Bioética
Meio ambiente
Saúde pública
Novas tecnologias
Deontologia médica
Direito
Psicologia
Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul Chanceler:
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Conselho Editorial:
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Diretor da EDIPUCRS:
JOAQUIM CLOTET
(organizador)
Bioética
Meio ambiente
Saúde pública
Novas tecnologias
Deontologia médica
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Psicologia
Material genético humano
© EDIPUCRS 1ª edição: 2001
Capa: Cristiano Nunes
Preparação de originais: Eurico Saldanha de Lemos Revisão: José Roberto Goldim
Editoração e composição: Suliani – Editografia Ltda. Impressão e acabamento: Gráfica EPECÊ
Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP)
B615 Bioética / Joaquim Clotet (organizador). – Porto Alegre: EDIPUCRS, 2001.
128 p.
ISBN: 85-7430-235-X
Seleção de textos apresentados no III Congresso Brasileiro de Bioética do Cone Sul, Porto Alegre, RS.
Conteúdo: Meio ambiente – Saúde pública – Novas tecnolo- gias – Deontologia médica – Direito – Psicologia – Material ge- nético humano.
1. Bioética 2. Medicina I. Clotet, Joaquim CDD 174.2
Ficha Catalográfica elaborada pelo Setor de Processamento Técnico da BC-PUCRS
Proibida a reprodução total ou parcial desta obra sem autorização expressa da Editora.
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Sumário
Apresentação
página 5
Discurso de abertura do Congresso de Bioética
JOAQUIM CLOTET página 7
Bioética e meio ambiente
ALCIRA B. BONILLA página 14
Desafios do próximo milênio: bioética e saúde pública
ELMA L. C. ZOBOLI PAVONI página 32
O impacto das novas tecnologias na sociedade
FRANCISCO DE ARAUJO SANTOS página 40
Deontologia Médica e Bioética
GENIVAL VELOSO DE FRANÇA página 58
As interfaces entre a Bioética e o Direito
JUDITH MARTINS-COSTA página 67
Psicologia e bioética
MARISA CAMPIO MÜLLER página 85
Patentamiento de material genético humano:
implicancias éticas y jurídicas
SALVADOR DARIO BERGEL página 93
Apresentação
Bioética é, por definição, um campo interdisciplinar. Desde a sua origem até o presente momento ela permanece sendo um elemento facilitador para a troca entre diferentes disciplinas e áreas de conhecimento. A montagem do temário do III Congresso Brasileiro de Bioética foi um desafio. Buscar preservar esta diversidade, esta multiplicidade de abordagens, mantendo a coerência de sempre discutir os aspectos éticos relativos a cada um dos assuntos abordados foi o nosso objetivo.
Neste volume estão contidos alguns dos textos apresentados no referido Congresso. Eles foram escritos por ilustres representantes das áreas da Medicina, Enfermagem, Direito, Filosofia e Psicologia. Os temas abordados são de grande atualidade. Nos textos são enfocadas questões relativas ao acesso da população aos bens e serviços de saúde, as interfaces da Bioética com o Direito e com a Psicologia, a reflexão ética sobre a questão ambiental, os desafios da deontologia médica e do patenteamento de material genético humano.
O objetivo da presente publicação é permitir que as reflexões e propostas feitas no decorrer do III Congresso Brasileiro de Bioética possam ser retomadas por todos os que participaram deste evento e disponibilizar este rico material para as demais pessoas interessadas na área da Bioética.
A Comissão Organizadora do III Congresso Brasileiro de Bioética
A
Discurso de abertura
do Congresso de Bioética
JOAQUIM CLOTET∗
igníssimas autoridades presentes na mesa: representando o Governador do Estado do Rio Grande do Sul, a Secretária Estadual de Saúde, Maria Luíza Jaeger; o Reitor da PUCRS, Prof. Norberto Francisco Rauch; representando a Prefeitura de Porto Alegre, Dr. Joaquim Kliemann; Presidente da Sociedade Brasileira de Bioética, Dr. Marco Segre; Dr. William Saad Hossne, Presidente de Honra da SBB; Dr. Fernando Lolas Stepke, Diretor do Programa Regional de Bioética para América Latina e Caribe, da Organização Panamericana da Saúde e da Organização Mundial da Saúde; Dr. José Roberto Goldim, Vice-Presidente do Congresso; Prof. Délio José Kipper, Secretário Geral do Congresso; Membros da Sociedade Brasileira de Bioética; Participantes vindos do Conesul e de outros países; Representantes do Chile, da Argentina e dos Estados Unidos; Participantes dos diversos Estados do Brasil; Participantes do Rio Grande do Sul, que num tempo inferior a nove meses reúnem-se pela segunda vez num grande fórum sobre Bioética; Senhores Diretores de Faculdades e Professores de diversas Universidades, estudantes presentes em número altamente representativo e demais pessoas interessadas em Bioética.
Registradas também, as presenças da Presidente da Associação Brasileira de Enfermagem, Beatriz Ferreira Valdmari; Presidente da Associação Brasileira de Odontologia, Dr. Henrique Teitelbaum; Presidente da Associação de Odontologia Secção Rio Grande do Sul, Dr. Marcos Túlio M. Carvalho; Presidente do Conselho Regional de Odontologia, Dr. Cizino Riso Rocha; Presidente do
∗ Presidente do Congresso – Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul – PUCRS.
Conselho Regional de Farmácia, Célia Chaves; Presidente do Conselho Regional de Biologia, Inga Mendes; representando o Conselho Regional de Psicologia, Rejane de Oliveira Pousadal; representando a Associação Médica do Rio Grande do Sul, Martinho Alvares Reis Alexandre; representando o Conselho de Enfermagem, Loraine Braga do Nascimento; representando o Conselho Regional e Federal de Medicina, Dr. Luiz Augusto Pereira; representando a Ordem dos Advogados do Brasil, Alaor Veríssimo; representando a Sociedade Brasileira para o Progresso da Ciência Regional, Rita Maria Carnevale.
Meus Senhores e minhas Senhoras,
Temos a grande alegria de nos encontrarmos novamente depois do Primeiro Congresso Nacional de Bioética, realizado no Instituto Oscar Freire, USP, em São Paulo, de 26 a 28 de junho de 1996, e do Segundo Congresso Nacional de Bioética, realizado em Brasília, na sede do Conselho Federal de Medicina, de 24 a 26 de março de 1998.
Temos a satisfação de realizar este evento em terras gaúchas, no Rio Grande do Sul, em Porto Alegre, onde surgiu e continua trabalhando um dos núcleos pioneiros do estudo, do ensino, da pesquisa e da extensão em Bioética do Brasil. Lugar em que já foram defendidas teses de Doutorado e Mestrado em Bioética nas Faculdades de Medicina, Direito, Enfermagem e Psicologia das universidades gaúchas.
O nosso Congresso realiza-se em um período de intensa atividade e importância da Bioética no mundo. São diversos os eventos desenvolvidos neste intervalo que precede e segue ao nosso encontro. Só para citar alguns, gostaria de lembrar: o Congresso da Federação Latino-Americana de Instituições de Bioética realizado no Panamá de 3 a 6 de maio p.p.; o Congresso Mundial de Bioética em Gijón, Principado das Asturias, Espanha, de 20 a 24 de junho próximo passado; o Encontro da Sociedade Americana de Leis, Medicina e Ética dedicado aos Desafios Legais em Genética e Medicina Reprodutiva, a realizar-se em Cambridge, Massachusetts, de 14 a 16 de
setembro próximo; o Próximo Congresso da Associação Internacional de Bioética em Londres de 21 a 24 de setembro próximo (presentes no nosso Congresso dois membros do seu Board of Directors, a Professora Florencia Luna e o P. Léo Pessini); a Assembléia da Associação Médica Mundial a realizar-se em outubro próximo, na qual será discutida a Declaração de Helsinque; o Próximo Congresso da Sociedade Argentina de Bioética em La Plata, nos dias 6 e 7 de novembro próximo.
