Avaliação nutricional de doentes em hemodiálise : comparação entre a população rural e urbana

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Ana Maria da Rocha Pinto

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ÍNDICE

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1. Introdução \ 0 . . ; 'M..JS. .;Q/? 2. Material e métodos \ ^ ^ . . . .A^ ^ i ^ . . 4 2.1. População 4 2.2. Avaliação nutricional 5 2.2.1. Parâmetros antropométricos 5 2.2.2. Parâmetros bioquímicos 5 2.2.3. Parâmetros imunológicos 5 2.2.4. Parâmetros dietéticos 6 2.2.5. Outros parâmetros de avaliação nutricional 6

2.3. Tratamento estatístico 6 3. Apresentação dos resultados 7 3.1. Parâmetros antropométricos 7 3.2. Parâmetros bioquímicos e imunológicos 10

3.3. Parâmetros dietéticos 16 3.3.1. Energia 16 33.2. Glícidos 17 33.3. Gordura 18 3.3.4. Proteínas „ 20 3.3.5. Fibras alimentares 22 3.3.6. Potássio 23 3.3.7. Sódio 25 3.3.8. Cálcio 26 3.3.9. Fósforo 28 33.10. Álcool 29 3.3.11. Taxa de catabolismo proteico 31

4. Discussão 32 5. Conclusões 36 6. Referências bibliográficas 38

7. Bibliografia de apoio não referenciada 39

1. INTRODUÇÃO

Na insuficiência renal crónica (IRQ, há alterações na absorção, eliminação e/ou metabolismo, de grande número de nutrientes. Estas modificações, que alteram as necessidades nutricionais, incluem retenção de produtos nitrogenados, alteração do metabolismo dos glícidos, diminuição da capacidade de eliminar água, sódio, potássio, fósforo, cálcio, magnésio, oligoelementos, ácidos orgânicos e inorgânicos e outros produtos metabólicos. Está também diminuía a absorção intestinal de cálcio e possivelmente de ferro, riboflavina, folatos, vitamina D3 e aminoácidos (1).

Alguns estudos sobre o estado nutricional de doentes submetidos a hemodiálise (HD), demonstram que estes apresentam frequentemente desnutrição proteico-calórica (2), que se revela pela redução das medidas antropométricas, perda de peso corporal relativo, decréscimo da concentração de várias proteínas séricas e plasmáticas, alterações da concentração plasmática de aminoácidos e diminuição da resposta imunológica (3).

Algumas das causas da má-nutrição dos indivíduos com IRC apresentam-se no Quadro 1.

Quadro 1: Causas da ma-nutrição na IRC (adaptado de Kratka, 1990)

1 - alterações nutricionais:

ingestão alimentar inadequada, perdas dialíticas, metabolismo anormal de alguns nutrientes;

2 - toxinas urémicas:

alteração da3 enzimas activas, alterações na membrana de transporte, alteração das proteínas de ligação;

3- doenças subjacentes:

di mi nuicão da ingestão ali mentar, aumento do catabolismo; 4 - endocrinopatias:

glucagon, insulina,somatotrofina, vitamina D3, parathormone;

5- alterações do metabolismo renal e degradação de peptídeos, proteínas, insulina, vitamina D e outras hormonas.

Nesta perspectiva, a avaliação nutricional de indivíduos em HD parece revelar-se de particular interesse científico. Desde há vários anos que a dietética tem um papel importante na terapêutica deste tipo de doentes, sendo muitas vezes um factor directamente interveniente na morbilidade e mortalidade dos mesmos, bem como na sua qualidade de vida (3).

Com este trabalho pretendemos avaliar nutricionalmente os doentes em HD utilizando parâmetros antropométricos, bioquímicos, imunológicos e alimentares. Simultaneamente faremos uma análise comparativa entre os doentes do meio urbano (dURB) e do meio rural (dRUR).

2. MATERIAL E MÉTODOS 2.1. População

O trabalho foi realizado no Centro Médico Nacional (NMC) de Braga, centro de hemodiálise, que possuía na altura em tratamento 136 doentes, 44% de mulheres, 56% de homens, 67% de dRUR e 33% de dURB, com uma média de idades de 45.2±16.1 anos. O critério de ruralidade ou urbanidade foi considerado com base na sua zona de residência: os doentes que habitavam em cidades foram considerados de zonas urbanas e os doentes que habitavam em vilas ou aldeias foram considerados de zonas rurais, independentemente da distância entre o centro de tratamento e a habitação do doente.

Seleccionámos 43 doentes, 19 mulheres e 24 homens, 14 doentes de zona urbana e 29 doentes de zona rural, com uma média de idades de 46±15,0 anos e um tempo médio de HD de 4.8±3.9 anos. Todos os indivíduos da amostra faziam HD há pelo menos 2 anos, com uma frequência de 3 vezes/semana, com duração média de 3.5 horas/sessão.

2.2. Avaliação nutricional

2.2.1. Parâmetros antropométricos

Todas as medidas antropométricas foram obtidas após as sessões de HD e registamos o peso, altura, prega cutânea tricipital (PCT) e circunferência do braço (CB).

Consideramos o peso actual de cada doente igual ao seu peso seco (este peso é vulgarmente utilizado em HD e refere-se ao peso corporal sem edema, abaixo do qual aparecem caímbras musculares e/ou hipotensão).

