UNIVERSIDADE ESTADUAL DE CAMPINAS FACULDADE DE CIÊNCIAS MÉDICAS
ANA CAROLINA APOLINARIO SALA
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA COMO FATOR PREDISPONENTE PARA O CARCINOMA BASOCELULAR DE PERNA
CAMPINAS 2019
INSUFICIÊNCIA VENOSA CRÔNICA COMO FATOR PREDISPONENTE PARA O CARCINOMA BASOCELULAR DE PERNA
Dissertação apresentada à Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas como parte dos requisitos exigidos para a obtenção do título de Mestra em Ciências, Área de Concentração em Anatomia Patológica.
ORIENTADORA: PROFESSORA DOUTORA MARIA LETÍCIA CINTRA
ESTE TRABALHO CORRESPONDE À VERSÃO FINAL DA DISSERTAÇÃO DEFENDIDA PELA ALUNA ANA CAROLINA APOLINARIO SALA,
E ORIENTADO PELA PROFA. DRA. MARIA LETÍCIA CINTRA.
CAMPINAS 2019
Universidade Estadual de Campinas Biblioteca da Faculdade de Ciências Médicas
Maristella Soares dos Santos - CRB 8/8402
Apolinario Sala, Ana Carolina,
Sa31i ApoInsuficiência venosa crônica como fator predisponente para o carcinoma basocelular de perna / Ana Carolina Apolinario Sala. – Campinas, SP : [s.n.], 2019.
ApoOrientador: Maria Letícia Cintra.
ApoDissertação (mestrado) – Universidade Estadual de Campinas, Faculdade de Ciências Médicas.
Apo1. Carcinoma basocelular. 2. Infuficiência venosa. 3. Pele. 4. Pernas. I. Cintra, Maria Letícia, 1951-. II. Universidade Estadual de Campinas. Faculdade de Ciências Médicas. III. Título.
Informações para Biblioteca Digital
Título em outro idioma: Chronic venous insufficiency as a predisposing factor for basal cell carcinoma on the leg
Palavras-chave em inglês: Basal cell carcinoma
Venous Insufficiency Skin
Legs
Área de concentração: Anatomia Patológica Titulação: Mestra em Ciências
Banca examinadora:
Maria Letícia Cintra [Orientador] Renata Ferreira Magalhães Tânia Cristina Benetti Soares Data de defesa: 29-07-2019
Programa de Pós-Graduação: Ciências Médicas Identificação e informações acadêmicas do(a) aluno(a)
- ORCID do autor: https://orcid.org/0000-0002-5748-3715 - Currículo Lattes do autor: http://lattes.cnpq.br/4141058786724997
COMISSÃO EXAMINADORA DA DEFESA DE MESTRADO
ANA CAROLINA APOLINARIO SALA
ORIENTADORA: PROFª. DRª. MARIA LETÍCIA CINTRA
MEMBROS:
1. PROFª. DRª. MARIA LETÍCIA CINTRA
2. PROFª. DRª. RENATA FERREIRA MAGALHÃES
3. PROFª. DRª. TÂNIA CRISTINA BENETTI SOARES
Programa de Pós-Graduação em Anatomia Patológica da Faculdade de Ciências Médicas da Universidade Estadual de Campinas.
A ata de defesa com as respectivas assinaturas dos membros encontra-se no SIGA/Sistema de Fluxo de Dissertação/Tese e na Secretaria do Programa da FCM.
Ao meu pai, meu maior incentivador e apoio incondicional; Nunca mediu esforços para investir na minha educação.
À minha mãe, pelo amor e carinho dedicados; Minha inspiração diária de força e disposição, Obrigada por acreditar sempre em mim.
Ao meu esposo Rodrigo, meu porto seguro; Por compreender minha ausência diversas vezes e dividir tudo comigo.
À Dra. Letícia, referência de profissional competente e professora extremamente didática, serei eternamente grata pela oportunidade concedida de realizar esse estudo, e principalmente, por me orientar. Muito obrigada pela ajuda incondicional, disponibilidade, incentivo constante e carinho dedicado; além de tornar todas as dificuldades e desafios mais amenos durante essa trajetória.
À aluna de iniciação científica Ana Carolina Fernandez Crespo, pela ajuda primordial, esforço e empenho para a viabilidade de todas as etapas do trabalho. Aos meus queridos professores e residentes do Departamento de Dermatologia da Unicamp que me acolheram com tanto zelo, compartilharam seus conhecimentos e despertaram meu interesse pela vida acadêmica.
A toda equipe e funcionários do Departamento da Anatomia Patológica, por proporcionarem todo o material e infraestrutura necessários para a execução do presente trabalho.
O presente trabalho foi realizado com apoio da Coordenação de Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior - Brasil (CAPES) - Código de Financiamento 001
“Feliz aquele que transfere o que sabe e aprende o que ensina.”
Introdução: O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia maligna mais comum em humanos. Exposição à radiação ultravioleta (RUV) representa o principal fator de risco ambiental associado à sua gênese. No caso do CBC nas extremidades inferiores, a frequência é maior nas mulheres, provavelmente devido à maior exposição ao sol pelo estilo de roupas específico do gênero. Adicionalmente ao papel da RUV, a insuficiência venosa crônica (IVC), também mais comum em mulheres, poderia ser um fator predisponente para o desenvolvimento deste câncer na pele da perna.
Objetivo: Estudar as características clínicas e histopatológicas do carcinoma basocelular da perna.
Métodos: Realizou-se estudo retrospectivo de casos de CBC da perna, em um centro de referência terciário brasileiro, no período de 1993 a 2017. As informações clínicas foram coletadas dos prontuários. Em particular, foram consideradas algumas condições pré-existentes, possivelmente implicadas em seu desenvolvimento, como a estase venosa. As amostras histológicas foram recuperadas do arquivo do Departamento de Anatomia Patológica. Todas as informações coletadas foram registradas em ficha protocolar. À análise estatística, o nível de significância adotado foi de 5%.
Resultados: 13238 pacientes foram diagnosticados com CBC no período estudado. Destes, 338 (2,5%) eram tumores localizados nos membros inferiores e 166 (1,2%) nas pernas. Dos pacientes com CBC localizado na perna, a idade variou de 40 a 95 anos (média = 71); 119/166 (71%) eram do sexo feminino; 98% foram classificados como brancos e 2% como pardos. O surgimento do CBC na perna das mulheres foi mais tardio (P < 0,0001), com média de idade de 74 anos, comparado ao dos homens (idade média de 64). Em 78/166 pacientes foi dado o diagnóstico clínico de IVC. Neles, o tamanho clínico do tumor foi maior (média de 26 mm), comparado ao de pacientes sem IVC (média de 18 mm) (P = 0,01) e, em 16/166 (9%), houve recidiva local da neoplasia. O tempo médio de recidiva foi de 47 meses (variação de 24-96). Os CBCs em pacientes com insuficiência venosa periférica apresentaram maior frequência de recidiva (P <0,0001). Embora, à avaliação clínica, apenas 78% dos pacientes tenham sido diagnosticados com IVC, à histopatologia, 94% deles apresentaram proporção variável dos sinais histológicos de IVC na pele perilesional; 74% apresentaram hiperplasia dos ductos sudoríparos distais e 23% apresentaram indução folicular. Houve uma associação significante entre o diagnóstico clínico de IVC e hiperplasia do ducto distal (P <0,001) ou indução folicular (P = 0,02).
Conclusão: A IVC é um fator prognóstico desfavorável em pacientes com carcinoma basocelular da perna, consideradas as maiores taxas de recidiva e maior tamanho do tumor. O ambiente inflamatório, na IVC, provavelmente fornece condições ideais para a indução folicular e o desenvolvimento e crescimento do CBC nas pernas. Palavras-chave: Carcinoma Basocelular; Insuficiência Venosa; Pele; Perna.
Background: Basal cell carcinoma (BCC) is the most common malignant neoplasm in humans. Exposure to ultraviolet radiation (UVR) represents the main environmental risk factor associated with its genesis. In the case of BCC in the lower extremities, the frequency is higher in women, probably because of greater exposure to the sun due to gender-specific clothing styles. In addition to the role of UVR, chronic venous insufficiency (CVI), also more common in women, could be a predisposing factor for the development of this cancer in the lower extremities.
