CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL AO PACIENTE
HOSPITALIZADO: ELEMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM
MODELO FUNDAMENTADO NA HUMANIZAÇÃO
FLORIANÓPOLIS
2007
UNIVERSIDADE FEDERAL DE SANTA CATARINA - UFSC PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO EM NUTRIÇÃO
CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL AO PACIENTE
HOSPITALIZADO: ELEMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM
MODELO FUNDAMENTADO NA HUMANIZAÇÃO
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Nutrição, da Universidade Federal de Santa Catarina, para obtenção do grau de Mestre em Nutrição.
CASSIANI GOTÂMA TASCA PEDROSO
Florianópolis – Santa Catarina – Brasil Fevereiro, 2007
Dedico este trabalho ao meu pai
Ariovaldo e ao meu marido Júlio, pelo
amor e incentivo.
AGRADECIMENTOS
À espiritualidade maior, que me guiou nesta caminhada;
À minha orientadora Anete Araújo de Sousa, por me mostrar os caminhos e compartilhar seus conhecimentos no desenvolvimento da pesquisa;
À professora Raquel Küerten de Salles, por toda a contribuição para o crescimento do trabalho;
Às nutricionistas do HU, pela participação essencial para o desenvolvimento deste trabalho; À Sônia, secretária do SND/HU, pelo atenção e auxílio;
Ao meu marido Júlio, que esteve ao meu lado durante todo o processo, me confortando com seu amor;
Ao meu pai Ariovaldo que me proporcionou mais esta oportunidade de aperfeiçoamento profissional;
À minha mãe Denise, pois sei que torce sempre por mim;
Ao meu irmão Diego, que mesmo à distância não deixou de me incentivar e acompanhar todos os meus passos;
À minha tia Silvana pelo incentivo e auxílio com as questões metodológicas;
À colega e amiga Alessandra Rossi, pelos trabalhos que fizemos juntas, alegrias e incertezas compartilhadas, e principalmente pela amizade que nasceu durante o Mestrado;
Aos colegas do Mestrado, por todos os momentos que passamos juntos;
Aos professores do curso de Pós-Graduação em Nutrição pelos ensinamentos que muito contribuíram para minha formação;
Aos professores componentes da Banca Examinadora pelas valiosas contribuições para o enriquecimento deste trabalho;
À professora Lúcia Zeni por compartilhar suas experiências com a técnica do grupo focal; À minha querida e amada avó, Dinorá (in memoriam), pela torcida para que eu fosse aprovada no processo seletivo deste curso, sei que está sempre comigo!!!
A todas as pessoas que de alguma forma contribuíram para a realização deste trabalho!
“A mente que se abre a uma nova idéia
jamais voltará ao seu tamanho original”.
RESUMO
A pesquisa envolveu a discussão da alimentação e humanização no atendimento hospitalar, considerando as concepções, expectativas e percepções de um grupo de nutricionistas em um hospital público do município de Florianópolis, referência para a Política Nacional de Humanização (PNH) no Estado de Santa Catarina. O objetivo foi identificar elementos para a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado para o hospital analisado. O referencial teórico possibilitou a elaboração de um modelo de análise composto por duas categorias: Ser nutricionista para um atendimento humanizado, abordando aspectos conceituais, práticas e éticas da assistência prestada aos pacientes, e Pensar em atitudes de humanização, baseada nos preceitos da PNH, bem como nas estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e produção de refeições com base em estudos recentes sobre o tema da alimentação hospitalar. O estudo, desenvolvido nos moldes da pesquisa qualitativa, utilizou como abordagem a técnica dos grupos focais com auxílio de três perguntas norteadoras e um guia de entrevistas. Os resultados evidenciaram os seguintes aspectos da prática dos nutricionistas: prioridade no atendimento individualizado ao paciente, respeitando suas preferências e promovendo orientações de hábitos alimentares saudáveis; pressão temporal (tempo escasso), número elevado de leitos por nutricionista, excesso de atividades burocráticas, falta de funcionários qualificados, dificuldade de relacionamento com outros profissionais de saúde, falta de autonomia e pouca interação entre as nutricionistas da área clínica e as da produção de refeições. Com relação às iniciativas de humanização algumas atitudes foram apontadas para qualificar o cuidado ao paciente: trabalho de harmonização em grupo; os significados da alimentação no cuidado ao paciente terminal; educação continuada aos funcionários com participação das nutricionistas da produção de refeições; rodízios entre nutricionistas da clínica e da produção de refeições; aproximação dos funcionários da produção de refeições com pacientes, para sensibilização; modificações freqüentes nos cardápios; conforto ao paciente ao se alimentar; conforto ao acompanhante, implementação de refeitórios ou mesas para duas pessoas nos quartos, valorizando a função convivial da alimentação; modificação dos horários das refeições e melhora dos aspectos sensoriais dos alimentos (temperatura, sabor, textura, apresentação). Como conclusão a pesquisa apontou alguns elementos considerados relevantes para a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado, incluindo a sistematização das ações para qualificar este tipo de cuidado, destacando a importância de ações interdisciplinares e de conhecimentos técnico-científicos conjugados com ações de valorização do ser humano.
PALAVRAS-CHAVE: alimentação hospitalar; cuidado alimentar e nutricional; humanização; nutricionistas; grupo focal; Unidades de Alimentação e Nutrição hospitalares.
ABSTRACT
The research involved the quarrel of the food and humanization in the hospital attendance, considering the conceptions, expectations and perceptions of a dietitians group in a public hospital of the city of Florianópolis, reference for the National Politics of Humanization (PNH) in the State of Santa Catarina. The objective was to identify elements for the construction of a humanized alimentary and nutritional care model for the analyzed hospital. The theoretical background made possible the elaboration of a composed model of analysis for two categories: To be dietitian for a humanized attendance, approaching conceptual, practical and ethical aspects of the assistance given to the patients, and to Think about humanization attitudes, based on the rules of the PNH, as well as in the strategies of interaction between the attendance physician-nutritional and production of meals on the basis of recent studies on the subject of the hospital food. The study, developed in the molds of the qualitative research, the technique of the focal groups with aid of three questions used as boarding and a guide of interviews. The results have evidenced the following aspects of the practical of the dietitians: priority in the individualized attendance to the patient, respecting his preferences and promoting orientation of healthful alimentary habits; secular pressure (scarce time), high number of stream beds for dietitians, excess of bureaucratic activities, lack of qualified employees, difficulty of relationship with other professionals of health, lack of autonomy and little interaction enter the dietitians of the clinical area and of the production of meals. With relation to the humanization initiatives some attitudes had been pointed to characterize the care to the patient: work of harmonization in a group; the meanings of the feeding in the care to the terminal patient; continued education to the employees with participation of the dietitians of the production of meals; casters between dietitians of the clinic and the production of meals; approach of the employees of the production of meals with patients, for sensitization; frequent modifications in the menus; comfort to the patient to if feeding; comfort to the companion, implementation of refectories or tables for two people in the rooms, valuing the convivial function of the feeding; modification of the schedules of the meals and improvement of the sensorial aspects of foods (temperature, flavor, texture, presentation). As conclusion the research pointed some considered elements excellent with respect to the construction of a model of humanized alimentary and nutritional care, including the systematization of the actions to characterize this type of care, being detached the importance of inter-subject action and conjugated technician-scientific knowledge with action of valuation of the human.