Os valores da PCT e CB foram determinados no braço não portador de acesso vascular; a PCT foi medida com um lipocalibrador da marca Lange (John Bull, British Indicator Ltd., England) sendo considerado o valor médio de 3 medições, efectuadas l a 2 cm acima do ponto médio entre o acrómio e o olecrânio; a CB foi medida com uma fita métrica, fibre glass tape, no ponto médio entre o acrómio e o olecrânio. 2.2.2. Parâmetros bioquímicos

Todas as análises bioquímicas foram realizadas no laboratório que normalmente colabora com o NMC de Braga (anexo 2). Consideramos os seguintes parâmetros: pré-albumina,albumina e transferrina.

A pré-albumina foi obtida por nefelometria, a albumina pelo método de bromocresol e a transferrina através da formula, transferrina = 0.8 x (capacidade de fixação do ferro) - 43 (4). A capacidade de fixação do ferro foi obtida por nefelometria.

Os valores considerados representam a média de duas avaliações realizadas com um intervalo de 60 dias.

2.2.3. Parâmetros imunológicos

A contagem total de linfócitos foi obtida por coloração citoquímica, no laboratório anteriormente referido. O valor considerado

representa a média de duas avaliações realizadas com um intervalo de 60 dias.

2.2.4. Parâmetros dietéticos

Os dados sobre a ingestão alimentar foram obtidos através de um questionário individual qualitativo e semi-quantitativo, referente às 24 horas anteriores à HD e um questionário de frequência de alimentos (anexo 1).

A quantificação dos alimentos foi realizada através de fotografias de alimentos crus e/ou cozinhados de diversas formas e tamanhos (5). A quantificação de nutrientes foi realizada através duma adaptação do programa Foodtabs. Os resultados do questionário de frequência de alimentos foram obtidos por computador numa base de dados (Dbase 3).

2.2.5. Outros parâmetros de avaliação nutricional

A taxa de catabolismo proteico (PCR), obtida pela cinética da ureia, foi calculada por método matemático (6).

O índice de massa corporal (IMC), Quetelet Laj, foi obtido pela

fórmula: IMC = peso (kg)/estatura 2 (m) (7).

2.3. Tratamento Estatístico

Neste estudo, os dados obtidos foram analisados estatisticamente, sendo utilizada, para além da média, desvio padrão e amplitude, a ANOVA unidimensional para comparação de médias. Sempre que a razão da variância foi significativa, recorreu-se ao método de múltipla separação (teste de Scheffé). O nível de significância foi estabelecido em 0.05.

3. APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

3.1. Parâmetros antropométricos

A altura e peso seco médios da amostra é de 161.1 ±9,16 cm e 59.0±10.3 Kg respectivamente. A relação peso/altura, IMC, segundo a classificação de Garrow, encontra-se no Quadro 2.

Quadro 2: Distribuição percentual do IMC nas duas populações IMC BdURB 8dRUR Classificação de Garrow

magreza

grau o ou normoponderal

grau 1 ou sobrecarga ponderal

grau 2 ou obesidade

grau 3 ou obesidade mórbida

nota: índice de messe corporel (IMC); doentes urbanos (dURB); doentes rurais (dRUR).

Na totalidade da amostra não se encontraram doentes com obesidade de grau 3 e 51% dos doentes são normoponderais.

A amostra de dURB apresenta apenas indivíduos com sobrecarga ponderal, sem outro tipo de obesidades, apresentando contudo 14% de indivíduos magros.

A amostra de dRUR apresenta 28% de indivíduos com obesidade, sendo apenas 7% com obesidade marcada, e 24% com magreza.

Não existem diferenças estatisticamente significativas entre o IMC da amostra de dRUR e dURB.

O Quadro 3 apresenta o IMC segundo tabelas de percentis (8).

<20 14 24

20-249 57 48

25-29.9 29 21

30-39.9 0 7

>40 0 0

Quadro 3: Percentis do IMC

Percentil

dRUR H M dURB H M <5 2 1 0 0 5 2 0 2 0 10 3 5 2 2 15 2 1 0 0 25 3 1 2 2 50 5 0 1 3 75 0 2 0 0 85 0 2 0 0

nota: indice de massa corporal (IMC); homens ( H ) ; mulheres (M); doentes rurais (dRUR); doentes urbanos (<JURB).

Relativamente ao IMC, para a totalidade da amostra, 8% dos homens e 5% das mulheres estão abaixo do percentil 5 e 75% dos homens e 63% das mulheres estão abaixo do percentil 50; as mulheres da zona rural são o único sector da amostra que apresenta um IMC superior ao percentil 50.

A avaliação de reservas de gordura e da massa muscular através da avaliação da PCT e da CB são apresentadas segundo tabelas de percentis (8) nos quadros 4 e 5 .

Quadro4: Percentis da PCT

Percentil

dRUR dURB

H M H M <5 2 8 1 2 5 3 1 0 0 10 5 1 1 3 15 2 2 2 1 25 2 0 0 1 50 2 0 3 0 75 1 0 0 0

nota: prega cutânea tricipitai (PCT); homens <H); mui heresy M J; doentes rurais (dRUR); doentes urbanos (dURB).

A observação do quadro 4 demonstra que 100¾ das mulheres da zona rural apresentam valores da PCT inferiores ou iguais ao percentil 15, enquanto que as da zona urbana apresentam valores inferiores ou iguais ao percentil 25. Apenas 25% da amostra do sexo masculino apresenta valores da PCT entre o percentil 50 e 75.

Há ligeiras diferenças, estatisticamente significativas, entre a PCT da amostra de dURB e dRUR, 10.8±4.2 e 8.3±3.8 respectivamente.