Objective: The aim of this study was to evaluate the clinical and histopathological features of BCC in the leg.
Methods: We retrospectively evaluated cases of BCC on the lower extremities, in a Brazilian tertiary referral center, between 1993 and 2017. Clinical information was collected from medical records. In particular, we considered some pre-existing conditions, possibly implicated in its development, such as venous stasis. Histological samples were retrieved from the Pathology Departmenty. All information collected was stored in a protocol form. For statistical analysis, the level of significance was 5%.
Results: 13238 patients were diagnosed with BCCs in the studied period. Of these, 338 (2.5%) were tumors located on the lower limbs, and 166 (1,2%) on the legs. Of these, ages ranged from 40 to 95 years (average = 71); 119/166 (71%) were female; 98% were classified as having fair skin and 2% as light brown skin. Women had later neoplastic onset (P < 0.0001), with a median age of 74, compared to men (median age of 64). Seventy-eight out of 166 patients had a clinical diagnosis of CVI. In these, the clinical size of the tumor was higher (mean of 26 mm) compared to that of patients without CVI (mean of 18 mm) (P = 0.01). Sixteen/166 patients (9%) had local recurrence of the neoplasia. The average time of recurrence was 47 months (range, 24-96). BCCs in patients with CVI had a higher frequency of recurrence (P < 0.0001). Although, on clinical evaluation, only 78% of patients were diagnosed with CVI, on histopathology, 94% of cases showed variable proportion of signs of CVI on the perilesional skin; 74% presented hyperplasia of distal sweat ducts and 23% presented follicular induction. There was a significant association between clinical diagnosis of CVI and either distal sweat duct hyperplasia (P < 0.001) or follicular induction (P = 0.02).
Conclusion: CVI is a poor prognostic factor in patients with leg BCC, as evidenced by higher recurrence rates and tumor size. The inflammatory environment in CVI probably provides ideal conditions for follicular induction and the development and growth of CBC in the lower extremities.
CBC – Carcinoma basocelular CEC – Carcinoma espinocelular
CPNM - Câncer de pele não-melanoma RUV – Radiação ultravioleta
HIV - Vírus da Imunodeficiência Humana (do inglês human immunodeficiency vírus) PDGF - Fator de crescimento derivado de plaquetas (do inglês platelet-derived growth fator)
PTCH – receptor transmembranoso “patched” (do inglês transmembrane receptor patched)
SHH – Proteína ligante “Sonic hedgehog” HH – Hedgehog
SMO – Proteína receptora “smoothened”
EMA - Antígeno de membrana epitelial (do inglês epitelial membrane antigen) CEA - Antígeno carcinoembrionário (do inglês carcinoembryonic antigen) IVC – Insuficiência venosa crônica
VEGF - Fator de crescimento endotelial vascular (do inglês vascular endotelial growth fator)
TGF-β1 - Fator de transformação do crescimento beta (do inglês transforming growth factor beta)
MMP – Metaloproteinases de matriz (do inglês matrix metalloproteinases) ITB – Índice tornozelo-braquial
IF – Indução folicular
CXCL12 – quimiocina ligante C-X-C 12 (do inglês Chemokine [C-X-C Motif] Ligand 12)
1 INTRODUÇÃO ... 12 2 OBJETIVOS ... 13 2.1 Objetivo geral ... 13 2.2 Objetivos específicos ... 13 3 REVISÃO DA LITERATURA ... 14 3.1 Carcinoma basocelular ... 14 3.1.1 Epidemiologia ... 14 3.1.2 Patogênese ... 16 3.1.3 Quadro clínico ... 20 3.1.4 Histopatologia ... 21
3.2 Insuficiência venosa crônica ... 25
3.2.1 Epidemiologia ... 25 3.2.2 Fisiopatogênese ... 26 3.2.3 Quadro clínico ... 28 3.2.4 Diagnóstico ... 31 3.2.5 Flebolinfedema ... 31 4 MATERIAL E MÉTODOS ... 34
4.1 Tamanho amostral e seleção do grupo de estudo ... 34
4.2 Critérios de inclusão ... 34
4.3 Critérios de exclusão ... 34
4.4 Coleta de dados ... 34
4.4.1 Quadro clínico ... 34
4.4.1 Análise histológica ... 35
4.5 Análise e processamento de dados ... 35
5 RESULTADOS ... 36
5.1 Características demográficas e clínicas ... 36
5.2 Análise histopatológica ... 37
6 DISCUSSÃO ... 40
7 CONCLUSÃO ... 47
8 REFERÊNCIAS ... 48
1. INTRODUÇÃO
O carcinoma basocelular (CBC) é o tipo de câncer de pele mais comumente diagnosticado em todo o mundo1. Exposição crônica à radiação ultravioleta está intimamente ligada ao surgimento de carcinoma basocelular em áreas da pele frequentemente expostas à luz solar, como a cabeça e o pescoço, que são as regiões mais acometidas2. Nos membros inferiores, o desenvolvimento desta neoplasia é considerado incomum; relata-se frequência de 1,7 a 4,5% de CBC nesta localização3-10. A frequência do carcinoma basocelular de perna é maior em mulheres, diferentemente das outras localizações. Muitos autores relacionam esse achado à maior exposição ao sol, devido ao uso de vestidos e saias pelas mulheres, expondo suas pernas aos raios solares11. Adicionalmente ao papel significante da radiação ultravioleta, a insuficiência venosa crônica também foi aventada como predisponente para o desenvolvimento de CBC nas pernas12-17.
2. OBJETIVOS
2.1 Objetivo geral
Avaliar as características clínicas e histopatológicas do carcinoma basocelular de perna.
2.2 Objetivos específicos
Avaliar os aspectos demográficos do CBC da perna.
Avaliar as condições pré-existentes da pele, como a estase venosa. Avaliar as características histológicas da neoplasia.
Avaliar as características histológicas da pele não afetada, adjacente à neoplasia.
3. REVISÃO DE LITERATURA 3.1 Carcinoma Basocelular
3.1.1 Epidemiologia
O carcinoma basocelular (CBC) é a neoplasia maligna mais comum e é responsável por aproximadamente 90% de todos os cânceres de pele1. No entanto, sua incidência absoluta é difícil de determinar, uma vez que o câncer de pele não melanoma é geralmente excluído das estatísticas de registro de câncer. A tarefa é ainda mais complicada pela marcada variabilidade geográfica na sua incidência.
A incidência de CBC, carcinoma espinocelular (CEC) e melanoma e, consequentemente, sua morbidade vêm aumentando nas últimas décadas a uma taxa de mais de 4% ao ano em todos os países e classes sociais. Estima-se que aproximadamente 50% das pessoas brancas com mais de 60 anos desenvolverão algum tipo de neoplasia cutânea1.
No Brasil, dados fornecidos pelo INCA, evidenciaram uma incidência de 165.580 casos de câncer de pele não melanoma (CPNM) em 2018, sendo 85.170 homens e 80.140 mulheres18. As taxas anuais padronizadas por idade nos Estados Unidos foram estimadas em até 407 casos de CBC por 100.000 homens brancos e 212 casos por 100.000 mulheres brancas19.
Um estudo de base populacional em Rochester, Minnesota, estimou a incidência anual padronizada por idade para CBC em ambos os homens e mulheres caucasianos em 146 casos por 100.000 pessoas20. Outro estudo de base populacional no Kauai, Havaí, estimou a incidência combinada em caucasianos residentes em 422 casos por 100.000 pessoas, a maior incidência documentada nos Estados Unidos na época da publicação em 199321. Ambos os estudos mostraram taxa aumentada com a idade e os homens tiveram uma incidência significantemente maior de CBC do que as mulheres. A incidência entre os americanos com menos de 40 anos está aumentando, particularmente entre as mulheres22.
A exposição à radiação ultravioleta é geralmente aceita como a principal causa de carcinoma basocelular2, 23, 24. O risco de CBC depende da
natureza da exposição. Um estudo caso-controle de base populacional conduzido em Alberta, Canadá, revelou um aumento no risco de exposição solar recreacional na infância e adolescência, sugerindo que esses períodos de vida podem ser críticos para estabelecer o risco de CBC em adultos25. Esta associação foi mais significativa entre os sujeitos sensíveis ao sol com tendência a queimadura ao invés de bronzeamento. Em contraste, a média anual de exposição solar cumulativa no verão não teve efeito no risco. O estudo também mostrou uma associação positiva entre o CBC e a cor clara da pele, queimaduras graves, e efélides na infância e origem étnica do Norte da Europa. Outro estudo corroborou que a exposição solar intensa e intermitente aumenta o risco, enquanto a carga acumulada de radiação ultravioleta (RUV) não aumenta26.