KEYWORDS: hospital food; alimentary and nutritional care; humanization; dietitians; focal
LISTA DE QUADROS
Quadro 1: Atividades técnicas apontadas pelos nutricionistas entrevistados como componentes do seu trabalho...25 Quadro 2. Atividades administrativas apontadas pelos nutricionistas entrevistados como
componentes do seu trabalho...26 Quadro 3: Descrição das atividades de cuidados diretos em nutrição clínica...28 Quadro 4 : Descrição das atividades de cuidados nutricionais em nutrição clínica...28 Quadro 5: Diferentes níveis de intervenção de acordo com a complexidade do atendimento nutricional ao paciente...30 Quadro 6: Recomendações para a prática clínica do dietista segundo a ADFL (2006)...37 Quadro 7: Atividades do dietista na produção de refeições hospitalares...41 Quadro 8: Fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e da gestão da produção das refeições do serviço de dietética e alimentação do Hôtel Dieu de Paris, 2000...43 Quadro 9: Fluxos e estratégias de interação entre o atendimento clínico-nutricional e a gestão da produção das refeições da divisão de nutrição e dietética do ICHC, São Paulo, 2001...43 Quadro 10: Categorias e subcategorias de análise referentes a construção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional humanizado para a instituição hospitalar estudada...51 Quadro 11: Categoria 1: ser nutricionista para um atendimento humanizado...56 Quadro 12: Categoria 2: Pensar em atitudes de humanização...74
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
AC: Análise do Conteúdo
ADLF: Associação de Dietistas de Língua Francesa ANVISA: Agência Nacional de Vigilância Sanitária ANAES: Agência Nacional de Acreditação e de Avaliação AP-HP: Assistência Pública dos Hospitais de Paris
ASG: Avaliação Subjetiva Global
CCQs: Círculos de Controle de Qualidade
CEPSH: Comitê de Ética de Pesquisa com Seres Humanos CFN: Conselho Federal de Nutricionistas
CIPA: Comissão Interna de Prevenção de Acidentes EUA: Estados Unidos da América
HU: Hospital Universitário
IBGE: Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IBRANUTRI: Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar JNE: Journal of Nutrition Education
MS: Ministério da Saúde
NUPPRE: Núcleo de Pesquisa em Produção de Refeições OPAS: Organização Pan-Americana de Saúde
OMS: Organização Mundial da Saúde PNH: Política Nacional de Humanização
PNHAH: Programa Nacional de Humanização de Assistência Hospitalar SC: Santa Catarina
SND: Serviço de Nutrição e Dietética
SOAP: Subjetivo,Objetivo, Avaliação, Prescrição SUS: Sistema Único de Saúde
TCLE: Termo de Consentimento Livre e Esclarecido UAN: Unidades de Alimentação e Nutrição
UFSC: Universidade Federal de Santa Catarina UTI: Unidade de Terapia Intensiva
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO ...03 1.1 Objetivos...10 1.1.1 Objetivo geral...10 1.1.2 Objetivos específicos...10 2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA...11
2.1 A HUMANIZAÇÃO NOS SERVIÇOS HOSPITALARES...11
2.1.1 Falando sobre humanização...11
2.1.2 Saúde: por um conceito fundamentado na dimensão humana...12
2.1.3 Política Nacional de Humanização: da origem à implementação...13
2.2 O CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL...17
2.2.1 O cuidado nutricional: da avaliação do estado nutricional à avaliação do cuidado..17
2.2.2 Nutricionistas na prática hospitalar...20
2.2.3 O cuidado alimentar e nutricional humanizado...31
2.3 AS DIFERENTES ABORDAGENS DOS ESTUDOS COM GRUPOS...44
2.3.1 Grupo focal: a valorização de concepções individuais e coletivas...45
3 PERCURSO METODOLÓGICO...50
3.1 CARACTERIZAÇÃO DA PESQUISA...50
3.2 O MODELO DE ANÁLISE...50
3.2.1 Definição das categorias e subcategorias...50
3.2.1.1 Categoria 1: Ser nutricionista para um atendimento humanizado...51
3.2.1.2 Categoria 2 : Pensar em atitudes de humanização...52
3.3 SELEÇÃO DO LOCAL E DOS PARTICIPANTES DA PESQUISA...52
3.5 TRATAMENTO E ANÁLISE DOS DADOS...54
4 DESCRIÇÃO DO ESTUDO...56
4.1 SER NUTRICIONISTA PARA UM ATENDIMENTO HUMANIZADO...56
4.1.1 Avaliação do paciente...56
4.1.2 Planejamento do cuidado alimentar e nutricional...64
4.1.3 Implementação do cuidado alimentar e nutricional...68
4.1.4 Avaliação do cuidado alimentar e nutricional...71
4.2 PENSAR EM ATITUDES DE HUMANIZAÇÃO...73
4.2.1 Concepções da humanização no cuidado nutricional...74
4.2.2 Necessidades do paciente para receber um atendimento humanizado...76
4.2.3 Necessidades das nutricionistas para realizar um atendimento humanizado...77
4.2.4 Iniciativas de humanização...83
5 CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL HUMANIZADO: ELEMENTOS PARA A CONSTRUÇÃO DE UM MODELO...91
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS...99
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS...102
GLOSSARIO...115
APÊNDICES...117
1 INTRODUÇÃO
O cuidado humano agrega valores que priorizam a paz, a liberdade, o respeito e o amor, que, entre outros aspectos, podem ser enfocados por diversos ângulos e visualizados por diferentes olhares. Este cuidado é um atributo para todos os seres humanos, porém, na área da saúde ele difere na forma de expressão. Trata-se de um encontro estabelecido entre a pessoa que cuida e quem é cuidado, reconhecendo a presença do outro através de troca, de doação, de suporte e de preocupação. Manisfesta-se através de ações profissionais de natureza disciplinar e interdisciplinar no processo de interação terapêutica entre os seres humanos, fundamentadas no conhecimento empírico, pessoal, ético, estético e político, com a intenção de promover a saúde e a dignidade no processo de vida humana. Portanto, é um fazer voltado para a valorização do ser humano (ZAGONEL, 1997; BORESTEIN et al., 2003).
Em tempos de caos, impessoalidade e imprevisibilidade denota-se a necessidade do ser humano voltar-se a si mesmo, para manter-se equilibrado diante de situações inusitadas, a fim de clarear seu propósito central de vida. A realidade está continuamente renovando-se, e para acompanhar tal dinâmica, é necessário compreender a cultura da gerência do cuidado no contexto hospitalar, sendo essencial ao profissional da saúde estar atento a esse arcabouço simbólico, para melhor compreender as vivências e, a partir disso, ser e agir com atitudes conscientes e éticas (PROCHNOW et al., 2005).
Dentre os cuidados de saúde realizados no ambiente hospitalar encontra-se o cuidado nutricional, considerado um dos aspectos mais relevantes para a melhoria da qualidade do tratamento destinado aos pacientes.
Para Mahan & Arlin (1991, p. 383) cuidado ou assistência nutricional é o processo de ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui “[...] a avaliação do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado nutricional”.
Boog (1999), destaca que o cuidado nutricional envolve o conjunto de medidas a serem tomadas a fim de prover ao paciente uma alimentação com finalidade terapêutica, através do fornecimento adequado de nutrientes, prevenir a desnutrição e contribuir para o controle do processo patológico e recuperação da saúde, e ainda, proporcionar satisfação sensorial e psicológica.
No entanto, a alimentação hospitalar está longe de incorporar “outros comeres” que não só o comer “nutriente”. Os indivíduos comem comida, sentem o cheiro das preparações que lembram de pessoas queridas ou fases da vida. Assim, o alimento é difícil de ser identificado pelo paciente, quando é reduzido a uma regra, norma ou rotina do nutriente (GARCIA, 1992; SOUSA, 2005).
Para Corbeau (1998), os setores ligados à alimentação hospitalar devem aprender a conhecer melhor e respeitar a pluralidade da população hospitalar. A alimentação não é redutível aos nutrientes, mas, é fonte de prazer do início ao fim da vida e faz parte integrante da manutenção ou da reconstrução da identidade do indivíduo hospitalizado. E ainda, a alimentação, como um fato social, é um meio de comunicação entre as pessoas que cercam os pacientes e com a instituição.
