos, uti-lizando o programa Microsoft Offi ce Excel 2013.
Este trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Oeste do Paraná, sob parecer número 152/2013-CEP protocolo CAAE 20926213.0.0000.0107.
RESULTADOS
A idade dos 139 participantes variou de um mínimo de quatorze anos a um máximo de dezoito, sendo a média das idades 15,78 e a mediana 16 anos. Do total de participantes 100 (72%) eram adolescentes do sexo feminino e 39 (28%) do sexo masculino (gráfi co 1),
Na segunda etapa participaram 131 ado-lescentes. Observa-se no gráfi co 2, conforme os critérios da ICHD II, que a cefaleia tipo tensional (CTT) foi a mais prevalente entre ambos os se-xos, com um total de 64 (48,8%) de todos parti-cipantes, seguida por migrânea, 40 (30,5%), 13 (9,9%) como provável migrânea por não preen-cherem todos os critérios para esta categoria. Da mesma forma 10 (7,6%) como provável CTT e 4 (3%) como cefaleia secundária.
No sexo feminino, de um total de 94 (71,8%) adolescentes, 39 (41,4%) cefaleias fo-ram classifi cadas como CTT e 20 (51,2% do total de CTT) casos subclassifi cados como CTT episódica frequente, CTT episódica infrequente,
18 (46,1%) casos e 1 (2,5% do total das CTT) como CTT crônica. A segunda cefaleia mais fre-quente entre as adolescentes foi a migrânea, com 36 (38,1%) casos, 9 (9,5%) como prová-vel migrânea, 7 (7,5%) como prováprová-vel CTT e 3 (3,1%) como cefaleia secundária.
No sexo masculino, em um total de 37 (28,2%) adolescentes, a cefaleia mais prevalente também foi a CTT em 25 (67,5%) dos partici-pantes, tendo, desse total sido subclassifi cada em CTT episódica frequente, com 14 (56%) ca-sos, seguida por CTT episódica Infrequente, 11 (44%) casos; em seguida, 4 (10,8%) casos sub-classifi cados como migrânea, 4 (10,8%) como provável migrânea, 3 (8,1%) como provável CTT e 1 (2,1%) caso como cefaleia secundária, totalizando os 37 casos (gráfi co 3). Em relação aos adolescentes com critérios de migrânea (n= 40), 28(70%) relataram no mínimo um gatilho para suas crises, sendo que a média foi de dois fatores desencadeantes por indivíduo.
Os gatilhos mais comuns foram: privação do sono (27,4%), estresse e fome (ambos com 19,3%), ansiedade (16,1%), determinados ali-mentos (9,6%) e bebida alcoólica (8%). Ao ana-lisar o gráfi co 4, conclui-se que o número dos adolescentes que não procuraram atendimento médico devido a cefaleia, 99 (71%), é muito maior do que aqueles que alguma vez já procu-raram assistência médica, 40 (29%).
DISCUSSÃO
As cefaleias são ocasionadas por estímulos de estruturas intra e extracranianas sensíveis a dor, como terminações nervosas presentes nas artérias e veias cerebrais de maior calibre, no periósteo do crânio, nas meninges (especial-mente na duramáter), assim como na pele e musculatura do couro cabeludo e região cervi-cal, mucosa oral, seios paranasais e articulações temporomandibulares6. Características especiaisda adolescência, como variações psicológicas e hormonais, infl uenciam no aparecimento e in-tensifi cação de algumas cefaleias.
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Gráfico 2. Classificação dos tipos de cefaleia segundo os critérios de diagnósticos da Classificação Internacional
das Cefaleias 2ª Edição (ICHDII)
70 Masculino Feminino 60 50 40 30 20 10 0 CTT MIGRÂNEA PROVÁVEL MIGRÂNEA PROVÁVEL CTT SECUND TOTAL 25 (19%) 39 (29,7%) 64 (48,8%) 4 (3%) 36 (27,4%) 40 (30,5%) 4 (3%) 9 (6,8%) 13 (9,9%) 3 (2,2%) 7 (5,3%) 10 (7,6%) 1 3 4 (3%)
Gráfico 1. Distribuição por sexo da pesquisa de cefaleia em 139 adolescentes entre 14 e 18 anos, de três escolas
estaduais de Cascavel/PR.