Existe uma variação geográfica na incidência de CBC com uma correlação positiva entre a taxa e proximidade com o equador27. Essa observação pode ser explicada pela exposição à RUV em latitudes mais baixas, como o Havaí, em comparação com latitudes mais altas, como Minnesota20, 21.
Medicamentos fotossensibilizantes, tais como tetraciclinas, diuréticos tiazídicos, AINEs e retinoides, têm a capacidade de produzir reações fototóxicas ou fotoalérgicas, aumentando a vulnerabilidade da pele a danos induzidos pela RUV. O uso de medicamentos fotossensibilizantes, especialmente antimicrobianos, tem sido associado com um aumento no risco de desenvolvimento do CBC, em particular CBC de início precoce. Essa observação é baseada no uso de tetraciclinas para o tratamento da acne na adolescência, em que a exposição à RUV foi associada com risco aumentado de CBC na idade adulta28.
A exposição à radiação ionizante29,arsênio30, radiação ultravioleta A associada a psoraleno oral31,microtraumas32 e imunossupressão também são considerados fatores de risco (Tabela 1)33.Silverberg et al.34 evidenciaram que soropositividade para o Vírus da Imunodeficiência Humana (HIV) dobrou o risco de CBC.
Quadro 1. Fatores de risco para o desenvolvimento de Carcinoma Basocelular
Características físicas Exposições
Cabelo loiro ou ruivo Olhos azuis ou verdes Cor da pele clara
Arsênio
Alcatrão de carvão Radiação ionizante Fumo
Uso de cama de bronzeamento Luz ultravioleta Genodermatoses Imunossupressão Albinismo Xeroderma pigmentoso Síndrome de Rombo * Síndrome de Bazex–Dupré–Christol (síndrome de Bazex) †
Síndrome do carcinoma basocelular nevoide (Síndrome de Gorlin)‡
HIV
Receptores de transplantes de órgãos sólidos
* Esta síndrome é um distúrbio autossômico dominante, caracterizada por carcinoma basocelular, atrofodermia vermiculata, mília, hipotricose, tricoepitelioma e vasodilatação periférica.
† Esta síndrome é um distúrbio dominante ligado ao X, caracterizada por carcinoma basocelular, atrofodermia folicular, hipotricose e anidrose localizada. ‡ Esta síndrome é um distúrbio autossômico dominante, caracterizado por carcinoma basocelular, pits palmoplantares, queratocistos odontogênicos, costelas bífidas, bossa frontal e defeitos do sistema nervoso central.
Fonte: Adaptado de Rubin et al.33
O desenvolvimento do CBC é restrito à pele que contém unidades pilossebáceas (exceto em certas genodermatoses). O fato do CBC comumente se desenvolver na face, particularmente no nariz, sugere que o sítio anatômico, como, por exemplo, áreas específicas da pele que contenham elevado número de células-alvo progenitoras, desempenhe um importante papel35.
O estroma de tecido conjuntivo frouxo que, caracteristicamente, circunda os ninhos de células do CBC, consiste de fibroblastos e outras células mesenquimatosas dérmicas e finas fibras colágenas. A estreita ligação entre as células tumorais e as células mesenquimatosas do estroma produzido pela neoplasia, simulam a interação epitélio-estroma encontrada no desenvolvimento normal e no ciclo folicular adulto. Por exemplo, os receptores do fator de crescimento para o fator de crescimento derivado de plaquetas (PDGF) apresentam-se em número aumentado no estroma do CBC, enquanto o ligante, PDGF, é expresso principalmente nas células tumorais35.
Apesar de o CBC se caracterizar por uma estabilidade genômica extraordinária, uma ampla variedade destes tumores é aneuploide36. Vale ressaltar que o gene mais frequentemente alterado nos CBCs é o gene patched (PTCH), localizado no cromossomo 9q22.3, cujo produto proteico é o receptor sonic hedgehog (SHH). A ativação inapropriada da via de sinalização hedgehog (HH) é encontrada em casos esporádicos e familiares de carcinoma basocelular, meduloblastoma, rabdomiossarcoma e outros tumores37. Inicialmente, os genes patched e hedgehog foram identificados como determinantes da polaridade segmentar na mosca-da-fruta Drosophila melanogaster. Mais recentemente, tornou-se evidente que a via de sinalização do HH desempenha também um papel crítico no desenvolvimento embrionário de vertebrados38. Na pele, a via do SHH é responsável por manter o nicho de células-tronco e controlar o desenvolvimento das glândulas sebáceas e folículos pilosos39.
A proteína secretada sonic hedgehog (SHH) liga-se ao receptor da proteína supressora tumoral patched 1 (PTCH1). Consequentemente, inativa a supressão mediada pelo PTCH1 da sinalização intracelular de outra proteína transmembrana, o receptor acoplado à proteína G smoothened (SMO). Os alvos da SMO incluem a família GLI de fatores de transcrição33.
Figura 1. Patogênese Molecular do Carcinoma Basocelular. Fonte: Adaptado de Rubin et al.33
Mutações de perda de função do PTCH1, incluindo a mutação germinativa encontrada em pacientes com síndrome do carcinoma basocelular nevoide (ou de Gorlin), foram identificados em 30 a 40 por cento de casos esporádicos de carcinoma basocelular40, 41. Na ausência de PTCH1, o SMO é constitutivamente ativo, resultando na ativação contínua dos genes alvo42. Outras alterações na via da HH que foram implicadas no desenvolvimento desta doença incluem ganho de mutações de função em SHH, SMO e GLI43. Tem sido demonstrado também que a sinalização constitutiva do SHH é igualmente necessária para o crescimento de CBCs estabelecidos44.
A segunda mutação genética mais comum, encontrada no CBC, é a mutação pontual do gene p53. As mutações do p53 aparecem, precocemente, durante a carcinogênese e ao menos 50% dos CBCs têm um gene p53 mutado. A maioria das mutações do p53 são aleatórias, causadas por RUV45. Em vários CBCs, ambos os alelos do p53 estão afetados por mutações pontuais, diferentemente da combinação mais comum de mutação pontuada e deleção observada na maioria dos tumores sólidos. O papel das mutações do
p53 na carcinogênese dos CBC pode ser baseado na expansão do número de células-alvo, como clones epidérmicos de p53 suscetíveis à transformação35.
Mutações no lócus CDKN2A (INK4A), o qual codifica a p16 e p14, também foram detectadas em um menor número de CBCs esporádicos. Em contraste com genes de supressão tumoral (p.ex., PTCH, p53), os oncogenes parecem desempenhar um papel menor no desenvolvimento de CBC. Genes RAS são os oncogenes mais estruturados, e a frequência de suas mutações no CBC varia entre 0 e 30%, normalmente no interior do gene H-ras. Há relatos de alterações esporádicas em outros oncogenes e genes de supressão tumoral. Estudos de associação genômica ampla da população irlandesa revelaram variantes de suscetibilidade genética no gene queratina 5 em pacientes com CBC46. Estudos recentes identificaram mutações genéticas adicionais, menos comuns, incluindo MYCN, ERBB2, PIK3-CA, NRAS, KRAS, PTPN14 e RB1, que podem contribuir para a tumorigênese do CBC em alguns casos46, 47.
A identidade da célula de origem do CBC permanece controversa, em decorrência de evidências conflitantes. Em um modelo com ratos, a SMO mutante, constitutivamente ativa, induziu formação de CBCs quando condicionalmente expressa em queratinócitos basais da epiderme interfolicular, mas não quando expressa nas células progenitoras do bulge (protuberância epitelial onde se inserem os feixes de músculo eretor do pelo) de folículos pilosos48.Tan ST et al.49 realizaram estudo imuno-histoquímico com anticorpo BerEP4 em 23 espécimes de CBC superficial e nodular, em seu estágio inicial. BerEP4 é um marcador fidedigno para CBC e não marca a pele normal. As células foram fortemente imuno-marcadas em todas as lesões de CBC, incluindo lesões muito precoces. Este estudo inferiu que o local de origem do CBC é a camada basal da epiderme e sugeriu que o CBC surge da epiderme interfolicular.
