GEORGE JUNG DA ROSA
VALORES DE REFERÊNCIA DAS PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
PARA CRIANÇAS DE 7 A 10 ANOS
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, do Centro de Ciências da Saúde e do Esporte, da Universidade do Estado de Santa Catarina, como requisito parcial para a obtenção do grau de Mestre em Fisioterapia, área de concentração: Avaliação e Intervenção em Fisioterapia Cardiorrespiratória.
Orientadora: Profa. Dra. Camila Isabel Santos Schivinski
Catalogação na publicação elaborada pela Biblioteca do CEFID/UDESC
R788v
Rosa, George Jung da
Valores de referência das pressões respiratórias máximas para crianças de 7 a 10 anos / George Jung da Rosa. – 2013.
p. : il. ; 21 cm
Inclui bibliografias
Orientadora: Camila Isabel Santos Schivinski.
Dissertação (mestrado)–Universidade do Estado de Santa Catarina, Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, 2013.
1. Músculos respiratórios. 2. Respiração – Medição. I. Schivinski, Camila Isabel Santos. II. Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia. III. Título.
Ao Criador. Pai, Mãe, Tcheco e Babi. Rafael, Marcos e Sandroval. Gustavo. Adriano, Bento, Bráulio, Ernani, Fabiano, Fernando, Franco, João, Leandro, Marcel, Marcelo, Marco Aurélio, Mayco, Narbal e Wander. Pasin. Susana e Edson. Presentes e ausentes. Parentes. Amigos. Paulinho e Vinícius. Chaves, Charles, Homer. Hercílio Luz. Minha esposa e companheira, Priscila, meu amor e meu muito obrigado. Professor André, muito obrigado. Professora Camila, pela condução, orientação, estímulo, ensinamentos, e a amizade, meu muito obrigado.
Foram braços que se abriram, ouvidos que escutaram, bocas que afagaram e se necessário, simplesmente calaram.
Todos participam ou participaram da minha formação, nominados ou inominados.
Violar um princípio é muito mais grave que transgredir uma norma qualquer. A desatenção ao princípio implica ofensa não apenas ao específico mandamento obrigatório, mas a todo sistema de comandos. É a mais grave forma de ilegalidade [...] porque representa insurgência contra todo o sistema, subversão de seus valores fundamentais, contumélia irremissível a seu arcabouço lógico e corrosão de sua estrutura mestra. Isto porque, com ofendê-lo, abatem-se as vigas que sustêm e alui-se toda a estrutura nelas esforçada.
Rosa, George Jung. Valores de referência das pressões respiratórias máximas para crianças de 7 a 10 anos. 2013. Dissertação (Mestrado em Fisioterapia - Área: Avaliação e Intervenção em fisioterapia cardiorrespiratória) - Universidade do Estado de Santa Catarina. Programa de Pós-Graduação em Fisioterapia, 2013.
regressão linear múltipla, específicas para cada sexo, considerando como variáveis preditoras o VEF1%, idade e as medidas biométricas. O nível de significância adotado foi de 5% (α=0,05).Foram selecionadas 399 crianças, 198 (49,62%) do sexo masculino. As PIMáx média, mínima e máximas aferidas foram 59,25±12,18; 35 e 89 para os meninos, e 52,67±9,82, 33 e 76 para as meninas. As PEMáx foram 74,49±14,72; variando de 49 a104 nos meninos e 60,94±11,40; 39 e 90 para meninas. As correlações do Log(PIMáx) e do Log(PEMáx) para o sexo masculino foram moderadas com a idade, massa e estatura; e fraca para o IMC (r=0,316; 0,362; 0,353; 0,266 e, r=0,322; 0,364; 0,366; 0,229, respectivamente). Para o sexo feminino o Log(PIMáx) correlacionou-se pouco com idade e VEF1%, e moderadamente com massa, estatura e IMC (r=0,268; 0,22; 0,4; 0,312 e 0,366). Já o Log(PEMáx) apresentou correlação moderada para idade, massa, estatura e IMC, e também foi fraca para o VEF1% (r=0,376; 0,452; 0,393; 0,367 e 0,286). Pela regressão linear múltipla gerou-se as equações preditivas, sendo os melhores modelos para meninos:
Log(PIMáx)=1,577+0,006.Massa (R2aj=14,1%) e
Log(PEMáx)=1,282+0,409.Estatura (R2aj=13,9%). Para as meninas: Log(PIMáx)=1,267+0,006.Massa+0,003.VEF1% (R2aj=21,9%) e Log(PEMáx)=1,241+0,011.Idade+0,005.Massa+0,003.VEF1%
(R2aj=27,9%). Foram então geradas equações preditivas das PRM em escolares saudáveis e, com base nos resultados apresentados, as variáveis biométricas de massa, estatura e IMC, e também o VEF1% e a idade, pouco influenciaram nos valores das pressões.
1 INTRODUÇÃO ... 11
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA ... 11
1.2 OBJETIVOS ... 12
2 REVISÃO DA LITERATURA ... 13
2.1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS ... 13
2.1.2 Manovacuometria ... 13
2.1.2 Indicações e contra-indicações das medidas das pressões respiratórias máximas ... 13
2.2 VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS ... 13
2.3 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM CRIANÇAS ... 14
2.4 VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS EM CRIANÇAS ... 14
2.5 VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS EM CRIANÇAS BRASILEIRAS ... 18
3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ... 21
4 ARTIGO CIENTÍFICO ... 23
5 NORMAS DA REVISTA SELECIONADA ... 33
6 PARECER DO COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA ... 35
ANEXOS ANEXO A - Declaração de Concordância de Instituições Participantes ... 39
ANEXO B - Questionário ISAAC ... 41
APÊNDICES APÊNDICE A - Termo de Consentimento Livre e Esclarecido ... 45
1 INTRODUÇÃO
1.1 CONTEXTUALIZAÇÃO DO PROBLEMA
A avaliação e a monitorização da função respiratória em crianças sofreram um apreciável progresso nos últimos A avaliação e a monitorização da função respiratória em crianças sofreram um apreciável progresso nos últimos 30 anos. O aperfeiçoamento nos equipamentos, a confiabilidade dos estudos e suas aplicações clínicas têm contribuído muito para o cuidado da criança pneumopata (HAMMER, 2005; FAUROUX, 2007).
Dentre os parâmetros frequentemente analisados para avaliação da função respiratória estão as pressões respiratórias máximas (PRM), que se tornaram sinônimos da força dos músculos respiratórios. Sendo a musculatura respiratória a responsável por gerar as diferenças de pressão que asseguram a ventilação pulmonar, a força é considerada medida indispensável e de grande utilização na avaliação de vários estados de saúde e de enfermidades (TROOSTERS et al, 2005).
As PRM podem ser mensuradas em seus componentes inspiratório (Pressão Inspiratória Máxima - PIMáx) e expiratório (Pressão Expiratória Máxima - PEMáx) por meio de instrumentos específicos. O aparelho mais comumente utilizado para verificação dessas medidas é o manovacuômetro. Ele é composto de um transdutor de pressão que registra, por convenção, valores com módulos negativos para medidas inspiratórias, e positivos para medidas expiratórias, além de um tubo prolongador e um bocal (SOUZA, 2002; RIBEIRO, 2010) pelos quais o sujeito examinado realiza uma inspiração máxima ou expiração máxima, conforme o grupo muscular a ser avaliado.
As medidas das PRM são úteis na prática clínica por se tratarem de aferições simples, não-invasivas e os aparelhos medidores são compactos e facilmente transportáveis. Mesmo apresentando essas conveniências, os valores de referência apresentam variabilidade (WILSON 1984; BLACK & HYATT, 1969; NEDER et al, 1999; COSTA et al, 2010; HARIK-KHAN et al, 1998), possivelmente por falta de uniformização de instrumental e da técnica de coleta (EVANS; WHITELAW, 2009).Além disso, tem-se como desvantagem a necessidade de total cooperação por parte do indivíduo examinado, o que pode subestimar os resultados, mesmo na ausência de fraqueza muscular (ATS, 2002). Esse evento é ainda mais sensível na avaliação de crianças menores (FAUROUX; LOFASO; 2005).
Em adultos, existem evidências que idade, sexo, tabagismo e nível de atividade física influenciam nos valores da PIMáx e PEMáx,assim como fatores antropométricos (HARIK-KHAN et al, 1998; EVANS, 2009; ATS, 2002; FAUROUX, 2005; CHEN; KHUO, 1989). Já em crianças, também se observa aumento dos valores de PIMáx e PEMáx com a idade (GAUTIER; ZINMAN, 1983; SZEINBERG et al, 1987; DOMENÈCH-CLAR et al, 2003; CHOUDOURI et al, 2002; JOHAN et al 1997)e, mesmo não havendo afirmações categóricas sobre o tamanho da contribuição das variáveis de peso e altura sobre a força dos músculos respiratórios (FMR), alguns autores constataram correlação positiva entre as PRM e o peso (WILSON, 1984; DOMENÈCH-CLAR et al, 2003; CHOUDOURI et al, 2002) e também a altura (DOMENÈCH-CLAR et al, 2003; CHOUDOURI et al, 2002).