O mesmo autor ao discutir sobre as dimensões ocultas da comensalidade no meio hospitalar, considera que o comer é um fenômeno social que engloba desde a decisão de cultivar ou criar certos produtos, até o consumo propriamente dito. No entanto, a seqüência do comer não se restringe ao ato que vai da colheita ao garfo. Após a ingestão dos alimentos, emergem impressões, lembranças, discursos e comportamentos alimentares. No meio hospitalar, compreende-se que essa seqüência do comer não é transparente, as dimensões simbólicas são difíceis de representar e que certa ansiedade possa ser induzida aos pacientes pelo desconhecimento de identificar os alimentos.
Esta reflexão é particularmente importante considerando-se o contexto de humanização dos hospitais públicos brasileiros, aliado aos indicadores de morbidade e demográficos da população, que serão discutidos a seguir, pois têm exigido do setor de saúde abordagens diferenciadas para um atendimento qualificado.
Nos últimos vinte anos, diversos países da América Latina, incluindo o Brasil, estão experimentando uma rápida transição demográfica, epidemiológica e nutricional. Entende-se por transição nutricional, o “fenômeno no qual ocorre uma inversão nos padrões de distribuição dos problemas nutricionais de uma dada população no tempo”, ou seja, uma passagem da desnutrição para a obesidade. O aumento na prevalência de obesidade e a mudança das práticas alimentares nos diversos subgrupos populacionais estão fortemente associados à alta incidência de doenças crônicas não transmissíveis, influenciando desta maneira, no perfil de morbidade e mortalidade das populações (KAC & VELÁSQUEZ-MELÉNDEZ, 2003, p. 54).
Além disso, de acordo com Chaimowicz (1997), desde a década de 60, vem ocorrendo o fenômeno de transição demográfica, através do aumento de expectativa de vida da população.
O Brasil, especificamente, é um país que caminha para o envelhecimento populacional. Dados do Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE) demonstram que no ano de 2020 o Brasil possuirá 30 milhões de pessoas com idade acima de 60 anos de vida. Estima-se que em 2025 o Brasil seja o sexto país com a maior população idosa mundial (IBGE, 2000).
Na Espanha, Ramos et al. (2005) verificaram que o crescimento da população idosa (maiores de 65 anos) está relacionado ao aumento da expectativa de vida, diminuição da mortalidade e fecundidade e ao aumento de doenças crônicas, o que ocorre juntamente com as mudanças fisiológicas que caracterizam o processo de envelhecimento, podendo resultar em complicações nutricionais.
Entretanto, Garrido e Menezes (2002), destacam que o rápido processo de envelhecimento ainda não tem sido suficientemente estudado para fornecer os elementos necessários ao desenvolvimento de políticas adequadas para essa parcela da população.
Dessa forma, Jesus e Lana (2003), observam que é indispensável a elaboração de ações em saúde que contribuam para a manutenção da qualidade de vida, uma vez que na velhice, há maior suscetibilidade para ocorrer desequilíbrios em saúde. Isto significa que as pessoas vivendo mais tempo tendem a necessitar com maior freqüência dos serviços formais de saúde, incluindo a internação hospitalar.
A alimentação como um destes cuidados, exerce papel fundamental na promoção da saúde dos indivíduos. Monteiro et al. (2000, p. 252), evidenciam que “as características qualitativas da dieta são importantes na definição do estado de saúde”, em particular no que se refere às doenças crônicas da idade adulta. Referem ainda que a maior parte dos estudos sobre a relação entre características da dieta e obesidade evidencia uma “associação positiva entre proporção da energia procedente de gorduras e risco de obesidade”.
Além disso, deve-se considerar o papel preponderante da alimentação na vida dos indivíduos e a finalidade específica dos alimentos para cada fase, como crescimento e desenvolvimento, prevenção, manutenção e recuperação da saúde. Por isso, as orientações sobre alimentação devem ser o enfoque do trabalho do nutricionista em qualquer área de atuação (PHILLIPPI, 2000, p. 44).
Diante deste contexto e considerando a influência da alimentação na saúde dos indivíduos, destaca-se a necessidade do desenvolvimento de ações e produção de informações em alimentação e nutrição que possam contribuir com a promoção da saúde e a redução do aparecimento de doenças. Do contrário, o setor hospitalar poderá não ter estrutura suficiente para um atendimento qualificado.
Mas, se por um lado, o fenômeno da transição nutricional é um quadro preocupante, por outro lado a desnutrição intra-hospitalar também é um fenômeno que vem ocorrendo de forma globalizada.
Estudos realizados na década de 70 constataram que o estado nutricional dos indivíduos passou a representar uma preocupação médica devido à incidência dos casos de desnutrição intra-hospitalar e sua forte relação com a morbidade e mortalidade (BOLLET & OWENS, 1973; BRISTIAN et al, 1974; BLACKBURN, 1977).
Gallagher-Allred (1996) em oito estudos realizados nos Estados Unidos, com 1347 pacientes hospitalizados, concluíram que 40 a 55% encontravam-se desnutridos ou em risco para desnutrição, e 12% estavam severamente desnutridos.
De acordo com um estudo multicêntrico – o Inquérito Brasileiro de Avaliação Nutricional Hospitalar (IBRANUTRI) – desenvolvido em 12 estados do Brasil com quatro mil pacientes, observou-se prevalência média de desnutrição hospitalar de 48,1% nos hospitais públicos, sendo 12,6% desnutridos graves e 35,5% moderados, diagnosticados através da Avaliação Subjetiva Global (ASG). A progressão da desnutrição durante a internação chegou a atingir 61% quando a internação prolongou-se por mais de 15 dias, sendo que a desnutrição primária – pacientes que já estavam desnutridos antes da internação – acometeu 31,8% dos pacientes. Em apenas 14% dos prontuários foi encontrado registro do peso dos pacientes. Neste estudo, destacou-se a falta de diagnóstico do estado nutricional e de suporte nutricional por via enteral e parenteral, como intervenção nutricional específica (WAITZBERG et al., 2001).
Outros estudos encontraram resultados semelhantes, e ressaltam que a incidência da desnutrição hospitalar pode ser atribuída à falta de ações da equipe de saúde, que não estão suficientemente direcionadas para modificar este quadro. Apontam ainda a falta de conhecimento de médicos e enfermeiras, falta de interesse pelos dados nutricionais e inexistência de especialistas em nutrição (PEREZ et al., 2002; MELLO et al., 2003; WYSZYNSKI et al., 2003).
Entre os fatores causais relacionados à desnutrição hospitalar, a alimentação assume papel importante, visto que se observa que os pacientes não ingerem boa parte da dieta que lhes é oferecida devido à falta de apetite, alteração do paladar, mudança de hábitos e horários alimentares (PEREZ, 2002, IBRANUTRI, 1997, p.31).
O estudo de Sousa (2001) apontou que na política hospitalar francesa,o paciente tem sido o centro das preocupações para os setores ligados à alimentação e nutrição. A implantação de métodos de qualidade, incluindo aspectos nutricionais, higiênicos, sensoriais e simbólicos; a personalização das refeições do paciente, através de sistemas informatizados; a utilização de métodos para identificação prévia de pacientes com risco para desnutrição e criação de equipes pluridisciplinares para coordenar os problemas de alimentação hospitalar, são exemplos de ações visando o restabelecimento da convivialidade e da revalorização da alimentação.
Um outro aspecto que merece destaque é o cotidiano assistencial. A este respeito Medina & Backes (2002), apontam que a equipe de saúde depara-se com diversas pessoas que possuem individualidade própria, problemas e características únicas. Mas, muitas vezes o profissional as atende com eficiência técnica, de forma autômata esquecendo-se de que este “ser” apresenta sentimentos e é sujeito de sua própria história.