Em contrapartida, um estudo mostrou indução de sinalização SHH descontrolada em camundongos, pela superexpressão do fator de transcrição GLi-2, resultando no desenvolvimento de tumores CBC-símiles, cujas características clinico-patológicas dependeram do compartimento celular na pele onde GLi-2 foi seletivamente superexpresso. Tumores semelhantes aos CBCs superficiais surgiram da epiderme interfolicular, enquanto os tumores semelhantes aos CBC nodulares, em células-tronco do folículo piloso50.
Usando rastreamento de destino celular, se demonstrou que CBCs induzidos por raios X, em camundongos PTCH (+/-), originam-se de células-tronco do bulge folicular, que expressam queratina 1551, 52. No entanto, a perda condicional de p53 também produz CBCs a partir de queratinócitos basais da epiderme interfolicular, além de aumentar o desenvolvimento de CBCs do bulge. Estes dados indicam que, dependendo das circunstâncias, os CBCs podem surgir dos queratinócitos basais da epiderme interfolicular ou do folículo piloso27. Mais pesquisas são necessárias para esclarecer quais circunstâncias são.
3.1.3 Quadro clínico
Os principais subtipos clínicos de CBC são nodular, superficial e esclerodermiforme. Combinações dos últimos dois tipos com CBC nodular não são incomuns. Ocasionalmente, quantidades variáveis de melanina podem estar presentes nestes tumores, pela colonização de melanócitos reativos, sendo referidos como CBCs pigmentados3.
O CBC nodular é o subtipo mais comum, respondendo por aproximadamente 50% de todos os CBCs3. As lesões tipicamente apresentam-se como uma pápula ou nódulo perolado, brilhante, com superfície lisa e pequenas telangiectasias arboriformes (Figura 2, A e B). Com o tempo, o tumor pode se ampliar e ulcerar, mas uma borda elevada, laminada, geralmente permanece, e é um indício clínico para o diagnóstico (Figura 2, C). Sangramento aos mínimos traumas é frequente. Os locais de predileção são a face, especialmente regiões malares, sulcos nasolabiais, fronte e pálpebras, mas CBCs nodulares podem surgir em qualquer área pilosa da pele. Em um estudo, 90% dos CBCs nodulares ocorreram na cabeça3.
Os CBCs superficiais representam o segundo tipo mais comum. Tipicamente se apresentam como uma mácula, pápula ou placa fina, bem circunscrita, eritematosa, com diâmetro variando de poucos milímetros a vários centímetros (Figura 2, E). Podem apresentar crosta ou uma borda fina, laminada, que consiste de pequenas pápulas translúcidas. Áreas de regressão espontânea podem ocorrer, deixando a superfície atrófica e hipopigmentada27. A idade média de diagnóstico é de 57 anos, menor do que a de outros tipos de CBC; em grupos etários mais jovens, o CBC superficial é o subtipo mais
comum53.Afeta, principalmente, o tronco e as extremidades, ao contrário dos outros subtipos que ocorrem com maior frequência na região da cabeça e pescoço. Múltiplas lesões podem estar presentes. O padrão de crescimento é essencialmente horizontal, mas esses tumores podem ocasionalmente tornarem-se bastante invasivos, com endurecimento, ulceração e formação de nódulo. A propagação subclínica lateral e extensa é responsável pela taxa significante de recidiva desses tumores, após o tratamento cirúrgico de rotina35. O subtipo esclerodermiforme é assim denominado devido à sua semelhança clínica com uma placa de morfeia (ou esclerodermia localizada). As lesões apresentam-se como placas de coloração marfínica, brilhantes, lisas, de aparência cicatricial, ou depressões endurecidas e bordas mal definidas (Figura 2, F). Telangiectasias, erosões, com pequenas crostas podem às vezes se desenvolver. Geralmente tem comportamento biológico mais agressivo do que o dos subtipos nodular e superficial, uma vez que tende a exibir progressão subclínica, com o potencial de extensa destruição local3.
3.1.4 Histopatologia
Atualmente, apesar da descrição de mais de 26 diferentes subtipos histológicos de CBC, falta uma classificação que seja universalmente aceita.54 Os CBCs podem ser classificados em duas categorias amplas, com base em características histopatológicas: 1- os subtipos associados a crescimento indolente incluem o nodular e superficial, anteriormente descritos. 2- os subtipos associados a crescimento agressivo, que apresentam maior taxa de recidiva e tendem a causar extensa destruição local, incluem o esclerodermiforme, infiltrativo/esclerosante e micronodular. Combinações desses padrões histopatológicos podem ser encontradas em um único espécime, que é então referido como tumor histológico misto. Tumores de histologia mista correspondem a aproximadamente 40% dos CBCs primários.55
Figura 2. Variantes clínicas do carcinoma basocelular. A) Carcinoma basocelular nodular com superfície perolada característica e telangiectasias. B) Variante pigmentada C) Carcinoma basocelular nodular grande com telangiectasias e áreas pigmentadas características. D) Carcinoma basocelular ulcerado agressivo, conhecido como “úlcera roedora”, com extensa destruição da asa nasal esquerda. E) Carcinoma basocelular superficial, que se apresenta como uma mancha eritematosa no tronco. F) Carcinoma basocelular esclerodermiforme.
Fonte: Marzuka e Book27.
Todos os tipos de CBC têm, como denominador comum, a presença de agregados de queratinócitos basaloides, envoltos por estroma fibromixoide variável. A conexão com a epiderme é geralmente observada, pelo menos focalmente. As células são caracterizadas por núcleos grandes, relativamente uniformes, e citoplasma escasso. As membranas celulares são indistintas, e os desmossomos são inaparentes. Células apoptóticas são comuns. O estroma fibromixoide está intimamente associado às ilhotas do tumor, geralmente evidenciando aumento de celularidade. O achado característico do CBC é a retração do estroma em torno das ilhotas de tumor, criando fendas visíveis microscopicamente. Embora essa característica não possa ser vista em todos
os casos, é útil quando presente, e ajuda na diferenciação de simuladores histológicos56.
Os CBCs superficiais são caracterizados por ninhos pequenos de células basaloides, apensos à epiderme e gotejando para a derme papilar, com ou sem fenda periférica (Figura 3, A). Em um dado plano bidimensional da secção, existem áreas poupadas ao longo da epiderme, daí o sinônimo de CBC superficial “multifocal”. Há evidências de que muitos desses brotamentos multifocais conectam-se em uma única rede, de sorte que muitos destes tumores não são, verdadeiramente, multifocais56.
Em CBCs nodulares, ilhotas grandes, redondas ou ovais de queratinócitos basaloides, estendem-se da epiderme à derme (Figura 3, B). A ulceração sobrejacente, associada à resposta inflamatória pode estar presente. A distribuição das células em paliçada periférica é, muitas vezes, proeminente, e as fendas peritumorais são frequentemente evidentes em CBC nodulares. Centralmente, há ausência de organização, e os núcleos são distribuídos mais aleatoriamente56.
As variantes de CBC que, habitualmente, têm crescimento agressivo, incluem as variantes micronodular, infiltrativo e esclerodermiforme. Eles compartilham características de proliferação estromatosa, menos figuras de retração entre as células neoplásicas e o estroma, crescimento para planos profundos e menos circunscrição. Essas variantes demonstram taxas mais altas de recidiva e metástase (embora a metástase seja rara no CBC de qualquer padrão de crescimento)33, 57. O padrão infiltrativo (ou esclerosante) cresce sob a forma de ninhos angu lados e delgados cordões de células envoltas por estroma fibroblástico proeminente (Figura 3, C). O CBC micronodular mostra ninhos de tumor redondos a ovais, mas ao contrário do CBC nodular, os ninhos são menores e amplamente dispersos (Figura 3, D). O subtipo esclerodermiforme mostra pequenos nódulos, cordões delgados e células isoladas, dissecando um estroma intensamente colagenizado (Figura 3, E).
