Descrição do perfil epidemiológico dos pacientes portadores de doença venosa crônica atendidos em um ambulatório de referência na região da grande Florianópolis.
Rodrygo N. V. Fanfa1, Felipe B. Pizzato1, Gabriel Z. Heuko1, João V. M. de Aguiar1
1Universidade do Sul de Santa Catarina, Palhoça, SC.
RESUMO
Contexto: A Doença Venosa Crônica é uma condição debilitante, correspondendo a qualquer disfunção ou anormalidade morfológica do sistema venoso, constituindo um problema não só estético, mas que altera a qualidade de vida de forma funcional do paciente, além de ter efeitos socioeconômicos significativos. Objetivos: Avaliar a incidência e o perfil epidemiológico dos pacientes com doença venosa crônica encaminhados pela atenção primária à Saúde para o ambulatório de referência da especialidade – Cirurgia Vascular. Métodos: Estudo observacional descritivo, realizado no Ambulatório de Angiologia/Cirurgia Vascular de Florianópolis, durante o ano de 2019. Os dados coletados foram relacionados com as características sociodemográficas, clínicas e de hábitos de vida. Resultados: A incidência da doença venosa crônica foi de 43,8%. Dos 342 pacientes, observou-se predomínio do sexo feminino (75,8%), na faixa-etária entre 51 a 60 anos (26%). Em relação ao número de gravidez, mais de 3 gestações ocorreram em 32,8%. Sobre a atividade laboral, 72,2% não apresentavam relação com ortostatismo, assim como 59,1% negaram tabagismo. Ainda, 84.4% das mulheres negavam o uso de quaisquer métodos hormonais e 53,2% afirmavam ter comorbidades, sendo destes, 62,6% afirmavam ter Hipertensão Arterial Sistêmica. Em relação a Classificação Clínica da escala CEAP, 48,8% apresentaram C2. Acerca da história familiar para doença venosa crônica, 93% afirmavam relação positiva. Conclusão: A incidência de consultas referentes a doença venosa na especialidade foi aproximadamente a metade no ano de 2019, sendo o sexo feminino na faixa-etária 51-60 anos os mais acometidos na doença.
ABSTRACT
Context: Chronic Venous Disease is a debilitating condition, corresponding to any dysfunction or morphological abnormality of the venous system, constituting a problem that is not only aesthetic, but that alters the patient's functional quality of life, in addition to having significant socioeconomic effects. Objectives: To evaluate the incidence and epidemiological profile of patients with chronic venous disease referred by primary health care to the referral clinic of the specialty - Vascular Surgery. Methods: Descriptive observational study, carried out at the Angiology/Vascular Surgery Clinic of Florianópolis, during 2019. The collected data were related to sociodemographic, clinical and lifestyle characteristics. Results: The incidence of chronic venous disease was 43.8%. Of the 342 patients, there was a predominance of females (75.8%), in the age group between 51 and 60 years (26%). Regarding the number of pregnancies, more than 3 pregnancies occurred in 32.8%. Regarding work activity, 72.2% had no relationship with orthostatism, just as 59.1% denied smoking. Still, 84.4% of women denied the use of any hormonal methods and 53.2% claimed to have comorbidities, of which 62.6% claimed to have Systemic Arterial Hypertension. Regarding the Clinical Classification of the CEAP scale, 48.8% had C2. Regarding family history for chronic venous disease, 93% stated a positive relationship. Conclusion: The incidence of consultations regarding venous disease in the specialty was approximately half in the year 2019, with females in the age group 51-60 years of age most affected by the disease.
