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REVISTA
BRASILEIRA
DE
ANESTESIOLOGIA
PublicaçãoOficialdaSociedadeBrasileiradeAnestesiologia www.sba.com.brARTIGO
DE
REVISÃO
Efetividade
da
ozonioterapia
comparada
a
outras
terapias
para
dor
lombar:
revisão
sistemática
com
metanálise
de
ensaios
clínicos
randomizados
Raul
Ribeiro
de
Andrade
a,∗,
Olavo
Barbosa
de
Oliveira-Neto
b,
Luciano
Timbó
Barbosa
c,
Isabelle
Oliveira
Santos
d,
Célio
Fernando
de
Sousa-Rodrigues
ee
Fabiano
Timbó
Barbosa
faCentroUniversitárioCesmac,Maceió,AL,Brasil
bUniversidadedeCampinas,FaculdadedeOdontologiadePiracicaba,DepartamentodeMorfologia,Piracicaba,SP,Brasil cHospitalGeraldoEstadoProfessorOsvaldoBrandãoVilela,SetordeEmergências,Maceió,AL,Brasil
dUniversidadeTiradentes(Unit),Maceió,AL,Brasil
eUniversidadeFederaldeAlagoas(Ufal),InstitutodeCiênciasBiológicasedaSaúde(ICBS),SetordeAnatomiaHumana,Maceió,
AL,Brasil
fUniversidadeFederaldeAlagoas(Ufal),FaculdadedeMedicina,Maceió,AL,Brasil Recebidoem29dejaneirode2019;aceitoem16dejunhode2019
DisponívelnaInternetem11desetembrode2019
PALAVRAS-CHAVE Dorlombar; Ozônio; Efetividadedo tratamento; Qualidadedevida Resumo
Justificativaeobjetivos: Alombalgiaéumaenfermidadeprevalentenapopulac¸ãoadulta,que temsuaqualidadedevidaafetadaconsideravelmente.Comintuitoderesolveresteproblema, desenvolveram-seváriasterapias.Umexemplo éaozonioterapia.Objetivamos nesteestudo determinaraefetividade daozonioterapiapara alíviodadorlombarem pacientesadultos, quandocomparadaaoutrasterapias(esteroideeplacebo).
Método: Usamosdeensaiosclínicosrandomizadosparacompararaefetividadedoozônioede outrasterapiasparaoalíviodadorlombaremadultos(Prospero:CRD42018090807).Dois revi-soresindependentesanalisaramasbasesMedline(1966-Abril/2018),Scopus(2011-Maio/2018), Lilacs(1982---Maio/2018)eEmbase(1974---Marc¸o/2018).Comodescritores,usamostermosozone epain.Temoscomovariávelprimáriaoalíviodadorecomovariáveissecundárias:complicac¸ão, graudesatisfac¸ão,qualidadedevidaerecorrênciadador.
Resultados: Osseisensaiosclínicos selecionados,de 779artigosidentificados, mostramque ogrupodoozônioémaisefetivoparaoalíviodadorlombar,porém,foramclassificadosem suamaioriacomaltoouincertoriscodeviés(HandbookCochrane).Ametanálisereferenteà efetividadenoalíviodadornãoapresentoudiferenc¸asignificanteentreosgruposnoperíodode trêsmeses(RR=1,98;95%IC:0,46-8,42;p=0,36;366participantes).Tambémdenotoumaior efetividadeemseismesesdogrupoozônioemrelac¸ãoaoutrasterapias(esteroideeplacebo) (RR=2,2;95%IC:1,87-2,60;p<0,00001;717participantes).
∗Autorparacorrespondência.
E-mail:raulr.andrade@hotmail.com(R.R.Andrade).
https://doi.org/10.1016/j.bjan.2019.06.007
0034-7094/©2019SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eumartigoOpenAccesssobumalicenc¸a
494 R.R.Andradeetal.
Conclusões:A revisão sistemáticademonstrou queozonioterapia usada porseismeses para alíviodadorlombarémaisefetivadoqueoutrasterapias.Entretanto,esseresultadonãoé definitivo,vistoqueforamusadosdadosdeestudoscommoderadoaaltoriscodeviés. ©2019SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublicadoporElsevierEditoraLtda.Este ´eum artigoOpen Accesssobumalicenc¸aCCBY-NC-ND( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
KEYWORDS
Lowbackpain; Ozone; Effectiveness oftreatment; Qualityoflife
Effectivenessofozonetherapycomparedtoothertherapiesforlowbackpain:
asystematicreviewwithmeta-analysisofrandomizedclinicaltrials
Abstract
Backgroundandobjectives: Lowbackpainisaprevalentdiseaseintheadultpopulation,whose qualityoflifeisconsiderablyaffected.Inordertosolvethisproblem,severaltherapieshave beendeveloped, ofwhich ozonetherapy isanexample.Our objectiveinthisstudy wasto determinetheeffectivenessofozonetherapyforlumbarpainreliefinadultpatientscompared toothertherapies(steroidandplacebo).