Temos acontecimentos importantes para a Bioética mundial, bem como para a Bioética da América Latina, assim como: – a criação do Comitê Assessor Internacional de Bioética da Organização Pan-americana da Saúde em Washington, presente aqui um dos seus membros, o Prof. Dr. José Alberto Mainetti, da Escuela Latino-americana de Bioética, Argentina; – a Resolução 196/96 sobre Diretrizes e normas regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos que propiciou, entre outras coisas, o surgimento dos 270 Comitês de Ética em Pesquisa atualmente existentes no país; – as resoluções do Conselho Nacional de Saúde/Ministério da Saúde, que pautam os diversos aspectos éticos da pesquisa em seres humanos. Merecem ser mencionadas: – a Resolução 251/97 sobre Normas de pesquisa envolvendo seres humanos para a área temática especial de pesquisa com novos fármacos, medicamentos, vacinas e testes diagnósticos; – a Resolução 292/99 sobre Normas de pesquisa em seres humanos, coordenadas do exterior ou com participação estrangeira e pesquisas que envolvam remessa de material biológico para o exterior. Esses documentos são apenas uma amostra da qualidade do trabalho realizado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa, sob a coordenação do Dr. William Saad Hossne e da Secretária Executiva Dra. Corina Bontempo Duca de Freitas, com o apoio institucional do Conselho Nacional da Saúde, da Secretaria de Políticas de Saúde e do Departamento de Ciência e Tecnologia do Ministério da Saúde; – a proposta de regulamentação dos processos de fertilização in vitro, entre outras, ainda em tramitação no Congresso Nacional; – a inclusão da
disciplina de Bioética nos currículos de muitas Faculdades e Programas de Mestrado e Doutorado de diversas Universidades e Instituições de Ensino Superior do país, tendo a Pontifícia Universidade Católica de Porto Alegre na qualidade de pioneira, o Hospital de Clínicas de Porto Alegre e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul, a Fundação Faculdade Federal de Ciências Médicas de Porto Alegre, o Centro Universitário São Camilo, a Universidade de São Paulo, o Instituto Teológico de São Paulo, a Pontifícia Universidade Católica de São Paulo, a Universidade Estadual de São Paulo em Botucatu, a Universidade Estadual de São Paulo de Araraquara, a Fundação Osvaldo Cruz do Rio de Janeiro, a Universidade Federal do Rio de Janeiro, a Universidade de Brasília, a Universidade Estadual de Londrina, a Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais, a Universidade Federal de Minas Gerais, a Universidade do Vale do Rio dos Sinos, a Universidade de Campinas, a Universidade Federal de Pelotas, a Universidade Católica de Pelotas, a Universidade de Caxias do Sul, a Universidade de Passo Fundo, a Universidade Federal de Santa Maria, a Universidade Federal da Bahia, a Universidade Católica de Salvador, a Universidade Estadual de Feira de Santana, a Pontifícia Universidade Católica do Paraná, a Universidade Federal da Paraíba, a Universidade Federal do Piauí, a Universidade Estadual do Piauí;
— A publicação de livros e revistas tem sido também uma grande contribuição. Gostaria de destacar a primeira publicação sobre o nosso tema no Brasil, em 1982, pela Gráfica Unisinos, do livro de Andrew C. Varga, Problemas
de Bioética, uma tradução do inglês, realizada por Guido Edgar Wenzel, da
mesma Universidade. Seguiram-se muitos outros. Quero, neste momento, lembrar as últimas novidades, que serão lançadas neste Congresso e que têm por autores a Professora Eliane Elisa de Souza e Azevêdo (O direito de vir a ser
após o nascimento), o Prof. José Roberto Goldim (Org.) (Consentimento informado e a sua prática na assistência e pesquisa no Brasil), o Prof. Mauro
(Alimentos transgênicos). Gostaria, neste momento, de render a nossa homenagem ao Conselho Federal de Medicina, cuja revista Bioética, publicada inicialmente em 1993, conquistou um padrão de alta qualidade de repercussão internacional. Ela tem influenciado enormemente o desenvolvimento da Bioética em nosso país e na América Latina. Ao Conselho Federal de Medicina e, de modo especial, ao seu editor durante todos estes anos, o Prof. Dr. Sergio Ibiapina Ferreira Costa, ausente deste Congresso devido a um compromisso nos Estados Unidos, a nossa admiração e homenagem.
— A criação de redes on line de informação sobre Bioética, Medicina Legal, Direito Médico, como as do Hospital de Clínicas de Porto Alegre, do Conselho Nacional de Saúde e Ministério da Saúde, da Universidade Federal de São Paulo, do Professor Genival Veloso de França e da médica Fátima de Oliveira. Os centros de estudo e pesquisa como ANIS, Instituto de Bioética, Direitos Humanos e Gênero.
O nosso Congresso é mais um empreendimento da Sociedade Brasileira de Bioética e de seus membros no Rio Grande do Sul. O nosso objetivo é apresentar, debater e atualizar as diversas faces da Bioética no seu mais amplo sentido e aproximar as pessoas que delas se ocupam através do ensino, o estudo, a pesquisa ou a simples leitura ou informação. A Bioética, dado o seu caráter multidisciplinar, interessa a todos pela sua vinculação com a nossa qualidade de vida, com os direitos humanos e com o pleno exercício da cidadania.
Gostaria de salientar as nossas inovações, no que diz respeito aos congressos anteriores; em primeiro lugar, a criação de um espaço para que os pesquisadores possam apresentar os resultados das suas pesquisas; em segundo lugar, a oportunidade de troca informal de experiências das sessões de almoço com especialistas.
Este grande encontro visa também, conforme a Declaração Universal do Genoma Humano e dos Direitos Humanos, no seu artigo 20, a “promoção da educação em Bioética em todos os níveis”.
Por fim, registrar e agradecer o expressivo número de congressistas que tornaram o nosso Congresso o maior Congresso Brasileiro de Bioética até este momento realizado.
Os nossos sinceros agradecimentos, a todos os participantes; a todos que apoiaram o Congresso: Associação Brasileira de Odontologia – ABO/RS, Conselho Federal de Medicina – CFM, Comissão Nacional de Ética em Pesquisa – CONEP, Conselho Regional de Medicina do Rio Grande do Sul – CREMERS, Conselho Nacional de Pesquisa – CNPq, Conselho Regional de Odontologia – CRO/RS, Conselho Regional de Medicina do Paraná – CRMPR, Programa de Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial/Faculdade de Odontologia – CTBMF – FO/PUCRS, Departamento de Pediatria – Faculdade de Medicina/PUCRS, Departamento Municipal de Água e Esgoto – DMAE, Escola Profissional
Champagnat – EPECÊ, Agência Experimental de Publicidade e
Propaganda/FAMECOS – PUCRS, Fundação de Amparo à Pesquisa do Rio Grande do Sul – FAPERGS, Hospital de Clínicas de Porto Alegre – HCPA, Hospital São Lucas da PUCRS – HSL, Organização Pan-Americana de Saúde/Organização Mundial da Saúde – OPS/OMS, Pró-Reitoria de Assuntos Comunitários – PRAC/PUCRS, Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica – SBOC, Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
A todos os que apoiaram financeiramente o Congresso, ABBOTT Laboratórios, BRISTOL-MYERS SQUIBB BRASIL, Centro Universitário São Camilo, Clínica Baú, COPELMI Mineração S.A., FERTILITAT Centro de Medicina Reprodutiva, GLAXO WELLCOME S.A., Grupo GERDAU, JOMHÉDICA Produtos Médicos Hospitalares, Laboratórios B. Braun S.A., Laboratórios WEINMANN Ltda., Merck Sharp & Dohme, Nestlé, Panvel Farmácias, Produtos Diagnósticos Bayer, Schering do Brasil, Química e Farmacêutica Ltda., TELET S.A., TERRA Networks Brasil S.A., UNIMED – Federação das Cooperativas Médicas do Rio Grande do Sul.