Figura 3. Variantes histológicas do carcinoma basocelular (CBC). A) CBC superficial, exibindo pequenos nódulos de células basaloides, com paliçada periférica proeminente, estendendo-se, da base da epiderme, até a derme papilar. B) CBC nodular, mostrando nódulos dérmicos grandes e bem definidos, com arranjo celular periférico em paliçada e melanina no citoplasma das células tumorais. C) CBC infiltrativo (esclerosante), exibindo massas celulares de bordas anguladas, em meio a estroma fibroso. D) CBC micronodular, mostrando nódulos pequenos, redondos e separados uns dos outros, estendendo-se até a borda profunda do espécime cirúrgico. E) CBC esclerodermiforme: composto por delgadas fileiras de células neoplásicas, em meio a estroma esclerótico. F) Subtipo histológico misto: nodular e, abaixo, micronodular (HE, aumento original x40 (B, C,D, F; x100 A,E).
O carcinoma basocelular apresenta um perfil de expressão de citoqueratinas semelhante ao das células germinativas foliculares, caracterizadas pela imuno-marcação por anti-CK5/6 e CK14 e ausência de CK2058, 59. Nestes estudos, não há consenso em relação à expressão de CK7 em CBC59, 60. A imuno-marcação de Ber-EP4 é, tipicamente, positiva e forte58. Há expressão nuclear difusa de p6361. O antígeno de membrana epitelial (EMA) e o carcinoembrionário (CEA) normalmente não são expressos, embora a expressão de EMA pode estar presente em áreas descamadas58, 62.
Nos membros inferiores, o desenvolvimento do CBC é considerado incomum, relatando-se frequência de 1,7% a 4,5%3-10. As mulheres apresentaram mais CBCs nas extremidades inferiores em relação aos homens. No grupo de pacientes mais idosos, o tipo histológico predominante nos membros foi o nodular (51,7%)11.
3.2 Insuficiência venosa crônica
3.2.1 Epidemiologia
A insuficiência venosa crônica (IVC) tem sido considerada um fator predisponente para o desenvolvimento de CBC nas pernas12-17. Trata-se de uma condição causada pela hipertensão venosa, resultando, mais comumente, de disfunção de válvulas nas veias das extremidades inferiores63. As duas principais condições associadas à IVC são as veias varicosas e a síndrome pós-flebítica64. Aproximadamente metade dos pacientes com varizes tem história familiar positiva para esta condição, e as veias varicosas são três vezes mais comuns em mulheres do que homens e um pico de incidência de início entre as idades de 30 e 40 anos63.
A doença venosa crônica é um problema comum em adultos, com prevalência aumentando com a idade. Porém, essa prevalência varia consideravelmente entre os estudos, isto é, de < 1% a 17% em homens e de < 1% a 40% em mulheres. Essa variabilidade tem como causa principal a falta de critério diagnóstico padronizado65.
Os fatores de risco para doenças venosas crônicas incluem o histórico familiar, idade, sexo feminino, obesidade, gravidez e atividades relacionadas a permanecer prolongadamente em pé66.
3.2.2 Fisiopatogênese
O sistema venoso das extremidades inferiores consiste de uma rede interconectada de veias superficiais, veias profundas e veias perfurantes ou de comunicação, que conectam os sistemas venosos superficial e profundo. Por todas as veias superficiais, de comunicação e profundas, válvulas bicúspides asseguram o fluxo unidirecional para o sistema profundo, permitindo, assim, o fluxo sanguíneo na direção cefálica e prevenindo o refluxo. É a contração dos músculos surais que impulsiona o sangue da perna em direção ao coração67. Porém, na ausência de válvulas competentes, a diminuição da pressão venosa, pelos movimentos da perna é atenuada, e as altas pressões geradas nas veias profundas, pela contração muscular da panturrilha, são transmitidas para o sistema venoso superficial e para a microcirculação da pele66. Uma elevação sustentada na pressão venosa é responsável pelas manifestações clínicas vistas na doença venosa crônica e é denominada hipertensão venosa.
A hipertensão venosa (“insuficiência venosa crônica”), ocorre por um de quatro mecanismos fisiopatológicos: (1) disfunção de válvulas na superfície e/ou veias comunicantes, por causa de doenças congênitas ou incompetência adquirida (Fig. 4, A); (2) disfunção de válvulas no sistema profundo por causa congênita, fraqueza inerente ou quadro trombótico; (3) obstrução do fluxo venoso profundo, ao invés de incompetência valvular (Fig. 4, B); e (4) disfunção muscular e insuficiência da bomba muscular da panturrilha (Fig. 4, C), decorrentes de condições inflamatórias das articulações ou músculos, fibrose ou neuropatias68,69.
Apesar de a hipertensão venosa parecer fundamental para as mudanças vistas na pele, na doença venosa crônica, a exata cascata de eventos, na patogênese da doença, mantém-se obscura. Alguns mecanismos patogênicos, para as alterações cutâneas, foram sugeridos.
Atualmente, a teoria predominante é a de que a inflamação crônica tem um papel-chave. Em um quadro de pressão venosa elevada, há a prisão de leucócitos dentro de pequenos vasos sanguíneos e da pele dos membros inferiores (chamada hipótese do aprisionamento microvascular de leucócitos). É provável que o acúmulo seja, em grande parte, devido à adesão de leucócitos, bem como à migração através do endotélio de pequenos vasos,
especialmente vênulas pós-capilares. Outra observação é que o ativador do plasminogênio é liberado nos vasos congestos, indicando que os leucócitos acumulados se tornam ativados70, 71.
Figura 4 - Mecanismos fisiopatológicos que atuam na hipertensão venosa. A) Disfunção de válvulas na superfície e/ou comunicação e/ou sistema profundo. B) Obstrução profunda do fluxo venoso (por exemplo, pela formação de trombos). C) Disfunção muscular e falha na bomba muscular da panturrilha. Fonte: Adaptado de Valencia67.
Na lipodermatoesclerose, os capilares da pele são alongados e tortuosos, e podem apresentar uma aparência glomerular, com áreas de proliferação do endotélio capilar, em casos mais avançados72. Demonstrou-se que o VEGF (Fator de Crescimento Endotelial Vascular), provavelmente atua nessas mudanças, aumentando a permeabilidade microvascular73. A hiperpermeabilidade capilar e o extravasamento de hemácias levam a depósito de ferro (hemossiderose) na pele acometida, resultando em coloração acastanhada (dermatite ocre) 74.
Outra característica, dentre as alterações cutâneas associadas à doença venosa crônica, é a fibrose da derme. O TGF-β1(do inglês, transforming growth factor) é uma citocina fibrogênica. Em um estudo, a pele
do polo inferior da panturrilha, de pacientes com doença venosa crônica, continha níveis significantemente elevados de TGF-β1 ativo, quando comparada com pele normal ou pele da região da coxa dos mesmos pacientes75. O TGF-β1 estava localizado em leucócitos e fibroblastos e em fibrilas colágenas. Pappas et al.75 propuseram que os leucócitos ativados migram para o espaço extravascular e liberam o TGF-β1, estimulando a produção de colágeno pelos fibroblastos dérmicos, com fibrose dérmica progressiva. Também foi relatado aumento da síntese de colágeno por fibroblastos dérmicos, em áreas aparentemente saudáveis da pele de pacientes com varizes76.
As colorações histológicas das veias varicosas demonstram remodelação do colágeno e fragmentação das fibras elásticas, também presentes na pele dos mesmos pacientes. Tanto as veias, como a pele dos pacientes com varizes, apresentam: (1) um aumento da rede elástica; (2) um acúmulo de colágeno tipo I, fibrilina-1 e laminina e (3) superprodução das metaloproteinases de matriz (MMP) –1, -2 e -3, à análise imuno-histoquímica, mas expressão habitual de outras MMPs (MMP-7 e –9) e seus inibidores (TIMP-1, -2, -3) 77.
3.2.3 Quadro clínico
As doenças venosas crônicas estão associadas a um amplo espectro de achados clínicos, variando de simples telangiectasias a veias varicosas, lipodermatoesclerose e grandes úlceras crônicas. Achados característicos incluem veias varicosas de gravidade variada; petéquias puntiformes sobrepostas a áreas de coloração amarelo-acastanhada (pelo extravasamento de hemácias e acúmulo de siderófagos), que, às vezes, são acompanhadas de hiperpigmentação; edema e dermatite de estase com prurido, eritema, descamação e exsudação78.
