Hemorragia após exodontia relacionada a uma malformação arteriovenosa intraóssea/Hemorrhage after dental extraction related to an intraossal arteriovenous malformation

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p ,54206- 54220 aug. 2020. ISSN 2525-8761

Hemorragia após exodontia relacionada a uma malformação arteriovenosa

intraossea

Hemorrhage after dental extraction related to an intraossal arteriovenous

malformation

DOI:10.34117/bjdv6n8-002

Recebimento dos originais:08/07/2020 Aceitação para publicação:04/ 08/2020

Vinicius Balan Santos Pereira Mestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: vinicius_balan.m@hotmail.com

Arthur José Barbosa de França Mestrando em Cirurgia Bucomaxilofacial Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: arthur.jb.franca@gmail.com

Marilia Moura Freitas da Silva Cirurgiã-Dentista

Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: mariliamouraf@hotmail.com

Carolina Chaves Gama Aires Mestranda em Cirurgia Bucomaxilofacial Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: carol20101@gmail.com

Nelson Studart Rocha

Pos-doutorando em Cirurgia Bucomaxilofacial Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: nelson.studart@gmail.com

Davi da Silva Barbirato

Pos-doutorando em Cirurgia Bucomaxilofacial Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: davibarbirato@gmail.com

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p ,54206- 54220 aug. 2020. ISSN 2525-8761 Fabricio Souza Landim

Professor de Cirurgia Bucomaxilofacial Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: fabriciolandim@hotmail.com

Belmiro Cavalcanti do Egito Vasconcelos

Livre docente, Professor associado, cordenador do programa de mestrado e doutorado em CTBMF da FOP/UPE

Instituição: Universidade de Pernambuco

Endereço: Rua Arnóbio Marques, 310, Recife, PE, CEP 50100-130 E-mail: belmirovasconcelos@gmail.com

RESUMO

Introdução: As malformações arteriovenosas intraósseas são patologias do desenvolvimento caracterizadas por malformação do sistema circulatório e compreendem lesões vasculares infiltrativas e destrutivas com alto fluxo sanguíneo. Objetivo: O objetivo deste artigo foi descrever e relatar um caso de hemorragia pós-extração relacionada a malformações arteriovenosas e apresentar as abordagens terapêuticas e os resultados relatados na literatura. Métodos: Este estudo consiste em uma revisão integrativa e um relato de caso sobre malformações arteriovenosas, relacionadas à extração dentária. A literatura científica foi consultada nas bases de dados PubMed.gov, SciELO.org, bvsalud.org e Cochrane Library, usando os termos MeSH e DeCS. Resultados: 17 artigos científicos foram incluídos na revisão. O número de casos de hemorragia pós-extração associados à malformação arteriovenosa não diferiu entre homens e mulheres. Foi mais frequente em jovens menores de 18 anos e comestíveis, e 88,2% dos eventos hemorrágicos necessitaram de embolização. 70,6% dos pacientes receberam tratamento sintomático, como transfusão de sangue e / ou cristaloides. Conclusão: As lesões clinicamente detectadas ou identificadas por exames de imagem com possível diagnóstico de hemangioma ou malformação vascular devem ser tratadas por uma equipe multidisciplinar e tratadas em ambiente hospitalar.

Palavras-chave: Hemorragia, Complicações Intraoperatórias, Distúrbios Hemostáticos, Malformações Vasculares.

ABSTRACT

Introduction: Intraosseous arteriovenous malformations are developmental pathologies characterized by malformation of the circulatory system and comprise infiltrative and destructive vascular lesions with high blood flow. Objective: The objective of this article was to describe and report a case of post-extraction hemorrhage related to arteriovenous malformations and to present the therapeutic approaches and the results reported in the literature. Methods: This study consists of an integrative review and a case report on arteriovenous malformations, related to tooth extraction. The scientific literature was consulted in the databases PubMed.gov, SciELO.org, bvsalud.org and Cochrane Library, using the terms MeSH and DeCS. Results: 17 scientific articles were included in the review. The number of cases of post-extraction hemorrhage associated with arteriovenous malformation did not differ between men and women. It was more frequent in young people under 18 and edible, and 88.2% of hemorrhagic events required embolization. 70.6% of the patients received symptomatic treatment, such as blood and / or crystalloid transfusions. Conclusion: Lesions clinically detected or identified by imaging exams with a possible diagnosis of hemangioma

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or vascular malformation should be treated by a multidisciplinary team and treated in a hospital setting.

Keywords: Hemorrhage, Intraoperative Complications, Hemostatic Disorders, Vascular Malformations.

