Avaliação da dor após a reconstrução artroscópica
do ligamento cruzado anterior do joelho
*Pain evaluation after arthroscopic reconstruction
of anterior cruciate ligament of the knee
ALEXANDRE ALMEIDA1,MÁRCIO RANGEL VALIN2, NAYVALDO COUTO DE ALMEIDA3, RAMON FERREIRA4
* Trabalho realizado no Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 1. Médico Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 2. Médico Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 3. Médico Ortopedista do Hospital Saúde de Caxias do Sul (RS), Brasil. 4. Acadêmico do 6o ano de Medicina da Universidade de Caxias do Sul –
UCS – Caxias do Sul (RS), Brasil.
Endereço para correspondência: Rua Vitório Buzelatto, 222/ 601, Bairro
Ma-dureira – 95020-290 – Caxias do Sul (RS), Brasil. Tel.: 55-54-3221-4163. E-mail: ale@visao.com.br
Recebido em 31/1/ 06. Aprovado para publicação em 21/8/06. Copyright RBO2006
RESUMO
Objetivo: Avaliar o nível de dor pós-operatória pelo índice da escala análogo-visual (EAV) em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior (LCA) do joelho com enxerto dos tendões flexores ipsilaterais da coxa, incluí-dos em determinado protocolo de analgesia, demonstrar a relação entre dor pós-operatória, sexo e faixa etária e verifi-car a prevalência dos efeitos colaterais decorrentes do proto-colo de analgesia utilizado. Métodos: O estudo foi transver-sal. Foram incluídos 90 pacientes após reconstrução do LCA com anestesia subaracnóidea. O protocolo de analgesia pós-operatório foi realizado com morfina, administrada por via subcutânea, e codeína, por via oral. Com 24 horas de pós-operatório, o cirurgião aplicou o índice da EAV e documentou a prevalência dos efeitos colaterais. Resultados: O índice de EAV médio encontrado foi de 3,93 (± 1,59). Não houve dife-rença estatisticamente significativa na percepção da dor en-tre os indivíduos do sexo masculino e do feminino (p = 0,502). O índice de efeitos colaterais do protocolo de analgesia foi de 22% (IC95%: 13,6-32,5) para náuseas e vômitos, de 7,3% (IC95%: 2,7-15,3) para prurido e de 4,9% (IC95%: 1,3-12,0) para reten-ção urinária. Conclusões: A dor pós-operatória encontrada
esteve no limite inferior da dor moderada da tabela do EAV e permitiu aos pacientes realizar a fisioterapia inicial dentro das primeiras 24h. A incidência de efeitos colaterais encon-trada foi semelhante à descrita na literatura.
Descritores – Traumatismos do joelho; Ligamento cruzado anterior/ cirurgia; Artroscopia; Anestesia e analgesia; Dor pós-operatória
ABSTRACT
Objective: To assess the level of postoperative pain by the visual analogic scale (VAS) in patients submitted to knee anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction with ipsilateral thigh flexor tendons, included in a certain analgesia protocol, so that the relationship among patient postoperative pain, sex, and age group is demonstrated, and to check the prevalence of side-effects from the employed analgesia protocol. Methods: The study had a cross-sectional design. Ninety patients submitted to spinal anesthesia for ACL reconstruction were included. Postoperative analgesia protocol was performed with subcutaneously injected morphine, and orally administered codeine. At 24 hours postoperatively, the surgeon applied the VAS index, and documented the prevalence of side-effects. Results: Mean VAS index found was 3.93 (± 1.59). No statistically significant difference in pain perception among male or female subjects (p = 0.0502) was found. The rate of side-effects from the analgesia protocol was 22% (95% CI: 13.6-32.5) for nausea and vomiting, 7.3% (95% CI: 2.7-15.3) for itching, and 4.9% (95% CI: 1.3-12.0) for urinary retention. Conclusions: Postoperative pain found corresponded to the lower limit of moderate pain from VAS, and allowed patients to start physical therapy within the first 24 hours. The incidence of side-effects was similar to that described in the literature. Keywords – Knee, trauma; Anterior cruciate ligament/ surgery;
Arthroscopy; Anesthesia and analgesia; Pain, postoperative
INTRODUÇÃO
A reconstrução ligamentar do joelho por artroscopia é téc-nica de reprodução fácil e consagrada na atualidade. O desen-volvimento da técnica cirúrgica e sua padronização permitiram que o procedimento fosse realizado com relativa freqüência nos centros cirúrgicos.