Quadro 5: Percentis da CB

Percentil

dRUR H M dURB H M <5 6 2 1 0 5 3 1 3 1 10 3 2 1 2 15 2 1 1 0 25 2 3 0 3 50 0 2 1 1 75 1 1 0 0

nota circunferência do braço (CB); homens ; H ; ; mulheres {n)-f

doentes rurais (dRUR); doentes urbanos (dURB).

O quadro 5 revela que 8% da amostra de doentes do sexo masculino apresentam valores da CB superiores ou iguais ao percentil 50 e 54% apresentam valores inferiores ou iguais ao percentil 5; relativamente às mulheres, 21% apresentam valores deste parâmetro superiores ou iguais ao percentil 50 e 21% apresentam valores inferiores ou iguais ao percentil 5.

Não existem diferenças estatisticamente significativas entre a amostra de indivíduos urbanos e rurais.

3.2. Parâmetros bioquímicos e imunológicos

A avaliação das proteínas através da pré-albumina, albumina e transferrina é apresentada nos gráficos 1-2, 3-4 e 5-6 respectivamente; a avaliação do estado imunológico é apresentada nos gráficos 7 e 8 , através da avaliação da contagem total de linfócitos.

Gráfico 1: distribuição da pré-albumina na amostra de dRUR a. z> Cx. "O 45 ■ o 01 c 10 9 8 7 6 5-4. 3^ 2-1 0 Íj!jÍÍÍj:j iijlji

III

|:||Í||||:ljjij) >-e i£|5l

1

18

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Hpll 111

j

'

! Jliiliil flii —r SO 25 _{30 35 40} —valores normais 50 55 Pré-albumina (mg/dl)

Gráfico 2: distribuição da pré-albumina na amostra de dURB 4-, m oc. Z3 45 "O 01 C 25

t

-valores normais— 30 35 40 45 60 65 Pré-albumina (mg/dl)

Relativamente à pré-albumina, o valor médio da totalidade da amostra é de 40.8±6.4 mg/dl; a média da amostra de dRUR é de 41.2+5.4 mg/dl e dos dURB é de 40.0±7.9 mg/dl. Não há diferenças

estatisticamente significativas entre a amostra de indivíduos urbanos e rurais para este parâmetro bioquímico.

Na totalidade da amostra. 77% dos indivíduos apresentam valores enquadrados nos parâmetros normais (25-45 mg/dl), (anexo 2) (9), sendo esses valores de 71¾ para a amostra de dURB e 79¾ para a amostra de dRUR; 23% apresentam valores superiores aos parâmetros normais, sendo 21% para a amostra de dRUR e 29% para a amostra de dURB; não se registaram valores inferiores aos parâmetros normais.

Gráfico 3: distribuição da albumina na amostra de dRUR

14,

4.5 5 5.5 Albumina (g/dl>

r 6.5

Gráfico 4: distribuição da albumina na amostra de dURB 8-7. 6-1 03 5 et «J "O c 3-2. 1 O _{— i —} 5.3 4.5 5

Albumina (g/dl)

Os valores da albumina apresentam-se normais (3.5-5.5 g/dl) para a totalidade da amostra sendo o valor médio registado de 4.5±0.37 g/dl ( a média da amostra de dURB foi de 4.4+0.34 g/dl e dos dRUR foi de 4.6±0.36g/dl). Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre a amostra de dURB e dRUR.

Gráfico 5: distribuição da transferrina na amostra de dRUR 5 ,

40 60 80 100 120 140 160 180 200 220 240 260 280

Gráfico 6: distribuição da transferrins na amostra de dURB

Transfer ri nô ( mg/10Oml > valore»

normais-Relativamente à transferrina, o valor médio para a totalidade da amostra foi de 143±43.2g/100ml, sendo a média da amostra de dURB de 157.2±42.1g/100ml e dos dRUR 136.5±41.3g/100ml. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre a amostra de dURB e dRUR.

71% da amostra de dURB e 90¾ da amostra de dRUR, apresentaram valores inferiores aos parâmetros normais, enquanto que 29% da amostra de dURB e 10% da amostra de dRUR apresentam valores incluidos nos parâmetros normais (200-400 mg/100ml).

Gráfico 7. distribuição linfocitária na amostra de dRUR

7,

200 400 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600

Linfócitos (milhares/mm3) -valores normais»-*

Gráfico 8: distribuição linfocitária na amostra de dURB

CD TO ■ o o t 600 800 1000 1200 1400 1600 1800 2000 2200 2400 2600

t

Linfócitos (milhares/mm3) -valoraa

normais-No respeitante à contagem linfocitária o valor médio da

totalidade da amostra foi de 1456±445.8 milhares/mm3, sendo para os

m i l h a r e s / m m3. Não encontramos diferenças e s t a t i s t i c a m e n t e

significativas entre dRUR e dURB.

A grande maioria dos doentes (86% da totalidade da amostra) regista valores inferiores aos parâmetros considerados normais, (anexo 2), sendo 93% da amostra de dURB e 83% da amostra de dRUR; 12% da totalidade da amostra registam valores linfocitários inferiores a 1000 m i l h a r e s / m m ^

-3.3. Parâmetros dietéticos 3.3.1. Energia

O valor energético médio para a totalidade da amostra foi de 36.9±6.3 cal/kg de peso. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as médias da amostra de dURB (38.2±5.0 cal/kg) e de dRUR (36.3±6.6 cal/kg).

Os gráficos 9 e 10 apresentam a distribuição energética nas amostras de dRUR e dURB, respectivamente.