1 INTRODUÇÃO

Mulliken e Glowacki (1982) dividem as anomalias vasculares em duas categorias: hemangiomas e malformações vasculares1. Os hemangiomas são caracterizados pela proliferação de células endoteliais e podem estar presentes no nascimento. Apresenta progressão lenta e espontânea e é mais frequente em mulheres (proporção mulher / homem, 5:1). As malformações vasculares apresentam um ciclo normal de células endoteliais. 90% dos casos são reconhecidos no nascimento e não apresentam involução espontânea. Não há diferença no número de casos por gênero1.

Em 1996, essa classificação foi adotada pela Sociedade Internacional para o Estudo de Anomalias Vasculares. As lesões vasculares foram divididas em tumores (hemangioma e outros tumores) e malformações vasculares (capilar, venosa, linfocítica, arterial e combinada)2. No entanto, tumores e malformações vasculares podem coexistir 3,4,5,6.

As malformações arteriovenosas intra-ósseas (MAV) são patologias do desenvolvimento caracterizadas por malformação do sistema circulatório. A MAV compreende lesões vasculares infiltrativas e destrutivas com alto fluxo sanguíneo. Representa risco constante de sangramento grave e está associada a alta morbimortalidade, principalmente por procedimentos cirúrgicos locais

7,8_.

Podem ocorrer sinais e sintomas clínicos da MAV, como dor e mobilidade dentária, sangramento gengival e lesões eritematosas, descoloração de tecidos moles, edema e assimetria facial. As características clínicas e radiográficas da MAV são inespecíficas 9,10,11_.

O objetivo deste artigo foi descrever e relatar um caso de hemorragia pós-extração relacionada à MAV e apresentar as abordagens e resultados terapêuticos relatados na literatura.

2 MATERIAL E MÉTODOS

O presente estudo consiste em uma revisão integrativa e um relato de caso sobre MAV, relacionado à extração dentária.

Revisão integrativa

Os termos de entrada da pesquisa foram definidos pelas ferramentas MeSH e DeCS. a questão norteadora foi estabelecida pela declaração do PECO (População, Exposição, Comparador

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e Resultado): “Quais são as principais complicações e formas de tratar pacientes com malformações arteriovenosas em extração?”. Bancos de dados consultados: PubMed.gov, SciELO.org, bvsalud.org e Cochrane Library. Estratégia de busca (Figura S1 - Dados complementares).

Os artigos foram selecionados inicialmente pela leitura do título e do resumo, seguidos pela leitura do texto completo. Os critérios de elegibilidade não restringiram o período de publicação nem o idioma da publicação. Critérios de inclusão: relatos de casos e séries de casos. Após a exclusão dos artigos duplicados, foram aplicados os critérios de exclusão: i) impossibilidade de acesso a textos completos; ii) hemorragia por extração dentária relacionada à MAV; ii) diagnóstico ausente ou pouco claro de MAV; e iii) descrições clínicas limitadas / insuficientes para preencher os “principais achados descritos nos artigos revisados”. Dois pesquisadores (VBSP e NSR) aplicaram os critérios de elegibilidade na triagem inicial dos artigos, após avaliação de títulos, resumos e textos completos.Em caso de divergência, um terceiro pesquisador (DSB) avaliou os estudos.

São apresentados dados qualitativos e categóricos: i) autor / ano; ii) idade / sexo; iii) dente envolvido; iv) complicações relatadas; v) tratamento sintomático; vi) embolização; e vii) outras observações. Complicações e tratamento sintomático não relatados pelos autores foram incluídos como ausentes. Os resultados descritivos e as análises de frequência são apresentados em texto e em tabelas. As análises estatísticas foram realizadas no software IBM SPSS Estatísticas 22.0 (SPSS, IBM Corp., Armonk, Nova Iorque, EUA). As tabelas foram geradas usando o Excel software (Office para Mac 365Microsoft; Redmond, Washington, EUA).

Relato de caso

Descrição de um caso de emergência encaminhado ao serviço de Traumatologia e Cirurgia Oral e Maxilofacial do Hospital Getúlio Vargas, Recife-PE, Brasil, apresentando hemorragia alveolar grave relacionada à extração dentária e associada a malformação arteriovenosa local.

Após atendimento de emergência, tratamento e alta, o paciente consentiu com a publicação de dados e figuras (fotografias clínicas e exames de imagem) relacionados ao caso. O paciente assinou um Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, de acordo com a Declaração de Helsinque12. O atendimento de emergência, exames de imagem, abordagens cirúrgicas e hospitalização para o tratamento de quaisquer complicações não geraram custo financeiro para o paciente.

