Estudo da logística do armazenamento e distribuição interna de consumíveis clínicos de uma unidade hospitalar

Ana Catarina da Silva Freitas

Estudo da logística do armazenamento e

distribuição interna de consumíveis clínicos

de uma unidade hospitalar

Ana Catarina da Silva Freitas

Es tudo da logís tica do ar mazenamento e dis tr ibuição inter na de consumív

eis clínicos de uma unidade hospit

alar

Universidade do Minho

Dissertação de Mestrado

Mestrado em Engenharia Industrial

Trabalho efectuado sob a orientação do

Professor Doutor José Manuel Henriques Telhada

Ana Catarina da Silva Freitas

Estudo da logística do armazenamento e

distribuição interna de consumíveis clínicos

de uma unidade hospitalar

Universidade do Minho

A

A concretização da presente dissertação seria impossível sem o apoio de diversas pessoas que me acompanharam ao longo de todo o meu percurso académico e que, de forma direta ou indireta, contribuíram para o sucesso do mesmo.

Começo por isso com um agradecimento especial ao Professor José Telhada, pela orientação, por toda a disponibilidade, apoio e interesse demonstrados ao longo destes meses.

Ao Dr. Filipe Ribeiro e ao Dr. Xavier Barreto, vogais do Conselho de Administração do Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE., por terem possibilitado a oportunidade de estágio. À Dra. Olívia Lopes, chefe do Departamento de Logística e Compras, por disponibilizar o seu tempo para me elucidar, esclarecer dúvidas e me conceder a oportunidade de aprender junto dos seus colaboradores. Não posso deixar também de agradecer aos colaboradores do armazém geral por me terem recebido de forma amistosa, e me terem auxiliado sempre que necessitei.

À minha família, em especial, à minha mãe e à minha irmã, companheiras de vida e de todas as horas, sem as quais a vida não teria sentido. À minha madrinha que, durante toda a minha vida, incluindo no percurso académico, me incentivou e impulsionou. Ao Tiago, por tudo, por ser o meu suporte incondicional, pelas horas perdidas a ouvir-me divagar e discutir teorias.

Por último, aos meus maiores amigos e colegas. Amigos de toda a vida e amigos da vida académica, Joana e Marcelo, Mota, Cátia, Tiago e Renato, que contribuíram para o processo de crescimento e aprendizagem. Aos colegas que, ainda que, em projetos diferentes, me acompanharam no CHAA, em especial ao Teixeira, pelos desabafos, pelo pragmatismo e sabedoria.

R

Devido às transformações da sociedade e da conjuntura económica, o setor da saúde, sobretudo as instituições públicas, têm sofrido mudanças acentuadas. A situação económica exige que sejam feitos cortes nas despesas sem que isso comprometa o nível e a qualidade do serviço prestado aos utentes. Aliado a isto, tem-se as mudanças de atitude que começam a ser introduzidas e que educam as organizações para a satisfação do utente. Assim, a cadeia de abastecimento hospitalar deve ser tão eficiente tanto quanto possível por forma a maximizar a eficiência dos recursos disponíveis e a reduzir custos desnecessários. A presente dissertação baseou-se na aplicação do método científico na análise e desenvolvimento de propostas de melhoria no sistema de abastecimento de material de consumo clínico aos serviços clínicos do Hospital Nossa Senhora da Oliveira, do Centro Hospitalar do Alto Ave, no concelho de Guimarães.

A gestão de stocks do material de consumo clínico constitui uma relevante parcela nos custos logísticos da organização e, por isso, mereceu uma análise cuidada e detalhada, por forma a identificar ineficiências e, em simultâneo, oportunidades de melhoria.

Também a satisfação do utente é um aspeto crucial e, por isso, a chegada de material aos serviços onde são prestados os cuidados de saúde é também tida em consideração. Estudou-se por isso o processo atual de preparação de encomendas internas e carrinhos de transporte utilizados na sua distribuição aos serviços clínicos por forma a obter dados concretos acerca da eficiência do processo.

Posto isso, começou-se por analisar de forma detalhada as encomendas dos serviços ao armazém geral, verificando a evolução podendo detetar-se que, a implementação dos armazéns avançados tem melhorado a eficiência do sistema. Posteriormente, efetuou-se uma extensiva análise da gestão dos stocks e avaliação em valor e quantidade dos artigos o que levou a que se percebesse que, apesar de diminuição dos níveis de stock ao longo do tempo, existem ainda aspetos que devem ser melhorados nomeadamente o elevado número de artigos sem consumo. Focou-se ainda, na possibilidade de melhoria do transporte e métodos utilizados na distribuição de material, mostrando que, a normalização do trabalho e organização correta dos recursos humanos poderá encurtar o horário de distribuição, libertando recursos, aproveitando-os para tarefas cruciais no armazenamento e gestão de stocks.

A

Due to changes in society and the economic environment, the health sector, especially public institutions, has undergone marked changes. The financial situation requires that cuts be made on expenses without compromising the level and quality of service provided to users. , Furthermore, there are attitude changes that start to be introduced and educate organizations to the satisfaction of the user. Thus, the hospital supply chain must be as efficient as possible in order to maximize efficiency available resources and reduce unnecessary costs.

This thesis was based on the application of the scientific method in the analysis and development of proposals for improvement in the clinical consumables supply system for clinical services at Our Hospital Senhora da Oliveira, the Hospital Center of Alto Ave, in Guimarães.

The clinical consumables inventory management constitutes a significant part in the organization’s logistical costs and consequently deserved a careful and detailed analysis in order to identify inefficiencies and, simultaneously, opportunities for improvement.

Aforesaid, the customer orientation is also a crucial aspect and therefore the arrival of materials to services where health care is provided is also taken into consideration in this case study. Hence, we studied the current process of preparing internal orders and the trolleys used in its distribution to clinical services in order to obtain concrete data on the process efficiency.

That said, it was first analyzed in detail the orders of services to the general store, verifying the progress and being able to detect that the implementation of advanced warehouses has improved the system's efficiency. Afterwards, it was executed an extensive analysis of stock management and an evaluation in value and numbers of articles which led to perceive that although the stock levels were reduced over time, there are still aspects that should be improved, namely the large number of goods without consumption. It was also focused on the possibility of transport improvement and methods used for the distribution of material, showing that the standardization of the work and correct organization of human resources may shorten the delivery time, releasing resources, seizing them to crucial tasks in stock’s storage and management, including storage and verification of expiry dates and obsolescence articles.

K

Í

Agradecimentos ... iii

Resumo ... v

Abstract ... vii

Índice de Figuras ... xiii

Índice de Tabelas ... xv

Lista de Abreviaturas, Siglas e Acrónimos ... xvii

1. Introdução ... 1 1.1 Enquadramento ... 1 1.2 Objetivos da dissertação ... 4 1.3 Metodologia de investigação ... 4 1.4 Estrutura da dissertação ... 5 2. Revisão da literatura ... 7

2.1 Gestão de armazéns e stocks ... 7

2.1.1. Algumas ferramentas e técnicas utilizadas ... 8

2.1.2. Indicadores de desempenho logístico ... 11

2.1.3. Centralização versus descentralização ... 13

2.2 Gestão da cadeia de abastecimento ... 14

2.2.1. Gestão da cadeia de abastecimento no setor hospitalar ... 15

2.2.2. A saúde e a logística hospitalar em Portugal ... 19

2.3 Logística e distribuição interna ... 22

2.3.1. Modelos de aquisição e gestão de material... 23

2.3.2. Modelos de abastecimento aos serviços clínicos ... 26

2.4 Síntese e principais conclusões ... 28

3. Descrição do sistema em estudo ... 29

3.1 Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE. ... 29

3.2 Serviço de aprovisionamento ... 32

3.2.2. Gestão de compras ... 35

3.2.3. Armazém geral ... 38

3.2.4. Distribuição interna ... 47

3.3 Síntese e principais conclusões ... 50

4. Análise do sistema de gestão de stocks e armazenamento ...51

4.1 Análise das encomendas internas ... 51

4.2 Distribuição interna ... 54

4.2.1. Preparação de carrinhos ... 54

4.2.2. Entregas diárias ... 57

4.2.3. Modelos de abastecimento dos serviços ... 59

4.3 Análise e classificação dos artigos ... 60

4.3.1. Análise da globalidade dos artigos ... 60

4.3.2. Análise por classe de artigos ... 63

4.3.3. Análise por rubrica ... 66

4.4 Síntese e principais conclusões ... 69

5. Apresentação e discussão de propostas de melhoria ...71

5.1 Encomendas internas ... 71

5.2 Distribuição interna ... 72

5.2.1. Preparação dos carrinhos e distribuição ... 72

5.2.2. Plano de entregas diárias ... 75

5.3 Gestão de stocks ... 76

5.3.1. Stock de Segurança ... 76

5.3.2. Artigos sem consumo ... 76

5.3.3. Sistema informático – GHAF ... 77

6. Conclusões e trabalho futuro ...79

Referências Bibliográficas ...81

Anexo I – Procedimento dos Concursos Públicos ...85

Anexo II – Tempos de Preparação de Carrinhos ...86

Anexo IV – Tempos de Espera nos Serviços ... 88 Anexo V – Cenários de Preparação e Distribuição de Carrinhos ... 89 Anexo VI – Plano de Entregas Diárias ... 90