Gráfico 9: distribuição do aporte energético na amostra de dRUR

16, 14. 12-a 10 QÇ ■°₀₎ 8 -D c 6-4 2\ 0 i i 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60

Energia

(cal/Kg)

Gráfico 10: distribuição do aporte energético na amostra de dURB

Na totalidade da amostra, 72% dos indivíduos apresentam um aporte energético superior ao recomendado 35 calorias/Kg de peso, (3), (10), (11), sendo esse valor de 69% na amostra de dRUR e 79% na amostra de dURB; 28% apresentam um valor calórico inferior ao recomendado, sendo esse valor de 31% para a amostra de dRUR e de 21% parab a amosra de dURB.

3.3.2. Glícidos

O valor glicídico médio para a totalidade da amostra foi de 49,8±7.7% do valor calórico total diário (VCTD). Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a média da amostra de dURB e dRUR que apresentaram respectivamente os valores de 45.9±4.2% VCTD (com um valor máximo de 52% e mínimo de 38%) e 51.7±8.1% VCTD (com um valor máximo de 73% e mínimo de 37%).

Os gráficos 11 e 12 representam os histogramas de distribuição da ingestão de glícidos nas amostras de dRUR e dURB, respectivamente.

Gráfico 11: distribuição da ingestão de glícidos na amostra de dRUR

30 35 40 45 50 55

^-valores normais—^

&o 65 70 75

Glícidos <*YCTD)

Gráfico 12: distribuição da ingestão de glícidos no amostra de dURB

CD "o 3. ■ o ©I

ov

30 35 40

t

valores normais-45 50 55 Glícidos (*YCTD)

Na totalidade da amostra, 74% dos indivíduos apresentam uma ingestão glicídica de acordo com os padrões recomendados 40-55% VCTD,(10) sendo esse valor de 65% para amostra de dRUR e de 93% para a amostra de dURB; 7% apresentam uma ingestão inferior a esse padrão,

sendo 7% para a amostra de dRUR e dURB. Na amostra de dRUR, 28% dos indivíduos apresentam uma ingestão superior ao valor recomendado.

3.3.3. Gordura

O valor lipídico médio da totalidade da amostra foi de 26.7±6.4% VCTD. Para este nutriente encontraram-se diferenças estatisticamente significativas entre os valores médios da amostra de dURB e dRUR que foram respectivamente de 30.6±4.7% VCTD (com um valor máximo de 38% e mínimo de 18%). e de 24.8±6.2% VCTD (com um valor máximo de 41% e mínimo de 9%).

Os gráficos 13 e 14 representam os histogramas de distribuição da ingestão lipídica nas amostras de dRUR e dURB, respectivamente.

Gráfico 13: distribuição da ingestão de gordura na amostra de dRUR

9- 8-7 J 6. Ce.

£ 5,

■o 12 A Ol C 3. 2. 1. o. 10 15 20 25 Gordura ( %VCTD) 30

t

40 valores normais

14: distribuição da ingestão de gordura na amostra de dtlRB

25 Gordura (%VCTD)

30 35 40

T_ valor» normais-Î 45

O valor lipídico recomendado para este tipo de doentes é de 30-40¾ VCTD (11). Na totalidade da amostra 30-40¾ dos indivíduos satisfazem estas recomendações, sendo esse valor de 24% para a amostra de dRUR e de 71% para a amostra de dURB; 58% dos doentes apresentam uma ingestão de gordura inferior ao valor recomendado, sendo esse valor de 72% para a amostra de dRUR e de 29% para amostra de dURB. Apenas 2% dos indivíduos da amostra de dRUR apresentam uma ingestão superior ao valor recomendado.

3.3.4. Proteínas

Relactivãmente às proteínas, o valor médio da totalidade da amostra foi de 1.4±0.3 g/kg de peso. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as médias da amostra de dURB e de dRUR que foram respectivamente de 1.5±0.3g/kg (com um valor máximo de 2.0g/kg e mínimo de 0.9g/kg) e 1.4±0.2g/kg (com um valor máximo de 2.2g/kg e mínimo de 0.7g/kg).

Os histogamas de distribuição da ingestão proteica em g/kg, são apresentados nos gráficos 15 e 16 para as amostras de dRUR e dURB, respectivamente.

Gráfico 15: distribuição da ingestão proteica na amostra de dRUR

5,

valores normais

1.8 2 2.2 2.4 Proteínas (g/Kg)

Gráfico 16: distribuição da ingestão proteica na amostra de dURB

4. CD , ^ -5 3 ■o •> •o % 2 Oir .8 1.2 — r — 1.4 valores normais 1.6 1.8 2 Proteínas (g/Kg)

Não se encontraram indivíduos com uma ingestão de acordo com os parâmetros recomendados, l-1.2g/kg (3), (6),(10), (11). Na totalidade da amostra, 93¾ dos indivíduos apresentam uma ingestão

proteica superior aos valores recomendados, sendo este valor de 93% para cada uma das amostras de dRUR e de dURB; 7% apresentam uma ingestão inferior aos valores recomendados, sendo este valor de 7% para cada uma das amostras de dRUR e dURB.

3.3.5. Fibras alimentares

O valor médio da totalidade da amostra foi de 7.4±2.7g. Foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as médias de dURB e dRUR que foram respectivamente de 5.9±2.5g (com um valor máximo de 10g e mínimo de 2g) e 8.1±2.4g (com um valor máximo de

15g e mínimo de 4g).

Os gráficos 17 e 18 representam a ingestão de fibras alimentares nas amostras de dRUR e dURB, respectivamente.

