SIALOLITÍASE: CONSIDERAÇÕES ATUAIS SOBRE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

SIALOLITÍASE: CONSIDERAÇÕES ATUAIS SOBRE DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

Miranda BBA

, Almeida APB

, Canettieri ACV

, Nicolau RA

UNIVAP, Faculdade de Ciências de Saúde, Curso de Odontologia

2_{Universidade do Vale do Paraíba (UNIVAP), Instituto de Pesquisa e Desenvolvimento}

Av. Shishima Hifumi, 2911 Urbanova - 12244-000 São José dos Campos – SP Brasil. -

bbamiranda@hotmail.com, alessbarros@hotmail.com, acanettieri@gmail.com, rani@univap.br

Resumo- A Sialolitíase é um acometimento bucal caracterizado por calcificações que se desenvolvem nas glândulas salivares ou mesmo em seus ductos. Ocorre principalmente na glândula submandibular (80% a 90%), seguida da glândula parótida (5% a 20%), e da sublingual (1% a 2%), raramente afetando as glândulas salivares menores. A sintomatologia da sialolitíase pode estar associada com edema, dor e xerostomia e, em alguns casos, com processo infeccioso, dependendo do tamanho do cálculo. O presente estudo teve por objetivo a realização de uma revisão de literatura sobre as diversas formas de diagnóstico e tratamento para a sialolitíase e se baseou no levantamento de 27 artigos científicos relacionados com o tema proposto. Observou-se que 19% dos casos foram diagnosticados com o auxílio de radiografia panorâmica e 15% pela oclusal, por se tratarem de exames de baixo custo. O tratamento cirúrgico foi o mais utilizado (61%). Formas mais conservadoras de tratamento, também, foram apresentadas, como o uso do calor e ordenha da glândula, assim como a utilização da sialoendoscopia, sendo a localização e o tamanho dos sialolitos os critérios mais importante na escolha do tratamento.

Palavras-chave: Sialolitíase, cálculo salivar, tratamento, diagnóstico. Área do Conhecimento: IV- Ciências da Saúde

Introdução

A sialolitíase caracteriza-se por calcificações (sialolitos) que se desenvolvem nas glândulas salivares maiores ou mesmo em seus ductos, podendo estar associada com edema e dor, e, em alguns casos, com processo infeccioso (AUGUSTO et al., 2011; OLIVEIRA-FILHO; ALMEIDA; PEREIRA, 2008; ALCURE et al. 2005, LANDGRAF et al., 2005). Segundo Manzi et al. (2010), os sialolitos são massas duras podendo ser redondos, ovais, ou cilíndricos, predominantemente de coloração amarela, que se apresentam radiograficamente como imagens radiopacas. A sintomatologia da sialolitíase é variada e depende do tamanho do cálculo. Quando o sialolito for pequeno e o fluxo salivar for normal, não há sinais, nem sintomas, mas quando maiores pode-se observar o aumento repentino das glândulas, principalmente durante as refeições, acompanhada de tensão e dor que diminui progressivamente com o escoamento salivar (NEVILLE; DANN, 2004).

Ocorre principalmente na glândula submandibular (80% a 90%), seguida da glândula parótida (5% a 20%) e da sublingual (1% a 2%), e raramente afeta as glândulas salivares menores (DE VIRGÍLIO et al., 2012; HUOH; EISELE, 2011; KUKUCKOVA et al., 2011). As glândulas

submandibulares são mais afetadas por terem uma secreção mais alcalina, viscosa e mais rica em cálcio. Embora possam ocorrer em qualquer idade, são mais comuns em jovens e adultos de meia idade e principalmente no gênero masculino (AUGUSTO et al., 2011).

Existem diversos métodos de diagnóstico para sialolitíase como: tomografia computadorizada (OTERI et al., 2011; CERNEA et al., 2010; GUIMARÃES et al., 2010; MANZI et al., 2010), radiografias oclusais e panorâmicas (JARDIM et al., 2011; OTERI et al., 2011; LANDGRAF et al., 2006), ultrassonografia (AUGUSTO et al., 2011; CERNEA et al., 2010; BATZAKAKIS; APOSTOLOPOULOS; BARDANIS, 2006), sialografia (PAZ et al., 1993), endoscopia e ressonância magnética. As radiografias oclusais são as mais indicadas para cálculos localizados na região submandibular. A radiografia panorâmica pode apresentar sobreposição de imagem podendo o cálculo ser confundido com lesões intra-ósseas (NEVILLE; DANN, 2004).

Recentes estudos têm sido desenvolvidos visando aperfeiçoar o diagnóstico de sialolitos e/ou minimizar o trauma cirúrgico. Desse modo, o objetivo do presente estudo foi relatar as possíveis formas de diagnóstico e tratamento

para a sialolitíase em forma de uma revisão de literatura.