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F

Figura 1 – Curva padrão da Análise ABC (Vargas, 2015) ... 9

Figura 2 - Exemplos de Indicadores de Desempenho, adaptado de Neto e Filho (1998) ... 13

Figura 3 – Principais Vantagens da Implementação de AA, adapatado de Auditoria de resultados ao aprovisionamento das unidades hospitalares do SNS Tribunal de Contas (2012) ... 14

Figura 4 - Estrutura típica de uma cadeia de abastecimento hospitalar, adaptado de Rivard-Royer, Landry e Beaulieu (2002) ... 17

Figura 5 – Estrutura etária da população por grandes grupos de idade (INE, 2015) ... 19

Figura 6 - Despesa Total do SNS em Euros (milhões) (Pordata, 2015b) ... 20

Figura 7 - Vantagens e desvantagens da política de consignação, adaptado de Auditoria de resultados ao aprovisionamento das unidades hospitalares do SNS Tribunal de Contas (2012) e de Messner (2010) ... 25

Figura 8 – Exemplo de armários utilizados no Sistema Automatizado no Ponto de Utilização (Descioli, 2005) ... 25

Figura 9 - Organograma Geral, adaptado de Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE (2015) ... 31

Figura 10 - Processo de Receção de Apuramento de Necessidades, adaptado de CHAA (2014) 36 Figura 11 – Processo de Consultas ao Mercado, adaptado de CHAA (2014) ... 37

Figura 12 - Processo de Receção de Material, adaptado de CHAA (2014) ... 39

Figura 13 - Exemplo de uma etiqueta utilizada no AG ... 41

Figura 14 – Processo de Verificação de Stocks ou Processo de Compra, adaptado de CHAA (2014) ... 42

Figura 15 – Processo de Tratamento de Ruturas de Material, adaptado de CHAA (2014) ... 44

Figura 16 - Processo de Análise de artigos com baixa rotatividade/consumo, adaptado de CHAA (2014) ... 46

Figura 17 - Processo de Encomendas Internas, adaptado de CHAA (2014) ... 48

Figura 18 - Número de encomendas por tipo e por mês ... 51

Figura 19 - Total de artigos aviados mensalmente ... 52

Figura 20 - Representatividade mensal dos diferentes tipos de encomendas internas ... 53

Figura 21 - Carrinhos de Transporte ... 56

Figura 22 - Evolução Temporal do valor gasto em compras e do valor consumido ... 61

Figura 25 - Evolução Temporal da Taxa de Rotação ... 62

Figura 26 - Número de Artigos por Classe ... 63

Figura 27 - Preço Médio dos artigos por Classes ... 64

Figura 28 - Stock Médio por Classes ... 64

Figura 29 - Taxa de Rotação por Classes ... 64

Figura 30 - Número de Artigos por Rubrica ... 66

Figura 31 - Valor Consumido por Rubrica ... 67

Figura 32 - Valor do Stock Médio por Rubrica ... 67

Figura 33 - Taxa de Rotação por Rubrica ... 68

Í

T

Tabela 1 - Projetos de Melhoria da Logística Hospitalar em Portugal (Neves, 2009) ... 21

Tabela 2 - Camas, Gabinetes e Principais Equipamentos do CHAA (“Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE,” 2015) ... 30

Tabela 3 - Produção do CHAA no ano 2014 (“Centro Hospitalar do Alto Ave, EPE,” 2015) ... 31

Tabela 4 - Classificação dos Artigos... 33

Tabela 5 - Valor dos Materiais à Consignação (Rubricas) ... 35

Tabela 6 - Plano Semanal de Entregas aos AA ... 58

Tabela 7 – Resumo da Evolução Temporal dos Valores de Gestão de Stocks ... 62

Tabela 8 – Representatividade dos artigos Z ... 65

Tabela 9 - Resumo classe Z ... 66

Tabela 10 - Evolução do Número de Encomendas Extra ... 71

Tabela 11 – Encomendas Internas ... 72

Tabela 12 – Resultados Cenário 1 ... 73

Tabela 13 - Resultados Cenário 2 ... 73

L

A

,

S

A

AA – Armazéns Avançados AG – Armazém Geral

ARS – Administração Regional de Saúde CA – Conselho de Administração CB – Código de Barras

CTT – Correios, Tel CCU – Centro de Custo

CHAA – Centro Hospitalar do Alto Ave

CHNM – Código Hospitalar Nacional do Medicamento EE – Encomenda Extra

EPE – Entidade Pública Empresarial

EHCR -Efficient Healthcare Consumer Response EI – Encomenda Interna

EPE – Entidade Pública Empresarial FIFO – First In First Out

GHAF – Gestão Hospitalar de Armazém e Farmácia LC – Logística e Compras

MCDT – Meios Complementares de Diagnóstico e Terapêutica NE – Notas de Encomenda

PE – Ponto de Encomenda

RFID – Radio Frequency Identification SC – Serviços Clínicos

SGC – Serviço de Gestão de Compras SGS – Serviço de Gestão de Stocks SI – Sistema de Informação SS – Stock de Segurança

1. I

1.1 Enquadramento

Num mercado cada vez mais competitivo, existe uma preocupação crescente com as questões logísticas por parte das empresas. Uma logística explorada de forma eficiente e com êxito, utilizando uma combinação eficiente e eficaz entre operações logísticas e recursos existentes, pode funcionar como importante suporte nas decisões estratégicas de uma empresa (Sandberg & Abrahamsson, 2011). A logística, na sua generalidade, envolve o planeamento, implementação e controlo do fluxo de produtos e informação desde o seu ponto de origem até ao seu ponto de consumo, com o propósito de garantir a satisfação dos requisitos do cliente (Lummus, Krumwiede, & Vokurka, 2001).

A preocupação com a racionalização de custos tem-se tornado cada vez mais premente e, uma das formas de conseguir essa racionalização, é através de uma política de gestão de stocks adequada baseada no estudo dos custos, históricos de consumo, previsões da procura, entre outros fatores e variáveis. Contudo, essa racionalização não poderá, em momento algum, comprometer a qualidade do serviço prestado; por isso, a estimação dos parâmetros operacionais da gestão de stocks, tais como os níveis máximo e mínimo de stock e o ponto de encomenda (PE) de cada artigo, são importantíssimos no que toca à garantia do nível de serviço (Nicholson, Vakharia, & Selcuk Erenguc, 2004).

O setor da saúde tem sofrido variadas alterações ao longo dos anos, evoluindo de forma complexa no que toca aos custos de medicamentos e de diversos consumíveis. Estima-se que, na generalidade dos hospitais, cerca de um terço do orçamento total anual é gasto na compra de materiais e provisões, onde se incluem os medicamentos (Kumar, & Chakravarty, 2015).

Ao longo da última década, têm surgido inúmeros estudos na área da saúde, nas suas diferentes vertentes: económica, logística, investigação, operacional e administração. Com isto, tem crescido a preocupação com a gestão do material, uma vez que, em termos de despesas hospitalares, os fármacos, os consumíveis clínicos, os fornecimentos, os serviços externos e as compras representam um grande peso no custo total de funcionamento.

