ARP

CAPA E ÍNDICE

ACTA

REUMATOLÓGICA

PORTUGUESA

Patologia Da Coluna

Toma Única Diária

RESPOSTA ENÉRGICA

PARA UMA

)ROSA

(5 ampolas x

RÁPIDO A DISPERSAR

RÁPIDO A ACTUAR

A ALTERNATIVA

A VIA ORAL

f ^ l H á ^ f l i *

PO

c

_{Dispersíveis} T l 1 I PIROXICAM® _ m ^ m

Felderie

Supositórios

P.V.P. (IVA incluido)

Mfií

ESTADO UTENTE P.V.P. ESTADO

3$00 2 5 1 W

(IVA Incluido) Icomp.disp.x20mg) ZvOOv), , u D / I f / C ^ v $ UTENTE

881$/440|

P.V.P. (IVA incluído) ESTADO UTENTE (12 supositórios x 20 mg)

1485100 10401/1263100 445

MODO DE EMPREGO ABREVIADO

I n d i c a ç õ e s : Artrite reumatóide, osteoartrose, espondiiite anquilosante, gota aguda, situações músculo-esqueléticas agudas, e crianças com diagnóstico confirmado de artrite crónica juvenil (Doença de Still). Posologia: Arlrite reumaióide, osteoartrose e espondilile anquilosante - dose habitual de 20 mg uma vez ao dia no início e na terapêutica de manutenção. A utilização prolongada de doses iguais ou superiores a 30 mg por dia acarretam um risco de reacções adversas gastrointestinais. Gola aguda - 40 mg por dia em toma única ou em tomas divididas até ao máximo de 7 dias. Siluaçòes músculo-esquelélicas a g u d a s - 40 mg por dia, em toma única ou em tomas divididas, durante os dois primeiros dias, 20 mg por dia nos restantes dias até perfazer 7 a 14 dias de tratamento. Artrite crónica jiwenil em crianças com 6 ou mais anos de i d a d e - Feldene com-primidos dispersíveis utilizando a seguinte posologia: peso inferior a 15 kg - 5 mg, 16 a 25 kg - 10 mg, 26 a 45 Kg . 15 mg, peso superior a 46 kg - 20 mg. C o n t r a - i n d i c a ç õ e s : Ulcera péptica activa ou história de ulcer-ação recorrente. Hipersensibilidade ao Feldene, ácido acetilsalicílico ou outros AINEs. Supositórios - doentes com história de lesões inflamatórias ou hemorragias do recto ou ânus. Advertências: Gravidez, lactulcer-ação. Como acontece com outros AINEs, os doentes idosos devem ser sujeitos a vigilância apertada. P r e c a u ç õ e s : Disfunção renal significativa. Monotorizar doentes com lerapêutica anticoaguiame concomitante. Não se recomenda o uso concomitante de ácido acetilsalicílico ou outros AINEs. Reacções Adversas: Sintomas gastrointestinais: se ocorrer úlcera péptica ou hemorragia gastrointestinal, suspender a terapêutica com Feldene. Edema, principalmente do tornozelo e "Rash" cutâneo.

( j ^ ^

Laboratórios Pfizer, S.A.

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Sociedade ACTA REUMATOLÓGICA PORTUGUESA

P o r t U Q U e s a d e (Órgão Oficial da Sociedade Portuguesa de Reumatologia)

I \ e U t t l 3 t o l 0 q Í a Vol. XXI W 78-79 Julho Dezembro 1996

índice

Artigo Original

M a n i f e s t a ç õ e s o s t e o a r t i c u l a r e s e m d o e n t e s a i d é t i c o s

Ibsen Bellini Coimbra, Ana Teresa A. M. Cox, Aríete Maria V. Coimbra, Francisco Hideo Aoki,

Rogério de J e s u s Pedro, Adil Muhib S a m a r a 89

Artigo de Revisão

A o s t e o p o r o s e n a a n o r e x i a n e r v o s a

Isabel do Carmo 92

Caso Clínico

R e i t e r ' s S y n d r o m e of t h e Glans in One AIDS P a t i e n t s

Isabel E. Franca, K. Mansinho, C. Claro, A. Poiares-Baptista, J . L. Champalimaud 97

P r o p o s t a d e P l a n o / P r o g r a m a de A s s i s t ê n c i a R e u m a t o l ó g i c a H o s p i t a l a r 102 S o c i e d a d e P o r t u g u e s a d e R e u m a t o l o g i a - P r o g r a m a d e Acção d a Direcção d a S P R - B i é n i o 1 9 9 6 - 1 9 9 8 108 A g e n d a Nacional 110 A g e n d a I n t e r n a c i o n a l 110 N o r m a s de Publicação 111

Acta Reumatológica Portuguesa

CONSELHO EDITORIAL

EDITOR CHEFE (Chief Editor)

EDITOR EXECUTIVO (Executive Editor) EDITORES ASSOCIADOS (Associated Editors)

EDITORES ADJUNTOS (Assistant Editors)

Viviana T a v a r e s J. C a n a s d a Silva A. Aroso Dias E u g e n i a Simões J a i m e Branco J. A. Melo Gomes J. A. Pereira d a Silva J. C. Teixeira d a Costa J o s é António Silva H e l e n a S a n t o s M- J o s é L e a n d r o P e d r o Gonçalves Rui A n d r é S a n t o s T e r e s a Nóvoa PRESIDENTE VICE-PRESIDENTES SEC.-GERAL SEC.-ADJUNTO

Sociedade Portuguesa de Reumatologia

DIRECÇÃO Dr. J. A. Pereira d a Silva Dr. Adriano Neto Dra S a r a d e F r e i t a s Dr. A. C. Alves d e Matos Dr2 Viuiana T a u a r e s TESOUREIRO VOGAL REGIÃO SUL

CENTRO NORTE ILHAS Dr. Carios M i r a n d a R o s a Dra Cristina Catita Dr. J o r g e Silva Dr. Simões Ventura Dr. Guilherme Figueiredo

MESA DA ASSEMBLEIA GERAL

PRESIDENTE VOGAIS

Prof Dr. Mário Viana Queiroz Dr. Rui A n d r é S a n t o s Dr- E u g e n i a Simões

CONSELHO FISCAL

PRESIDENTE Prof J o s é António Silva RELATOR Dr. A u g u s t o F a u s t i n o VOGAL Dra Maria do Céu Maia

PRESIDENTE ELEITO

Dr. J o s é António Meio Gomes

ANATOMIA PATOLÓGICA BIOQUÍMICA CARDIOLOGIA ENDOCRINOLOGIA GASTROENTEROLOGIA HIDROLOGIA IMUNOLOGIA

MED. FÍSICA E DE REAB. MEDICINA INTERNA

CONSELHO

Dr3 Odete Almeida Prof Dr. J . Martins e S ã v a Prof Dr. Mário Lopes Prof Dr. Galvão Teles Prof Dr. Guilherme Peixe Prof Dr. Frederico Teixeira Prof Dr. Rui Victorino Dr. Martins d a C u n h a Dr. Monteiro B a t i s t a CIENTIFICO MEDICINA DO TRABALHO NEUROCIRURGIA OFTALMOLOGIA ORTOPEDIA PATOLOGIA CLÍNICA PEDIATRIA RADIOLOGIA REUMATOLOGIA Dr. A. Meyrelles d o Souto Prof Dr. António T r i n d a d e Prof Dr. C a s t a n h e i r a Diniz Prof Dr. Salis A m a r a l Prof Dr. Pinto d e B a r r o s Dra Maria J o s é Vieira Dr. J. Covas d e Lima Prof Dr. A. Lopes Vaz

EDIÇÃO E PROPRIEDADE: Sociedade Portuguesa de Reumatologia

REDACÇÃO E ADMINISTRAÇÃO: Sociedade Portuguesa de Reumatologia - Rua D. Estefânia, 177, 1a-D - 1000 Lisboa

FOTOCOMPOSIÇÃO E IMPRESSÃO: Seleprinter Sociedade Gráfica, Lda. - Rua Nova do Zambujal, 6 - 2735 Cacém PREÇO: Ne AVULSO: 500$00 ($10 USD); ANUAL (4 números): 2000$00 ($30 USD)

TIRAGEM: 2000 exemplares DEPÓSITO LEGAL: 86 955/95

REGISTO: Inscrita na Direcção-Geral da Comunicação Social com o ns 101 897

Sociedade ACTA REUMATOLÓGICA PORTUGUESA

P o r t l i Q U e S c l d e (Official J o u r n a l of t h e Portuguese Society for Rheumatology) Vol. XXI Ne 78-79 July-December 1996

Reumatoloqia

AI

Contents

Original Articles

R h e u m a t i c m a n i f e s t a t i o n s in AIDS p a t i e n t s

Ibsen Bellini Coimbra, Ana Teresa A. M., Cox, Aríete Maria V. Coimbra, Francisco Hideo Aoki,

Rogério de J e s u s Pedro, Adil Muhib Samara 89

The authors report retrospectively 80 HIV infected patients, 68 men and 12 women. The mean age was 31 years--old, 11 were homossexual, 25 drug abusers, 4 bissexual, 7 heterossexual, 3 received blood transfusion and 30 with several risk factors. Ftfty-nlne were in CDC stage IV. Concerning the articular manifestations, 12 pre-sent arthralgia, one arthritis and four low back pain. No rheumatic syndrome was established in this serie. The majority of patients with rheumatic complaints was in CDC stage IVC. The authors concluded that the rheumatic manifestations in AIDS might be reactive.

