CURSO DE GRADUAÇÃO EM FARMÁCIA
PRISCILA SOUZA ALVES
MÉTODOS DE PROFILAXIA PARA INFECÇÃO DO HPV NO BRASIL:
CONSCIENTIZANDO A EDUCAÇÃO EM SAÚDE
SÃO PAULO 2021
MÉTODOS DE PROFILAXIA PARA INFECÇÃO DO HPV NO BRASIL:
CONSCIENTIZANDO A EDUCAÇÃO EM SAÚDE
Trabalho de conclusão de curso apresentado à Universidade São Judas Tadeu, como parte dos requisitos obrigatórios para a obtenção do título de Bacharel em Farmácia.
Orientador: Profº. Dr. José Roberto Fogaça de Almeida
SÃO PAULO 2021
AGRADECIMENTOS
A todos meus familiares que me auxiliaram durante todo o processo da graduação.
Aos meus orientadores Jose Roberto e Karen Müller por aceitarem me orientar e dividir comigo os desafios ao longo da elaboração desse projeto, sempre me dando suporte e os direcionamentos necessários.
RESUMO
O Papilomavírus Humano (HPV) nos últimos anos tem sido responsável pelo desenvolvimento de infecções através de regiões genitais acometendo desde mulheres a homens, sendo ele o maior precursor para evoluções cancerígenas como quadros graves de câncer de colo uterino nas mulheres podendo leva-las a óbito. O vírus do HPV se divide por classificações de cepas, onde as cepas 16 e 18 são capazes de causar lesões mais severas com evolução ao estágio do câncer, enquanto as cepas 6 e 11 são menos nocivas sendo elas responsáveis pelo aparecimento de verrugas genitais. O Ministério da Saúde, desde 2014 disponibiliza a vacinação contra o HPV em todo país para pré-adolescentes e pacientes imunodeprimidos através do Sistema Único de Saúde (SUS), pois a relação do HPV com o câncer de colo uterino foi comprovada através de estudos epidemiológicos, se dando como quadro de saúde pública. Sendo assim, o objetivo desta revisão bibliográfica é identificar o grau de conscientização das mulheres, principalmente o público pré-adolescente quanto aos sintomas, diagnósticos e formas profiláticas.
Palavras-chave: HPV, HPV na Adolescência, Vacina do HPV, DNA do HPV, Citologia
Ginecológica, Exames Citológicos, Papilomavírus Humano, Papanicolau, Educação Sexual.
ABSTRACT
The Human Papillomavirus (HPV) in recent years has been responsible for the development of infections through the genital regions, affecting women and men, being the greatest precursor to cancerous evolutions such as severe cases of cervical cancer in women, which can lead to death . The HPV virus is divided into strain classifications, wich strains 16 and 18 are capable of causing more serious lesions with progression to the stage of cancer, while strains 6 and 11 are less harmful and are responsible for the appearance of genital warts . Since 2014, the Ministry of Health has made available a vaccination against HPV for all country for teens and immunocompromised patients through the Unified Health System (SUS), as the relationship of HPV with cervical cancer has been proven through studies epidemiological , taking place as a public health framework. Therefore, the objective of this bibliographical review is to identify the level of awareness of women, especially the pre-adolescent public, regarding symptoms, diagnoses and prophylactic forms.
Key Words: HPV, HPV in Teens, HPV Vaccine, HPV DNA, Gynecological Cytology,
LISTA DE FIGURAS
Figura 1 – Mapa genético do HPV 10
Figura 2 – Vírus do HPV 15
Figura 3 – Coleta de Papanicolau 21
LISTA DE TABELAS
Tabela 1 - Resultado quantitativo das buscas nos indexadores 14
LISTA DE GRÁFICOS
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ANVISA – Agência Nacional de Vigilância Sanitária HPV- Papilomavírus Humano
INCA – Instituto Nacional do Câncer
IST – Infecção Sexualmente Transmissível MS – Ministério da Saúde
SUS – Sistema Único de Saúde UBS – Unidade Básica de Saúde
SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO 9 2 OBJETIVOS 12 2.1 Objetivo Geral 12 2.2 Objetivo Específico 12 3 METODOLOGIA 13 4 RESULTADOS ENCONTRADOS 14 5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 15 5.1 Etiologia 15 5.2 Transmissão 16 5.3 Fatores predisponentes 17 5.4 Patogenias 18 5.5 Diagnósticos 20 5.6 Prevenção e tratamento 22 5.6.1 Tratamento da infecção 23
5.6.2 Tratamento de lesões de baixo e alto grau 24
5.7 Recorrência 25
6 CONCLUSÃO 26
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1 INTRODUÇÃO
Devido a atividade sexual precoce dos adolescentes no Brasil, há um crescente aumento das Infecções Sexualmente Transmissíveis (IST) principalmente quando entre esses jovens não é introduzido uma boa orientação e/ou educação sexual (BRETAS, 2004).