O armazenamento dos produtos farmacêuticos e de consumo clínico, devido às suas especificidades e particularidades, e cuidados que requerem com o manuseamento e conservação, apresentam uma significativa representatividade em termos de custos e controlo. No que diz respeito aos medicamentos que seguem requerimentos restritos de desenvolvimento e distribuição, estima-se que atualmente exista

um acréscimo da representatividade dos seus custos, sendo que cerca de 15,4% do total dos gastos da saúde lhe são dedicados (Kelle, Woosley, & Schneider, 2012).

A logística na saúde é um conceito bastante particular, uma vez que os armazéns de produtos farmacêuticos e de consumo clínico e seus dispensários são das instalações mais utilizadas dentro de um hospital e também onde existem quantidades avultadas consumidas por ação do procurement (compras) e da manutenção. Desta forma, a realização dos pedidos dos diferentes serviços existentes no hospital é muito importante para a satisfação geral dos pacientes, e será sempre a prioridade dos armazéns, uma vez que a falha de determinados artigos acarreta uma má prestação de serviços, incorrendo em possibilidades de perdas de vidas ou agravamento do estado de saúde dos doentes, contribuindo assim para um mau (e inadequado) desempenho da organização. É necessário por isso um planeamento bastante criterioso no que toca aos níveis de stock dos artigos para que a rutura destes não resulte na ineficiência dos serviços clínicos (SC) (Kumar, & Rahman, 2014).

É um facto que o inventário é um recurso com valor económico cuja gestão eficiente pode trazer poupanças significativas nos gastos de um hospital. Dois fatores considerados como importantes na gestão logística da saúde, são os custos e a criticidade dos artigos e, para efetuar essa avaliação, são normalmente utilizadas técnicas e métodos de controlo de inventários como a análise ABC e VED (Vital, Essential and Desirable). A análise ABC classifica os itens em três categorias diferentes A (elevado valor de utilização), B (moderado valor de utilização) e C (baixo valor de utilização). Contudo, como se trata do sector da saúde, por vezes, faz sentido avaliar também os artigos segundo a criticidade que estes apresentam no que toca aos cuidados dos pacientes: V (crítico para a vida e cuidados do paciente), E (crítico mas com alternativas aceitáveis) e V (baixa criticidade) (Kumar & Chakravarty, 2015).

Ainda que, cada vez mais, haja uma sensibilização para a redução dos níveis de stock, a sua constituição é necessária para fazer face às fortes variabilidades da procura que, no caso específico dos hospitais, depende de fatores muito específicos como o tipo de serviço, sazonalidade e eventuais surtos que possam surgir (embora, haja épocas do ano em que já se preveem determinadas doenças, por vezes acontecem surtos inesperados). O desafio da gestão consiste assim em encontrar o melhor equilíbrio entre a satisfação dos pedidos dos clientes dos armazéns (serviços de um hospital) e a otimização e eficiência dos recursos existentes. Localização dos artigos no armazém, preparação dos artigos para os serviços, número e rotas de distribuição de artigos pelos serviços, são alguns dos elementos-chave no que toca à eficiência e/ou ineficiência de um sistema logístico hospitalar.

Tipicamente, os sistemas hospitalares funcionam com um armazém geral (AG) e armazéns espalhados pelos serviços. No caso deste estudo, o Centro Hospitalar do Alto Ave (CHAA) está em processo de

implementação de armazéns avançados, possuindo, armazéns avançados em dezasseis serviços. Nestes armazéns, os stocks são geridos por uma política de ponto de encomenda cujos parâmetros foram previamente definidos pelos responsáveis pelos serviços. As entradas e saídas de materiais são registadas pelos enfermeiros responsáveis no sistema de informação (SI), e os pedidos de reabastecimento ao armazém geral são despoletados automaticamente por esse sistema.

Nos serviços que não possuem armazém avançado, o pedido de encomenda interna é realizado no dia anterior mediante as necessidades que os responsáveis do serviço determinarem para que, no dia seguinte, a encomenda seja levada ao serviço. De salientar que, quando no serviço falta algum artigo de forma inesperada, o responsável faz o pedido ao armazém – encomenda extra. Nos três casos, a preparação do pedido e respetiva distribuição é feita pelos colaboradores do AG com recurso a carrinhos de transporte. Ora, este é um processo moroso, dependendo quer do número e quantidades dos pedidos efetuados pelos serviços, quer das distâncias a percorrer nas rotas utilizadas que, por não serem objeto de planeamento, nem sempre são as mais eficientes. Adicionalmente, a distribuição é feita por um colaborador do armazém geral que tem de, para o efeito, interromper a sua habitual tarefa no armazém. As encomendas extras são as que causam mais entropia no sistema, pelo facto de não estarem programadas, como as restantes, obrigarem a deslocações adicionais, interrompendo o normal processo de preparação e distribuição de artigos. Este modo e circunstâncias de funcionamento da distribuição acarretam quebras de produtividade e algumas ineficiências ao longo do processo.

Por esta descrição, pode então perceber-se que, tal como Landry (2004) refere, a logística interna de um hospital é bastante complicada, com redes de distribuição também complexas que, através de armazéns centrais, fornecem aos diversos serviços diferentes stocks de material médico.

Por forma a tentar resolver esses problemas, têm sido adotados, por diversas unidades hospitalares, modelos de abastecimento internos que se têm revelado importantes na gestão de inventários. Contudo, devido à complexidade e conjunto de variáveis e fatores a ter em conta , caberá neste projeto determinar qual o método ou conjunto de métodos a usar.

Pretende-se, nesta dissertação, analisar e entender o sistema de gestão de stocks do CHAA por forma a detetar aspetos que careçam de melhoria bem como, o sistema de distribuição interna com o objetivo de diminuir tempos perdidos e deslocações desnecessárias e assim, aumentar o nível de serviço, evitando atrasos nas entregas e possíveis ruturas.

1.2 Objetivos da dissertação

Esta dissertação visa realizar, para o caso específico do Centro Hospitalar do Alto Ave, uma análise abrangente do sistema atual da gestão do armazenamento, gestão de inventários e gestão da distribuição interna dos artigos não farmacêuticos (essencialmente consumíveis clínicos), diagnosticar os principais problemas e desenvolver soluções de melhoria para aumentar o respetivo desempenho e eficiência global. As áreas de intervenção previstas são: políticas de gestão de stock em função da natureza e família de produtos a que pertencem os diversos artigos, atividades e processos relacionadas com o sistema de compras, receção de material, localização dos artigos em armazém, preparação das encomendas internas e sua distribuição física.

Propõe-se cumprir os seguintes objetivos gerais:

 Caracterizar e analisar o sistema de gestão de stocks (com recurso a ferramentas como análise ABC) com o propósito de diagnosticar os principais problemas e limitações e, desenvolver soluções de melhoria.

 Estudar indicadores de desempenho como taxa de rotação, taxa de cobertura, stock médio, nível de serviço (em termos de quebras) e, no que respeita à distribuição interna, avaliação do tempo, metros percorridos, capacidade diária.

 Estudar a possibilidade de segregar diferentes intervenientes do processo logístico como armazém de produtos não farmacêuticos e farmácia com vista a minimizar as deslocações aos serviços e otimizar, tanto quanto possível, as rotas de distribuição.

 Implementar e monitorizar propostas, em função do tempo e outros recursos disponíveis.

1.3 Metodologia de investigação

A dissertação assentará, numa fase inicial, numa investigação exploratória uma vez que se pretende explorar de forma detalhada o que acontece atualmente, questionar o entendimento existente e avaliar os processos e procedimentos de uma nova forma. Incluirá uma revisão de literatura detalhada com recurso a fontes como livros e artigos científicos publicados em revistas científicas e ainda, eventuais teses e dissertações realizadas na área.

A recolha de informação será realizada quer de forma direta (observação direta, contagens, informação disponível na base de dados, medição de tempos), quer de forma indireta (opinião dos responsáveis e operacionais do sistema, literatura científica).

A metodologia de desenvolvimento utilizada será a da Investigação-Ação. O trabalho a efetuar terá por base uma investigação ativa onde se pretende conhecer detalhadamente o funcionamento atual do armazém e das políticas e procedimentos utilizados na gestão de stocks e distribuição dos artigos aos diferentes serviços. Essa fase contará com o envolvimento dos responsáveis das áreas e diferentes trabalhadores e, não apenas do investigador, desenvolvendo assim uma colaboração e parceria entre as diferentes partes sempre com o foco no processo de diagnóstico, planeamento, ação e avaliação.