Masculino Feminino 39; 28%
O estresse emocional do amadurecimento psíquico, das modifi cações do corpo, da luta por se tornar independente, do estilo de vida irregu-lar (horas sem se alimentar, falta de sono, sono em excesso, etc.) e do uso de álcool, podem fa-vorecer o desencadeamento ou a piora de uma cefaleia. Em relação às variações hormonais, é amplamente conhecida a frequente associação
da migrânea e da cefaléia tipo tensional a pe-ríodos menstruais e, eventualmente, ao uso de anticoncepcionais7. O questionário aplicado foi
direcionado apenas à cefaleia mais frequente. O exame físico visou complementar a história clí-nica colhida no dia do exame clínico e excluir, mediante a ausência de alterações, uma possível cefaleia secundária. 30,00% 25,00% 20,00% 15,00% 10,00% 5,00% 0,00% 27,4% 19,3% 19,3% 16,1% 9,6% 8% FALTA DE... ESTRESSE FOME
ANSIEDADE ALIMENTOS ÁLCOOL
Gráfico 3. Distribuição dos gatilhos nos adolescentes com migrânea.
Gráfico 4. Distribuição dos adolescentes em relação a procura e atendimento médico devido a cefaleia.
60 50 40 30 20 10 0 Procuraram atendimento médico Não procuraram atendimento médico
Masculino Feminino Total
70 80 90 100 10(26%) 29(74%) 30 (30%) 70(70%) 40(29%) 99(71%)
Nas cefaleias primárias, como a migrânea e a CTT, a anamnese fornece as mais valiosas informações para o diagnóstico, enquanto que a ausência de anormalidades no exame físico aju-da a afastar a possibiliaju-dade de uma cefaleia se-cundária8. Embora na literatura sejam relatados
achados específi cos no exame físico de crianças e adolescentes com migrânea, como extremida-des frias, hipotensão postural, dermografi smo e outros, não há evidências científi cas sufi cientes que comprovem tal associação8; estes achados
estiveram ausentes nos adolescentes examina-dos em nosso estudo. Nas demais cefaleias pri-márias não são observadas alterações específi cas no exame físico.
No presente estudo, de acordo com os critérios da ICHD II, a CTT foi a cefaleia mais prevalente em ambos os sexos, com um total de 64 (48,8%) de todos participantes, segui-do por migrânea em 40 (30,5%), porém em 13 (10%) dos adolescentes foram classifi cadas como provável migrânea por não preencherem todos os critérios para migrânea, resultados es-tes bem além da literatura. Da mesma forma, em 10 (7,6%) dos adolescentes foram classifi -cadas como provável CTT e 4 (3%) como cefa-leia secundária (gráfi co 2). A CTT é o tipo mais comum de cefaleia primária, afetando até 25% das crianças e adolescentes9.
A ICHD II classifi ca a CTT em três grupos, de acordo com a frequência das crises: Episódi-ca Infrequente (menos de uma crise por mês ou 12 ao ano), Episódica Frequente (1-14 crises ao mês) e crônica (15 ou mais ao mês). Apresenta como critérios diagnósticos a ocorrência de pelo menos 10 crises anteriores, com duração de 30 minutos a 7 dias e com pelo menos dois dos se-guintes aspectos: dor em pressão ou aperto; in-tensidade leve a moderada; localização bilateral; não agravamento por atividade física rotineira; ausência de náuseas ou vômitos, assim como fotofobia ou fonofobia, podendo estar presente apenas uma destas4. Apesar de ser a dor menos
intensa que na migrânea e os sintomas associa-dos estarem ausentes, a CTT apresenta impacto considerável na vida do adolescente9. Os
fato-res psicológicos não seriam fatofato-res causais, mas agravariam ou precipitariam esse desequilíbrio10.
A migrânea foi o segundo tipo mais fre-quente encontrado neste estudo. As formas mais prevalentes de cefaleia crônica na popula-ção pediátrica são a migrânea e a cefaleia tipo tensional. Sua prevalência varia de acordo com o desenho do estudo, prevalecendo em geral a migrânea nos projetos realizados na população atendida no setor terciário e a CTT em estudos populacionais11. Estudos observacionais
mos-tram aumento da cefaléia com a idade, sendo a incidência similar para ambos os gêneros na idade escolar e com aumento signifi cativo da migrânea no gênero feminino a partir do início e ao longo da adolescência e em adultos jovens12.
Em nosso estudo, o resultado obtido na classifi cação dos tipos de cefaleia foi compatível com os dados da literatura, como foi demons-trado em um dos poucos estudos realizados no Brasil em 1996, por Barea, na cidade de Porto Alegre (RS), com 538 crianças e adolescentes de idade entre 10 e 18 anos com quantidade pro-porcional de participantes de ambos os sexos, onde foi encontrado que 72,8% receberam o diagnóstico de CTT e 9,9% de migrânea13.
Apesar dos percentuais de prevalência apresentarem uma diferença importante (43%, em nosso estudo, versus 72,8% no estudo de Barea), ambos os estudos demonstraram que a cefaleia tensional é a mais prevalente entre os adolescentes. Entre as possíveis respostas para a diferença dos percentuais de prevalência to-tal de migrânea obtida nos estudos (30% ver-sus 9,9% do estudo de Barea) podemos citar o maior número de participantes adolescentes do sexo feminino, uma vez que existe um aumento da frequência de migrânea ao longo da adoles-cência14. Até a idade de 12 anos, não há
prepon-derância por gênero, sendo que após esta idade, a prevalência de migrânea aumenta rapidamen-te no gênero feminino14.
Outro estudo, realizado na cidade de Bur-sa (Turquia), avaliou a prevalência e caracterís-ticas socioecodemográfi cas em 2.387 adoles-centes de 12-17 anos (através de amostra por
conglomerado), em duas fases: sendo a pri-meira por aplicação de um questionário e a se-gunda por entrevista; o resultado demonstrou prevalência de cefaleia recorrente de 52,2% do total de participantes. Entre adolescentes do sexo feminino esse percentual foi 59,8% e no sexo masculino 45%.
A CTT Episódica Frequente foi a mais recor-rente em 25,9% dos adolescentes seguida em prevalência por migrânea em 14,9%, resultado semelhante ao de nosso estudo15. Outro
traba-lho foi realizado em um condado da Noruega no qual foram acompanhados 8.255 adolescen-tes entre 12-19 anos, que responderam a um questionário, em que 29% apresentaram cefa-leia recorrente, sendo 36,5% no sexo feminino e 21% no sexo masculino. De acordo com a clas-sifi cação, 28% apresentaram CTT, 7% migrânea e 4% cefaleia não classifi cável16. Os fatores
de-sencadeantes são fatores que sozinhos, ou em combinação, induzem cefaleia em indivíduos susceptíveis. Os fatores desencadeantes, chama-dos também de gatilhos, têm uma importância maior na migrânea. Ao controlar os mesmos, ou melhor, ao preveni-los, pode-se alcançar um melhor controle das crises. Esses gatilhos não são universais e, além disso, a presença de um fator desencadeante nem sempre precipita uma crise em um mesmo indivíduo17.
Verifi cou-se em nosso estudo que 111 (84,7%) adolescentes com cefaleia relataram ao menos um fator desencadeante (gráfi co 3), e entre os adolescentes com critérios de migrâ-nea (40) essa prevalência foi de 28 (70%). Este resultado assemelha-se de forma signifi cativa a um estudo realizado no ambulatório de neuro-logia de um hospital terciário da Universidade de Lille (França) com 102 crianças e adolescen-tes entre 7-17 anos com diagnóstico de migrâ-nea, no qual 70% dos participantes relatavam gatilhos que muitas vezes, ou sempre, precipi-tavam as crises de migrânea. No presente es-tudo, os tipos de gatilhos mais relatados pelos adolescentes com critérios de migrânea foram, em primeiro lugar, a privação do sono relatado em 17 (40,4%) adolescentes, seguido por
es-tresse e fome, ambos com 12 (28,5%), ansie-dade em 10 (23,8%), determinados alimentos em 6 (14,2%) e bebida alcoólica em 5 (11,9%), além de outros desencadeantes (2%).
No estudo francês mencionado anterior-mente, o gatilho individual mais comum foi o estresse em 75% dos participantes, seguido da privação do sono em 69,8% dos casos18. Outro
estudo realizado na Índia, que parece ser o úni-co estudo dedicado especifi camente aos fatores desencadeantes na população pediátrica, de-monstrou que o estresse foi relatado por 78% dos pacientes. Essa diferença em relação ao gatilho mais frequente pode ter como causa a diferença cultural19. Uma porcentagem de
ado-lescentes foi classifi cada com provável cefaleia do tipo tensional e provável migrânea, por não apresentarem todos os critérios diagnósticos e cefaleia não atribuível a outros transtornos.
No presente trabalho 4 (3%) adolescen-tes foram classifi cados com cefaleia secundá-ria. Um adolescente do sexo masculino, que durante o estudo realizava acompanhamento com neurologista, apresentou cefaleia secun-dária pós-Traumatismo Cranioencefálico (TCE). No sexo feminino três adolescentes apresenta-ram cefaleia ou dor facial atribuída a transtor-no de estruturas faciais, sendo que todas elas apresentavam distúrbio da articulação tempo-romandibular. Há indícios de que distúrbios de articulação temporomandibular (ATM) sejam causadores de cefaleia20.
Ao analisar o gráfi co 4, conclui-se que o número dos adolescentes que não procuraram atendimento médico é muito maior do que aque-les que alguma vez já procuraram. A prevalência dos que procuraram assistência médica foi de apenas 29% do total de adolescentes. Embora o sexo feminino seja predominante no presente es-tudo, não houve diferença importante em com-paração ao gênero, sendo que a prevalência foi ligeiramente superior no sexo feminino, onde 30 (30%) do total das adolescentes e 10 (26%) do sexo masculino procuraram assistência médica.
Com base nesses dados, observa-se que grande parte dos adolescentes que referem
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cefaleia não procura atendimento médico. Isto realmente é preocupante, não só pelas limita-ções causadas durante o quadro álgico, como pelo risco implicado pela automedicação e, mais grave ainda, é o fato da cefaleia ser tratada como um sintoma “normal”, prorrogando assim o tratamento de uma possível cefaleia secundá-ria. Seria prudente, durante a consulta de rotina do médico, investigar quadros de cefaleia, uma vez que se comprovou uma alta prevalência desse sintoma.
CONCLUSÃO
A cefaleia é um sintoma de alta prevalência e é um dos quadros dolorosos recorrentes mais
frequentes na adolescência. As cefaleias primá-rias foram a grande maioria, sendo a cefaleia do tipo tensional a mais frequente em ambos os se-xos. A maioria dos adolescentes com migrânea relatou a presença de ao menos um fator desen-cadeante, sendo os mais comuns a privação do sono, seguido por estresse, fome e ansiedade, todos estes fatores bastante comuns nessa etapa peculiar da vida.
Um fato que merece ser considerado é que, aproximadamente, apenas um terço dos adoles-centes procurou atendimento médico devido à cefaleia.
Finalmente, acreditamos ser de fundamen-tal importância que pediatras e médicos assisten-tes, atuando no setor primário de saúde, insiram na consulta de rotina a investigação de cefaleia.
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