A dor pós-operatória depende da técnica utilizada e do pro-tocolo de analgesia programado pelo cirurgião, em que ficam determinados o tipo de anestesia e as medidas que deverão diminuir a dor do paciente nas primeiras horas do pós-opera-tório.
Os objetivos desta pesquisa são avaliar o nível de dor pós-operatória em um grupo de pacientes submetidos à reconstru-ção do LCA do joelho com enxerto dos tendões flexores ipsi-laterais da coxa incluídos em determinado protocolo de analgesia, demonstrar a relação entre dor pós-operatória ava-liada pelo índice da escala análogo-visual (EAV) da dor com o sexo e faixa etária do paciente e verificar a prevalência dos efeitos colaterais decorrentes do protocolo de analgesia utili-zado.
MÉTODOS
O estudo foi transversal. Foi analisado um grupo de 90 pa-cientes submetidos à artroscopia do joelho para fins de re-construção do LCA com enxerto ipsilateral dos tendões flexo-res da coxa, no período de 30 de março de 2004 a 4 de novembro de 2005, no Hospital Saúde de Caxias do Sul, RS. Cada paciente estudado recebeu o termo de consentimento informado aprovado pela Comissão de Ética da instituição onde o trabalho foi realizado.
A indicação para a cirurgia foi por queixa de instabilidade do joelho em paciente com interesse na prática desportiva ou dificuldades para o desempenho profissional.
A anestesia realizada foi o bloqueio subaracnóideo com bupivacaína pesada (15 a 20mg) com adição de morfina na dosagem de 0,1 a 0,2mg.
Foram excluídos deste estudo todos os pacientes que apre-sentaram falhas do bloqueio subaracnóideo ou contra-indica-ção ao seu uso (baixa idade, confusão mental, transtorno psi-quiátrico, infecção no local da punção, alergia aos anestésicos locais e distúrbios da coagulação). Também foram excluídos os pacientes com cirurgias de revisão de reconstrução liga-mentar anterior ou com qualquer procedimento cirúrgico pré-vio na articulação do joelho.
O procedimento foi executado sempre pelo mesmo cirur-gião, com o paciente posicionado em decúbito dorsal e o
mem-bro inferior sob garroteamento pneumático. Não foi utilizado dreno de aspiração. Enfaixamento compressivo era aplicado após a realização do procedimento cirúrgico. O paciente, fa-miliares e enfermagem eram orientados a manter o membro inferior em extensão completa(1).
O protocolo de analgesia constou de duas doses de morfina administradas pela via subcutânea (0,05mg/kg), respectiva-mente, 10 e 14 horas após a realização do bloqueio subarac-nóideo. Complementando o protocolo de analgesia foram administradas duas doses de codeína 30mg por via oral, res-pectivamente, oito e 14 horas após o bloqueio.
A crioterapia, como método adjuvante, foi utilizada em to-dos os casos(2).
Os pacientes foram perguntados sobre sua dor em repouso por ocasião da alta hospitalar, com 24h do procedimento, uti-lizando como índice a EAV: na avaliação da tabela, zero signi-ficando ausência de dor e 10, dor insuportável(3). As variáveis
estudadas foram: sexo, idade e complicações referentes à medicação analgésica (náuseas/ vômitos, prurido e retenção urinária que requereu sondagem vesical de alívio).
Os dados foram analisados por meio do conjunto estatísti-co SPSS (Statistical Package for Social Sciences) versão 12.0 (SPSS Inc. 1989-2003). Para a análise estatística, foram utili-zados: cálculo das médias, desvio-padrão, mediana, freqüên-cia e percentual. Utilizou-se o teste t de Student e o ANOVA de uma via para comparar as médias das variáveis simétricas. Os testes não paramétricos de Mann-Whitney e Kruskal-Wallis foram utilizados para análise das variáveis assimétricas e o teste do χ2 (qui-quadrado) para a comparação de freqüências.
Foram consideradas significantes as diferenças com p ≤ 0,05 para um intervalo de confiança de 95%.
RESULTADOS
O estudo avaliou 90 pacientes, dos quais foram excluídos oito de acordo com os critérios de exclusão, totalizando n = 82 pacientes. O perfil da amostra está descrito nas tabelas 1 e 2.
A média de idade foi de 32,82 ± 10,463 anos. Identifica-mos 62 pacientes (75,60%) na idade de maior capacidade la-borativa, entre os 21 e 45 anos.