INTRODUÇÃO
A Doença Venosa Crônica (DVC) é uma condição debilitante, correspondendo a qualquer disfunção ou anormalidade morfológica do sistema venoso. A Insuficiência Venosa Crônica (IVC) é um termo utilizado para as fases avançadas da DVC, como edema, alterações de pele e até ulcerações1,2. Ainda, é possível dividir a insuficiência venosa em mecanismo primário, quando é resultado de aumento na pressão hidrostática venosa resultando em hipertensão venosa crônica e no funcionamento inadequado das válvulas venosas, ocasionando refluxo venoso, ou secundário a outro processo, como à trombose venosa profunda, que pode levar a obstrução e/ou refluxo venoso3,4. O estudo Edinburgh Vein Study, acompanhou a DVC no Reino Unido. Nele, foram analisados 1566 pacientes entre 18 e 64 anos, durante os anos de 1994 e 1996 e reexaminados nos anos de 2007 a 2009. De 341 pacientes com DVC identificados na linha de base do estudo, 57,8% demonstraram progressão da doença. Dentre os que tinham DVC, 31,9% progrediram para a IVC. História familiar de doença venosa, idade, história prévia de trombose venosa profunda, obesidade e refluxo venoso superficial
foram associados com tal progressão5.
Um estudo na Rússia identificou 69,3% de prevalência de DVC e 8,2% de IVC na população rural, e a história familiar foi o fator de risco mais significante para DVC e ocorrência de Veias Varicosas (VV)6. Na Atenção Básica de Saúde da Espanha, observou-se 48,5% de DVC na população, onde 59% necessitavam de intervenção terapêutica7. Na Romênia, dentre 7.210 pacientes estudados, 31,5% já possuíam DVC diagnosticados antes do estudo e 36,9% tiveram tal diagnóstico durante o mesmo, calculando-se a prevalência direta de 68,4% e indireta de 80,7% de DVC. Idade, sexo feminino e gravidez prévia foram os maiores fatores de risco encontrado8.
Em nível nacional, o maior estudo epidemiológico sobre Doença Venosa foi feito em 1986, analisando 1755 pacientes atendidos no Hospital Universitário de Botucatu. Foi encontrada a prevalência de 47% de VV e 21,2% em grau moderado/severo. Ainda, IVC com edema em 19,7% da população em estudo e 4% nas mulheres, com ulceração9. Mais recentemente, em Maceió, Costa et al. analisou 66 pacientes com DVC – destes, encontrou prevalência de 83% no sexo feminino e 17% no sexo masculino, sendo o maior
acometimento na faixa etária de 50-60 anos10.
andar ou com elevação das pernas11,12. Os sinais ao exame físico são alterações visíveis da manifestação da doença, tendo o aparecimento de acordo com a evolução: veias varicosas, alterações cutâneas e úlceras venosas1,12. Tal evolução acontece pois, sem tratamento, a DVC progride com um ciclo inflamatório crônico, que perpetua a hipertensão venosa, refluxo e dano às paredes venosas. Para a prevenção e a melhoria dos sintomas, o controle das comorbidades associadas e uso de meias compressivas é recomendado13.
A DVC constitui um problema não só estético, mas que altera a qualidade de vida de forma funcional do paciente, além de ter efeitos socioeconômicos significativos14. Em razão do largo espectro de alterações da DVC, surgiu a necessidade da criação de um sistema de classificação universal, que guiasse os diagnósticos e tratamentos de acordo com o grau de evolução da doença15. Nesse contexto, em 1994, foi criado a classificação CEAP, analisando a DVC de acordo com a apresentação clínica (C), a etiologia (E), a região anatômica envolvida (A) e o processo fisiopatológico (P)16,17.
A classificação Clínica (C) é descrita por C0, sem sinais de DVC; C1, telangectasias; C2, veias varicosas; C3, Edema; C4a, pigmentação ou eczema; C4b, lipodermatoesclerose ou atrofia branca; C5, úlcera venosa curada; C6, úlcera venosa ativa. Ainda, cada classe deve ser subscrita pela presença de sintomas (s) ou ausência (a)18.
restante do país, cria a oportunidade e relevância para o presente trabalho, que teve com objetivo avaliar a incidência e o perfil epidemiológico dos pacientes com Doença Venosa Crônica encaminhados pela Atenção Primária à Saúde para o ambulatório de referência da especialidade – Cirurgia Vascular no ano de 2019.