As telangiectasias são veias dilatadas intradérmicas confluentes, com menos de 1 mm de calibre, conforme ilustrado na figura 5, A. As veias reticulares, são dilatações caracterizadas pela coloração azulada, geralmente de 1 mm a menos de 3 mm de diâmetro, tortuosas. E as veias varicosas (Figura 5, B) são dilatações subcutâneas de 3 mm de diâmetro ou mais,
medindo-se na posição vertical, podendo acometer veias safenas, suas tributárias, ou veias superficiais da perna79.
A corona flebectática (numerosas veias intradérmicas pequenas, em forma de leque, na região medial ou lateral de tornozelo e pé), comumente representa um sinal precoce de doença venosa avançada79.
A primeira mudança perceptível é o edema, geralmente na região medial das pernas e tornozelos, que caracteristicamente apresenta depressão local após digito-pressão sobre a pele79. Ele pode se estender por todo o pé e terço distal da perna. As pernas podem ficar sensíveis à palpação. Pacientes queixam-se de dor e sensação de peso em suas pernas, que é exacerbado pela posição prolongada em pé e que melhora ao se deitar20.
Em qualquer estágio da IVC, pode se desenvolver uma forma de dermatite eczematosa (eczema de estase), com eritema, pápulas, descamação e exsudação, ou com crostas. Com o tempo, a hiperpigmentação torna-se mais proeminente, pela siderose, conforme ilustrado na figura 5, C. As petéquias podem estar presentes, em combinação com evidências de hemorragias antigas67.
Na IVC, pequenas placas de coloração marfínica, conhecidas como atrofia branca, podem ser observadas em áreas de eczema de estase. As lesões são estreladas, atróficas, e têm características bordas irregulares, com hiperpigmentação. Telangiectasias são tipicamente vistas na periferia das placas. Pequenas úlceras dolorosas, purpúricas, em saca-bocado podem estar presentes e são difíceis de cicatrizar. Quase todos os pacientes que têm atrofia branca mostram sinais de insuficiência venosa67.
A lipodermatoesclerose, um achado tardio na IVC, é resultado da inflamação, seguida de fibrose, substituindo os adipócitos hipodérmicos. Este achado cutâneo se manifesta como uma placa endurecida, notada inicialmente na face medial do tornozelo. Eventualmente, extensão circunferencial da área esclerótica, no terço inferior da perna, impede o fluxo venoso e linfático. O linfedema crônico da perna também pode resultar do bloqueio fibrótico. Finalmente, todo o terço inferior da perna pode estar acometido, sendo que, o contraste com os 2/3 superiores mais preservados, confere a aparência de “garrafa invertida” 67
Outra manifestação cutânea da estase venosa, as úlceras venosas (Figura 5, D) são encontradas principalmente ao redor da face medial da região supramaleolar medial, e são rasas e irregulares. São tipicamente maiores e podem ser menos dolorosas que as úlceras não venosas. A base da lesão é eritematosa e necrótica, com exsudato amarelo e bordas em declive64. Como as úlceras venosas são um achado tardio da IVC, os pacientes geralmente têm outros achados cutâneos, como veias varicosas, lipodermatoesclerose, linfedema, pigmentação, atrofia branca e dermatite de estase. Danos às válvulas na insuficiência venosa são permanentes; logo, a IVC é um distúrbio crônico e as úlceras venosas tendem a recidivar em até 70% dos pacientes tratados20.
Figura 5 - Manifestações Clínicas da Doença Venosa Crônica. A) Telangiectasias; B) Veias varicosas; C) Pigmentação; e D) Úlcera não reepitelizada.
3.2.4 Diagnóstico
A IVC pode ser diagnosticada com base apenas em achados clínicos. Se a avaliação das alterações da anatomia e fisiologia venosa é necessária, ultrassom duplex a cores é considerado o exame de eleição. Além disso, a gravidade do refluxo venoso pode ser avaliada por fotopletismografia e pletismografia a ar. Quando uma úlcera venosa deve ser diferenciada de uma úlcera arterial, a ultrassonografia Doppler pode ser usada para medir o índice tornozelo-braquial (ITB), para detectar insuficiência arterial. Se o ITB é normal, a origem arterial da úlcera pode provavelmente ser descartada66.
Histologicamente, a estase evidencia-se por uma proliferação lobular de vasos sanguíneos de paredes espessas na derme papilar, com uma proporção variável de outras características, incluindo extravasamento de hemácias, macrófagos carregados de hemossiderina e fibrose dérmica80. Acredita-se que a variação das alterações dérmicas esteja relacionada com a duração da estase, encontrando-se proeminência de fibrose e siderófagos, em doença de longa duração. A distribuição de siderófagos pode ajudar a distinguir dermatite de estase, da púrpura pigmentosa crônica: os siderófagos estão presentes na derme reticular e, eventualmente, na hipoderme, na primeira, mas apenas no terço superior da derme, na última80. Também é possível identificar alongamento de ductos sudoríparos distais, conforme ilustrado na figura 6. 3.2.5 Flebolinfedema
Vinte a 30% dos pacientes com doença venosa crônica avançada, desenvolverão disfunção linfática associada, secundariamente à sobrecarga ou por celulite recidivante81-83. O termo flebolinfedema é usado, variavelmente, para designar essa forma de linfedema de origem venosa84. A hipertensão venosa associada à insuficiência venosa determina uma sobrecarga na capacidade de transporte linfático, o que leva ao estado combinado de insuficiência venosa e linfática84.
O sistema linfático começa perifericamente, forma um semicírculo e não possui bomba central. Consequentemente, não é um verdadeiro sistema circulatório, mas sim um sistema de transporte para fluido intersticial,
intercelular e da matriz extracelular, de proteínas de transporte, macromoléculas, citocinas, imunoglobulinas e elementos sangüíneos84.
Figura 6 – Achados histológicos em pele com sinais de insuficiência venosa crônica: hiperplasia epidérmica, alongamento dos ductos sudoríparos distais (setas), proliferação lobular de vasos sanguíneos na derme papilar e fibrose dérmica [H & E, aumento original x40].
Fonte: Acervo do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp
O linfedema é o resultado do acúmulo de líquido intersticial rico em proteínas (estase linfática). É causado por uma falha de drenagem linfática em face de uma filtração capilar normal. Independentemente de a origem ser congênita ou adquirida por infecção, radiação, trauma ou cirurgia, a estase crônica da linfa prejudica a vigilância imunológica local. Isto se deve à interrupção do tráfico de células imunocompetentes no distrito linfedematoso. No processo, a angiogênese é estimulada, com o desenvolvimento de uma rede linfática e vascular sanguínea colateral, no distrito linfedematoso. Quando os mecanismos locais de vigilância imunológica começam a falhar, a região
linfedematosa torna-se uma área imunologicamente vulnerável, predisposta à malignidade85.
Esse acúmulo de líquido intersticial e linfático dentro da pele e tecido subcutâneo estimula também fibroblastos, queratinócitos e adipócitos, resultando na deposição de colágeno e glicosaminoglicanos na derme e tecido subcutâneo, juntamente com espessamento da pele e destruição de fibras elásticas86.
Sumariando, o carcinoma basocelular é uma neoplasia cutânea muito comum, desenvolvendo-se, geralmente, na pele exposta ao sol; raramente se apresenta nas pernas. Nesta localização, é mais comum em mulheres, acreditando-se que pelo uso de saias e exposição solar. Por outro lado, as mulheres são mais propensas a venoestase e linfedema crônico. Nestas condições, o consequente remodelamento do colágeno dérmico poderia atuar como um fator etiopatogênico principal ou adicional importante.
4. MATERIAL E MÉTODOS
4.1 Tamanho amostral e seleção do grupo de estudo
O estudo se iniciou após a aprovação do Comitê de Ética em
Pesquisa da Universidade Estadual de Campinas (CAAE:
62756216.8.0000.5404). Foi realizada uma avaliação retrospectiva, observacional e analítica, no Departamento de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Universidade Estadual de Campinas. Foram levantados casos com diagnóstico histopatológico de carcinoma basocelular da perna pelo sistema informatizado do Laboratório de Anatomia Patológica do Hospital das Clínicas da Unicamp (programa Patho Control®), no período de 1993 a 2017. Foram utilizadas para pesquisa as palavras: biópsia, carcinoma basocelular e o código 2830, correspondente à pele da perna.