Metodologia

Realizou-se um levantamento a partir do banco de dados Bireme, Pubmed e Scielo. As palavras-chave empregadas foram “Sialolitíase”, “Cálculo salivar”, e “Xerostomia”, nos idiomas português, espanhol e inglês.

Resultados

O levantamento realizado encontrou 27 artigos científicos relacionados ao tema proposto. A tabela 1 apresenta os autores, o ano e o assunto abordado em cada artigo selecionado.

Tabela 1 – Apresentação dos artigos científicos utilizados no estudo.

Autor Ano Assunto

Alcure et al. 2005 epidemiologia Andretta et al. 2005 revisão Augusto et al. 2011 relato de caso Batzakakis et al. 2006 relato de caso Branco et al. 2003 relato de caso Cernea et al. 2010 relato de caso De Virgílio et al. 2012 relato de caso Felton et al. 2012 relato de caso Gabrielli; Gabrielli;

Peleari

2008 relato de caso Guimarães et al. 2010 relato de caso Huoh et al. 2012 etiologia Park et al. 2012 Tratamento- revisão Jardim et al. 2011 relato de caso Kawata et al. 2006 relato de caso Kondratowicz et al. 1988 Revisão histológica Kukuckova et al. 2011 epidemiologia Landgraf et al. 2006 relato de caso Lindenblat et al. 2007 relato de caso Manzi et al. 2010 relato de caso Oliveira-Filho et al. 2008 relato de caso Oteri et al. 2011 relato de caso Paz et al. 1993 relato de caso Pretto et al. 2007 relato de caso Ramos-Jorge et al. 2006 relato de caso Silveira et al. 2005 relato de caso Soares et al. 2010 relato de caso Sobrino-Guijarro et 2012 diagnóstico - revisão

al.

Destes artigos, 20 se tratavam de estudos de casos clínicos e os sete restantes se tratavam de revisões sobre o assunto, referindo-se à etiologia do sialolito, as diversas formas de diagnóstico e o tipo de tratamento realizado.

Os sete artigos de revisão da literatura foram resumidos a seguir.

Kondratowicz et al. (1988) revisaram 69 exames histopatológicos com os diagnósticos de sialoadenite crônica (n=62) e sialodenite mioepitelial (n=7). A sialoadenite mioepitelial é caracterizada pela presença de ilhas de células mioepiteliais e infiltrado inflamatório crônico, sendo considerada uma lesão proliferativa benigna, mas com risco de transformação em linfoma. Os autores suspeitaram que o diagnóstico dessa condição estaria sendo subestimado. O sialolito estava presente em três casos diagnosticados como sialoadenite mioepitelial (38%) e, portanto, a presença do sialolito não foi considerada primordial para o diagnóstico. Dentre os casos diagnosticados como sialoadenite crônica, nos quais existiam sialolitos em todos, havia quatro que exibiam padrões histológicos compatíveis com os da sialoadenite mioepitelial, reforçando a hipótese dos autores sobre falha no processo diagnóstico.

Alcure et al. (2005) realizaram um estudo retrospectivo com 53 casos em que se observou uma predominância do gênero feminino na incidência da sialolitíase (1,6:1), sendo a principal faixa etária a da terceira até a sétima década de vida, com uma idade média de 45 anos. A localização predominante foi a submandibular e a radiografia oclusal foi importante no diagnóstico de 96% dos casos.

Andretta et al. (2005) relataram um estudo retrospectivo sobre diagnóstico e tratamento da sialolitíase. Constatou-se que nos últimos 10 anos o tratamento com a litotripsia extracorpórea foi resolutivo em 68% dos casos. Em relação aos métodos diagnósticos, os autores consideraram a ultrassonografia como primeira opção. Enfatizaram por outro lado, que o uso da ressonância magnética, além da vantagem de não expor o paciente a radiação ionizante, também ofereceria imagens anatômicas mais precisas para o estudo e diagnóstico definitivo.

Kukuckova et al. (2011) realizaram uma análise retrospectiva com 86 pacientes (42 homens e 44 mulheres) que apresentaram distúrbios nas glândulas submandibulares. Todos os pacientes foram tratados cirurgicamente com abordagem convencional, mas houve o alerta

mandibular marginal, que se mostrou como a complicação mais comum após esse tipo de cirurgia, em 14% dos casos. A remoção total glândula submandibular é, portanto, uma operação segura, com baixa taxa de complicações.

Park et al. (2012) relataram um estudo transversal com 150 indivíduos sobre a realização da sialoductoplastia na prevenção da recorrência de sialolitos submanbibulares, mas observaram que a manobra resultou em uma incidência mais elevada de recidivas, de efeitos colaterais e no tempo de cirurgia.