Nessa amostra, 59 pacientes eram masculinos (72%) e 23, femininos (28%). A média de idade para o sexo masculino foi de 33,03 ± 10,069 anos e para o feminino, de 32,26 ± 11,635. O índice de EAV médio encontrado foi de 3,93 ± 1,59. O índice de EAV médio entre os pacientes do sexo masculino foi de 3,95 ± 1,66 e, no sexo feminino, de 3,89 ± 1,45. Verificou-se que 55 pacientes (67,1%) referiram Verificou-seu índice de EAV entre 3 e 5 (tabela 3).
Houve necessidade de tratamento do prurido em seis pa-cientes (7,3%), sendo que destes, cinco (83,3%) eram homens e um (16,7%) era mulher.
Houve necessidade de sondagem vesical de alívio em qua-tro pacientes (4,9%), todos homens (100%).
DISCUSSÃO
A reconstrução do LCA do joelho pode ser realizada com diferentes enxertos autólogos e heterólogos, sendo variável o espectro de dor pós-operatória encontrado, uma vez que os diferentes sítios doadores estão relacionados à dor local. Uti-lizamos a técnica de reconstrução com enxerto autólogo dos tendões flexores do joelho (grácil e semitendíneo) desde o ano 2000. O principal motivo para a migração a partir da téc-nica do tendão patelar foi a verificação da menor dor pós-operatória.
Muito embora a literatura cite a reconstrução do LCA com o paciente em regime ambulatorial, em nosso Serviço a interna-ção é rotina para as primeiras 24h após o procedimento para fins de protocolo e observação de complicações(4).
Acredita-se que a dor aguda mal manejada seja uma das principais causas da dor crônica. Dessa forma, a dor aguda pós-operatória deverá ser manejada de forma agressiva atra-vés dos princípios da analgesia multimodal, objetivando o con-forto inicial do paciente, para que ele possa aderir ao protoco-lo de pós-operatório correspondente a sua lesão(5).
Como medida básica de controle da dor, a crioterapia con-tínua e a manutenção do joelho em extensão completa, a fim de diminuir o derrame articular e facilitar a reabilitação, são medidas rotineiras, independente da técnica cirúrgica utiliza-da(1). Raynor et al, através de metanálise, mostraram a
signifi-cativa diminuição da dor pós-operatória com a crioterapia, muito embora não tenha sido significativa a frenagem do
der-TABELA 3
Relação entre o índice da EAV com idade e sexo
Homens Mulheres p
n = 59 n = 23 Média Mediana Média Mediana
(dp) (dp)
Idade (anos) 33,03 (10,06) 34 32,26 (11,63) 30 0,267 EAV (escore) 03,95 0(1,65) 04 03,91 0(1,41) 04 0,502
Legenda: n – número de pacientes; dp – desvio-padrão; p – significância estatística (p < 0,05); EAV – escala análogo-visual.
TABELA 1
Perfil da amostra – Lado operado e sexo Lado operado Homens Mulheres
n = 59 (72%) n = 23 (28%)
N (%) N (%)
Direito 24 (40,7) 9 (39,1)
Esquerdo 35 (59,3) 14 (60,9)
Legenda: n – número de pacientes; % – representação percentual da amostra.
O índice de efeitos colaterais da medicação analgésica foi analisado para a presença de náuseas e vômitos, prurido e retenção urinária com necessidade de uso de medicação sin-tomática e de sondagem vesical de alívio, respectivamente (tabela 4).
Houve necessidade de tratamento medicamentoso para náu-seas e /ou vômitos em 18 pacientes (22,0%): 12 (66,7%) ho-mens e seis mulheres (33,3%).
TABELA 2
Perfil da amostra – Lado operado e idade
Lado Total Direito Esquerdo Idade 11-15 00 02 02 16-20 04 04 08 21-25 09 08 17 26-30 04 05 09 31-35 04 08 12 36-40 05 07 12 41-45 04 08 12 46-50 02 03 05 51-55 01 04 05 Total 33 49 82
Legenda: Idade em anos.
TABELA 4
Relação entre os efeitos colaterais do protocolo de analgesia com o sexo
Homens Mulheres p n = 59 n = 23 n (%) n (%) N / V 12 (20,33) 6 (26,08) 0,578 Prurido 05 0(8,47) 1 0(4,37) 0,525 Retenção urinária 04 0(6,77) 0 0(0),00 0,205
Legenda: n – número de pacientes; % – representação percentual da amostra; N / V – náuseas e vômitos.
rame articular e a facilitação do ganho de mobilidade no pós-operatório(2).