A educação sexual é função da família, porém, a orientação deve ser introduzida na escola como uma contribuição a formação do cidadão e contribuir para formação de grupos com posturas responsáveis, incentivando o desenvolvimento de projetos pessoais e coletivos de exercícios para cidadania. Incluindo temas que fomenta autocuidado e autorespeito, assim abordando junto aos adolescentes um processo contínuo e dinâmico de comprometimento com a saúde e sua globalidade (PINOTTI, 2005).
Mais da metade da população brasileira, está infectada pelo HPV. A estimativa se deu a partir dos dados coletados de 119 Unidades Básicas de Saúde (UBS) e um centro de testagem das 26 capitais brasileiras e do Distrito Federal (Gráfico 1). O estudo contou com 8.626 homens e mulheres na faixa etária entre 16 e 25 anos de idade e que utilizam o SUS, resultando que 54,6% da população feminina e 51,8% da população masculina tem algum tipo de HPV (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020; HOHENBERGER et al, 2017).
Gráfico 1 – Índice de HPV no Brasil
Fonte: MS, 2021. Dado coletados em www.aids.gov.br
Nordeste 58,09% Centro-Oeste 56,46% Norte 53,54% Sudeste 49,92% Sul 49,68%
HPV - POPULAÇÃO BRASILEIRA
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Os adolescentes nem sempre usam métodos contraceptivos que os protejam das IST na sua relação sexual. Pesquisas mostram que, entre essas infecções, a infecção pelo HPV é o principal fator oncogênico do câncer do colo do útero, que se tornou um dos principais indicadores do desenvolvimento da doença, na qual está se tornando um grande problema de saúde pública. (HCor, 2020).
Os papilomavírus formam um gênero da família Papovaviridae. Em que compartilham determinantes antigênicos comuns em seus DNAs se hibridizando em condições de baixo rigor. A classificação dos Papilomavírus atualmente se baseia na gama de hospedeiros e na relação dos ácidos nucleicos (Pfister et al., 1986).
São vírus não envelopados e possuem DNA de fita dupla circular. Seu genoma tem aproximadamente seis genes que se expressam de maneira precoce e dois que se expressam tardiamente, suas denominações se dão como E e L (Figura 1). Sendo E formado pelos genes E1, E2, E4, E5, E6 e E7, onde E1 é responsável pela replicação viral, E2 por transcrição e replicação, E4 maturação viral e alteração na matriz intracelular e na transformação celular as proteínas responsáveis são E5, E6 e E7. A região L é formada pelos genes L1 e L2, que codificam as proteínas do capsídeo. Somando-se a isso, o genoma é formado por uma região reguladora LCR (SOUTO et al., 2005).
Figura 1 – Mapa genético do HPV
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O vírus do HPV pode permanecer incubado por um ano e, as vezes, por muito mais tempo sendo o mesmo assintomático. Por isso, é de grande relevância enfatizar não apenas seus métodos preventivos como também deve ser mensurada as formas de se contrair e transmitir (PANOBIANCO et al., 2012).
Seu quadro clinico se constitui por lesões verrucóides causadas pela infecção das cepas 6 e 11, que possuem como características as verrugas vaginais e papulose genital. Normalmente seu diagnóstico é clínico e por genitoscopia, porém, as infecções causadas pelas cepas 16 e 18 são responsáveis pelas neoplasias intraepiteliais cervicais e carcinomas escamosos do colo de útero e de pênis em que se fazem necessários biópsia como exame para um diagnóstico mais preciso (GIRALDO et al., 2010).
Tratando-se de um vírus latente, podemos afirmas que o mesmo não há cura, porém, além de medidas profiláticas em casos onde a pessoa contrai a IST há tratamentos em que seus protocolos consideram o tipo do HPV, idade do paciente, a extensão e a localização das lesões para que a conduta terapêutica seja recomendada de maneira eficaz (GIRALDO et al., 2010; VARELLA, 2020).