MATERIAL E MÉTODOS
Estudo observacional descritivo, realizado no Ambulatório de Angiologia/Cirurgia Vascular da Policlínica Municipal do Centro, pertencente a Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, sendo referência para a região da Grande Florianópolis para casos de média complexidade.
Fizeram parte do estudo todos os pacientes com DVC encaminhados da Atenção Primária à Saúde (APS) ao ambulatório de Angiologia/Cirurgia Vascular da Policlínica Municipal do Centro, estimados em 342 pacientes. Foram incluídos pacientes em primeira consulta no ambulatório de especialidade de cirurgia vascular, com hipótese diagnóstica de DVC. Como critério de exclusão, adotou-se pacientes em primeira consulta no ambulatório de especialidade portadores de doenças de origem linfática (como o linfedema) e de origem arterial (como processos obstrutivos ateroscleróticos e aneurismas), também objeto de estudo da especialidade.
A coleta de dados aconteceu entre os meses de agosto a novembro de 2020, após aprovação do comitê de ética da Universidade do Sul de Santa Catarina (CEP UNISUL) sob o CAAE: 34200020.0.0000.5369, e foi realizada através de prontuários eletrônicos acessados pelo sistema Celk, da Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis.
Foram acessados os prontuários de todas as consultas da especialidade cirurgia vascular, no ano de 2019, de janeiro a dezembro – e coletados os dados de pacientes que atenderam aos critérios de inclusão.
O fluxo do paciente consiste nele ser atendido na Unidade Básica de Saúde (UBS), pelo Médico de Família. Então, é encaminhado para o serviço de referência em Angiologia/Cirurgia Vascular, da Policlínica Municipal do Centro, onde, se portador de DVC, foram coletadas as variáveis do estudo – se portadores de outras doenças venosas, como a síndrome pós-trombótica e doenças linfáticas ou arteriais, foram excluídos.
divididas de acordo com as características sociodemográficas: idade coletada em anos, de acordo com a faixa etária (20-30/31-40/41-50/51-60/61-70/mais de 70) ; sexo (masculino e feminino) e Nº de gravidez (0/1/2/3/mais que 3); características de hábitos de vida: Ortostatismo prolongado (sim e não) ; História de tabagismo atual ou pregresso (sim e não) ; e uso de método contraceptivo hormonal (Anticoncepcional Oral/ Anticoncepcional Injetável/Dispositivo Intrauterino/Terapia de Reposição Hormonal/Nega); características clínicas: comorbidades (sim e não) ; presença de Hipertensão Arterial Sistêmica (sim e não) ; Diabetes Mellitus (sim e não) ; Dislipidemia (sim e não); a classificação CEAP clínica, sendo C0S: sem sinais visíveis ou palpáveis de doença venosa, porém com relatos do paciente de sintomas de doença venosa, C1: Telangectasias - confluência de vênulas intradermais dilatadas em menos de 1mm de diâmetro ou veias reticulares - veias dilatadas entre 1-3mm de diâmetro, normalmente tortuosas, C2: Veias Varicosas: veia dilatada em mais de 3mm de diâmetro, C3: Edema, C4: Alterações cutâneas e do tecido celular subcutâneo secundários à DVC, C4a: Pigmentação - escurecimento da pele resultante de extravasamento de sangue ou eczema - dermatite eritematosa, localizada normalmente próxima de veias varicosas, C4b: Lipodermatoesclerose - inflamação crônica localizada e fibrose de pele e subcutâneo ou atrofia branca: áreas de atrofia de pele, circundadas por capilares dilatados, C4c: Coroa Flebectásica - Padrão em forma de leque, de numerosas veias intradermais no maléolo medial ou lateral, C5: Úlcera venosa curada e C6: Úlcera venosa ativa; e História Familiar para DVC (sim e não).