Keywords: AIDS - Rheumatic manifestations

Review Article O s t e o p o r o s i s in Anorexia Nervosa

Isabel do Carmo 92

Case R e p o r t

R e i t e r ' s S y n d r o m e of t h e Glans in One AIDS P a t i e n t s

Isabel E. Franca, K. Mansinho, G. Claro, A. Poiares-Baptista, J . L. Champalimaud 97

Background. In patients with Acquired Immunodeficiency Syndrome (AIDS), isolated keratoderma of the palms and soles has been observed. This finding may be associated with Psoriasis or with Reiter's syndrome. The ini-tial appearance or flaring-up of psoriatic lesions is usually associated with the development of AIDS. Reiter's syndrome sometimes takes incomplete forms which can overlap with other seronegative spondylarthròpathies. In one patient who complained of sacroilic pain and presented a personal history of diarrhoea and recurrent urethritis episodes, we observed an isolated keratoderma of the glans simultaneous with the development of AIDS.

Methods. A biopsy of the glans was done for routine microscopy. The patient was studied in order to check the possibility of a Reiter's syndrome diagnosis.

Results. The genital lesion showed histological images of Psoriasis. C-reactive protein was normal and rheu-matoid factor was negative. No infectious agent was found in cultures of urine and urethral secretions nor in cultures of stool samples, but an abdominal CT scan revealed ileon-coecal images suggesting an infectious etio-logy. The patient developed bilateral vision loss, the left eye showing signs of citomegalovirus (CMV) retinitis, the right revealing atrophy of the optic nerve probably caused by a posterior uveitis.

Conciustons. The patient had clinical criteria for a spondylarthropathy diagnosis. According to the present day knowledge about Human Immunodeficiency Virus (HIV) related spondylarthròpathies, we think this case cor-responded to a clinically incomplete expression of Reiter's syndrome: an isolated form, or one overlapping with another seronegative spondylarthropathy.

Rheumatology Care in Portuguese Hospitals - Plan/Proposal 102

Portuguese Society for Rheumatology 108

National Agenda 110 International Agenda 110 Instructions to Authors 113

SALCATONINA

Denominação da Especialidade Farmacêutica : BIONOCALCIN. Composição Qualitativa e Quantitativa: ] ml de solução contém. Principio Activo: Salcatonina 550 Ul Excipientes: Ácido cítrico 12,53 mg, Citrato trissódico di-hidratado 12,37 mg, Metilparabeno sódico 1,50 mg, Propilparabeno sódico 0,23 mg, Edetoto dissodico 1,00 mg, Água para injectáveis q. b.p. 1,00 ml.Forma Farmacêutica e Via de Administração: Nebulizador para administração endonasal. Uma embalagem contém 2 ml de soluçõo para administração endonasal de salcatonina (equivalente a um mínimo de 14 aplicações, de 50 Ul/aplicação).Propriedades Farmacológicas e Toxicológicas e Elementos de Farmacocinética: A Salcatonina é uma calcitonina sintética de salmão, desprovida de proteínas animais estranhas. As experiências com animais e os estudos clínicos realizados revelaram que a calcitonina de salmão é a mais activa das diferentes variedades até agora isoladas. A calcitonino é umcrhormona peptídica que regula o metabolismo do cálcio e que actua inibindo o reabsorção óssea devido a processos fisiológicos ou patológicos. A calcitonina diminui sensivelmwite a mobilização da cálcio ósseo, nos estados de ele-vado " turnover" mineral, o que se reflecte numa redução da hipercaicémia. A inibição da reabsorção óssea leva a uma menor excreção urinária da hidroxiprolina, o que, juntamente com a diminuição das elevadas taxas séricas e patológicas da fosfatase alcalina e a normalização do equilíbrio do cálcio per-mite uma acção favorável ò reconstrução do colagénio e do tecido ósseo. Elementos de Toxicologia: A solcatonina revelou uma toxicidade muito baixa, mesmo em administrações de longa duração; a DL50 determinada por via sistémica (i.v., i,p,, i,m.), e em várias espécies de animais (rato, coelho e ratinho), foi sempre superior o 400 Ul/kg. 0 BIONOCALCIN em nebulizador revelou uma óptima tolerância, após administrações repetidas por via endonasal no cão. Elementos de Farmacocinética: A salcatonina é metabolizada pelo rim e eliminada por via urinária. Em experiências de farmacocinética, efectuadas por comparação com a forma injectável de 50 Ul, administrado por via intramuscular, o BIONOCALCIN em nebulizador apresentou no ser humano uma biodisponibilidade relativa, para as doses correspondentes, superior a 50 % .Informações Clinicos: Indicações rerapêí/ftras - Tratamento da osteoporose pós-menopausa, doença de Paget, hipercaicémia, tratamento da dor óssea por osteolise associada a doenças neoplásicas. Contra-indicações: Hipersensibilidade confirmada à calcitonina de salmão. Efeitos Indesejáveis: As manifestações de carácter geral (náuseas, vómitos, ligeiro rubor facial), típicas dos calcitoninas administradas por via injectável, são extremamente raras. Observaram-se raramente manifestações locais, como: rinite, rinorreia, crises esternutatórias, secura ou hiperemia da mucosa nasal. De um modo geral, estas manifestações não requerem a interrupção do tratamento, já que tendem a desaparecer espontaneamente. Precauções Particulares de Emprego: Os doentes com rinite crónico ou intervenções cirúrgicos progressos às fossas nasais, e em tratamento com BIONOCALCIN em nebulizador nasal, devem ser mantidos sob controlo médico, devido a um possível aumento do absorção do fármaco.É aconselhável um teste de sensibilização por escarificação (ou reacção intradérmica) antes do administração, especialmente em doentes com alergia anterior. A calcitonina só deve, em princípio, ser administrada a crianças por períodos relativamente curtos, devido ao risco teórico de aparecimento de perturbações da crescimento ósseo. Utilização em Caso de Gravidez e de Lactação: 0 BIONOCALCIN não deve ser administrado em caso de gravidez confirmada ou suspeita, nem durante o aleitamento. Interacções Medicamentosas e Outras: Não se conhecem. Posologia e Modo de Administração: 2 nebulizações correspondem a 100 U.L Neste caso deve aplicar-se uma nebulização em cada narina. Em geral, a posologia média para o adulto, relacionada com as diferentes indicações, é a seguinte: Osteoporose Pós-Menopausa: Recomenda-se 100 ou 200 U.l. (2 ou 4 nebu-lizações) por dia conforme a gravidade da doença. Este medicamento deve ser administrado com uma adequada ingestão de cálcio. Doença de Paget: Devem administrar-se 200 U.l. ( 4 nebunebu-lizações) por dia, isto é, duas nebulizações de manhã e duas ao deitar. Em cosos excepcionais, podem admi-nistrar-se no início do tratamento 400 U.l. (8 nebulizações), por dia, isto é, quotro nebulizações de manhã e quatro ao deitar. Hipercaicémia: Devem admiadmi-nistrar-se 200 a 400 U.l. ( 4 a 8 nebulizações) por dia, divididas por várias aplicações ao longo do dia. Dores Ósseas Associadas a Osteolise: Recomendo-se 200 a 400 U.l. (4 a 8 nebulizações) por dia em doses repartidas. Duração do Tratamento: Na doença de Paget e noutras afecções crónicas, deve prosseguir-se a terapêutica durante vários meses. 0 tratamento diminui acentuadamente a taxa plasmática da fosfatase alcolina e a excreção urinário da hidroxiprolina, muitos vezes até níveis normais. A dor diminui parcial ou totalmente. Nalguns casos, raros, as taxas da fosfatase alcalina e da excreção da hidroxiprolina podem subir, após uma descida inicial; em tais casos, o médica deve decidir, com base no quadro clínico, se a terapêutica de-verá prosseguir. Decorridos um ou vários meses após a interrupção do tratamento, podem verificar-se, de nova, perturbações do metabolismo ósseo, exigindo um nova ciclo terapêutico. Nos tratamentos a longo prazo com BIONOCALCIN em nebulizador nasal não se verificou qualquer alteração patológica da mucosa. Sobredosagem: As doses elevadas de salcatonina podem provocar uma acentuada hipocalcémia, o que pode ser compensado mediante administração de cálcio. Cuidados Especiais: Sendo um polipéptido, a salcatonina poderá dar lugar ao aparecimento de reacções de hipeRensibilidode locais ou generalizadas; logo que se observe esta sintomatologia, imputável ao fármaco, o tratamento deve ser interrompido e, se necessário, deve ser instituída uma terapêutica adequada. Efeitos Sobre a Capacidade de Condução e a Utilização de Máquinas: A calcitonina não interfere na capacidade de con-dução nem de utilização de máquinas.

BIONOCALCIN

Neb. Nasal 550 U.l.xl frasco

Inj. 50 U.l.xS ampolas Inj. 100 U.l.xõ ampolas

P.V.P. C/IVA 4.930$02 2,420$02 4.239$02 Regime Geral Estado 3 4 5 1 SOO • 694 SOO 2.967$00 Utente 1.479$00 726$00 1.272$00 Comp. 70% 70% 70% Regime Especial Estado 4.191$00 2.057$00 3.603$00 Utente 739$00 363$00 636$00 Comp. 85% 85%

85% _{DIVISÃO ÓSTEO - ARTICULAR}

L A B O R A T Ó R I O S

®

3 0 0

DIMALEATO DE PROGLUMETACINA

A m u molécula com acção anti-k

PROTAXIL tem como princípio activo a Proglumetacina, uma molécula de síntese de acção antHnflomatória não esteroide, de investigação Rotta Research Laboratorium. A experimentação in vitro e in vivo revelou que o PROTAXIL é dotado de uma forte acção anti-inflamatória, em situações agudas e crónicas, superior à de outros medicamentos tidos como termo de comparação (por exemplo: vinte vezes mais aclivo do que o ácido acetilsalicílico e a fenilbutazona); exerce uma elevada actividade antipirética e analgésica; é activo mesmo em processos degenerativos do tipo crónico (osteolatirismo); é praticamente isento de acção irritativa e ulcerógena sobre a mucosa gástrica. Várias investigações clínicas efectuadas confirmaram a eficácia terapêutica e a óptima tolerância do PROTAXIL Nos doentes tratados durante períodos prolongados não se observaram efeitos secundários gastrointestinais ou sistémicos nem se evidenciaram diferenças nos parâmetros biotérmicos examinados antes, durante e depois do tratamento. INTERACÇÕES MEDICAMENTOSAS: Os doentes medicados com anticoagulantes orais e hipoglicémicos podem apresentar interacções com o PROTAXIL, pelo que se aconselha o seu acompanhamento e o respectivo controlo. CONTRA-INDICAÇÕES: 0 PROTAXIL está contra-indicado nas últimas semanas de gravidez e em doentes hipersensíveis aos derivados do ácido indolacético. EFEITOS COLATERIAIS: Observaram-se, esporadicamente, episódios transitórios de náuseas, obstipação, dor epigástrica e cefaleias. PRECAUÇÕES: A administração em doentes com úlceras gastroduodenais activas ou recidivantes deve ser feita sob controlo médico. Embora isento de actividade mutagenica ou teratogénica, o PROTAXIL deve ser administrado na gravidez e durante o aleitamento apenas se for absolutamente necessário e sob controlo médico. Os doentes com insuficiência renal ou hepática, ou os que apresentam perturbações do sistema nervoso central devem ser cuidadosamente controlados quando tratados com PROTAXIL. APRESENTAÇÕES: Comprimidos divisíveis doseados a SOOmg., Supositórios doseados a 200mg, e em Pomada a 5%. INDICAÇÕES: Reumatologia (arlrite reumatóide; osteoaríose de localização diversa e perturbações consequentes - lombalgias, ciatalgias, hérnia discai, radiculite, etc.; reumatismo articular agudo, artropatias dismetabólicas (gota); inflamações extra-articulares - tendinites, bursites, sinovites, tenossinovites, periartrite escapulumeral, torcicolo, nevralgias e nevrites, fibromiosites, anexites, rigidez articular, etc.). Traumatologia (distenções musculares, contusões, luxações, distorções, fracturas, artropatias pós-operatório e cirurgia ortopédica; lesões traumáticas do desporto, edemas residuais, sequelas de traumatismo, etc.). POSOLOGIAS: Salvo prescrição médica - Comprimidos de SOOmg; 1-2 comprimidos por dia. Supositórios a 200mg • 1-2 supositórios por dia. Pomada: friccionar a pele da zona afectada 2-S vezes por dia, com 2 a 4 cm de pomada, até ao desaparecimento da sintomatologia, por um período mínimo de 5 dias.

k D E L T A

L A B O R A T O R O S

Grupo Rotta Research D i v i s ã o Ó s t e o - A r t i c u l a r

Contribuinte n9 500 802 S60 - Sociedade por Quotas - Capital Social 100 0 0 0 0 0 0 $ 0 0

Matric. na Conservatória doRegisto Comercial de Sintra sob o n? 2 S 1 7 , fls. 1 9 2 , L8 C-6

APREESENTAÇÃO

PROTAXIL 200mgx 10 sup. PROTAXIL SOOmg x 60 comp. PROTAXIL Pomada a 5% x 30g RV.R c/IVA 1.000$04 5.594$07 548$06 REGIME GERAL Comp. 70% 70% 40% Estado 700$00 3.916$00 219$00 Utente 300$00 1.678$00 329$00 REGIME ESPECIAL Comp. 85% 85% 55% Estado 850$00 4.755$00 301$00 Utente 150$00 839$00 247$00

ARTIGO ORIGINAL

MANIFESTAÇÕES OSTEOARTICULARES EM PACIENTES AIDETICOS - IBSEN BELÍNI

COIMBRA. ANA TERESA A.M. COX. ARLETE MARIA V. COIMBRA, FRANCISCO HIDEO AOKI,

ROGÉRIO DE JESUS PEDRO. ADIL MUHIB SAMARA

ARTIGO ORIGINAL

MANIFESTAÇÕES OSTEOARTICULARES

EM PACIENTES AIDÉTICOS

Ibsen Bellini Coimbra1, Ana Teresa A. M., Cox2, Aríete Maria V. Coimbra3,

Francisco Hideo Aoki1, Rogério de J e s u s Pedro4, Adil Muhib Samara5

RESUMO

Os autores relatam retrospectivamente 80 pacientes aidéticos, 68 homens e 12 mulheres, com idade média de 31 anos, 11 homossexuais, 25 toxicodependentes, quatro bissexuais, sete heterossexuais promíscuos, três transfundi-dos e 30 com mais de um factor de risco associado. Destes, 59 foram estadiatransfundi-dos clinicamente no grupo IV. Em rela-ção às manifestações reumáticas, 12 apresentaram artralgias, quatro lombalgia e um artrite. Não foi possível nesta casuístiflca firmar nenhum diagnóstico sindrómico do ponto de vista reumático. O estádio IVc foi o que teve o maior número de pacientes com queixas reumáticas. Os autores concluem que as manifestações reumáticas encontradas possuem um componente reacional importante. (Acta Reuma Port 1996; 78-79:89-91).

Palavra-chave: SIDA, Alterações reumáticas. Artrites reacionais.

INTRODUÇÃO

Desde 1981, q u a n d o foram publicados os pri-meiros relatos sobre a síndrome da imunodeficiên-cia adquirida (SIDA)181 a q u a n t i d a d e de t r a b a l h o s

que vêm sendo realizados é grande e isto cada vez mais vem enriquecendo os conhecimentos através de estudos clínicos relacionados a esta patologia.

Epidemiologicamente a SIDA r e p r e s e n t a u m evento extremamente importante para o clínico em decorrência do amplo espectro de expressão n o s diversos órgãos e sistemas, tornando-se extrema-mente importante o seu reconhecimento e manejo n a s u a prática diária.

O volume crescente de indivíduos infectados per-mitiu a observação de manifestações r e u m á t i c a s que podem se estabelecer em qualquer estágio da infecção virai, seja d u r a n t e o curso da doença ou tão somente como a manifestação inicial da enfer-midade13412141. Desde o primeiro relato Winchester e

cols. sobre a concomitância do Síndrome de Reiter em pacientes aidéticos, vários outros autores des-creveram outras alterações r e u m á t i c a s relaciona-das a esta enfermidade"51.

As manifestações reumáticas mais comumente observadas em associação com a SIDA foram o sín-drome de Sjogren, a s vasculites, polimiosites, artrite psoriática, síndrome lupus-like e fenómenos labo-ratoriais tradicionalmente relacionados com doen-ças auto-imunes1' '3'4'"-9''' •,2-141.

1 Professor Assistente 2 Pós-graduada

3 Professora Assistente Doutor (voluntária) 1 Professor Adjunto

5 Professor Titular

Disciplinas de Reumatologia e Moléstias Infecciosas da FEM-UNI--CAMP

Este t r a b a l h o foi em parte financiado por verba do F u n d o Remanescente da Sociedade Brasileira de Reumatologia.

Dentre todas estas, a associação com a s espon-diloartropatias sero-negativas vem sendo enfatizada em decorrência da s e m e l h a n ç a que pode ocorrer entre a s manifestações iniciais c a u s a d a s pela imu-nodeficiência, como anorexia, astenia, emagreci-mento, febre e a apresentação clínica da síndrome de Reiter e da artrite psoriasica. Em alguns paci-entes com SIDA estas podem ser a s manifestações inaugurais, e não raro podem cogitar diagnóstico diferencial com a s espondiloartropatias sero-nega-tivas11-4-5'7'12'141.

O objectivo deste trabalho foi o de verificar retros-pectivamente a ocorrência de manifestações reu-máticas em pacientes aidéticos acompanhados no ambulatório de doenças sexualmente transmissí-veis do Hospital d a s Clínicas de Unicamp.

MATERIAL E MÉTODO

Foram estudados retrospectivamente oitenta paci-entes aidéticos acompanhados pelo serviço de doen-ças s e x u a l m e n t e transmissíveis do Hospital d a s Clínicas da Unicamp, através da revisão de s e u s p r o n t u á r i o s , p r e e n c h e n d o - s e u m a ficha p a d r ã o (anexo I) levando-se em conta os aspectos clínicos e comportamento de risco associados. Os pacientes foram estadiados clinicamente segundo a classifi-cação do CDC (Center for Disease Control) de 1986.

Na análise estatística dos dados realizou-se a comparação d a s variáveis qualitativas, utilizando--se o teste do qui q u a d r a d o ou o t e s t e exato de Fischer (Fischer, 1958). Em todos os casos adotou--se o nível de significância de 0,05.

Nas t a b e l a s de contigência não foi realizada a c o m p a r a ç ã o de frequência entre g r u p o s q u a n d o mais de 20% d a s caseias eram menores que cinco, ou a frequência esperada menor que um.

Manifestações Osteoarticulares em Pacientes Aidéticos Ibsen Bellini Coimbra e col.

RESULTADOS

Dentre os 80 pacientes estudados, 6 8 eram do sexo m a s c u l i n o e 12 do feminino, com m é d i a de idade de 31 anos (com idade mínima de 18 anos e máxima de 56).

Q u a n t o ao comportamento de risco, 11 decla-raram-se homossexuais, 25 toxicodependentes, 4 b i s s e x u a i s , 7 h e t e r o s s e x u a i s p r o m í s c u o s , t r ê s haviam recebido t r a n s f u s ã o de s a n g u e contami-nado e os demais 30 individuos analizados relata-vam mais de dois comportamentos de risco associa-dos (Quadro I).

Clinicamente 19 p a c i e n t e s foram e s t a d i a d o s como II, 1 no grupo IV, 4 no IVa, 1 IVb, 3 3 IVc, u m IVd, 2 IVe e 16 no III. Nenhum paciente desta casu-ística estava no estádio I (Quadro II).

Com relação à s manifestações osteoarticulares, 12 apresentaram artralgias em algum momento da evolução, quatro referiram lombalgia e u m artrite. Oito tiveram uretrite, dois uveite, 15 úlceras orais, oito úlceras genitais e 14 com neuropatias. Os dois que apresentaram uveite não tiveram uretrite con-comitante. Três com uretrite queixaram-se também de artralgia, não ocorrendo, entretanto, diferença estatisticamente significativa. Não houve t a m b é m diferenças estatisticamente significantes quanto ao sexo, presença de úlceras orais, alterações neuro-lógicas e uretrite. O estádio IVc foi o que apresen-tou o maior n ú m e r o de manifestações clínicas (Quadros III e IV).

Quadro I

Caracterização da casuística quanto ao sexo e ao grupo de risco GRUPOS Homossexuais Drogaditos Bisexuais Hetero-promíscuos Tranfusões Diversos TOTAL MASCULINO 11 20 3 6 2 26 68 FEMININO 0 5 1 1 1 4 12 TOTAL 11 25 4 7 3 30 80

Quadro II

Caracterização da casuística quanto ao estádio clínico GRUPOS I II III IV IVA IVB IVC V1D VIE NÚMERO DE PACIENTES 0 19 16 1 4 1 33 1 2 % 0 24,7 20,8 1,3 5.2 1,3 42,8 1,3 2,6 DISCUSSÃO

A infecção pelo HIV pode v i r t u a l m e n t e afetar todos os órgãos e sistemas do organismo e assim sendo não é surpresa o achado de comprometimento também no sistema músculo-esquelético.

Nesta casuística verificou-se u m grande predo-mínio de indivíduos do sexo masculino, sendo os toxicodependentes os mais frequentes como com-portamento de risco, o que está de acordo com os últimos dados ainda não publicados da OMS que m o s t r a m u m declínio i m p o r t a n t e dos p a c i e n t e s homossexuais.

Quanto ao estádio clínico, cerca de 50,6% dos pacientes encontravam-se no grupo IV, sendo 4 3 % no grupo C, ou seja, indivíduos com doença mani-festa e infecções oportunísticas associadas, achado este semelhante a outro estudo em nosso meio, onde Hacbarth e cols.'101 encontraram 53,4% dos 120

entes no grupo IV e também os da série de 556 paci-entes de Munoz-Femandez, dos quais 55% também foram estadiados no grupo IV121.

A manifestação reumática mais comumente rela-t a d a pelos p a c i e n rela-t e s foi a arrela-tralgia verificada no relato de 12 deles, o que corresponde a cerca de

15%, seguida por lombalgia, referida por quatro.

Quadro III

Manifestações clínicas não reumáticas

MANIFESTAÇÕES Emagrecimento Febre Adenomegalia Diarreia Neuropatia Kaposi NÚMERO DE PACIENTES 42 35 33 20 14 1 % 53,5 44,3 41,7 25,3 17,7 1,3

Quadro IV

Manifestações reumáticas MANIFESTAÇÕES Úlceras orais Artralgia Uretrite Ulceras genitais Lombalgia Uveite Artrite NÚMERO DE PACIENTES 15 12 8 8 4 2 1 % 18,9 15,1 10,1 10,3 5.6 2.5 1,3

Ibsen Bellini Coimbra, e col Manifestações Osteoarticulares em Pacientes Aidéticos

Quadro V

C a r a c t e r i z a ç ã o c l i n i c a q u a n t o à p r e s e n ç a d e c o m p r o m e t i m e n t o a r t i c u l a r MANIFESTAÇÕES GERAIS ARTLAGIA SIM NÃO Úlceras orais Úlceras genitais Uretrite Lombalgia Uveite 13 8 5 4 2 A r t r i t e foi e n c o n t r a d a e m a p e n a s u m p a c i e n t e . A o c o r r ê n c i a d e ú l c e r a s o r a i s , u v e i t e e ú l c e r a s g e n i -t a i s n ã o p e r m i -t i u n e n h u m d i a g n ó s -t i c o s i n d r ó m i c o n e s t a c a s u í s t i c a . E s t e s d a d o s s u g e r e m q u e n e s t a série a p r e v a l ê n c i a d e m a n i f e s t a ç õ e s r e u m á t i c a s foi b a i x a , a o r e d o r d e 2 0 % , o q u e difere d a m a i o r p a r t e d o s d a d o s d a l i t e r a t u r a , c o m o o s d e B e r m a n e cols. de 1988(21, B u s k i l a e cols. e m 1990(6) e n o n o s s o meio p o r H a c b a r t h e col. e m 19921121. E n t r e t a n t o , t a m -b é m M u n o z - F e m a n d e z teve u m a -b a i x a p r e v a l ê n c i a de m a n i f e s t a ç õ e s r e u m á t i c a s e n t r e o s 5 5 6 p a c i e n -t e s es-tudados1 1 4 ,, s e n d o q u e e s t e ú l t i m o t a m b é m foi r e t r o s p e c t i v o , o q u e t a l v e z p o s s a s u g e r i r q u e e s t a m e t o d o l o g i a n ã o seja a m a i s a d e q u a d a p a r a a v a l i a r a o c o r r ê n c i a d e s t a s m a n i f e s t a ç õ e s C O N C L U S Õ E S 1. A m a i o r p a r t e d o s p a c i e n t e s e s t u d a d o s foi e s t a d i a d a c l i n i c a m e n t e c o m o g r u p o IVc, q u e s ã o i d ê n t i c o s q u e a p r e s e n t a m a l g u m a infecçção s e c u n -d á r i a a s s o c i a -d a , o q u e s u g e r e f o r t e m e n t e q u e a s m a n i f e s t a ç õ e s r e u m á t i c a s e n c o n t r a d a s p o s s u e m u m c o m p o n e n t e r e a c i o n a l i m p o r t a n t e . 2 . H o u v e u m a p r e d o m i n â n c i a d e m a n i f e s t a ç õ e s "não r e u m á t i c a s " . E n t r e a s r e u m á t i c a s , a a r t r a l g i a foi a m a i s frequente, d e m o n s t r a n d o u m a b a i x a p r e -valência d e s t a s e n t r e o s p a c i e n t e s aidéticos n o n o s s o m e i o . 3 . N ã o foi p o s s í v e l f i r m a r o d i a g n ó s t i c o d e S í n d r o m e d e Reiter o u o u t r a d o e n ç a r e u m á t i c a a s s o -c i a d a , e x -c e t o u m -c a s o q u e i n i -c i a r a -c o m u m q u a d r o clínico a p a r e n t e d e l u p u s e r i t e m a t o s o sistémico cuja i n v e s t i g a ç ã o p o s t e r i o r r e v e l o u t r a t a r - s e d e SIDA.

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ARTIGO DE REVISÃO

A OSTEOPOROSE NA ANOREXIA NERVOSA - ISABEL DO CARMO

ARTIGO DE REVISÃO

A OSTEOPOROSE

NA ANOREXIA NERVOSA

Isabel do Carmo1

A anorexia nervosa é u m a doença caracterizada por restrição alimentar voluntária, perda de peso, horror a engordar, distorção da imagem corporal e amenorreia de pelo menos três meses.

Ocorre sobretudo n a adolescência, no período pubertário e pós-pubertário.

A restrição a l i m e n t a r , o h i p o e s t r o g e n i s m o , o hipereortisolismo e a s u a ocorrência n u m a idade em que h á formação importante da m a s s a óssea concorrem p a r a o a p a r e c i m e n t o de osteoporose grave, cujas consequências n a idade adulta se dis-cutem.

Massa Óssea e P u b e r d a d e

A questão da presença de osteoporose d u r a n t e a puberdade prende-se com o problema d a evolu-ção d a m a s s a óssea d u r a n t e este período, com o estabelecimento do pico da m a s s a óssea e com os factores que o influenciam. Daí a importância d a coincidência desta síndrome nesta faixa etária. Há poucos estudos que apresentem resultados em rela-ção à densidade do osso durante a puberdade, mas os estudos mais recentes têm colocado a hipótese d u m a idade mais precoce p a r a o estabelecimento do pico da massa óssea do que aquela que até agora se tinha estabelecido. Gilsanz et al"1, considerando

que a tomografia axial computorizada era o método mais correcto para avaliar a densidade de ossos em crescimento, visto que estudava u m corte do osso, estudaram o osso trabecular ao nível de Ll e L2 n u m grupo de adolescentes, concluindo que a densidade se mantinha estável antes da puberdade e que tinha u m a u m e n t o rápido n a a l t u r a d a p u b e r d a d e . A tomografia axial computorizada não é, no entanto, método a adoptar, dado o custo e a quantidade de radiações. Por este motivo a absorciometria bifotó-nica (DEXA) tem sido u s a d a p a r a e s t e s e s t u d o s . Catherine Glastre et all2) e s t u d a r a m 135 crianças

com idades entre os 1 e 15 anos, verificando que o aumento da densidade óssea sofre u m a aceleração d u r a n t e a p u b e r d a d e , atingindo valores acima de 0,8 g r / c m 2 depois d a p u b e r d a d e ter t e r m i n a d o . Neste estudo, a densidade estava altamente

corre-•NEDM, Hospital de Santa Maria, Lisboa.

lacionada com a altura, o peso, a superfície corpo-ral e a idade óssea. Um trabalho de Sarita Dhuper et al'31 analisou 4 3 jovens do sexo feminino dos 13

aos 2 0 anos, concluindo pela relação entre a den-s i d a d e óden-sden-sea, o nível de e den-s t r o g é n e o den-s e o peden-so. Bonjour et al,4) estudaram 2 0 7 rapazes e raparigas

entre os 9 e os 18 anos, concluindo que havia n a s raparigas depois dos 15 anos u m a redução muito marcada do crescimento da massa óssea. Esta desa-celeração m a r c a d a foi observada entre o 2o e o 4o

ano após a menarca; comparando com u m grupo de mulheres adultas entre os 2 e os 35 a n o s con-cluíram que em três locais do esqueleto observa-dos, a s jovens de 15 anos j á tinham 94 a 105% da densidade atingida pelo grupo adulto.

O mesmo grupo, n u m trabalho de Teintz151

rela-tivo a 198 adolescentes concluiu por u m a desace-leração depois dos 16 a n o s e / o u 2 a n o s após a menarca n a s raparigas, não sendo significativos os ganhos entre os 17 e os 20 anos.

Entre nós o trabalho de F. Baptista et al'61 vem

ao encontro destes r e s u l t a d o s n a população por-tuguesa.

E s t e s d a d o s explicam a i m p o r t â n c i a d a ocor-rência d a anorexia nervosa d u r a n t e a puberdade, ao fim e ao cabo o período em que, n a mulher, a massa óssea deve atingir quase o máximo, de acordo com os resultados destes estudos.

E s t á d e m o n s t r a d o h á m u i t o que dois factores que também ocorrem n a anorexia nervosa — hipo-estrogenismo171 e regime pobre em cálcio181 — são

c a u s a d a osteoporose n a m u l h e r em p ó s m e n o -p a u s a . Outras situações c a u s a d o r a s de hi-poestro- hipoestro-genismo n a mulher, a ooforectomia pré-menopausa191

e a hiperprolactinemia"0 1 têm sido descritas como

c a u s a n d o t a m b é m osteoporose. Embora se saiba que o exercício fisico regular protege a massa óssea, t a m b é m é sabido q u e o exercício excessivo d a s mulheres que praticam desporto de alta competi-ção e ficam amenorreicas, conduz a osteoporose""21.

No e n t a n t o , verifica-se q u e a osteoporose d a s jovens com anorexia nervosa é m a i s grave que a

que ocorre em qualquer destas situações.

Isabel do Carmo A osteoporose na anorexia nervosa

O s t e o p o r o s e n a Anorexia Nervosa

Nancy Rigotti et al1131 estudaram 18 mulheres dos

19 aos 36 anos, com os critérios de diagnóstico de anorexia nervosa, que e s t a v a m a m e n o r r e i c a s h á pelo m e n o s u m ano e que n ã o tomavam estrogé-neos, progestageneos ou corticosteróides.

Compararam com u m grupo de controlo de 2 8 mulheres de peso normal e menstruações regula-res. A densidade óssea foi medida por absorciome-tria monofotónica, com I125, n a junção dos dois

ter-ços com o terço distai do rádio n ã o d o m i n a n t e . E n c o n t r a r a m u m a d e n s i d a d e óssea significativa-mente menor n a s mulheres anoréticas do que nos controlos s e n d o a d e n s i d a d e t a n t o m a i s b a i x a q u a n t o o tempo de d u r a ç ã o da doença. Em d u a s d a s doentes a baixa densidade óssea (0,51 e 0,58 gr/cm2) estava associada a múltiplas fracturas

pato-lógicas das vértebras. Numa das doentes a biopsia óssea da crista ilíaca mostrou trabéculas adelga-çadas e actividade osteoblástica mínima, de acordo com o diagnóstico de osteoporose. Em 13 doentes foi possível fazer u m registo alimentar, tendo sido calculado o valor da ingesta de cálcio, que era muito baixo em todas a s doentes: somente 2 ingeriram m a i s do que 300 mg por dia, 8 ingeriram m e n o s que 200 mg. Recorde-se que a dose mínima reco-m e n d a d a p a r a reco-mulheres jovens não grávidas é de 800 mg por dia. Cinco d a s doentes com anorexia nervosa tinham grande actividade fisica, sendo nes-sas mais alta a densidade óssea.

Neste trabalho, o grupo de Rigotti não encon-trou alterações n a s concentrações plasmáticas de vitamina D. No e n t a n t o , Fonseca et al"4',

compa-rando os níveis de vitamina D no soro d u m grupo de doentes com anorexia nervosa com u m grupo de controlo, encontrou valores significativamente mais baixos no primeiro, concluindo que provavelmente isso seria devido ao facto do estudo ser feito n a Grã--Bretanha, país com exposição ao sol limitada, tal como outros países do Norte.

Szmukler et al"51 seleccionaram cinco doentes

entre 140 processos de anorexia nervosa, por s u s -peitarem de fracturas vertebrais. E r a m c a s o s de longa d u r a ç ã o (entre 14 e 3 0 anos). A d e n s i d a d e óssea e s t u d a d a por absorciometria monofotónica no a n t e b r a ç o revelou-se muito baixa (entre 0,4 e 0,49 gr/cm2).

O grupo de J a n e t Treasure"61 fez u m estudo para

calcular a evolução das doentes com anorexia ner-vosa no sentido de perceber se a osteoporose é rever-sível com o t r a t a m e n t o d a doença. Com esse fim c o m p a r a r a m u m grupo de 4 5 doentes com anore-xia nervosa com idades dos 14 a o s 54 a n o s com amenorreia h á pelo menos u m ano, u m grupo de

controlo de idades idênticas, u m grupo de doentes t r a t a d a s de anorexia nervosa, m a i s velhas, e u m grupo de controlo de idade idêntica. Estudou a den-sidade ó s s e a da c o l u n a e da a n c a com absorcio-metria bifotónica com gadolinium e o antebraço com I125. Verificou que a s doentes com anorexia nervosa t i n h a m osteoporose, m a s que, a s que j á estavam tratadas tinham passado a níveis idênticos de den-sidade óssea dos que tinham o grupo de controlo, apesar de não lhes terem sido administrados estro-géneos, concluindo pois pela não necessidade desta terapêutica. Biller et al"71 verificaram que a

osteo-porose era mais grave se a amenorreia ocorria antes dos 18 anos.

Num sentido diferente de J a n e t Treasure con-cluiu o grupo de Nancy Rigotti"8'. Para t e n t a r

per-ceber a evolução da m a s s a óssea n a s doentes com anorexia nervosa estudou em seguimento u m a série de 27 doentes com anorexia nervosa, verificando ao fim de 24 a 4 8 m e s e s que a d e n s i d a d e ó s s e a se m a n t i n h a baixa, apesar da recuperação do peso e dos ciclos menstruais; em três doentes houve frac-t u r a s pafrac-tológicas após a recuperação. No mesmo sentido são a s conclusões de Bachrach'201.

Em França o grupo de Mangars12" fez u m estudo

nacional de 3 3 doentes com anorexia nervosa, tendo encontrado u m a densidade baixa em 3 1 , estando 5 abaixo e 5 ao nível do limiar fracturário definido como o percentil 90 d u m a população com esmaga-mento vertebral osteoporótico.

O grupo de Brue'221 também em França ao

estu-dar u m a série de 3 3 doentes com anorexia nervosa encontrou u m a relação entre o grau de osteoporose e o tempo de amenorreia, m a s não com o peso cor-poral ou a ração calórica diária.

Desde o j á citado primeiro e s t u d o de Nancy Rigotti"31 até agora, vários estudos têm aparecido,

confirmando a conclusão de que a anorexia nervosa provoca osteoporose e traz alterações do cresci-mento12335'.

Mecanismos da Osteoporose n a Anorexia Nervosa

Como j á se referiu, comparando a situação d a anorexia n e r v o s a com o u t r a s a c o m p a n h a d a s de hipoestrogenismo, este factor desempenha u m papel i m p o r t a n t e n a osteoporose d a s j o v e n s com e s t a doença.

Está largamente demonstrado que h á u m baixo nível de gonadotrofinas n a anorexia nervosa, que por sua vez conduz a u m hipoestrogenismo por fraca estimulação dos ovários'36 38). Este efeito d u m a

reac-ção inapropriada de gonadotrofinas é comparável ao que ocorre em mulheres a quem é administrado u m agonista d a s gonadorrelinas p a r a efeitos

tera-A osteoporose na anorexia nervosa Isabel do Carmo

pêuticos, tendo como acção secundária um aumento do turnover ósseo e u m abaixamento da densidade óssea'391. Mas a osteoporose d a s jovens com

anore-xia nervosa é mais grave do que a d a s o u t r a s situ-ações com hipoestrogenismo. De facto, n a anorexia nervosa a d e s n u t r i ç ã o joga u m papel i m p o r t a n t e devido à baixa ingestão de calorias, de proteínas e de cálcio"31. Embora se tenha provado que também

a baixa ingesta de cálcio d u r a n t e a vida agrava a osteoporose pós-menopausa'8 1 os níveis de ingesta

d a s doentes com anorexia nervosa são m a i s bai-xos'404". Em a l g u n s estudos"3171 os níveis de

albu-mina sérica são normais, o que é contraditório com a situação de desnutrição com baixa ingesta de pro-teínas; no e n t a n t o convém corrigir a calcémia em função d u m a eventual hipoalbuminémia ou então orientarmo-nos através dos doseamentos de cálcio ionizado sérico. Pode haver hipocalciúria por haver baixa ingesta de cálcio. A fosfatase alcalina, a oste-ocalcinémia e a hidroxiprolinúria podem reflectir u m a hiper-remodelagem'2" ou não"71 conforme os

vários autores.

Embora haja u m nível baixo de ingestão de cál-cio não h á u m a resposta fisiológica com elevação da hormona paratiroideia, sendo normais os níveis desta hormona nos trabalhos em que foi efectuado o s e u doseamento'1 3 1 7'. Os níveis de v i t a m i n a s D

foram n o r m a i s em a l g u n s trabalhos"3 1 7 1 e baixos

noutros"41.

Um mecanismo também relacionado com a des-nutrição e que deve contribuir para a osteoporose e o atraso de crescimento nos doentes com anore-xia nervosa é o que está ligado à s somatomedinas. As s o m a t o m e d i n a s ou insulin-like-growth factors (IGF I e II) são polipéptidos através dos quais a hor-mona de crescimento promove a proliferação celu-lar. A deficiência a l i m e n t a r parece levar a u m a importante redução dos níveis das somatomedinas. Trabalhos experimentais em animais de laborató-rio'42431 e verificações em crianças com desnutrição'441

têm levado a esta conclusão.

Clemmons et al1451 observaram o efeito dum jejum

de 10 dias sobre os níveis de c o n c e n t r a ç ã o plas-mática da somatomedina C em 7 h o m e n s obesos v o l u n t á r i o s e verificaram que a s a l t e r a ç õ e s n o s níveis daquela hormona se correlacionavam com o a b a i x a m e n t o dos níveis de excreção de azoto d a ureia n a urina. Merimee et al'461 compararam os

efei-tos da administração de hormona de crescimento sobre as IGF I e II em indivíduos com nanismo hipo-fisário d u r a n t e u m período de jejum e d u r a n t e u m período de a l i m e n t a ç ã o n o r m a l , c o n c l u i n d o que a m b a s eram afectadas pela deficiência alimentar, particularmente a I. A desnutrição parece desen-cadear o aparecimento d u m inibidor d a s somato-medinas'441 . A verificação de baixos níveis de

soma-t o m e d i n a s n a s doensoma-tes com anorexia nervosa"71S)

vem d e m o n s t r a r que este é m a i s u m elemento a favor da osteoporose.

Outro factor que ocorre n o s doentes com ano-rexia nervosa e que agrava o quadro de osteoporose é a hipercortisolémia. É sabido que o excesso de glucocorticoides provoca osteoporose, visto terem sobre o osso u m a acção c a t a b o l i s a d o r a . Ora os doentes com anorexia nervosa têm níveis mais ele-vados de Cortisol do que populações idênticas sem anorexia nervosa'38471. No sentido de perceberem os

vários mecanismos que contribuem p a r a a osteo-porose n a anorexia nervosa, Biller et al"71

estuda-ram u m grupo de 26 m u l h e r e s com anorexia ner-vosa e r e l a c i o n a r a m o g r a u de osteopenia com a idade de início da doença e com o nível de Cortisol urinário. Verificaram que a osteoporose se correla-cionava com o nível de Cortisol. O mesmo verifica-ram Newman et al1481.

T r a t a m e n t o

O facto de não haver unanimidade quanto à evo-lução d a osteoporose n o s d o e n t e s com anorexia nervosa, coloca p r o b l e m a s q u a n t o à intervenção terapêutica. Assim, enquanto para J a n e t Treasure"6'

o problema parece resolver-se com a realimenta-ção e o regresso a u m peso normal e a ciclos regu-l a r e s , p a r a Nancy Rigotti"81 e Bachrach'2 0' n ã o é

assim. O facto de o fenómeno da osteoporose poder ser em parte irreversível e de a perda do osso tra-becular poder conduzir ao a c h a t a m e n t o progres-sivo d a s vértebras de forma assintomática, abre a hipótese de intervenção terapêutica nos casos em que a densidade óssea se a p r e s e n t a em níveis de risco. E s t a s situações têm levado alguns a u t o r e s a defender o emprego de estroprogestativos nestas doentes'21281. Mas o facto de se aplicar o uso de

estro-progestativos e a implementação de cálcio exacta-m e n t e n a s doentes coexacta-m d e n s i d a d e s ó s s e a s exacta-m a i s baixas impossibilita-nos de tirar conclusões"81. O

u s o dos estroprogestativos tem a s contra-indica-ções que têm sido apontadas. Agindo por retro-con-trolo inibem a secreção d a s gonadotrofinas impe-d i n impe-d o o e s t a b e l e c i m e n t o n a t u r a l impe-do eixo hipotálamo-hipófise-gónadas; por outro lado, pro-vocando artificialmente menstruações podem fazer crer à s doentes que o "problema está resolvido" e mascarar situações de anorexia nervosa que se pro-longam d u r a n t e anos, sem que a amenorreia seja u m sinal de alerta.

Pode ainda haver recurso a terapêuticas que se u s a m n a osteoporose pós-menopausa-calcitonina, flúor, bifosfonatos'2". E s t á pois por demonstrar se

se deve intervir com terapêutica dirigida especifi-camente à osteoporose d a s doentes com anorexia

Isabel do Carmo A osteoporose na anorexia nervosa n e r v o s a e s ó e s t u d o s a l o n g o p r a z o c o m p a r a n d o s é r i e s d i f e r e n t e s p o d e r ã o t r a z e r r e s u l t a d o s c o n c l u -d e n t e s . O u t r o p r o b l e m a q u e s e c o l o c a é o d o g r a u d e a c t i v i d a d e a q u e a s d o e n t e s c o m e s t e d i a g n ó s t i c o d e v e m e s t a r s u b m e t i d a s S e é c e r t o q u e o d e s p o r t o d e a l t a c o m p e t i ç ã o p r o v o c a p e r d a d e o s s o " " e q u e a s d o e n t e s c o m a n o r e x i a n e r v o s a t ê m t e n d ê n c i a p a r a a h i p e r a c t i v i d a d e , a v e r d a d e é q u e o exercício físico p a r e c e p r o t e g ê - l a s d a o s t e o p o r o s e "8 1 e o r e p o u s o a b s o l u t o é u m f a c t o r d e p e r d a d e m a s s a ó s s e a , t a l c o m o s e verifica n o u t r a s s i t u a ç õ e s . M a i s u m a v e z , t e r á q u e s e e s c o l h e r p a r a c a d a c a s o a m e d i d a a d e q u a d a . B i b l i o g r a f i a

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Calcitonina sintética de salmão

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COMPOSIÇÃO QUALITATIVA E QUANTITATIVA: Cada dose calibrada contém 50 Ul ou 100UI de calcitonina sintética de salmão; uma unidade (Ul) corresponde a 0,2 ug de substância activa. FORMA FARMACÊUTICA E VIA DE ADMINISTRAÇÃO: O Miacalcic'Spray Nasal encontra-se disponível em frascos-spray contendo no mínimo 14 doses de 50 U.l. ou 100 U.l. de calcitonina sintética de salmão para administração nasal. INFORMAÇÕES CLÍNICAS: Indicações terapêuticas: - Tratamento da osteoporose pós-menopausa (em associação com uma adequada ingestão de cálcio). - Doença óssea de Paget (osteite déformante). - Hipercaicémia. - Dor óssea associada à osteolise devida a doenças neoplásicas. Posologia e modo de administração: Tratamento da osteoporose pós-menopausa. A posologia pode variar de 100 a 200 Ul por dia dependendo dos sintomas e da gravidade da doença. Hipercaicémia: 200-400 U.l diariamente. 200 U.l. podem ser administradas de uma só vez. Se forem necessárias quantidades mais elevadas, a administração deve ser feita em doses divididas. Doença óssea de Paget 200 U.l. ao dia. Em casos excepcionais podem ser necessárias 200 U.l. duas vezes ao dia, no início do tratamento O tratamento deve ser continuado durante pelo menos 3 meses. A posologia deve ser adaptada ás necessidades individuais, Dor óssea associada à osteolise: Recomendam-se 200-400 U.l/dia. em doses repartidas. Poderá levar alguns dias até o efeito analgésico ser evidente. Para a terapêutica de manutenção a dose inicial pode ser reduzida e/ou o intervalo entre as administrações pode ser alargado. Utilização em idosos: Não existem evidências de redução da tolerabilidade ou de necessidade de alteração posológica nos doentes idosos. Utilização em crianças; Existe muito pouca experiência da utilização de Miacalcic" Spray Nasal em crianças. Contra-indicações: Hipersensibilidade à calcitonina de salmão (ver "Efeitos Indesejáveis"), ou qualquer dos componentes da formulação. Precauções particulares de emprego: Dado que a calcitonina de salmão é um péptido, existe a possibilidade de reacções alérgicas. Até à data não foram relatados efeitos indesejáveis graves do tipo alérgico nem durante os ensaios clinicos efectuados com o Miacalcic'Spray Nasal nem durante a experiência pós-comercialização. Contudo, em doentes susceptíveis de experimentar estas reacções deve ser considerada a realização de um teste dérmico antes do início do tratamento. Doentes com rinite crónica a quem seja administrado Miacalcic" Spray Nasal deverão permanecer sob vigilância médica devido ao possível aumento da absorção pela mucosa nasal inflamada. O Miacalcic" Spray Nasal deve ser conservado fora do alcance das crianças. Nota Em alguns doentes submetidos a um tratamento prolongado, podem formar-se anticorpos contra a calcitonina de salmão. No entanto, a eficácia clinica não é alectada. Os fenómenos de "escape' observados algumas vezes no tratamento prolongado são devidos provavelmente a uma saturação dos locais de fixação e não parecem estar relacionados com o desenvolvimento de anticorpos. Interacções com outros medicamentos e outras formas de interacções: Até à data não foram efectuados estudos formais para avaliação de interacções medicamentosas com calcitonina de salmão. Até ao presente não foram observadas interacções medicamentosas com a calcitonina sintética de salmão. Utilização em caso de gravidez e de lactação: Guando administrada a coelhos em doses 14 a 56 vezes superiores a dose parentérica recomendada no Homem a calcitonina sintética de salmão demonstrou provocar uma diminuição do peso fetal à nascença. Dado que a calcitonina não atravessa a barreira placentária, esta observação pode dever-se a efeitos metabólicos nas fêmeas grávidas. Nâo existem estudos na mulher grávida e por este motivo o Miacalcic"Spray Nasal não deve ser administrado durante a gravidez. Em animais a calcitonina mostrou Inibir a lactação. Desconhece-se Desconhece-se o fármaco é excretado no leite da mulher; por este motivo o Miacalcic'Spray Nasal não deve administrar-Desconhece-se a mulheres a amamentar. Efeitos IndeDesconhece-sejáveis: Os efeitos indeDesconhece-sejáveis mais frequentemente descritos com o Miacalcic'Spray Nasal sâo efeitos locais tais como: rinite, Desconhece-secura da mucosa nasal com crosta, epistáxis não grave e sinusite. O Miacalcic' Spray Nasal pode causar raramente efeitos sistémicos tais como náuseas, vómitos, tonturas, rubor facial acompanhado de sensação de calor, e menos frequentemente poliúria e arrepios. Habitualmente estes efeitos desaparecem espontaneamente. Com a administração nasal, os efeitos indesejáveis ocorrem menos frequentemente do que com a administração i.v., i.m. ou s.c. Em casos muito raros o Miacalcic'Spray Nasal pode dar origem a reacções de hipersensibilidade tais como reacções cutâneas generalizadas. Foram relatados casos isolados de reacção tipo anafiláctico. incluindo taquicardia, hipotensão e colapso, quando o produto é administrado por via injectável mas que nunca se observaram por via nasal. Sobredosagem: Até agora não foram assinalados quaisquer sintomas graves causados por sobredosagem. O tratamento deve ser sintomático. Não é conhecido qualquer potencial de abuso ou de toxicodependência da calcitonina sintética de salmão. PROPRIEDADES FARMACOLÓGICAS: Propriedades farmacodinàmicas: O Miacalcic'Spray Nasal reduz consideravelmente a mobilização do cálcio ósseo em condições de aumento da taxa de reabsorção óssea, como na osteoporose, doença de Paget e osteolise maligna. A actividade dos osteoclastos é inibida e a actividade e formação dos osteoblastos parece ser estimulada. O Miacalcic'Spray Nasal inibe a reabsorção óssea reduzindo assim o cálcio sérico anormalmente aumentado. Além disso, no início do tratamento, aumenta a excreção urinária de cálcio, fósforo e sódio ao reduzir a reabsorção tubular. No entanto o cálcio sérico não é reduzido abaixo dos limites normais. O Miacalcic' Spray Nasal demonstrou também ser eficaz na redução da dor associada a situações osteolíticas ou osteopénicas, devido provavelmente a uma acção exercida no sistema nervoso central. A estrutura de todas as calcitoninas consiste em 32 aminoácidos numa cadeia simples com um anel de sete resíduos aminoácidos no N-terminal, cuja sequência difere segundo as espécies. Devido à sua maior afinidade para os locais de ligação dos receptores do que as calcitoninas dos mamíferos, incluindo a calcitonina sintética humana, o Miacalcic'Spray Nasal é mais potente e tem maior duração de acção sob o ponto de vista clínico. Precauções especiais de conservação: Antes de usar o Miacalcic" Spray pela primeira vez conservar no frigorifico entre 2 e 8SC, Não congelar. Após a abertura do Miacalcic'Spray Nasal; utilizar no prazo de um mês e conservar à temperatura ambiente (a menos de 259C). Para garantir uma administração correcta o frasco deve ser mantido na posição vertical. Titular da autorização de comercialização: Produtos Sandoz, Lda Rua de Sâo Caetano, 4 - 1296 Lisboa Codex. DATA DA REVISÃO DESTE TEXTO: MAIO de 1996. APRESENTAÇÃO E PREÇOS: Spray para Aplicação Nasal: 100 U.t./ml - 100 U.l. por activação. P.V.P.: 11.482$00, Regime Geral: Estado. 8.037$00, Utente. 3.445$00, Regime Especial: Estado. 9,760$00, Utente. 1.722$00.

Venda mediante receita médica.

s SANDOZ

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MERCK SHARP & DOHME

DEDICADA A ALTERAR

CASO CLÍNICO

REITER'S SYNDROME OF THE GLANS IN THE AIDS PATIENT - ISABEL E. FRANCA, K.

MANSINHO, C. CLARO, A. POLARES-BAPTISTA, J.L. CHAMPALIMAUD

CASO CLINICO

REITER'S SYNDROME OF THE GLANS

IN ONE AIDS PATIENT

I s a b e l E. F r a n c a1, K. M a n s i n h o2, C. Claro3, A. P o i a r e s - B a p t i s t a4, J . L. C h a m p a l i m a u d5

RESUMO

introdução. A queratodermia palmoplantar pode surgir em doentes com Síndrome de Imunodeficiência Adquirida (SIDA), isoladamente ou associada a psoríase ou a Síndrome de Reiter. Na psoríase, o aparecimento ou agravamento d a s lesões psoriásicas estão geralmente associados ao desenvolvimento do quadro de SIDA.

Nos doentes com infecção pelo vírus VIH, o Síndrome de Reiter pode surgir sob formas incompletas, com eventual sobreposição clínica com o u t r a s espondilartropatias. É apresentado u m doente com história de dor sacroiliaca, diar-reia e episódios recorrentes de uretrite, em quem surgiu u m a queratodermia isolada da glande simultaneamente com o desenvolvimento de SIDA,

Métodos. Foi realizada u m a biópsia da glande. Foram também efectuados outros exames complementares de diag-nóstico com o objectivo de esclarecer a hipótese diagnostica de Síndrome de Reiter.

Resultados. O exame histopatológico da lesão genital revelou imagens compatíveis com psoríase. A proteína C reac-tiva era normal e o factor reumatóide negativo. Não se isolaram agentes infecciosos n a urina, secreção uretral ou fezes, m a s a TAC abdominal revelou imagens ileocecais sugestivas de etiologia infecciosa.

A investigação da perda de visão bilateral que o doente veio a desenvolver revelou sinais de retinite a citomegalo-virus no olho esquerdo e atrofia do nervo óptico à direita, provavelmente s u b s e q u e n t e a uveíte posterior.

Concíusões. O doente apresentado tem critérios para o diagnóstico de espondilartropatia. De acordo com o conhe-cimento actual acerca d a s espondilartropatias relacionadas com o vírus VIH, somos de opinião que este cado corres-ponde à expressão de u m a forma incompleta de Síndrome de Reiter: ou u m a forma com queratodermia isolada da glande ou forma com overlap com outra espondilartropatia seronegativa. ÍActa Reuma Port 1996;78-79:97-100) P a l a v r a s - c h a v e : L e s ã o p s o r i á t i c a AIDS; E s p o n d i l a r t r o p a t i a HIV; S í n d r o m e d e R e i t e r . I N T R O D U C T I O N A m o n g t h e r h e u m a t i c m a n i f e s t a t i o n s of H u m a n I m m u n o d e f i c i e n c y V i r u s (HIV) infection, s p o n d y l -a r t h r ò p -a t h i e s s u c h -a s psori-atic -a r t h r i t i s -a n d Reiter's s y n d r o m e a r e o u t s t a n d i g n " 5I. I n c o m p l e t e f o r m s of t h e s e H I V s p o n d y l a r t h r o -p a t h i e s h a v e b e e n d e s c r i b e d1 2 3 6 1 a s well a s t h e e x t e n s i v e clinical o v e r l a p b e t w e e n p s o r i a t i c a r t h r i -tis, p s o r i a s i s , a n d R e i t e r ' s syndrome1 7 1. B e c a u s e of s u c h a n o v e r l a p t h e s e a u t h o r s s u g -g e s t t h a t t h e p s o r i a s i s f o u n d in AIDS p a t i e n t s m a y r e p r e s e n t in itself a n o t h e r S p o n d y l a r t h r o p a t h y clo-sely r e l a t e d to Reiter's syndrome1 7 1. In a d d i t i o n , t h e y 1 Unit of Infectious and Parasitic Diseases, Egas Moniz Hospital

/ Clinic of Tropical Diseases, Section of Dermatology, Institute of Hygiene and Tropical Medicine, Lisboa, Portugal.

2 Unit of Infectious and Parasitic Diseases, Egas Moniz Hospital

/ Clinic of Tropical Diseases, Section of Dermatology, Institute of Hygiene and Tropical Medicine, Lisboa, Portugal.

•' Unit of Infectious and Parasitic Diseases, Egas Moniz Hospital / Clinic of Tropical Diseases, Section of Dermatology, Institute of Hygiene and Tropical Medicine, Lisboa, Portugal.

4 Clinic of Dermatology and Venereology, University Hospitals of

Coimbra, Coimbra, Portugal.

5 Unit of Infectious and Parasitic Diseases, Egas Moniz Hospital

/ Clinic of Tropical Diseases, Section of Dermatology, Institute of Hygiene and Tropical Medicine, Lisboa, Portugal.

a l s o s u g g e s t t h a t A I D S - a s s o c i a t e d p s o r i a t i c l e s i o n s c o u l d b e b e t t e r u n d e r s t o o d if p s o r i a s i s , p s o r i a t i c a r t h r i t i s a n d R e i t e r ' s s y n d r o m e w e r e s e e n a a s a " d i s e a s e s c o n t i n u u m " in t h e s e patients'8 1.

C A S E R E P O R T

A 29-year-old homosexual man was found to be HIVi positive in February 1992 when he developed a serious herpes zoster infection on his right trigeminal area. Since then, his current medications included zidovudine and trimethoprim- sulfamethoxazole.

During the following seven months he developed two acute diarrhoea episodes and, in October 1992, after the second episode, asthenia, anorexia and weight loss (more than 20 kg) began. On this date, he noted the appearance of smooth whitish macules of the glans clinicaly sugges-tive of genital candidiasis which gradually spread despite persistent therapy with self-prescribed topical and syste-mic antifungal drugs.

The patient's general condition further deteriorated and he successively developed oral candidiasis and hairy leukoplakia, fever, vision loss and gait u n s t e a d i n e s s . During this period he complained of intermittent lumbar and sacroiliac pain which was severe and debilitating. In March 1993 he was admitted to the Hospital.