Gráfico 17: distribuição da ingestão de fibras na amostra de dRUR

6 ,

4 S 10

Gráfico 18: distribuição da ingestão de fibras na amostra de dURB

O valor recomendado deste nutriente é de 20-25g (10), (11) para doentes em HD. Todos os indivíduos da amostra apresentam valores muito inferiores a este padrão recomendado. Na totalidade da amostra, 61¾ dos doentes apresentam uma ingestão entre 5-10g, sendo esse valor de 66% para amostra de dRUR e de 50% para a amostra de dURB; 23% apresentam uma ingestão superior a 10g, sendo esse valor de 31% para a amostra de dRUR e de 7% para a amostra de dURB; 16% registam uma ingestão inferior a 5g, sendo esse valor de 3% para amostra de dRUR e de 43% para a amostra de dURB.

3.3.6. Potássio

O valor médio da amostra da ingestão de potássio foi de 3469.0± 1736.9 mg. Não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre as duas amostras sendo os seus valores médios de 3618.0±1247mg (com um valor máximo de 6180mg e mínimo de

1932mg) para dURB e 3397.1±1898.0mg (com um valor máximo de 9088mg e mínimo de 815mg) para dRUR.

Os gráficos 19 e 20 representam os histogramas de distribuição da ingestão de potássio na6 amostras de dRUR e dURB, respectivamente.

Gráfico 19: distribuição da ingestão de potássio na amostra de dRUR a. ■o CU 0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000 Potássio ( mg)

Gráfico 20: distribuição da ingestão de potássio na amostra de dURB

ÛQ (X ZD ■ o I " T — i i i — I 1 ™T™ l 1 T ~ I r-1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 5000 5500 6000 6500 Potássio (mg)

Na totalidade da amostra, apenas 37% dos doentes apresentam uma ingestão de potássio de acordo com os parâmetros recomendados, 1600-2800mg, (11), sendo esse valor de 41% para a amostra de dRUR e de 29% para a amostra de dURB; a maioria dos indivíduos, 58%, apresenta uma ingestão superior aos valores recomendados, sendo esse valor de 52% para a amostra de dRUR e de 71% para a amostra de dURB; 5% da amostra de dRUR apresentam uma ingestão inferior a 1600mg.

3.3.7. Sódio

O valor médio da ingestão de sódio foi de 2034.2±789. lmg. Apesar da dispersão de valores, não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os valores médios de dURB e dRUR que foram respectivamente de 2126.1±935.7mg ( com um valor máximo de 4882mg e mínimo de 983mg) e 1989.8±687.8mg (com um valor máximo de 3209 mg e mínimo de 83lmg).

Os gráficos 21 e 22 apresentam os histogramas de distribuição da ingestão de sódio nas amostras de dRUR e de dURB, respectivamente.

Gráfico 21: distribuição da ingestão de sódio na amostra de dRUR

500 1000 1500 2000 2500

Gráfico 22: distribuição da ingestão de sódio na amostra de dURB

(D Cf ■o 01 c 500 1000 1500 2000 2500 3000 3500 4000 4500 smo ^ 0 0 Sódio (mg)

. A maioria dos doentes, 93%, registam uma ingestão de sódio superior aos parâmetros recomendados, 750-lOOOmg, (11) sendo esse valor de 93% para cada uma das amostras de dRUR e de dURB; não se registaram valores de ingestão inferiores a 750mg; apenas 7% dos indivíduos de cada uma das amostras apresentaram valores enquadrados nos parâmetros recomendados.

3.3.8. Cálcio

O valor médio da ingestão de cálcio foi de 771.2±309.8 mg. Foram encontradas ligeiras diferenças estatisticamente significativas entre as médias de dURB e dRUR que foram respectivamente de 896.7±289 mg (com um valor máximo de 1377 mg e mínimo de 588mg) e de 710.6±295.6 mg (com um valor máximo de 1298 mg e mínimo de

151 mg).

Os gráficos 23 e 24 apresentam os histogramas de distribuição da ingestão de cálcio nas amostras de dRUR e de dURB, respectivamente.

Gráfico 23: distribuição da ingestão de cálcio na amostra de dRUR

3,

O 200 400 600 800 1000 1200 1400 Cálcio (mg)

Gráfico 24: distribuição da ingestão de cálcio na amostra de dURB 2 ,

800 900 1000 1100 1200 1300

Cálcio (mg)

1400 1500

Apenas 26% dos indivíduos da totalidade da amostra apresentam uma ingestão de cálcio de acordo com o valor recomendado,

1000-2000mg, (6) sendo esse valor de 21% para a amostra de dRUR e de 36% para a amostra de dURB; 74% dos doentes registaram uma ingestão inferior a lOOOmg, sendo esse valor de 79% para a amostra de dRUR e

de 64% para a amostra de dURB. Não se registaram valores superiores a 2000mg.

3.3.9. Fósforo

O valor médio da ingestão de fósforo para a totalidade da amostra foi de 1666.3±522.7 mg. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre as médias de dURB e dRUR que foram respectivamente de 1729.1±484.9mg (com um valor máximo de 2624 mg e mínimo de 970 mg) e de 1636±528.5 mg (com um valor máximo de 2912 mg e mínimo de 468 mg).

Os gráficos 25 e 26 representam a distribuição da ingestão de fósforo nas amostras de dRUR e de dURB, respectivamente.