1.4 Estrutura da dissertação

A presente dissertação encontra-se dividida em seis principais capítulos. No primeiro capítulo apresenta-se o enquadramento à temática em estudo e objetivos que apresenta-se propõe atingir.

Segue-se, no capítulo dois, a revisão crítica da literatura existente na área da logística, com enfoque nos modelos existente de políticas, procedimentos, ferramentas mais utilizadas na gestão de stocks, na área da saúde. No terceiro capítulo, apresenta-se uma descrição do Centro Hospitalar do Alto Ave (CHAA), a entidade onde se desenvolveu o presente projeto de investigação.

No quarto capítulo é feita uma caracterização ao sistema logístico do CHAA, onde se apresenta uma caracterização do seu armazém geral, a classificação dos artigos, os procedimentos utilizados no tratamento de quebras e níveis de stock e ainda, os modelos de abastecimento interno adotados para o abastecimento dos serviços de prestação de cuidados de saúde do hospital.

No capítulo cinco são apresentados os principais resultados obtidos com base nas análises efetuadas e ainda sugestões de melhoria e possível impacto dos mesmos na organização. No sexto e último capítulo apresentam-se as principais conclusões do projeto de investigação realizado e oportunidades de trabalho futuro.

2. R

Neste capítulo apresenta-se uma revisão da literatura científica por forma a enquadrar o estudo de caso efetuado e problemáticas estudadas. Interessa, por isso, primeiramente, explorar conceitos logísticos, seguindo para a gestão de stocks bem como técnicas e metodologias existentes, passando depois para a logística e distribuição interna e principais modelos adotados na gestão de armazéns hospitalares que servirão de base ao presente estudo.

2.1 Gestão de armazéns e

stocks

A gestão de inventário, cada vez mais, adquire um papel fundamental nas organizações que, tentando adaptar-se a um mercado cada vez mais competitivo e em constante mudança, têm como principal objetivo aumentar os seus resultados e, como tal, diminuir tanto quanto possível, o capital imobilizado. Segundo Barbieri e Machline (2006) a gestão de stocks tem a seu cargo tarefas de previsão da procura e controlo de sistemas de reposição de stocks e, são essas atividades que fazem com que sejam evitadas ruturas, bem como desperdícios, uma vez que existe a atenção para se comprar quantidades adequadas que sejam consumidas em tempo útil e de validade do artigo.

Assim, idealmente, as empresas tentam responder às necessidades de produção e às necessidades dos seus clientes, mantendo os níveis de inventário tão baixos quanto possível. Ora, isto requer uma maior negociação com os fornecedores para que sejam feitos abastecimentos mais regulares do que outrora, e uma gestão de inventários mais flexível e eficiente para responder rapidamente às necessidades dos clientes, maximizando o nível de serviço prestado.

A gestão de stocks tem sofrido várias alterações (tendências), muito em parte, devido à emergência de sistemas de informação cada vez mais avançados que, permitem a consulta de dados em tempo real (Howard & Marklund, 2011).

Num hospital, a gestão de inventários desempenha um papel crucial, pois é esta atividade que garante a disponibilidade de todo o material, utilizados pelas diferentes áreas e serviços hospitalares para garantir os cuidados de saúde necessários ao utente (Rios, Figueiredo, & Araújo, 2012).

Devido à escassez de recursos nos hospitais públicos, o planeamento e controlo de stocks são de extrema importância por forma a melhorar a produtividade, eficiência e eficácia. Um planeamento o mais aproximado possível da realidade, com base em informações corretas e fidedignas, com análise de

possíveis causas de falhas, permitirá responder melhor às necessidades dos utentes. Assim, para minimizar as falhas e ruturas no sistema, é necessário a elaboração de procedimentos com recurso a técnicas de normalização, classificação e controlo de materiais (Dalarmi, 2010).

A grande maioria dos materiais, sobretudo os materiais de consumo clínico e produtos farmacêuticos, são críticos no que respeita flutuações e graus de incerteza, por isso existe a necessidade de manter esses materiais em disponibilidade concordante a sua utilização (Simonetti, Novaes, & Gonçalves, 2007). Tudo isto, aliado à variedade de itens utilizados num hospital e ao risco de rutura, leva a que, por vezes, se promova a existência de stocks excessivos, o que implica recursos financeiros imobilizados, espaços mal aproveitados e riscos de obsolescência (Junior, 2005).

A situação acima descrita provoca frequentemente a criação de stocks em excesso em cada serviço clínico, isto é, o responsável do serviço cria o seu próprio stock de segurança (SS), à margem do que está estabelecido, para que, quando se verifiquem ruturas no stock ou falhas no abastecimento, consiga responder às necessidades dos pacientes. Contudo, estes stocks levam à falta de controlo. Desta forma, a gestão de materiais deve estabelecer políticas de gestão de stock rigorosas, não só para as situações recorrentes mas também para os casos de emergência, nomeadamente, possíveis surtos de doenças e epidemias.

Não só a gestão dos stocks deve ser devidamente analisada em contexto hospitalar, mas também o armazenamento terá de ser estudado de forma particular, pois, ao contrário do que acontece nas indústrias mais comuns, em que os locais de armazenamento facilmente se dividem num local para matérias-primas, outro para componentes e outro para produtos acabados, os hospitais têm necessidades mais específicas devido às diferentes características dos muitos artigos armazenados (Barbieri & Machline, 2006).

Grosso modo, alguns autores defendem que os armazéns devem estar divididos em duas grandes secções: materiais médicos e não-médicos. Isto já acontece atualmente na maioria dos hospitais, não só pelas distintas características dos materiais e pelos cuidados de manuseamento que requerem, mas também por serem geridos por diferentes departamentos (Pan & Pokharel, 2007).

2.1.1. Algumas ferramentas e técnicas utilizadas

Cada vez mais são utilizados, nos mais diversos setores, sistemas de apoio à gestão. O setor da saúde não é exceção, sobretudo pela necessidade premente de contenção de custos e aumento da qualidade do serviço. Posto isto, apresentam-se de seguida algumas ferramentas utilizadas na logística hospitalar

quer seja para tomadas de decisão de políticas de gestão, quer seja para armazenamento e distribuição de materiais.

Análise ABC

Em contexto hospitalar, ainda mais do que noutras áreas, é errado considerar que todos os materiais têm a mesma importância, seja em termos de criticidade, custo, procura, prazo de entrega e, por esse motivo, torna-se ineficiente recorrer a um padrão único para o planeamento e controlo dos stocks (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009; Lourenço & Castilho, 2006)

A análise ABC vem colmatar a situação acima descrita uma vez que permite classificar os artigos em classes, seja qual for o critério de relevância que se escolha aplicar. Assim, esta análise permite diferenciar as políticas de gestão de stocks de acordo com a classe atribuída e assim, a importância de cada item na globalidade dos stocks. Esta análise tem vindo a ganhar algum ênfase, pelo facto de poder ser aplicada para o controlo de custos (Aptel & Pourjalali, 2001; Crespo de Carvalho & Ramos, 2009; Lourenço & Castilho, 2006).

A análise baseia-se na Lei de Pareto, em que tipicamente cerca de 20% dos artigos representam cerca de 80% do consumo. Estes artigos são os mais importantes, por representarem a maioria do investimento e consequentemente um controlo maior e mais meticuloso – classe A. Quanto aos itens intermédios, em valor e em número, em que 30% dos itens representam cerca de 15% do consumo e, por isso, exigem um controlo menos rigoroso, são classificados como B. Por último, os artigos classe C, em que 50% dos artigos representam cerca de 5% do consumo e, dessa forma, requerem um controlo mais simples e menos dispendioso (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009; Lourenço & Castilho, 2006). A Figura 1 mostra o aspeto de um gráfico ABC, onde, tal como referido, se relaciona o número de itens existentes em função do valor consumido.

