Terapia Interpessoal: teoria, formação
e prática clínica em um serviço de pesquisa
e atendimento em violência
Rodrigo Almeida Carvalho*
Mariana Cadrobbi Pupo**
Marcelo Feijó Mello***
* Médico psiquiatra e terapeuta interpessoal. Colaborador do Programa de Atendimento e
Pesquisa em Violência (PROVE), SP, Brasil.
**Psicóloga clínica, estudante de doutorado, coordenadora do PROVE, Departamento de
Psiquiatria, UNIFESP, SP, Brasil.
***Professor Adjunto do departamento de Psiquiatria da Escola Paulista de Medicina (UNIFESP).
Coordenador do PROVE, SP, Brasil.
Instituição: Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP), SP, Brasil.
Resumo
A psicoterapia interpessoal (TIP) é uma terapia estruturada breve e focal de-senvolvida inicialmente para o tratamento da depressão. Esse modelo psicoterápico foi adaptado para outros transtornos mentais, incluindo trans-torno do estresse pós-traumático. O programa de atendimento e pesquisa em violência (PROVE) é um ambulatório ligado à Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP) que presta assistência a vítimas de violência. A terapia interpessoal individual e de grupo é umas das formas de atendimento psico-lógico utilizado no PROVE. Um curso de formação anual é realizado com o objetivo de produção de conhecimento e pesquisa em TIP.
Palavras-chave: Ensino, Psicoterapia, Psicoterapia Interpessoal, TIP,
Pesqui-sa, Violência, Assistência, Psicoterapia de Grupo, Transtorno de Estresse Pós-Traumático, TEPT.
Considerações iniciais
A terapia interpessoal (TIP) é uma psicoterapia breve e focal desenvol-vida inicialmente para o tratamento de pacientes deprimidos unipolares e
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não psicóticos. Foi definida em um manual por Gerald Klerman e cols.1 e
pos-teriormente atualizada por Weisman e cols.2
Ao longo dos anos, a terapia interpessoal foi intensamente avaliada em relação à sua eficácia por vários ensaios clínicos controlados para o trata-mento da depressão. Duas metanálises foram realizadas com esse intuito3,4. A
primeira avaliou 13 estudos, a segunda analisou 38 ensaios clínicos. Pode-mos afirmar com forte evidência científica que a TIP é uma terapia eficaz no tratamento da depressão, tanto para a fase aguda como na prevenção da recorrência. É um dos tratamentos mais bem avaliados para esse transtorno, seja sozinha ou combinada com medicamentos, devendo ser considerada dentro das diretrizes de conduta para o tratamento da depressão.
O modelo psicoterápico para depressão foi adaptado e mostrou-se efi-caz para o tratamento de inúmeros outros transtornos psiquiátricos, incluin-do depressão recorrente5, distimia6, 7, ansiedade8, transtorno bipolar 9, estresse
pós-traumático 10, 11, transtornos alimentares12(entre os quais, bulimia
nervo-sa 13 e transtorno de compulsão alimentar periódica)14, quadros depressivos
em grupos especiais de pacientes – adolescentes15 e idosos16, 17 e pacientes
deprimidos com HIV 18.
Bases teóricas da terapia interpessoal
A TIP baseia-se em um modelo biopsicossocial para compressão dos transtornos mentais, ou seja, a doença mental é resultado da interação de fatores biológicos e interpessoais. Pessoas que apresentam uma predisposi-ção genética maior para transtornos mentais quando passam por uma situa-ção de estresse interpessoal tem maior chance de desenvolvê-lo. Suas bases referências são a teoria do apego (Bowlby), da comunicação (Kiesler e Benja-min), social (Henderson) e interpessoal (Sullivan)19.
Todos os serem humanos têm uma predisposição biológica intrínseca e instintiva para formar relacionamentos. A capacidade para desenvolver rela-cionamentos íntimos é crucial para a sobrevivência. A teoria do apego des-creve as formas nas quais os indivíduos formam, mantêm e interrompem re-lacionamentos e, consequentemente, os problemas que decorrem disso. O estilo de apego (seguro ou inseguro) determina o comportamento da pessoa nos seus relacionamentos com os outros. O desejo de ser amado e ser ajuda-do são parte integral da experiência humana desde a infância à vida adulta sendo aumentado em momentos de dificuldades ou doença. Para a TIP, os problemas psicológicos ocorrem quando necessidades de apego não são sa-tisfeitas.