Gráfico 25: distribuição da ingestão de fósforo na amostra de dRUR

7-500 1000 17-500 2000 Fósforo (mg)

Gráfico 26: distribuição da ingestão de fósforo na amostra de dURB

3-800 1000 1200 1400 1600 13-800 2000 2200 2400 2600 23-800 fósforo ( mg)

Na totalidade da amostra, apenas 12% dos indivíduos registaram valores enquadrados nos parâmetros recomendados,

600-1200mg, (6) sendo esse valor de 10¾ para a amostra de dRUR e de 14% para a amostra de dURB; 86% dos doentes apresentaram valores superiores a 1200mg, sendo esse valor de 86% para cada uma das amostras; somente a amostra de dRUR apresentou 3% dos indivíduos com valores inferiores a 600mg.

3.3.10. Álcool

O valor médio da ingestão de álcool foi de 26.7±29.1g para a totalidade da amostra. Apesar da dispersão de valores, não se encontraram diferenças estatisticamente significativas entre os valores médios de dURB e dRUR que foram respectivamente de 33.8±28.0g (com um valor máximo de 77g e mínimo de Og) e de 23.3±28.5g (com um valor máximo de 97g e mínimo de Og).

Os gráficos 27 e 28 representam os histogramas de distribuição de álcool nas amostras de dRUR e de dURB, respectivamente.

Gráfico 27: distribuição da ingestão de álcool na amostra de dRUR

14,,

Gráfico 28: distribuição da ingestão de álcool na amostra de dURB

" t . 3-_ CO 01 e: 1.

BMP

n.

■BB

0 10 20 30 40 50 60 70 80 Álcool (g)

Na totalidade da amostra, 60% dos indivíduos apresentam uma ingestão alcoólica, sendo esse valor de 52% para a amostra de dRUR e de 79% para a amostra de dURB.

3.3.11. Taxa de catabolismo proteico (PCR)

O valor médio da PCR para a totalidade da amostra foi de 1.2±0.2g/kg de peso seco. Os valores médios da amostra de dURB e dRUR foram muito semelhantes, sendo respectivamente de 1.2±0.27g/kg (com um valor máximo de 1.7g/kg e mínimo de 0.7g/kg) e de 1.2±0.20g/kg (com um valor máximo de 1.7g/kg e mínimo de 0.8g/kg).

Os gráficos 29 e 30 representam os histogramas de distribuição da PCR nas amostras de dRUR e de dURB, respectivamente.

Gráfico 29: distribuição do PCR na amostra de dRUR

1 1.2 1.4 PCR (ç /Kg)

Gráfico 30: distribuição do PCR na amostra de dtlRB

Na totalidade da amostra, 65% dos doentes apresentam um PCR superior a 1.2g/Kg, sendo esse valor de 72¾ para a amostra de dRUR e de 50¾ para a amostra de dURB; 28¾ apresentam um PCR entre

1-1.2g/Kg, sendo esse valor de 21% para a amosta de dRUR e de 43% para a amostra de dURB; 7% registam um PCR inferior a lg/KG, sendo esse valor de 7% para cada uma das amostras.

Não foi avaliada a ingestão de água por ser de difícil quantificação por parte dos doentes, afirmando estes contudo, que ingerem habitualmente porções superiores às recomendadas.

4. DISCUSSÃO

O registo da ingestão dietética é o aspecto mais difícil de uma avaliação do estado nutricional do indivíduo (12) (13). É difícil registar a ingestão de alimentos de uma pessoa sem influencia-la; quando as pessoas são questionadas sobre o que comem, o seu padrão alimentar tende a mudar. A extensão da mudança vai depender do grau de conhecimento sobre as necessidades dietéticas e do que imaginam que o inquiridor quer ver ou ouvir (14).

Por outro lado, as tabelas de composição dos alimentos não são completas; muitos dos alimentos industrializados não são mensionados nas tabelas actuais, e a informação tem muitas vezes de ser obtida através da embalagem, do rótulo, etc; os modos de cozinhar variam e podem influenciar o valor nutricional dos alimentos; a área onde o alimento foi cultivado pode afectar o seu conteúdo nutricional (15).

Um método de se obter informações sobre a ingestão dietética dos indivíduos é o questionário alimentar de 24 horas. Contudo, neste método há significativas formas de erro, capazes de falsear as respostas (16): (1) o indivíduo pode não se lembrar do que comeu e em que quantidades exactas; (2) pode acontecer que a ingestão do dia seja atípica e não represente o que o indivíduo come habitualmente; (3) o inquirido pode não dizer a verdade.

Outro aspecto a considerar é o tipo de indivíduo em causa neste trabalho. Os doentes em HD tem limitações dietéticas que muitas vezes são difíceis de cumprir a longo prazo. Referimo-nos por ex. às restrições de alimentos ricos em potássio e sódio, às restrições hídricas, etc., que alteram muitas vezes não só os hábitos do doente mas também os da sua família (17). Frequentemente, estes doentes quando inquiridos falseiam as informações de modo a fornecer respostas de acordo com o seu regime dietético recomendado.

Desta forma, todas as considerações anteriores devem ser tomadas em conta quando analisamos a ingestão alimentar de indivíduos.

Relativamente à energia os doentes apresentam uma ingestão média de 36.9±6.3 cal /Kg o que está de acordo com o facto da grande maioria se apresentar normoponderal ou com sobrecarga ponderal.

No que se refere ao consumo de glícidos, a amostra de dRUR apresenta um consumo superior á de dURB. O facto das duas amostras apresentarem diferenças estatisticamente significativas poderá explicar--se pelo seu enquadramento habitacional, pois estudos da situação alimentar do nosso país demonstram que os indivíduos do meio rural apresentam um consumo deste nutriente superior ao do meio urbano

(18); de qualquer modo a ingestão glicídica é adequada ás recomendações dietéticas para a grande maioria da amostra.