Alguns autores defendem que artigos classificados como A devem manter um stock de segurança ajustado de forma a garantir a procura sem que haja ruturas, devem ainda apresentar uma taxa de rotação elevada por forma a evitar imobilização de capital. Quanto aos itens classificados como B, devem manter um stock mínimo com maior frequência de pedidos. Por último, em relação aos itens de Classe C, deve considerar-se a possibilidade de reduzir a frequência de encomendas, mantendo níveis mais elevados de stock.

Por norma, os critérios de gestão de stock do grupo A são diferentes dos demais, em rigor e criticidade, visando assim a redução dos prazos de entrega, redução de inventário e stocks de segurança, bem como a redução do período de reabastecimento (Neto & Filho, 1998).

Just-in-time

Ultimamente, alguns hospitais têm adotado algumas filosofias Lean, nomeadamente o Just-in-Time. Esta técnica assenta sobretudo na eliminação de desperdícios, redução de stocks e melhoria contínua de processos. O JIT permite minimizar inventários tanto quanto possível, garantindo a satisfação das necessidades dos utentes, no entanto, para isso, são necessárias mudanças a vários níveis. Por exemplo, uma melhoria no layout de um armazém implica a que se criem zonas próprias e devidamente identificadas, de receção, expedição, arrumação e picking (Auditoria de resultados ao aprovisionamento das unidades hospitalares do SNS Tribunal de Contas, 2012).

No que diz respeito ao abastecimento, o JIT requer esforços ainda maiores, uma vez que implica a que se estreitem relações com um número restrito de fornecedores e o estabelecimento de contratos a longo prazo para que se crie uma relação de confiança, evitando problemas no abastecimento e garantindo que os artigos cheguem exatamente no momento de serem consumidos (Aptel & Pourjalali, 2001). Jarrett (2006) defende que a implementação de sistemas JIT são críticas para controlo de custos e poupança de recursos.

Radio Frequency Identification (RFID)

A tecnologia RFID é um mercado ainda pouco explorado, mas com um grande potencial, e é utilizado sobretudo na gestão operação e logística com diferentes perspetivas. Por exemplo, os EUA adotaram esta tecnologia com vista à redução de custos, contudo, a Europa adotou esta tecnologia com o intuito de aumentar a qualidade dos serviços prestados (Bendavid & Boeck, 2011).

O RFID permite o rastreamento dos artigos sem que para isso seja necessário o controlo visual, mas sim, as ondas de rádio frequência. Nos hospitais, são utilizados vulgarmente os códigos de barras, em

vez do RFID, muito devido ao facto do investimento necessário para a implementação do RFID ser relativamente elevado (Kumar & Rahman, 2014).

Segundo Anand e Wamba (2013), a implementação da tecnologia RFID nos sistemas de saúde resulta em melhorias a nível de automação e informação, auxiliando na eliminação do uso de papel, processos manuais e falta de visibilidade dos processos. Tal transformação aumenta o desempenho financeiro, a satisfação dos utentes e melhor qualidade nos serviços prestados devido ao aumento do controlo, coordenação e planeamento que concede assim como, redução dos níveis de inventário (Anand & Wamba, 2013; Bendavid & Boeck, 2011).

2.1.2. Indicadores de desempenho logístico

Todo e qualquer processo deve ser avaliado por forma a verificar possíveis aspetos que devem ser melhorados, e também como forma de analisar o desempenho e estudar as evoluções do processo ao longo do tempo. Desta necessidade surgem indicadores de desempenho que, auxiliam, em muito, a análise de um sistema. A complexidade crescente e o ambiente competitivo faz com que métodos anteriormente utilizados, baseados somente no saber fazer e nas experiências vividas pelos profissionais de saúde, sejam insuficientes para uma gestão eficiente.

Já aqui foi referida a complexidade dos hospitais e, por isso, para um maior controlo dos gastos requer a utilização de ferramentas de gestão, económicas e financeiras por forma a medir ganhos de eficiência e efetividade, melhoria na qualidade dos serviços prestados e satisfação do utente. Assim, a avaliação de indicadores de desempenho poderá contribuir significativamente para a eficiência da gestão, uma vez que possibilita a associação estratégica entre recursos humanos, equipamentos e matéria-prima para a qualidade dos serviços prestados (Souza et al., 2009).

Stock médio

O stock médio representa o inventário, seja em quantidade ou em valor monetário, mantido em armazém durante o período de tempo em estudo. Obtém-se através da média dos valores existentes no final de cada período (ex., dia ou semana).

Taxa de rotação

Este é um dos indicadores mais utilizados e também mais eficazes, e indica-nos, de acordo com o stock disponível, o tempo que esse stock é capaz de satisfazer, ou seja, o número de vezes que o inventário é renovado em média num determinado período de tempo (normalmente um ano). A taxa de rotação é dada pela seguinte razão:

Taxa de Rotação = Consumo médio num determinado período_{Stock disponível nesse período} (1) A taxa de rotação pode ser medida quer em unidades físicas, quer em unidades monetárias, sendo que a última é vulgarmente utilizada aquando o cálculo agregado, isto é, taxas de rotação de classes, famílias de artigos, entre outros.

Por norma, quando a taxa de rotação é elevada, significa que se consegue vender/gastar material com um stock relativamente baixo; por outro lado, se a taxa de rotação for reduzida, isso pode indiciar a existência de um stock excessivo face às necessidades, o que se traduz em elevado capital imobilizado sem justificação. Contudo, a taxa de rotação, por si só, não é um avaliador de desempenho concludente, devendo por isso ser utilizada em conjunto com outros indicadores.

Taxa de cobertura

A taxa de cobertura ou tempo médio de permanência em stock representa o número de períodos necessários para consumir o stock, isto é, o tempo que cada item permanece em média em armazém: Taxa de Cobertura = Stock Disponível num determinado período de tempo

Consumo médio nesse período (2)

Este indicador é o inverso da taxa de rotação. Numa política de gestão de stocks, em que se pretende ter o mínimo de capital imobilizado, o tempo médio de permanência de um artigo em stock deve ser, em princípio, tanto menor quanto possível.

Existem outros indicadores que, no setor da saúde, podem e devem ser tidos em conta aquando a análise do serviço de aprovisionamento, ao nível das suas diversas funções internas (Figura 2),

FIGURA 2-EXEMPLOS DE INDICADORES DE DESEMPENHO, ADAPTADO DE NETO E FILHO (1998)

2.1.3. Centralização versus descentralização

É uma situação recorrente, nas unidades hospitalares, a existência de stocks avançados nos diversos serviços clínicos, ou seja, mais próximo do local de consumo dos artigos. Para além do stock existente no armazém geral, os serviços possuem, em locais de armazenamento próprios, stock dos artigos que necessitam para a prestação de cuidados de saúde.

Apesar de a centralização poder trazer vantagens financeiras, sobretudo pelo facto de a existência de armazéns avançados (AA) representar um maior investimento de stock, no caso dos hospitais, em que a necessidade do nível de serviço é elevada, a descentralização torna-se uma opção preferível.

O que Rios, Figueiredo e Araújo (2012) verificaram nos hospitais em estudo é que existe um grau de descentralização intermédia, ou seja, um misto de centralização e descentralização em que os artigos são mantidos no armazém geral e, só posteriormente, são distribuídos pelos armazéns avançados ou supermercados, em quantidades inferiores e, em intervalos de tempo previamente estabelecidos Pelo facto de esta situação conduzir a um investimento superior de material em inventário, pode optar-se pela partilha de stock avançado pelos serviços existentes no mesmo piso conseguindo assim uma redução do stock de segurança e também uma melhoria da aptidão da previsão de consumo (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009).

A Figura 3 apresenta as principais vantagens da implementação de armazéns avançados. •Número de ruturas do Armazém geral

•Nível de stock Aprovisionamento

•Número de receções por pessoa •Fiabilidade do inventário •Valor de inventário sem rotação Receção e Armazenagem

•Número de preparações por pessoa •Tempo médio de resposta de pedidos extra Preparação e Distribuição

•Valor consumido por serviço

•Valor de devoluções (total e por serviço) •Número de devoluções (total e por serviço) Logística

FIGURA 3–PRINCIPAIS VANTAGENS DA IMPLEMENTAÇÃO DE AA, ADAPATADO DE AUDITORIA DE RESULTADOS AO APROVISIONAMENTO DAS UNIDADES HOSPITALARES DO SNSTRIBUNAL DE CONTAS (2012)

2.2 Gestão da cadeia de abastecimento

A gestão logística, quer da indústria quer dos serviços, tem sido amplamente estudada na literatura. Nos dias de hoje, numa era de negócios altamente competitiva e globalizada, as organizações apercebem-se de que melhorar o desempenho global da cadeia de abastecimento traz benefícios para alcançar uma vantagem competitiva em relação aos demais concorrentes. Assim, entregar aos clientes, cada vez mais exigentes, um produto, maximizando o seu valor e minimizando o seu custo, torna-se o principal foco das empresas e até mesmo dos prestadores de serviços.