Pessoas com estilo de apego mal adaptativo possuem uma comunicação ina-dequada, ou seja, relacionamentos interpessoais disfuncionais são caracteri-zados por formas de comunicação disfuncionais. A teoria social vê o baixo suporte social como um fator causal para problemas psicológicos, sendo a qualidade dos relacionamentos mais importante que a quantidade. A inter-venção nos relacionamentos interpessoais atuais promoverá melhora do fun-cionamento.
Assim, indivíduos com estilo de apego inseguro, ao vivenciarem uma situação de estresse, tendem de se comunicar mal e não procurar ajuda no seu meio social. No fim, eles não têm suas necessidades de apego satisfeitas, sentem-se frustrados e isolados e apresentam maior propensão a desenvol-ver algum transtorno mental.
Princípios básicos
A terapia interpessoal é uma forma de tratamento de tempo limitado, focal, centrado no aqui e agora, que tem por objetivo aliviar o sofrimento através da melhora do funcionamento interpessoal. O terapeuta irá intervir nos relacionamentos interpessoais atuais do paciente melhorando sua capa-cidade de comunicação e ajudando-o a usar seu suporte social.
A TIP contextualiza os problemas interpessoais em quatro áreas pro-blemas, consideradas focos do trabalho ao longo da terapia. São elas:
1. Luto complicado 2. Disputas interpessoais 3. Transição de papéis 4. Sensibilidade interpessoal
As problemáticas interpessoais podem agir como desencadeadores ou mantenedores dos sintomas psiquiátricos.
A TIP está dividida em três fases de tratamento (inicial, intermediária e final), existindo a possibilidade de manutenção para casos específicos. O modelo clássico de tratamento está estruturado em 12 sessões.
Estrutura de tratamento
Fase inicial
A fase inicial tem duração de duas a quatro sessões e terá por objetivo: 1) diagnóstico do transtorno mental, 2) inventário interpessoal e 3) identifi-cação da área problema, 4) formulação interpessoal do caso, 5) verificar se há indicação para TIP, 6) contrato terapêutico.
Através da revisão dos sintomas, confirma-se o diagnóstico, conforme algum critério padronizado (CID-10 e DSM-IVR). Este diagnóstico é informado ao paciente dentro de um processo de psicoeducação, com o intuito de dar ao paciente o papel de doente. Dar ao paciente esse papel pode aliviar sua culpa por não atingir um bom funcionamento social e ocupacional assim como passa a responsabilidade em promover sua melhora ao longo da terapia ao próprio paciente. O papel de doente é transitório e ligado ao período de tratamento.
O inventário se dá com a revisão dos relacionamentos atuais e antigos e permite identificar a área-problema (foco). Apesar de o terapeuta interpessoal investigar os relacionamentos antigos em busca de estilo de apego e vulnerabilidades, o foco sempre serão os relacionamentos atuais, particularmen-te mudanças recenparticularmen-tes que poderão estar relacionadas ao foco do tratamento.
Através do inventário interpessoal e da identificação da área proble-ma, o terapeuta constrói uma formulação interpessoal do caso para o pacien-te. Esta é uma hipótese sobre o contexto associado ao desenvolvimento do transtorno mental, os fatores de manutenção e o que pode ser feito, incluin-do como a TIP ajudará o paciente a melhorar os seus sintomas. A fase inicial termina quando terapeuta e paciente concordam sobre qual área está pro-blemática e que será o foco da fase intermediária.
Fase intermediária
Tem duração de quatro a oito sessões, onde terapeuta e paciente tra-balharão juntos para resolver o foco interpessoal responsável pelo apareci-mento dos sintomas. Existirão estratégias específicas conforme a área interpessoal problemática.
Luto
afetiva e funcional do paciente. O terapeuta irá trabalhar a relação existen-te entre o pacienexisten-te e o falecido. Os objetivos do tratamento será ajudar o paciente: 1) passar por esse processo e 2) incentivar o desenvolvimento de novos relacionamentos.
As estratégias utilizadas serão relacionar o início dos sintomas depressivos à perda da pessoa querida, aceitar os afetos difíceis ligados à perda, reconstruir a relação do paciente com o falecido, explorar aspectos negativos e positivos e considerar maneiras possíveis de se envolver com outras pessoas.