Em relação ao consumo de gorduras o valor médio da amostra é inferior aos valores recomendados. Contudo os valores registados não traduzem a ingestão real de lipídos pois nem sempre foi possível quantificar a gordura utilizada na confecção e ou tempero dos alimentos.

No que diz respeito ao consumo de proteínas registe-se o facto de nenhum indivíduo da amostra apresentar valores incluídos nos parâmetros recomendados, e da grande maioria apresentar uma ingestão superior a essa recomendação. Por outro, lado são diferentes os valores referidos no questionário e os obtidos através do PCR o que se poderá talvez explicar baseado na possível falsidade das respostas obtidas por questionário.

O consumo de fibras alimentares é baixo para a totalidade da amostra. As diferenças, estatisticamente significativas, encontradas entre dRUR e dURB podem explicar-se com base no enquadramento habitacional que propicia tais prácticas alimentares a indivíduos que podem cultivar a terra e abastecerem-se diariamente deste tipo de alimentos frescos (18) (19).

Pela análise dos resultados da ingestão de potássio, concluí-se que apenas 37% da amostra regista valores incluídos nos parâmetros recomendados. Este facto é concordante com a experiência diária constatada no centro onde frequentemente os doentes necessitam de diálises extra por hipercalémia.

Relativamente ao consumo de sódio, e apesar de 93% da amostra apresentar valores superiores aos parâmetros recomendados, o valor registado deste nutriente não corresponde á sua ingestão real; somente foi quantificado o sódio dos alimentos, não sendo possível quantificar o cloreto de sódio adicionado na confecção dos mesmos, apesar de 100% dos doentes afirmar que diariamente usa uma porção de sal palatável como "meio-sal".

Os doentes em HD têm aumentadas as necessidades de cálcio porque têm défice de vitamina D e resistência à acção desta vitamina;

estas alterações diminuem a absorção intestinal de cálcio (11). Na amostra estudada, 74% dos doentes registam um valor de cálcio inferior ao recomendado pelo que se deverá manter uma suplementação medicamentosa dada a limitação da dieta deste âmbito (10).

No que diz respeito ao consumo de fósforo é recomedada a sua restrição (11). Na amostra em estudo, 86% dos doentes apresentam uma ingestão superior aos valores recomendados. O consumo alimentar deste nutriente é difícil de obter sem uma restriçãode proteínas, visto existir uma correlação entre fósforo e proteínas da dieta (10).

Não existem valores especialmente recomendados do consumo de álcool para este tipo de doentes. A análise dos resultados obtidos demonstra que 60% dos indivíduos apresentam um consumo médio de 26.7±21.9g e que a percentagem de dURB que ingere álcool é maior que dRUR (79% para 52%). Este registo apresenta-se interessante e duvidamos se a ingestão alcoólica não teria sido falseada nas respostas de dRUR; baseamos as nossas dúvidas na experiência diária, no contacto com os doentes, que frequentemente referem uma ingestão considerável de álcool.

A albumina apresentou valores normais para a totalidade da amostra. O facto deste parâmetro não se ter revelado um bom indicador do estado de nutrição dos doentes, talvez possa ser explicado pelo facto de na fase inicial de desnutrição proteico-calórica actuarem diversos mecanismos de compensação que talvez equilibrem a taxa plasmática de albumina, pelo que, a hipoalbuminémia corresponde quase sempre a um estado de desnutrição grave (3).

A transferrina, comparativamente com a albumina, fornece mais cedo indicações sobre as proteínas, visto diminuir os seus níveis uma semana após o início da deplecção proteica (4). Na amostra em estudo, a maioria dos doentes apresentam valores inferiores aos parâmetros normais, contudo, é importante salientar que a taxa plasmática de transferrina pode ser infuenciada não só pela carência proteica mas também pelo défice de ferro (3).

O facto da pré-albumina registar apenas valores normais ou elevados, foi já citado por vários autores (3) e pode explicar-se pela reduzida excreção renal, indicando que esta pode também ser um fraco indicador do estado nutricional dos doentes em HD.

Parece existir uma correlação entre os linfócitos e o grau de desnutrição (4); contagens inferiores a 800 parecem associar-se com deplecções proteicas mais ou menos graves. Por outro lado, é frequente relacionar-se este parâmetro com o estado imunológico, considerando-se

que valores inferiores a 1000 milhares/mm3 evidenciam um

comprometimento imunológico definido e significativo (4). Na amostra estudada, 12% dos doentes apresentam valores de linfócitos inferiores a

1000 milhares/mm3 e 5% apresentam valores inferiores a 800

milhares/mm3 .

Relativamente aos parâmetros antropométricos, pela análise dos resultados pode concluir-se que estes apresentam-se diminuídos comparativamente com a população normal, nomeadamente no que se refere à PCT e CB. Estes resultados foram já demonstrados por

investigadores (20), que corroboram a nossa afirmação de que a PCT e a CB estão diminuidas nos doentes em HD e podem considerar-se bons indicadores do seu estado nutricional (3).

Neste estudo a grande maioria dos doentes apresenta uma desnutrição proteico-calórica ligeira ou moderada; do mesmo modo não são muitos os doentes com obesidades marcadas, pois 51% dos doentes são normoponderais.

5. CONCLUSÕES

Esta avaliação nutricional permite concluir que apesar dos doentes não apresentarem um estado de nutrição considerado normal ou adequado, é aceitável a classificação encontrada e corroborada por outros estudos (3), (11), (20).