Há estudos que sugerem que a etnia exerça influência sobre os valores de FMR. Em um estudo multicêntrico envolvendo adultos malaios, chineses e indianos, foram constatadas diferenças étnicas significativas nas PRM (JOHAN et al, 1997). Nessa linha, Harik-Khan et al (1998) não encontraram diferenças entre caucasianos e negros estadunidenses para a PIMáx, possivelmente pela amostra ser predominantemente caucasiana (HARIK-KHAN et al, 1998) ou pelo fato da cor da pele não determinar, necessariamente, a ancestralidade (SANTOS ET al, 2010). Trabalhos nacionais (NEDER et al, 1999; COSTA et al, 2010; PARREIRA et al, 2007), também apontam nessa direção quando consideram as dimensões territoriais e a multiplicidade étnica da formação do povo brasileiro.
Os diversos trabalhos, em suas diferentes populações, não apresentam consenso quanto aos valores de referência das PRM, bem como nas variáveis que se correlacionam com seus valores em suas equações, o que pode indicar que as diferenças regionais tenham forte influência nesses resultados.
Até o momento, os dados mais referenciados sobre valores de referência para as PRM de crianças hígidas são dos trabalhos de Gaultier (1983), Wilson (1984), Szeinberg (1987), Tomalak (2002) e Domènech (2003), havendo grande variabilidade nos valores encontrados. Não obstante, alguns autores (OLIVEIRA et al, 2009; COELHO et al, 2008) utilizaram-se de equações preditas para população adulta, como as de Black e Hyatt(1969) e Neder (1999), na discussão de seus resultados em trabalhos envolvendo crianças doentes.
Para crianças brasileiras, são poucos e na maior parte recentes os dados publicados sobre o tema. Schmidt (1999), Barreto (2012) e Heinzmann-Filho (2012) propuseram valores de referência e equações preditivas para esta faixa etária, e os estudos de Nascimento (2012) e Barreto verificaram a aplicabilidade das equações estrangeiras às suas amostras de crianças.
Por se tratar de valores de referência, não há orientação para uma hipótese específica e aplicação de teste de hipóteses, já que o presente estudo tem como objetivo geral validar medidas, no caso, relacionadas aos valores de o PRM de escolares brasileiros hígidos. Sendo assim, a premissa deste estudo é que é possível estabelecer valores de PRM de escolares brasileiros hígidos.
Dessa forma, o presente trabalho propôs-se a responder a seguinte pergunta:
Quais os valores de referência para as pressões respiratórias máximas para escolares brasileiros hígidos?
1.2 OBJETIVOS
O objetivo geral do estudo foi estabelecer os valores de referência da PIMáx e PEMáx para escolares brasileiros hígidos e gerar equações preditivas de normalidade.
2 REVISÃO DE LITERATURA
2.1 PRESSÕES RESPIRATÓRIAS MÁXIMAS
No sistema respiratório a força muscular é geralmente estimada como pressão. Essa relação entre pressão e força é complexa, dependendo das características mecânicas da caixa torácica e da parede abdominal, bem como da interação dos músculos que as envolvem (ATS, 2002).
A FRM pode ser aferida através das PRM em seus componentes inspiratório (pressão inspiratória máxima, PIMáx) e expiratório (pressão expiratória máxima, PEMáx). Estes traduzem a FMR inspiratórios e expiratórios, respectivamente.
A aferição da PRM pode ser verificada por meio de testes voluntários ou testes involuntários. O primeiro caso trata-se de provas volitivas, nas quais se testa a ação sinérgica de grupos musculares. No segundo, há maior especificidade, podendo ser testado um determinado músculo, geralmente por estimulação elétrica (ATS, 2002).
Em 1969, uma forma simples de medição das PRM foi desenvolvida por Black & Hyatt por meio de um manômetro/vacuômetro graduado em cmH2O. Nesse trabalhoosautores demonstraram que essa medida era uma quantificação da força dos músculos respiratórios. Estabeleceu-se então que, a mensuração da FMR seria através da determinação das PRM (COSTA et al, 2010).
2.1.1 Manovacuometria
O método clássico para aferição da FMR é a manovacuometria. Trata-se de uma estratégia voluntária que envolve a medida da PRM de forma estática. O equipamento – manovacuômetro – é composto por um tubo, um bocal e um manômetro capaz de aferir pressões inspiratórias e expiratórias (SOUZA, 2002).
Os valores das pressões podem ser verificados em aparelhos analógicos e digitais, sendo que esse segundo ganhou espaço nas pesquisas e tem como vantagens: mensuração da curva de pressão e não apenas uma medida pontual; diferenciação entre o pico de pressão e a pressão sustentada; fácil calibração e leitura simplificada, pois o avaliador tem os valores registrados armazenados (SILVA, 2006).
2.1.2 Indicações e contra-indicações das medidas de PRM
As indicações e contra-indicações para a realização das medidads de PRM são apresentadas pela Sociedade Brasileira de Pneumologia(2002) (Quadro 1).
Quadro 1: Indicações e contra-indicações para a realização da manovacuometria.
Indicações Contra-indicações
Absolutas Relativas Diagnóstico diferencial de dispnéia ou de distúrbio
restritivo sem causa aparente; Infarto agudo do miocárdio ou angina instável recente;
Pouca colaboração
Confirmação da disfunção dos músculos ventilatórios em certos estados mórbidos
(ex.: miopatias, paralisia diafragmática);
Hipertensão arterial sistêmica grave
e sem controle; Paralisia facial;
Avaliação de resposta à fisioterapia e à reabilitação
respiratória; Pneumotórax; Fístulas pleurocutâneas; Traqueostomia; Avaliação pré-operatória da função dos músculos
ventilatórios; Hérnias abdominais; Hemorróidas sangrantes;
Doenças respiratórias que afetam a função pulmonar; Cirurgia ou traumatismo recente sobre as vias aéreas superiores, tórax ou abdome;
Doenças da coluna vertebral.
Avaliação da possibilidade de desmame de ventilação
mecânica Estado geral de deterioração que impeça colaboração. Fonte: Souza RB. Pressões respiratórias máximas. J Bras Pneumol. 2002;(28 Suppl 3):163.
2.2 VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA PRM
medidas são frequentemente divulgadas, levando-se em conta fatores como idade, sexo, altura e região geográfica (COSTA et al, 2010; CHEN; KUO, 1989).
Nessa linha, os valores obtidos no trabalho idealizado em 1969 por Black & Hyatt, que tomou maior dimensão com Wilson em 1984, são referenciados nas pesquisas até os dias de hoje.
No Brasil, os trabalhos sobre o assunto foram iniciados em 1985 (CAMELO et al), quando se buscou estabelecer valores de normalidade de PRM para adultos, através da avaliação de 60 indivíduos na faixa etária de 20 a 59 anos. Em 1999, Neder et al avaliaram 100 sujeitos da cidade de São Paulo, de ambos os sexos, e idade entre 20 e 80 anos. Os autores estabeleceram valores de referência e equações preditivas de normalidade para as PRMque são referência para estudos nacionais.
Em 2007 as equações geradas pelo grupo paulista de Nederforam aplicadas numa amostra semelhante em Minas Gerais. Nesse trabalho (PARREIRA et al, 2007), os valores de PRM foram diferentes daqueles identificados por Neder, e as equações paulistas não traduziram as PRM verificadas nos mineiros, sugerindo a necessidade de valores de referência regionais para o Brasil. Outro estudo (COSTA et al, 2010) com metodologia semelhante à do primeiro encontrou valores inferiores àqueles propostos por Neder. Apesar dessa divergência, os autores sugerem que as suas equações possam ser alternativas interessantes para predição da FMR.
2.3 AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR RESPIRATÓRIA EM CRIANÇAS
Existe dificuldade na detecção clínica da disfunção dos músculos respiratórios, o que justifica a importância na obtenção de medidas objetivas, como as PRM (FAUROUX; LOFASO, 2005). Em pediatria é especialmente importante compreender a evolução da força muscular respiratória seja no acompanhamento clínico, seja no acompanhamento do desenvolvimento e do crescimento infantil, visto que a FMR aumenta com a idade(HARIK-KHAN et al, 1998) e da inexistência de valores de referência amplamente aceitos na literatura brasileira (HEINZMANN-FILHO et al, 2012).
Além disso, já é consenso a indicação clínica da monitorização dos músculos respiratórios em crianças com doenças neuromusculares, dispneia inexplicável ou desproporcional ao esforço despendido, miopatia por corticoesteróides, e nas doenças respiratórias crônicas que comprometem a função destes músculos, como por exemplo a fibrose cística e a asma (RIBEIRO et al, 2010; FAUROUX; LOFASO, 2005; PETRINI; HAYNES, 2009).