De modo especial ao comitê executivo, ao comitê de apoio e à comissão científica do Congresso.
A todos los participantes de los países hermanos del Cono Sur mi más cordial bienvenida y mi sincero agradecimiento por haber atendido a nuestra Ilamada e invitación. Es mucho lo que se hace en nuestros países en materia de Bioética, juntos, sin ninguna duda, podremos hacer mucho más. Son diversas las colaboraciones ya existentes entre los diversos grupos e instituciones del Cono Sur. Un mayor conocimiento y colaboración mutuos nos enriquecerán a todos.
Les deseo unos días muy felices y de gran provecho en Brasil, en Río Grande do Sul, en Porto Alegre y en esta Universidad. Su presencia, participación, saber y simpatía prestigian de modo especial este congreso.
To those come from the USA, our best wishes for a friendly stay in Brazil. Welcome to Porto Alegre and to this University.
There has never been a meeting in Bioethics like this one in our city, in the disciplines represented, in the countries participating, and in the topics addressed notwithstanding our pioneership in Brazil, due to the different courses, symposia and activities developed in our local universities.
More than sixty papers and speeches will be delivered in this forum. It is marvellous to be learning from so many people, from so many disciplines, the result of their analysis and research. We believe that multidisciplinary education is essential to improve our knowledge on Bioethics.
This meeting is another milestone also for the Brazilian Society of Bioethics. Thank you, once again, for joining us in this international event.
Declaro aberto o III Congresso Brasileiro de Bioética e I Congresso de Bioética do Cone Sul.
Bioética e meio ambiente
ALCIRA B. BONILLA
igníssimas autoridades aqui presentes, dignísimas autoridades de esta Mesa, queridos amigos y colegas de Ias universidades del Cono Sur, Señoras y Señores:
Previo al desarrollo de esta conferencia, debo manifestar mi gratitud hacia las autoridades y organizadores de este III Congresso Brasileiro de Bioética y I Congresso de Bioética do Conesul, y muy especialmente al Prof. Dr. Joaquim Clotet, Presidente de la Comissão Organizadora y Vice-Reitor de la Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul (PUCRS).
Me parece auspicioso para nuestro trabajo de estos días que éste se realice al amparo de la PUCRS, universidad pionera en la institucionalización de la docencia en Ética y Bioética para los estudiantes del postgrado de la carrera de Medicina y en Ia creación de un Comité de Bioética en su hospital. Con especial afecto vuelvo a esta casa de altos estudios, porque guardo buen recuerdo de mi estancia académica aquí, durante el mes de marzo de 1996, justamente para impartir un curso de postgrado sobre Ética ambiental, y porque entre esta universidad y la de Buenos Aires, a la cual pertenezco, existe un convenio de colaboración académica con diversos proyectos en ejecución.
He aceptado con alegría y responsabilidad académica esta conferencia inaugural, en la conciencia de que tal vez podría plantear en ella temáticas cruciales que están en el centro de nuestra responsabilidad como ciudadanos y ciudadanas de estas naciones democráticas del Cono Sur, y que involucran por completo nuestras prácticas profesionales y académicas, y nuestra vida cotidiana misma.
Hago propicio este momento para recordar que la PUCRS pone empeño en cuestiones vinculadas con Ia ecología y el cuidado del ambiente, a través de su
Instituto do Meio Ambiente y de otros departamentos de Ia Universidad. No puedo dejar de mencionar, por otra parte, que en Ia ciudad de Porto Alegre surgió el movimiento ecologista en Brasil, con la creación de AGAPAN (Associação Gaúcha de Protecção do Meio Ambiente Natural, 1971), cuyo fundador, José Lutzenberger, redactó en 1976 el Manifesto Ecológico Brasileiro.
Si bien comprendo y leo el portugués, apelo a la generosidad de Uds., puesto que haré mi conferencia en español para poder expresarme con fluidez y corrección.
Tras un período durante el cual los estudios éticos parecían haberse atrincherado en la atmósfera protegida de los círculos académicos, desde hace unos treinta años se asiste a una ampliación notable del ámbito teórico, de las prácticas en la investigación, la docencia y la intervención y del alcance social de la ética. Movimientos sociales, como los diversos feminismos, las luchas antirracistas y en favor de minorías étnicas y lingüísticas o en defensa de derechos lesionados por regímenes políticos y discriminaciones de todo tipo y otros, los debates ocasionados por la crisis ambiental y Ia merma de la biodiversidad, y, sobre todo, los avances constantes de la biotecnología y de la tecnología médica en materia de fertilización, control genético, transplantes, alargamiento artificial-tecnológico – de la vida, clonación, transgénicos, etc., son reconocidos como las causas de esta renovación esencial en la ética y la filosofía práctica, puesto que, gracias a ellas, los investigadores han salido de su campo tradicional (los trabajos sobre metaética e historia de las teorías éticas).
Además, fueron apareciendo nuevos actores, o los mismos con papeles renovados, como el eticista. Su función es la de proporcionar esclarecimiento teórico y consejo orientador para la resolución de los conflictos de raíz axiológica o normativa que la práctica social va presentando a cada paso, sobre todo cuando la normativa legal y las regulaciones vigentes no contemplan tales conflictos u ofrecen soluciones fuera de actualidad y de contexto. A esta preocupación de la ética contemporánea por cuestiones en las cuales están
involucradas tomas de decisión importantes por parte de los seres humanos, se le ha otorgado, desde los países anglosajones, el nombre generalizado de
Applied Ethics (ética aplicada). En su lugar, prefiero la denominación de ética orientada a la aplicación, que ha sido introducida por Heiner Hastedt (1991).
Con tal rótulo, en mi opinión, se eludirían, al menos en principio, fáciles críticas de situacionismo que suelen hacerse a las investigaciones en ética aplicada, si bien no es éste el momento de justificar con razones tal elección teórica.
Orientadas temáticamente hacia ámbitos muy diversos de Ia vida social, como, por ejemplo, cuestiones acerca de la salud y la enfermedad, acerca de las innovaciones tecnológicas o la transferencia de tecnología, acerca de Ia educación, de las empresas, del deporte, del ambiente, de los media, de la discriminación de las mujeres, etc., tales investigaciones y prácticas que integran el elenco de la ética aplicada exhiben por lo menos cuatro rasgos comunes: 1) se dan en un continuum teórico-práctico (el ámbito de la teoría y el ámbito de la práctica se iluminan mutuamente); 2) tienden a adquirir un carácter interdisciplinario; 3) como se hacen cargo del esclarecimiento de conflictos que aparecen en el seno de la sociedad contemporánea – ya sea que afecten a la sociedad global o a grupos particulares – manifiestan una orientación social; 4) y, por eso mismo, favorecen las prácticas dialógicas de formación de consenso. La proliferación creciente de éticas de sectores y de éticas de las profesiones propiamente dichas, así como la demanda social de estos nuevos actores, la creación de comités de ética, la asunción de responsabilidades sociales por parte de científicos y tecnólogos, y las exigencias de esclarecimiento y de orientación que reclama la sociedad en su conjunto – más o menos precisas o difusas –, hacen pensar en un verdadero giro ético de la sociedad contemporánea. Con esta expresión, giro ético, no hago sino señalar la presentida necesidad de un proyecto de convivencia nuevo y distinto, de otras costumbres y hábitos (éthos) de pensamiento y de acción. En suma, la
búsqueda de un lugar propio, de una morada (êthos) construida por el hombre y para todos los hombres.
