Prevenção de Fenômenos

Prevenção de Fenômenos

Tromboembólicos na Fibrilação Atrial

X Curso Intensivo de Reciclagem em Arritmia Clínica, Eletrofisiologia e Estimulação Cardíaca

SOBRAC 2018

Pedro Veronese

Doutor pelo InCor-HCFMUSP

Especialista em Arritmias Cardíacas e Eletrofisiologia pela SOBRAC Médico do Centro de Arritmias Cardíacas do Hospital Alemão Oswaldo Cruz Médico Colaborador do Ambulatório de Arritmias Cardíacas do InCor – HCFMUSP

Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos

na FA

1. Anticoagulção oral.

2. Fechamento do apêndice atrial esquerdo ou sua exclusão

cirúrgica.

Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos

na FA

1. Anticoagulação oral:

• ACO podem prevenir a maioria dos AVCs isquêmicos e prolongar a vida dos pacientes com FA.

• Ele é superior ao não tratamento ou AAS. As taxas de sangramento entre ACO e AAS são similares.

• O benefício líquido é quase universal em favor dos ACO (ex. idosos, pacientes demenciados, frágeis ou caidores crônicos). • A subutilização ou interrupção no uso dos ACO é comum.

Avaliação do Risco de

Eventos Embólicos

Avaliação do

Risco de

Sangramentos

HAS-BLED ≥ 3 – RISCO AUMENTADO DE SANGRAMENTO *

Avaliação do Risco de Sangramento

European Heart Journal (2016) 37, 2893–2962 ATUAR

ATIVAMENTE NOS FATORES

Escore CHA

DS

-VASc

• CHA2DS2-VASc ≥ 2 e 3 :

• CHA2DS2-VASc = 1 e 2 :

• Avaliar a redução do risco de eventos isquêmicos, • Avaliar risco de sangramentos,

• Avaliar a preferência do paciente.

PONTO MAIS CONTRADITÓRIO PONTOS DE CONSENSO

CHA2DS2-VASc:

0 e 1

I - A

NOACs

ACO e FA

Anticoagulantes Orais

• Antagonistas da Vitamina K:

• Reduzem o risco de AVC em 2/3 e mortalidade em ¼ quando comparados a placebo ou AAS.

TTR

Estudo RE-Ly

NOACs

NOACs

NOACs

NOACs

NOACs

NOACs

http://www.medscape.org/viewarticle/826786

Redução de > 50% de sangramento na cabeça.

ACO em Pacientes com Cl < 30 mL/min.

• Todos os estudos excluíram pac. Cl < 30 mL/min. (exceto por poucos pacientes no estudo da apixabana – Cl 25-30 mL/min.).

• Os antagonistas da vitamina K também nunca foram estudados de forma randomizada e controlada nesta população.

• Apesar disso: rivaroxabana, apixabana e edoxabana foram aprovadas na Europa para uso em pacientes com Cl 15-29 mL/min.

• Nos USA (mas não na Europa), dabigatrana 75 mg 2 x dia foi aprovada para Cl 15-29 mL/min.

NOACs

European Heart Journal (2018) 39, 1330–1393 Idade > 80 anos

Peso ≤ 60 Kg

ACO

NOACs e

Sangramento

Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos

na FA

1. Anticoagulção oral.

2. Fechamento do apêndice atrial esquerdo ou sua exclusão

cirúrgica.

ACO e FA

Prevenção de Fenômenos Tromboembólicos

na FA

• Fechamento do apêndice atrial esquerdo ou sua exclusão

cirúrgica:

• Não inferior a varfarina.

• Reduziu AVC em pacientes com contraindicação a ACO.

• Fechamento percutâneo: registro Europeu com taxas de sucesso de 98% e complicações de 4% em 30 dias.

• Estudos grandes e randomizados ainda são necessários.

Eur Heart J 2016;37:2465– 2474

Oclusão ou

Exclusão do

AAE

Anamnese

MCBO, 83 anos, sexo feminino Dispnéia CF II em paciente frágil.

AP:

• Independente para as atividades básicas e instrumentais diárias. • HAS

• Ectasia de Aorta ascendente • Sangramento GI importante

• Clcr: 48 ml/min/1,73m2

Exame Físico: EAo importante ECG:

• Fibrilação atrial; BDAS • Sem ACO

Ecocardiograma

Ecocardiograma

Mitral: cúspides normais, com

insuficiência moderada

Tricúspide: cúspides normais com

Ecocardiograma

Válvula Aórtica:

• Fibrocalcificação importante • Válvula aórtica bicuspide • AVA 0,85 cm²

• Gradiente médio 20 mmHg • Vol. Ejetado: 33 ml/m2

Eco Estresse (dobutamina 20 mcg/kg/min):

• Reserva contrátil (SV>20%) • AVA manteve-se em 0,85 cm²

• CHA₂DS₂-VASc Score = 5

• Annual Stroke Risk = 6,7%

C Congestive Heart Failure 1

H Hypertension 1

A₂ Age >/= 75 years 2

D Diabetes Mellitus 0

S₂ Prior stroke or TIA/TE 0

V Prior MI, PVD or aortic plaque 0

A Age between 65 and 74 years 0

Sc Sex category: Female 1

• HAS-BLED Score = 4

• Bleeding Risk = 8.7% / years

H Hypertension 1

A Abnormal Renal or Liver Function 1

S Stroke or TIA 0 B Bleeding 1 L Labile INRs 0 E Age ≥ 65 years 1 D Drugs or Alchool 0

Caso Clínico

Estratégia do Caso

• Anestesia geral • ECO TE – 3D

•TAVI transfemoral D com a válvula

Acurate Large – Válvula Bicúspide

•Oclusão do apêndice atrial E com

Cateterismo

Anel Valvar Aórtico

Escore de Cálcio Valvar: 1319

Anel Valvar Aórtico

Diâmetros transversos: 28,5 x 21,5 mm Diâmetro médio: 24,5 mm

Área (planimetria): 4,67 cm²

Perímetro do anel valvar aórtico: 80,5 mm

Altura dos óstios das artérias coronárias

Esquerda Direita

Apêndice Atrial

Apêndice Atrial

Realizado o Fechamento do Apêndice Atrial

Esquerdo com Prótese Watchman

Obrigado!!!

RESUMO

1. Avaliar de forma adequada o paciente que precisa ser anticoagulado.

2. Escolher o melhor anticoagulante para cada paciente, assim como a dose adequada.

3. Minimizar ao máximo o risco de sangramento tratando os fatores de risco modificáveis.