ANÁLISE DA POSTURA DE PARTICIPANTES DE UM PROGRAMA POSTURAL EM GRUPO ANALYSIS OF THE PARTICIPANTS POSTURE
FROM A PROGRAM POSTURAL IN GROUP
BRUNA HASHIMOTO, LUCIANA SAYURI TAKAHAGI, CÉLIA APARECIDA STELLUTTI PACHIONI, DALVA MINONROZE ALBUQUERQUE FERREIRA e FERNANDA STELLUTTI MAGRINI PACHIONI
Faculdade de Ciências e Tecnologia da Universidade Estadual Paulista - campus de Presidente Prudente
Correspondia para: Célia Aparecida Stellutti Pachioni Endereço: UNESP/ FCT - Departamento de Fisioterapia.
Rua Roberto Simonsen, 305 – Centro Educacional – Caixa Postal 647 – CEP 19060-900. Presidente Prudente – SP – Fone: (18) 3229-5365.
RESUMO
O alinhamento postural proposto por Kendall, Maccreary, Provence (1998) é a referência qualitativa utilizada internacionalmente na avaliação fisioterapêutica como padrão de postura normal. Porém, observa-se que a simetria não é regra e sim, exceção. Assim, surge a necessidade de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural, a qual pode ser feita através do Software para Análise Postural (SAPO). O objetivo deste estudo foi verificar as alterações posturais dos participantes de um Programa de Orientação e Reequilíbrio Postural em Grupo (PORPOG) e analisar as medidas das alterações posturais antes e após 20 aulas do programa. Participaram do estudo 11 sujeitos de ambos os sexos com faixa etária média de 37,18 ± 14,58 anos. O PORPOG visa uma atuação global através de alongamentos ativos, trabalhos respiratórios e consciências corporais. As avaliações posturais foram realizadas através de imagens digitalizadas e analisadas pelo SAPO. O estudo mostrou que os participantes do PORPOG apresentaram alterações posturais e após 20 aulas houve alterações significativas em desnivelamento de ombro (p= 0,049) e quadril (p= 0,023), inclinação lateral de tronco (p= 0,037), ângulo Q esquerdo (p= 0,019) e desnivelamento da cabeça em relação a 7ª vértebra cervical (p= 0,042). Conclui-se que houve alterações posturais antes e após as 20 aulas, e o SAPO foi eficaz para quantificar estas alterações, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação e evolução na técnica da reeducação postural em grupo.
ABSTRACT
The postural alignment proposed by Kendall, Maccreary, Provence (1998) is the reference used internationally in the qualitative assessment of physiotherapy as standard normal posture. However, it is observed that the symmetry is no rule, and yes, exception. Thus, it is necessary to quantify the variables related to posture assessment, which can be made through the Software for Postural Analysis (SAPO). The purpose of this study was to verify the changes posture of the participants from a program of guidance and reeducation postural in group (PORPOG) and analyze the measures of postural changes before and after 20 lessons of the program. In the study participated 11 subjects of both sexes with average age of 37.18 ± 14.58 years. The PORPOG realizes a global role through active stretching, breath work and body consciousness. The postural evaluations were carried out through digitized images and analyzed by SAPO. The study showed that the participants of PORPOG present posture changes and, after 20 lessons, it was found significant changes in unevenness of shoulder (p= 0,049) and hip (p= 0,023), lateral inclination of trunk (p= 0,037), Q angle left (p= 0,019) and unevenness of the head on the 7th cervical vertebra (p= 0,042). It was concluded that had postural changes before and after the 20 classes, and SAPO was effective to quantify these changes and is a great resource to be used as a method of evaluation and technical developments in the postural rehabilitation in group.