Desta forma para evitar a expansão do vírus no país, desde 2014, o Ministério da Saúde (MS) passou a disponibilizar a vacina quadrivalente como medida profilática para disseminação do HPV, sendo a aplicação realizada no Sistema Único de Saúde (SUS). No SUS, o calendário de vacinas se disponibiliza para meninas com idade entre 9 e 14 anos, meninos de 11 a 14 anos; pessoas que portadoras de AIDS, e transplantadas na faixa etária de 9 a 26 anos (MINISTÉRIO DA SAÚDE, 2020).
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2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
O objetivo desse projeto é conscientizar a população quanto as necessidades dos métodos preventivos do HPV ainda na adolescência e sua disponibilidade na rede de saúde pública.
2.2 Objetivos Específicos
Revisar os aspectos gerais do HPV e a necessidade da inserção da educação sexual tanto no âmbito familiar, quanto nas escolas.
Assim como descrever sintomas, transmissão, tratamento e medidas profiláticas, com foco na acessibilidade a rede pública de saúde, apresentando os principais exames clínicos para diagnósticos.
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3 METODOLOGIA
Neste trabalho, optou-se pela revisão bibliográfica narrativa, devido a flexibilidade de busca de material e informações em livros, artigos e plataformas acadêmicas como: Scielo, PubMed, Google Acadêmico e Science Direct. Tendo como estratégia uma busca mais direcionada.
Estas buscas se deram no período de 2020 a 2021, os artigos foram levantados com as seguintes descrições: Papilomavírus Humano, HPV, HPV na Adolescência, Educação Sexual, Papanicolau, Vacina do HPV.
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4 RESULTADOS ENCONTRADOS
Após ampla pesquisa realizada nos principais indexadores de artigos científicos, identificação e análise dos artigos e dados encontrados foi observado que ainda existe uma grande lacuna em relação a publicações sobre HPV em pacientes adolescentes. A etapa de triagem foi extremamente importante, pois apesar do uso de descritores específicos, artigos com palavras-chave não associadas não eram pertinentes ao tema proposto neste trabalho. Os dados coletados para seleção dos artigos desta revisão atendem os seguintes critérios: artigos que relatam sobre HPV, HPV na adolescência, Papilomavírus Humano, Papanicolau, educação sexual na pré-adolescência e exames citológicos para HPV; versão nos idiomas português e inglês; disponíveis na íntegra em formato eletrônico na base de dados.
Já os critérios de exclusão foram: teses ou dissertações e artigos que, embora abordem HPV na adolescência, educação sexual e exames citológicos não estão relacionados com o tema do trabalho.
A relação dos descritores empregados e os resultados encontrados nas bases de dados pesquisadas pode ser observada na Tabela 1.
Tabela 1 – Resultado quantitativo dos artigos publicados nos indexadores.
Palavras-chave Science Direct sciencedirect.com Google Acadêmico scholar.google.com.br PubMed pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/ HPV 52.986 939.000 45.422 HPV na Adolescência 17 14.400 27
Dentre os artigos selecionados, os mais relevantes traziam definições clínicas e citológicas, estudos epidemiológicos, profiláticos e controle de rastreamento. Inicialmente, nas bases foram encontradas produções científicas com os descritores mencionados anteriormente, onde foram selecionados aqueles que obedeceram aos critérios de inclusão, totalizando assim um total de 21 artigos, 2 livros e 8 sites nos quais foram utilizados para compor o presente trabalho.
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5 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA
5.1 Etiologia
O vírus do HPV infecta e se replica nas células epiteliais do cérvix, amadurecendo e liberando vírus conforme o amadurecimento do epitélio é um vírus que, possui mais de cem tipos de mutações, onde cada apresentação tem diferentes afinidades por células escamosas e metaplásicas, infectando diferentes partes do corpo (SANAR, 2021),
Os principais subtipos que se manifestam são as cepas 6 e 11 que formam lesões benignas com a formação de verrugas na pele, regiões genitais, oral e uretra, mas que podem evoluir para lesões mais severas de alto risco e as cepas 16 e 18 que se associam as lesões anogenitais de forma maligna com alto potencial para progressão ao câncer de colo de útero e do pênis (VARELLA, 2020).