En esta agenda de problemas contemporáneos de la ética se evidencian con nitidez el âmbito de la bioética, entendida en sentido estricto, y el de la ética ambiental. El título de la conferencia, de modo implícito, reconoce lo específico de estos campos, pero apunta igualmente hacia sus relaciones. Para intentar delimitarlas, me ha parecido conveniente comenzar por el examen de algunas definiciones vigentes.
Si bien bioética ha sido y es definida en sentidos más o menos estrictos, respondiéndose con ello a los intereses que la demandan o a tomas de posición teóricas, como punto de partida citaré una definición amplia de Joaquín Clotet, representativa de la mayor parte de los estudiosos de la materia:
“El término Bioética pretende centrar la reflexión ética en torno del fenómeno vida. Como se sabe, existen formas diversas de vida y también modos diferentes de consideración de los aspectos éticos relacionados con la misma. Las áreas de estudio y aplicación de la Bioética, por consiguiente, tienen un carácter plural. La ética ecológica, los deberes para con los animales, la ética del desarrollo y la ética de la vida humana, serían algunos de sus grandes temas. Según Jean Bernard, la ética de la vida humana está asociada a la revolución terapéutica y la revolución biológica en sus tres grandes vertientes: el dominio o poder sobre la reproducción, los caracteres hereditarios y el sistema nervioso. El significado de bioética vinculado a la vida humana con las observaciones manifestadas anteriormente es el que ha predominado en la práctica” (1997, p. 41).
Sin embargo, la lectura somera del programa de esta reunión ofrece un testimonio fehaciente del predominio de una acepción más restringida de la Bioética, la cual, en éI, tampoco queda limitada por los marcos temática y metodológicamente más estrechos de la ética médica.
A los fines de esta conferencia, es oportuno traer a colación un poco de historia. El neologismo bioethics es acuñado en 1971 por Van Rensselaer Potter, quien escribe el libro fundacional bajo el título de Bioethics; Bridge to the
Future. En este intento de diálogo entre la cultura científica y la humanística, se
estudian problemas relacionados con el hombre y “el futuro de la especie humana”, los cuales involucran aspectos ambientales o a veces no humanos. R.G. Frey (1998) se siente proclive a afirmar que, según las propuestas de Potter, no cabría hablar de una disciplina específica denominada bioética, sino, más bien, de “conjuntos o series de problemas morales que surgen de las biotecnologías, Ia medicina y la interacción humana con los animales y el medio ambiente y que, directa o indirectamente, afectan el bienestar humano”.
Sin embargo – baste por ahora aclararlo –, no todas las éticas que se ocupan de cuestiones ambientales o ecológicas son antropocéntricas o consideran el bienestar o calidad de vida de los seres humanos como el valor más elevado y, de esta forma, hasta pueden entrar en colisión con las posiciones estándares de la bioética. Así, R. Sylvan y D. Benett, autores de The Greening of
Ethics, plantean objeciones con referencia a los enfoques éticos habituales en su
asunción del imperativo de las exigencias y necesidades humanas. Y, sobre todo, manifiestan el rechazo, por parte del deep environmentalism que sostienen, a los intentos, defendidos desde la ética médica, de producir un mayor número de seres humanos, porque en ellos no se considera el impacto ambiental de esta población “añadida” o “supernumeraria”, y señalan el carácter “obsoleto” y “regresivo” de la producción de artículos de índole biogenética que, generados desde una ideología de mercado, podrían Ilegar a interferir de modo dañino con los ambientes naturales (cfr., 1994: 168-169).
Si bien los términos de la polémica no son tan extremos en la mayoría de los autores, quizá otra mirada hacia la historia – esta vez hacia la de las ideas – ilustre parcialmente esta polémica e indique una vía para proseguir la reflexión. En su ejemplar e inconcluso libro Huellas en la Playa de Rodas, Clarence Glacken muestra la aparición y fuerza animadora de tres ideas mediante las cuales los seres humanos, a lo largo de dos mil trescientos años, desde el S. V° a.C. hasta fines del S. XVIII, han dado una explicación de las
relaciones del hombre con la Tierra (naturaleza o medio): 1 – la idea de una tierra con designio que, centrada en Dios como artesano, aplicaba a los procesos naturales la doctrina de las causas finales y dejaba al hombre y la naturaleza en una posición subordinada (criaturas); 2 – la idea de la influencia del medio en el hombre y en las culturas, centrada en la fuerza y vigor creativos de la naturaleza; 3 – la idea del hombre como modificador de la naturaleza, centrada en éI y Ia autonomía de su acción, que “miraba más al futuro, a la creatividad y actividad del hombre” (1996, p. 652).
En Ia casi totalidad de sus representantes más conspicuos, la Modernidad y sus epígonos contemporáneos parecieran celebrar el triunfo de Ia tercera idea. Despojada de jerarquías y de causas finales, la naturaleza es reducida a material inerte, axiológicamente neutro, ofrecido a la experimentación e instrumentalización impuestas por el hombre, el cual, de este modo, pone fines a la naturaleza. En este mismo sentido, Andrew Pullin pone en boca de un observador hipotético de comienzos de la Revolución Industrial lo siguiente: “Nuestro entorno es hostil, puesto que amenaza de modo múltiple nuestra salud y bienestar; en consecuencia, debe ser sojuzgado, puesto a salvo y restituido a su buen empleo para Ia creación de mejores estándares de vida y de salud” (1995, p. 339).
Desde estas bases, la mayor parte del pensamiento moderno reconstruye la idea de una ética que afirma la autonomía del hombre, las bondades del progreso técnico y – posteriormente – tecnológico abandonado a su propio ritmo de crecimiento (el cual, en muchos casos, es el de las guerras y de los mercados) y carece de normativa para las acciones humanas que se ejercen sobre la naturaleza. Podemos concluir con Iring Fetscher: “Lo que ha convertido al Occidente Moderno en una gran amenaza del medio ambiente es, por una parte, el enorme aumento de los medios de dominación de la naturaleza y, por otra, la tendencia a la expansión que está ínsita en la estructura social. Sólo la combinación de estos dos factores fue fatal” (1988, p.
106). Como resultado de este proceso, la biosfera ha de habérselas con dos tipos de tensiones perjudiciales: la polución y degradación de los ecosistemas, y la destrucción del habitat de numerosas especies vivientes y la crisis de la biodiversidad. La denominada crisis ecológica y/o ambiental contemporánea, cuya más evidente expresión está constituida por los desastres y catástrofes ecotecnológicas, al estilo de Hiroshima, Bhopal, Exxon Valdez, Chernobyl, Seveso, etc., parece suplir con su carácter trágico a los experimentos controlados en los laboratorios que sentaron las bases de la ciencia moderna (cf., Functowicz & Ravetz 1991).
Al decir de C. Larrère, “los mismos éxitos de nuestra empresa sobre la naturaleza revelan la fragilidad de las condiciones naturales sensibles a nuestra acción y de las cuales permanecemos dependientes”. En consecuencia: “Ahora descubrimos nuestra inclusión en la historia de la Tierra, al mismo tiempo que la singularidad de ésta”. Y extrayendo de tales conclusiones su proyección ética, esta autora sostiene:
“Como el sistema de las relaciones que mantenemos con la Tierra parece saturado, se vuelve necesaria su aprehensión global: es en esta globalización que la naturaleza deja de ser ilimitada y se convierte en una medida normativa de los límites de nuestra acción” (1996, p. 1029).
Esta comprensión conceptual de la dependencia mutua hombre-naturaleza, un tanto metaforizada en las expresiones de Larrère que acabo de traducir, se convirtió en ícono visual cuando comenzaron a circular las imágenes de la Tierra vista desde el espacio exterior. Observada de este modo, la naturaleza se determina como lo que debe ser “respetado”, “preservado” o “conservado”. Por todas partes, científicos, filósofos y activistas, a los cuales se unen economistas y políticos, reclaman un cambio de actitud. Las sinnúmeras y variadas respuestas se convierten igualmente en fuente de confusión y malentendidos, muchos de los cuales residen en la conjunción de una sensibilidad atenta a los problemas ambientales y ecológicos con mala
información científica y supervivencias ideológicas que deforman los hechos por completo, invalidando teorías y prácticas.