Na última década, tem-se verificado por parte das organizações a adoção de uma filosofia que ultrapassa os limites da sua organização e tenta conquistar oportunidades de colaboração com os seus parceiros ao longo da cadeia de abastecimento, conseguindo assim, vantagens como redução de custos e de stock (Hudnurkar, Jakhar, & Rathod, 2014). Outros autores defendem que fatores como a confiança, a troca de conhecimento, integração das tecnologias de informação entre a empresa e os seus fornecedores e a integração empresa-fornecedor são cruciais para o desempenho logístico. E que, estes fatores se influenciam positivamente, entre si, de forma direta e indireta, a organização (Chen, Preston, & Xia, 2013).

No que diz respeitos a definições de logística ou cadeia de abastecimento, a principal diferença reside no grau de abrangência de cada uma destas definições e, não pelo facto de serem distintas uma da outra. A logística envolve atividades desde o planeamento de material até à sua gestão ao longo da cadeia de abastecimento por forma a suportar funções de aquisição, distribuição, gestão de stocks e, quando se verifica, até funções de embalagem e produção (Pokharel, 2005).

Principais vantagens

•Possibilidade de maior controlo do momento de consumo real dos artigos •Encomendas automáticas através do SI e definição dos níveis de stock

•Redução de pedidos extra

•Controlo superior de prazos de validade dos artigos

•Conhecimento em tempo real dos artigos existentes quer no AC quer nos AA •Redução de custos e de stocks de segurança

No que diz respeito à cadeia de abastecimento, de forma global, tem sido definida como um sistema que envolve fornecedores, produtores, distribuidores, retalhistas, incluindo ainda, os clientes, em que, por norma, o fluxo de material ocorre no sentido fornecedor cliente e, o fluxo de informação em ambas os sentidos. Desta forma, a gestão da cadeia de abastecimento envolve inúmeras atividades como o planeamento, coordenação e controlo de materiais ao longo do sistema (Chandra & Kachhal, 2004). Em 1997, Cooper, Douglas e Pagh (1997) definiram Gestão da Cadeia de Abastecimento como a integração dos processos de negócio do fornecedor ao consumidor final cujo intuito é o fornecimento de bens e/ou serviços, ou até informações, com valor acrescentado para os clientes.

O Council of Supply Chain Management Professionals definiu logística como a parte do processo da cadeia de abastecimento que planeia, implementa e controla de forma eficiente e efetiva o fluxo e armazenamento de bens, serviços e informação desde o ponto de origem até ao ponde de consumo por forma a cumprir os requisitos dos clientes (CSCMP, 2015). No que diz respeito a gestão da cadeia de abastecimento, defende que esta “engloba o planeamento e gestão de todas as atividades envolvidas no sourcing e procurement, transformação e todas as aticidades de gestão logística”. Salientam ainda a importância da coordenação e colaboração com todos os parceiros do canal logístico, desde o ponto de origem até o aponto de consumo (CSCMP, 2015).

Uma cadeia de abastecimento integrada e organizada implica um fluxo de informação contínuo que, por sua vez, ajuda na melhoria do fluxo de produtos. O cliente deve ser sempre o foco principal ao longo de todo o processo para isso, é necessário processar a informação de forma precisa e em tempo real para conseguir responder rápida e eficientemente à procura dos clientes e suas mudanças. Controlar a incerteza da procura, processos e o desempenho dos fornecedores são fatores críticos para a gestão da cadeia de abastecimento (Lambert & Cooper, 2000).

Desde os primórdios dos anos oitenta, vários são os estudiosos desta área e, como tal, surgem várias definições e diferentes abordagens efetuadas à cadeia de abastecimento e à logística sem que para isso se corroborem, mas antes se complementem.

2.2.1. Gestão da cadeia de abastecimento no setor hospitalar

Na gestão da cadeia de abastecimento da saúde existe a necessidade de considerar outras vertentes, pela complexidade e variáveis a que esta está sujeita, nomeadamente, o facto de comprometer a vida dos utentes. Desta forma, o estudo e adoção de diferentes técnicas já utilizadas na indústria têm sido postas em causa, uma vez que existe uma desconsideração da especificidade desta cadeia de abastecimento (Mustaffa & Potter, 2009).

No que diz respeito à cadeia de abastecimento no setor da saúde, as opiniões dividem-se. Por um lado, Poulin (2003) defende que o setor hospitalar tem ganho algum ênfase em termos logística e os hospitais já começam a reconhecer as vantagens orçamentais de uma gestão eficiente. Contudo, McKone-Sweet, Hamilton e Willis (2005) sugerem que, no setor da saúde, práticas de melhoria da cadeia de abastecimento têm sido implementadas de forma muito pouco célere e, ainda, Rossetti (2008) atesta que neste setor a área logística é considerada como uma área pouco importante, que não acrescenta valor ao processo.

Para além do tamanho e importância da indústria da saúde em todo o mundo, sobretudo nos países desenvolvidos, a área da gestão da cadeia de abastecimento hospitalar e a sua gestão de inventários tem tido particular atenção e relevância por parte dos investigadores (Kelle et al., 2012). Almarsdóttir e Traulsen (2005) identificaram um número de razões para que esta indústria mereça considerações extraordinárias ao nível do controlo de stocks, incluindo as diferenças entre os variados tipos de artigos, como medicamentos e consumíveis clínicos.

A cadeia de abastecimento no setor da saúde caracteriza-se pela descentralização e participação de inúmeros intervenientes. Trata-se de um setor com extrema criticidade, não só pela importância da qualidade e segurança da prestação de cuidados de saúde ao utente mas também pelos custos que representam (Dobrzykowski, Saboori Deilami, Hong, & Kim, 2014).

Uma das diferenças entre um sistema logístico industrial e hospitalar é o contexto organizacional, uma vez que, no último, como referido anteriormente, existe uma multidisciplinaridade de stakeholders que vai desde enfermeiros, farmacêuticos, médicos, auxiliares de ação médica até aos gestores financeiros, recursos humanos, entre outros. Deve então, ter-se em conta que, cada um destes intervenientes desempenha tarefas muito distintas e, como tal, terão diferentes perspetivas de acordo com as tarefas que desempenham e influenciarão o processo de diferentes formas (De Vries, 2011).

Chow e Heaver (1994) argumentam que cerca de 46% do orçamento de um hospital está relacionado com atividades logísticas: 27% custo dos materiais, 4% tempo gasto pelo staff médico em tarefas logísticas e 15% colaboradores com responsabilidades logísticas. Os autores Bendavid e Boeck (2011) defendem que uma forma de reduzir os gastos de um hospital, passa por encontrar e gerir as ineficiências encontradas ao longo da cadeia de abastecimento, tentando melhorar as técnicas de gestão utilizadas, sobretudo no que toca aos materiais mais dispendiosos. Desta forma, a melhoria da cadeia de abastecimento hospitalar apresenta vantagens em relação a demais melhorias que eventualmente possam ser feitas, com o objetivo de se conseguirem reduzir custos sem que para isso se reduza ao nível de serviço prestado (Jarrett, 2006).

Jarrett (1998), no estudo efetuado em Singapura, apurou que as atividades logísticas, nomeadamente a gestão de fornecedores e a aquisição e distribuição de materiais, representam cerca de um terço dos custos totais.

Num estudo que efetuaram, Rivard-Royer, Landry e Beaulieu (2002) apresentaram a estrutura típica de uma cadeia de abastecimento hospitalar, como se pode verificar na Figura 4. Esta estrutura vem confirmar o que foi anteriormente referido, mostrando a complexidade e pluralidade de intervenientes nas diferentes etapas do processo.