Aliado a isto, com o acelerado processo de desenvolvimento tecnológico na área da saúde, a singularidade do paciente (emoções, crenças e valores) ficou em segundo plano; sua doença passou a ser objeto do saber reconhecido cientificamente e a assistência se desumanizou (BAKTHIN, 1999; NOGUEIRA-MARTINS, 2001).
A Política Nacional de Humanização (PNH) em seu projeto destaca que, contextualmente, não há ações específicas para o setor hospitalar, havendo necessidade de se construir e implementar uma política que induza a uma reestruturação das instituições hospitalares para responder às necessidades da saúde da população de forma integrada à rede de serviços de saúde local e regional (BRASIL, 2005).
Recentemente, o Conselho Europeu estabeleceu uma resolução que consistiu de recomendações a serem aplicadas nos hospitais de seus países membros. Tais recomendações estão baseadas nos seguintes aspectos: o acesso à saúde e a uma alimentação variada são direitos humanos fundamentais; cerca de 30 a 60% de pacientes hospitalizados na Europa são desnutridos; a desnutrição intra-hospitalar aumenta com o prolongamento da internação e, conseqüentemente, aumentam os custos médicos e a constatação dos efeitos benéficos da alimentação hospitalar e do cuidado nutricional sobre a morbidade, recuperação e qualidade de vida. A resolução indica opções para otimizar as ações em três níveis: cuidado ao paciente,
suporte de serviços e administração. Além disso, destaca que todos os cuidadores devem se envolver com a implementação das recomendações para adaptá-las aos limites e necessidades locais (GOTTRAUX et al, 2004).
Reforçando este último aspecto, Sousa (2001) argumenta que, para a efetivação dos cuidados alimentares e nutricionais, é necessário um conjunto de ações articuladas entre o setor de produção de refeições e o setor de atendimento clínico-nutricional. Estas ações consistem de estratégias coletivas que visam não só um atendimento qualificado em saúde e nutrição, como também a realização dos profissionais envolvidos.
Diante das mudanças apresentadas no ambiente hospitalar, decorrentes dos perfis demográficos e de morbidade e mortalidade da população, o cuidado alimentar e nutricional não pode ser exceção dentro do processo de humanização, visto que são poucos os indicadores e ações humanizadoras concebidos para os setores envolvidos com estes cuidados.
Além destes aspectos, o desenvolvimento de ações dentro dos setores responsáveis pela alimentação e nutrição nos hospitais, envolve o cotidiano do trabalho de profissionais de diferentes categorias. Dentre estes profissionais situam-se os nutricionistas, cujos procedimentos técnicos são desenvolvidos em estreita interação com a equipe de saúde.
A atuação do nutricionista nos hospitais compreende atribuições situadas em duas grandes áreas de atuação: a alimentação coletiva, que consiste no gerenciamento do processo de produção de refeições, e a nutrição clínica que abrange atividades relacionadas aos cuidados nutricionais, com vistas à prevenção e à terapia nutricional (SOUSA, 2001; CFN, 1998).
A situação do trabalho do nutricionista tem sido objeto de alguns estudos. Os resultados têm revelado acúmulo de atividades ligadas ao gerenciamento da prestação de serviços (material, pessoal, custos, política de produção) e, conseqüentemente, não aprofundamento das necessidades terapêuticas e alimentares dos indivíduos enfermos. Problemas de operacionalização (porcionamento inadequado, falta de comunicação entre as unidades de internação clínica e a produção de refeições) dificultam a interação entre a prescrição e a execução da dieta, bem como a análise da efetividade do tratamento nutricional oferecido. Além disso, a falta de definição clara de responsabilidades, formação insuficiente dos profissionais, pouca influência com os pacientes, falta de cooperação entre a equipe e falta de envolvimento da gerência dos hospitais, são alguns dos problemas enfrentados pela categoria. Estas dificuldades devem-se possivelmente ao modelo de gestão empregada, às atribuições complexas e à multiplicidade de ações a serem desenvolvidas (BOOG et al, 1989;
CARMO et al. 1994; ANSALONI, 1999; SOUSA, 2001; BECK et al, 2001; SOUSA, 2002; SOUSA & PROENÇA, 2004).
Estes dados são relevantes para uma reflexão sobre as competências e habilidades que estes profissionais necessitam para a implementação de ações em alimentação e nutrição qualificadas e constantemente avaliadas dentro do contexto de humanização. A possibilidade de desenvolvimento destas ações depende de condições dignas de trabalho e da interação de profissionais envolvidos com os cuidados ao paciente e pode ser uma rica construção em grupo.
Conforme observado por Minayo (1996), a construção de concepções em grupo tem inegável importância para se tratar das questões de saúde sob o ângulo social.
A característica de um grupo pode ser descrita como um conjunto de pessoas que interagem, em função de objetivos, cooperativamente aceitos, onde a participação de cada um se traduz no pensar com o outro, no ouvir o outro, no aceitar as possibilidades, reconhecer as limitações existentes em si e nos outros, no respeito, no agir e no crescer com o outro. Os grupos constituem um instrumento capaz de contribuir para a construção de novas práticas interdisciplinares na assistência integral à saúde das populações (VIZZOLTO et al., 1995; SANTOS, 2001).
Assim, diante destas considerações, para a gestão dos cuidados alimentares e nutricionais, torna-se necessário o planejamento de estratégias, desenvolvidas com o intuito de identificar o papel do nutricionista no setor hospitalar como promotor da saúde e agente de prevenção de enfermidades.
Tais estratégias ou iniciativas de humanização concebidas com um grupo de nutricionistas podem vir a contribuir com a qualidade do cuidado alimentar e nutricional aos indivíduos hospitalizados. Poderão ainda oferecer aos profissionais subsídios que fundamentem suas ações para o atendimento das necessidades de cuidado aos pacientes. Além disso, a reprodução de estudos sobre este tema em diferentes contextos e com outros profissionais pode contribuir com o aprofundamento da compreensão conceitual acerca do cuidado em alimentação e nutrição.
A Política Nacional de Humanização é uma política generalista. Portanto, envolve todos os níveis de saúde e não apresenta especificidades de ações relacionadas ao cuidado alimentar e nutricional. Dessa forma, o projeto proposto envolve a discussão da alimentação e humanização no atendimento hospitalar, considerando as concepções, expectativas e percepções de um grupo de nutricionistas sobre o desenvolvimento de ações humanizadoras em alimentação e nutrição, em um hospital de referência para aPNH.
A questão de pesquisa que norteou o desenvolvimento do estudo pode ser assim delineada:
Quais as ações que podem contribuir para concepção de um modelo de cuidado alimentar e nutricional com a equipe de nutricionistas de um hospital de referência para
a PNH?
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo geral
Identificar ações que contribuam para conceber um modelo de cuidado alimentar e nutricional fundamentado na humanização com a equipe de nutricionistas de um hospital de referência para a PNH.
1.1.2 Objetivos específicos
• Identificar as concepções sobre cuidado alimentar e nutricional humanizado com a equipe de nutricionistas do hospital estudado.
• Identificar as iniciativas de humanização relacionadas ao cuidado alimentar e nutricional no hospital analisado.
• Caracterizar as ações referentes ao cuidado alimentar e nutricional realizado pela equipe de nutricionistas do hospital analisado.
2 FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
2.1 A HUMANIZAÇÃO DOS SERVIÇOS HOSPITALARES
2.1.1 Falando sobre humanização
Humanizar é uma medida que visa, sobretudo, tornar efetiva a assistência ao indivíduo criticamente doente, considerando-o como um ser em sua integralidade. Além de envolver o cuidado ao paciente, a humanização estende-se a todos aqueles que estão envolvidos no processo saúde-doença que são, além do paciente, a família, a equipe multiprofissional e o ambiente (VILA & ROSSI, 2001).