Method: Weusedrandomizedclinicaltrialstocomparetheeffectivenessofozoneandother therapies for lumbar pain relief in adults (Prospero: CRD42018090807). Two independent reviewers searched the Medline (1966-April/2018), Scopus (2011-May/2018), Lilacs (1982-May/2018),andEmbase(1974-March/2018)databases.We usethetermsozoneandpainas descriptors.Theprimaryvariablewaspainreliefandthesecondaryoneswerecomplication, degreeofsatisfaction,qualityoflife,andrecurrenceofpain.
Results:Ofthe779identifiedarticles,sixselectedclinicaltrialsshowthatozonetherapyis moreeffectiveforlumbarpainrelief;however,theyweremostlyclassifiedashavingahighor uncertainriskofbias(CochraneHandbook).Themeta-analysisregardingtheeffectivenessof painreliefdidnotshowasignificantdifferencebetweengroupsinthethree-monthperiod(RR =1.98,95%CI:0.46---8.42,p=0.36;366participants).Italsoshowedgreatereffectivenessof theozonetherapyatsixmonthscomparedtoothertherapies(steroidandplacebo)(RR=2.2, 95%CI:1.87---2.60,p<0.00001;717participants).
Conclusions:Thesystematicreviewhasshownthatozonetherapyusedforsixmonthsfor lum-barpainreliefismoreeffectivethanothertherapies;however,thisresultisnotdefinitiveas datafromstudieswithmoderatetohighriskofbiaswereused.
©2019SociedadeBrasileiradeAnestesiologia.PublishedbyElsevierEditoraLtda.Thisisan openaccessarticleundertheCCBY-NC-NDlicense( http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Introduc
¸ão
Alombalgiaéumaafecc¸ãocomumemtodoomundo, princi-palmentenapopulac¸ãoadultaentre40e80anos,comuma prevalênciaestimadade 11,9%.1 NoBrasil há umagrande
heterogeneidadedeestudos,quemostramumaprevalência anualem adultos de50%.2 Sua relevância é tamanha que
foramdesenvolvidasváriasformasdemensuraroquantoa dor lombar afeta a qualidade de vida das pessoas. Entre essas estão a Backill Questionnaire e Oswestry Disability
Index.3
A lombalgia tem diversas formas de tratamento, pode serdesde o maisconservadorcom exercícios4 atémesmo
os mais invasivos, como a necessidade de procedimento de cirúrgico.5 As medidas mais comuns são as
farmaco-lógicas, com o uso de paracetamol, dipirona, opioide, anti-inflamatóriosnãoesteroidais,antidepressivos, relaxan-tesmuscularesecorticoides.6
Outras formas terapêuticas foramdesenvolvidas, como é o caso do uso injetável de esteroide na região lom-bar --- seja por acesso transforaminal ou por acesso
interlaminar ao espac¸o epidural.7 Dessa mesma forma, a
mistura oxigênio-ozônio tem sido usada como ummétodo opcionaloucomplementarparaoalíviodadorlombar.8
SegundoBocci etal.,8 aozonioterapia temse tornado
umprocedimentogratificante,especialmentequando com-paradoà cirurgia. O seubenefício se dádesde a inibic¸ão dainflamac¸ão, correc¸ãodeisquemiae estasevenosa,até ainduc¸ãoreflexadaliberac¸ãodeendorfinas,promoveum mecanismoanalgésicoantinociceptivo.8
OConselhoFederaldeMedicina(CFM)doBrasil estabe-leceu,em suaresoluc¸ão2.181/2018, quea ozonioterapia é um procedimento experimental, só pode ser usada em experimentac¸ãoclínicadentrodosprotocolosdosistemados ComitêsdeÉticaemPesquisa---CEP/Conep.9JáaAssociac¸ão
BrasileiradeOzonioterapia(Aboz)apresentouaoCFM evi-dênciasrecentesquedemonstramqueaOzonioterapiaéa melhordentreastécnicasexistentesparaotratamentode dorlombaredahérniadedisco.10
A negativa por parte do CFM não impediu o Senado brasileirodeaprovaroprojetodelei9.001/2017,que auto-riza a prescric¸ão da ozonioterapia em todo o território
nacional.Nomomento(18demaiode2019)oprojetodelei estáemtramitac¸ãonaCâmaradosDeputados,aguarda pare-cerdorelator naComissão deSeguridade Sociale Família (CSSF).11
Acontrovérsiasobreousoounãodoozôniocomoterapia adjuvantepermanence.Assim,érelevanteresponderoquão efetivoéousodaozonioterapiacominjec¸õespercutâneas notratamentodedorlombar.