FIGURA 4-ESTRUTURA TÍPICA DE UMA CADEIA DE ABASTECIMENTO HOSPITALAR, ADAPTADO DE Rivard-Royer, Landry e

Beaulieu (2002)

No que diz respeito à cadeia externa, devido à vasta gama de materiais que um hospital necessita para o seu funcionamento, existem diferentes indústrias que recorrem a diferentes fabricantes para a produção dos materiais necessários. Seguidamente, surge a necessidade de fazer chegar o material ao hospital e, por isso, dependendo dos diferentes fornecedores do hospitalar (manufacturers), pode ainda enquadrar-se outro elemento no canal – os distribuidores.

Depois de chegados os materiais ao hospital é necessário fazer a gestão da cadeia interna, por si só, também bastante complexa. No hospital, na sua grande maioria das vezes, existem diferentes locais de armazenamento com dezenas ou até mesmo centenas de artigos diferentes, espalhados pela unidade hospitalar e, por isso, é necessário distribuir esses produtos desde o armazém geral a esses locais de armazenamento mais próximos dos locais de prestação de cuidados de saúde para depois serem consumidos (Landry & Philippe, 2002).

Como referido, pela variedade de artigos, quer em termos de valor, características, perecibilidade, criticidade e até quantidade de consumo, a logística hospitalar é bastante complexa e, por isso, devem ser implementadas políticas de gestão da cadeia de abastecimento que se adaptem às diferentes situações e assim, atingir o principal objetivo – maximizar o serviço ao cliente, minimizando os custos (Descioli, 2005).

De uma forma bastante simplificada, a estratégia da cadeia de abastecimento hospitalar deverá ser garantir os seguintes aspetos:

a) Assegurar a viabilidade do produto;

b) Minimizar o espaço de armazenamento, maximizando o espaço de prestação de cuidados de saúde para o utente;

c) Reduzir os custos de posse de inventário; d) Minimizar o capital imobilizado.

Pode então facilmente perceber-se a complexidade de uma cadeia de abastecimento hospitalar bem como a sua vitalidade para o funcionamento do mesmo. Interessa por isso, estudar as atividades e diferentes etapas ao longo da cadeia de abastecimento para que se perceba quais as que realmente acrescentam valor para o consumidor final e assim, focar na redução de custos. Pode então concluir-se que eventuais melhorias, que se façam na sua gestão, trarão um impacto bastante positivo no que respeita à rentabilidade operacional do sistema (Aptel & Pourjalali, 2001; Toba, Tomasini, & Yang, 2008). Um estudo realizado pelo Efficient Healthcare Consumer ResponseTM (EHCR) mostrou que 48% custos

relacionados com a cadeia de abastecimento poderiam ser evitados com recurso a melhores práticas logísticas, como a integração entre as diferentes partes, defendendo que o redesenho da logística hospitalar poderá trazer eficiências não só a nível logístico mas também a nível clínico (Landry & Philippe, 2002).

Vários são os autores que têm apontado falhas nas cadeias de abastecimento no setor da saúde, tais como, a carência de processos de controlo de qualidade assim como de infraestruturas e tecnologia avançada, a dificuldade no alinhamento das necessidades, falhas no entendimento e cooperação entre as entidades fornecedores e mesmo dentro da unidade hospitalar e, sobretudo, falta de entendimento e participação num ambiente de melhoria contínua de processos (Chandra & Kachhal, 2004; Toba et al., 2008).

2.2.2. A saúde e a logística hospitalar em Portugal

Atualmente, não só em Portugal mas de forma geral, no resto do mundo, existe uma pressão crescente para a redução dos custos com os cuidados de saúde, assim como aumentam as dificuldades de os sistemas de prestação de cuidados de saúde se adaptarem às necessidades de uma população mais envelhecida, com novas doenças e respetivas curas e, tudo isto, com uma limitação nos recursos humanos especializados como médicos e enfermeiros (Landry & Philippe, 2002).

A representatividade dos custos logísticos no total das despesas hospitalares é bastante significativa, nomeadamente, a parte respeitante a artigos farmacêuticos, consumíveis, fornecimento de serviços externos e compras, ocupa, por norma, o segundo lugar na hierarquia das despesas hospitalares sendo apenas ultrapassada pelos custos de trabalho indireto (Crespo de Carvalho & Ramos, 2009).

As baixas taxas de eficiência do Serviço Nacional de Saúde (SNS) aliado às dívidas aos fornecedores são situações que não têm auxiliado a diminuição dos custos de prestação de Saúde em Portugal.

Devido à conjuntura económica de Portugal e também de grande parte dos países da Europa, os cortes orçamentais têm-se agravado. A situação económica, aliada ao aumento da esperança de vida e ao envelhecimento da população (Figura 5), traduz-se no aumento da necessidade de cuidados de saúde pública.

FIGURA 5–ESTRUTURA ETÁRIA DA POPULAÇÃO POR GRANDES GRUPOS DE IDADE (INE, 2015)

Como se pode verificar pela análise da figura acima, entre 1970 e 2014, a proporção da população jovem diminuiu 14%, no que diz respeito à população idosa, a situação é contrastante, aumentando 11%, passando assim, a população idosa a representar 20,3%. No que diz respeito à esperança média de vida, segundo os dados do Pordata, de 1970 até 2013 aumentou 13 anos, isto é, em 1970 a idade média de vida era de 67 anos e, em 2013, 80 anos. Ora, estes factos vêm comprovar o que acima foi dito sobre

a necessidade cada vez maior de recorrer às unidades hospitalares públicas, pelo facto de se tratar de uma população cada vez mais envelhecida e requerente dos mais diversos cuidados de saúde.

Os cortes orçamentais vieram obrigar a que se fizessem esforços e poupanças no que diz respeito às despesas e, por isso, como se pode verificar pela análise do gráfico abaixo apresentado (Figura 6), apesar de em 2010 se ter verificado um aumento da despesa de 4,3% face a 2009, depois dessa data a despesa total desceu consideravelmente, sendo que a diferença do ano de 2010 para o ano de 2014 é de 1,37 mil milhões de euros.

FIGURA 6-DESPESA TOTAL DO SNS EM EUROS (MILHÕES)(Pordata, 2015b)

As infraestruturas hospitalares são também, algumas delas, antigas, o que se traduz em áreas de armazenagem desadequadas às necessidades dos diferentes serviços o que dificulta os fluxos e a flexibilidade de gestão, bem como a criação de sinergias entre as diferentes áreas logísticas – receção, armazenagem e expedição -, por famílias de artigos (medicamentos, consumíveis clínicos, entre outros). O facto de, cada vez mais, os hospitais portugueses estarem sujeitos a cortes orçamentais e a pressões de redução de custos, ao mesmo tempo que a população envelhece e necessita de mais cuidados de saúde, leva a que, projetos de melhoria sejam levados a cabo, nomeadamente na área da logística hospitalar (Tabela 1).

TABELA 1-PROJETOS DE MELHORIA DA LOGÍSTICA HOSPITALAR EM PORTUGAL (Neves, 2009) Hospital Prof. Doutor Fernando Pessoa, EPE.

Por forma a reduzir custos e quebras de stock e otimizar os processos logísticos, optou por implementar uma política VMI para a gestão de stocks. Assim, a gestão de stocks passa a ser da responsabilidade dos fornecedores que, gere o stock dentro do próprio hospital o que faz com que este último, apenas pague os artigos efetivamente consumidos e não os artigos em stock. (Rocha, 2008) Hospital Nossa Senhora do Rosário

Da premente necessidade de melhorias e redução de custos com consumo de material clínico, este hospital, desenvolveu um projeto de logística integrada que passou pela requalificação do armazém geral, implementação de um novo modelo de distribuição interna (Kanban Virtual) e pela certificação do serviço de aprovisionamento pela norma ISSO 9001/2008. (Paulino, 2007) Hospital de Santa Maria

Depois de, uma análise detalhada aos processos logísticos, o Hospital detetou diversas falhas no sistema e, por isso, reestruturou os seus processos logísticos. Nomeadamente, a construção de um novo armazém que centralizasse os inventários, diminuição do stock médio do armazém, alargamento do horário da distribuição interna e, por último, implementação de um novo SI.