Crianças com doença neuromuscular geralmente têm fraqueza muscular respiratória e sua detecção precoce pode conduzir à administração de ventilação não-invasiva, minimizando os efeitos da hipoventilação alveolar (ALLEN, 2010).
Pacientes com fibrose cística podem apresentar fraqueza muscular respiratória, que tende a se agravar com a evolução da doença, em decorrência da desnutrição, alterações da mecânica respiratória e dos mecanismos inflamatórios próprios da doença (SCHÖNI et al, 2000; HAYOT et al, 1997; DE MEER et al, 2002; LANDS et al, 1990).
Na asma, Ribeiro et al, em 2010, identificaram que crianças portadores dessa enfermidade apresentam FMR reduzida, quando comparadas a crianças sem a doença e da mesma idade. Nesse caso, os autores enfatizam a importância de avaliação da FMR no rol dos procedimentos diagnósticos para esse grupo de pacientes. Outro trabalho também identificou redução das PRM em asmáticos, porém sem significância (CAVALCANTE et al, 2012). Constatação de menor FMR foi feita em uma outra pesquisa, esta envolvendo a análise da força muscular em crianças e adolescentes obesos, cujos valores também foram inferiores aos seus controles eutróficos (SANTIAGO et al, 2008).
Em outra enfermidade que acomete a faixa pediátrica, a artrite reumatóide juvenil, um estudo holandês verificou redução significativa das PRM, possivelmente secundárias ao tratamento farmacológico (KNOOK et al, 1999).
2.4 VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA PRM EM CRIANÇAS
Assim como em adultos, em pediatria também se tem estudado o comportamento da FMR. Nessa população, o objetivo dos estudos tem sido direcionado a predizer valores de normalidade para cada faixa etária e auxiliar no seguimento de diferentes enfermidades que afetem a função dos músculos respiratórios, direta ou indiretamente.
No momento, foram identificados na literatura dez estudos estrangeiros (tabelas 1 e 2) e nacionais (tabelas 3 e 4) sobre valores de referência e/ou equações preditivas para as PRM em pediatria, na faixa etária entre 7 e 10 anos, como trata a presente pesquisa.
resultados evidenciaram o aumento dos valores das PRM com o aumento da idade, e maiores valores em meninos, em comparação as meninas, mesmo antes da puberdade. Idade, sexo e altura foram os melhores preditores para PRM identificados.
Na investigação, não foi utilizado clipe nasal durante a execução das manobras, método este que não é considerado indispensável, mas recomendado pela ATS (2002). Ambos os valores de referência para PRM (WILSON, 1984; GAUTIER; SZINMAN, 1983) são os apresentados pela ATS para crianças da faixa etária da corrente investigação . As variáveis que compuseram as equações preditivas foram peso para PIMáx e idade para PEMáx.
O terceiro estudo descrito na tabela 2 apresenta valores de PRM mais elevados em relação aos outros trabalhos (SZEINBERG et al, 1987). Esse resultado pode ser atribuído ao efeito aprendizado, decorrente de um maior número de manobras para obtenção das medidas de PRM, de 5 a 10 repetições, o que diverge metodologicamente das outras pesquisas. Também não foram verificadas correlações entre as PRM e as variáveis antropométricas, e a idade foi um bom preditor somente para o sexo masculino.
Resultado semelhante ao de Wilson(1984) quanto à correlação entre as PRM e a idade no sexo masculino foi verificado em estudo polonês (TOMALAK et al, 2002). Este analisou a relação entre a FMR e a largura, cirtometria e pregas cutâneas, além do peso e da altura. Foram registradas as maiores medidas de PIMáx e PEMáx, dentre 3 reprodutíveis, ou seja, cujos valores não diferissem mais de 5%.
Em 2003, Domènech-Clar et al avaliaram 392 sujeitos de ambos os sexos, com metodologia aceita pela ATS. Evidenciaram, a exemplo de outros estudos (WILSON, 1984; GAUTIER; SZINMAN, 1983; SZEINBERG et al, 1987), o aumento da FMR com o aumento da idade. As variáveis peso e idade apresentaram correlação com as PRM.
2.5 VALORES DE REFERÊNCIA E EQUAÇÕES PREDITIVAS PARA PRM EM CRIANÇASBRASILEIRAS
Para crianças brasileiras, são poucos os trabalhos encontrados na literatura, conforme identificados nas tabelas 3 e 4.
O primeiro trabalho brasileiro foi desenvolvido por Schmidt et al (1999), nos municípios de Panambi e Cruz Alta no Rio Grande do Sul. Contou com 672 participantes e propôs valores de referência e equações preditivas para as PRM, em função da idade e altura. Estas foram consideradas as melhores variáveis preditoras para as PRM, mas o estudo também identificou correlação entre a FMR, peso e IMC. Para aferição da PIMáx e da PEMáx, as crianças permaneceram sentadas e fizeram uso de clipe nasal durante 5 provas. O estudo não menciona critérios de reprodutibilidade e de aceitabilidade.
Recentemente, Nascimento et al (2012) investigaram a aplicabilidade das equações de Wilson6 em uma amostra de crianças do Rio Grande do Norte, de 7 a 10 anos de idade, e compararam os resultados encontrados com os de Szeinberg (1987) e Domènech-Clar (2003). Participaram 40 escolares eutróficos – o trabalho não se reporta ao cálculo amostral – e cada manobra foi realizada segundo o modelo de Black & Hyatt(1969) , de 3 a 7 vezes. Foi considerado o maior valor obtido, atendidos os critérios de aceitabilidade e reprodutibilidade. Resultados de PRM semelhantes aos de Domènech-Clar (2003) foram constatados, e inferiores aos de Szeinberg (1987). A aplicação das equações de Wilson puderam predizer os valores das PRM na amostra estudada.
Em 2012, Barreto avaliou 90 crianças mineiras hígidas com os objetivos de propor uma nova equação de predição para FMR e verificar a aplicabilidade das equações de Wilson (1984), Schmidt (1999) e Domènech-Clar (2003) à sua amostra. Utilizaram o modelo de Black & Hyatt(1969) e as normas da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia(SOUZA, 2002) para a condução das avaliações. Para análise da correlação entre as PRM e outras variáveis, considerou-se altura, peso, IMC, circunferência do braço, prega cutânea tricipital, capacidade vital forçada (CVF) e volume expiratório forçado no primeiro segundo (VEF1), idade, sexo, PIMáx e PEMáx, sendo que os dados espirométricos (CVF e VEF1), a prega e a circunferência tricipital apresentaram as melhores correlações com as PRM. As equações de Wilson (1984), Schmidt (1999) e Domènech-Clar (2003) não foram capazes de predizer os valores de FMR para a amostra estudada Os autores sugeriram estudos regionalizados que pudessem predizer os valores das PRM no Brasil.
O último estudo nacional publicado até o momento foi de Heinzmann Filho et al (2012) e avaliou 171 participantes, de ambos os sexos, e encontrou correlação entre as PRM e as variáveis idade, altura, peso e CVF, sendo que nos modelos de regressão a PIMáx teve predição melhor com altura e peso, enquanto a PEMáx com peso e idade. Concluíram os autores que o comportamento da FMR pode ser explicado em função da idade, altura e peso.
Nesse contexto, e considerando a importância da avaliação da FMR como instrumento de avaliação de saúde e índice prognóstico para doenças infantis, é necessário o desenvolvimento de equações preditivas e valores de referência das PRM nesse grupo etário. Não obstante, diante da perspectiva de variabilidade metodológica, da falta de consenso entre os valores de referência e as equações preditivas das publicações aqui apresentadas, torna-se premente a condução de um estudo com padronização na técnica de coleta dos dados e amostragem numericamente consistente, para obtenção de resultados confiáveis que possam ser utilizados nacional e regionalmente.
3 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. ALLEN J. Pulmonary complications of neuromuscular disease: A respiratory mechanics perspective. Paediatric Respiratory Review, v.11, n.1, p.18-23. 2010.
2. American Thoracic Society. Statement on Respiratory Muscle Testing. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, v.166, p.518-624. 2002.
3. ARNALL, D.A. et al. Maximal respiratory pressure reference values for Navajo children ages 6-14. Pediatric Pulmonology. 2013.
4. ATS. Lung function testing: selection of reference values and interpretative strategies. American Thoracic Society. American Review of Respiratory Disease, v.144, n.5, p.1202-1218. 1991. 5. BARRETO, L.M. Comparação dos valores medidos e preditos de pressões respiratórias máximas em
escolares saudáveis - Criação de uma nova equação de referência preditiva de força muscular respiratória [Dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais;2012.
6. BLACK ,L.F.; HYATT, R.E. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. American Review of Respiratory Disease, v.99, p.696-702. 1969.
7. CAMELO, J.S.; TERRA FILHO, J., MANÇO, J.C. Pressões respiratórias máximas em adultos normais. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v.11, n.4, p.181-184. 1985.