A análise dos dados foi realizada por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS). Version 20.0. [Computer program]. Chicago: SPSS Inc; 2009, sendo essencialmente descritiva, apresentando os dados na forma de frequências simples e relativa.
RESULTADOS
A incidência da DVC no ambulatório de Cirurgia Vascular e Angiologia, dentre as 781 consultas de 2019, foi de 43,8% (n=342).
Na tabela 1, estão apresentadas as características sociodemográficas. Dentre os pacientes com DVC (n=342), observou-se predomínio do sexo feminino (75,8%), na faixa-etária entre 51 a 60 anos (26%). Em relação ao número de gravidez, das 259 mulheres identificadas, 85 delas tiveram mais de 3 gestações, correspondendo a 32,8%.
As características de hábitos de vida estão dispostas na tabela 2. Sobre a atividade laboral, 74,9% não apresentava relação com ortostatismo prolongado, assim como 59,1% negaram tabagismo atual ou passado. Dentre as pacientes do sexo feminino (n=259), 85,4% negavam o uso de quaisquer métodos hormonais.
A tabela 3 apresenta dados referentes às características clínicas, em que 53,2% afirmavam ter comorbidades, sendo destes, 62,6% afirmavam ter Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS). Os pacientes foram avaliados clinicamente e classificados de acordo com a Classificação Clínica da escala CEAP, onde 48,8% apresentaram C2. Ainda, 93% afirmavam história familiar positiva para DVC.
DISCUSSÃO
Dentro da amostra, a maior prevalência encontrada foi do sexo feminino, assim como em alguns estudos24-26, concluindo que a prevalência de DVC é maior na mulher do que no homem. Entretanto, alguns autores27-30 não encontraram diferença de prevalência entre os sexos, podendo ser explicado pelo ambiente no qual foi realizado o estudo, como por exemplo o departamento de cirurgia de um hospital30. Foi observado um grau mais elevado na classificação CEAP no sexo feminino, sendo assim uma forma mais severa de DVC31. Ainda, foi relatada alguma relação do aumento da DVC e do refluxo venoso com a obesidade em mulheres, não sendo observado o mesmo nos homens32. Mulheres apresentam mais telangectasias e veias reticulares na forma da doença venosa, enquanto os homens tendem a apresentar veias varicosas tronculares33.
A faixa-etária com predomínio no estudo foi de 51-60 anos, sendo possível observar um aumento da prevalência da doença com o avançar da idade – aproximadamente 70% dos pacientes tinham mais de 40 anos. A idade foi importante fator de risco para doença venosa crônica em vários estudos, sendo observado que o aumento da idade se relaciona com o aumento de prevalência de IVC24,27,28. Um estudo brasileiro11 mostrou o predomínio de DVC na mesma faixa-etária que o presente estudo encontrou como a de maior prevalência. Outros estudos demostraram relação do aumento da gravidade de CEAP em pacientes mais idosos32-35. Assim, esses resultados vão de acordo com o pressuposto que a idade avançada é um fator de risco expressivo para prevalência e gravidade da insuficiência venosa crônica.
Ainda dentro das características sociodemográficas, a maioria das mulheres apresentavam mais de 3 gestações prévias, sendo menos de 10% nulíparas. Barros Junior et al. em 2010, observou a prevalência de doença venosa crônica de 70% em mulheres grávidas36. O número de gestações foi apontado como fator de gravidade para DVC, com piores graus de CEAP31,32,34. Outros autores também encontraram como maior prevalência 3 ou mais gestações prévias nas mulheres portadoras de DVC, assim como no presente artigo29,37.
inferiores. Estudos que abordaram a relação da doença venosa e trabalho, concluíram que existe influência do ortostatismo prolongado com o aparecimento e/ou piora da doença venosa crônica38. A postura parada em pé, comum em muitos setores da economia, exige que a musculatura trabalhe de forma contínua, chegando rapidamente à fadiga. Concomitante a isso, há um estrangulamento dos capilares, interferindo no retorno venoso e, como consequência, há o desenvolvimento da DVC39.