INTRODUÇÃO
A postura correta é a posição na qual um mínimo estresse é aplicado em cada articulação sendo necessária a mínima atividade muscular. Qualquer posição que aumente o estresse é considerada uma postura defeituosa. Se um indivíduo possuir músculos fortes e flexíveis, as articulações adquirem capacidade de mudar de posições facilmente, permitindo que estresses não se tornem excessivas. Porém, se as articulações forem rígidas, ou os músculos forem fracos ou encurtados, a postura não pode ser facilmente alterada, ocasionando estresses, e o resultado pode ser alguma forma de patologia (1).
Kendall, Maccreary, Provence (2) propõem que para uma postura alinhada, pontos devem coincidir com a linha de prumo, sendo a referência utilizada internacionalmente como padrão de postura normal.
A fisioterapia considera como alteração da postura qualquer assimetria entre os segmentos corporais, e a avaliação é sistematicamente feita de modo qualitativo. Porém, é intrigante observar que a simetria não é regra e sim, exceção. O profissional pode ser muito experiente, mas é indiscutível que este tipo de medida tem menor credibilidade do que uma medida quantitativa (3).
A avaliação postural é o passo inicial para qualquer tratamento fisioterapêutico. A partir do alinhamento dos segmentos corporais cria-se uma hipótese de distribuição de carga e solicitação mecânica para estruturas como músculos, ligamentos e articulações. O tratamento é edificado tendo como objetivo conduzir o paciente ao padrão mais próximo possível do padrão de referência considerado ideal (3). O padrão de referência postural simétrico proposto por Kendall, Maccreary, Provence (2) não ocorre na população. Mesmo pessoas que não referem nenhuma dor no sistema músculo-esquelético apresentam alterações na postura. A falta de um padrão que se aproxime da realidade em termos de realinhamento postural gera problemas, como por exemplo, a dificuldade de poder comparar os dados advindos de uma avaliação precisa da postura do paciente e da evolução do tratamento fisioterapêutico com um padrão de referência plausível.
A necessidade e o desejo de quantificar as variáveis relacionadas à avaliação postural são antigos, e o desenvolvimento tecnológico possibilitou o uso de ferramentas simples e que oferecem boa resposta. Atualmente, a utilização de fotografias na avaliação postural é um procedimento relativamente comum, mas é importante que alguns cuidados sejam tomados. Normalmente observamos assimetrias pequenas que podem ser mal interpretadas se não houver alguns cuidados na aquisição e interpretação da fotografia (3).
O software para avaliação postural (SAPO) foi desenvolvido por Ferreira (3) com o objetivo de avaliar o alinhamento e controle postural de adultos e jovens através de um método quantitativo de avaliação postural. Este software é um programa de análise postural de fácil utilização pelo usuário que possibilita marcação livre de pontos ou de acordo com o protocolo SAPO, e medição de ângulos e distâncias. A confiabilidade da análise oferecida pelo software depende da qualidade das informações fornecidas a ele, de modo que houve uma grande preocupação com a localização dos pontos anatômicos e medidas que pudessem oferecer um panorama geral da postura do sujeito (4).
Há outros softwares disponíveis de análise postural no mercado, os quais são citados no portal do projeto SAPO, como Posture Pro V, Posturograma, Biofotogrametria, entre outros. Porém o SAPO tem um conjunto de características que o torna especial. Primeiro, por ser um software livre e gratuito que desde o início de sua formulação teve uma preocupação com o embasamento científico e, também, porque possibilitará a organização de um banco de dados sobre a postura da população brasileira.
Para conseguir este padrão de referência considerado ideal no tratamento postural, alguns métodos são propostos como Reeducação Postural Global (RPG), Pilates, Isostretching. Estes métodos normalmente se referem ao tratamento postural individual, mas o tratamento em grupo destes pacientes, embora pouco utilizado, acredita-se que tenha um importante papel na reeducação postural (5, 6).
O trabalho em grupo para a reeducação postural pode ser uma opção de tratamento que envolve a consciência postural, a reeducação respiratória, a
flexibilidade, o relaxamento, o equilíbrio, a coordenação, a propriocepção e a socialização (7, 8, 9).