8. CAVALCANTE, A.M.F.C., et al. Força muscular respiratória em crianças asmáticas. International Archives of Otorhinolaryngology, v,16, n.4, p.492-496.2012.
9. CHEN, H-I.; KUO, C-S.. Relationship between respiratory muscle function and age, sex, and other factors. Journal of Applied Physiology, v.66, n.2, p.943-948. 1989.
10. Choudouri D; Aithal M, Kuhlkarni VA. Maximal Expiratory Pressure in Residential and Non-Residential School Children. Indian Journal of Pediatrics. v.69, p.229-232. 2002.
11. Coelho CC, Aquino ES, Lara KL; Peres TM. Repercussões da insuficiência renal crônica na capacidade de exercício, estado nutricional, função pulmonar e musculatura respiratória de crianças e adolescentes. Revista Brasileira de Fisioterapia. 2008;12(1):1-6.
12. COSTA, D.; GONÇALVES, H.A.; LIMA, L.P.; IKE, D.; CANCELLIERO, K.M.; MONTEBELO, M.I.L. Novos valores de referência para pressões respiratórias máximas na população brasileira. Jornal Brasileiro de Pneumologia. 2010; 36(3):306-12.
13. DE MEER, K.; GULMANS, V.A.M.; VAN DER LAAG, J. Peripheral Muscle Weakness and Exercise Capacity in Children with Cystic Fibrosis. European Respiratory Journal, v.19, p.886-891. 2002. 14. DOMÈNECH-CLAR R., et al. Maximal static respiratory pressures in children and adolescents.
Pediatric Pulmonology, v.35, n.2, p.126-132. 2003.
15. EVANS, J.A.; WHITELAW, W.A. The assessment of maximal respiratory mouth pressures in adults. Respiratory Care, v.54, p.1348-1358. 2009.
16. FAUROUX, B.; LOFASO, F. Measurements of Respiratory Muscle Function in Children. In: Hammer J, Eber E. Progress in Respiratory Research: Pediatric Pulmonary Function Testing. Basel: Karger; 2005. 138-47.
17. FAUROUX, B.; AUBERTIN, G. Measurement of maximal pressures and the sniff manoeuvre in children. Paediatric Respiratory Review, v.8, n.1, p.90-93. 2007.
18. GAULTIER, C.; ZINMAN, R. Maximal static pressures in healthy children. Respiratory Physiology, v.51, n.1, p.45-61. 1983.
19. HAMMER, J.; EBER, E. Progress in Respiratory Research: Pediatric Pulmonary Function Testing. Basel: Karger, 2005.
20. HARIK-KHAN, R.I.; WISE, R.A.; FOZARD, J.L. Determinants of maximal inspiratory pressure. The Baltimore longitudinal study of aging. American Journal Respiratory Critical Care Medicine, v.158, p.1459-1464. 1998.
21. HAYOT, M., et al. Determinants of the tension-time index of inspiratory muscles in children with cystic fibrosis. Pediatric Pulmonology, v.23, p.336-343.1997.
22. HEINZMANN-FILHO J.P. et al. Normal values for respiratory muscle strength in healthy preschoolers and school children. Respiratory Medicine, v. 106, n.12, p. 1639-1646. 2012.
23. JOHAN, A., et al. Maximal respiratory pressures in adult Chinese, Malays and Indians. European Respiratory Journal, v.10, n.12, p.2825-2828.1997.
juvenile chronic arthritis. European Respiratory Journal, v.14, n.3, p.529-533.1999.
25. LANDS L., et al. The effects of nutritional status and hyperinflation on respiratory muscle strength in children and young adults. American Review of Respiratory Disease, v.141, n.6, p.1506-1509.1990. 26. NASCIMENTO R.A., et al. Valores encontrados e preditos para as pressões respiratórias máximas de
crianças brasileiras. Revista Brasileira de Crescimento e Desenvolvimento Humano, v.22, n.2, p.166-172. 2012.
27. NEDER, J.A.; ANDREONI, S.; LERARIO, M.C., NERY, L.E. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Brazilian Journal of Medical and
Biological Research, v.32, p.719-727. 1999.
28. OLIVEIRA, E.A.; FERNANDES, F.E.; TORQUATO, J.A. Verificação do padrão respiratório e força muscular respiratória em pacientes pediátricos com neoplasias encefálicas. Pediatria (São Paulo), v.31, n.3, p.143-151. 2009.
29. PARREIRA V.F., et al. Pressões respiratórias máximas: valores encontrados e previstos em indivíduos saudáveis. Revista Brasileirade Fisioterapia, v.11, n.5, p.361-368. 2007.
30. PETRINI, M.F.; HAYNES, D. In Search of Maximum Inspiratory and Expiratory Pressure Reference Equations. Respiratory Care, v.54, n.10, p.1304-1305.2009.
31. RIBEIRO, S.N.S.; FONTES, M.J.F.; DUARTE, M.A. Avaliação da força muscular respiratória e da função pulmonar por meio de exercício em crianças e adolescentes com asma: ensaio clínico controlado. Pediatria São Paulo, v.32, n.2, p.98-105. 2010.
32. SANTIAGO, S.Q., et al. Avaliação da força muscular respiratória em crianças e adolescentes com sobrepeso/obesos. Revista Paulista de Pediatria, v.26, n.2, p.146-150. 2008.
33. SANTOS, D.J.S., et al. Raça versus etnia: diferenciar para melhor aplicar. Dental Press Journal Orthodontics, v.15, n.3, p.121-124. 2010.
34. SCHMIDT, R., DONATO, C.R.F.; DO VALLE, P.H.C., COSTA, D. Avaliação da Força Muscular Respiratória em crianças e adolescentes. Praxis Revista de Fisioterapia da Universidade de Cruz Alta, v.1, n.1, p.41-54. 1999.
35. SCHÖNI, M.H., CASAULTA-AEBISCHER, C. Nutrition and lung function in cystic fibrosis patients: review. Clinical Nutrition, v.19, n.2, p.79-85. 2000.
36. SILVA, J.L. Desenvolvimento de um sistema digital de medição das pressões respiratórias máximas. [Trabalho de conclusão de curso]. Belo Horizonte: UFMG, 2006.
37. SOUZA RB. Pressões respiratórias máximas. Jornal Brasileiro de Pneumologia, v. 28, supl. 3, p.155-165. 2002.
38. SZEINBERG, A., et al. Normal values of maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatric Pulmonology, v.3, n.4, p.255-259. 1987. 39. TOMALAK, W., POGORZELSKI, A., PRUSAK, J. Normal Values for Maximal Static Inspiratory and
Expiratory Pressures in Healthy Children. Pediatric Pulmonology, v.34, n.1, p.42-46. 2002. 40. TROOSTERS T, GOSSELINK R, DECRAMER M. Respiratory muscle assessment. European
Respiratory Monograph, v.31, p.57-71. 2005.
4 ARTIGO CIENTÍFICO
Título: Valores de referência das pressões respiratórias máximas para crianças de 7 a 10 anos. Título resumido: Valores referência pressões respir máx 7 10 anos
Autores
George J Rosa, Fisioterapeuta, Especialista. (Autor responsável pelos contatos pré-publicação) http://lattes.cnpq.br/6122892245057580
Contribuição: projeto, coleta dos dados, desenvolvimento e redação. Endereço eletrônico: gjrosa@gmail.com (48) 9981-9961
Rua Alfredo José do Amorim, 1809, apto 301, São José - SC, CEP 88110-655.
Camila I S Schivinski, Fisioterapeuta, Doutora. (Autora responsável pela correspondência) http://lattes.cnpq.br/2401969275456464
Contribuição: projeto, desenvolvimento e revisão.
Endereço eletrônico: cacaiss@yahoo.com.br (48) 9123-2420 Rua Prof Bento Águido Vieira, 55, apto 304, Florianópolis - SC, CEP 88036-410
André M Morcillo, Médico, Doutor. http://lattes.cnpq.br/7261459499191412
Contribuição: projeto, desenvolvimento e análise estatística. Endereço eletrônico: morcillo@hc.unicamp.br
Desenvolvido na Universidade do Estado de Santa Catarina - UDESC NÃO HÁ CONFLITO DE INTERESSES.