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p ,54206- 54220 aug. 2020. ISSN 2525-8761 3 RESULTADOS

Revisão integrativa

Um total de 17 artigos científicos foram incluídos nesta revisão (Figura S.2). Desses, apenas dois estudos não forneceram informações sobre as variáveis “gênero” e “dente envolvido”. O número de casos de hemorragia pós-extração associados à MAV foi semelhante entre homens e mulheres. A MAV foi mais frequente em eventos comestíveis (88,2%) e 88,2% das hemorragias necessitaram de embolização. 70,6% dos pacientes receberam tratamento sintomático, como transfusão de sangue e / ou cristaloides, e 52,9% evoluíram com anemia, sangramento imediato e / ou tardio, choque hipovolêmico, edema pulmonar, pneumotórax ou morte imediata após perda de sangue após extração (Tabela 1)

Tabela 1 - Frequência dos principais achados da literatura.

Variáveis N % relativo % validar % acumulado

Gênero Feminino 7 41,2 46,7 46,7 Masculino 8 47,1 53,3 100 N / D 2 11,8 N / D N / D Total 17 100 100 N / D Região / dente envolvido Mandíbula 15 88,2 93,8 93,8 Maxila 1 5,9 6,3 100 N / D 1 5,9 N / D N / D Total 17 100 100 N / D Complicações Não 8 47,1 47,1 47,1 sim 9 52,9 52,9 100 Total 17 100 100 N / D Tratamento sintomático Não 5 29,4 29,4 29,4 sim 12 70,6 70,6 100 Total 17 100 100 N / D Embolização Não 2 11,8 11,8 11,8 sim 15 88,2 88,2 100 Total 17 100 100 N / D

Legenda: N, frequência absoluta; % relativa, frequência relativa; % validar, frequência válida; % cumulativa, frequência cumulativa; NA, dados não disponíveis.

A maioria dos casos de sangramento pós-extração ocorreu em jovens menores de 18 anos. Todos os casos foram relacionados à região posterior da maxila ou mandíbula (extração molar

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decídua, extração pré-molar e 16 extrações molares permanentes). Dois casos de complicações hemorrágicas foram tratados por compressão local ou ligadura carotídea externa. Os demais casos foram tratados por embolização, correspondendo a aproximadamente 90% dos tratamentos para complicações hemorrágicas relacionadas à MAV. Um paciente morreu devido à perda de volume sanguíneo, dois casos resultaram em choque hipovolêmico e dois casos resultaram em anemia. Todas as complicações descritas foram relacionadas a eventos hemorrágicos imediatos e / ou tardios. O tratamento sintomático realizado em 11 casos exigiu transfusão de sangue (Tabela 2).

Tabela 2 - Descrição dos casos publicados de hemorragia pós-extração associada a malformações arteriovenosas.

Autor / ano Idade/gênero

Região / dente envolvido

Complicações Embolização Tratamento

sintomático Outras observações Ozturk et al., 200513 12 anos /

Masculino Dente 47 Anemia

Embolização + N- Butil-2-cianoacrilato + Solução lipídica Não Embolização anterior Baghergadegan et al., 201114 12 anos /

Masculino Dente 37 Não

Embolização + Ressecção marginal + Enxerto ósseo Transfusão de sangue NDN Bouloux, 200915 17 anos / Masculino Dente 38 Sangramento imediato e tardio Embolização + Partículas de Álcool Cristalóides Ligadura carotídea externa após sangramento tardio Chadwick et al., 201616 32 anos / Feminino Dente 47, 48 Não Embolização + N Butil-2-cianoacrilato + Surgycel Não Embolização anterior Churojana et al., 201217 10 anos / Masculino Dente decíduo inferior Sangramento imediato e tardio, choque hipovolêmico, edema pulmonar, pneumotórax Embolização + Ressecção Marginal Transfusão de sangue Sete anos após o tratamento, o paciente desenvolveu osteomielite, hepatite B e C. Gluncic et al., 201518 12 anos / Masculino Esquerda molar inferior Não Embolização + Enxerto de Cimento Hidroxiapatita no Alvéolo Transfusão de sangue Ligação temporária da artéria carótida externa durante a cirurgia Hasnaoui et al., 201719 11 anos / Feminino Dente 46 Sangramento tardio Eletrocoagulação Local + Ácido Tranexâmico + Embolização Transfusão de sangue NDN Kriwalsky et al., 201420 52 anos /

Feminino Dente 48 Anemia

Ligadura externa da artéria carótida Transfusão de sangue Radioterapia para tratamento infantil