Com base nisso, esta revisão sistemática se propôs a determinar a efetividade da ozonioterapia comparada a outrasformasterapêuticasparaalíviodalombalgiaem paci-entesadultos.
Método
Protocolo
Um protocolo foi desenvolvido a priori e registrado no Prospero --- International prospective register of
sys-tematic review (http://www.crd.york.ac.uk/PROSPERO/
displayrecord.php?ID=CRD42018090807) da Universidade de York no dia 14 de Marc¸o de 2018, com número CRD42018090807. O Preferred Reporting Items for
Sys-tematic Review and Meta-Analysis Protocols
(Prisma--P) 2015 statament foi usado como referência para
o relato dos dados desta revisão sistemática com metanálise.12
Critériosdeelegibilidade
Participantes:Foramincluídosestudoscompacientescom idadesuperiora18anos,masculinooufeminino, diagnosti-cadoscomdorlombaremhospitaisouclínicasparaterapia dador.
Fizemos estudos de ensaios clínicos randomizados. Excluímos artigos duplicados e que não tinham descric¸ão completadosdados.
Sobre os tipos de intervenc¸ões, os estudos apresenta-ramumgrupocomparticipantestratadoscomozonioterapia percutâneaparadorlombareogrupocomparac¸ãocontou comparticipantestratadoscomoutrotipodeterapiapara lombalgia,comoesteroideseplacebo.
Identificac¸ãodosestudos
Asbasesdedadosusadasforam:
1) Medline(MedicalAnalysisandRetrievalSystemOnline)
viaPubmed(de1966aabrilde2018)pormeioda estra-tégia (ozone[MeSH Terms] OR ozone[Text Word]) AND (pain[MeSHTerms]ORpain[TextWord]);
2) Embase (Excerpta Medica database) via Elsevier por meio da estratégia (low back pain/exp OR acute low back pain OR back pain, low OR chronic low back pain OR loin pain OR low back pain OR low backa-che OR low backpainOR lowback pain OR lower back painOR lumbago ORlumbal painOR lumbal syndrome ORlumbalgesia OR lumbalgiaOR lumbar pain OR lum-barspinesyndromeORlumbarsyndromeORlumbodynia ORlumbosacralpainORlumbosacralrootsyndromeOR
lumbosacroiliacstrainORpain,lowbackORpain, lum-bosacralORstrain,lumbosacroiliacORbackache/expOR backacheORbackpainORbackpainsyndromeOR bac-kache OR backpain OR dorsalgia OR pain, back) AND (ozonetherapy/expORozonetherapy)(de1974amarc¸o de2018);
3) Lilacs(LiteraturaLatino-AmericanaedoCaribeem Ciên-ciasdaSaúde)disponívelemBibliotecaVirtualemSaúde - BVS (de 1982 a maio de 2018) por meioda estraté-gia (tw:((tw:(ozone)) OR (tw:(ozônio)) OR (tw:(ozono) AND(tw:((tw:(dorlombar))OR(tw:(lowbackpain))OR (tw:(dolordeespalda);e
4) ScopusPreview(de2011amaiode2018)viaElsevierpor
meiodaestratégia(Title-abs-key(ozone)AND Title-abs--key(lowbackpain).
5) Alémdisso,foramobservadasasreferênciasdosartigos incluídose dasrevisõessistemáticaspréviassobreessa temática,semrestric¸ãodeidioma,dataouformatodo documento.
Selec¸ãodosestudos
Doisrevisoresindependentes (RRAeFBT) analisaram títu-los e resumos provenientes das estratégias de busca. Os estudos inicialmente selecionados foram lidos na íntegra para verificar se atendiam aos critérios de inclu-são e às variáveis selecionadas. Contatamos os autores dos estudos não disponíveis na íntegra para obtenc¸ão dos dados faltantes. Discordâncias na selec¸ão foram resolvidas em reuniões de consenso entre os reviso-res.