Resumo
Objetivo: estabelecer os valores de referência da Pressão Inspiratória Máxima (PIMáx) e Pressão Expiratória Máxima (PEMáx) para escolares hígidos e gerar equações preditivas de normalidade. Métodos: estudo observacional transversal com escolares eutróficos de 7 a 10 anos (N=399, 198 meninos), cuja higidez foi atestada pelos questionários ISAAC (Estudo Internacional sobre Asma e Alergias na Infância) e recordatório de saúde, auto-aplicados pelos responsáveis. Foram analisados os dados biométricos de massa, estatura e índice de massa corporal (IMC), seguida da manovacuometria (MVD300,G-MED, Brasil) e obtenção do valor predito do volume expiratório forçado em 1 segundo - VEF1% (PIKo-1,nSpire Health, EUA). Utilizou-se os testes de Shapiro-Wilk e Kolmogorov-Smirnov para verificação da distribuição normal, sendo feito o ajuste à normalidade das pressões respiratórias máximas (PRM) por transformação logarítmica (Log). Realizada correlação de Pearson entre as variáveis, seguida do desenvolvimento de equações preditoras das PRM através de regressão linear múltipla. Para comparação dos resultados absolutos de PIMáx e PEMáx obtidos com a aplicação das equações disponíveis na literatura utilizando os dados da presente amostra, de acordo com sexo e idade, foi utilizado o teste de Wilcoxon. Adotada significância de 5% em todos os testes. Resultados: meninos apresentaram maiores valores de PRM que meninas, ambos crescentes com a idade. As correlações das PRM para meninos foram moderadas com idade, massa e estatura; e fracas com IMC. Para meninas o Log(PIMáx) correlacionou-se pouco com idade e VEF1%, e moderadamente com medidas biométricas. O Log(PEMáx) também teve correlação moderada com medidas biométricas, com idade, e fraca com VEF1%. Para meninos, os melhores modelos das equações preditivas geradas foram: Log(PIMáx)=1,577+0,006•Massa (R2aj=14,1%) e Log(PEMáx)=1,282+0,409•Estatura (R2aj=13,9%). E
para meninas: Log(PIMáx)=1,267+0,006•Massa+0,003.VEF1%
(R2aj=21,9%),Log(PEMáx)=1,241+0,011•Idade+0,005•Massa+0,003•VEF1% (R2aj=27,9%).
Conclusão: foram geradas equações preditivas das PRM em escolares saudáveis, sendo que a idade, medidas biométricas e também o VEF1%, pouco influenciam nos resultados dessas medidas. Não houve diferença entre os valores absolutos de PRM obtidos e o resultado da aplicação desses valores nos modelos disponíveis na literatura.
Introdução
A avaliação e a monitorização da função respiratória em crianças progrediram consideravelmente nos últimos 30 anos. O aperfeiçoamento nos equipamentos, a confiabilidade dos estudos e a constatação da importância desse acompanhamento na prática clínica é o que têm contribuído nesse processo.1-2
Dentre os parâmetros frequentemente analisados para avaliação da função respiratória estão as pressões respiratórias máximas (PRM), sinônimos da força dos músculos respiratórios (FMR). A musculatura respiratória é responsável por gerar as diferenças de pressão que asseguram a ventilação pulmonar, sendo a força considerada medida indispensável na avaliação de vários estados de saúde e de enfermidades.3
As PRM podem ser mensuradas em seus componentes inspiratório, a Pressão Inspiratória Máxima (PIMáx) e expiratório, Pressão Expiratória Máxima (PEMáx), por meio de instrumentos específicos, sendo o manovacuômetro o mais comumente utilizado. A manovacuometria é útil na prática clínica por se tratar de aferição simples, não-invasiva, envolvendo aparelhos compactos e facilmente transportáveis. Mesmo apresentando essas conveniências, os valores de referência para as PRM apresentam grande variabilidade,4-8 possivelmente por falta de uniformização de instrumental e da técnica de coleta.9 Além disso, a obtenção da medida tem como desvantagem a necessidade de total cooperação do indivíduo examinado, o que pode subestimar os valores das PRM, mesmo na ausência de fraqueza muscular.10 Essa tendência à subestimação de valores é ainda mais sensível quanto menor a faixa etária envolvida na avaliação.11
Em crianças, se observa aumento dos valores de PIMáx e PEMáx com o aumento da idade12-15 e, mesmo não havendo afirmações categóricas sobre o tamanho da contribuição de variáveis antropométricas sobre a FMR, alguns autores constataram correlação positiva entre as PRM e o peso4,15-16 e também a altura.15-16
A etnia é outro elemento indicado como influente sobre os valores de FMR.17 Considerando este fato, trabalhos nacionais6-7,18 apontam a necessidade de estudos regionalizados sobre valores de referência das PRM, tendo em vista as dimensões territoriais e a multiplicidade étnica da formação do povo brasileiro. Até o momento, esses estudos, em suas diferentes populações, não apresentam consenso quanto aos valores de referência das PRM, bem como quanto à contribuição das variáveis que se correlacionam com seus valores em suas equações, apresentando indício de que as diferenças locais tenham forte influência nesses resultados.
Para crianças brasileiras, são poucos, e na maior parte recentes, os dados publicados sobre o tema que propuseram valores de referência e equações preditivas para escolares, especificamente na faixa de idade entre 7 e 10 anos.19-21 Nesse contexto, o objetivo deste estudo é investigar a correlação do valor previsto do volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1%) e de medidas biométricas, sexo e idade com os valores de PIMáx e PEMáx, estabelecer valores de referência para PIMáx e PEMáx de escolares brasileiros hígidos e gerar equações preditivas de normalidade.
Método
Trata-se de um estudo analítico observacional transversal, realizado na rede escolar dos municípios da região de Florianópolis – SC, no período de fevereiro a abril de 2013. Participaram escolares hígidos e eutróficos, com idades de 7 a 10 anos, de ambos os sexos, pertencentes à percentis maiores que 3 e menores que 85, classificados de acordo com o Ministério da Saúde do Brasil (MS)26, capazes de compreender e executar adequadamente os testes envolvidos na pesquisa. Foram excluídas as crianças com presença ou história de doença respiratória, identificada pelo questionário International Study of Asthma and Allergies (ISAAC)22-23; doença cardíaca, neuromuscular, reumatológica ou neurológica; com quadro de doença aguda no momento da coleta de dados; com impossibilidade ou incapacidade de realização adequada de algum dos procedimentos de avaliação; e também aquelas cujos questionários envolvidos na pesquisa tiveram respostas de conteúdo duvidoso. Crianças com baixo peso, sobrepeso ou obesidade, apresentando VEF1 menor que 80% do predito por Polgar e Weng24, não fizeram parte da amostra.
Após a concordância quanto ao desenvolvimento do estudo, as instituições de ensino participantes encaminharam o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tendo sido o estudo (CAAE 01821712.6.0000.0118) aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa em Seres Humanos da Universidade do Estado de Santa Catarina sob o parecer número 63455. Os escolares incluídos devolveram o documento devidamente assinado pelos pais ou responsáveis legais.
A higidez das crianças foi investigada por meio do ISAAC auto-aplicado pelos pais. Esse questionário envolve sintomas respiratórios e é utilizado para avaliar a prevalência de asma, rinite e eczema, com questões relativas aos últimos 12 meses. Foram aplicados os módulos: 1) asma: inclui questões relacionadas à sibilância –
diagnosticadas vigentes ou pretéritas, e internações hospitalares.
Inicialmente foram avaliados peso (precisão 0,1kg) e altura (precisão 0,5cm), por meio de uma balança com estadiômetro (Welmy,200/5). A obtenção dessas medidas antropométricas foi conduzida com a criança permanecendo com o corpo ereto e alinhado, tendo calcanhares, panturrilhas, glúteos, escápulas e região occipital tocando o estadiômetro. No momento da avaliação, os participantes vestiam camiseta, bermuda ou calça do uniforme escolar, e estavam descalços. Posteriormente, os valores previamente obtidos de: 150 gramas para a camiseta e bermuda, ou 250 gramas para a calça, foram subtraídos do valor de peso aferido na balança.
Conhecidos os valores de peso e altura, calculou-se o índice de peso corporal (IMC) por meio da calculadora de IMC infantil do Ministério da Saúde.26 Trata-se de um instrumento que dispõe de campos onde são inseridos os dados de peso, altura, sexo e idade da criança. Uma vez processados, obteve-se o valor do IMC, diagnóstico de trofismo e o percentil.
Após a antropometria, realizou-se a mensuração do VEF1% (percentual do volume expiratório forçado no primeiro segundo em relação ao previsto) através de um monitor digital (PIKo-1, nSpire Health, EUA), seguindo as normas e critérios de execução da Sociedade Americana do Tórax (ATS).27A criança permaneceu sentada, com as costas apoiadas no encosto da cadeira, cabeça alinhada e neutra, com os membros superiores repousados sobre os inferiores.Fazendo uso de um clipe nasal, o escolar foi orientado a realizar uma inspiração máxima, seguida de expiração forçada e máxima, verbalmente estimulada. Registrou-se o maior valor de 3 medidas, com intervalo de 30 segundos entre elas, sendo que 2 não diferiram mais que 0,15 litros, num número máximo de 5 manobras. Não sendo obtidas medidas aceitáveis e reprodutíveis, o teste foi desconsiderado.