A prática de exercícios em grupo pode facilitar a evolução do sujeito, pelo compromisso com os outros sujeitos do grupo, apoio social, relação pessoal e descontração (10). Os benefícios dessa prática incluem a redução de tensões musculares, prevenção de lesões e dores, melhora na postura e no esquema corporal, ativação da circulação e redução da ansiedade, do estresse e da fadiga.
Os objetivos do presente estudo foram: verificar as alterações posturais dos participantes de um Programa de Orientação e Reequilíbrio Postural em Grupo (PORPOG) e analisar as medidas das alterações posturais antes e após 20 aulas do programa.
METODOLOGIA
Participaram do estudo dezenove sujeitos que fazem parte do PORPOG, com faixa etária média de 35,31 ± 13,66. Antes e após a realização de vinte aulas do programa, todos os sujeitos foram submetidos a uma avaliação postural realizada pelo SAPO e também foram colhidas medidas antropométricas, como peso e altura. Porém, dos dezenove sujeitos que realizaram a primeira avaliação, somente onze realizaram as vinte aulas, sendo oito do sexo feminino e três do sexo masculino.
Os critérios de exclusão foram pacientes gestantes, uso de próteses ou órteses, com dor aguda e deformidades congênitas.
A cada sujeito foi entregue um termo de consentimento/esclarecimento possibilitando sua participação nesse estudo. O PORPOG é um projeto de extensão universitária e este estudo científico foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, através do Processo no 194/2007.
O PORPOG ocorre no Centro de Estudos e de Atendimento em Fisioterapia e Reabilitação da FCT/UNESP – Campus de Presidente Prudente, duas vezes por semana, com duração de uma hora, sendo que as vinte aulas ocorreram em um período de três a quatro meses. As aulas constituíram-se de exercícios de alongamentos ativos, trabalhos respiratórios e preliminares de consciência corporal, as quais visavam uma atuação global na orientação de sujeitos com alterações posturais.
Para a avaliação postural, o protocolo foi baseado em quatro vistas fotográficas diferentes: frontal anterior, frontal posterior, lateral direita e esquerda. Para cada uma dessas vistas foram marcados pontos específicos, como: tragos, 7ª vértebra cervical e 3ª torácica, ângulos inferiores da escápula, acrômios, espinhas ilíacas ântero e póstero-superiores, trocânteres maiores do fêmur, linha articular dos joelhos, ponto medial das patelas, tuberosidade das tíbias, ponto sobre a linha média das pernas, maléolos medial e lateral, ponto sobre o tendão dos calcâneos na altura média dos dois maléolos, calcâneos, e entre a cabeça do 2º e 3º metatarsos.
Para garantir a mesma base de sustentação nas fotografias nas diferentes vistas (o que é necessário para o protocolo SAPO), foi utilizada uma cartolina preta na
qual o indivíduo foi orientado a posicionar-se livremente, do modo que lhe seja mais confortável, incluindo também, a posição mais confortável para os pés.
As fotografias foram transferidas para o computador para que fosse feita análise das imagens digitalizadas da fotogrametria e para análise dos dados, inicialmente, foi realizada uma análise descritiva, a fim de se verificar a distribuição em relação às variáveis estudadas e se aplicou testes não-paramétricos, baseando-se principalmente na magnitude da amostra, utilizando-se, portanto, o Teste de Sinais dos Escores de Wilcoxon.
As alterações posturais avaliadas pelo protocolo SAPO são demonstradas na Tabela 1.
Tabela 1. Ângulos das vistas anterior, lateral direita e lateral esquerda, com suas respectivas siglas e relação aos valores de assimetria para direita (D) e esquerda (E).