4.2 Critérios de inclusão
Dos pacientes com duas ou mais amostras de carcinoma basocelular da perna, foram selecionadas as de produto de exérese completa, portanto com a pele sã adjacente à neoplasia.
4.2 Critérios de exclusão
Tumores de pacientes com genodermatoses predisponentes como xeroderma pigmentoso, albinismo e síndrome do nevo basocelular foram excluídas.
4.3 Coleta de dados
4.3.1 Quadro clínico
As informações clínicas coletadas dos prontuários médicos incluíram idade, sexo, fototipo, localização do tumor, tamanho clínico do tumor, número de tumores, radioterapia prévia e/ou trauma no local da neoplasia, tabagismo,
possível CBC em outros locais e recidiva da neoplasia estudada nas extremidades inferiores. Diagnóstico de linfedema e insuficiência venosa crônica (achados clínicos de telangiectasias, veias reticulares, varizes, dermatite ocre, eczema de estase, lipodermatoesclerose e atrofia branca) também foram incluídos.
4.3.2 Análise histológica
Os diagnósticos patológicos de CBC foram reconfirmados, e as características histopatológicas, incluindo subtipos, presença/gravidade ou ausência de elastose da derme, indução folicular, hiperplasia dos ductos sudoríparos distais e nível de infiltração neoplásica foram registrados cegamente. O subtipo histológico foi classificado de acordo com critério simplificado6, em superficial “multifocal”, nodular ou os associados a comportamento biológico local agressivo (incluindo o esclerodermiforme, infiltrativo/esclerosante e micronodular). Nos tumores com mais de um subtipo, o predominante foi considerado. A presença ou ausência de alterações morfológicas típicas da estase venosa também foi avaliada, incluindo um aumento no número de vênulas e capilares dilatados (proliferações microvasculares glomeruloides) na derme papilar, ou também, mais profundamente, eritrócitos extravasados, siderófagos, alongamento e hiperplasia de ductos sudoríparos distais e fibrose.
4.4 Análise e processamento de dados
Foi utilizado o programa SAS System para Windows (Statistical Analysis System), versão 9.4 (SAS Institute Inc, Cary, NC, USA) para análise estatística. A análise exploratória dos dados se deu pelas medidas- resumo (média, desvio padrão, mínimo, mediana, máximo, frequência e porcentagem). A relação entre duas variáveis numéricas foi avaliada pelo coeficiente de Spearman, a relação entre duas variáveis categóricas foi avaliada pelos testes Qui-Quadrado ou exato de Fisher e a relação entre uma variável numérica e outra categórica foi avaliada pelos testes de Mann-Whitney ou Kruskal-Wallis. O nível de significância adotado foi de 5%.
5. RESULTADOS
5.1 Características demográficas e clínicas
Foram encontrados 13.238 pacientes com diagnóstico de CBC, no período estudado de 25 anos. Destes, 338 (2,5%) eram tumores localizados nos membros inferiores e 166 (1,2%) nas pernas. Dos pacientes com CBC na perna, nenhum apresentou genodermatoses predisponentes. As idades variaram de 40 a 95 anos (média = 71); 119/166 (71%) eram do sexo feminino; 98% foram classificados como brancos e 2% pardos. As mulheres desenvolveram a neoplasia mais tardiamente (P <0,0001), com uma mediana de idade de 74 anos, comparada à dos homens (idade mediana de 64). A perna direita foi acometida em 54% dos casos e 88% dos pacientes com carcinoma basocelular na perna apresentaram diagnóstico de CBC em outras localizações. Fatores clínicos predisponentes pré-existentes estão descritos na tabela 1.
Gráfico 1: Distribuição etária de homens e mulheres com carcinoma basocelular de perna.
Tabela 1. Distribuição, em frequência e porcentagem, dos fatores predisponentes detectados ao exame clínico.
Fatores de risco Frequência Porcentagem
Insuficiência venosa periférica 78 47% Imunossupressão 17 10% Tabagismo 47 28% Radioterapia prévia 2 1% Trauma 5 3%
Evidenciou-se uma frequência aumentada de tabagismo em homens com carcinoma basocelular de perna em relação à das mulheres com a mesma comorbidade (P < 0,0001).
Setenta e oito dos 166 pacientes (47,27%) apresentavam diagnóstico de insuficiência venosa periférica. Nestes, o tamanho clínico do tumor era maior (média de 26 mm), em comparação com o dos pacientes sem diagnóstico de insuficiência venosa (média de 18 mm) (P 0.0131). Dezesseis/166 pacientes (9%) apresentaram recidiva local da neoplasia. O tempo médio de recidiva foi de 47 meses (variação de 24-96). Os CBCs, em pacientes com insuficiência venosa periférica, apresentaram maior frequência de recidiva (93,75%) (P <0,0001).
5.2 Análise histopatológica
Para a análise histológica, 145 dos 166 espécimes tumorais foram selecionados, com base em quantidades adequadas de pele perilesional e boas condições técnicas de processamento. O subtipo histológico mais comum
foi o nodular (78 casos), seguindo-se dos subtipos associados a comportamento biológico agressivo (esclerodermiforme, infiltrativo/esclerosante e micronodular) (40 casos) e o superficial “multifocal” (27 casos), conforme ilustrado no gráfico 2. Houve associação entre o número de tumores classificados como agressivos com tamanho maior da neoplasia à clínica (média de 31 mm) (P = 0.0034).
Gráfico 2 - Porcentagem dos subtipos histológicos dos carcinomas basocelulares localizados na perna.
Pacientes que não desenvolveram carcinoma basocelular em outras localizações, apresentavam menor evidência de elastose no exame histopatológico (10,34%) (P=0,0202).
Embora, na avaliação clínica, apenas 78% dos pacientes tenham sido diagnosticados com insuficiência venosa periférica, à histopatologia, 94% dos casos apresentaram proporção variável dos sinais de IVC descritos acima, na pele perilesional; 74% apresentavam hiperplasia dos ductos sudoríparos distais e 23% apresentavam indução folicular (Figura 7). Houve uma associação significante entre o diagnóstico clínico de IVC e: 1) hiperplasia do ducto sudoríparo distal (P <0,001) ou 2) indução folicular (P = 0,02).
Após a expedição do diagnóstico histopatológico, 130 pacientes foram encaminhados para exérese da lesão, 10 a crioterapia, 3 a amputação e 7 a radioterapia.
Figura 9 – Pele, região periférica à neoplasia, com sinais de insuficiência venosa crônica: hiperplasia epidérmica, alongamento dos ductos sudoríparos distais (cabeça de setas), indução folicular (setas) e fibrose dérmica [H & E, aumento original x40 (A, C), x100 (D), x 400 (B)]
6. DISCUSSÃO
No estudo, a pele dos membros inferiores foi sede do carcinoma basocelular em 2,5% do total de amostras da mesma neoplasia. Semelhantemente, foi demonstrado, em diversos estudos, que 1,7% a 4,5% de todos os CBCs surgiam nas extremidades inferiores3-10, e 2,28% a 3,2% nas pernas4, 87, 88.
Segundo a literatura5, 89, e conforme constatado nesse estudo, a frequência do carcinoma basocelular de perna é maior em mulheres, diferentemente das outras localizações5. Verificamos que 71% dos pacientes eram do sexo feminino. Muitos autores relacionam esse achado à maior exposição ao sol, devido ao uso de vestidos e saias pelas mulheres, expondo suas pernas aos raios solares5. Adicionalmente ao papel significante da radiação ultravioleta90, a insuficiência venosa crônica também foi aventada como predisponente para a desenvolvimento de CBC nas pernas13,14,91. De fato, a insuficiência venosa desperta marcadas alterações do tecido conjuntivo da derme e ela é mais frequente em mulheres. A matriz extracelular envolvente aos carcinomas caracteriza-se por maior colagenização, em relação à pele não afetada da mesma região, com remodelação e reação cruzada das suas proteínas, facilitando o seu desenvolvimento e progressão92. Dos espécimes estudados, 94% apresentavam sinais de estase venosa na epiderme (alongamento dos ductos sudoríparos acrais) e na derme (hipervascularização, fibrose e siderose).