Em seguida, verificou-se a FMR utilizando um manovacuômetro digital com válvula unidirecional (MVD300, G-MED, Brasil). Após orientações e demonstrações sobre o teste, o avaliador ofereceu incentivo verbal para realização das manobras respiratórias, enquanto o escolar, sentado, manteve firmemente um bocal cilíndrico ao redor dos lábios, este com um orifício de 1,5mm. Todas as manobras foram executadas com uso de clipe nasal. As medidas foram realizadas seguindo as normas e critérios da declaração para avaliação de muscular respiratória da ATS.10 Para obtenção da PIMáx a criança expirou até próximo do volume residual e, em seguida, realizou uma inspiração máxima. A PEMáx foi mensurada à partir de uma inspiração próxima da capacidade pulmonar total, seguida de uma expiração máxima. Foram realizadas no mínimo 3 e no máximo 7 manobras para cada uma das medidas de PIMáx e PEMáx. Não sendo obtidas medidas aceitáveis e reprodutíveis, o teste foi inválido. Considerou-se as medidas satisfatórias quando o valor máximo de 3 manobras aceitáveis (sem vazamentos e com duração de pelo menos 2 segundos) e reprodutíveis, variaram menos de 20% entre si. Foi registrada a maior medida. Para evitar cansaço durante o exame, a cada manobra de cada medida, houve um intervalo de 30 a 40 segundos, e entre a aferição das PRM foi realizado um intervalo de 3 minutos. Todas as avaliaçoes foram conduzidas pelo mesmo examinador.
Para o cálculo do tamanho amostral, considerou-se o resultado das PRM de um estudo piloto, no qual as pressões apresentaram um desvio padrão de 10 cmH2O. Para detecção de uma diferença de 5cmH2O e determinação de um intervalo de confiança de 95% da média, com nível de significância de 5%
[N=(1,96•DP/Δ)2], foram estimados 400 escolares, sendo 50 masculinos e 50 femininos em cada um dos 4 grupos etários, como suficientes para avaliação dos resultados. Objetivando a análise de regressão, considerou-se um modelo específico para cada sexo, uma vez que o dimorfismo sexual tem um papel importante na força muscular8. Nesse modelo, determinou-se 5 variáveis preditoras: idade, peso, altura, IMC e VEF1%. Segundo Hair et al,25 exige-se no mínimo 20 indivíduos para cada variável preditora. Sendo assim, na pesquisa corrente, 100 escolares de cada sexo é uma amostra compatível e contemplada pelos 400 escolares calculados.
Resultados
Foram avaliadas um total de 625 crianças. Destas, 119 foram excluídas por apresentarem: baixo peso (n=2), sobrepeso (n=83) ou obesidade (n=34), e 73 devido ao histórico de doença ou VEF1 abaixo de 80% do previsto. Doze não conseguiram executar o teste nos critérios estabelecidos, 8 se recusaram a participar do exame e 9 não estavam presentes no dia da coleta. Restaram os registros de 404 escolares, com os quais se procedeu a identificação de outliers nas variáveis dependentes (PIMáx e PEMáx), nas variáveis biométricas (peso, altura e IMC) e no VEF1%. Foram então analisados os dados de 399 escolares, sendo 101 de 7 anos (51 meninos e 50 meninas), 102 de 8 anos (50 meninos e 52 meninas), 101 de 9 anos (51 meninos e 50 meninas) e 95 de 10 anos (46 meninos e 49 meninas). Os dados descritivos referentes às variáveis observadas, segundo o sexo e a idade, encontram-se na tabela 1.
Os valores das PRM foram maiores nos meninos, em comparação às meninas (p<0,05), em todas as idades, exceto na PEMáx daqueles com 8 anos (p=0,078) . Na análise por estrato etário, os valores das PRM cresceram com a idade de forma significativa no sexo masculino, exceto para as comparações entre 7 e 8 anos (PIMáx: p=0,310 e PEMáx: p=0,329), e para 9 e 10 anos (PIMáx: p=0,431 e PEMáx: p=0,33). A PIMáx das meninas de 7 e 8 anos (p=0,062) e ambas as pressões nas idades de 8 e 9 e de 9 e 10 anos não apresentaram esse mesmo comportamento (PIMáx: p=0,223 e PEMáx: p=0,338; PIMáx: p=0,386 e PEMáx: p=0,141; respectivamente).
Quando aplicados os dados antropométricos da presente amostra às equações de referência disponíveis na literatura, observou-se que os valores absolutos das PRM obtidos foram numericamente menores que os previstos pelos modelos matemáticos, salvo em relação à PEMáx divulgada no estudo de Arnall28. Apesar dessa diferença numérica, não houve significância estatística.
Para o ajuste à distribuição normal das PRM foi realizada a transformação logarítmica na base 10.
Na determinação dos coeficientes de correlação linear de Pearson entre os logs das PRM e as variáveis biométricas, identificou-se que, no sexo masculino, o Log(PIMáx) apresentou correlação moderada com a idade (r=0,316;p<0,001), peso (r=0,362;p<0,001), altura (r=0,353;p<0,001) e fraca com o IMC (r=0,266;p<0,001). O VEF1% não apresentou correlação (p=0,708). Da mesma forma comportaram-se as correlações do Log(PEMáx) com as medidas biométricas de idade (r=0,322;p<0,001), peso (r=0,364;p<0,001), altura (r=0,366;p<0,001) e IMC (r=0,266;p=0,001), assim como com VEF1% (p=0,265). Para o sexo feminino o Log(PIMáx) correlacionou-se pouco com a idade (r=0,268;p<0,001) e com VEF1% (r=0,22;p=0,002), e moderadamente com o peso (r=0,4;p<0,001), altura (r=0,312;p<0,001) e IMC (r=0,366;p<0,001). Todas significativas (p<0,001), as correlações do Log(PEMáx) e PEMáx foram, respectivamente, moderadas para idade (r=0,376; r=0,367), peso (r=0,452; 0,449), altura (r=0,393; r=0,388) e IMC (r=0,367; 0,363); e fraca para o VEF1% (r=0,286; r=0,284).
A tabela 2 apresenta os coeficientes de correlação ajustados e a predição de cada variável que apresentou correlação com os logs das PRM .
Os modelos multivariados gerados por regressão linear múltipla identificaram valores baixos dos coeficientes de determinação ajustados. Para os meninos, o melhor modelo para Log(PIMáx) incluiu peso com predição de 14,1%, e para o Log(PEMáx) identificou-se a altura com 13,9%. Nas meninas, o melhor modelo de equação para a Log(PIMáx) inclui peso e VEF1%, explicando em 20,1% a força inspiratória. O Log(PEMáx) apresentou maior coeficiente de determinação (27,9%) com a as variáveis idade, peso e VEF1%. Os melhores modelos preditivos gerados para os dois sexos foram:
Meninos: Log(PIMáx)=1,577+0,006•Peso Log(PEMáx)=1,282+0,409•Altura
Meninas: Log(PIMáx)=1,267+0,006•Peso+0,003•VEF1%
Log(PEMáx)=1,241+0,011•Idade+0,005•Peso+0,003•VEF1%
Discussão
análise por ano de vida, mas por períodos. Dos trabalhos encontrados incluindo essa idade escolar, as amostras foram de: 175 participantes no estudo de Wilson, sendo 60 de 7 à 9 anos e 135 de 10 à 14;4 672 no trabalho de Schmidt e destes, 33 de 6 anos, 70 de 7, 93 de 8, 66 de 9 e 80 de 10 anos.19 Domenèch et al,15 analisaram 372 participantes, sendo apenas 144 de 8 à 10 anos e Heinzmann Filho et al20 investigaram 54 crianças entre 4 e 6 anos, 59 de 7 a 9 anos e 58 de 10 a 12 anos, totalizando 171. Barreto21 e Arnall28 avaliaram 90 e 534 escolares, de 6 a 12 e 6 a 14 anos, respectivamente, sem definir a amostra em cada idade. Nessas publicações, as diferenças encontradas nas PRM, no que concerne às faixas etárias, bem como a falta de estratificação ou a não apresentação das médias das pressões por ano de vida, compromete generalizações de valores de referência por idade, assim como comparações entre dados de diferentes faixas etárias, uma vez que as crianças passam por intensas alterações morfofuncionais decorrentes do desenvolvimento, não havendo como estabelecer paralelos entre crianças de 6 anos e adolescentes de 12 anos, por exemplo.