Determinados términos que han adquirido un significado técnico en el ámbito de la ecología y/o de las ciencias ambientales, pero que igualmente pertenecen al acervo común de los idiomas hablados, se erigen en víctimas privilegiadas de tales confusiones. En aras de la brevedad, voy a referirme a dos casos significativos: la habitual equiparación entre “naturaleza” y “ambiente”, y la que se hace entre “natural” y “salvaje”, como contrapuesto a “artificial”.
Algunos autores equiparan naturaleza y ambiente, palabra esta última que en su uso técnico proviene de la ecología y es, en consecuencia, netamente contemporánea. I.G. Simmons, por ejemplo (1997), indica que ambos términos se refieren a “todos los elementos y procesos de la Tierra fuera de la especie humana”. Si bien “ambiente” se reserva para señalar algo ya modificado por el hombre, “naturaleza”, para este autor, estaría evocando la idea de una precedencia virgen. C. Reboratti, a quien sigo en este debate, porque ha logrado una claridad conceptual notable, manifiesta que tal definición divide el mundo en tres sectores (naturaleza, el hombre y sus artefactos, y el ambiente como una especie de entremedio entre la naturaleza no mancillada y el mundo artificial que construimos los seres humanos). Si desde el punto de vista biológico el hombre es parte integrante del gran ecosistema de la ecosfera, sin embargo, es común hacer distingos entre los restantes seres de la naturaleza y el hombre como tal, pensando que en ellos reside, ya no la diferencia con el “animal”, sino la diferencia con lo “natural”. Pero la naturaleza bien podría ser considerada como una mera construcción social. En esta alternativa parecería difícil conceptualizar los elementos concretos que hacen a nuestra vida de seres humanos, tal el clima, la vegetación, etc. También parece posible ponerse a investigar acerca de cuál es el papel del hombre con respecto a la naturaleza; pero, ¿hasta dónde se vuelve posible Ia crítica de la razón instrumental moderna junto con la indicación de las diferencias?
Ante Ia imposibilidad de soluciones tajantes al problema, parece prudente seguir a Reboratti cuando apunta:
“Para evitar esa enojosa discusión, podemos pensar al hombre como ubicado en una posición intermedia entre la de dueño absoluto y la de vulgar componente: el hombre como cuidador de Ia naturaleza, que no tiene el derecho absoluto sobre ella, sino el deber de preservarla al mismo tiempo que la utiliza para sobrevivir” (17).
En este sentido, la cita que he acabado de leer, coincide con las ideas rectoras del filósofo Hans Jonas, quien, alarmado ante el poder de la acción humana amplificada por la tecnología y de alcances nunca imaginados en el tiempo y el espacio, reflexionó sobre una ética que considera al hombre como responsable por la naturaleza y la calidad de vida de las generaciones futuras (1979).
Concluyendo, se podría decir que naturaleza y ambiente se refieren al mismo sistema, pero a nivel distinto. El primero es un término teórico y abstracto, que no puede ser objeto de una definición objetiva porque la diferenciación o integración hombre-naturaleza depende de la mirada del sujeto la cual está, a su vez, condicionada por su posición cultural particular. En el caso del “ambiente”, el hombre puede o no estar integrado a ese recorte territorial que damos el nombre de ambiente y definimos como el conjunto de elementos y relaciones biológicos y no biológicos que caracterizan una porción de la Tierra o que rodean o permiten la existencia de un elemento” (17).
En la segunda equiparación entre “naturaleza” y “salvaje”, por oposición a “artificial”, aparece el concepto problemático de lo “salvaje” o “silvestre”, concebido como algo vivo no “domesticado” aún por el hombre (incluido en él el hombre “salvaje”, como opuesto a “civilizado”). En este contexto, puede hablarse de “naturaleza virgen”, no hollada. Concretamente, tales atribuciones románticas de belleza y sublimidad a la naturaleza virgen culminan en 1872 en la creación del Parque Nacional de Yellowstone (y, también hay que decirlo, tuvieron que ver en las políticas acerca de la naturaleza y de higiene racial del
Tercer Reich). La expansión y mantenimiento hasta la década del ’70 de una política de directivas preservacionistas que consideran al hombre como destructor de la naturaleza, representaron para los países del sur una renovada fuente de conflictos. La instalación de Parques Nacionales, si bien intentó preservar repositorios de especies autóctonas y bellezas naturales, acabó con grupos humanos asentados en esas áreas y con prácticas tradicionales de las comunidades autóctonas o con largos años de asentamiento que en modo alguno eran nocivas para el ambiente (cf., Diegues, 1996, p. 18 ss.).
Si bien me he demorado más de lo aconsejable en la presentación de este tema, creo que lo merece porque todos los intentos de extrañar al hombre de la naturaleza no hacen sino reforzar las prácticas de dominio y manipulación que estamos analizando como características del modo instrumentalista de pensar esta relación.
Una estrategia para la promoción del cambio de actitud necesario con respecto al ambiente consiste en percibir los efectos o impactos nocivos de la actividad humana en él, cuya medición es harto compleja. Hay ejemplos de toda época para ilustrar las variadas formas de depredación y degradación impuestas por el hombre al ambiente y la biodiversidad. Así, la denominada “conquista ecológica de las Américas” (cf. Álvarez Febles, 1996) modificó y perjudicó de modo sustantivo el ambiente natural americano, afectando, además, a las poblaciones aborígenes, las cuales fueron diezmadas por diversas enfermedades importadas por los conquistadores, y, en muchos casos, se vieron obligadas a cambiar sus modalidades de cultivo y cría de ganado.
En estos últimos años se está manifestando una conciencia creciente con respecto a los daños posibles para el ambiente y su riesgo para las personas en la aplicación de cálculos estándares tanto para el análisis de riesgo para Ia salud (Human Health Risk Assessement) como de los riesgos sobre el ambiente (Ecological Assessment). La crisis mundial del ambiente afecta paradójicamente a los seres humanos de los países más industrializados que
han intentado la imposición de sus pautas tecnológicas; pero, sobre todo, a los del mundo en vías de desarrollo o Tercer Mundo. La ecuación de E. Kormondy, que señala a la vez los problemas cruciales y su imbricación mutua, no debe ser olvidada en el momento de tratar y reflexionar acerca de estas cuestiones. “De acuerdo con un dicho común, las tres amenazas de la humanidad son las tres P: polución, población y pobreza” (1973, p. 209-210).
Casi todos los autores e, incluso, documentos emanados de reuniones internacionales parecen rubricar este Dictum de Kormondy, así como la necesidad de mancomunar esfuerzos para evitar la catástrofe. Entre la gran cantidad de textos significativos, cito tres ejemplos notables:
1. S. Funtowicz y J. Ravetz:
“La tarea colectiva más grande que hoy enfrenta la humanidad concierne a los problemas de riesgo ambiental global y a los de equidad entre los pueblos” (1993, p. 11).
2. Iring Fetscher:
“Quizá puedo haber despertado la impresión de que busco reunir forzadamente en un complejo unitario todas las posibles cuestiones actuales: el problema ecológico, el de la distribución desigual de los bienes de esta Tierra entre los pueblos y dentro de las diferentes sociedades, la problematicidad del individualismo posesivo y del egoísmo, y de la ciencia y la técnica modernas orientadas exclusivamente al dominio de la naturaleza. Pero no soy yo quien ha establecido artificialmente una conexión entre estas cuestiones sino que ella reside en Ia propia naturaleza de las cosas” (1988, p. 99).