Avaliac¸ãodoriscodeviés
Foi usada uma ferramenta da Colaborac¸ão Cochrane para avaliac¸ão do risco de viés em ensaios clínicos randomizados.13 Essa ferramenta se baseia em sete
pon-tos: 1) Gerac¸ão de sequência aleatória; 2) Ocultac¸ão da alocac¸ão; 3) Cegamento de participantes e profissionais; 4) Cegamento de avaliadores de desfecho; 5) Desfechos incompletos; 6) Relato de desfecho seletivo; e 7) Outras fontesdeviés.
Cada ponto foi avaliado em todos os artigos por dois autores(RRAeFBT)demodoindependente,asdivergências foramresolvidasemreuniãodeconsenso.Ospontos avalia-dosforamclassificadoscomo1)Altoriscodeviés;2)Baixo riscodeviés;3)Riscodeviésincerto.
Variáveis
Avariávelprimáriafoialíviodador,consideraram-seefeitoe tempodeacompanhamentodosintomanosestudos.Oalívio foicaracterizadocomoausênciatotaldadorreferidapelos pacientesouporumaEscalaVisualAnalógica(EVA)menor doqueum.
As variáveis secundárias foram complicac¸ões inerentes aoprocedimento,grau desatisfac¸ão, qualidadedevida e recorrência da dor, consideraram-seo tempo de acompa-nhamentodosestudos.Ascomplicac¸õesforamdefinidasem síncope,hematoma,cefaleiaequalqueroutraconsiderada
496 R.R.Andradeetal.
pelosautoresdosestudosincluídos.Graudesatisfac¸ãofoi definidocomoreac¸ãodopacienteaotratamentorecebido.14
Qualidadedevidafoidefinidacomoaspectodavida carac-terizadoporbem-estar físicooumental.13 Recorrência da
dor foi definida como retorno do sintoma após seu alívio completo.
Análiseestatística
AsvariáveisdicotômicasforamanalisadascomRiscoRelativo (RR)eoIntervalodeConfianc¸ade95%(IC),pormeiodeum ModelodeEfeitosRandômicos(MER).Seoefeitofoiausente, calculamosaDiferenc¸adeRisco(DR)com95%ICe usodo MER.Paravariáveis contínuas,a médiae o desvio-padrão foramusadosparageraraDiferenc¸aMédia(DM)com95%IC eusodoMER.
O RevMan 5.3 (Cochrane Collaboration) foi usado para metanálise e o nível de heterogeneidade estatística foi calculado com testes do qui-quadrado, quantificado pelo teste de Higgins (I2) com valor de p < 0,10
ou < 10% e valores de I2 > 50% foram considerados substanciais.
Análisedesensibilidade
Napresenc¸adeheterogeneidadeestatística(I2 >50%),foi feitaaanálisedesensibilidadepelométododeretiradade artigosquepudessemfavoreceroaparecimentodessa hete-rogeneidade. Esse método nãotem aplicabilidadequando apenasdoisestudosestãoenvolvidosnaanálise.
Resultados
Selec¸ãodosestudos
Comasestratégiasdebuscaparacadabasededados, encon-tramos624artigos,cujostítuloseresumosforamlidospara analisarosquetinhampotencialderesponderaperguntade nossarevisão,comodemonstradonofluxogramadafigura1.
Base de dados (n = 624), dos quais:
Referências dos artigos selecionados (n = 155)
Títulos e resumos lidos (n = 779)
Artigos não selecionados (n = 764) Artigos selecionados para leitura
na íntegra (n = 15)
Excluídos (n = 9), dos quais:
Impossibilidade de obter artigo na íntegra (n = 5) Não randomizado (n = 1)
Carta ao editor (n = 1) Editorial (n = 1)
Complicação durante cirurgia (n = 1)
Ensaios clínicos randomizados selecionados (n = 6)
Ensaios clínicos randomizados utilizados na metanálise (n = 3)
MET AN Á LISE SELEÇÃ O ELEGIBILID ADE TRIA GEM IDENTIFICA ÇÃ O PubMed (n = 306) Scopus (n = 127) Embase (n = 120) Lilacs (n = 71)
Geração de sequência aleatória
Ocultação da alocação
Cegamento de participantes e profissionais Cegamento de avaliadores de desfecho Desfechos incompletos
Relato de desfecho seletivo Outras fontes de viés
Zambello 2006Paoloni 2009Gallucci 2007Cano vas 2015
Cano vas 2009
Bonetti 2005
Baixo risco de viés Risco de viés incerto Alto risco de viés
Figura2 Sumáriodoriscodeviés.