Huoh e Eisele (2012) levantaram dados sobre pacientes com sialolitíase a fim de se avaliar os prováveis fatores etiológicos. Os autores avaliaram 153 pacientes sendo que 82% apresentaram sialolitíase submandibular e 18% na parótida. Tabagismo estava presente em 44% dos pacientes, mas não houve relação desse vício com o tamanho do sialolito. O uso de diurético foi observado em 20% dos casos. A sialolitíase foi considerada, ainda, como uma condição incomum de etiologia obscura.

Sobrino-Guijarro; Cascarini e Lingam (2012) realizaram um estudo sobre os mais diversos avanços nos exames de imagem para identificar e melhorar o diagnóstico da sialolitíase. Esses exames teriam o papel de confirmar existência de obstrução, identificação de causa, avaliar a posição e extensão do sialolito, relacionando, se possível, com prováveis complicações.

Com base nos 20 artigos que relataram casos clínicos, realizou-se um levantamento em relação ao tamanho dos sialolitos, aos exames de diagnóstico utilizados e às formas de tratamento, como descrito a seguir.

Encontrou-se que 28% dos sialolitos apresentavam diâmetro menor ou igual a 10 mm, 24% desses casos mediam de 10 a 15 mm, e 48% exibiam diâmetro maior ou igual a 15 mm, podendo estes serem considerados cálculos salivares gigantes.

Figura 1 – Distribuição porcentual dos tamanhos dos sialolitos apresentados nos estudos de casos clínicos.

Observou-se, no presente estudo, que no processo diagnóstico 23% dos autores (n=6) utilizaram a associação das radiografias oclusal e panorâmica, 15% (n=4) apenas a radiografia oclusal, 19% (n=5) apenas a panorâmica, 23% dos autores (n=6) preferiram a tomografia computadorizada, 8% (n=2) se basearam apenas na ultrassonografia, 8% (n=2) utilizaram ultrassonografia e outro exame (radiografia oclusal ou tomografia) e a sialografia e ectoscopia apareceram, cada uma, com 4% (n=1); como observado na figura 2.

Figura 2 - Frequência da utilização de exames complementares no diagnóstico da Sialolitíase.

Baseado na análise de 20 artigos, 61% apresentaram como tratamento de eleição o procedimento cirúrgico com preservação da glândula, 26% relatam a remoção do cálculo e da glândula envolvida, devido à localização do sialolito ou sua associação às neoplasias (LINDENBLATT et al., 2007; BATZAKAKIS; APOSTOLOPOULOS; BARDANIS, 2006). Em 13% dos estudos foi abordado tratamentos mais conservadores, com o uso de alimentos ácidos para estimular a salivação, ordenha da glândula, aumento da ingestão de líquidos na tentativa de expulsar ou desobstruir o ducto da glândula envolvida (CERNEA et al., 2010; MANZI et al., 2010). Estes dados foram resumidos figura 3.

Figura 3 - Distribuição porcentual das formas de tratamento da sialolitíase, baseado na análise de 20 artigos estudados.

Discussão

Diante da literatura revisada, os autores são abrangentes com relação aos métodos de diagnóstico da sialolitíase (figura 2), de modo que são utilizados a inspeção, palpação, radiografias oclusal (JARDIM et al., 2011) e panorâmica, avaliação da quantidade e qualidade da saliva excretada, ultrassonografia (KAWATA et al., 2006), sialografia (PAZ et al., 1993), ressonância magnética e tomografia computadorizada (GUIMARÃES et al., 2010; MANZI et al., 2010; CERNEA et al., 2008; PRETTO et al., 2007).

No nosso estudo, 57% dos trabalhos de descrição dos casos clínicos utilizaram as radiografias panorâmica e/ou oclusal. Kawata et al. (2006) relataram dois casos clínicos de sialolitíase. Em um dos casos o diagnóstico foi realizado por meio de radiografia oclusal, e no outro caso, além da radiografia oclusal, utilizou-se da ultrassonografia para demonstrar uma dilatação presente no ducto submandibular. O tratamento desses casos foi o cirúrgico, mesmo os sialiolitos apresentando tamanhos diferentes. O pós-operatório ocorreu de forma satisfatória. A ultrassonografia foi utilizada em 16% dos casos, com ou sem associação com outro exame. Segundo Kawata et al. (2006), a ultrassonografia pode ser utilizada como forma auxiliar de diagnóstico das sialolitíases, revelando informações relacionadas com o aumento do ducto salivar, o que não pode ser observado por radiografias convencionais.

Destacou-se, também, a grande utilização da tomografia computadorizada (23%). Guimarães et al. (2010) relataram um caso de sialolito “gigante” diagnosticado através de tomografia computadorizada de feixe cônico e foi discutida a utilização deste exame como método diagnóstico, destacando a eficácia para localização, para a avaliação dimensional e para a estimativa do grau de mineralização do cálculo salivar.