3. Agenda 21, cap. 4 de la sección 1:
“La pobreza y la degradación del medio ambiente están estrechamente interrrelacionadas. Si bien la pobreza provoca ciertos tipos de tensión ambiental, las principales causas de que continúe deteriorándose el medio ambiente mundial son las modalidades insostenibles de consumo y de
producción, particularmente en los países industrializados, que son motivo de grave preocupación y que agravan Ia pobreza y los desequilibrios”.
Si regresamos ahora a un concepto más restringido de bioética, estamos ya en condiciones de darnos cuenta de que también a éste le pertenece una preocupación seria y responsable con las cuestiones ambientales y ecológicas. La mayor parte de los daños causados por el hombre al ambiente redundan en efectos nocivos para el hombre mismo: la pobreza, la escasez, la guerra, la sobrepoblación, el desarrollo tecnológico controlado sólo por Ias leyes del mercado, la degradación de los ecosistemas, Ia merma de la biodiversidad y la polución ambiental resultan ser causas de gravísimos problemas de salud y deterioro de la calidad de la vida humana así como de Ia calidad del ambiente mismo. La enumeración de estos problemas podría resultar, además de tediosa, redundante por conocida de todos los presentes. La OMS (Organización Mundial de la Salud), en un documento titulado Health
and Environment in Sustainable Development, de 1997, distingue entre diversas
amenazas al ambiente, cualificando unas como “riesgos tradicionales”, ante todo vinculados con la pobreza, y otras, como “riesgos modernos”, es decir, debidos al empleo de nuevas tecnologías y al manejo desaprensivo de los recursos. El documento también señala Ias relaciones de cada uno de estos tipos de amenazas con la salud y la enfermedad de las personas.
Para concluir, dos reflexiones finales:
La primera se refiere a la obligada transformación contemporánea de nuestras formas tradicionales de considerar la responsabilidad. La ampliación del dominio espacio-temporal y las consecuencias imprevisibles, en la mayor parte de los casos, de la acción humana modificada por la tecnología y gobernada por los dictados del mercado globalizado, imponen – como pedía Hans Jonas en su obra de 1979
–
um imperativo de “responsabilidad”. Pero su alcance no se reduce a los límites de la denominada responsabilidad legal, sea penal o civil. Más allá de la observancia de lo prescrito por las leyes, en esteconcepto ampliado se implican nuevas obligaciones y deberes en función del cuidado tenaz del medio y de la biodiversidad, y de un acrecentamiento de la calidad de vida de los seres humanos actuales y futuros. Responsabilidad, entonces, también por las “generaciones futuras”.
Esta responsabilidad de nuevo cuño comienza por delinearse en primera instancia como un “deber de saber”, en el sentido de la necesidad de conocer, en la medida de lo posible, para actuar responsablemente, las consecuencias derivables de los cursos de acción humanos modificados por la tecnología. Por otra parte, esto no significa ni un retorno a planteamientos meramente consecuencialistas ni, menos aún, una nueva intelectualización de la moral y de la ética, sino que, hoy por hoy, se muestra un componente necesario para la realización de los juicios morales y algo que ha de ser tenido en cuenta en el momento de evaluar, desde el punto de vista de la ética, problemas de índole ambiental y tecnológica.
Estando todos los seres humanos afectados en mayor o menor medida por esta ampliación sin precedentes de los alcances de la acción humana modificada por la tecnología, la conciencia de ello y de los perjuicios acarreados al ambiente, a los ecosistemas y a la biodiversidad por acciones tecnológicas antes consideradas neutrales, el deber de saber no cae sólo del lado de los expertos. Esto trae consigo una notable reforma y democratización de las prácticas. Más acá de los saberes especializados
–
cuya necesidad está fuera de debate, el saber del que se trata es un saber más elemental, pero compartido y suficiente, acerca de las cuestiones que están en juego en cada caso y afectan a los ciudadanos, a todos los habitantes de un país o región y al ambiente. Se impone así, igualmente, la urgencia de promover una divulgación científica adecuada, que ponga énfasis en la advertencia de los riesgos y que ejercite una apropiación de los lenguajes y de los saberes no especializados o técnicos, incluidos los tradicionales y populares. Mi propuesta es la de aceptar, en la medida de lo posible, como “idea regulativa del cambio necesario”, la ideade la “comunidad de pares ampliada” para la discusión de los cursos de acción y la toma de decisiones, según el modelo de Funtowicz y Ravetz, de la cual han de participar todos aquellos que, en alguna forma, se encuentren involucrados por la adopción de innovaciones tecnológicas y/o de medidas que los puedan afectar en su salud particular o puedan afectar el medio en el cual viven y desarrollan diversas actividades.
Mi segunda reflexión, que se vincula con todo lo dicho antes, está dedicada al desafío contemporáneo de un desarrollo sostenible. Con esta propuesta, se intenta resolver la tensión compleja entre desarrollo y respeto por la biodiversidad y la calidad del ambiente.
No me voy a detener en estos minutos finales sobre la evolución de los conceptos de “desarrollo” y de “sostenibilidad”, este último originado en Ia ecología y luego ampliado en el contexto de las ciencias sociales, ni tampoco me referiré a las críticas, polémicas y rectificaciones que se han suscitado al respecto. La idea de un alcance global de los problemas ambientales estaba ya implícita en la Declaración de Estocolmo de 1972. En el Brundtland Report, posterior a aquélla en más de una década, se subrayó el entrelazamiento de las crisis de población, económica y ecológica, y en dicho informe el desarrollo sostenible quedó definido como “el desarrollo que satisface las necesidades de la generación presente sin comprometer la capacidad de Ias generaciones futuras para satisfacer sus propias necesidades” (CMMAD, Nuestro futuro
común, 1988, 67). Igualmente, en la Declaración de Río de 1992, la idea del
desarrollo sostenible parece alentar en todos y cada uno de los principios programáticos que allí se postulan. Pero lo que parece obvio en estos documentos deja de serlo, si se piensa que en las prácticas económicas y de manejo del ambiente o de innovación tecnológica está instalada una moral de “bote salvavidas” o de triage, en el mejor de los casos, por obra de la cual las naciones y grupos poderosos se adjudican la propiedad de los recursos
pasando por alto elementales principios de justicia, es decir, sin importar costos humanos y ambientales.
Quizá no estoy del todo desencaminada si cierro esta conferencia con un nuevo llamamiento a pensar esta idea del desarrollo sostenible como posible proyección contemporánea del deseo de un futuro mejor, último refugio de la utopía, entonces, tal como lo hace Reboratti en Ia conclusión de su libro reciente:
“Tal vez no sea demasiado tarde para retornar el desarrollo sostenible como una utopía socialmente compartida que piense en un mundo más digno y equitativo que se desarrolle en un escenario ambiental no depredado, mantenido en sus cualidades básicas para todos nosotros y los que nos seguirán” (220).
Rajni Kothari, a la vez que critica la concepción etnocentrista subyacente en el concepto de desarrollo sostenible del Informe de la World
Commission on Environment and Development, no deja de reconocer que tal
interés contemporáneo es un auténtico interés moral, en tanto este concepto de desarrollo plantee una alternativa al modelo dominante desde la visión de un nuevo modo de vivir del cual, en cierto sentido, pueden participar todos los seres humanos. Si el desarrollo sostenible puede ser considerado desde el punto de vista de la ética como un ideal válido, a juicio de Kothari, ha de cumplir cuatro criterios:
“[...] una concepción holística del desarrollo; la equidad basada en la autonomía y una dependencia mutua de diversas entidades en lugar de una estructura de dependencia fundada sobre la ayuda y la transferencia de tecnología con un objetivo de alcanzar un emparejamiento; un énfasis en la participación; y un acento en la importancia de las condiciones locales y el valor de Ia diversidad” (1994, p. 236).