Assim como descrito na literatura,4,13-15,19-21,28-29 foram identificados valores de PRM maiores no sexo masculino e seu aumento com o decorrer da idade. O estudo que avaliou as PRM em cada idade19 , em linhas gerais, também demonstrou este comportamento progressivo nos valores das pressões, assim como outros trabalhos.13,15,21,28
Como esperado, foram encontradas correlações das PRM com as medidas biométricas. Mas assim como no estudo de Barreto21, que não levou em conta o dimorfismo sexual, as correlações mostraram-se fracas e moderadas. Esta autora identificou correlações da PIMáx e da PEMáx com idade (r=0,398 e r=0,264), altura (r=0,353 e r=0,21) e peso (r=0,353 e r=0,252; respectivamente). Já Heinzmann-Filho et al20 verificaram correlações maiores para PIMáx, tanto nos meninos quanto nas meninas (idade: r=0,70 e r=0,70; altura: r=0,74 e r=0,75; peso: r=0,72 e r=0,75; respectivamente), e também para PEMáx (idade: r=0,62 e r=0,68; altura: r=0,65 e r=0,67; peso: r=0,65 e r=0,68). Neste, as diferenças de tamanho amostral e a não estratificação por faixa etária em relação ao presente estudo podem, de alguma forma, ter influenciado nos valores das correlações. E o trabalho de Schmidt et al19 apresentou os maiores valores de 'r', próximos de 1. No que concernem esses resultados das correlações prévias aos modelos preditivos desenvolvidos, não são todos os estudos que apresentam esses dados, o que restringe as comparações.
Outro ponto importante se refere à identificação da participação de cada variável preditora que apresentou correlação com os logs das PRM na FMR, pois foi a base para o desenvolvimento dos modelos de equação por regressão linear simples. Observou-se que as medidas biométricas e VEF1% contribuíram pouco para explicar a FMR inspiratória e expiratória das crianças estudadas. Para os meninos, os melhores preditores foram o peso para a Log(PIMáx) e a altura para Log(PEMáx). O peso também foi preditor na equação das meninas para Log(PIMáx), assim como o VEF1%. Já para Log(PEMáx) houve a combinação de idade, VEF1% e peso, nesse grupo.
Uma alternativa para participação do peso como variável preditora destas equações se deve ao fato de o aumento da massa muscular acompanhar o ganho de peso corporal. As equações propostas por Wilson4, Domenèch15 e Heinzmann-Filho20 também identificaram a participação dessa variável.
Assim como no estudo corrente, Domenèch et al15 apontaram a presença da altura nas equações de força expiratória. Essa medida, que foi preditora da Log(PEMáx) nos meninos aqui estudados, é considerada principal influente nas provas espirométricas de função pulmonar, cujos valores aumentam com o crescimento estatural.24,27
Outro elemento, apontado nas equações desenvolvidas para meninas, foi a idade e o VEF1%. A idade é um explicativo comum às equações de PIMáx de Domenèch15 e Arnall,28 e de PEMáx de Wilson4 e Heinzmann-Filho,20 sendo também um bom preditor no estudo de Tomalak29. O VEF
1 teve sua correlação com as PRM identificada nos trabalhos de Tomalak29 e Barreto21, sendo que somente neste foi incluído nos modelos preditivos. A inclusão do VEF1%, necessita investigações, uma vez que esta variável espirométrica parece apresentar certa sensibilidade em refletir a força muscular nesse sexo. Sabe-se que este se trata de um parâmetro dependente do esforço muscular e que talvez, por particularidades anatômicas e fisiológicas das meninas como características de tamanho e resistência das vias aéreas e , isole mais a força de outros componentes que exerçam influência, como ocorre com a altura nos meninos. Nesse sentido, analisar o comportamento da ventilação voluntária máxima talvez fosse outra proposta para os estudos envolvendo FMR feminina.
meninos e meninas, respectivamente: 58,6% e 58,9%; 46,4% e 51,5%. Schmidt19 não apresentou esses dados. Mesmo com algumas diferenças metodológicas já apontadas, como no tamanho da amostra e na técnica de coleta bastante discutida na literatura21 , não houve diferença significativa entre os valores das PRM obtidos e os resultados da aplicação dos dados antropométricos desta amostra nas equações disponíveis na literatura. Isso reflete certa concordância entre os modelos matemáticos gerados até o momento, mas não descarta o que tem sido sugerido nas publicações sobre o tema, que há necessidade de valores de referência de PRM regionalizados. Nessa linha, em 1999 Neder6 apresentou valores de referência para adultos e idosos da cidade de São Paulo. Esses valores foram confrontados com uma amostra semelhante de Minas Gerais, no trabalho de Parreira et al7 (2007), não tendo sido possível predizer as PRM dos mineiros. A mesma impossibilidade em traduzir seus resultados de PRM utilizando outras equações, foi constatada por Dirceu Costa e colaboradores18, em estudo semelhante ao de Neder.6 E, da mesma forma, as equações de Wilson,4 Domenèch15 e Schmidt19 não puderam predizer os valores de Barreto,21 bem como os valores de referência de Tomalak29 e Domenèch15 não corresponderam aos achados por Heinzmann-Filho.20
Conclusão
Com base nos resultados apresentados, foram geradas equações preditivas de normalidade para PIMáx e PEMáx, sendo que a idade, o VEF1% e as medidas biométricas pouco influenciaram os valores de PRM dos escolares saudáveis brasileiros avaliados.
Referências bibliográficas
1. Hammer J, Eber E. Progress in Respiratory Research: Pediatric Pulmonary Function Testing. Basel: Karger; 2005.
2. Fauroux B, Aubertin G. Measurement of maximal pressures and the sniff manoeuvre in children. Paediatr Resp Rev. 2007; 8(1):90-93.
3. Troosters T, Gosselink R, Decramer M. Respiratory muscle assessment. Eur Respir Mon, 2005, 31, 57–71. 4. Wilson SH, et al. Predicted normal values for maximal respiratory pressures in caucasian adults and children.
Thorax. 1984;(39):535-538.
5. Black LF, Hyatt RE. Maximal respiratory pressures: normal values and relationship to age and sex. Am Rev Respir Dis. 1969;99:696-702.
6. Neder JA, Andreoni S, Lerario MC, Nery LE. Reference values for lung function tests. II. Maximal respiratory pressures and voluntary ventilation. Braz J Med Biol Res. 1999;32:719-27.
7. Costa D, Gonçalves HA, Lima LP, Ike D, Cancelliero KM, Montebelo MIL. Novos valores de referência para pressões respiratórias máximas na população brasileira. J. bras. pneumol. 2010; 36(3):306-312. 8. Harik-Khan RI, Wise RA, Fozard JL. Determinants of maximal inspiratory pressure. The baltimore
longitudinal study of aging. Am J Respir Crit Care Med. 1998;158(5 Pt 1):1459-64.
9. Evans JA, Whitelaw WA. The assessment of maximal respiratory mouth pressures in adults. Respir Care 2009;54:1348-59.
10. American Thoracic Society. Statement on Respiratory Muscle Testing. Am J Respir Crit Care Med. 2002;166:518-624.
11. Fauroux B, Lofaso F. Measurements of Respiratory Muscle Function in Children. In: Hammer J, Eber E. Progress in Respiratory Research: Pediatric Pulmonary Function Testing. Basel: Karger; 2005. 138-147. 12. Chen H-I, Kuo C-S. Relationship between respiratory muscle function and age, sex, and other factors. J Appl
Physiol. 1989;66(2):943-948.
13. Gaultier C, Zinman R. Maximal static pressures in healthy children. Respir Physiol. 1983; 51(1):45–61. 14. Szeinberg A, Marcotte JE, Roizin H, Mindorff C, England S, Tabachnik E, Levison H. Normal values of
maximal inspiratory and expiratory pressures with a portable apparatus in children, adolescents, and young adults. Pediatr Pulmonol.1987;3(4):255-8.
15. Domènech-Clar R, López-Andreu JA, Compte-Torrero L, De Diego-Damiá A, Macián-Gisbert V, Perpiñá-Tordera M, Roqués-Serradilla JM. Maximal static respiratory pressures in children and adolescents. Pediatr Pulmonol. 2003;35(2):126-32.
16. Choudouri D; Aithal M, Kuhlkarni VA. Maximal Expiratory Pressure in Residential and Non-Residential School Children. Indian J Pediatr. 2002;69:229-232.
17. Johan A, Chan CC, Chia HP, Chan OY, Wang YT. Maximal respiratory pressures in adult Chinese, Malays and Indians. Eur Respir J. 1997;10(12):2825-8.
19. Schmidt R, Donato CRF, Do Valle PHC, Costa D. Avaliação da Força Muscular Respiratória em crianças e adolescentes. Praxis Rev Fisiot da Univ de Cruz Alta. 1999;1(1):41-54.
20. Heinzmann-Filho JP, Vasconcellos Vidal PC, Jones MH, Donadio MV. Normal values for respiratory muscle strength in healthy preschoolers and school children. Respir Med. 2012;106(12):1639-46.
21. Barreto LM. Comparação dos valores medidos e preditos de pressões respiratórias máximas em escolares saudáveis - Criação de uma nova equação de referência preditiva de força muscular respiratória
[Dissertação]. Belo Horizonte (MG): Universidade Federal de Minas Gerais;2012.
22. Solé D, Vanna AT, Yamanda E, Rizzo MCV, Naspitz CK. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) written questionnaire: validation of the asthma component among Brazilian Children. J Invest Allergol Clin Immunol. 1998;8(6):376-82.