Figura 2 – Vírus do HPV
Imagem retirada de www.drauziovarella.uol.com.br
O Brasil, é um país com dimensões continentais e altos índices de desigualdade socioeconômica regional, tendo grande incidência de câncer de colo de útero nas regiões norte e nordeste. Estima-se mais de 75% de adolescentes sexualmente ativas, adquiriram ao menos um tipo de infecção pelo HPV durante sua vida (MELLO et al., 2010; PALEFSKY, 2001)
O que leva o câncer de colo de útero ocupar o segundo lugar entre os tipos de canceres com maior índice de diagnóstico, reforçando assim dados que constatam o quanto a desigualdade socioeconômica afeta de maneira direta o acesso a saúde e informação, tornando-se um problema de saúde pública. Contudo, esse tipo de tumor
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pode ser detectado antes mesmo da fase pre-invasiva o que torna uma grande vantagem para que o tratamento seja iniciado o quanto antes (NETO, 2012)
A relação do câncer com o HPV é conhecida através de estudos epidemiológicos que confirmam seu alto risco. Podendo ser detectado em até 99,7% dos casos de câncer cervical, diferente das infecções bacterianas, não existe droga efetiva que ofereça eliminação e/ou cura completa aos indivíduos infectados. Entretanto há erradicação desta doença através da imunização profilática como também avanços diagnósticos que permitem maior reconhecimento das lesões precursoras induzidas pelo HPV, assim tratando previamente à transformação neoplásica (NETO, 2012; PINOTTI et al., 2005).
Em geral os jovens no início das atividades sexuais estão mais propensos a serem acometidos por IST. Entretanto, apenas uma fração de mulheres apresentam recorrência da infecção, que podem ocorrer por déficits imunológicos, podendo assim provocar alteração no epitélio cervical e evoluir para uma transformação maligna. Desta forma mulheres que apresentam recorrência da infecção por HPV de alto risco são consideradas o grupo de risco para o desenvolvimento do câncer cervical (PINTO, 2012).
5.2 Transmissão
Entende-se como doenças infectocontagiosas todas as doenças que sejam passíveis de serem transmitidas de um indivíduo ao outro por diferentes formas de contágio, sendo as vias respiratórias, sexual, mucosas e vertical as principais a serem consideradas pelos ginecologistas (GIRALDO et al., 2010)
A transmissão sexual representa a via clássica de contaminação do HPV, porém, existem vários fatores que contribuem com a disseminação da infecção pelo HPV. Dentre eles os fatores virais, fatores hospedeiros e os fatores externos (PINOTTI et al., 2005 e PINTO, 2012).
Sabe-se que o principal meio de transmissão é por via sexual, mas não se pode descartar a possibilidade de transmissão através da saliva, transmissão vertical da mãe para o feto de forma placentária ou pelo contato com a mucosa vaginal na hora do parto, de infecção por perfuração e cortes com objetos contaminados pelo HPV e até mesmo através de objetos uma vez que o HPV infecta através do contato de pele com pele e itens contaminados (VARELLA, 2020).
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Sendo assim, a promoção do diagnóstico precoce da infecção pelo HPV, é uma importante ação para o controle da transmissão, pode ser conseguida por meio de um trabalho eficaz por parte da equipe multidisciplinar de saúde, no que diz respeito à constante informação para a população em geral. Para tanto, proporcionar a percepção dos fatores de riscos associados, especialmente os relacionados ao comportamento sexual, que influencia diretamente na adesão do paciente ao tratamento (QUEIROZ et al., 2005)
5.3 Fatores predisponentes
Quando o vírus infecta a célula, existem três possíveis evoluções. Primeiramente o organismo consegue eliminar vírus, em segundo a infecção pode permanecer de forma latente, onde o DNA viral reside no núcleo, e a replicação viral fica ligada ao ciclo celular e em terceiro a infecção se produz por maneira clínica e subclínica ativa. Para produzir infecção produtiva, o HPV precisa estar na forma episomal pois, ao iniciar um estado replicativo, poucos vírus são encontrados nas células basais e parabasais, porém, as partículas virais aumentam progressivamente. Assim, na superfície epitelial o núcleo é substituído em grande parte pelas partículas de vírion completo (PINOTTI et al., 2005).
As proteínas E6 e E7 são consideradas os genes com maior transformação do Papilomavírus Humano. Sua importância pode ser demonstrada em três evidências: 1º os genes têm potencial de transformação in vitro; 2º células infectadas podem induzir à formação de tumores; 3º ao inibir a expressão dos genes se leva à reversão do fenótipo transformado. Sendo assim, a manutenção do processo que culmina no câncer cervical só tem início através das proteínas E6 e E7 (SOUTO et al., 2005).
Fatores relacionados à imunidade, à genética e ao comportamento sexual influenciam os mecanismos ainda incertos que determinam a regressão ou a persistência da infecção pelo HPV assim como a progressão para lesões precursoras do câncer (INCA, 2020)
Apesar de existirem inúmeros fatores de risco para a infecção pelo HPV, acredita-se que mulheres jovens sexualmente ativas ainda sejam os percentuais mais relevantes, sendo o público com as taxas mais altas de infecção viral, entre 50 e 80% após dois a três anos do início da atividade sexual, o número de parceiros sexuais e
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a diferença de idade em relação à da mulher, pois quanto maior essa diferença, maiores os riscos apresentados (OLIVEIRA et al., 2013).