Zusman (1998) destaca que a humanização admite o reconhecimento da realidade interna, implica a aquisição de valores que levam ao refinamento da consciência moral, da sensibilidade ao sofrimento alheio, da compaixão, da capacidade empática, da tolerância ao sentimento de culpa e a consciência da fragilidade humana.
Na análise de Martins (2003) a humanização em saúde é um processo de mudanças de envolvimento interdisciplinar, considerado um processo amplo, longo e complexo ao qual se oferecem resistências, pois envolve mudanças de comportamento que sempre despertam insegurança. De uma maneira geral, os padrões conhecidos parecem mais seguros, uma vez que os novos não estão determinados, não apresentam características generalizáveis e cada profissional, equipe ou instituição terá seu processo singular de humanização.
Cabe ressaltar que a humanização não ocorre de modo mágico, mas sim, é uma filosofia que deve ser trabalhada e desenvolvida de acordo com os interesses de uma pessoa ou grupo; trata-se, sobretudo de um processo vivencial (MEDINA & BACKES, 2002).
Neste contexto, é essencial observar as considerações dos profissionais do setor hospitalar que, além do respaldo teórico sobre o assunto, vivenciam a realidade dos hospitais, apresentando uma visão voltada à prática e à operacionalização frente à humanização.
Tarabousli apud Medeiros (2004, p. 44) apresenta alguns depoimentos de profissionais do Hospital Sarah Kubitschek, em Brasília:
“Essas coisas não vão curar a doença, mas tornam o sofrimento mais tolerável”. “A nossa experiência mostra que a socialização dos pacientes diminui muito os problemas de reabilitação, principalmente os quadros depressivos”.
Conforme os princípios da PNH para que a humanização hospitalar seja efetivada, é necessário que os atores envolvidos incorporem medidas de assistência éticas, seguras,
embasadas em cuidados técnico-científicos (BRASIL, 2005). Mas, ao mesmo tempo, a concepção de saúde, frequentemente focada na doença, pode envolver outros elementos que possibilitem fortalecer e fundamentar a dimensão humana.
2.1.2 Saúde: por um conceito fundamentado na dimensão humana
A maior parte das estatísticas sobre saúde, fundamenta-se no conceito biomédico que define saúde como “ausência de doença”. Tal conceito constitui a moderna medicina científica, que considera o corpo humano uma máquina, enquanto a doença é vista como um mau funcionamento dos mecanismos biológicos (CAPRA,1982; HELMAN, 2003).
Para Gelbcke (1991), o processo saúde e doença pode ser definido como um conjunto de categorias contraditórias na unidade dialética, que estão em constante movimento e transformação, constituído de um todo biológico, psíquico e social determinado pelas condições de vida e de trabalho, conferindo-lhe um caráter social e historicamente determinado.
Segundo a Organização Mundial da Saúde - OMS (1986), as condições e os recursos que fundamentam a saúde são: paz, abrigo, instrução, alimentação, ecossistema estável, recursos financeiros, justiça social e equidade. Ser saudável é, portanto, agregar de forma favorável os fatores: políticos, econômicos, sociais, culturais, ambientais, psicológicos e biológicos.
Dentro dos propósitos do presente estudo, buscou-se um conceito de saúde, que fosse além do pensamento biomédico, construído a partir de uma visão holística do indivíduo, através da integração de seu corpo, mente e espírito. Assim, mais do que o conceito de saúde optou-se por autores que adotam o conceito de “ser saudável”.
Assim, segundo Meleis (1992), ser saudável não implica em oferecer uma visão estatística de saúde. Quando considerado a partir da perspectiva de pacientes, ser saudável é um modo de vida, uma atitude, uma concepção, uma história, um contexto com normas sócio-culturais, uma crença, uma tradição. Para a autora, ser e tornar-se saudável pode constituir partes de uma percepção global de saúde, envolvendo conscientização, desenvolvimento, acesso, capacitação, oportunidade e recursos. A saúde pode ser considerada um estado, um processo de desenvolvimento, uma realização pessoal, um resultado ou um estilo de vida. E, ainda, pode ser definida sob a perspectiva de algumas condições essenciais à compreensão do seu significado, tais como padrões, tendências, contexto, respostas e percepções.
Para Capra (1982), a doença é definida como uma conseqüência de desequilíbrio e desarmonia, podendo frequentemente ser decorrente de uma falta de integração, uma vez que a vida humana quando moldada para agir somente a partir de determinadas regras, sem o atendimento de suas necessidades, tende a ausência de equilíbrio e, conseqüentemente, o ser humano adoece se os mecanismos fisiológicos forem requisitados de forma inadequada.
Nesta abordagem, para alcançar um estado adequado de bem-estar, o ser humano deve ser capaz de identificar e realizar suas aspirações, satisfazer suas necessidades e mudar ou adaptar-se ao meio ambiente (OMS, 1986).
Ser saudável significa, portanto, estar em sincronia consigo mesmo e com o mundo circundante, física e mentalmente. Saúde é o bem-estar resultante de um equilíbrio dinâmico entre os aspectos físico e psicológico do organismo, assim como suas interações com o ambiente social e cultural (CAPRA, 1982, p. 317).
A adoção desta concepção orienta a assistência à saúde, para uma nova abordagem, que deve ter o objetivo de restaurar e manter o equilíbrio dinâmico de indivíduos, famílias e grupos sociais, considerando a interdependência da saúde individual e dos sistemas sociais e ecológicos. Além disso, deve ser acompanhada por ações e programas sociais que deverão compor duas ações: a educação para a saúde e a política de saúde, incluindo programas nas escolas, campanhas de educação sobre saúde pública e uma política de governo (CAPRA, 1982, p. 326).
Considerando a crise no sistema de saúde brasileiro, a atenção hospitalar vem se constituindo objeto de análise permanente por parte do Ministério da Saúde (MS). Dessa forma, compreende-se que a reformulação do modelo de atenção à saúde é um desafio, que envolve a formulação de novos conceitos e mudanças no sistema de valores, a exemplo dos princípios que norteiam o processo de humanização.
2.1.3 Política Nacional de Humanização: do surgimento à implementação
A constituição brasileira estabelece que saúde é um direito fundamental do ser humano, e é dever do Estado garanti-la a toda a população. Embora a saúde seja um direito constitucionalmente garantido, um olhar sob o cotidiano das práticas de saúde revela facilmente a enorme contradição existente entre as conquistas estabelecidas no plano legal e a realidade da crise vivenciada pelos usuários e profissionais deste setor (TRAVERSO-YÉPEZ & MORAIS, 2004).
A situação do setor de saúde no Brasil é marcada por crises tanto para gestores públicos, empresários e profissionais, quanto para a população usuária. Admite-se que tal situação possui várias dimensões estreitamente vinculadas, que incluem não só fatores de formação profissional e social, mas também aspectos financeiros, organizacionais e assistenciais (OPAS/OMS, 2004).
Por este motivo, o Brasil vem buscando, especificamente a partir dos anos 90, reorganizar o modelo de atenção à saúde, de forma a superar a história de um sistema nacional modelado pela assistência médica curativa, de baixa resolubilidade e inacessível a maioria da população (BRASIL, 2004).
Por um lado, há a necessidade de uma reformulação do sistema como um todo, ampliando o acesso, facilitando a utilização dos serviços de saúde por meio da desburocratização e da descentralização das ações. Por outro lado, discute-se a necessidade de mudanças conceituais no foco da atenção hospitalar prestada, deslocando-a da ótica privilegiada da doença, centrada na disponibilidade dos serviços e profissionais de saúde, para um modelo de cuidado centrado nas necessidades de saúde do usuário, contemplando suas relações e espaços de vida (OPAS/OMS, 2004).