23. Vanna AT, Yamada E, Arruda LK, Solé D. International Study of Asthma and Allergies in Childhood (ISAAC) written questionnaire: validation of the rhinitis symptom questionnaire and prevalence of rhinitis in schoolchildren in São Paulo, Brazil. Pediatr Allergy Immunol. 2001;12(2):95-101.
24. Polgar G, Weng TR. The Functional Development of the Respiratory System - From the Period of Gestation to Adulthood. Am Rev Respir Dis. 1979;120(3):625-95
25. Hair Jr JF, Anderson RE, Tathan RL, Black WC. Análise multivariada de dados. 5ª Ed. Porto Alegre: Bookman, 2005, p.148.
26. Brasil – Ministério da Saúde. Biblioteca Virtual em Saúde. Programa Telessaúde Brasil [homepage na internet]. Cálculo de IMC Infantil. [citado em Maio 15, 2013]. Disponível em:
http://www.telessaudebrasil.org.br/apps/calculadoras/?page=7
27. Miller MR, Hankinson J, Brusasco V, Burgos F, Casaburi R, Coates A, et al. Standardisation of spirometry. Eur Respir J 2005; 26: 319–338.
28. Arnall DA, Nelson AG, Owens B, Dels Àngels CIIranzoM, Sokell GA, Kanuho V, et al. Maximal respiratory pressure reference values for Navajo children ages 6-14. Pediatr Pulmonol. 2013.
29. Tomalak W, Pogorzelski A, Prusak J. Normal Values for Maximal Static Inspiratory and Expiratory Pressures in Healthy Children. Pediatr Pulmonol. 2002;34(1):42-6.
Tabela 2 – Coeficientes de determinação ajustados da regressão linear simples
Meninos Meninas
R2aj Log(PIMáx) R2aj Log(PEMáx) R2ajLog(PIMáx) R2aj PEMáx
Idade 9,5% 9,9% 6,7% 13,0%
Peso 12,7% 12,8% 15,5% 19,8%
Altura 12,0% 12,9% 9,3% 14,7%
IMC 6,6% 4,8% 13,0% 12,7%
VEF1% 14,1% - 7,6% 7,6%
5 NORMAS DA REVISTA SELECIONADA
Normas do Jornal de Pediatria (ISSN 0021-7557 versão impressa; ISSN 1678-4782 versão online)
As normas podem ser vistas na íntegra em: http://www.scielo.br/img/fbpe/jped/pinstruc.htm
Informações gerais
O Jornal de Pediatria aceita a submissão de artigos em português e inglês. Na versão impressa da revista, os artigos são publicados em inglês. Recomenda-se que os autores utilizem a língua com a qual se sintam mais confortáveis e confiantes de que se comunicarão com mais clareza. Se um determinado artigo foi escrito originalmente em português, não deve ser submetido em inglês, a não ser que se trate de uma tradução com qualidade profissional. No site, todos os artigos são publicados em português e inglês, tanto em HTML quanto em PDF. A grafia adotada é a do inglês americano.
Tipos de Artigos Publicados
O Jornal de Pediatria aceita a submissão espontânea de artigos originais, comunicações breves, artigos especiais e cartas ao editor.
Artigos originais incluem estudos controlados e randomizados, estudos de testes diagnósticos e de triagem e outros estudos descritivos e de intervenção, bem como pesquisa básica com animais de laboratório. O texto deve ter no máximo 3.000 palavras, excluindo tabelas e referências; o número de referências não deve exceder 30. O número total de tabelas e figuras não pode ser maior do que quatro.
Orientações Gerais
O original – incluindo tabelas, ilustrações e referências bibliográficas – deve estar em conformidade com os "Requisitos Uniformes para Originais Submetidos a Revistas Biomédicas", publicado pelo Comitê Internacional de Editores de Revistas Médicas (http://www.icmje.org).
Cada seção deve ser iniciada em nova página, na seguinte ordem: página de rosto, resumo em português, resumo em inglês, texto, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas (cada tabela completa, com título e notas de rodapé, em página separada), figuras (cada figura completa, com título e notas de rodapé, em página separada) e legendas das figuras.
Orientações sobre cada seção: Página de Rosto
A página de rosto deve conter todas as seguintes informações:
a) título do artigo, conciso e informativo, evitando termos supérfluos e abreviaturas;
b) título abreviado (para constar na capa e topo das páginas), com máximo de 50 caracteres, contando os espaços; c) nome de cada um dos autores (o primeiro nome e o último sobrenome devem obrigatoriamente ser informados por extenso; todos os demais nomes aparecem como iniciais);
d) titulação mais importante de cada autor; e) endereço eletrônico de cada autor;
f) informar se cada um dos autores possui currículo cadastrado na plataforma Lattes do CNPq; g) a contribuição específica de cada autor para o estudo;
h) declaração de conflito de interesse (escrever "nada a declarar" ou a revelação clara de quaisquer interesses econômicos ou de outra natureza que poderiam causar constrangimento se conhecidos depois da publicação do artigo);
i) definição de instituição ou serviço oficial ao qual o trabalho está vinculado para fins de registro no banco de dados do Index Medicus/MEDLINE;
j) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pela correspondência;
k) nome, endereço, telefone, fax e endereço eletrônico do autor responsável pelos contatos pré-publicação; l) fonte financiadora ou fornecedora de equipamento e materiais, quando for o caso;
m) contagem total das palavras do texto, excluindo o resumo, agradecimentos, referências bibliográficas, tabelas e legendas das figuras;
o) número de tabelas e figuras.
Resumo
O resumo deve ter no máximo 250 palavras ou 1.400 caracteres, evitando o uso de abreviaturas. O resumo das comunicações breves deve ter no máximo 150 palavras. Não colocar no resumo palavras que identifiquem a instituição ou cidade onde foi feito o artigo, para facilitar a revisão cega.Todas as informações que aparecem no resumo devem aparecer também no artigo. O resumo deve ser estruturado, conforme descrito a seguir:
Resumo de Artigo Original
Estrutura: Objetivo, Métodos, Resultados e Conclusões;
Texto
O texto dos artigos originais deve conter as seguintes seções, cada uma com seu respectivo subtítulo:
a) Introdução: sucinta, citando apenas referências estritamente pertinentes para mostrar a importância do tema e justificar o trabalho. Ao final da introdução, os objetivos do estudo devem ser claramente descritos.
b) Métodos: descrever a população estudada, a amostra e os critérios de seleção; definir claramente as variáveis e detalhar a análise estatística; incluir referências padronizadas sobre os métodos estatísticos e informação de eventuais programas de computação. Procedimentos, produtos e equipamentos utilizados devem ser descritos com detalhes suficientes para permitir a reprodução do estudo. É obrigatória a inclusão de declaração de que todos os procedimentos tenham sido aprovados pelo comitê de ética em pesquisa da instituição a que se vinculam os autores ou, na falta deste, por um outro comitê de ética em pesquisa indicado pela Comissão Nacional de Ética em Pesquisa do Ministério da Saúde .
c) Resultados: devem ser apresentados de maneira clara, objetiva e em sequência lógica. As informações contidas em tabelas ou figuras não devem ser repetidas no texto. Usar gráficos em vez de tabelas com um número muito grande de dados.
d) Discussão: deve interpretar os resultados e compará-los com os dados já descritos na literatura, enfatizando os aspectos novos e importantes do estudo. Discutir as implicações dos achados e suas limitações, bem como a necessidade de pesquisas adicionais. As conclusões devem ser apresentadas no final da discussão, levando em consideração os objetivos do trabalho. Relacionar as conclusões aos objetivos iniciais do estudo, evitando assertivas não apoiadas pelos achados e dando ênfase igual a achados positivos e negativos que tenham méritos científicos similares. Incluir recomendações, quando pertinentes.
Referências Bibliográficas
As referências bibliográficas devem ser numeradas e ordenadas segundo a ordem de aparecimento no texto, no qual devem ser identificadas pelos algarismos arábicos respectivos sobrescritos. As referências devem ser formatadas no estilo Vancouver, também conhecido como o estilo Uniform Requirements, que é baseado em um dos estilos do American National Standards Institute, adaptado pela U.S. National Library of Medicine (NLM) para suas bases de dados.
Observações não publicadas e comunicações pessoais não podem ser citadas como referências; se for imprescindível a inclusão de informações dessa natureza no artigo, elas devem ser seguidas pela observação "observação não publicada" ou "comunicação pessoal" entre parênteses no corpo do artigo.
Tabelas
Cada tabela deve ser apresentada em folha separada, numerada na ordem de aparecimento no texto, e conter um título sucinto, porém explicativo. Todas as explicações devem ser apresentadas em notas de rodapé e não no título,
identificadas pelos seguintes símbolos, nesta sequência: *,†, ‡, §, ||,¶,**,††,‡‡. Não sublinhar ou desenhar linhas
dentro das tabelas, não usar espaços para separar colunas. Não usar espaço em qualquer lado do símbolo ±.
Figuras (fotografias, desenhos, gráficos)