Foramentão identificados 15artigos paraleitura na ínte-gra. Desses apenasseis15---20 permanecerempara a análise
final. Dos nove excluídos, cinco21---25 não foramadquiridos
na íntegra mesmo que tenhamos tentado entrar em con-tatocomseusautores,um26nãosetratavadeensaioclínico
randomizado,um27eraumacartaaoeditorderevista,um28
compunhaumeditorialeum29erareferenteacomplicac¸ões
duranteprocedimentocirúrgico.
Foramanalisadasas155referênciasdosseisartigos sele-cionados,porémnãoforamidentificadosnovosestudosde interesseparaestarevisão.
Avaliac¸ãodosestudos
Osestudosforamavaliadoscomocomriscodeviés,altorisco deviés,baixoriscodeviéseriscodeviésincerto,conforme demonstradonafigura2.
1.Gerac¸ãodesequênciaaleatória:Dosseisartigos sele-cionados, quatro foram considerados com baixo risco de viés, pois relataram o uso de umcomputador ou sistema informático16---18 ou uma tabela de randomizac¸ão.20 Dois
foramconsideradosriscodeviésincerto,umavezquenão demonstramcomoforamrandomizados.15,19
2.Ocultac¸ãodaalocac¸ão:Dosseisartigosselecionados, apenas umfoi considerado com baixo risco de viés, pois, alémdeterumacentraldealocac¸ão,tambémusouseringas cobertascomseloopacoeàprovad’água.16Enquantocinco
foramconsiderados comrisco incerto deviés, jáque não relataraminformac¸õessuficientesparadefinirosigilo.17---20
3. Cegamento de participantes e profissionais: Apenas um estudo foi considerado com baixo risco de viés, pois relata que informa aos participantes a possibilidade de essespertenceremao grupoplacebosem queelestomem conhecimento disso.16 Um apresenta alto risco de vies,
pois dáa entenderque ospacientes sabiama qual grupo pertenciam.15Equatroestudosapresentaramriscodeviés
incerto,porosautoresnãodeixaremclaroosigilotantodos profissionaisquantodosparticipantes.17---20
4.Cegamentodeavaliadoresdedesfecho:Quatro estu-dosapresentarambaixoriscodeviés,poisosautoresdeixam claro que os avaliadores eram cegos quanto ao tipo de tratamentoinstituído.15,16,19,20Enquantodoisestudos
apre-sentaramriscodeviésincerto,poisosautoresnãorelataram quemforamosresponsáveispelaavaliac¸ãododesfecho.17,18
5. Desfechos incompletos: Três estudos demonstraram baixo risco de viés por não apresentar perda de partici-pantesduranteo seguimento.17,19,20Enquantotrês estudos
foramconsideradoscomriscodeviésincertopornão rela-tarquantos pacientes fizeram o seguimento,18 por existir
discordância entre tabela e texto, pode ser ou não um errodedigitac¸ão,15 eterumadiscordânciaentreotextoe
tabelaquantoaonúmerodeperdas,porémasperdasforam justificadas.16
6. Relato de desfecho seletivo: Quatro estudos foram apontadoscombaixoriscodeviésporapresentarnos resul-tadostodas as variáreis propostas.16,17,19,20 Enquanto dois
foram considerados com alto risco de viés, por apresen-tar como resultado dados que não foram propostos nas variáveis,apenas abordados como critérios de inclusão,18
e pornão apresentarnos resultados de algumasvariáveis propostas.15
7.Outrasfontesdeviés:Apenasumestudofoi conside-radocombaixoriscodeviés,considerou-sequefoioúnicoa descreversatisfatoriamenteaanáliseestatística,inclusive ocálculodotamanhodaamostra.16Osoutroscincoestudos
descreveramostestesestatísticosusados,porém,não justi-ficaramaquantidadedeparticipantesdecadaestudo.15,17---20
Variáveis
As características dos grupos, doses, número de parti-cipantes, variáveis e considerac¸ões dos ensaios clínicos randomizadosforamsumarizadasnatabela1.15---20
Sófoipossívelfazermetanálisedavariávelalíviodador. Nãofoipossívelfazermetanálisedasvariáveis:qualidadede vida,recorrênciadador,graudesatisfac¸ãoecomplicac¸ões. (figs.3e4)
Alívio dador:Cinco estudosusaram essa variável,três dessesausramcomoalíviocompletodador15,16,19edois
usa-ramaescalavisualanalógicadedor.17,18Ametanálisesófoi
possívelcomtrêsmeses,usoudoisestudos.15,16 Nãohouve
diferenc¸aestatísticasignificanteentreosgruposcomouso deozônio eoutrasterapias(RR=1,98;95%IC:0,46-8,42;
p=0,36;366participantes);ecomseismesescomousode trêsestudos,15,16,19denotoucomsignificânciaestatísticaque
oozôniotembenefíciosuperiorcomparadoaoutrasterapias (RR=2,2;95%IC:1,87-2,60;p<0,00001;717participantes). Recorrênciadador: Essavariávelnãofoi abordadapor qualquerdosensaiosclínicosrandomizadosselecionados.