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p ,54206- 54220 aug. 2020. ISSN 2525-8761 Nath et al., 201021 16 anos / Masculino Dente 16 Morte imediata após perda de sangue após extração Etammsilato 0,5 mg + compressão local Transfusão de sangue NDN Su et al., 201522 N / D N / D Não Solução de álcool para embolização Transfusão de sangue NDN Dwivedi et al., 201423 10 anos /

Feminino Dente 36 Não

Compressão local da mandíbula Transfusão de sangue NDN Kruizinga et al., 200724 15 anos / Masculino Segundo molar inferior Sangramento tardio Reposicionamento Dentário + Embolização + Ressecção Marginal Não Paciente com problemas cognitivos Kluba et al., 200725 31 anos / Feminino Dente 38 Sangramento tardio Compressão local da mandíbula + embolização Não NDN Saricoaglu et al., 201526 6 anos / Feminino Terceiro molar Choque hipovolêmico Álcool Polivinílico de Compressão + Embolização Transfusão de sangue NDN Miller et al., 199527 Adolescente Segundo inferior pré - molar

Não Embolização Não NDN

Engel et al., 199528

13 anos /

Feminino Dente 38 Não

Embolização + Ressecção Segmentar + Ligadura Externa da Artéria Carótida Cristalóides + Transfusão de sangue NDN Guibert-Tranier e outros, 198229 N / D N / D Não Embolização + Ressecção Marginal Transfusão de sangue Considera radioterapia e ligadura de vasos inúteis e perigosos Legenda: Complicações e tratamento sintomático não relatados pelos autores são incluídos como ausentes. NA, dados não disponíveis; NDN, nada digno de nota.

Relato de caso

Paciente do sexo feminino, 17 anos, melanoderme, desenvolveu quadro hemorrágico grave após extração do primeiro molar inferior direito, devido a uma MAV intraóssea. O paciente não relatou histórico médico ou histórico familiar consistente com a condição hemorrágica apresentada e não usou nenhum medicamento. Esta foi a primeira intervenção cirúrgica na cavidade oral do paciente.

O glóbulo branco, o eritrograma, a contagem de plaquetas e o coagulograma não revelaram risco de eventos hemorrágicos. Foi diagnosticada anemia normocítica e normocrômica, relacionada ao volume de sangramento pelo período de aproximadamente 10 horas entre a extração dentária e o atendimento hospitalar de emergência. Não foram identificadas alterações morfológicas ou

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patológicas na região operada por radiografia periapical, fornecida pelo profissional que realizou a extração.

Antes do encaminhamento para a emergência do hospital, a vitamina K era administrada em dose única e o ácido aminocapróico (50 mg) por via intravenosa. No entanto, não houve hemostasia. O paciente foi levado ao hospital com um tampão local. Na emergência hospitalar, o paciente estava consciente, orientado, eupneico, letárgico, hipocolorizado, verbalizado e errante, com mau estado geral. Inicialmente, suspeitava-se de discrasia sanguínea devido ao volume de sangramento observado na cavidade dentária, imediatamente após a remoção do tampão local. Durante a laringoscopia para intubação, o curativo compressivo teve que ser movido para visualizar as vias aéreas superiores e a hemorragia resultou em transferência de sangue para as vias aéreas. O tamponamento da gaze foi então mantido e o padrão respiratório do paciente foi estabilizado. Uma retenção de CO2 foi identificada na curva da capnografia pelo anestesiologista, bem como uma diminuição na saturação de O2. Essa condição foi revertida após aspiração brônquica e uso de oxigênio a 100% por alguns minutos.

A cavidade dentária foi preenchida com um hemostato absorvível (Celulose Oxidada, Surgicel®FibrillarTM, Ethicon®, Inc., Johnson & Johnson ©, Nova Jersey, EUA) realizada, seguida de sutura alveolar em massa (ácido poliglicólico n.0, VicrylTM, Ethicon®, Inc., Johnson & Johnson ©, Nova Jersey, EUA) (Figura 1A).

Durante o procedimento, o paciente apresentou choque hipovolêmico, com frequência cardíaca de 150 batimentos por minuto e pressão arterial de 63/40 mmHg. Foram administradas cinco ampolas de noradrenalina diluídas em 180 ml de solução salina a 0,9% (infusão, 10 ml / h). Também foi realizada transfusão de sangue, com duas bolsas de plasma transfundidas na sala de cirurgia e outra na sala de recuperação anestésica. A paciente foi encaminhada para a unidade de terapia intensiva, ainda intubada, onde permaneceu por 8 dias. A extubação foi realizada no 4º dia de pós-operatório. Como resultado da broncoaspiração durante a intubação, o paciente desenvolveu pneumonia. Esta complicação foi tratada com antibioticoterapia sistêmica (ceftriaxona 1g 12/12 h e clindamicina 600 mg diariamente por 10 dias). A tomografia computadorizada helicoidal da face e ramo mandibular direito (Figura 1B) revelou a presença de uma lesão radiolucente intraóssea associada a um hemangioma ou malformação arterial. Após receber alta no 12º dia de internação, o paciente teve mais dois eventos hemorrágicos menores. Uma arteriografia e embolização da lesão foram necessárias.