(Gaspar, 2007) Hospital Geral de Santo António

Para o aumento da eficiência da logística interna do Hospital, desenvolveu o projeto Hospital Logistics System, baseado na melhoria contínua e metodologia Kaizen. O principal objetivo deste projeto era a mudança no funcionamento do serviço de aprovisionamento, envolvendo todos os colaboradores no processo. Assim, por um lado, eliminaram-se os desperdícios existentes nos diferentes departamentos e, por outro lado, criaram-se novos métodos de distribuição interna dos materiais por forma à redução de custos e de níveis de inventário.

(Fontes, 2005)

Hospital de Braga

A gestão pouco eficiente do controlo dos stocks e baixo nível de automatização do abastecimento aos serviços, deixando a gestão muito a cargo dos profissionais de saúde motivou a implementação de armazéns avançados. Assim, com esta implementação foi possível obter uma gestão eficiente e eficaz, aumentando o nível de serviço.

(Costa, 2013)

2.3 Logística e distribuição interna

A complexidade da cadeia de abastecimento hospitalar assenta sobretudo e, ao contrário do que comummente se pode pensar, na especificidade dos materiais utilizados e diferentes características, e não tanto na quantidade. Um mesmo artigo pode ser consumido por diferentes serviços, para diferentes técnicas e procedimentos médicos, com oscilações acentuadas da procura o que faz com que o planeamento seja uma tarefa tão complicada neste setor (Infante & Santos, 2007).

A gestão de um departamento de logística hospitalar requer a resposta a inúmeras questões relacionadas com o planeamento e controlo de atividades e recursos que, não podem ser apenas geridas e controlas com os modelos de controlo de stocks por si só, mas também questões relacionadas com bom senso e, conseguir de forma eficiente, adaptar-se e lidar com as mais diversas situações que possam surgir. Um bom planeamento faz leva a uma classificação correta dos artigos, coordena atividades de entrega e reabastecimento aos serviços clínicos e, agrupa os artigos que necessitam de ser reabastecidos por forma a minimizar o número de encomendas e deslocações (Lapierre & Ruiz, 2007).

O planeamento das atividades logísticas pode ser efetuado através de duas abordagens distintas Inventory oriented ou Schedule/Supply Chain Oriented. Na primeira abordagem os hospitais encomendam ao fornecedor sempre que o ponto de encomenda é atingido. E, o mesmo se passa internamente, isto é, os serviços clínicos enviam a informação para o armazém geral que fica responsável por enviar o material nas quantidades estipuladas. O Armazém Central tem de controlar o seu inventário e o ponto de encomenda dos artigos para que a encomenda seja feita em tempo útil ao fornecedor (Lapierre & Ruiz, 2007; Pan & Pokharel, 2007).

Na segunda abordagem, a intenção é criar calendários para gerir as operações de compra, isto é, a aquisição de material e posterior entrega do fornecedor são agendadas de acordo com as disponibilidades de recursos e planeamento de atividades. Levantam-se ainda questões de manter artigos em stock ou enviá-los diretamente para os serviços clínicos (SC). Se, por um lado, manter os artigos em stock no AC reduz a frequência de encomendas ao fornecedor e reduz os stocks nos serviços clínicos mas aumenta consideravelmente os stocks no Armazém Geral (AG), por outro lado, o AG reduz o tempo de manuseamento e a necessidade de espaço de armazenamento nos SC, contudo, isto requer bastante coordenação entre receções e entregas aos SC (Lapierre & Ruiz, 2007; Pan & Pokharel, 2007).

Para uma gestão eficiente é necessário ir mais além da utilização pura destes modelos, uma vez que estes apresentam as suas limitações, nomeadamente, não contabilizar as limitações de recursos humanos e de espaços físicos de armazenagem (que, por norma, é um problema comum nos hospitais)

bem como, as atividades de controlo de inventário. Nicholson et al (2004) defendem que, por forma a evitar ruturas de stock, ainda para mais, em hospitais cuja falta de algum material poderá ser crítica, deverá utilizar-se a política de revisões periódicas.

2.3.1. Modelos de aquisição e gestão de material

Kim e Schniederjans (1993) identificaram três tipos de gestão de materiais nos sistemas de saúde: convencional, just-in-time (JIT) e stockless. Por sua vez, Rivard-Royer, Landry e Beaulieu (2002) estudaram, num hospital canadiano, um sistema de gestão que combinava o sistema convencional com o sistema stockless e verificaram que existem diferenças significativas no que respeita ao custo total das atividades. Mais recentemente, Jarrett (2006) defendeu que a implementação do sistema JIT pode conseguir reduzir significativamente os custos de prestação de serviços.

Abaixo, apresentam-se estas e outras formas de gestão de materiais nos sistemas de saúde. Standard Supply Chain

Neste caso, todas as atividades de compra e gestão de material ficam a cargo da entidade hospitalar e, é talvez a forma mais comum e frequente nos hospitais.

O material, proveniente dos diferentes fornecedores, é entregue no cais de receção sendo depois armazenado no armazém geral. Posteriormente, o material é transportado aos diferentes serviços, nos vários locais de armazenamento existentes nos diversos serviços hospitalares. Esta política poderá não responder eficientemente aos diversos tipos de artigos existentes, facto que poderá resultar em ruturas de stock e a falta de dados, e até de SI adequados, levando a uma falta de visibilidade do sistema no seu todo (Descioli, 2005).

Stockless inventory

Neste método, o hospital continua a ser responsável por efetuar as encomendas aos fornecedores, sendo que, aquando a chegada do material, este é entregue diretamente nos serviços, não havendo necessidade de armazenamento central. Em comparação com o método standard, este método permite eliminar algumas redundâncias existentes, uma vez que, neste caso, as tarefas de controlo e reposição de inventário ficam a cargo dos fornecedores. Contudo, para isto, é necessária a existência de um fluxo de informação contínuo entre o ponto de consumo e o distribuidor (Rivard-Royer et al., 2002).

O Stockless Inventory permite ao hospital reduzir os níveis de inventário, custos com pessoal e ainda os custos de quebra sendo que, alguns hospitais, com a remoção de um armazém geral, passam a reutilizar o espaço para criação de novas unidades de saúde (Descioli, 2005).

Vendor managed inventory (VMI) e consignação

Os materiais em regime de consignação pertencem ao fornecedor ainda que, estejam armazenados no cliente. Apenas quando se regista o consumo dos materiais, se dá a transferência e pagamento dos mesmos (Persona, Grassi, & Catena, 2005).

Por sua vez, no VMI os fornecedores assumem a responsabilidade pela gestão de stocks, reabastecimento automático e garantia de que o material chega em perfeitas condições, dentro do prazo de validade e de acordo com as especificidades.

Por norma, a prática mais utilizada nos hospitais portugueses é a consignação em que os fornecedores deixam os seus produtos nos hospitais sem que estes tenham que pagar por eles. A compra só é efetivada quando os artigos são realmente consumidos pelo utente. Ao contrário do que acontece no VMI, o próprio hospital fica responsável por gerir o inventário. Assim, a cargo do fornecedor, fica a garantia de que os artigos presentes no hospital se encontram dentro do prazo de validade (Auditoria de resultados ao aprovisionamento das unidades hospitalares do SNS Tribunal de Contas, 2012; Rios et al., 2012). Em alguns casos, o fornecedor pode mesmo contratar pessoal responsável para trabalhar no hospital, por forma a assumir todas as tarefas de gestão, desde a compra ao armazenamento (Descioli, 2005).

Os artigos em regime de consignação caracterizam-se por serem artigos bastante específicos, de consumo esporádico com elevado valor. As especialidades que utilizam, por norma, estes artigos são a ortopedia, cardiologia (pacemakers), gastroenterologia, oftalmologia e pneumologia.

Apesar de utilizada por grande parte dos hospitais portugueses, a consignação apresenta algumas ineficiências nomeadamente no que diz respeito à organização e conceção do processo. A falta de investimento em SI e falta de automação inerente dificultam também a agilização do processo. E ainda, a falta de espaço próprio para armazenamento de materiais consignados (Messner, 2010). Podem então verificar-se na Figura 7, as principais vantagens e desvantagens da política de consignação.