Cernea et al. (2010) relataram dois casos clínicos de sialolitíase em parótida. Em um dos casos os autores abordam um paciente com sialodenite crônica episódica há aproximadamente dois anos. Com o emprego da tomografia computadorizada foi diagnosticado um cálculo de 8mm no ducto de Stensen, além de sinais radiológicos de sialodenite aguda e obstrução. Após tentativa de tratamento com antibióticos e anti-inflamatórios, foi planejada uma parotidectomia. Entretanto, o cálculo não foi encontrado e o procedimento teve de ser cancelado. Foi realizada uma sialoendoscopia para localizar e remover o cálculo do ducto. Após esse procedimento o cálculo foi então removido e o paciente não apresentou intercorrências no período pós-operatório. Felton et al. (2012) comentaram sobre a utilização da sialoendoscopia como técnica minimamente invasiva para tratamento da sialolitíase e, também, como método diagnóstico. De acordo com os autores, a eficácia da sialoendoscopia para diagnóstico variou de 85 a 100%. O sucesso da técnica como tratamento variou de 62 a 93%, estando diretamente relacionada com a causa da obstrução salivar.

A palpação é fundamental para se obter um bom diagnóstico sobre a localização do cálculo. (MANZI et al., 2010; PRETTO et al., 2007). Pretto et al. (2007) relataram que dentre os métodos de diagnóstico para o sialolito podem ser incluídos as manobras de inspeção e palpação, assim como a análise da quantidade e da qualidade da saliva excretada, além de técnicas de imagem.

A escolha do tratamento ideal vai depender da localização em que o cálculo salivar se encontra, sendo indicada, na maioria das vezes, a remoção cirúrgica (GABRIELLI; GABRIELLI; PELEARI, 2008; KAWATA et al., 2006; RAMOS-JORGE et al., 2006; BRANCO et al., 2003). A técnica cirúrgica tem sido utilizada com sucesso, pois é pouco invasiva e com grandes chances de preservação da função da glândula (GABRIELLI; GABRIELLI; PELEARI, 2008). A cirurgia é indicada para cálculos palpáveis e que estejam localizados a não mais que 2cm do óstio do ducto da glândula submandibular.

No nosso estudo 13% dos autores utilizaram métodos de tratamento mais conservadores (não cirúrgicos). Silveira et al. (2005) relataram um caso de cálculo salivar no qual optou-se pela remoção cirúrgica, mas os autores consideraram que os métodos de tratamento conservadores, como a eliminação dos cálculos por pressão exercida pela saliva ou dilatação do ducto glandular. A fisioterapia com calor e bochechos com água e limão foram citadas, sendo todas as

terapias largamente utilizadas com bons resultados.

Apesar da existência dos métodos conservadores para o tratamento do sialolito dependendo do tamanho do mesmo, sendo ele extenso, a única opção terapêutica a ser realizada é a remoção cirúrgica, como enfatizou Felton et al. (2012) e Oliveira-filho; Almeida e Pereira (2008). No levantamento realizado neste trabalho, 48% dos casos apresentaram sialolitos de diâmetro maior ou igual a 15mm, esses considerados gigantes, o que não estava de acordo com os estudos de Oliveira-filho; Almeida e Pereira (2008) e Landgraf et al. (2006).

Em nosso trabalho 87% dos autores utilizaram a técnica cirúrgica (com ou sem remoção da glândula envolvida). Se os sialolitos forem de tamanho pequeno podem ser tratados de forma mais conservadora com o uso de compressas mornas, de fisioterapias com massagem e ordenha da glândula com finalidade de direcionar o cálculo para o orifício do ducto (GABRIELLI; GABRIELLI; PELEARI, 2008; SILVEIRA et al., 2005).

Soares et al. (2010) ressaltaram que o conhecimento das características clínicas e radiográficas é fundamental para o diagnóstico e tratamento da sialolitíase. Os autores discutiram também, sobre a utilização da sialoendoscopia como forma de tratamento, como já apresentado por Oliveira-filho; Almeida e Pereira (2008).

O prognóstico para a sialolitíase é satisfatório. Na maioria dos casos após a remoção do cálculo a glândula restabelece suas funções normais, a não ser em casos em que ocorreu a exérese da glândula envolvida (GABRIELLI; GABRIELLI; PELEARI, 2008).

Conclusão

Através da revisão de literatura, concluímos que há uma evolução nas pesquisas para novas modalidades para diagnóstico e tratamento dos sialolitos. Porém, as radiografias panorâmicas e oclusais, assim como a remoção cirúrgica ainda são as mais utilizadas para diagnóstico e tratamento, respectivamente; o que pode ser explicado pelo baixo custo para realização das mesmas.

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