A arteriografia foi realizada por punção percutânea da artéria femoral comum direita, além de cateterização das artérias carótida externa, facial e maxilar. As artérias internas bilaterais também

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foram cateterizadas, onde foram observadas malformações vasculares arteriovenosas no ramo mandibular direito. As lesões vasculares foram irrigadas por múltiplos pedículos no ramo alveolar inferior direito, hipertrofiados devido à drenagem venosa precoce. Após trinta dias de cirurgia, o paciente apresentou melhora significativa no local da extração dentária sem sinais clínicos de sangramento (Figura 1C)

Figura 1 -A: Um dia de imagens intraorais pós-operatórias; B: Imagem pós-operatória após trinta dias; C: - Tomografia computadorizada helicoidal da face e ramo mandibular direito.

4 DISCUSSÃO

A MAV é formada por remanescentes de tecido embrionário, em 90% dos casos estão presentes ao nascimento, são igualmente frequentes em homens e mulheres, evoluem ao longo da vida e não regridem espontaneamente. Alterações morfológicas nos tecidos vasculares apresentam risco de eventos hemorrágicos graves em casos de trauma local, como a intervenção cirúrgica nessa região 12. Esses dados foram corroborados pela revisão integrativa realizada no presente estudo. Casos graves de hemorragia associada à MAV em pacientes submetidos a cirurgia oral não são comuns, no entanto, podem ser extremamente graves e causar a morte do paciente. No presente estudo, foi relatado um paciente jovem, sem histórico de sangramento saudável anterior, que apresentou perda significativa de volume sanguíneo devido à extração dentária. Os aspectos clínicos, morfológicos, as características fisiopatológicas e hemodinâmicas da MAV variam com o sistema vascular afetado. Em geral, apresentam alterações multifocais, sendo comumente diagnosticadas na região genital, lábios, pescoço, pinha e mandíbula, onde tendem a ser infiltrativas e apresentam maior risco hemorrágico 30. Estudos publicados anteriormente demonstram maior frequência de MAV na mandíbula em comparação com a maxila.

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O caso relatado foi associado a uma MAV da artéria alveolar inferior do lado direito, diagnosticada por tomografia computadorizada helicoidal da face e ramo mandibular direito e por arteriografia. Embora a MVA esteja presente desde o nascimento, seu diagnóstico geralmente ocorre apenas na idade adulta. Nesse estágio, as lesões são maiores, geralmente além do leito capilar, e novos vasos podem ser recrutados, apesar do tratamento com embolização ou ressecção. A fonte comum que fornece o AVM são artérias únicas, caracterizadas por massas de consistência macia e arestas definidas. Isso favorece a excisão cirúrgica da lesão e oferece um melhor prognóstico. Quando ocorre invasão tecidual, a MAV é difusa e mais recorrente 31.

A investigação clínica e os diferentes tipos de exames de imagem permitem um diagnóstico preciso da MAV. A tomografia computadorizada com contraste e sem contraste permite a investigação de tecidos moles, vasos de chegada e saída, bem como áreas de espessamento intraóssea e, muitas vezes, destruição cortical. A angiografia permite o diagnóstico definitivo de MAV e também contribui para a avaliação dinâmica da lesão, a definição de sua morfologia e extensão e o planejamento terapêutico / cirúrgico. Magnéticoa ressonância não deve substituir a angiografia, embora também seja indicada para avaliação de imagens MVA. As artérias aferentes dilatadas com opacificação precoce das veias eferentes dilatadas são patognomônicas da MAV, e a angiografia permite a distinção de quatro subtipos de lesões 32.

A lesão do paciente era intraóssea, restrita ao osso medular do ramo e corpo mandibular direito. O tratamento definitivo proposto foi embolização endovascular, conforme a literatura. A abordagem da lesão depende de sua extensão, localização e comprometimento funcional. O objetivo da embolização é eliminar o leito principal da lesão vascular 33. A embolização é considerada o padrão-ouro para o tratamento da MAV, bem descrito na literatura. Apesar disso, ressecções e ligadura da artéria carótida externa também foram relatadas no tratamento de complicações hemorrágicas imediatas ou tardias.