Este estudo revelou existirem diferenças significativas entre dRUR e dURB, nomeadamente no que se refere à PCT, consumo de

glícidos, gordura, fibras alimentares e cálcio. Apesar de se tratar de indivíduos doentes, as diferenças encontradas nestas duas populações repercutem o panorama alimentar português (18), o que permite talvez afirmar que os hábitos alimentares da população não se alteraram significativamente com a doença.

A terapêutica alimentar e nutricional é um aspecto crítico para os doentes em HD. Seguir dietas especializadas e fortemente restritivas torna-se difícil para os doentes e frustante para os seus familiares. Contudo, o acompanhamento dietético não pode ser descurado; sugerir outros alimentos, tentar diferentes doseamentos, propor diferentes maneiras de cozinhar e temperar os alimentos, são atitudes a levar em consideração. Como prioritário é fundamental relembrar a importância em controlar a ingestão de proteínas, fósforo, sódio, potássio e líquidos. A menos que o doente sofra de qualquer tipo de alteração que assim o exija, não é fundamental o tipo de glícidos e gorduras ingeridas, nem a proporção entre ambos; do mesmo modo não é imperiosa a ingestão de uma dieta rica em fibras alimentares. Obrigatório e imprescindível é sem dúvida um acompanhamento regular que sistematicamente informe os doentes dos cuidados a ter com a sua alimentação e dos benefícios em cumprir uma dieta adequada.

6. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

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Mitchell HS, Rynbergen HJ, Anderson L, Dibble MV. Nutrição. 16a ed.,

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AVALIAÇÃO NUTRICIONAL EM ILD.

Nome: T u r n o : Sala:

QUESTIONÁRIO ALIMENTAR de 24 h ANTERIORES A H.D. 1. A que horas se levantou ontem?

2. A que horas comeu ou bebeu pela Ia vez ?

Quais os alimentos e quantidades ?

ALIMENTOS/CONFECÇÃO MEDIDAS CASEIRAS

3. Comeu ou bebeu alguma coisa durante a manhã? SIM NÃO. A que horas ? Quais os alimentos e quantidades?

ALIMENTOS/CONFECÇÃO MEDIDAS CASEIRAS

4.A que horas almoçou? Quais os alimentos e quantidades? ALIMENTOS/CONFECÇÃO MEDIDAS CASEIRAS

5.Comeu ou bebeu alguma coisa durante a tarde?SIM NÃO A que horas ?

Quais os alimentos e quantidades?

AUMENTOS/CONFECÇÃO MEDIDAS CASEIRAS

6.A que horas jantou?.

ALIMENTOS/CONFECÇÃO Quais os alimentos e quantidades ? MEDIDAS CASEIRAS

7.Comeu ou bebeu alguma coisa depois do jantar? SIM

A que horas? Quais os alimentos e quantidades ? NAO

ALIMENTOS/CONFECÇÃO MEDIDAS CASEIRAS

8.A que horas se deitou?. 9. Usa sal? SIM.

Como o utiliza? NAO Quanto?_

lO.Usa outro tipo de condimentos?SIM

Quais? NAO

11.Quando come hortaliças e legumes coze-os em duas águas ? SIM NÃO

1. Leite 2. Iogurte 3. Queijo 4.Fiambre e presunto 5.Carne 6.Peixe 7. Bacalhau 8.0 vos 9.Enchidos 10.Moluscos 11.Crustáceos 12.Conservas 13.Chocolate e cacau 14.Feijão e grão de bico 15.Ervilhas e favas 16.Grão de bico 17. Hortaliças 18.Batatas 19.Fruta crua - --20.Fruta em conserva

21.Figos e frutos secos.castanhas,etc 22.Nozes,amendoins,etc 23. Vinho 24. Cerveja 25.Bebidas destiladas 26.Refrigerantes 27.Sumos de fruta 28.Cevada e tisanas 29.Café,chá e colas 30. Água 31.Sopa 32.Açúcar 33.Bolos

CHAVE E CÓDIGO DE FREQUÊNCIAS ALIMENTARES

NUNCA (nunca provado, ou comido uma vez e nunca mais repetido) = O RARAMENTE ( no máximo 1 vez /mês ) = 1

QUINZENALMENTE ( 2 a 3 vezes /mês ) = 3 1 A 2 VEZES / SEMANA = 8

PELO MENOS 3 VEZES / SEMANA = 12 PELO MENOS 5 VEZES / SEMANA = 20 1 VEZ / DIA ( todos os dias ) = 28 2 VEZES / DIA ( todos os dias ) = 56

MOAÍO. ftA.na.nda efe Lima HUÕAÍO de Lima. Joòí FeAnando de. Lima

Midica EApcciatuta Médico EòpecialÀMa AVEN1VA VA LIBERVAVE, 610 - 1Q

Telefone 24465 4700 g^a g a

VALORES VE REFERÊNCIA:

Oò valou* no Amai* du Kt{VihvúJL apn.e*e.ntam-òe. na coluna maia a diAei ta e. encontAam-òc ajuàtado* pela idade. e. *e.xo do doente.

PATOLOGIA QUÍMICA; QuimZca hematológica

Cap. fixação do ieAAo (§) 200 - 400 [ne{elometAÍa) IMUNOLOGIA: Imunologia humotal Pfiz-albumina [mg/dl] ^5 - 45 {ne^elometsiia) Albumina [gn/dl] . 3 5 - 5 5 [bfiomocueAol) HEMATOLOGIA: Leucogfiama Lin^õcitoò [milhaAe*/mm3) 2200-3960 [colohjxcao ciXoquZmica)