A analgesia controlada pelo paciente em bomba de infusão (patient controlled analgesia – PCA) é comprovadamente a melhor forma de controle da dor pós-operatória(6). Cohen et al demonstraram satisfação em 86,4% de sua amostra para com
a utilização da PCA no pós-operatório de reconstrução do LCA(7).
Mulroy et al usaram, com bons resultados, o bloqueio fe-moral para melhorar o conforto do paciente na primeira noite de pós-operatório(8).
Estudos sugerem que anestésico intra-articular no final do procedimento cirúrgico pode causar alívio da dor pós-opera-tória e diminuir a solicitação de medicação analgésica pelo paciente; a bupivacaína lidera a preferência nesses estudos, por ser segura, eficiente e não agredir a cartilagem articular (9-13). Outros estudos, entretanto, demonstraram não haver
van-tagens sobre a analgesia sistêmica(14-15).
Também há sugestão de que a adição de morfina ao anesté-sico intra-articular pode prolongar o efeito analgéanesté-sico(16-18).
Karlsson et al encontraram o índice de EAV de 24h, com mé-dia de 3h, em estudo com injeção pós-operatória de bupiva-caína e morfina intra-articulares(18). Graham et al, em estudo
duplo-cego, mostraram ser a analgesia regional semelhante à intra-articular, no pós-operatório de artroscopias do joelho(6).
Denti et al reforçaram que a dose mínima de morfina aplicá-vel no pós-operatório da reconstrução do LCA é de 5mg(9).
A morfina aplicada de forma isolada, intra-articular, também é objeto de estudo, com resultados favoráveis à utilização para diminuir a dor pós-operatória(19). Outros estudos sugerem ser
insignificante a vantagem da morfina sobre a utilização do anestésico local(20).
A idéia de utilizar o protocolo medicamentoso após cerca de 8h do bloqueio vai ao encontro do fato de que a maioria dos bloqueios dura cerca de 10h.
A dor é uma experiência perceptiva complexa e a sua quan-tificação é difícil e subjetiva. Dentre os diferentes métodos de avaliar a dor, a EAV é um dos mais simples, eficiente e comu-mente utilizado(21). Muito embora, como citado, em 7 a 11%
dos pacientes ela pode ser confusa e imprecisa, sua eficiência em avaliar a dor aguda foi comprovada(22-23). Carlsson
verifi-cou ser a EAV superior na avaliação da dor aguda, quando comparada com a estimativa da dor crônica(24).
Verificamos um índice de EAV de 3,93, demonstrando sa-tisfação na maioria dos pacientes submetidos à reconstrução do LCA por artroscopia. Não houve diferença estatisticamente significativa na percepção da dor entre os indivíduos do sexo masculino e feminino.
Houve dificuldade ao comparar o índice de complicações e efeitos colaterais do protocolo de analgesia com outras séries da literatura, devido aos diferentes medicamentos, doses e associações utilizados. O índice de 22% (IC95%: 13,6-32,5) de náuseas e vômitos identificado no presente estudo ficou den-tro dos limites da literatura para as séries de utilização da morfina por via sistêmica e raquidiana(25). Para a
administra-ção intra-articular, as séries mostram ausência de efeitos cola-terais sistêmicos(26-28).
O prurido é o efeito colateral mais freqüente após a admi-nistração intratecal do opióide; no entanto, não é comum o prurido exagerado, que exija como antídoto a naloxona(29). O
índice de prurido que necessitou medicação para reversão foi de 7,3% (IC95%: 2,7-15,3).
A necessidade de sondagem vesical de alívio devido à re-tenção urinária foi de 4,9% (IC95%: 1,3-12,0). Cohen et al(7),
em seu estudo com o uso da PCA, referiram a necessidade da sondagem vesical de alívio em 8,1%.
Não foi identificado nenhum caso de depressão respirató-ria (freqüência respiratórespirató-ria inferior a 10 incursões por minu-to) na série estudada.
O objetivo de aferir a percepção da dor no pós-operatório da reconstrução do ligamento cruzado anterior com o enxerto dos tendões flexores da coxa foi alcançado, muito embora a aplicação da EAV pelo cirurgião possa ser considerada viés deste estudo, uma vez que eram de seu conhecimento os deta-lhes do procedimento cirúrgico realizado.
CONCLUSÕES
A dor pós-operatória encontrada no grupo de pacientes com reconstrução do LCA por artroscopia, submetidos ao protoco-lo de analgesia, esteve no limite inferior da dor moderada da tabela da EAV e permitiu aos pacientes realizar a fisioterapia inicial dentro das primeiras 24h.
O índice de efeitos colaterais foi aceitável para o protocolo de analgesia utilizado.
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