A maior parte dos pacientes negou tabagismo ativo ou passado. Sabe-se que tal fator de risco é conflitante na literatura, não sendo encontrada relação estatisticamente relevante do uso do cigarro com doença venosa de membros inferiores26,28. Nos homens, foi encontrado o tabagismo como fator de risco para doença venosa grave31,34. Segundo o Instituto Nacional do Câncer40, a partir dos dados mais recentes do ano de 2019, apontam o percentual total de adultos fumantes em 12,6 % no Brasil. Percebe-se então, um hábito de vida relevante dentro da população do estudo, mesmo não tendo obtido a maior parte dos pacientes.
Dentre as mulheres, o uso de algum tipo de hormônio como método contraceptivo foi de grande minoria, sendo também um fator de risco duvidoso na literatura29. Uma hipótese para o baixo percentual de uso hormonal na amostra do estudo, se deve pela maior prevalência da população idosa – menos exposta à ação hormonal37.
Metade dos pacientes afirmavam possuir alguma comorbidade, sendo a mais presente entre elas a Hipertensão Arterial Sistêmica, seguida da presença de Dislipidemia, assim como o encontrado em alguns estudos25,26.Porém, nenhum desses estudos mostrou associação estatisticamente significativa entre a presença dessas comorbidades e o desenvolvimento de DVC.
Em relação a avaliação da classificação CEAP – clínica, observou-se o predomínio da classe C2, seguida de C1, mostrando uma maior prevalência dos estágios iniciais da DVC, assim como apresentado na literatura26,28,29,30,37. Costa et al. em 2012, encontrou uma maior prevalência de DVC severa (CEAP C4-C6), evidenciando associação negativa e estatisticamente significativa entre qualidade de vida e a classificação da CEAP10.
família do que pacientes não portadores e que por ser uma doença frequente, sempre haveria alguém na família que a apresentasse.
O estudo apresenta como limitação a ausência da medida da prevalência de obesidade na população estudada devido a questões técnicas de obtenção dos dados a partir de prontuários, considerando esse um fator de risco para DVC já discutido na literatura. Diante do presente estudo, é evidente a necessidade da implementação de medidas educativas e preventivas, assim como o diagnóstico precoce da doença venosa crônica à nível de Atenção Primária, visando diminuir a sua incidência e evolução na população.
CONCLUSÃO
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TABELAS
Tabela 1. Características sociodemográficas: sexo, faixa-etária e número de gravidez.
Sexo Masculino 83 24,2 Feminino 259 75,8 Faixa-Etária (anos) 20-30 12 3,5 31-40 42 12,2 41-50 83 24,2 51-60 89 26 61-70 > 70 77 39 22,5 11,6 Número gravidez 0 18 7 1 32 12,3 2 53 20,5 3 71 27,4 > 3 85 32,8
Tabela 2. Características de hábitos de vida: ortostatismo prolongado, tabagismo e uso de contraceptivos hormonais.
Variáveis n (%)
Sim Não 86 256 25,1 74,9 Tabagismo Sim Não 140 202 40,9 59,1 Uso Contraceptivo Hormonal
ACO AC Injetável DIU TRH Nenhum método 26 7 5 0 221 10 2,7 1,9 0 85,4
Legenda: ACO – Anticoncepcional oral; AC – Anticoncepcional Injetável; DIU – Dispositivo intrauterino; TRH – Terapia de Reposição Hormonal
Variável n (%) Comorbidades Sim 182 53,2 Não 160 46,8 HAS 114 62,6 DM 2 36 19,8 Dislipidemia 46 25,3 CEAP-C C0S 2 0,5 C1 70 20,5 C2 167 48,8 C3 36 10,5 C4a 28 8,2 C4b 6 1,8 C5 C6 11 22 3,2 6,5 História Familiar de DVC Sim Não 318 24 93 7