Na adolescência a atividade biológica cervical está em nível máximo. Desta forma, a replicação celular e substâncias presentes no meio cervical facilitam a infecção por HPV, mas independente da faixa etária, outros fatores relacionados a infecção pelo HPV se apresenta em quadros como a gravidez, métodos contraceptivos e infecções genitais (MURTA et al., 2001).
As mulheres com infecções genitais, parecem ter maiores incidência por HP. Isso ocorre, pelo aumento da secreção no meio vaginal que predispõe ao aparecimento de condilomas. Assim como o uso de anticoncepcional também deve ser considerando um fator de risco para incidência, e sua explicação se dá devido as alterações hormonais que levam a imunomodulação deixando-as mais susceptíveis a infecção (MURTA et al., 2001).
A frequência da infecção durante a gravidez se deve ao nível de replicação do vírus ser alto durante a gestação, o número de cópias virais no colo do útero chega a ser dez vezes maior e o percentual de casos positivos é ainda maior no segundo trimestre da gestação. A existência da infecção por HPV na gravidez expõe ao risco de transmissão vertical, porém, acredita-se que o HPV é transmitido mais pela secreção vaginal do que pela transmissão placentária (SCHNEIDER et al., 1987; MOUNTS, 1984).
É bem estabelecido que certas populações têm risco particularmente aumentado para infecção por HPV bem como as lesões induzidas por este vírus. Essas populações incluem especialmente pacientes transplantados e imunodeprimidos (PINOTTI et al., 2005).
5.4 Patogenias
A inoculação da infecção genital por HPV ocorre durante relação sexual com pessoas contaminadas. O processo viral ocorre em diferentes fases, adsorção, penetração, desnudamento, transcrição e tradução (MODOTTI, 2005).
O período de incubação do condiloma acuminado pode variar de 2 semanas a 8 meses, podendo estar relacionado com a competência imunológica individual (MODOTTI, 2005).
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Fase precoce, surge três meses após aparecimento das primeiras lesões, dando início a resposta imune adquirida que pode conter a infecção ou ser insuficiente para eliminá-la (ZAMPIROLO, 2007).
Durante a fase de contenção, o condiloma acuminado externo regride espontaneamente em um número significativo de indivíduos. Entretanto, na maioria dos casos, os surgimentos de novos papilomas podem ser interrompidos ou parcialmente bloqueado, pois ainda existem lesões focais (ZAMPIROLO, 2007).
No estágio tardio, nove meses após o aparecimento das primeiras lesões, os pacientes podem apresentar dois quadros clínico, os que ainda estarão em remissão por isso continuarão infectando seus parceiros sexuais, e os que apresentarão recidiva, ou seja, a doença se apresenta ativa (ZAMPIROLO, 2007).
O contato sexual nem sempre irá produzir verrugas genitais, deixando claro que a imunidade celular ou outros fatores locais influenciam diretamente na disseminação do vírus (ZAMPIROLO, 2007).
A infecção pelo HPV ocorre em divisões clínica, subclínica e latente. Sendo o processo infeccioso clínico de fácil detecção, pois causa sintomas característicos, porém, os outros tipos de infecção necessitam de colposcopia, histologia e métodos de detecção do DNA do vírus (ARAP, 2000).
Lesões subclínicas são alterações epiteliais induzidos pelo HPV que não são vistas a olho nu. Necessitam de magnificação óptica para sua identificação. A lesão genital subclínica é quase sempre a expressão das alterações intraepiteliais escamosas. Podem estar presentes mais frequentemente na vulva e periânus, vagina e colo uterino (GIRALDO et al., 2010).
Os diagnósticos através da colposcopia se faz necessário para as infecções subclínicas já que está é a forma mais frequente da infecção, o procedimento é realizado após a aplicação de ácido acético com um percentual variável de 2%, podendo chegar a 5% (PINOTTI et al., 2005).
Um outo possível destino para célula infectada pelo HPV, possivelmente raro, é a transformação direta para neoplasia, sem passar pela fase latente. Sendo está a identificação de sequencias de DNA – HPV em indivíduos com tecidos clinico e colposcopicamente normais. A permanência desse vírus latente explica as recidivas e a flutuação no tempo de presença do HPV nos tecidos (PINOTTI et al., 2005).