Graudesatisfac¸ão:Essavariávelfoiconsideradaem ape-nasumestudo.17
Qualidade de vida: Apenas dois estudos consideraram essavariável,16,20porémadotarammedidasdiferentes.
Complicac¸ões:Quatroestudosusaram comovariávelas complicac¸õesinerentesaoprocedimento.16---18,20
Análisedesensibilidade
Sófoipossível fazer metanálisesobre avariável alívioda dorcomostemposdeseguimentodetrêsmeses15,16eseis
meses.15,16,19
Durante o seguimento de três meses, houve heteroge-neidadeestatísticanosdoisestudosusados15,16(Tau2=0,89;
Chi2=4,52;df=1,p=0,03;I2=78%).Noentanto,aretirada deumdosestudosparaanalisarasensibilidadeestatística
498
R.R.
Andrade
et
al.
Tabela1 Sistematizac¸ãodosensaiosclínicosrandomizadosesuascontribuic¸õesparaametanálise
Estudoano Grupos N Doses Variáveis Considerac¸ões
Bonetti2005 Ozônio 156 3mL(20g.mL−1) Alíviodador:ozônio(117/156
comalíviototal)>Depomedrol (50/156comalíviototal)em 6meses.
Característicasdospacientes:dor lombareciáticaagudaoucrônica comdurac¸ãodeuma20meses.
Depomedrol 151 2mL(80mg)
Zambello2006 Ozônio 180 5mL(10-20g.mL−1) Alíviodador:ozônio(72,7%dos
pacientestiveramalíviototalda dor)>Kenacort(45%dos pacientestiveramalíviototalda dor)---3semanas(p<0,05); Ozônio(70%dospacientestiveram alíviototaldador)>Kenacort (31,5%dospacientestiveram alíviototaldador)em6meses(p <0,05).
Todososparticipantes apresentavamdorlombarcom irradiac¸ãoemnervociáticonos últimos180diaseforamnão responsivosatramadol,AINES, esteroideerelaxantes musculares.
Kenacort 171 80mg
Gallucci2007 Ozônio+Kenacort 82 5-7mL(28g.mL−1)+2mL(40mg.mL−1) Qualidadedevida:ozônio(74% dospacientesapresentaramODI maiorque20)>Kenacort(47%dos pacientesapresentaramODImaior que20)---6meses(p<0,01). Complicac¸ões:Nãohouve complicac¸ões.
Todosospacientesqueixavam-se dedorporaomenosoitosemanas etiverampobrerespostaou nenhumarespostaatratamento conservadorcompsicoterapia e/ouAINES
e/ouesteroideintramuscular. UsouOswestryDisabilityIndex
(ODI)paraavaliaraqualidadede vida.
Kenacort 77 2mL(40mg.mL−1)
Canovas2009 Ozônio 10 5-15mL(27g.mL−1) Eficáciaanalgésica:ozônio+Rf
(90%apresentarammelhoriade 6,9pontosnaEVA)>ozônio(80% apresentarammelhorade6,1 pontosnaEVA)>Rf(80% apresentarammelhoriade1,4 pontosnaEVA)em6meses(p< 0,05).
Complicac¸ões:Nãohouve complicac¸ões.
Pacientesapresentavamclínicade dorlombarseveracomescala analógicavisualmaiordeseis, comdurac¸ãomaiordoque 3meseseresistênciaao tratamentoconservador (medicac¸õesoraisefármacos epidurais).Eficáciaanalgésicafoi avaliadapormelhornaEscala VisualAnalógica(EVA).
Rf 10 40V;120s
da ozonioterapia comparada a outras terapias para dor lombar 499
Sistematizac¸ãodosensaiosclínicosrandomizadosesuascontribuic¸õesparaametanálise
Estudoano Grupos N Doses Variáveis Considerac¸ões
Paoloni2009 Ozônio 36 20mL(25g.mL−1) Alíviodador:ozônio(61%dos
pacientestiveramalíviototalda dor)>Placebo(33%dospacientes tiveramalíviototaldador)em 6meses(p<0,01).