O hemostato absorvível (celulose oxidada, Surgicel®FibrillarTM, Ethicon®, Inc., Johnson & Johnson ©, Nova Jersey, EUA) usado para hemostasia local, associada à sutura alveolar em massa (ácido poliglicólico n.0, VicrylTM, Ethicon®, Inc., Johnson & Johnson ©, Nova Jersey, EUA), também foi realizado por Chadwick et al. (2016). Como esses autores, o caso relatado neste estudo exigiuembolização endovascular 34.

As hemorragias são classificadas de acordo com o Comitê de Trauma do Colégio Americano de Cirurgiões (ATLS) pela quantidade de volume de sangue perdido por hemostasia. Os casos mais graves são definidos por uma perda de sangue superior a 2000 ml de volume, o que corresponde a 40% do sangue do corpo; um pulso superior a 140 bpm; pressão arterial sistêmica reduzida;

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frequência respiratória superior a 40 respirações por minuto; diurese diminuída ou mesmo ausente; e estado mental letárgico. Essa condição deve ser tratada com reposição volêmica cristalóide e transfusão sanguínea 35. A hemorragia do paciente foi classificada como tipo 4 e foi realizada transfusão de sangue associada a cristaloides. O paciente também recebeu intensa supervisão pós-operatória para monitorar sua evolução clínica. Como a maioria dos casos relatados na literatura (70,6%),

Embora o nível de evidência científica nos relatos de casos seja limitado, situações incomuns, altamente graves e complexas relacionadas às abordagens odontológicas de rotina podem contribuir significativamente para a qualidade e segurança dos tratamentos realizados por inúmeros profissionais da odontologia no dia. Este estudo reforça a possibilidade de complicações potencialmente fatais resultantes de procedimentos cirúrgicos de baixa adesão, como extrações dentárias simples, e descreve os principais achados da literatura sobre sangramento grave em pacientes com MAV submetidos à extração dentária, bem como um caso clínico, desde o diagnóstico, incluindo atendimento de emergência, evolução de casos, exames complementares e tratamento definitivo do sangramento / lesão.

Existem poucos estudos publicados sobre complicações hemorrágicas graves resultantes de cirurgia de extração. Embora incomuns, esses eventos representam um risco para a vida do paciente e devem ser gerenciados adequadamente e no menor tempo possível, incluindo sua viagem a uma unidade hospitalar de emergência. Nesse sentido, a avaliação local e sistêmica dos pacientes, complementada por exames complementares adequados, deve preceder qualquer procedimento cirúrgico odontológico. As radiografias periapicais não devem representar o único exame de imagem disponível para planejar e realizar extrações dentárias. Radiografias panorâmicas e exames de imagem específicos, quando necessários, devem ser indicados. A avaliação sistêmica do paciente também é essencial e inclui exame físico, avaliação de sinais vitais, solicitação de exames complementares, como exames de sangue, e a interação com os médicos responsáveis pelo paciente, bem como a solicitação de orientação médica, quando necessário. Alguns casos, como MAVs associados a uma região de interesse cirúrgico, devem ser planejados por uma equipe multidisciplinar e operados em ambiente hospitalar.

Uma equipe treinada para primeiros socorros e a disponibilidade de materiais e equipamentos necessários para o tratamento de possíveis complicações no consultório odontológico são preceitos básicos para essa atividade profissional. O contato com o serviço de emergência mais próximo em casos de urgência e emergência médica deve ser sempre o mais rápido possível.

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Braz. J. of Develop.,Curitiba, v. 6, n. 8, p ,54206- 54220 aug. 2020. ISSN 2525-8761 5 CONCLUSÕES

A realização da extração em uma região associada a malformações arteriovenosas apresenta risco de acidentes e complicações graves, associadas a alta morbidade e risco de morte. Portanto, uma abordagem multidisciplinar e a realização de intervenções cirúrgicas em ambiente hospitalar devem ser priorizadas e acompanhadas de exames complementares e infraestrutura adequada para esse fim.

REFERÊNCIAS

1. Mulliken JB, Glowacki J. Hemangiomas e malformações vasculares em lactentes e crianças: uma classificação baseada nas características endoteliais. Plast. Reconstr. Surg. 1982; 69: 412-20.doi: 10.1097 / 00006534-198203000-00002

2. Enjolras O, Mulliken JB. Tumores vasculares e malformações vasculares (novos problemas). Adv. Dermatol. 1998; 13: 375-22.