Considerando que a eficiência técnico-científica e a racionalidade administrativa nos serviços de saúde, focalizando as doenças, procedimentos e tarefas, não se mostraram suficientes para garantir a qualidade no atendimento à saúde, o Ministério da Saúde reconhece a necessidade de mudanças profundas na cultura do atendimento. Ao longo dos anos, muitos esforços foram realizados de forma isolada, por algumas instituições que criaram projetos, comissões e grupos para pensarem em humanização e, atualmente, estas ações fazem parte dos objetivos governamentais (BRASIL,2005).
Segundo o Ministério da Saúde a humanização em saúde originou-se no instituto “A CASA”, em 1999: um grupo de profissionais da área da saúde foi formado pelo Ministério da Saúde, para pensar um projeto nacional de humanização que enfrentasse a necessidade de melhorar a qualidade das relações humanas no atendimento à saúde entre profissionais de saúde e usuários, entre as diferentes categorias de profissionais de saúde e entre os hospitais e a comunidade (BRASIL, 2003).
Esse grupo implementou um projeto piloto, com dez hospitais, distribuídos em diferentes regiões do Brasil, com diferentes realidades sócio-culturais, no intuito de desenvolver e testar uma metodologia que pudesse ser implementada para um número maior de instituições (BRASIL, 2003).
Em junho de 2001, o Ministério da Saúde criou o Programa Nacional de Humanização de Assistência Hospitalar (PNHAH), através da Portaria GM nº 881/2001, em hospitais públicos que integram o SUS. O programa surgiu com a expectativa de disseminar e articular uma cultura de atendimento humanizado, uma vez que já existiam iniciativas isoladas de humanização, que vinham sendo desenvolvidas há muitos anos em áreas específicas da assistência (BRASIL, 2003).
O conjunto de iniciativas proposto pelo programa fundamentou-se em três dimensões: humanização do atendimento ao usuário (cuidar do usuário); humanização das condições de trabalho do profissional de saúde (cuidar de quem cuida); e o atendimento da instituição hospitalar em suas necessidades básicas administrativas, físicas e humanas (BRASIL, 2003, p.6). São objetivos do programa:
• Difundir uma nova cultura de humanização na rede hospitalar pública brasileira.
• Melhorar a qualidade e a eficácia da atenção dispensada aos usuários dos hospitais públicos no Brasil.
• Capacitar os profissionais dos hospitais para um novo conceito de assistência à saúde que valorize a vida humana e a cidadania.
• Conceber e implantar novas iniciativas de humanização dos hospitais que venham a beneficiar os usuários e os profissionais de saúde.
• Fortalecer e articular todas as iniciativas de humanização já existentes na rede hospitalar pública.
• Estimular a realização de parcerias e intercâmbio de conhecimento e experiências nesta área.
• Desenvolver um conjunto de indicadores de resultados e sistema de incentivos ao tratamento humanizado.
• Modernizar as relações de trabalho no âmbito dos hospitais públicos, tornando as instituições mais harmônicas e solidárias, de modo a recuperar a imagem pública dessas instituições junto à comunidade.
A primeira fase de difusão do programa realizou-se em junho de 2001, junto a 96 hospitais da rede pública de saúde, dos quais três localizavam-se no Estado de Santa Catarina: Hospital Universitário Polydoro Ernani de São Tiago (Florianópolis); Hospital Governador Celso Ramos (Florianópolis) e Hospital Regional Lenoir V. Ferreira (Chapecó) (BRASIL, 2003).
Posteriormente, a forma de trabalho adotada foi a extensão progressiva do programa de humanização para um número cada vez maior de hospitais da rede pública, estimando-se a inclusão de 450 novos hospitais durante a segunda fase do programa, que ocorreu entre maio e dezembro de 2002 (BRASIL, 2003).
Em junho de 2003, o programa foi substituído por uma perspectiva transversal, constituindo uma política de assistência, e não mais um programa específico. A política, denominada Política Nacional de Humanização (PNH) – Humaniza - SUS, foi regulamentada pelo Decreto nº 4.726, sob a coordenação da Secretaria Executiva do Ministério da Saúde (BRASIL, 2005).
A PNH consiste basicamente na mudança de modelos de atenção e gestão dos processos de trabalho focalizando as necessidades dos cidadãos e a promoção de saúde. A política visa mudar substancialmente o padrão de assistência ao usuário, valorizando a dimensão humana e reconhecendo-a no ato de assistência à saúde (BRASIL, 2005).
Neste contexto, a OPAS (Organização Pan-Americana de Saúde) destaca que este projeto propõe uma nova relação entre usuários do Sistema Único de Saúde, os que os atendem e a comunidade, visando proporcionar um SUS mais humano, que ofereça tratamento igual a todos brasileiros e que esteja comprometido com a qualidade dos serviços e da saúde integral (BRASIL, 2005).
De acordo com o Ministério da Saúde (BRASIL, 2005, p. 11-15), a PNH visa à integralidade, à universalidade, ao aumento da eqüidade e à incorporação de novas tecnologias e especialização dos saberes. Apesar dos avanços acumulados no que se refere aos seus princípios norteadores e à descentralização da atenção e da gestão, o Sistema Único de Saúde (SUS) hoje ainda enfrenta dificuldades, como por exemplo:
• Fragmentação do processo de trabalho e das relações entre os diferentes profissionais.
• Fragmentação da rede assistencial dificultando a complementaridade entre a rede básica e o sistema de referência.
• Precária interação nas equipes e despreparo para lidar com a dimensão subjetiva nas práticas de atenção.
• Sistema público de saúde burocratizado e verticalizado.
• Baixo investimento na qualificação dos trabalhadores, especialmente no que se refere à gestão participativa e ao trabalho em equipe.
• Poucos dispositivos de fomento à co-gestão e à valorização e inclusão dos gestores, trabalhadores e usuários no processo de produção de saúde.
• Desrespeito aos direitos dos usuários.
• Formação dos profissionais de saúde distante do debate e da formulação da política pública de saúde.
• Controle social frágil dos processos de atenção e gestão do SUS.
• Modelo de atenção centrado na relação queixa-conduta. Dentre os princípios básicos que norteiam a política estão:
• Valorização da dimensão subjetiva e social em todas as práticas de atenção e gestão, fortalecendo e estimulando processos integradores de compromisso;
• Aumentar o grau de co-responsabilidade, dos diferentes atores que constituem a rede do SUS, o que implica mudanças na atenção aos usuários e na gestão dos processos e trabalho;
• Valorizar, no atendimento, o vínculo com os usuários, a garantia de seus direitos e de seus familiares;
• Estimular a população a ser protagonista do sistema de saúde, por meio de sua ação de controle social;
• Garantir condição para que os profissionais atuem de modo digno e participem como co-gestores do sistema, incluindo o fortalecimento de trabalho em equipes multiprofissionais.
Assim, espera-se, que a implantação da Política Nacional de Humanização possibilite mudanças nas instituições hospitalares, através de ações efetivas que visem a melhoria da qualidade do atendimento prestado. A alimentação hospitalar como um dos componentes dos cuidados de saúde pode contribuir de forma determinante para o atendimento humanizado nas instituições hospitalares, sendo fundamental buscar elementos e identificar ações para o aprimoramento deste tipo de atenção.
2.2 O CUIDADO ALIMENTAR E NUTRICIONAL
2.2.1 O Cuidado nutricional: da avaliação do estado nutricional à avaliação do cuidado.
No ambiente hospitalar, os indivíduos internados recebem inúmeros cuidados, visando o restabelecimento do seu equilíbrio. Dentre estes cuidados, destacam-se os relacionados à
alimentação e à nutrição, em seus diferentes níveis de complexidade e intervenção, de acordo com as características individuais e a enfermidade.