A associação positiva entre homens tabagistas e carcinoma basocelular de perna reflete os dados demográficos da população brasileira, pois, em todas as capitais, a prevalência de consumo de cigarros é maior entre os homens do que entre mulheres93.
No presente estudo, houve predomínio do subtipo histológico nodular, seguido pelos subtipos agressivos. Este resultado é semelhante ao de um estudo histopatológico de 125 casos de carcinoma basocelular da perna (de 5.475 casos de CBC durante um período de 5 anos)87, em que CBC nodular foi o padrão mais comum identificado. Nenhum tipo esclerodermiforme foi observado, embora fibrose proeminente estivesse presente em alguns
casos de CBC associados a alterações acentuadas da estase87. Diferentemente, Betti et al4 identificou o padrão histológico superficial como o predominante, com 56% dos casos. Como esperado, encontramos uma associação entre o número de tumores classificados como agressivos e o maior tamanho da neoplasia.
Elastose também foi encontrada na maioria dos casos (89%) e esta poderia ser uma indicação do papel dos raios ultra-violeta na gênese do CBC da perna. Contudo, já foi demonstrado que a insuficiência venosa é causa de elastose da derme94, assim como a exposição ao sol. Em 1990, Montagna e Carlisle94,alertaram que dermatologistas não devem imputar sempre ao sol, a causa da elastose encontrada em áreas expostas da pele, uma vez que isso provoca a negligência de alguns fatos importantes. Em úlceras de decúbito e estase, a pele danificada pode apresentar acentuadas alterações elastóticas, mesmo que essas áreas nunca tenham sido expostas ao sol. Portanto, o sol é apenas um dos vários fatores que podem induzir a elastose. Acredita-se mesmo que esta possa ser uma alteração de natureza adaptativa94.
Segundo Black e Walkden15, as alterações dérmicas causadas pela estase venosa crônica podem induzir hiperplasia epidérmica irregular e proliferação das cristas epidérmicas. Pode-se aventar que estas mudanças epidérmicas não sejam de todo diferentes daquelas ocasionalmente encontradas sobrejacentes aos dermatofibromas, em que a influência dérmica induz à acantose e, posteriormente, em poucos, surgimento de carcinoma basocelular.
Higley et al95, demonstraram aumento acentuado dos níveis de TGF-β1, α2-macroglobulina, e fibroblastos produtores de colágeno, anormalmente distribuídos dentro dos manguitos de fibrina (depositada em torno de capilares) do leito de úlceras venosas crônicas. Um possível papel da sinalização TGFβ/Smad, na patogênese do CBC foi constatado96
. Há uma evidência crescente de que o desenvolvimento de tumores epiteliais cutâneos esteja ligado à desregulação do TGF-β e suas moléculas de sinalização, os Smads97,98. Os membros da família TGF-β, que inclui três isoformas (TGF-β1/ 2/3), induzem um amplo espectro de respostas biológicas, em uma grande variedade de tipos celulares; como exemplo, citam-se a regulação do
crescimento celular, diferenciação, produção de matriz, inflamação, defesa do hospedeiro e apoptose99,100.
Um achado que chamou a atenção foi a indução folicular na epiderme da área sã adjacente ao carcinoma basocelular. A indução folicular foi, a princípio, descrita na epiderme sobre os dermatofibromas56 e, posteriormente, em muitos outros processos em que havia remodelamento do colágeno dérmico101. Formam-se projeções de células basaloides, com evidência de diferenciação folicular, como bulbos foliculares, colágeno similar ao da bainha fibrosa perifolicular (em bulbo de cebola) e corpos mesenquimatosos papilares.
Atualmente, mais atenção tem sido direcionada para a influência do estroma no parênquima, resultando em alterações como desmoplasia. Por exemplo, o CBC é dependente de um estroma frouxo de tecido conjuntivo para seu crescimento contínuo. Uma hipótese para entender a inabilidade do CBC para gerar metástase é a incondicional dependência de um estroma produzido por fibroblastos dérmicos. Em um experimento, em que foi realizado autotransplante de células de CBC com e sem seu estroma peculiar, ficou evidente que as células de CBCs separados de seu estroma não foram capazes de proliferar e, ao contrário, sofreram cornificação, formando cistos cheios de queratina102.
Em certas condições, a derme papilar modificada, com abundantes capilares, numerosos fibroblastos ovais, e rica em substância fundamental, é capaz de induzir resposta epitelial na epiderme adjacente ou epitélios anexiais. Formam-se estruturas de aparência semelhante à dos brotos germinativos epiteliais primários embrionários. Em outras palavras, vários tipos de hiperplasias cutâneas podem ser o resultado do efeito de uma derme alterada contígua à epiderme e epitélio anexial103.
Na indução folicular (IF), também conhecida como hiperplasia de células basaloides epidérmicas ou proliferação epidérmica basalóide, proliferam células germinativas (ou células-tronco) da epiderme ou infundíbulo folicular, com o fenótipo da unidade apócrina-folículo-sebácea. Este fenômeno resulta da influência de um tecido conjuntivo adjacente modificado, capaz de estimular a proliferação de células epiteliais, que se diferenciam em glândulas sebáceas e/ou folículos primitivos, imaturos ou totalmente maduros104.
Dermatofibroma é o exemplo arquetípico desse fenômeno. A proliferação dérmica de células fibro-histiocitárias FXIIIa-positivas, vasos e fibras colágenas, resulta na produção de fatores de crescimento e citocinas, que atuam na epiderme e induzem a formação dos folículos105.
Em 1996, Requena e cols. revisaram a hiperplasia epidérmica induzida pelo estroma dérmico alterado. Os autores classificaram a hiperplasia cutânea em cinco categorias, como se segue: (1) hiperplasia epidérmica; (2) hiperplasia pseudocarcinomatosa; hiperplasia anexial com (3) diferenciação folicular, (4) sebácea ou (5) ductal. Eles notaram que a IF poderia ser vista em lesões de dermatofibroma, dermatofibrossarcoma, mucinose focal, nevos sebáceos, queratose seborreica, verruga, neurofibroma, cicatriz, angioma, pilomatricoma anetodérmico, e linfedema crônico103.Nesse mesmo estudo103, a diferenciação folicular induzida foi definida como a presença de estruturas epiteliais e/ou mesenquimatosas, simulando histologicamente uma ou mais estruturas de um folículo normal em qualquer um dos três estágios do ciclo. A hiperplasia anexial com IF foi ainda subdividida em: (I) diferenciação folicular primitiva, (II) diferenciação folicular infundibular e (III) diferenciação folicular anágena. Foi considerada diferenciação ductal, a presença de estruturas ductais ou tubulares revestidas por duas camadas de pequenas células basofílicas e uma cutícula eosinofílica no lúmen (cutícula de eleidina, CEA+), como observado nos ductos écrinos e apócrinos.
A distinção entre IF e CBC pode ser um desafio. Ambos, CBC e IF, mostram paliçada periférica106 e um padrão superficial de crescimento. A retração parênquimo-estromal (fenda) pode ser vista em ambos (Figura 7), embora a fenda extensa seja mais típica de CBC106-108. Ao contrário do CBC, a IF pode demonstrar evidências de diferenciação folicular, incluindo botões germinativos e corpos mesenquimatosos papilares (Figura 8)106. Chenget al.106 sugeriu que a hiperplasia de células claras é indicativa de IF. Ao contrário da IF, o CBC não apresenta hiperplasia epidérmica entre os brotos celulares104.
Figura 7 - Dermatofibroma hemossiderótico associado a indução folicular da epiderme: folículos primitivos que se assemelham ao CBC, com presença de fendas perineoplásicas. [H & E, aumento original x40]
Fonte: Acervo do Departamento de Anatomia Patológica da Unicamp
Figura 8 - Indução folicular (IF) em dermatofibroma (DF). Brotos basaloides, com paliçada periférica (setas), adjacentes à hiperplasia epidérmica, associados à presença de bainha fibrosa perifolicular em bulbo de cebola (cabeça de setas). As células fibro-histiocíticas são visíveis na derme subjacente. [H & E, aumento original x40]