Vista Anterior Siglas Valores Positivos Valores Negativos
Desalinhamento da cabeça DCa Inclinação à D Inclinação à E
Desnivelamento dos ombros DOmb Ombro E mais elevado Ombro D mais elevado
Desalinhamento do quadril com relação a horizontal
DQH EIAS E mais elevada
que a D
EIAS D mais elevada que a E
Inclinação lateral de tronco IncLatTronco Inclinação lateral de
tronco a D Inclinação lateral de tronco a E Diferença no comprimento
dos membros inferiores
DifMIDE Membro inferior D
maior que E
Membro inferior E maior que D
Desnivelamento das
tuberosidades das tíbias DTuTi Tíbia E mais elevada Tíbia D mais elevada
Ângulo Q D AngQD Valgo Não há
Ângulo Q E AngQE Valgo Não há
Vista Lateral D
Desalinhamento da cabeça
com a C7 DCaC7 Cabeça tende a extensão Cabeça tende a flexão
Desalinhamento da cabeça
com acrômios DCaAcro Posteriorização da cabeça Anteriorização da cabeça
Ângulo do tornozelo AngTor Extensão de joelho Flexão de joelho
Vista Lateral E
Desalinhamento da cabeça
com a C7 DCaC7 Cabeça tende a flexão Cabeça tende a extensão
Desalinhamento da cabeça
com acrômios DCaAcro Anteriorização da cabeça Posteriorização da cabeça
RESULTADOS
Na amostra de onze sujeitos, a idade média foi de 37,18 ± 14,58 anos. Foram analisados os dados antropométricos que após as vinte aulas, o índice de massa corporal (IMC), que na primeira análise apresentou uma média de 25,16 Kg/cm2 classificada como sobrepeso, na segunda análise, com uma queda para 24,74 Kg/cm2, alterou a classificação para normal.
As análises iniciais e finais das avaliações das alterações posturais são demonstradas na Tabela 2.
Tabela 2. Medidas das alterações posturais obtidas antes e após 20 aulas do PORPOG nas vistas anterior, lateral direita e esquerda.
Vistas Alterações
Posturais Antes Após p
Vista Anterior DCa DOm* DQH* IncLatTronco* DifMIDE DiTuTi AngQD AngQE* -1,600 -0,600 0,400 1,000 0,100 0,000 19,600 17,500 0,900 0,600 -0,700 -1,400 0,200 0,000 15,100 26,000 0,232 0,049 0,023 0,037 0,278 0,966 0,966 0,019
Vista Lateral D DCaC7
DCaAcro AngTorn 42,300 14,300 85,000 43,600 10,100 85,500 0,084 0,102 0,375
Vista Lateral E DCaC7*
DCaAcro AngTorn 41,500 12,900 86,100 42,900 10,100 85,600 0,042 0,278 0,831
*p-valor é significante para valores menor que 0,05 ou 5%.
Ao comparar as medidas antes e após as vinte aulas, notou-se alterações significativas em desnivelamento dos ombros, desalinhamento do quadril, inclinação lateral de tronco e ângulo Q esquerdo em vista anterior, e desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical em vista lateral esquerda, que também podem ser visualizadas no Figura 1. Outras alterações apresentaram diferença entre as análises exceto desnivelamento das tuberosidades das tíbias, no entanto, estas não foram comprovadas estatisticamente.
C2 C1 5 4 3 2 1 0 -1 -2 -3 COLETA D O m Boxplot of DOm C2 C1 2 1 0 -1 -2 COLETA D Q H Boxplot of DQH C2 C1 3 2 1 0 -1 -2 -3 -4 -5 -6 COLETA In c L a tT ro n c o Boxplot of IncLatTronco C2 C1 40 30 20 10 0 COLETA A N G Q E Boxplot of ANGQE C2 C1 50 45 40 35 30 COLETA D C a C 7 Boxplot of DCaC7
Figura 1. Representação gráfica de valores médios, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, 1º e 2º quartil de DOm, DQH, IncLatTronco e AngQE na vista anterior, e DCaC7 na vista lateral esquerda, respectivamente, na 1ª e 2ª coleta de dados (C1 e C2).
As medidas obtidas antes e após as 20 aulas do PORPOG foram comparadas aos valores padronizados por Kendall, Maccreary, Provence (2) as quais apresentaram valores próximos ao valor normal, porém não atingiram a medida ideal de zero grau. Estas também foram comparadas aos valores do estudo de Ferreira (3) em que apenas duas medidas não estavam no intervalo estabelecido em seu estudo, ou
seja, nosso estudo vem de encontro a esta pesquisa. As comparações entre os diferentes padrões estão apresentadas na Tabela 3.
Tabela 3. Medidas das alterações posturais antes e após as 20 aulas do PORPOG comparadas aos padrões de normalidade descritos por Kendall, Maccreary, Provence (2) e Ferreira (3).
Vistas Alterações
posturais Antes Após Normalidade por Kendall Normalidade por Ferreira
DCa -0,320 0,945 0,0 1,47 ± 2,38
Vista Anterior Dom 0,227 1,209 0,0 1,31 ± 1,98
DQH 0,464 -0,527 0,0 0,24 ± 1,60
IncLatTronco 0,245 -1,764 0,0 1,07 ± 2,44
Vista Lateral D DCaC7 44,61 44,35 - 47,06 ± 4,77
AngTorn 86,68 86,45 - 86,21 ± 2,56
Vista Lateral E DCaC7 40,930 43,39 - 47,06 ± 4,77
DISCUSSÃO
A avaliação clínica das alterações posturais tem se baseado nos exames de Raio-X que, para o acompanhamento de evolução dos pacientes necessita ser realizado com periodicidade. O principal problema desta prática clínica reside do fato da exposição continuada à radiação, com aumento do risco de desenvolvimento de câncer de mama, tireóide e leucemia (11). Mas existem as medidas não invasivas, como o uso de softwares que realizam análises quantitativas da postura (12). Assim, as alterações posturais seriam melhores classificadas e os dados colhidos mais confiáveis.
A avaliação quantitativa feita pelo SAPO mostrou ser um método eficaz, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação (13) e evolução na técnica da reeducação postural em grupo.
Castro e Lopes (14), em seu estudo, verificaram a eficácia da avaliação postural computadorizada através de imagens digitalizadas. Realizaram um estudo de caso de uma paciente com comprometimento postural, submetida a 21 sessões de Reeducação Postural Global. Antes e após o tratamento foram realizadas avaliações posturais fisioterapêutica e pelos métodos de fotogrametria e radiografia da coluna vertebral. As imagens digitalizadas da fotogrametria e da radiografia foram analisadas pelo software Fisiologic. Comparando a fotogrametria e os exames radiológicos analisados pelo programa, observaram que na cifose torácica houve uma alteração de 5,7 graus na fotogrametria, e 8,6 graus nos exames radiológicos, demonstrando uma correlação satisfatória. No posicionamento cefálico foi possível observar que na análise fotográfica houve uma redução de 7,3 graus para 7,8 graus do exame radiológico, esta redução pode ser confirmada através da análise radiológica pelo ângulo de Cobb, que apresentou uma mudança da lordose cervical e, conseqüentemente, uma alteração da anteriorização do segmento cefálico. Dessa forma, este estudo demonstra a confiabilidade da fotogrametria, a qual foi utilizada em nosso estudo, como um método quantitativo de avaliação postural.
Iunes (15), em seu estudo, comparou a fotogrametria, a radiografia e a análise visual como métodos de avaliação postural e concluiu que as informações fornecidas
por um exame radiográfico e por uma fotografia são distintas, no entanto se complementam. A fotogrametria é um recurso quantitativo que muito contribui para a avaliação postural, principalmente em trabalhos científicos. No entanto, assim como a avaliação visual permite uma avaliação no conjunto cabeça-cervical, mas não possibilita avaliar isoladamente e detalhadamente cervical alta e baixa, bem como a rotação de crânio. Para isso deve ser utilizada a radiografia.
A avaliação postural feita pelo SAPO em nosso estudo foi comparada ao padrão de normalidade descrito por Kendall, Maccreary, Provence (2) e observamos que os valores estão próximos aos valores padronizados, porém não estão exatos. O presente estudo demonstra que esse tipo de padrão postural não é ideal já que não ocorre com freqüência na população.
Ferreira (3) em sua pesquisa caracterizou o comportamento postural de uma amostra significativamente grande (122 sujeitos) e similar, visando estipular um intervalo de valores no qual os sujeitos foram considerados com uma postura “normal”.
Os resultados obtidos em nosso estudo foram, então, comparados com os valores encontrados no estudo de Ferreira (3). Verificou-se que os valores se encontram no intervalo “aceitável” do teste com exceção as variáveis desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical na primeira análise e inclinação lateral de tronco na segunda análise. Na alteração desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical, a média encontrada antes das aulas do PORPOG foi de 40,93 não estando no intervalo de 47,06 ± 4,77. Assim, verifica-se que nesta alteração, após 20 aulas, o valor obtido se aproximou mais da normalidade descrita por Ferreira (3). Na inclinação lateral de tronco, a média foi de -1,764 diferente do valor descrito por Ferreira (3) que é 1,07 ± 2,44. Esta maior inclinação de tronco pode ser explicada pela Lei das Compensações descrita por Bienfait (16), a qual afirma que o tronco é o principal segmento do equilíbrio estático estabelecendo um polígono de sustentação e o sistema céfalo-cervical que adapta toda estática, pois a coluna é o lugar de todas as compensações estáticas tanto ascendentes quanto descendentes.
O IMC foi um fator verificado em nosso estudo em que apresentou queda na segunda análise podendo ser explicada por um aumento do metabolismo, melhora da
circulação sanguínea e do tônus muscular através das atividades desenvolvidas nas aulas (17). Mesmo não havendo diferença significativa entre o IMC antes e após as 20 aulas, clinicamente, é importante considerar essa medida devido ao fato de o corpo humano ser completamente interligado, o desenvolvimento de biótipos com adaptações decorrentes do gênero, idade e composição corporal podem levar a desequilíbrios musculoesqueléticos que interferem em todo o padrão postural. Logo, um desequilíbrio muscular não compensado sempre acaba por estar associado à outros (18). Desarranjos estruturais relacionados com o sobrepeso causam impacto direto no alinhamento da pelve e dos membros inferiores, sendo que desequilíbrios em regiões mais superiores aparecem como compensações à distância (19).
Uma dificuldade encontrada foi na utilização do software durante a criação de um protocolo com marcação livre de pontos, visto que a princípio foi elaborado um protocolo próprio, o qual foi utilizado durante todo o processo da coleta de dados. Porém, o software não conseguiu elaborá-lo e, dessa forma, utilizou-se o protocolo SAPO. Neste há um ponto marcado na terceira vértebra torácica, o qual não foi considerado para análise, pois não foi adotado no protocolo escolhido anteriormente. Assim, a fim de evitar erros, a análise na posição posterior não foi considerada.
No meio científico, nada é conhecido sobre o trabalho postural em grupo. Para a realização deste estudo foi escassa a literatura sobre trabalhos científicos que analisassem e discutissem programas posturais em grupo. O trabalho postural em grupo teve importância em nosso estudo, pois é uma opção para atendimento de um maior número de pessoas e mostrou-se eficaz não só intervindo na postura dos sujeitos, mas também, segundo relato dos mesmos, houve melhora no sono, na respiração, na sensação de cansaço e nas dores ocasionadas por vícios posturais. Estes relatos podem ser considerados como forma de avaliação qualitativa da eficácia das aulas do PORPOG.