A concepção de alimentação aplicada à saúde ou dietética tem como base uma série de conhecimentos que fazem dela um dos ramos fundamentais da medicina e constituiu-se em um dos primeiros recursos terapêuticos com que contou a medicina em seus primórdios. Hipócrates, pai da medicina, em seus tratamentos enfatizava mais a alimentação, os exercícios físicos e a exposição aos raios solares, do que em drogas (MAZZINI, 1998).
Sabe-se que uma boa dieta assegura não só um crescimento e um desenvolvimento normais; também contribui para o aumento da resistência às doenças, bem como a prevenção das doenças crônicas, retarda o envelhecimento, assegura o bem-estar geral, além de proteger o homem contra as toxinas do meio-ambiente (GOLAPAN, 1997).
De acordo com Helman (2003) a alimentação apresenta finalidades específicas exercendo funções importantes na vida dos indivíduos, atuando, desde o crescimento e desenvolvimento, até mesmo na prevenção, manutenção e recuperação da saúde.
Dentro desta argumentação, a concepção de atenção ou cuidado nutricional, comumente está relacionada ao atendimento clínico-nutricional, ou seja, a terapia nutricional.
Mahan & Arlin (1991, p. 383) sistematizaram este conceito destacando diferentes etapas interdependentes: O cuidado nutricional é um processo de ir ao encontro das diferentes necessidades nutricionais de uma pessoa, o que inclui “[...] a avaliação do estado nutricional do indivíduo, a identificação das necessidades ou problemas nutricionais, o planejamento de objetivos de cuidado nutricional que preencham essas necessidades, a implementação de atividades nutricionais [...] e a avaliação do cuidado e nutricional”.
Estas etapas encontram-se descritas abaixo, conforme Brylinsky (2002, p. 416 -422):
• Avaliação do estado nutricional: consiste na identificação das necessidades nutricionais individuais através de uma ampla coleta de dados específicos (clínicos, dietéticos, antropométricos, bioquímicos e sociais) que servirão de base para se traçar um plano de cuidado nutricional, contribuindo para a identificação de pacientes em risco nutricional. Ressalta-se que uma avaliação completa aumentará a eficácia do tratamento nutricional.
• Identificação das necessidades ou problemas nutricionais: consiste na análise do risco nutricional, uma vez que a supernutrição e a subnutrição tem mostrado um impacto negativo na resposta do paciente ao tratamento médico. Para facilitar a identificação
de pacientes em risco nutricional, é utilizada a seleção ou triagem nutricional que envolve técnicas simples e rápidas, podem ser aplicadas por qualquer membro da equipe de saúde e deve incluir todos os pacientes. Os dados necessários para a realização da triagem são: idade, altura, peso usual, peso ideal, peso atual, porcentagem de mudança de peso a partir do peso ideal ou usual, mudança no apetite, disfagia ou dificuldade de mastigação, presença de náusea vômito ou diarréia, albumina sérica, hemoglobina ou hematócrito, contagem total de linfócitos. A seleção nutricional deve ser repetida durante a estadia do paciente, uma vez que o risco nutricional aumenta em pacientes hospitalizados por duas semanas ou mais. Pacientes identificados como sendo de risco, devem ser avaliados por um nutricionista. Um bom programa de triagem pode ser uma ferramenta valiosa para fornecer custo-efetividade e cuidados apropriados ao paciente.
• Planejamento do cuidado nutricional: a identificação dos problemas nutricionais leva à formulação de um plano para lidar com cada um individualmente, sendo dada maior atenção a problemas de maior prioridade. Se a informação nutricional não é completa, o primeiro objetivo é coletar os dados necessários. Os objetivos devem ser realistas e apropriados, considerando nível educacional, fatores econômicos e sociais do paciente ou família.
• Implementação do cuidado nutricional: esta etapa do processo traduz os dados de avaliação em estratégias, atividades ou intervenção que farão o paciente capaz de atingir os objetivos definidos. Pode incluir: variações na prescrição da dieta, aconselhamento do pacientes, fornecimento de alimento ou suplementação nutricional, implementar alimentação por sonda para pacientes que não podem comer ou fornecer informações sobre fontes financeiras ou alimentares. O processo de cuidado é contínuo; o plano inicial pode mudar como condição das alterações do paciente quando novas necessidades são identificadas.
• Avaliação do cuidado nutricional: é o último passo no processo de cuidado nutricional. Torna o plano de cuidado dinâmico e suscetível às necessidades do paciente. A meta do cuidado nutricional é atingir as necessidades nutricionais do paciente; portanto os objetivos devem ser frequentemente revisados para assegurar que aqueles ainda não alcançados sejam redirecionados e que o cuidado é avaliado e modificado quando necessário.
Este tipo de cuidado é considerado complexo e requer o trabalho integrado da equipe de saúde, envolvendo além do nutricionista, enfermeiros, médicos e todos os profissionais auxiliares. Pode-se dizer que a qualidade do atendimento ao paciente hospitalizado está relacionada ao nível de integração da equipe de saúde. Todos em suas diferentes funções podem contribuir com a qualidade dos serviços referentes à alimentação e, especificamente, nas diferentes etapas do cuidado nutricional.
2.2.2 Nutricionistas na prática hospitalar
De acordo com Vasconcelos (2002, p. 131), o nutricionista no Brasil inicialmente era formado dentro de um curso técnico de nível médio e denominava-se dietista, a exemplo dos países da Europa, Estados Unidos (EUA) e Canadá. Aos poucos, conforme Icaza apud Vasconcelos (2002, p. 131), os cursos brasileiros foram sofrendo alterações, aproximando-se das características do curso do Instituto Nacional de Nutrição da Argentina, formando um profissional de nível universitário, com conhecimentos específicos de Nutrição, com funções e responsabilidades próprias de atenção dietética ao indivíduo sadio ou enfermo, de forma individual ou coletiva.
Vasconcelos (2002, p. 136) referindo-se ao processo de emergência e evolução da profissão de nutricionista no Brasil, destaca:
Há cerca de sessenta anos emergia no Brasil a profissão de nutricionista. Àquela época, frente à tortuosa tarefa de construção da nacionalidade brasileira e de implantação das bases para a consolidação de uma sociedade capitalista urbano-industrial, o principal desafio que se colocava a este profissional era a superação do perfil epidemiológico nutricional daquele contexto, caracterizado sobretudo pelas doenças carenciais (desnutrição protéico-calórica, hipovitaminose A, pelagra, anemia ferropriva, etc.), associadas às condições de “subdesenvolvimento”, de pobreza, de fome, de desigualdades regionais. Nos dias atuais, àquele perfil epidemiológico sobrepuseram-se as doenças nutricionais degenerativas (obesidade, diabetes, dislipidemias, etc.), associadas às condições de desenvolvimento e de modernidade existentes no país e, assim, novos dilemas e desafios são apresentados aos nutricionistas.
Nos últimos anos, segundo Gambardella et al. (2000), o campo de atuação do nutricionista tem se ampliado consideravelmente. Esse profissional conquistou espaços e, cada vez mais, está se inserindo em setores e serviços diferenciados.
No Brasil, algumas pesquisas tiveram com objetivo conhecer a inserção de nutricionistas no mercado de trabalho.
Vasconcelos (1991), em estudo realizado em Florianópolis/SC, constatou que o setor hospitalar absorve 48,4% dos profissionais; administração de Serviços de Alimentação de Empresas, 18,7%; a docência, 17,2% e a nutrição em Saúde Pública, 10,9%.
Já no Rio de Janeiro, Prado & Abreu (1991), detectaram que 51,3% dos profissionais encontravam-se alocados em hospitais; 22,4% em empresas prestadoras de serviços de alimentação e nutrição, 22% não trabalhavam na área de nutrição e os demais estavam empregados em outros campos de atuação desse profissional. Segundo conclusões do estudo, o afastamento da profissão pode ser devido a dificuldades de trabalho, como a falta de cursos regulares oferecidos pelo estabelecimento para atualização e aperfeiçoamento técnico, insuficiência de material básico de trabalho e de pessoal na equipe e jornada de trabalho elevada.