Qualidadedevida:Ozônio (Diferenc¸amédianoBackill questionnaire:+13)>Placebo (Diferenc¸amédianoBackill questionnaire:+5,6)--- Não significante.
Complicac¸ões:Nãohouve complicac¸ões.
Pacientesapresentavamdor lombaragudacomousem irradiac¸ãoparaumapernapor 10diasesemepisódios
dedornosúltimos3meses.Usou oBackillQuestionnaire
paraavaliarqualidadedevida.
Placebo 24 Falsaagulha
Canovas2015 Ozônio 17 3-8mL(30%) Eficáciaanalgésica:Rf+ozônio
(pacientesapresentarammelhoria de4,1pontosnaEVA)>ozônio (pacientesapresentarammelhoria de1,9pontonaEVA)(p=0,02) Rf+ozônio>Rf(pacientes apresentarammelhoria
de1,7pontonaEVA)(p=0,009) em12meses;
Graudesatisfac¸ão:Rf+ozônio (88,2%apresentaram
1---2pontos)>Rf(70,5% apresentaram1---2pontos)> ozônio(65,6%apresentaram1---2 pontos)---(p<0,01)
Complicac¸ões:Nãohouve complicac¸ões.
Pacientesapresentamdor lombossacrairradiandopara nádega,unioubilateral,não radicularcomEVAentre7-9. Relataserumestudoprospectivo observacional,porémdescreve todaintervenc¸ão.Graude satisfac¸ãoemescalaprópriade 1---7pontos,quantomenorovalor, maiorograudesatisfac¸ão.
Rf 17 2Hz;10ms;60V
Rf+Ozônio 17 3-8mL(30%)+2Hz;10ms;60
500 R.R.Andradeetal. Geração de sequência aleatória
Ocultação da alocação Cegamento de participantes e profissionais Cegamento de avaliadores de desfecho Desfechos incompletos Relato de desfecho seletivo Outras fontes de viés
Baixo risco de viés Risco de viés incerto Alto risco de viés
0% 25% 50% 75% 100%
Figura3 Gráficoderiscodeviés.
resultanaimpossibilidadedesefazermetanálise.Assim,a análisedesensibilidadenãosefeznecessária.
Duranteoseguimentodosseismesesnãohouve heteroge-neidadeestatísticaentreostrêsestudos15,16,19(Tau2=0,00;
Chi2=0,37;df=2,p=0,83;I2=0%).
Discussão
Ametanáliseevidenciouqueoalíviodadorapósseismeses de seguimento com a ozonioterapia se mostrou superior a outrasformas terapêuticas (p < 0,00001) e que não há diferenc¸a na efetividade com três meses de seguimento (p = 0,36). Isso denotaque até o presente momento não há suporte nas evidênciasanalisadas para uso corriqueiro dessefármaco.
Uma revisão sistemática com metanálise30 apresentou
resultadofavorávelàozonioterapia(p <00001),porém os autores incluíram o estudo de Gallucci et al.,20 que não
reportaalíviodador,massimqualidadedevidapormeiodo
OswestryDisabilityQuestionnaire, juntodosdemais15,16,19
queusaramcomoboarespostaoalíviodador.
Todosos estudosanalisados15---20 aparentaram ser
favo-ráveis ao uso daozonioterapia para o tratamento de dor lombar,porémcoma ferramentadeavaliac¸ãodoriscode viésdaColaborac¸ãoCochrane.13 Amaioriadosestudos15---20
semostroucom altoouincerto risco deviés,a ocultac¸ão daalocac¸ãoeocegamentodeparticipanteseprofissionais
foram os tópicos de maior risco, por não deixar claro se foramexecutadosoucomoissofoifeito.
Os estudos de Zambello et al. (2006),19 Canovas
et al. (2009),18 Canovas et al. (2015),17 Bonetti et al.
(2005)15 e Gallucci et al. (2007)20 demonstraram
signifi-cância estatísticaem favor do ozônio, porém a descric¸ão daestatísticae afaltadecálculodotamanhodaamostra nos fazquestionartaisresultados. ApenasPaolonietal.16
descreveram satisfatoriamente a análise estatística. No entanto,éoúnicoestudoquecomparacomplacebo.
Nenhum estudo selecionado nesta revisão analisou recorrência da dor. Em outra revisão sistemática,31 foi
considerada em um estudo observacional que comparou o ozônio com reeducac¸ão postural, apontou como melhor resposta a recorrência da dor no grupo com ozônio.32
Apesar de os estudos selecionados em nossa revisão não considerarem a recorrência da dor, pudemos observar que ela está presente se observarmos as tabelas que denotamdiminuic¸ãodoalíviodadornosgruposduranteos seguimentos.