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5.5 Diagnósticos
O desenvolvimento do câncer do colo do útero pode ser evitado quando diagnosticado e tratado precocemente. Para isso estão disponíveis eficientes métodos de detecção para lesões e HPV. São exemplos dos mais utilizados: colposcopia, histologia, biologia molecular e citologia oncótica (NETO, 2012).
Para o condiloma vulvar e perianal típico o diagnóstico é principalmente clínico e por genitoscopia, mas eventualmente em casos não típicos pode ser necessário biópsia com exame histopatológico para o diagnóstico preciso. Condilomas cervicais, vaginais e intra-anais devem ser confirmados por histológico, pois podem ser confundidos com outras ITS (GERALDO et al., 2010).
O Ministério da Saúde em 1988 em consenso com o INCA promoveu o Sistema Bethesda (TBS), com o objetivo de se ter um controle de qualidade e padronização dos laudos e exames citológicos com a finalidade de prevenir o câncer cervicouterino, mas somente foi integrado pelos laboratórios de citopatologia prestadores de serviços aos SUS em 1998, sendo implantado em todo o país (INCA, 2021).
O Sistema Bethesda facilita padronização dos resultados nacionais com os resultados encontrados em publicações científicas internacionais. Sendo inseridos novos conceitos estruturais e morfológicos, contribuindo para o melhor desempenho laboratorial e facilitando a relação entre a citologia e a clínica. Com sua estrutura foi possível a informatização dos laudos, permitindo o monitoramento da qualidade dos exames citopatológicos realizados no SUS. Além disso, as sociedades científicas envolvidas com a confirmação diagnóstica e o tratamento das lesões toram viáveis a aplicação de diretrizes para as condutas terapêuticas (INCA, 2021).
Universalmente o método utilizado como rastreamento para patologia do colo do útero é a citologia. Entretanto, não é necessário estabelecer diagnósticos definitivos. O exame citopatológico, ou esfregaço de Papanicolau (Figura 3), deve ser realizado de maneira consensual em mulheres com vida sexual ativa ou idade a partir de 18 anos, devendo submeter-se ao exame anualmente (MURTA et al., 2001; NETO, 2012).
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Figura 3 - Coleta de Papanicolau
Imagem retirada de www.leetdoc.com.br
Atualmente indica-se, que o primeiro exame de Papanicolau seja realizado após 3 anos do início da atividade sexual e não exceder os 21 anos para mulheres sem atividade, devendo-se repeti-lo a cada ano, durante 2 anos, e caso os resultados sejam negativos, só deverá ser repetido a cada 3 anos e as mulheres histerectomizadas com histórico negativos e biopsia pós-histerectomia de doença benigna não tem necessidade de continuar participando do rastreamento (NETO, 2012).
O exame citológico traz resultados sobre a normalidade das células, compatibilidade com neoplasia, invasão incipiente, micro carcinoma, carcinomas invasivos e a presença de alterações inflamatórias, de microorganismos e de lesões virais (MURTA, et al., 2001).
Possui como qualquer outro método de diagnóstico limitações. As falhas deste método podem ser consequências à incapacidade de obter células provenientes das lesões neoplásicas transferência, aplicação e fixação inadequada do material para o esfregaço e falha no reconhecimento de alterações celulares. O índice de falsos negativos citológicos podem chegar a mais de 50% (PINOTTI et al., 2005).
Método indispensável para o diagnóstico de infecção subclínica do colo do útero, vagina, vulva e pênis. Além de diagnosticar, o método também é capaz de avaliar a extensão da lesão e dirigir a biópsia. Porém a colposcopia não é capaz de distinguir infecção por HPV e neoplasia intra-epitelial, nem se a lesão é decorrente de vírus de baixo risco ou de alto risco (PINOTTI et al., 2005).
Trata-se de um método de análise imagens que detecta variações fisiológicas ou patológicas da mucosa e tecido conectivo por um equipamento, que utiliza lente para ampliação e substâncias que podem destacar as alterações. Apresenta alta sensibilidade e baixa especificidade (NETO, 2012).
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Considerado o método mais especifico para avaliar grau de lesão e estabelecer a necessidade de tratamento. Em lesões classificadas como NIC-I, ocorre maturação com anomalias nucleares e poucas figuras de mitose. Células indiferenciadas ficam limitadas às camadas mais profundas do epitélio. Em lesões do tipo NIC-II verificam-se alterações celulares, principalmente restritas à metade inferior ou aos 2/3 inferiores do epitélio, com acentuação das alterações de NIC-I, principalmente com relação às figuras de mitose vistas em toda a metade inferior do epitélio. Em lesões do tipo NIC-III, a diferenciação e a estratificação podem estar totalmente ausentes ou estar presentes semente no terço superficial do epitélio, apresentando figuras de mitose. Há presença de núcleos atípicos em toda a espessura do epitélio e muitas figuras de mitose (NETO, 2012).