3. Garzon MC, Enjolras O, Frieden IJ. Tumores vasculares e malformações vasculares: evidências de uma associação. Geléia. Acad. Dermatol. 2000; 42: 275-9.doi: 10.1016 / S0190-9622 (00) 90138-5

4. Fishman SJ, Mulliken JB. Hemangiomas e malformações vasculares da infância e infância. Pediatr Clin North Am 1993; 40 (6): 1177-200.doi: 10.1016 / s0031-3955 (16) 38656-4 5. Enjolras O, Mulliken JB. Malformações vasculares. In: Harper J, Oranje A, Prosa N, eds.

Livro de Dermatologia Pediátrica. Oxford: Blackwell Science, 2000: 975-96.

6. Lee BB, Bergan JJ. Manejo avançado de malformações vasculares congênitas: uma abordagem multidisciplinar. Cardiovasc. Surg. 2002; 10 (6): 523-33.doi: 10.1016 / s0967-2109 (02) 00072-8

7. Hammill AM, Wentzel M, Gupta A. Nelson S. Sirolimus para o tratamento de anomalias vasculares complicadas em crianças. Pediatr. Câncer de sangue. 2011; 57: 1018-1024.doi: 10.1002 / pbc.23124

8. Capuzzi P, Montebugnoli L, Vaccaro MA. Extração de terceiros molares impactados. Surg Oral Med Oral Pathol. 1994; 77 (4): 341-3.doi: 10.1016 / 0030-4220 (94) 90194-5

9. Haug RH, Perrot DH, Gonzales ML, Talwar R. A Associação Americana de Cirurgiões Buco-Maxilo-faciais relacionados ao estudo do terceiro molar. J. Oral Maxillofac. Surg. 2005; 63 (8): 1106-14.doi: 10.1016 / j.joms.2005.04.022

(13)

10. Evans IL, Sayers MS, Gibbons AJ, Preço G, Snooks H, Sugar AW. A varfarina pode ser continuada durante a extração dentária? Resultado do teste de controlo aleatório. Br. J. Oral Maxillofac. Surg. 2002; 40 (3): 248-52.doi: 10.1054 / bjom.2001.0773

11. Adams MT, Saltzman B, Perkins JA. Tratamento de malformação linfática de cabeça e pescoço: uma revisão sistemática. Otolaringol. Cabeça Pescoço Surg. 2012; 147: 627-639.doi: 10.1177 / 0194599812453552

12. Monteiro JLGC, de Arruda JAA, Leal JLF., Leitão Batista L, de Aguiar Soares Carneiro SC, Vasconcelos BCE. Embolização como tratamento primário de malformações arteriovenosas mandibulares: análise de 50 relatos da literatura e de um caso ilustrativo. J. Oral Maxillof. Surg.2018; 76 (8): 1695-1707. doi: 10.1016 / j.joms.2018.02.013

13. Öztürk K, Göde S, Gürsan G, Turhal G, Çınar C, Bozkaya H. Obliteração de uma grande malformação arteriovenosa mandibular com cimento ósseo de polimetilmetacrilato.Turk Arch. Otorrinolaringol. 2015; 53 (2): 80-83. doi: 10.5152 / ano.2015.820

14. Bagherzadegan N, Hohlweg-Majert B, Mücke T, Haerle S, et al. Enxerto ósseo microvascular: Uma nova solução a longo prazo para malformações arteriovenosas intraósseas da mandíbula em crianças. J. Cranio-Maxillof. Surg. 2011; 39 (6): 431-434. doi: 10.1016 / j.jcms.2010.05.004

15. Bouloux GF, Perciaccante V J. Hemorragia maciça durante cirurgia oral e maxilofacial: ligadura da artéria carótida externa ou embolização? J. Oral Maxillof. Surg. 2009; 67 (7): 1547-1551. doi: 10.1016 / j.joms.2009.03.014

16. Chadwick JW, terBrugge K, Lam DK. Nova técnica usando cianoacrilato e agentes hemostáticos locais no tratamento de sangramentos de alto risco por exodontia em um paciente com uma grande malformação arteriovenosa facial. J. Oral Maxillof. Surg. 2016; 74 (8): 1574-1583. doi: 10.1016 / j.joms.2016.02.012

17. Churojana A, Khumtong R, Songsaeng D, et al. Malformação arteriovenosa com risco de vida na região maxilomandibular e resultados do tratamento.Interv. Neurorradiol. 2012; 18 (1): 49-59. doi: 10.1177 / 159101991201800107

18. Gluncic V, Reid RR, Baroody FM, et al. Hemostasia e obliteração da malformação arteriovenosa mandibular por injeção direta de cimento de hidroxiapatita na cavidade molar. J. NeuroInt. Surg. 2011; 3: 92-94. doi: 10.1136 / jnis.2009.001982