Na área da saúde, especificamente no setor hospitalar, o nutricionista tem seu trabalho reconhecido e desenvolve atividades em duas grandes áreas de atuação: a área de alimentação coletiva e a área de nutrição clínica, estabelecidas pelo Conselho Federal de Nutricionistas (CFN) através da resolução de n° 200, de 1998.
De acordo com o CFN (1998) são atividades do nutricionista ligado à alimentação coletiva: gerenciamento das atividades relacionadas ao fluxo operacional da produção de refeições, responsabilizando-se por ações que iniciam desde o planejamento de cardápios, compras, preparaçãoe distribuição, até o controle de todos os procedimentos envolvidos.
As atribuições principais e específicas da área de alimentação coletiva para o nutricionista, segundo CFN, encontram-se descritas abaixo:
Atribuição Principal
• Planejamento, organização, direção, supervisão e avaliação de Unidades de Alimentação e Nutrição (UAN).
Atribuições Específicas em UAN (restaurantes industriais, hospitais, produção de congelados, refeições transportadas e catering)
• Participar do planejamento e gestão dos recursos econômico-financeiros da UAN;
• Participar do planejamento, implantação e execução de projetos de estrutura física da UAN;
• Planejar e executar a adequação de instalações físicas, equipamentos e utensílios, de acordo com o avanço tecnológico;
• Planejar, coordenar e supervisionar a seleção, compra e manutenção de veículos para transporte de alimentos, equipamentos e utensílios;
• Planejar cardápios de acordo com as necessidades de sua clientela;
• Planejar, coordenar e supervisionar as atividades de seleção, compra e armazenamento de alimentos;
• Coordenar e executar os cálculos de valor nutritivo, rendimento e custo das refeições/preparações culinárias;
• Avaliar tecnicamente preparações culinárias;
• Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de pré-preparo, preparo, distribuição e transporte de refeições e/ou preparações culinárias;
• Desenvolver manuais técnicos, rotinas de trabalho e receituários;
• Planejar, implantar, coordenar e supervisionar as atividades de higienização de ambientes, veículos de transporte de alimentos, equipamentos e utensílios;
• Efetuar controle periódico do resto-ingestão;
• Estabelecer e implantar formas e métodos de controle de qualidade de alimentos, de acordo com a legislação vigente;
• Participar do recrutamento e seleção de recursos humanos;
• Integrar a equipe de atenção à saúde ocupacional;
• Coordenar, supervisionar e executar programas de treinamento e reciclagem de recursos humanos;
• Participar dos trabalhos da Comissão Interna de Prevenção de Acidentes – CIPA;
• Coordenar, supervisionar e executar as atividades referentes a informações nutricionais e técnicas de atendimento direto aos clientes;
• Promover programas de educação alimentar para clientes;
• Detectar e encaminhar ao hierárquico superior e autoridade competente, relatórios sobre condições da UAN impeditivas da boa prática profissional e/ou que coloquem em risco a saúde humana;
• Colaborar com as autoridades de fiscalização profissional e/ou sanitária;
• Desenvolver pesquisas e estudos relacionados à sua área de atuação;
• Colaborar na formação de profissionais na área de saúde, orientando estágios e participando de programas de treinamento;
• Efetuar controle periódico dos trabalhos executados.
As atividades que envolvem aprática do nutricionista da área clínica, de acordo com o CFN (1998) são: assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial, prescrição, planejamento, análise, supervisão e avaliação de dietas para enfermos.
As atribuições principais e específicas da área de nutrição clínica para o nutricionista são:
Atribuição principal
• Assistência dietoterápica hospitalar, ambulatorial e em consultórios de nutrição e dietética, prescrevendo, planejando, analisando, supervisionando e avaliando dietas para enfermos.
Atribuições específicas em hospitais e clínicas
• Definir, planejar, organizar, supervisionar e avaliar as atividades de assistência nutricional aos clientes;
• Avaliar o estado nutricional do cliente a partir de diagnóstico clínico, exames laboratoriais, anamnese alimentar e exames antropométricos;
• Estabelecer a dieta do cliente, fazendo as adequações necessárias;
• Solicitar exames complementares para acompanhamento da evolução nutricional do cliente, quando necessário;
• Recorrer a outros profissionais e/ou solicitar laudos técnicos especializados, quando necessário;
• Prescrever complementos nutricionais, quando necessário;
• Registrar diariamente em prontuário do cliente, a prescrição dietoterápica, a evolução nutricional, as intercorrências e a alta em nutrição;
• Promover orientação e educação alimentar e nutricional para clientes e familiares;
• Desenvolver manual de especificações de dietas;
• Elaborar previsão de consumo periódico de gêneros alimentícios e material de consumo;
• Orientar e supervisionar o preparo e confecção, rotulagem, estocagem, distribuição e administração de dietas;
• Integrar a equipe multidisciplinar, com participação plena na atenção prestada ao cliente;
• Desenvolver estudos e pesquisas relacionados à sua área de atuação;
• Colaborar na formação de profissionais na área da saúde, orientando estágios e participando de programas de treinamento;
• Efetuar controle periódico dos trabalhos executados;
• Planejar, implantar e coordenar a UAN, de acordo com as atribuições estabelecidas para área de alimentação coletiva.
Além das atribuições descritas, é importante destacar outras resoluções referentes à área da nutrição clínica.
De acordo com a resolução do CFN nº 223/1999, do Conselho Federal de Nutricionistas, é de competência do nutricionista avaliar a dieta, por meio de diferentes métodos, diagnosticando sua adequação frente às necessidades nutricionais e dietoterápicas, considerando os hábitos alimentares, incluindo padrão alimentar quanto ao número, tipo e composição das refeições, rotinas, restrições, preferências alimentares e apetite.
A prescrição dietética segundo a Resolução nº 63/2000 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA), a prescrição dietética deve ser feita por um nutricionista, inserido na equipe multiprofissional envolvida na responsabilidade do atendimento ao cliente/paciente.
A Resolução nº 390/2006, do Conselho Federal de Nutricionistas, regulamenta a prescrição dietética de suplementos nutricionais realizada pelo nutricionista, devendo ser precedida de avaliação nutricional sistematizada, envolvendo critérios subjetivos e ou objetivos que permitam a identificação ou risco de deficiência nutricional, e não deve ser realizada isoladamente, devendo fazer parte da correção alimentar. O nutricionista deve ainda considerar diagnósticos, laudos e pareceres dos membros da equipe multidisciplinar e ser definida com estesprofissionais sempre que pertinente à conduta da atenção.
Considerando as duas grandes áreas de atuação do nutricionista em instituições hospitalares (alimentação coletiva e a área clínica), buscou-se os resultados de estudos que analisaram e descreveram as ações deste profissional, como forma de subsidiar as análises e discussões posteriores do presente estudo.
Na área da alimentação coletiva poucos foram os estudos que caracterizaram as ações na produção de refeições, não só em Unidades Produtoras de Refeições comerciais e coletivas, como também especificamente para o setor hospitalar. No Brasil, o estudo de Ansaloni (1999, p. 249-256) trabalhou a tipificação das ações do nutricionista, analisando a situação de trabalho destes profissionais que atuavam em empresas de refeições coletivas em Minas Gerais, procurando classificar suas atividades em técnicas ou administrativas e gerenciais, e suas inter-relações no trabalho diário e a predomínio de um ou outro nos cargos por eles ocupados. As atividades técnicas e administrativas listadas pelos entrevistados, encontram-se nos quadros 1 e 2 a seguir:
