Universidade
Católica de
Brasília
PRÓ-REITORIA DE PÓS-GRADUAÇÃO E PESQUISA
STRICTO SENSO
EM GERONTOLOGIA
Mestrado
PADRÃO FUNCIONAL DA BEXIGA EM MULHERES IDOSAS
COM LESÃO MEDULAR
Autor: André Luís Barboza
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
ANDRÉ LUÍS BARBOZA
PADRÃO FUNCIONAL DA BEXIGA EM MULHERES IDOSAS
COM LESÃO MEDULAR
Dissertação apresentada ao Programa de Pós-Graduação Stricto Sensu em Gerontologia da
Universidade Católica de Brasília – UCB, como requisito parcial para a obtenção do título de Mestre em Gerontologia.
Orientador: Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares
AGRADECIMENTOS
Ao meu orientador, Prof. Dr. Adriano Bueno Tavares, pelos ensinamentos, direcionamento, amizade, paciência e compreensão para que eu pudesse conciliar trabalho e pós-graduação.
Ao Prof. Dr. Mario Leon Silva Vergara, pela amizade, carinho e incentivo, além de demonstração de espírito científico elevado e disposição para esclarecer todas as dúvidas.
À Diretoria da Rede Sarah, em especial ao Dr. Aloysio Campos da Paz e Drª. Lucia Willadino Braga, pela oportunidade.
Ao Dr. Hugo José Araujo pelo apoio e incentivo do início à conclusão.
À equipe do laboratório de urodinâmica do hospital Sarah-BSB: enfermeiras Solange Pinheiro Chagas e Anita Clélia Portela de Souza, e técnicas: Joselda Mª Vieira Lobo, Denise Lucena Balbino, Cléia Carneiro e Ana Cristina Oliveira Teixeira. Todas extremamente eficientes: mantêm um serviço de qualidade ímpar, além de se disporem sempre a me auxiliar neste trabalho.
Ao Dr. Raphael Temporão Maciel Monteiro e Dr. Marcelo Favoreto Pires colegas de trabalho e amigos, que souberam compreender a intensidade do momento e não mediram esforços para manter um serviço com padrão adequado.
À equipe do controle de qualidade: Luiz Guilherme, Érika, Sandro, Fábio, Rita. Especialmente a Eleonora Maria de Jesus Oliveira Passos, pelas inúmeras vezes que colaborou com os cálculos estatísticos pacientemente.
Aos amigos e aos colegas das outras unidades da Rede Sarah que não mediram esforços para que eu tivesse acesso aos prontuários e gráficos de urodinâmica em especial (Dr. André Musegante, Dr. Ricardo Goz, Dr. Ronaldo Alvares, Enfª Linda Arair e Enfª Alessandra Rebouças).
Aos médicos e funcionários da Rede Sarah que direta ou indiretamente participaram com apoio, incentivo e companheirismo, em especial Dr. Rodrigo de Freitas Garbero e Dr. José Ailton Fernandes.
À equipe de enfermagem do hospital Sarah-BSB, em especial Enfª Nilzete pela amizade, compreensão e incentivo.
Aos amigos, colegas, funcionários e professores do Mestrado em Gerontologia da UCB, que tornaram o convívio agradável apesar das dificuldades.
Aos meus amigos e familiares que compreenderam minha ausência nos momentos de trabalho e alegraram-me e incentivaram-me nos momentos de convivência.
Aos amigos incondicionais Antonio Silva, Débora Borges, Luiz Carlos Lopes, Luiz Terra, Monica Seabra, Simone Schwartz que tantas lamúrias ouviram, tantas lágrimas enxugaram, por me ajudarem a viver esta etapa e encontrar sentido e forças para concluir.
Ao meu irmão de alma, Afrânio Sebastião Borges.
A DEUS, por ter nascido, por ter colocado em meu caminho dificuldades que eu pudesse superar, uma família para me estruturar e amigos que eu sempre pudesse contar.
“O maior desafio da vida é nos conhecermos a nós mesmos... Vencido este desafio brotará espontaneamente a nossa realização pessoal pela descoberta da nossa verdadeira vocação. Então o amor a nós mesmos será uma luz envolvendo os que estão a nossa volta.”
Dina
RESUMO
BARBOZA, André Luís. Padrão funcional da bexiga em mulheres idosas com lesão medular. 2010. 60 folhas. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Universidade Católica de Brasília. Brasília, 2010.
As lesões da medula espinhal têm aumentado significativamente na população idosa, tanto em função do aumento absoluto do número de idosos, quanto pela maior facilidade com que estas lesões ocorrem após traumatismos menores, em vigência das neoformações espondiloartrósicas da coluna vertebral. Em consequência do traumatismo medular, há perda do controle central da micção, o que leva a um mecanismo reflexo da bexiga e ao aparecimento de contrações involuntárias do músculo detrusor. O objetivo deste estudo foi avaliar os parâmetros urodinâmicos de mulheres idosas com lesão medular suprassacral completa e compará-los aos de mulheres das outras faixas etárias, com o mesmo tipo de lesão. Foram avaliadas 149 mulheres com lesão medular suprassacral completa que apresentavam hiperatividade detrusora e distribuídas por faixas etárias: < 20 anos (n=19), entre 20 e 39 (n=70), entre 40 e 59 (n=50) e ≥ 60 anos (n=10). A avaliação urodinâmica incluiu volume reflexo, pressão detrusora máxima, pressão detrusora de abertura, capacidade vesical funcional, capacidade cistométrica máxima, complacência vesical e dissinergismo detrusor esfincteriano. Nas mulheres com 60 anos ou mais, foram observados valores médios da pressão detrusora máxima de 35,1 cm H2O, com desvio padrão de 9,94 e da pressão detrusora
de abertura de 27,1 cm H2O, com desvio padrão de 11,29. Estes valores mostraram-se
aumentado. Contrariando os dados da literatura, todos os parâmetros volumétricos avaliados e a complacência vesical foram semelhantes entre as diferentes faixas etárias, que pode sugerir que a sua alteração não esteja relacionada ao envelhecimento, e sim à disfunção miccional ocasionada por outras comorbidades. Este fato ressalta a importância de se iniciar o tratamento precoce dos sintomas disfuncionais do trato urinário, com o objetivo de prevenir as lesões inflamatórias, isquêmicas e a posterior fibrose. A confirmação da presença de dissinergismo também reforça a relevância do manejo adequado do paciente com bexiga neurogênica hiperativa, no intuito de prevenir as complicações do trato urinário superior como infecção urinária, hidronefrose, refluxo vesicoureteral etc. Em razão do menor número de mulheres idosas incluídas, novos estudos, com amostras maiores devem ser realizados para confirmar estes achados e, assim, facilitar a compreensão e propiciar um tratamento mais adequado dos distúrbios miccionais relacionados ao envelhecimento.
Palavras-chave: Envelhecimento. Lesão medular traumática. Trato urinário. Urodinâmica. Pressão detrusora. Complacência vesical.
ABSTRACT
BARBOZA, A. L. Bladder functional pattern in elderly women with spinal cord injury. 2010. 60f. Dissertação (Mestrado em Gerontologia) – Universidade Católica de Brasília. Brasília, 2010.
Aging population commonly presents falls and minor traumatisms related with vertebral spondylosis that can lead to the occurrence of spinal cord injury. Frequently, this lesion is associated with loss of the emptying central nervous system control leading to a reflex bladder and detrusor overactivity. The aim of this study was to evaluate the urodynamic parameters in aging women with complete suprasacral spinal cord injury and comparing to women of other ages with the same type of injury. For this 149 women with complete suprasacral spinal cord injury presenting bladder overactivity were included and distributed among four groups: <20 years (n 19), 20 to 39 (n 70), 40 to 59 (n 50) and ≥ 60 years (n10). The urodynamic evaluation included the reflex volume, the maximum detrusor pressure, the opening pressure, the functional bladder capacity, the maximum cystometric capacity, the bladder compliance and the detrusor sphincter dyssynergia. Women over 60 years presented with 35.1 cm H2O of
mean maximum detrusor pressure values (SD 9.94) and the opening pressure values of 27.1 cm H2O (SD 11.29). These values were significantly decreased when compared to women of
the other ages (p values = 0.005 and 0.004 respectively). Otherwise, the reflex volume, the
improve the care of patients with neurogenic detrusor overactivity aiming to avoid the late complications such as urinary infections, hydronephrosis, and vesicoureteral reflux, among others. Because of the smaller number of aging women included in the present report, others studies with a great sample must be carried out to confirm the results obtained and to improve the understanding and the management of the dysfunctional lower urinary tract symptomatology related to the aging.
LISTA DE ILUSTRAÇÕES
Figura 1. Desenho esquemático da bexiga e colo vesical.
Figura 2. Diagrama com os circuitos reflexos do armazenamento e esvaziamento vesical.
Figura 3. Complacência vesical e envelhecimento.
Figura 4. Prevalência de sintomas do trato urinário na síndrome da bexiga hiperativa.
Figura 5. Gráfico sobre um estudo urodinâmico.
Figura 6. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios do volume reflexo.
Figura 7. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da pressão detrusora máxima.
Figura 8. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da pressão detrusora de abertura.
Figura 9. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da capacidade vesical funcional.
Figura 10. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da capacidade cistométrica máxima.
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Características gerais das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa.
Tabela 2. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo a etiologia da lesão medular.
Tabela 3. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo a diferença entre as médias da pressão detrusora máxima.
Tabela 4. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo percentual de perda urinária.
LISTA DE ABREVIATURAS
ASIA American Spinal Injury Association AIS ASIA Impairment Scala
CCM Capacidade Cistométrica Máxima CVF Capacidade Vesical Funcional cm H2O Centímetros de água
CV Complacência Vesical
det Detrusor
DDE Dissinergia Detrusor-esfincteriana
dl Decilitro
EMG Eletromiografia
Fr French
GABA Ácido Gamaaminobutírico IU Incontinência Urinária
IBGE Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística ICS International Continence Society
KCl Cloreto de Potássio
Max Máximo
mg Miligramas
mL Mililitros
P Pressão
Pabd Pressão Abdominal Pdet Pressão Detrusora
Pdet Max Pressão Detrusora Máxima Pves Pressão vesical
Quro Fluxo urinário SCI Spinal Cord Injury SNC Sistema Nervoso Central Vinfus Volume Infundido Vuro Volume urinado
SUMÁRIO
LISTA DE ILUSTRAÇÕES...
LISTA DE TABELAS...
LISTA DE ABREVIATURAS...
1 INTRODUÇÃO ... 15
2 REVISÃO DA LITERATURA: ... 19
2.1 AMICÇÃOFISIOLÓGICA ... 19
2.2 OENVELHECIMENTOEOTRATOURINÁRIOINFERIOR ... 23
2.3 ALESÃOMEDULAREOCOMPORTAMENTOVESICAL ... 28
3 OBJETIVOS: ... 31
3.1 OBJETIVOGERAL: ... 31
3.2 OBJETIVOSESPECÍFICOS: ... 31
4 CASUÍSTICA E MÉTODOS ... 32
4.1 TIPODEESTUDO ... 32
4.2 AMOSTRA ... 32
4.3 CRITÉRIOSDEINCLUSÃO ... 33
4.4 CRITÉRIOSDEEXCLUSÃO ... 33
4.5 OESTUDOURODINÂMICO ... 33
4.6 ANÁLISEESTATÍSTICA ... 34
5 RESULTADOS ... 36
5.1 CARACTERÍSTICASGERAIS:... 36
5.2 AVALIAÇÃODOSPARÂMETROSURODINÂMICOS: ... 38
5.2.1 Volume reflexo (VR) ... 39
5.2.2 Pressão detrusora máxima (Pdet Max) ... 40
5.2.3 Pressão detrusora de abertura (pressão de abertura) ... 41
5.2.4 Capacidade vesical funcional (CVF) ... 42
5.2.5 Capacidade cistométrica máxima (CCM) ... 43
5.2.6 Complacência vesical (CV) ... 44
5.2.7 Dissinergia detrusor esfincteriana (DDE) ... 45
6 DISCUSSÃO ... 46
7 CONCLUSÃO ... 53
1. INTRODUÇÃO
Envelhecer é um processo de diminuição progressiva da reserva funcional e da capacidade vital do indivíduo que, em condições normais, não gera problemas significativos. Porém, as condições de estresse emocional, doenças de base e traumas diversos podem transformar a senescência em uma condição patológica, a senilidade, que geralmente requer suporte e assistência contínua (BRASIL, 2006). Hoje, além do controle das doenças próprias dessa condição, busca-se principalmente o bem-estar físico, psíquico e social e, portanto, a melhora da qualidade de vida (PAPALÉO NETTO, 2006).
Na atualidade, não existem marcadores fisiológicos objetivos que determinem com precisão o início do processo de envelhecimento, principalmente em função do grande número de fatores e variáveis que interferem e confundem a interpretação dos diversos parâmetros nessa fase da vida. Diante disso, com a criação da política nacional do idoso e do estatuto do idoso, optou-se por manter a definição cronológica clássica para a população idosa brasileira, ou seja, aquela com 60 anos ou mais (CAMARANO, 2006).
Estima-se que nos Estados Unidos a metade da população adulta terá mais de 45 anos no ano 2020 e que nesse período 20% da força de trabalho terá mais de 65 anos (TOOSSI, 2002). Previsões mais recentes indicam que em 2050 haverá cerca de dois bilhões de pessoas com 60 anos ou mais no mundo, a maioria nos países em desenvolvimento (BRASIL, 2006). A população idosa brasileira também tem tido evidente crescimento e passou de 4,2%, em 1950 para 8,6% em 2000 (CAMARANO et al., 2005). Em números absolutos, estimava-se que era da ordem de 17,6 milhões de habitantes em 2006 (CAMARANO, 2006). Segundo projeções recentes, o grupo de idosos representará aproximadamente 15% da população brasileira em 2020 (BELTRÃO; CAMARANO; KANSO, 2004) e em 2025, haverá em torno de 32 milhões de idosos (IBGE, 2000). Mais do que isso, proporcionalmente, a população que mais cresce é a dos mais idosos, aqueles com 80 anos ou mais (BRASIL, 2006). Além disso, tem ocorrido uma feminização da velhice, com 55% de idosos do sexo feminino em 2000, e taxas ainda maiores dentro das faixas de idade mais avançadas (CAMARANO, 2006).
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sintomas de disfunção do trato urinário inferior são comuns em idosos, porém, em função das inúmeras comorbidades apresentadas, torna-se difícil avaliar quais mudanças estão relacionadas apenas ao processo de envelhecimento e quais à doença de base. Daí a dificuldade em determinar parâmetros de normalidade para essa população (SIROKY, 2004; DUBEAU, 2006).
A população idosa, brasileira e mundial, cresceu substancialmente nas últimas décadas com projeção de taxas de crescimento ainda maiores nos próximos anos. Consequentemente, os problemas relacionados ao envelhecimento também cresceram e, na medida em que há um declínio da função dos diversos órgãos e sistemas da economia, alterações disfuncionais do trato urinário também são muito prevalentes entre os idosos (SIROKY, 2004; DIOKNO, 1986). Diversos estudos com urodinâmica têm revelado que o processo do envelhecimento está associado com a redução da capacidade vesical, o aumento das contrações involuntárias do músculo detrusor, a diminuição da taxa de fluxo urinário máximo e da pressão de fechamento uretral (particularmente em mulheres), e também aumento do volume residual pós-miccional (MADERSBACHER et al., 1998). Pessoas idosas comumente podem apresentar sintomas relacionados tanto à hiperatividade detrusora, quanto à hipocontratilidade detrusora ou ambos (RESNICK; YALLA, 1987).
A incontinência urinária (IU) é uma das principais queixas em idosos, afeta entre 15% e 30% desta população, dos quais um terço necessita cuidados especiais (RESNICK; YALLA, 2007). A frequência de IU aumenta com o envelhecimento, é maior em mulheres que em homens e afeta 30% dos idosos na comunidade e 50% dos idosos internados em asilos (MACIEL, 2006). Para alguns autores, esta prevalência pode ser ainda maior, atingindo de 15% a 55% das mulheres adultas, e de 11% a 80% das mulheres idosas (YIP; CARDOZO, 2007). Além disso, a IU é duas a três vezes mais comuns em mulheres idosas até os 80 anos, quando ambos os sexos passam a ser igualmente afetados (GIBBS; JOHNSON; OUSLANDER, 2007).
Mulheres com sintomas de incontinência de urgência têm risco 26% maior de apresentar quedas e 34% maior de sofrerem fraturas em relação às que não têm esta sintomatologia, se não houver outras causas. Na medida em que se aumenta a frequência de IU os riscos se elevam para 35% e 45%, respectivamente, para estes eventos. Os sintomas urgência, polaciúria e noctúria, e não apenas as perdas urinárias, também elevam o risco de quedas e fraturas principalmente em mulheres idosas (TYAGI et al., 2006).
al., 2007). As lesões traumáticas da coluna vertebral que acometem a medula espinhal podem resultar em importante morbidade, incapacidade e inclusive em morte. É um equívoco pensar que essas lesões ocorrem de forma isolada, e apenas em adolescentes e adultos jovens. Estudos epidemiológicos em populações com lesão medular, Spinal Cord Injury (SCI),
mostram que há distribuição bimodal para este evento. O primeiro pico de incidência ocorre conforme esperado, em adolescentes e adultos jovens, enquanto o segundo pico se dá na população mais idosa e particularmente em mulheres (MC COLL, 2002; KRASSIOUKOV; FURLAN; FEHLINGS, 2003; JABBOUR et al., 2008). Contudo, a natureza da lesão medular em mulheres idosas difere muito da dos homens idosos, muitos dos quais já convivem com a lesão medular desde 20 ou 30 anos de idade (MC COLL, 2002).
Três décadas atrás, a SCI era mais prevalente na população mais jovem e apenas 20% ocorriam em pessoas com 65 anos de idade ou mais. Nos últimos anos, a frequência de SCI aumentou de modo significativo e particularmente entre os mais idosos (HAGEN; AARLI; GRONNING, 2005). Esse fenômeno pode ser explicado, entre outras causas, pelo crescimento significativo de idosos entre a população geral, os quais têm mais propensão para a ocorrência de SCI com traumatismos menores, por apresentarem frequentemente alterações espondiloartrósicas na coluna vertebral (FASSET et al., 2007).
Paradoxalmente, ao atingir maior longevidade e melhor qualidade de vida, os indivíduos com lesão medular sofrem diversas intercorrências de ordem física e psicológica, na medida em que aumenta o tempo de convívio com a lesão (MC COLL, 2002). A função vesical, a incontinência urinária e os episódios repetidos de infecção do trato urinário também pioram com a idade entre as mulheres na população em geral e principalmente entre aquelas com SCI (VANDENAKKER; GLASS, 2001). Para entender a importância das complicações do trato urinário em mulheres idosas com SCI devem-se considerar vários fatores que são relevantes na abordagem do problema, como o uso repetido de antibióticos, a postura sedentária, e as opções limitadas do tratamento (MC COLL, 2002).
Indivíduos com lesão medular manifestam graus variados de disfunção miccional. Na lesão medular suprassacral completa, com a interrupção das vias ascendentes e descendentes ocorre uma ruptura do circuito inibitório supraespinhal, e o paciente perde o controle consciente da micção. Após um período inicial de arreflexia, há reaparecimento da micção reflexa em virtude da reorganização das conexões sinápticas na medula e emergência da via reflexa excitatória ativada por fibras amielínicas aferentes da bexiga (DE GROAT, 1998).
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detrusor. Independentemente do controle voluntário (desejo ou inibição), indivíduos com lesão medular podem servir como modelo para avaliar a resposta detrusora. Se os pacientes com este tipo de lesão eram previamente “hígidos”, a pressão detrusora durante a contração
involuntária será teoricamente a força contrátil do detrusor. E a resposta vesical durante o estudo urodinâmico torna-se um bom parâmetro de comparação entre as diversas faixas etárias. Contudo, pela própria anatomia do trato urinário, o envelhecimento nos homens leva ao crescimento inadvertido da glândula prostática. Como não se pode determinar o momento exato do início das alterações no detrusor decorrentes da hiperplasia benigna da próstata, a interpretação dos resultados urodinâmicos poderia ser inadequada para comparação entre as faixas etárias, razão pela qual o estudo foi realizado somente em mulheres.
2. REVISÃO DA LITERATURA:
2.1 A MICÇÃO FISIOLÓGICA
O trato urinário inferior é constituído pela bexiga, esfíncter uretral externo, esfíncter uretral interno e uretra. A bexiga pode ser dividida em duas partes: o corpo acima dos orifícios ureterais e a base que consiste no trígono e colo vesical (Figura 1). A principal estrutura muscular da bexiga é o músculo liso − detrusor (POTTER, 2006). As fibras musculares do detrusor são organizadas em três camadas. Os feixes de fibras musculares externas e internas são longitudinais, e os da camada intermediária são circulares. Entre os feixes musculares, há uma camada de tecido conjuntivo rico em colágeno (ANDERSSON; ARNER, 2004). Embora nas paredes lateral e superior da bexiga as camadas musculares estejam distribuídas mais aleatoriamente (YOSHIMURA; CHANCELLOR, 2007), no colo vesical elas são nítidas e, nas mulheres, o feixe longitudinal superficial se converte radialmente em direção caudal com a camada longitudinal da uretra (DMOCHOWSKI; GOMELSKY, 2009).
A uretra feminina estende-se desde o colo vesical ao longo do terço distal da parede anterior da vagina até o meato uretral externo. O tecido uretral é responsável pela manutenção da continência urinária mais até que o discreto esfíncter, e o tecido da rede vascular subepitelial contribui para o fechamento uretral efetivo (YOSHIMURA; CHANCELLOR, 2007).
A bexiga desempenha duas importantes funções: armazenar um volume adequado de urina sem aumentar a pressão intravesical, o que implica relaxamento completo na fase de enchimento, e esvaziar completamente com pressão adequada, o que requer coordenação entre a contração detrusora e o relaxamento da uretra (ANDERSSON; ARNER, 2004). A micção é coordenada por centros situados no cérebro e na medula, encarregados de controlar a atividade do músculo detrusor, do músculo liso do esfíncter uretral interno e do músculo estriado do esfíncter uretral externo (DAMBROS et al., 2009a).
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armazenamento e de esvaziamento vesical (ANDERSSON; PEHRSON, 2003). O controle voluntário depende do aprendizado que se desenvolve na medida em que há maturação do Sistema Nervoso Central (SNC) (DE GROAT, 2006). O centro de controle voluntário da micção está localizado no córtex cerebral, na região lateral do cérebro no giro pré-central (ROCHA, 2001).
Figura 1. Desenho esquemático da bexiga e colo vesical segundo Gosling e Dixon. (1977) à esquerda versus Elbadawi and et al. (1984) à direita.
Fonte: adaptado de Yoshimura and Chancellor, 2007.
Para que o controle cerebral do trato urinário ocorra, três nervos periféricos estão envolvidos: o parassimpático sacral (nervo pélvico), o simpático toracolombar (nervo hipogástrico e cadeia simpática) e o nervo somático sacral (nervo pudendo) (DE GROAT, 2006).
receptores M2 e principalmente M3 na bexiga. Eles promovem a contração detrusora com a participação de outros receptores muscarínicos, adrenérgicos, purinérgicos e peptidérgicos de atividade moduladora (ROCHA, 2001; DE GROAT, 2006).
A inervação simpática vesical está representada pelo nervo hipogástrico e origina-se na substância cinzenta dos segmentos torácicos e lombares altos entre T10 e L2, nas lâminas V, VII e X (ROCHA, 2001; DAMBROS et al., 2009a). Dessa inervação, forma-se a cadeia simpática toracolombar e mais inferiormente o gânglio hipogástrico (ROCHA, 2001). Os neurônios pós-ganglionares são longos, inibem a atividade detrusora via receptores beta adrenérgicos e estimulam a base da bexiga e a uretra por meio de receptores alfa adrenérgicos (ANDERSSON; ARNER, 2004; DE GROAT, 2006).
O pudendo que inerva o esfíncter uretral externo origina-se no núcleo de Onuf na região ventral do segmento sacral da medula (S2 à S4). A coordenação entre detrusor e o esfíncter uretral ocorre no centro pontino, núcleo de Barrington, pelo trato intermédio lateral da medula (ROCHA, 2001). Isso implica que lesões abaixo do centro pontino podem estar associadas à dissinergia detrusor esfincteriana (DDE) (ANDERSSON; PEHRSON, 2003).
Durante o enchimento vesical, os impulsos aferentes convergem principalmente através do nervo pélvico para o SNC. Na medula, estes impulsos trafegam através do fascículo grácil em direção à ponte e ao córtex cerebral. Os neurônios aferentes enviam as informações para o córtex cerebral que se comunica com o centro pontino onde duas diferentes regiões que regem o controle da micção têm sido descritas. Uma localizada na porção mais ventral e lateral da ponte chamada de região L ou centro pontino de armazenamento, que suprime a contração vesical e regula a atividade do esfíncter uretral externo. A outra, localizada dorsomedialmente, corresponde à região M, o núcleo de Barrington ou centro pontino da micção que libera e estimula a contração detrusora e relaxa o complexo esfincteriano (ROCHA, 2001).
Diversos neurotransmissores atuam no sistema nervoso estimulando ou inibindo a atividade reflexa da micção. Várias encefalinas e o ácido gamaaminobutírico (GABA) agem de forma inibitória; já o ácido glutâmico, diversos neuropeptídeos (substância P, peptídeo intestinal vasoativo), a norepinefrina, a acetilcolina e o óxido nítrico participam da modulação do reflexo miccional.
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Figura 2. Diagrama com os circuitos reflexos do armazenamento e esvaziamento vesical.
(A) Reflexos de armazenamento da urina. Durante o enchimento vesical, a distensão da bexiga produz estímulos aferentes. Estes por sua vez, estimulam a atividade simpática do nervo hipogástrico e somática através do nervo pudendo que impedem a drenagem vesical por contração do colo vesical e uretra, e esfíncter uretral externo, respectivamente. Essas reações ocorrem por reflexo espinhal intersegmentar sacrolombar e representam reflexos de guarda que promovem a continência. A estimulação simpática também inibe a contração do músculo detrusor e a neurotransmissão em gânglios da bexiga. O centro pontino de armazenamento também poderia aumentar a atividade do esfíncter uretral estriado.
(B) Reflexos de esvaziamento vesical. Durante a micção, com o aumento dos estímulos aferentes do nervo pélvico, ocorre ativação do reflexo espinobulboespinhal, que passa pelo centro pontino de micção. Isto estimula o parassimpático vesical e uretral, inibe a atividade simpática e somática do nervo pudendo. Estas informações passam pela substância cinzenta periaquedutal antes de chegar ao centro pontino da micção. Observe que estes diagramas não contemplam a geração de sensações conscientes da bexiga que envolve circuitos cerebrais acima da substância cinzenta periaquedutal.
Fonte: adaptado de De Groat, 2006.
2.2 O ENVELHECIMENTO E O TRATO URINÁRIO INFERIOR
O processo de envelhecimento determina a instalação progressiva de alterações teciduais que irão afetar o tônus e a elasticidade da musculatura, das fáscias e dos ligamentos do assoalho pélvico. A partir da quarta década, os músculos dessa região anatômica sofrem uma diminuição da força contrátil que nas mulheres se acentua após a menopausa. Além das alterações nas estruturas pélvicas de sustentação, ocorre comprometimento da resposta motora por alterações dos músculos e do sistema de inervação. Estas alterações predispõem o gênero feminino a diversos problemas urológicos (DAMBROS et al., 2009b).
Os sintomas de disfunção do trato urinário inferior são mais prevalentes em idosos. Estudos urodinâmicos revelam diminuição da capacidade vesical, aumento das contrações involuntárias do detrusor, diminuição da pressão de fechamento uretral (particularmente em mulheres) e aumento do volume residual pós-miccional. No entanto, é difícil definir a gênese dessas alterações, visto que a maioria dos indivíduos avaliados apresenta comorbidades e faz uso frequente de diversos medicamentos, alguns dos quais podem interferir na avaliação e na interpretação dos resultados (SIROKY, 2004).
Indivíduos idosos podem experimentar diminuição da capacidade contrátil do detrusor, porém não se sabe se isso é secundário às lesões neurogênicas, miogênicas ou isquêmicas ou à associação de todas elas. Consequentemente há redução das taxas de fluxo urinário, inclusive em mulheres, além do aumento do volume residual pós-miccional (DUBEAU, 2006).
Resultados de estudos sobre envelhecimento vesical diferem substancialmente entre trabalhos in vitro e in vivo, inclusive no mesmo tipo de estudo. Nos experimentos in vitro, a
estimulação elétrica de fibras musculares do detrusor de ratos idosos mostrou maior resposta contrátil nas fibras do corpo da bexiga, porém igual nas fibras do colo vesical, quando comparadas às fibras dos ratos jovens (LONGHURST et al., 1992). Outro estudo não mostrou alteração na contração isométrica, porém evidenciou diminuição da velocidade de encurtamento das fibras musculares longitudinais do corpo da bexiga de ratos idosos. Nestes, a despolarização induzida por cloreto de potássio (KCl) foi similar ou maior que nos ratos jovens, em contraste com a despolarização induzida por cálcio que produziu menor tensão na fibras de ratos idosos (SAITO et al., 1991; LONGHURST et al., 1992; MUNRO; WENDT, 1993).
Ainda em trabalhos in vitro, quando agentes muscarínicos são usados, a resposta
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carbacol a resposta é a mesma nas fibras da base vesical de ratos jovens e idosos. Nas fibras do corpo da bexiga tem sido observado todo tipo de resposta contrátil ao estímulo múscarínico (maior, igual ou menor contratilidade), entre ratos jovens e idosos (SIROKY, 2004). Em outros experimentos que induziram resposta contrátil do detrusor com noroepinefrina e trifosfato de adenosina, observou-se aumento na capacidade contrátil das fibras do corpo da bexiga de ratos idosos, porém, nas fibras da base da bexiga, a resposta foi a mesma (ORDWAY et al., 1986). No entanto, quando agentes beta-adrenérgicos foram usados para induzir relaxamento de fibras pré-contraídas, verificou-se que o relaxamento foi mais demorado nas fibras de ratos idosos. Todas essas alterações parecem relacionadas à tendência de diminuição da complacência vesical e ao aumento do risco de contrações involuntárias do detrusor com o envelhecimento (SIROKY, 2004).
Dados recentes mostram que com envelhecimento as respostas contráteis em várias regiões da bexiga diferem entre si. Na avaliação in vitro, as fibras circulares jovens do
detrusor mostraram uma significativa diminuição da resposta contrátil após estimulação elétrica, pelo KCl e pelo betanecol quando comparadas às fibras longitudinais jovens. No entanto, quando as fibras circulares velhas do detrusor foram estimuladas, a resposta contrátil foi muito maior para o estímulo elétrico, discretamente maior para o KCl e similar ao betanecol quando comparada às fibras circulares jovens do detrusor. A falta de resposta ao betanecol e o aumento da resposta contrátil ao estímulo elétrico e ao KCl podem supostamente terem sido causadas pela diminuição da elasticidade das fibras circulares velhas do detrusor (SIROKY, 2004).
A bexiga dos murinos possui uma camada muscular mais espessa semelhante à da bexiga humana secundária à obstrução infravesical, todavia sem a mesma quantidade de fibrose. Particularmente, em ratas idosas, a contratilidade detrusora está normalmente preservada, e a resposta a agentes despolarizantes como KCl e agentes purinérgicos é igual a de ratas jovens. A resposta a agentes muscarínicos também não modificou com o envelhecimento do detrusor das ratas. Nem houve mudança na resposta contrátil ao betanecol, fenilefrina e isoproterenol, diferente das alterações encontradas no experimento in vitro
(LLUEL et al., 2000; SIROKY, 2004). Em ratos idosos foi observado aumento da frequência miccional e da pressão de micção em contraste com ratos jovens, porém, sem diferença no volume urinado, o que foi atribuído ao aumento da poliúria no rato idoso (CHUN et al., 1988).
complacência vesical (CV) (Figura 3) e aumento das contrações involuntárias do músculo detrusor. Contudo, a contratilidade do detrusor não necessariamente piora em homens (AMEDA et al., 1999).
Figura 3. Complacência vesical e envelhecimento. Fonte: adaptado de Siroky, 2004.
A fibrose e deposição de colágeno são fenômenos reconhecidos no envelhecimento vesical de homens e de mulheres e isso pode explicar a perda gradual da capacidade e da complacência vesical observadas. Embora haja evidência da ocorrência de denervação muscarínica no envelhecimento, não existem dados que comprovem sua relevância (SIROKY, 2004).
Com o envelhecimento do detrusor, há um fino alargamento dos espaços entre as células do músculo liso. No sarcolema, há um alongamento dos componentes da banda densa e uma diminuição das cavéolas (pequenas invaginações no sarcolema envolvidas no transporte e sinalização dos processos) (HAFERKAMP; ELBADAWI, 2004 apud DUBEAU, 2006). As junções intercelulares são substituídas por protrusões celulares que formam verdadeiras correntes de células musculares, nas quais a propagação elétrica para a contração se faz de forma maciça, o que provavelmente causa esta hiperatividade detrusora (ELBADAWI; YALLA; RESNICK, 1993). Além disso, há aumento dos adrenorreceptores, com mais sensibilidade à noroepinefrina, o que também poderia explicar a hiperatividade do detrusor nesta faixa etária (BURNSTOCK, 1997).
26
terço delas será assintomático (RESNICK; ELBADAWI; YALLA, 1995).O estudo NOBLE estimou a taxa de bexiga hiperativa na população americana de 16% e 16,9% em homens e mulheres, respectivamente (STEWART et al., 2003). Na síndrome da bexiga hiperativa, os sintomas do trato urinário também aumentam frequentemente entre os idosos (MILSOM et al., 2001). Figura 4.
Figura 4. Prevalência de sintomas do trato urinário na síndrome da bexiga hiperativa. Fonte: adaptado de Milsom et al., 2001 e Dubeau, 2006.
Alterações na uretra também são vistas em pacientes idosos, mas a maioria dos estudos tem abrangido mulheres com o foco principal na diminuição da pressão de fechamento uretral e atrofia do aparelho urogenital. Essas alterações são relacionadas aos níveis baixos de estrogênio após a menopausa, cujas mudanças incluem teorias de afilamento do epitélio uretral, diminuição do volume urinário, da vascularização da submucosa uretral, dos proteoglicanos e eventualmente da densidade do nervo (DUBEAU, 2006).
do poder de contração detrusora, da capacidade de retardar a micção e aumento do volume residual pós-miccional de 50 para 100 mL (RESNICK; YALLA, 2007).
28
2.3 A LESÃO MEDULAR E O COMPORTAMENTO VESICAL
A lesão medular pode ocorrer em consequência de uma ação violenta, fratura ou deslocamento da coluna vertebral. Pode decorrer de acidente automobilístico, quedas, lesões vasculares, ou no reparo delas, prolapso discal, ou de severa hiperextensão por outras causas (WEIN, 2007).
A medula espinhal contém tratos orientados longitudinalmente na substância branca que circundam áreas centrais na substância cinzenta, onde se localiza a maioria dos corpos celulares dos neurônios. Os axônios dos neurônios sensoriais são aferentes, e os axônios dos neurônios motores são eferentes através de neurônios segmentares ou raízes dorsais (ASIA, 2008). Essas raízes são numeradas de acordo com o forame da coluna vertebral que elas penetram ou deixam (ASIA, 2008).
A SCI afeta os neurônios motores e/ ou sensoriais. A American Spinal Injury
Association (ASIA) define tetraplegia como a diminuição ou perda da função motora e/ ou
sensorial nos segmentos cervicais da medula espinhal devido à lesão de elementos neurais dentro do canal medular, o que resulta em comprometimento da função nos braços, bem como no tronco, pernas e órgãos pélvicos. Não inclui lesões do plexo braquial ou lesões dos nervos periféricos fora do canal neural (ASIA, 2008).
Já o termo paraplegia é definido como a diminuição ou perda da função motora e/ ou sensorial nos segmentos da medula espinhal torácico, lombar ou sacral (mas não cervical) secundária a lesão de elementos neurais dentro do canal medular. Na paraplegia a função nos braços é preservada e, dependendo do nível da lesão, o tronco, as pernas e os órgãos pélvicos também podem estar envolvidos. Este termo também é usado para se referir à lesão de cauda equina e cone medular, mas não para lesões do plexo lombossacral ou lesões dos nervos periféricos fora do canal neural (ASIA, 2008).
A ASIA classifica a lesão medular de acordo com os dermátomos e miótomos acometidos, que ajudam a determinar o nível do segmento lesado e definem lesão completa AIS (ASIA Impairment Scala): A, na ausência de sensação ou atividade motora abaixo do
nível da lesão, incluindo os segmentos sacrais mais baixos, S4 e S5 (ASIA, 2008).
hiperdistensão vesical, com micção por transbordamento, sendo necessário realizar cateterismo vesical permanente ou de alívio para adequado esvaziamento vesical. Após essa fase, em virtude da ruptura do circuito inibitório supraespinhal, surgem contrações involuntárias do músculo detrusor, comumente acompanhadas por sinergia do complexo esfincteriano, o que se traduz por sintomas tais como polaciúria, urgência, com ou sem urgeincontinência (WEIN, 2007; MARTINS FILHO, 2001).
Pacientes com lesão do cone medular, cauda equina e das raízes sacrais, perdem a atividade reflexa do músculo detrusor, o que determina retenção urinária. Nas lesões completas, não há contração detrusora, e o esvaziamento vesical só pode ser realizado através de manobras de esforço abdominal, compressão externa ou cateterismo vesical. Neste caso, não existe dissinergismo detrusor esfincteriano (DDE) visto que não há contração detrusora. A dificuldade de esvaziamento ocorre pela ausência de contração detrusora, e também por conta da incapacidade do complexo esfincteriano relaxar voluntariamente, aliada a distorção provocada na uretra durante o esforço abdominal e às manobras de compressão externa (WEIN, 2007; REES; MACDONAGH; ABRANS, 2001).
Embora pacientes com lesão medular suprassacral possam apresentar um período de arreflexia detrusora, classicamente eles desenvolvem bexiga neurogênica denominada hiperativa, com contrações involuntárias do músculo detrusor representadas graficamente por meio do estudo urodinâmico (ABRAMS et al., 2002). Nas lesões medulares abaixo de T7 ou T8, ocorrem contrações involuntárias do músculo detrusor com sinergia do esfíncter liso e dissinergia do esfíncter estriado. Nas lesões acima de T7 ou T8 há dissinergia tanto do esfíncter uretral interno quanto do esfíncter uretral externo (WEIN, 2007).
Durante a fase de arreflexia detrusora presente na fase de choque medular, ocorre distensão vesical e retenção urinária, em virtude do bloqueio do reflexo da micção. Os sintomas do trato urinário constituem-se por incontinência por transbordamento e retenção urinária com necessidade de drenagem vesical. Após esse período, nos pacientes com lesão suprassacral, surgem contrações involuntárias do músculo detrusor que levam à polaciúria, urgência, com ou sem urgeincontinência. Embora possa ocorrer micção, em função da falta de coordenação entre a bexiga e o complexo esfincteriano, habitualmente os volumes urinados são baixos e o volume residual pós-miccional elevado (MARTINS FILHO, 2001).
30
completamente e obter continência urinária. Para alcançar estes objetivos é preciso reservatório adequado, boa complacência e baixa pressão de micção com esvaziamento total de bexiga (REES; MACDONAGH; ABRANS, 2001).
Pacientes com lesão medular completa (AIS: A) podem apresentar sensações vesicais indiretas (piloereção, espasmos musculares, desconforto suprapúbico, entre outros), porém normalmente não apresentam sensibilidade vesical nem conseguem controlar a micção. Como resultado das contrações involuntárias do detrusor, esses pacientes tornam-se incontinentes. Além disso, a presença de DDE impede o esvaziamento vesical adequado (REES; MACDONAGH; ABRANS, 2001). .
Por meio do estudo urodinâmico, vários parâmetros que auxiliam no diagnóstico de pacientes de risco para deterioração do trato urinário superior podem ser avaliados. Na fase de enchimento vesical é possível avaliar parâmetros volumétricos tais como: o volume reflexo, a capacidade vesical funcional e a capacidade cistométrica máxima. Desses parâmetros, a capacidade vesical funcional define o intervalo de tempo no qual o paciente com lesão medular dispõe, antes de precisar realizar o cateterismo vesical intermitente a fim de evitar perdas urinárias, que geram constrangimento e mal estar. Além disso, situações de risco ao trato urinário superior tais como: elevadas pressão detrusora de abertura e pressão detrusora máxima, complacência vesical menor que 20 cm H2O e presença de DDE principalmente com
padrão contínuo, podem ser detectadas (ABRANS et al., 2002).
3. OBJETIVOS:
3.1 OBJETIVO GERAL:
Estudar os principais parâmetros urodinâmicos em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa.
3.2 OBJETIVOS ESPECÍFICOS:
3.2.1. Quantificar o Volume reflexo (VR), a Capacidade vesical funcional (CVF) e a Capacidade cistométrica máxima (CCM) em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa e compará-las às mulheres de outras faixas etárias com o mesmo tipo de lesão.
3.2.2. Aferir a Pressão detrusora de abertura e a Pressão detrusora máxima (Pdet Max) em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa e compará-las às das mulheres de outras faixas etárias com o mesmo tipo de lesão.
3.2.3. Avaliar a Complacência vesical (CV) em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa e compará-la à das mulheres de outras faixas etárias com o mesmo tipo de lesão.
3.2.4. Caracterizar a presença de dissinergismo detrusor esfincteriano (DDE) em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa e compará-la ao das mulheres de outras faixas etárias com o mesmo tipo de lesão.
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4. CASUÍSTICA E MÉTODOS
4.1 TIPO DE ESTUDO
Estudo transversal retrospectivo em prontuários de mulheres que apresentavam lesão medular suprassacral traumática completa (AIS: A) e que haviam realizado estudo urodinâmico para avaliação funcional do trato urinário inferior na Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação no período de janeiro de 1998 a março de 2010.
Para análise dos dados foi utilizado o primeiro estudo urodinâmico após a lesão medular em que a contração involuntária do detrusor foi identificada. Nos casos em que avaliação urodinâmica inicial evidenciou bexiga arreflexa, foi selecionado o primeiro exame subsequente que revelou contração involuntária do detrusor.
4.2 AMOSTRA
Inicialmente foram selecionados 1173 prontuários de mulheres diagnosticadas com lesão medular traumática e que haviam realizado estudo urodinâmico entre janeiro de 1998 e março de 2010, na Rede Sarah de Hospitais de Reabilitação.
Para análise dos dados e distribuição por faixa etária, foi considerada a idade da paciente no momento da realização do primeiro estudo urodinâmico que evidenciou hiperatividade detrusora apresentada graficamente.
4.3 CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Foram incluídos todos os prontuários das mulheres com lesão medular traumática suprassacral classificadas de acordo com a American Spinal Injury Association (ASIA) como
lesão completa (AIS: A) que realizaram estudo urodinâmico. E ainda cujos estudos evidenciaram bexiga neurogênica hiperativa, com contrações involuntárias do detrusor evidenciadas graficamente na fase cistométrica.
4.4 CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos todos os prontuários das pacientes que apresentassem uma ou mais das seguintes condições: glicemia capilar > 126 mg/dl, creatinina sérica > 1,4 mg/dl, dilatação pielocalicial, litíase vesical, refluxo vesicoureteral, que estivessem em uso de oxibutinina ou qualquer outro anticolinérgico ou apresentassem histórico de cirurgia aberta no trato urinário inferior durante os últimos seis meses. Mulheres com doenças de base prévias à lesão medular que pudessem alterar os parâmetros urodinâmicos também foram excluídas.
4.5 O ESTUDO URODINÂMICO
Os parâmetros urodinâmicos avaliados foram realizados com aparelho Duet da Medtronic, Minessota, Minneapolis (USA). Todos os exames haviam sido realizados de acordo com as normas da ICS (ABRANS et al., 2002).
34
Para realização da cistometria, a velocidade de infusão foi de 20 a 30 mL/min. A infusão era interrompida por ocorrência de perda urinária contínua, desconforto suprapúbico, pressão detrusora permanentemente elevada (maior que 60 cm de água) ou por sinais de disreflexia autonômica. Todas as pacientes receberam antimicrobianos para tratamento da bacteriúria.
Foram avaliados os seguintes parâmetros urodinâmicos: Volume reflexo (VR): volume de infusão que inicia a primeira contração involuntária do detrusor. Capacidade vesical funcional (CVF): volume de infusão imediatamente no início das perdas. Capacidade cistométrica máxima (CCM): a soma do volume das perdas urinárias durante a contração involuntária de detrusor com o volume residual aferido ao final do exame por cateterismo vesical de alívio. Pressão detrusora de abertura ou simplesmente pressão de abertura: pressão detrusora no início das perdas. Pressão detrusora máxima (Pdet Max): maior pressão detrusora durante a contração involuntária do detrusor. Complacência vesical (CV): diferença entre a pressão detrusora imediatamente antes do inicio da contração detrusora menos a pressão detrusora no início do exame (normalmente zero), dividido pelo volume infundido até o momento do início da contração detrusora. Dissinergia detrusor-esfincteriana (DDE): caracterizado pela atividade mioelétrica do complexo esfincteriano durante a contração involuntária do músculo detrusor.
4.6 ANÁLISE ESTATÍSTICA
Os dados obtidos das diversas variáveis estudadas foram distribuídos pelas faixas etárias e, posteriormente, avaliados com testes não paramétricos. Ao final do agrupamento, quatro colunas descritas a seguir: pacientes < 20 anos, entre 20 e 39 anos, entre 40 e 59 anos e
≥ 60 anos.
Para a análise estatística, foram utilizados o Student’sT-test para comparação simples
de duas colunas e o one-way Anova para comparação de três ou mais colunas de dados, neste
caso complementado pelo pós-teste de Newman-Keuls, no intuito de comparar em pares todos
os subgrupos. Como o teste ANOVA exige muitos pressupostos, especialmente em amostras de pequena dimensão, foi utilizado o teste de Kruskal-Wallis porque é robusto, muito
Os cálculos foram realizados com software GraphPad Prism 4 for Windows e os
36
5. RESULTADOS
5.1 CARACTERÍSTICAS GERAIS:
No total foram incluídas no estudo 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa. A seguir, elas foram distribuídas em quatro grupos de acordo com as faixas etárias: < 20 anos (n=19), entre 20 e 39 anos (n=70), entre 40 e 59 anos (n=50) e > 60 anos (n=10). As idades oscilaram entre 15 e 74 anos, com média de 35,2 anos. Todas as pacientes eram euglicêmicas e tinham níveis de creatinina dentro dos padrões de normalidade. Dentre elas 105 (70,5%) apresentavam paraplegia e 44 (29,5%), tetraplegia (Tabela 1).
Tabela 1. Características gerais das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa
Faixa etária N (%) Média de. Idade (anos)
Nível da Lesão Medular Níveis Médios (mg/dl) Paraplégicas
N (%)
Tetraplégicas
Em relação ao tipo de evento que provocou a lesão medular, na faixa dos 20 aos 59 anos, 70% das lesões foram provocadas por acidente de trânsito. No grupo de 60 anos ou mais 40% das mulheres têm lesão medular secundária à queda de altura, 40% das mulheres têm lesão medular secundária a acidente automobilístico e 20% das mulheres, lesão secundária a agressão por projétil de arma de fogo. Dos 149 prontuários avaliados, três mulheres apresentaram lesões traumáticas de causa menos comum, uma teve lesão por arma branca, outra por mergulho em águas e a terceira, traumatismo contuso por queda de objeto sobre as costas (Tabela 2).
Tabela 2. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo a etiologia da lesão medular
Faixa etária Acidente de Trânsito N (%)
Arma de Fogo N (%)
Queda de Altura N (%)
Outros N (%) < 20 anos 12 (63,1) 05 (26,3) 01 (5,3) 01 (5,3) 20 a 39 anos 50 (71,4) 16 (22,9) 03 (4,3) 01 (1,4) 40 a 59 anos 35 (70,0) 04 (8,0) 10 (20,0) 01 (2,0)
≥ 60 anos 04 (40,0) 02 (20,0) 04 (40,0) 0
38
5.2 AVALIAÇÃO DOS PARÂMETROS URODINÂMICOS:
No estudo urodinâmico clássico de um paciente com lesão medular suprassacral traumática completa, são evidenciadas contrações involuntárias do músculo detrusor e dissinergia detrusor-esfincteriana (Figura 5).
5.2.1 Volume reflexo (VR)
Embora não tenha sido observada diferença estatística no grupo de 60 anos ou mais, houve tendência ao aumento do volume médio infundido até o início da contração involuntária do músculo detrusor. No grupo < 20 anos o VR médio foi de 250,6 (+ 96,91) mL; entre 20-39 foi de 240,1 (+ 90,27) mL; entre 40-59 foi de 276,9 (+108,89) mL e no grupo > 60 foi de 321,0 (+ 153,30) mL (Figura 6).
40
5.2.2 Pressão detrusora máxima (Pdet Max)
Ao aferir a média da pressão detrusora máxima durante a contração involuntária, encontrou-se média significativamente menor no grupo de 60 anos ou mais, 35,10 (+ 9,94) cm de H2O, quando comparado aos das outras faixas etárias. Não foi observada diferença
significativa entre as médias da Pdet Max nas faixas etárias do grupo < 20 anos, 61,89 (+ 22,97) cm de H2O, quando comparado ao das mulheres de faixas etárias diferentes. Nas
mulheres de 20 a 39 anos foi de 67,16 (+ 28,83) cm de H2O, e nas de 40 a 59 anos foi de
62,20 (+ 24,75) cm de H2O (Figura 7 e Tabela 3).
Figura 7. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da Pressão detrusora máxima.
Tabela 3. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo a diferença entre as médias da pressão detrusora máxima
Grupos Pressões Médias (cm de H2O) Diferenças (cm de H2O)
< 20 anos 61,89 26,79
20 a 39 anos 67,16 32,06
40 a 59 anos 62,20 27,10
≥ 60 anos 35,10*
5.2.3 Pressão detrusora de abertura (pressão de abertura)
Os valores médios da pressão detrusora de abertura estavam diminuídos significativamente no grupo de 60 anos ou mais, comparado aos das mulheres de outras faixas etárias. A média da pressão detrusora de abertura durante a contração involuntária de
mulheres ≥ 60 anos foi de 27,10 (+ 11,29) cm de H2O. Em contraste na faixa etária < 20 anos,
foi de 54,50 (+ 30,94) cm de H2O; entre 20 e 39, foi de 50,41 (+ 21,30) cm de H2O e entre 40
e 49, foi de 56,57 (+ 24,79) cm de H2O (Figura 8).
Durante a contração involuntária do detrusor dez mulheres (53%) na faixa etária abaixo de 20 anos e dez mulheres (100%) no grupo de 60 anos ou mais apresentaram perdas urinárias (Tabela 4).
Figura 8. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da Pressão detrusora de abertura.
Tabela 4. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo o percentual de perda urinária.
42
5.2.4 Capacidade vesical funcional (CVF)
A CVF foi avaliada em referência ao volume infundido no início das perdas. Apesar de a pressão detrusora de abertura ser menor nas mulheres de 60 anos ou mais, esta faixa etária foi a que apresentou maior CVF média 391,5 (+ 120,96) mL, embora sem diferença com significância estatística. Nas menores de 20 anos, a CVF média foi de 366,0 (+ 149,07) mL; entre 20 e 39 foi de 324,5 (+ 132,63) mL e entre 40 e 59 foi de 330,7 (+ 138,36) mL (Figura 9).
5.2.5 Capacidade cistométrica máxima (CCM)
A CCM foi aferida pela somatória do volume das perdas urinárias com o volume vesical residual e seguiu, na média, o mesmo padrão da CVF, com discreto aumento em relação a este último parâmetro, possivelmente em decorrência do volume urinado durante o exame. A CCM média também foi maior, mas não significativamente, no grupo de mulheres
≥ 60 anos, 424,7 (+ 122,84) mL. Nas outras faixas etárias, praticamente não houve diferenças. Na faixa etária < 20 anos, a CCM média foi de 395,0 (+ 153,94) mL; entre 20 e 39, foi de 339,1 (+ 115,84) mL e entre 40 e 59, foi de 356,0 (+ 124,32) mL (Figura 10).
Figura 10. Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo valores médios da capacidade cistométrica máxima.
44
5.2.6 Complacência vesical (CV)
A avaliação da CV, aferida imediatamente antes do início da contração involuntária, mostrou que mulheres de 60 anos ou mais, apresentaram maior valor médio da complacência, comparado ao de outras faixas etárias, principalmente as < 20 anos. Neste grupo o valor médio da CV foi de 33,84 (+ 14,76) mL/ cm de H2O; entre 20 e 39 foi de 37,91 (+ 20,86) mL/
cm de H2O e entre 40 e 49 foi de 37,30 (+ 18,03) mL/ cm de H2O e no grupo de 60 anos ou
mais, 45,60 (+ 29,71) mL/ cm de H2O (Figura 11).
5.2.7 Dissinergia detrusor esfincteriana (DDE)
A DDE esteve presente em todas as pacientes com lesão medular suprassacral traumática completa, independente do nível da lesão medular. Em 82 (55%) pacientes, o padrão do DDE foi contínuo, porém não houve relação entre a idade, nível de lesão e padrão do DDE. Embora somente uma mulher (10%) maior de 60 anos fosse tetraplégica, em cinco delas (50%) o padrão do DDE foi contínuo. Observou-se DDE contínuo em 13 (68,4%) mulheres < 20 anos, em 45 (64,3%) entre 20 e 39, em contraste com apenas 19 (38%) das mulheres entre 40 e 59 anos de idade. A Tabela 5 resume os achados de DDE contínuo e intermitente de acordo com as faixas etárias e o nível de lesão medular.
Tabela 5- Distribuição das 149 mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa segundo
dissinergismo detrusor esfincteriano com padrão contínuo ou intermitente com base no nível da lesão medular: cervical (C1-C8), torácico alto (T1-T6) e torácico baixo (T7-T12)
Faixa etária
Nível de lesão medular
Total
C1-C8 T1-T6 T7-T12
Padrão do Dissinergismo Intermitente
N (%)
Contínuo N (%)
Intermitente N (%)
Contínuo N (%)
Intermitente N (%)
Contínuo N (%)
< 20 anos 1 (5,3) 5 (26,3) 4 (21,.0) 5 (26,3) 1 (5,3) 3 (15,8) 19 20 a 39 anos 10 (14,3) 13 (18,3) 10 (14,3) 25 (35,7) 5 (7,1) 7 (10,0) 70 40 a 59 anos 7 (14,0) 7 (14,0) 10 (20,0) 7 (14,0) 14 (28,0) 5 (10,0) 50
46
6. DISCUSSÃO
Compreender o processo do envelhecimento de forma mais holística é um desafio para médicos, profissionais da saúde e sociedade em geral. Com a melhora substancial na qualidade de vida, houve mudanças positivas na expectativa de vida o que levou a um aumento da população idosa nas últimas décadas. Paralelamente, os problemas relacionados ao declínio funcional dos diversos órgãos ou sistemas biológicos da economia também cresceram (SIROKY, 2004).
O trato urinário sofre alterações funcionais progressivas que são acentuadas nas faixas etárias mais avançadas e determinam o aparecimento de inúmeros sinais e sintomas, como polaciúria, diminuição do fluxo urinário e aumento do volume residual pós-miccional, entre outros. Entretanto, ainda não se sabe se esta sintomatologia poderia ou não ser normal para a pessoa idosa. Responder a esta questão torna-se um desafio em função das diversas comorbidades que comumente ocorrem nesta fase da vida, do uso contínuo de diversos medicamentos, aliado ao aumento do volume prostático em homens e ao hipoestrogenismo em mulheres, entre outros (SIROKY, 2004; DUBEAU, 2006).
Os sintomas urgência, polaciúria, noctúria e incontinência predispõem a um risco aumentado de quedas e fraturas em idosos, o que está diretamente relacionado ao aumento da frequência de lesão medular (TYAGI et al., 2006; FASSET et al., 2007). Pacientes acometidos de lesão medular desenvolvem disfunção do trato urinário. Elas apresentam-se após a fase de choque medular, com contrações involuntárias do músculo detrusor que podem ser acompanhadas de DDE contínua ou intermitente, a depender da gravidade e do nível da lesão medular (WEIN, 2007; ABRAMS et al., 2002).
Neste estudo, além de serem avaliadas as alterações urodinâmicas em mulheres idosas com lesão medular suprassacral traumática completa, os parâmetros urodinâmicos foram comparados com outras mulheres de diferentes faixas etárias e com o mesmo tipo de lesão, na tentativa de elucidar se existem diferenças que possam ser atribuídas ou não ao processo do envelhecimento do trato urinário.
pacientes idosos apresentam lesões medulares por traumas menores, estas costumam ser menos graves e incompletas (HAGEN; AARLI; GRONNING, 2005; FASSET et al., 2007; JABBOUR et al., 2008). A diferença estatística encontrada ocorreu, possivelmente, por terem sido avaliadas apenas lesões completas.
De todas as pacientes avaliadas 6,7% tinham 60 anos ou mais, o que vai ao encontro do relatado na literatura sobre a maior possibilidade de pacientes mais velhos apresentarem lesões medulares com traumas menores. Ademais, lesões medulares AIS: A e B ocorrem em 10,3% dos pacientes idosos e em 30% dos pacientes mais jovens, e se a lesão é mais grave, a taxa de mortalidade é de 14,3% para idosos e 6,7% para jovens (KRASSIOUKOV; FURLAN; FEHLINGS, 2003). Esses dados também justificam o fato de 10% das pacientes idosas serem tetraplégicas comparadas a aproximadamente 30% das mulheres em outras faixas etárias.
Dados da literatura mostram que com o avançar da idade há aumento da excitabilidade dos neurônios e das células musculares do corpo da bexiga, com menor limiar para o aparecimento de contrações involuntárias do músculo detrusor (AMEDA et al.,1994; AMEDA et al., 1999; LLUEL et al., 2000; SIROKY, 2004). Na medida em que há envelhecimento do detrusor, aumentam os espaços entre as células musculares (HAFERKAMP; ELBADAWI, 2004 apud DUBEAU, 2006). E as junções intercelulares são substituídas por protrusões celulares que formam verdadeiras correntes de células musculares, nas quais a propagação elétrica para a contração se faz de forma maciça, o que provavelmente causa esta hiperatividade (ELBADAWI; YALLA; RESNICK, 1993). Além disso, há aumento dos adrenorreceptores, com maior sensibilidade a noroepinefrina, o que também poderia explicar a instabilidade do detrusor nesta faixa etária (BURNSTOCK, 1997).
Neste trabalho não foi possível demonstrar a relação entre o envelhecimento e o aumento de excitabilidade do músculo detrusor. Embora o real mecanismo das contrações involuntárias do músculo detrusor na bexiga hiperativa não neurogênica seja desconhecido, em função da teoria de maior excitabilidade do detrusor, era de se esperar que o grupo de mulheres com maior idade apresentasse contração involuntária mais precoce, ou seja, com menor volume infundido. Independentemente do tempo decorrido entre a lesão medular e a realização do estudo urodinâmico, mulheres com 60 anos ou mais apresentaram maior VR entre as demais faixas etárias avaliadas, embora não tenha sido evidenciada diferença estatística significativa.
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haja vista que durante o envelhecimento podem ocorrer doenças cerebrovasculares subclínicas, diversas neuropatias e insuficiência vascular cerebral crônica (YOSHIDA et al., 2004). A tomografia computadorizada, a ressonância magnética ou a ressonância magnética funcional, por vezes, podem detectar a presença de lesões cerebrais em pacientes idosos com hiperatividade do detrusor (GRI YTHS et al., 1994; KITADA et al., 1992). Isso pode ajudar a distinguir entre a hiperatividade detrusora neurogênica da hiperatividade de origem idiopática em um número considerável de pacientes mais idosos (YOSHIDA et al., 2004).
O aumento da excitabilidade das células neuronais da bexiga correlaciona-se com o surgimento de contrações involuntárias do músculo detrusor, o que gera urgência miccional com ou sem urgeincontinência e, consequentemente, diminuição da CVF (AMEDA et al., 1999). Na avaliação das mulheres com lesão medular suprassacral traumática completa, considerou-se a CVF como volume infundido durante a fase cistométrica, no qual se iniciam as perdas urinárias. Mais importante que avaliar a CCM, no paciente com lesão medular sem micção espontânea, a determinação da CVF pode identificar o intervalo mais adequado para se realizar o cateterismo vesical intermitente sem que ocorram perdas urinárias. E isso proporciona bem-estar físico, psíquico e social aos pacientes. Diferentemente da literatura, onde há relato de diminuição da CVF com o envelhecimento (AMEDA et al.,1994; AMEDA et al., 1999), neste estudo observou-se uma tendência ao aumento tanto da CVF quanto da CCM nas mulheres com 60 anos ou mais.
Na avaliação dos três parâmetros de volume vesical durante o estudo urodinâmico (volume reflexo, capacidade vesical funcional e capacidade cistométrica máxima), foi evidenciada tendência de aumento nesses valores em mulheres idosas. E, embora sem diferença estatística, para o VR o valor de p foi de 0,057. Além disso, o volume médio para o
início da contração involuntária do músculo detrusor na população de mulheres de 60 anos ou mais foi de 321 mL, valor considerado normal por alguns autores para a capacidade cistométrica − entre 300 e 500 mL (ANDREW et al., 2007). Esses dados sugerem que o envelhecimento propriamente dito pode não ser o responsável pela maior excitabilidade e consequente contração involuntária do músculo detrusor, mas sim as alterações isquêmicas, inflamatórias ou ambas em decorrência das comorbidades mais prevalentes nesta faixa etária. Ademais, na bexiga isquêmica ocorre superprodução de prostanóides e leucotrienos, mediadores da resposta pró-inflamatória (KUEHL; EGAN, 1980). Corroborando isso, modelos experimentais in vivo submetidos à isquemia pélvica mostraram instabilidade do
Em contraste com outros autores, não foi evidenciada diminuição da CV em relação à idade, pois o grupo das mulheres de 60 anos ou mais foi o que apresentou valores médios mais elevados deste parâmetro. Vários mecanismos têm sido propostos para explicar a disfunção miccional e a diminuição da CV com o envelhecimento, entre eles a deposição de colágeno e a fibrose do músculo detrusor (HALD; HORN, 1998). Contudo, os estudos clínicos que evidenciam diminuição da CV com o envelhecimento normalmente são realizados em homens, com aumento do volume prostático ou em mulheres com alguma disfunção miccional.
Em um estudo que avaliou a morfologia vesical, envelhecimento e urodinâmica, os autores sugeriram que a CV pode diminuir lentamente em homens a partir da terceira década. No entanto, inicialmente, pode aumentar em mulheres até a sexta década antes de declinar (ELBADAWI; MILLARD; DIOKNO, 1998). Neste estudo, no momento em que foi realizada a avaliação urodinâmica, 80% das mulheres idosas tinham até 65 anos de idade, o que poderia justificar a melhor complacência encontrada. Além disso, elas referiam ser previamente hígidas até a ocorrência da lesão medular e, em 70% dos casos, os parâmetros foram medidos nos primeiros 19 meses da lesão medular.
Esses dados indicam que a alteração da capacidade viscoelástica da bexiga secundária ao envelhecimento, com posterior redução da CVF e da CCM e inclusive da CV são produto de um processo de agressão contínua em consequência de lesões vasculares ou inflamatórias (MCGUIRE, 1984). Em recente publicação, com modelos animais, a obstrução infravesical induzida inicialmente levou ao aumento da capacidade vesical. Com a evolução do processo inflamatório secundário à obstrução, foi observada diminuição da hidroxiprolina, um aminoácido presente em grande quantidade no colágeno, considerado um marcador bioquímico de lesão músculo-esquelética (STRYER, 1992), seguido de hipertrofia da musculatura detrusora e diminuição da proporção de colágeno, fase em que ocorreu compensação muscular. Com a manutenção da obstrução infravesical, a função vesical começou a descompensar, aumentou a hidroxiprolina e a hipertrofia muscular foi substituída por fibrose. Esses dados corroboram a importância de iniciar o tratamento precoce nestes pacientes para prevenir a cascata inflamatória. Desta forma, previne-se a hipertrofia muscular e a instabilidade detrusora, que culminam com perda muscular e posterior fibrose (METCALFE et al, 2010).