Desde que o HPV do tipo oncogênico está relacionado com lesões precursoras e cânceres cervicais, parece lógico sua identificação a fim de identificar mulheres de alto risco para câncer cervical (PINOTTI et al., 2005).
No momento, dois tipos de métodos de detecção de DNA do HPV têm sidos descritos. Um está baseado na detecção direta do DNA do HPV, e o outro na amplificação através da reação da polimerase (PCR). Para alta sensibilidade, utiliza-se o método de captura hibrida, pois facilita e é mais acessível para a rotina laboratorial. O único filamento de DNA viral se baseia na técnica de hibridização, tendo dois coquetéis de sondas de RNA que fazem o reconhecimento de HPV de alto risco, sendo 13 tipos e dos 5 tipos de HPV de baixo risco (JOHASSON, 2003).
5.6 Prevenção e Tratamento
Como regra geral, não apenas para infecção pelo HPV, mas também para todas as IST, aconselham-se restrição das relações sexuais, evitando-se múltiplos parceiros ou sexo casual, uso de métodos de barreira com o condom, estimular a consulta médica quando houver suspeita de lesões, promover o tratamento, quando necessário, e exame dos parceiros (PINOTTI et al., 2005).
O Brasil disponibiliza duas vacinas, a quadrivalente e a bivalente. Ambas as vacinas são compostas de partículas semelhantes ao vírus (VLP). Cada tipo viral tem uma VLP correspondente para uso como vacina. Assim, a vacina bivalente te duas VLP’s e uma vacina quadrivalente, quatro. Ambas as vacinas são administradas via intramuscular (0,5 ml). A vacina quadrivalente é administrada em três doses, sendo
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primeira dose na data escolhida pelo paciente, segunda dose com 60 dias e terceira dose com 180 dias contados a partir da primeira dose. A vacina bivalente também é administrada em três doses, porém, seus intervalos são diferentes sendo a primeira dose aplicada na data de escolha, segunda dose com 30 dias e terceira dose com 180 dias após contados a partir da primeira aplicação. A Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA) aprovou a vacina quadrivalente para uso em meninas e mulheres com 9 a 26 anos e a bivalente na faixa etária de 9 a 25 anos de idade (PANISSET et al., 2009).
A Sociedade Brasileira de Imunização, a Sociedade Brasileira de Infectologia, a Sociedade Brasileira de infectologia e a Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia, orienta aos pais que não deixem de vacinar suas filhas que tiverem a faixa etária de idade entre 9 e 13 anos de idade. Precisando apenas comparecer a Unidade Básica de Saúde (UBS) para tomar a primeira dose e completar o esquema de vacinação conforme o protocolo, sendo o procedimento essencial para o desenvolvimento adequado dos anticorpos (SBIM, 2020).
O tratamento do HPV tem como objetivo inicial eliminar os sintomas, amenizar a carga psicológica decorrente do estigma social e melhorar o aspecto estético do paciente, principalmente no que se refere aos condilomas. Além disso, tenta-se com a eliminação das lesões, diminuir a transmissibilidade da infecção, que parece ser mais significativa na presença das verrugas. Entretanto não há, até o momento, uma terapêutica comprovadamente capaz de erradicar o HPV, nem um tratamento ideal para todos os pacientes. Desta forma, a individualização do tratamento, feito ora de maneira conservadora, ora invasiva ou até mesmo combinada, parece ser a conduta mais adequada (Carvalho et al., 2010).
Sendo assim, o tratamento deve ser restrito às lesões clínicas e lesões subclínicas sintomáticas e assintomáticas e associadas à NIC. Conduta expectante seguida de controle citológico e colposcópico semestralmente ou anualmente deve ser tomada no diagnóstico e infecção latente ou subclínica assintomática e não associada à neoplasia intra-epitelial (PINOTTI et al., 2005).
5.6.1 Tratamento da Infecção
A regressão espontânea de lesões visíveis pode ocorrer em até 20% dos casos, porém, o atraso no tratamento pode levar à disseminação local, tornando as lesões
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mais agraves, além do potencial de transmissão. A pesar de existirem várias opções terapêuticas para o tratamento de verrugas genitais, quase todos os tipos de tratamentos possuem taxas de resposta em torno de 50% a 75%, sendo as recorrências comuns. A escolha do tratamento deve-se basear no custo, eficácia, conveniência e possíveis efeitos adversos. Nos casos onde não se observa melhora ou desaparecimento das lesões após, 3/6 sessões deve-se considerar a troca do método de terapia (PINOTTI et al., 2005).
Para uma abordagem terapêutica o médico pode recomendar a paciente o uso de Podofilina 10-25% de uso tópico, pois apesar de ser um antimicótico sua substância ativa contribui para que as verrugas não se proliferem e até desapareçam da área infectada, porém, seu uso em grávidas não é recomendável. Outro tratamento comumente utilizado é o ácido tricloroacético, o mesmo é considerado um peeling químico onde se aplica nas verrugas para cauteriza-las e sua aplicação se restringe de três vezes por semana em no máximo 16 semanas e seu uso em grávidas também não é recomendável. Independente do tratamento a ser utilizado deve-se sempre avaliar a particularidade de cada paciente, pois o tempo de tratamento e resposta imunológica de cada pessoa varia, não sendo possível estabelecer um período exato padrão de protocolo (GIRALDO et al., 2010).
5.6.2 Tratamento de Lesões de Baixo e Alto Grau
Para os casos de verrugas cervicais, lesão intra-epitelial escamosa de alto grau deve ser excluída antes do tratamento. Opções terapêuticas como tratamento destrutivo, cirurgia de alta frequência e laser (GERALDO et al., 2010).
O acompanhamento citológico da doença de baixo grau representa subtratamento, e a destruição empírica de todos os NIC’s de baixo grau é de supertratamento. E bases teóricas a destruição da ZT para NIC de baixo grau por HPV oncogênico representaria tratamento indicado. Se lesões de baixo grau podem ser seguramente seguidas, desde que a confiança e a aderência da paciente possam ser asseguradas, é essencial observar que NIC-III representa o precursor imediato do
câncer, advogando pronto tratamento com confirmação histológica (PINOTTI et al.,
2005).
O tratamento varia conforme o diagnóstico, tendo como opções: lase de CO², vulvectomia eletrocoagulação, criocirurgia, 5-fluorouracil, excisão ampla e local,
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procedimentos cirúrgicos que se aplicam as técnicas mais destrurivas nos casos de NIC-I, NIC-II e NIC-III, realizando cirurgia de alta frequência, vaporização a laser, ácido tricloroacético 80-90% e conocização a laser (GIRALDO et al., 2010).
5.7 Recorrência
Durante o procedimento, todas as verrugas são destruídas, porém, é comum que logo a seguir elas voltem a crescer podendo a recorrência se dar em algumas semanas, meses e até anos. Cerca de 20% das pessoas não respondem a terapia de cauterização química ou cirurgia. Sendo necessário nestes pacientes a adesão da imunoterapia (BAYER, 2020).
Os agentes químicos são indicados para lesões menos extensas. Os tratamentos físicos são dolorosos e exibem altas taxas de recorrência, sendo a crioterapia e a vaporização com laser de CO2 indicadas para lesões intra-epiteliais não-invasivas e condilomas acuminados (FIGUEIREDO, 2012).
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6 CONCLUSÃO
O HPV é uma IST de grande ocorrência no país que afeta a cada dia mais a população, principalmente os jovens com o início cada vez mais precoce de uma vida sexual.
Com a presente revisão bibliográfica, foi possível observar a necessidade de mais acessibilidade e a importância da introdução a orientação sexual aos jovens e até mesmo expandir os meios de comunicação a fins de se levar informações quanto aos riscos de atividades sexuais sem prevenção.
O excesso de desinformação de acordo com as limitações e carência de cada região mostra que a vacinação é o método profilático mais eficaz e seguro, porém, é preciso ressaltar a importância de exames clínicos como Papanicolau para detectar e diagnosticar estágios iniciais para pacientes que manifestam o vírus. Desta forma, foi possível identificar que questões socioeconômicas desfavorece diretamente populações de estados desprovidos, como por exemplo Norte e Nordeste que apresentam um índice maior de disseminação do vírus, pois muitos além da inacessibilidade a uma boa educação, não possuem acesso as redes de saúde pública como de direito.
A prevenção é a melhor forma de conter a disseminação do vírus, por isso a importância de estimular a população quanto a aderência ao programa de vacinação que hoje é fornecido de forma gratuita por todo país no Sistema único de Saúde.
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