EmnossosresultadosapenasoestudodeCanovasetal.17
reportougraudesatisfac¸ãodospacientespormeiodeuma escaladeimpressãoglobal demudanc¸adadorque variou de uma sete. Osautores não relataram referência dessa escala, oquenoslevaaconcluirquefoicriada porelesa partirdeanálisesubjetivadador.
OestudodePaolonietal.,16queusouoBackill
question-naire para avaliarmudanc¸ana qualidade devida durante
o tratamento de dor lombar, apresentou uma diferenc¸a média significativa em favor do ozônio de 10,3 em três mesese8,9emseismeses,enquantooestudodeGallucci
et al.,20 que usou o Oswestry Low Back Pain
Disabi-lity Questionnaire e calculou o Oswestry Disability Index
(referência < 20%), apresentouuma melhoria em 74% dos pacientes dogrupo ozônio contra 47% dogrupo esteroide em seis meses(p < 0,01). Por usaremescalas diferentes, nãofoipossívelfazermetanálise.
Canovas et al. (2009), Canovas et al. (2015), Paoloni etal.(2009)eGalluccietal.(2007)16---18,20apontaramquea
ozonioterapiaéumprocedimentoseguropornão apresen-tarcomplicac¸ões duranteo seguimento.Em outra revisão sistemática30 foram relatadas algumas complicac¸ões, de
hematoma subcutâneo no sítio de punc¸ão a acidente
Estudo 1.1.1 Três meses Bonetti 2005 Paoloni 2009 Subtotal (IC 95%) Total de eventos
Teste para efeitos gerais; z = 0.92 (p = 0.36)
Teste para efeitos gerais; z=9.37 (p < 0.00001) 1.1.2 Seis meses Bonetti 2005 Paoloni 2009 Zambello 2006 Subtotal (IC 95%) Total de eventos
Heterogeneidade: Tau2 = 0.89; chi2 = 4.52, df = 1 (p = 0.03); I2 = 78%
Heterogeneidade: Tau2=0.00; chi2 = 0.37, df = 2 (p = 0.83); I2 = 0%
Teste de diferença nos subgrupos: chi2 = 0.02, df = 1 (p = 0.89); I2 = 0% Ozônio 122 14 136 117 22 126 265 372 180 36 156 50 150 24 171 345 45.9% 7.0% 47.1% 100.0% 2.25 [1.76, 2.87] 1.83 [0.98, 3.42] 2.22 [1.74, 2.82] 2.20 [1.87, 2.60]
Em favor de outras terapias Em favor de ozônio
0.05 0.2 1 5 20 8 54 112 192 36 156 103 150 24 174 100.0% 39.2% 60.8% 1.14 [0.99, 1.31] 4.67 [1.16, 18.71] 1.98 [0.46, 8.42] 2 105 Outras terapias Eventos
Eventos Total Total Peso
Risco relativo Risco relativo M-H, aleatório, IC 95% M-H, aleatório, IC 95%
vascularencefálicodesistemavertebrobasilar,porémesta revisãoincluiuestudosobservacionaiserelatosdecasos.
Limitac¸ãodoestudo
Nestarevisãosistemáticaconsideramososdadosdos proce-dimentosdeozonioterapia,asfalhasmetodológicasdecada estudoselecionadoeexploramosapossibilidadede hetero-geneidadeentreosestudos.Oaltoriscodeviésdosestudos podeserumfatorlimitantedenossosresultados,alémda impossibilidadedeadquirirnaíntegraalgunsestudos.
Nossosdadosdenotamanecessidadedeummaiorrigor metodológico porparte dos ensaiosclínicos randomizados parauso daozonioterapiapara otratamento de dor lom-bar.Sugerimosquea ocultac¸ãodaalocac¸ão,ocegamento departicipanteseprofissionaiseadescric¸ãodocálculodo tamanhodaamostrasejamlevadosemconsiderac¸ãoparaa formulac¸ãodenovaspesquisasquepossamindicarou con-traindicaressaformadeterapia.
Conclusão
Arevisãosistemáticademonstrouqueaozonioterapiausada pormaisdeseismesesparaoalíviodadorlombarémais efetiva do que outrasformas de terapia, entretanto esse resultadonãoédefinitivo,umavezqueforamusadosdados deestudoscommoderadoaaltoriscodeviés.
Conflitos
de
interesse
Osautoresdeclaramnãohaverconflitosdeinteresse.
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