19. Hasnaoui N, Gérard E, Simon E, Guillet J. Sangramento maciço após extração dentária: diagnóstico de malformação arteriovenosa desconhecida da mandíbula, relato de caso.Int. J. Surg. Caso. Rep. 2017; 38: 128-130. doi: 10.1016 / j.ijscr.2017.07.033

(14)

20. Kriwalsky MS, Papadimas D, Maurer P, et al. sangramento com risco de vida após extração dentária por malformação vascular: relato de caso e revisão da literatura. Maxillofac Oral. Surg. 2014; 18: 279.doi: 10.1007 / s10006-014-0448-3

21. Nath D, Kumath M. Gerenciamento da AVM. British Dental Journal. 2010; 208 (12): 549-549.

22. Su L, Wang D, Han Y, Wang Z, Fan X. Tratamento de resgate de malformações arteriovenosas hemorrágicas nos maxilares. J. Cranio-Maxillof. Surg. (2015). doi: 10.1016 / j.jcms.2015.06.007

23. Dwivedi AN, Pandey A, Kumar I, Agarwal A. Malformação arteriovenosa mandibular: Uma condição rara com risco de vida descrita na angiotomografia com múltiplos detectores.J. Oral Maxillofac. Pathol. 2014; 18 (1): 111-113. doi: 10.4103 / 0973-029X.131930

24. Kruzinga EH, Meijer GK, Koole R, Van ESRJ. Malformação Arterivenous nas mandíbulas. Ned Tijdschr Tandheelkd. 2007; 114 (7): 300-3.

25. Kluba S, Meiß A, Prey N, et al. Manifestação de malformação arteriovenosa após extração dentária. Mund Kiefer GesichtsChir. 2007; 11: 107-113.DOI: 10. 1007 / s10006-007-0048-6

26. Saricaoglu F, Basgul E, Erden A, Aypar U.Parada cardíaca hipovolêmica após extração dentária: malformação arteriovenosa maxilar inesperada de alto fluxo. Saudi Med. J. 2005; 26 (1): 157-8.

27. Miller CS Malformação arteriovenosa na mandíbula. Geléia. Dente. Assoc.1995; 126 (6): 708-710.

28. Engel JD, JS Supancic, Davis LF. Malformação arteriovenosa da mandíbula: complicações com risco de vida durante a extração dentária. Geléia. Dente. Assoc. 1995; 126 (2): 237-42.doi: 10.14219 / jada.archive.1995.0151

29. Guibert-Trainer F, Piton J, Riche MC, Merland JJ, Caille JM.Malformações vasculares da mandíbula (hemangiomas intraósseos). A importância da embolização pré-operatória. Um estudo de 9 casos. EUR. J. Radiol. 1982; 2 (4): 257-72.

30. Ching BC., Wong JS, Tan MH, Jara-Lazaro AR. As muitas faces do hemangioma intraósseo: uma dor de cabeça diagnóstica. Singapore Med. J. 2009; 50 (5): e195-8.

31. Aldridge E, Cunningham LL, Gal TJ, Yepes JF, Abadi BJ. Malformação venosa intraóssea da mandíbula: Uma revisão sobre diferenças interdisciplinares na nomenclatura diagnóstica para anomalias vasculares no osso e relato de um caso. J. Oral Maxillofac. Surg. 2012; 70 (2): 331-9.doi: 10.1016 / j.joms.2011.03.013

(15)

32. Hansen T, Kunkel M, Katenkamp D, Eletr S, Wagner W. Hemangioma da mandíbula: relato de caso com ênfase especial na degradação óssea. Maxillofac Oral. Surg. 2009; 13 (4): 239-42.doi: 10.1007 / s10006-009-0172-6

33. Lee GS, Perkins JA, Oliaei S, Manning SC. Anatomia, dissecção e preservação do nervo facial no tratamento da malformação linfática. Int. J. Pediatr. Otorrinolaringol. 2008; 72: 759-766.doi: 10.1016 / j.ijporl.2008.01.034

34. Comitê da faculdade americana de cirurgiões sobre trauma. ATLS. Manual do Aluno 9ª Edição. Chicago, IL: Colégio Americano de Cirurgiões. 2012.

35. Balakrishnan K, Edwards TC, Perkins JA. Impactos funcionais e dos sintomas de malformações linfáticas pediátricas na cabeça e pescoço: desenvolvimento de um instrumento derivado do paciente. Otolaringol. Cabeça Pescoço Surg. 2012; 147: 925-931.doi: 10.1177 / 0194599812450838