Esta utopía del desarrollo sostenible, indudablemente, debería ampliar el marco dentro del cual se desenvuelven nuestras prácticas profesionales, nuestra investigación y nuestra docencia universitaria. Es de esperar que ella
nos aliente a reencauzarlas con responsabilidad en el contexto de la prudencia y del respeto por el ambiente y por la diversidad humana y de las otras especies que una comunidad de pares ampliada hasta los límites de lo posible nos exige. En lo personal, adhiero a la idea de que podemos intentarlo. Retomando la alegoría de José Saramago, soñar la isla desconocida y dirigirnos hacia ella es ya, en algún sentido, haberla alcanzado. Como señalaba Oscar Wilde: “A map of the World that does not include Utopia is not worth even glancing at” (1891).
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Desafios do próximo milênio:
bioética e saúde pública
ELMA L. C. ZOBOLI PAVONI∗
e há, na área da saúde, um termo carregado de significados ambíguos, é “saúde pública”. São diversas as conceituações para esta expressão, algumas se opondo diametralmente. Um entendimento comum é equiparar o adjetivo “pública” com a ação governamental, designando, assim, por saúde pública o conjunto de serviços de saúde governamentais. Este uso encontra-se bastante difundido nos meios de comunicação, assim como a utilização da expressão “problemas de saúde pública” para designar agravos de alta freqüência ou risco. Por essa razão, faz-se necessário explicitar os limites tomados para o termo “saúde pública” no decorrer desta reflexão, na qual não será utilizado para significar um conjunto de serviços em particular, nem uma forma de propriedade, nem um tipo de problema, mas sim, para denotar um nível específico de análise, o populacional, o da coletividade.
Coletividade que, nos anos setenta, contrariamente às motivações de Potter, não é o alvo principal da atenção da bioética que cresce mais voltada para as questões de caráter individual da relação clínica entre os profissionais de saúde e os pacientes.
A partir dos anos 80, a bioética começa a ampliar seu foco de visão, situando a relação clínica no contexto de um sistema de saúde e incorporando a reflexão de questões relativas à estrutura, à gestão e ao financiamento deste sistema. Neste período, a difusão da bioética em direção aos países do hemisfério sul, especialmente a América Latina, onde convivem de ilhas de
∗ Escola de Saúde Pública – Universidade de São Paulo – USP.
excelência tecnológica em saúde ao lado da extrema pobreza da maioria das populações, torna imperativa a inclusão dos problemas da coletividade na agenda das discussões, com temas como o acesso aos serviços de saúde, a alocação de recursos em saúde, as questões demográficas e populacionais e a responsabilidade social e coletiva sobre as condições de saúde. Tanto é assim, que o Programa Regional de Bioética para a América Latina e Caribe, desde seu estabelecimento pela Organização Pan-Americana da Saúde, define dentre as prioridades temáticas em bioética para a região a ética em Saúde Pública.
No final da década de 90, como lembra Wikler (1997), os objetos de reflexão da bioética aproximam-se ainda mais dos tradicionais problemas da saúde pública; ela vai lidar com a saúde das populações, entrando em cena as ciências sociais, as humanidades, os direitos humanos e conferindo maior destaque às questões da eqüidade e da alocação de recursos na saúde. Os inaceitáveis aumentos no custo da assistência à saúde, aliados à crise do estado de bem-estar social, começam a trazer as questões de acesso e eqüidade em saúde para a agenda da bioética também nos países do hemisfério norte. De fato, os EUA, a despeito de contarem com o quinto maior orçamento para a saúde no mundo, têm, depois de 1993, cerca de 41 milhões de pessoas que não contam com qualquer tipo de assistência médico-sanitária ou contam com seguros que garantem coberturas limitadíssimas. É o chamado “paradoxo do excesso e da privação”, ou seja, custos incontroláveis ao lado da falta de acesso universal.
Portanto, uma questão-chave para a bioética, já presente e que certamente se acentuará no próximo milênio é a justiça na saúde e nos cuidados da saúde. O abismo entre os com saúde e os sem saúde acentua-se dia a dia, basta lembrarmos que a distância entre os 20% mais ricos e os 20% mais pobres da população do planeta duplicou nos últimos 30 anos. Hoje, temos mais recursos, vivemos mais e se torna cada vez mais crucial o desafio ético da distribuição daquilo que a humanidade conquistou.
Cabe aqui um alerta. Embora as questões principais que o final dos anos 90 trouxeram para a pauta de discussão da bioética no mundo tenha tudo a ver com o momento ético da América Latina e com as preocupações que marcaram a bioética desde seu início neste continente, não podemos perder de vista que a reflexão desses temas desenvolve-se em cenários completamente distintos.
Mesmo reconhecendo que maiores gastos em saúde obrigatoriamente não refletem um melhor sistema de saúde em termos de eqüidade de acesso aos serviços e de nível de saúde da população, como nos mostra o último relatório da Organização Mundial de Saúde, parece-nos muito diferente discutir alocação de recursos e limitação de gastos em saúde nos países desenvolvidos que já comprometeram, muitas vezes, cerca de 15% do seu PIB para a área do que discutir este mesmo tema em países como o nosso, que, além de não contar com uma fonte definida de financiamento para as ações governamentais na saúde, tem registrado queda do percentual do PIB gasto neste setor, sendo que em 1992 não atingiu a cifra de 2%. Os problemas de acesso e custo devem ser tratados de maneira conjunta, pois, se assim não acontecer, não somente é de se esperar que muitos continuem tendo o supérfluo antes que haja o essencial para todos, como muitos dos que têm o essencial podem contar com a probabilidade de menos no futuro.
Qual a parcela dos gastos sociais que deve ser destinada ao setor saúde? Que volume dos recursos financeiros deve ser orientado, por uma política pública, à assistência à saúde? Como distribuir os recursos alocados na saúde entre as diferentes necessidades e demandas dos cidadãos? Quais devem ser priorizadas e em quais bases? Quem deve custear os serviços de saúde?
Diante da necessidade de compatibilizar os escassos recursos à saúde e a totalidade das necessidades e demandas por saúde das pessoas colocam-se dilemas éticos à sociedade, aos administradores e aos profissionais de saúde.
Nesse dilema ético, segundo Fortes (2000), as políticas de saúde pública deveriam orientar-se pela teoria rawlsiana, que propõe que a distribuição de recursos deva seguir duas etapas:
a primeira exige igualdade na distribuição de deveres e direitos básicos. Todas as pessoas devem ter os mesmos direitos e liberdades civis; a segunda etapa, aceitando o princípio da diferença, afirma que é justo
um tratamento desigual para os envolvidos apenas se resultar em benefícios compensatórios para cada um, e particularmente para os membros “menos favorecidos”, “menos afortunados” da sociedade. Segundo o autor, a interpretação desses preceitos de eqüidade poderia levar à proposição de que, no processo de alocação de recursos escassos na assistência à saúde, se mantivesse o princípio da universalidade na distribuição de recursos, pois isto significaria respeitar a primeira etapa proposta, a da igualdade entre as pessoas. Em seguida, seria mais adequado destinar o restante dos recursos para as camadas sociais ou as pessoas menos favorecidas, lembrando que, no caso brasileiro, estas são a maior parcela da população.
No entanto, na maioria das vezes, a situação é de extrema escassez de recursos, não havendo o suficiente nem para dar conta da primeira etapa, sendo necessário priorizar já neste momento. Na tentativa de estabelecer prioridades nas políticas públicas de saúde, balizamentos diversos têm sido utilizados pelos gestores, como as bases epidemiológicas e demográficas, os critérios de morbimortalidade, a vulnerabilidade do agravo, os recursos e a tecnologia disponíveis, a eficácia e a efetividade dos procedimentos, a força de trabalho potencialmente afetada e recuperada, a relação custo/benefício e o impacto social.