Acreditamos que é importante dar continuidade a este estudo, e para tanto, aumentar a amostragem, a fim de obter resultados mais consistentes.
CONCLUSÃO
O estudo mostrou que os participantes do PORPOG apresentam alterações posturais e após 20 aulas houve alterações significativas em desnivelamento dos ombros, desalinhamento do quadril, inclinação lateral de tronco e ângulo Q esquerdo em vista anterior, e desalinhamento da cabeça com a 7ª cervical em vista lateral esquerda. Concluiu-se também que a avaliação quantitativa feita pelo SAPO mostrou ser um método eficaz, sendo um ótimo recurso a ser utilizado como método de avaliação e evolução na técnica da reeducação postural em grupo.
REFERÊNCIAS
1. Magee DJ. Avaliação musculoesquelética. 3 ed. São Paulo: Manole; 2002.
2. Kendall FP, Maccreary EK, Provence PG. Músculo: provas e funções. 4 ed. São Paulo: Manole; 1998.
3. Ferreira EAG. Postura e controle postural: desenvolvimento e aplicação de método quantitativo de avaliação postural [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2005.
4. Portal do projeto software para avaliação postural – SAPO. São Paulo; 2005. Apresenta informações sobre o software de avaliação postural. Disponível em: <http://www.sapo.incubadora.fapesp.br>. Acesso em: 01 set.2007.
5. Souchard P. RPG: fundamentos da reeducação postural global. São Paulo: É Realizações; 2003.
6. Redondo B. Isostretching: a ginástica da coluna. Rio de Janeiro: Skin Direct Store; 2001.
7. Bertazzo I. Cidadão corpo. 2 ed. São Paulo: Summus; 1998.
8. Moffat M, Vickery S. Manual de manutenção e reeducação postural. Porto Alegre: Artmed; 2002.
9. Bertherat T, Bernstein C. O corpo tem suas razões: anti-ginástica e consciência de si. 17 ed. São Paulo: Martins Fontes; 1996.
10. Caromano FA, Ide MR, Kerbauy RR. Manutenção na prática de exercícios por idosos. Revista do Departamento de Psicologia - UFF 2006; (18 Suppl 2): 177-192. 11. Doody MM, Lonstein JE, Stovall M, Hacker DG, Luckyanov N, Land CE. Breast cancer mortality after diagnostic radiography. Spine 2000; (25 Suppl 16): 2052-2063. 12. Mercadante FA, Okai LA, Duarte M. Avaliação postural quantitativa através de imagens bidimensionais. In. XI Congresso Brasileiro de Biomecânica, João Pessoa, 2005. Anais do XI Congresso Brasileiro de Biomecânica em meio digital. João Pessoa, 2005.
13. Avaliação postural em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica [monografia em CD-ROM], Ferrante JA, Panissa TSD, Pachioni CAS, Ferreira DMA, Ramos EMC, Ramos D. São Paulo; 2007.
14 .Castro PCG, Lopes JAF. Avaliação computadorizada por fotografia digital, como recurso de avaliação na Reeducação Postural Global. Acta Fisiátrica 2003 Agosto. 10 (2): 83-88. Disponível em: http://www.actafisiatrica.org.br.
15. Iunes DH. Análise da postura crânio-cervical em pacientes com disfunção temporomandibular [dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo; 2007.
16. Bienfait, M. Os desequilíbrios estáticos. 3 ed. São Paulo: Summus; 1995.
17. Wilmore JH, Costill DL. Fisiologia do esporte e do exercício. São Paulo: Manole; 2001.
18. Kapandji IA. Fisiologia articular. 5ed. São Paulo: Manole; 1987.
19. Sacco ICN, Costa PHL, Denadai RC, Amadio AC. Avaliação biomecânica de parâmetros antropométricos e dinâmicos durante a marcha em crianças obesas. Anais do VII Congresso Brasileiro de Biomecânica; 447-452 de 1997; Campinas, Brasil.