A maior parte desses critérios, como sói acontecer na saúde pública, tem em comum o princípio da utilidade social, proposto pelos filósofos de origem anglo-saxônica, como Jeremy Bentham. O objetivo perseguido é propiciar mais benefícios, no caso mais saúde, para o maior número de
pessoas. Busca-se a maximização dos resultados com minimização de custos, parecendo injusta toda ação que não consiga o máximo benefício ao mínimo custo. Assim, entre uma campanha de vacinação e um programa de transplantes, concede-se prioridade ao primeiro, por mais que esta escolha resulte em prejuízo e até na morte de pessoas.
A utilização desses critérios, com uma visão obtusa da análise custo-benefício, pode resultar na restrição de acesso a determinadas tecnologias de alto custo a fim de se poder prover às necessidades básicas da maioria ou ainda pode levar à discriminação de grupos minoritários ou considerados pouco produtivos, como os idosos, os portadores de deficiências ou de patologias menos prevalentes.
As barreiras de acesso à saúde e à assistência médico-sanitária são ainda muitas e para os excluídos, um sistema de saúde justo soa como um ideal distante. Parece aberto um vasto terreno de reflexão bioética, na busca de uma teoria de justiça na saúde e na alocação de recursos que se mostre capaz de dar conta desses dilemas, pois cada uma das distintas teorias de justiça consiste numa reconstrução filosófica de uma perspectiva válida da vida ética, entretanto, é capaz de captar apenas parcialmente sua extensão e sua diversidade.
O desenvolvimento tecnológico, especialmente a medicina preditiva, acrescenta novos dilemas a este panorama da Saúde Pública. Ao lado dos benefícios potenciais pela possibilidade da melhoria na qualidade de vida, surgem as preocupações éticas. Além das relevantes questões da privacidade e da não-discriminação com base em predições genéticas, esses dilemas trazem à tona questões ainda não resolvidas na sociedade e que estão na base de qualquer prática discriminatória. São as questões relacionadas à dignidade da pessoa, da vida humana e do valor da diversidade na sociedade. A obsessão pela informação genética pode obscurecer algumas questões decisivas no campo da saúde e mais ainda na saúde pública, pois vivemos um momento especial no qual coexistem os problemas de saúde persistentes, como a falta
de saneamento básico, a ocorrência de doenças imunopreveníveis, a deterioração do meio ambiente e a desnutrição com os problemas emergentes, como o envelhecimento da população e o conseqüente aumento na prevalência das doenças crônico-degenerativas, o retorno da dengue, da cólera e da febre amarela, o aparecimento da AIDS, o aumento da violência urbana e os dilemas resultantes do avanço da biotecnologia.
Esses e outros problemas de saúde pública somente podem ser atacados com eficácia mediante uma ação intersetorial com a participação ativa da comunidade. É preciso, como propõe a Carta de Ottawa, que se utilize um novo paradigma para a saúde, voltado, prioritariamente, para a promoção desta e não somente para cuidar da doença.
Eis aqui um desafio para a bioética e a saúde pública nos albores do terceiro milênio: fazer com que o entendimento mais amplo de saúde deixe de ser retórica para ser uma prática. Configura uma compreensão limitante restringir a saúde aos serviços médico-sanitários e a justiça em saúde à eqüidade no acesso a estes serviços.
É urgente uma saúde pública que contraponha ao individualismo predominante na sociedade contemporânea os princípios da solidariedade e da eqüidade. A lógica contábil não pode prevalecer sobre as exigências da vida, assim como não se podem manter padrões dignos de sociabilidade a partir de óticas individualistas.
Como afirma Adela Cortina (1995), a justiça é necessária para a proteção dos sujeitos autônomos, mas igualmente indispensável é a solidariedade. Se a justiça postula igual respeito e direitos para cada sujeito autônomo, a solidariedade exige empatia e preocupação pelo bem-estar do próximo. Os sujeitos autônomos são insubstituíveis, mas também o é a atitude solidária de quem se reconhece inserido numa forma de vida compartida. Uma ética consone à realidade social contemporânea é a que possibilita a formação de pessoas autônomas e solidárias, distantes tanto do coletivismo
homogeneizador como do individualismo sem sinais humanos de identidade. Tornar possível uma sociedade de sujeitos autônomos na solidariedade é tarefa política de uma época herdeira do liberalismo e do socialismo, que aposta nos pilares éticos da autonomia e solidariedade.
Mas como construir essa ética da solidariedade? Um caminho pode estar na racionalidade comunicativa defendida por Habermas (1988). Para ele, as sociedades modernas estruturam-se com base em dois princípios societários distintos: a lógica estratégica do sistema, organizadora do mercado e do Estado, e a lógica da racionalidade comunicativa, que leva à organização da solidariedade e da identidade no interior do mundo da vida. A disputa do espaço social nos pontos de encontro entre sistema (mercado, administração pública, produção cultural, ciência, tecnologia) e mundo da vida permitiria à sociedade se defender dos processos mercantilistas e da burocratização das relações sociais, gerando a possibilidade da criação de espaços de solidariedade.
Essa possibilidade nos remete à essencialidade de uma ética dialógica, defendendo o estabelecimento democrático do consenso no âmbito de uma comunidade de comunicação e argumentação, no seio de um processo dialógico inclusivo e permanente de todos os interessados, os agentes sociais, no qual se busca, através da argumentação, o equilíbrio possível.
No nosso entender, isso implica ir além do debate público, hoje colocado como panacéia para muitos males e conflitos sociais, inclui obrigatoriamente fazer coisas juntos uns com os outros sob a ótica da prioridade do mundo da vida, pois, como nos lembra Rejane Xavier (1997), é tendo a responsabilidade de agir, de justificar as escolhas feitas ou não, de dar razões da ação e de arcar com as conseqüências, que se aprende a viver junto. Pensando na saúde pública, poderíamos afirmar que será esse fazer junto das políticas públicas de saúde que suscitará o compromisso da sociedade com seus ideais de saúde.
A sobrevivência da própria humanidade, e poderíamos arriscar dizer do próprio planeta, dependem das práticas de justiça e solidariedade. Neste sentido, parece pertinente terminar esta reflexão com uma advertência de Martin Luther King: “Temos de aprender a viver juntos como irmãos ou pereceremos juntos como loucos.”
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O impacto das novas tecnologias
na sociedade
FRANCISCO DE ARAUJO SANTOS∗
credito que, para poder falar do impacto de novas tecnologias na atual sociedade, é preciso antes não só definir o que se entende por tecnologia, mas investigar sua história. Começo, pois, apresentando meu conceito de tecnologia e um pouco de sua história. Tecnologia para mim é um dos elementos do processo orgânico, comumente chamado de modernidade. Este processo criou uma ruptura entre dois mundos: o antigo, ligado ao mito ou à metafísica, e o moderno que, embora não extinga as assim chamadas “aspirações metafísicas” de muitas pessoas, coloca tais preocupações no âmbito da intimidade pessoal e não da discussão social.
MODELOS DE RUPTURA
A teoria da ruptura, expressa em inglês pela expressão big ditch theory, teve em Ernest Gellner (falecido em fins de 1995) um dos seus mais vibrantes defensores. Não pretendo afirmar que siga literalmente a teoria de Gellner, mas aceito a existência desse fenômeno, tendo em vista o grande poder explicativo que tem em relação aos caminhos tomados pela sociedade humana (Gellner, 1979, 1992).1
∗ Escola de Administração – Universidade Federal do Rio Grande do Sul – UFRGS.
Assim, pois, sem me preocupar em estar ou não de acordo com Gellner, apresento a minha versão da ruptura ou da big ditch theory. Para enquadrá-la no devido contexto, apresento três modelos da evolução da
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Embora tenda a concordar com Gellner, que distingue a ruptura do processo evolucionário, creio importante a reflexão de Braudel e de outros autores, segundo a qual “houve uma evolução (um movimento lento), depois uma revolução, isto é, uma aceleração. Dois movimentos ligados um ao outro” (Braudel, 1979, p. 326).