Disputas de papéis interpessoais
É caracterizada por um conflito em uma relação significativa. São co-muns os conflitos conjugais e nas relações profissionais. Nestes casos existe uma falta de acordo entre os participantes da relação conflituosa quanto ao que cada um pensa sobre o próprio papel e do outro. Criam-se assim disputas pela imposição das opiniões discordantes. As disputas podem estar em varia-dos estágios: confronto ou distanciamento (“guerra fria”). Cabe ao terapeuta e o paciente conseguir encontrar qual seria a meta a ser atingida no trabalho de foco: a dissolução, a reaproximação ou retomada do diálogo para se en-contrar o objetivo. Pacientes deprimidos frequentemente têm dificuldade em ser assertivos sobre seus desejos e necessidades, e também em expressar raiva de forma adequada, o que dificulta a capacidade dos mesmos em resol-ver as situações que podem ter desencadeado o processo depressivo, tor-nando-se assim um fator de manutenção do quadro depressivo.
As metas são 1) ajudar o paciente a entender a natureza da disputa e reconhecer seus sentimentos conflitantes de raiva, medo e tristeza e 2) en-contrar estratégias para manejá-los e evitar situações onde estes possam surgir. A estratégia será de estabelecer uma comunicação e tentar um novo acordo entre os participantes do conflito.
Transição de papeis interpessoais
É diagnosticado quando a pessoa apresenta dificuldades em lidar com mudanças na vida. Como exemplo, podemos pensar na aposentadoria, na aquisição de uma posição hierárquica superior que exige muita responsabili-dade, na perda de uma situação de poder ou econômica, ou ainda em uma doença, divórcio e até situações mais sutis como a perda do lazer em função do nascimento de um filho. Nessa situação, o indivíduo não consegue se adap-tar ao novo papel e tem a tendência de olhar o passado como maravilhoso e o presente e o futuro como algo caótico e miserável.
Sensibilidade interpessoal
A última área problemática é a mais difícil de lidar por ser geralmente crônica. Esta se caracteriza pela dificuldade do paciente em se relacionar de-vido à sua forma de ser. Pacientes com tal deficiência podem nunca ter esta-belecido uma relação íntima e duradoura ou ter sentimentos persistentes de solidão e isolamento social, não especificamente relacionados a transições recentes ou disputas interpessoais. Muitas vezes, na TIP, o paciente consegue detectar este problema e relacioná-lo ao seu transtorno psiquiátrico, levando a uma melhora da sintomatologia depressiva.
As metas do tratamento serão 1) reduzir o isolamento social do pacien-te e 2) encorajar a formação de novos relacionamentos. Em geral, espacien-te paci-ente deve ser encaminhado para uma forma de psicoterapia tradicional, não focal, após a melhora sintomática.
Fase final
Ao longo das três a quatro últimas sessões, terapeuta e paciente vão revisar o processo terapêutico. Novamente correlacionam-se os sintomas com o contexto interpessoal e com a melhora ou não das habilidades sociais, in-cluindo a comunicação e o uso do suporte social. Essa fase tem por finalidade promover o senso de independência e competência do paciente na resolução dos seus problemas e a consolidação dos ganhos terapêuticos. O terapeuta também ajuda o paciente a antecipar e desenvolver maneiras de identificar e lidar com sintomas, caso eles surjam no futuro.
Fase de manutenção
Deve ser considerada para os pacientes que responderam ao tratamen-to, mas apresentam grande risco de recaída ou recorrência. Essa fase é me-nos intensa, com sessões meme-nos frequentes (quinzenais ou mensais). Ao in-vés do tratamento de uma crise interpessoal atual, tem por finalidade man-ter o funcionamento adquirido e prevenir o retorno dos sintomas.
Adaptações da técnica
ao estresse. No transtorno bipolar há a existência de um quinto foco de trata-mento (perda do self saudável) e a inclusão da terapia dos ritmos sociais para regularização dos ritmos biológicos. Na TIP para crianças, o brincar e a parti-cipação dos pais são tidos como ferramenta de trabalho no setting terapêutico. Nos transtornos alimentares a avaliação social negativa pode operar como promotora de disfunções interpessoais.
O Centro de Terapia Interpessoal e o trabalho de
psicoterapia no PROVE/UNIFESP
O centro de terapia interpessoal (C-TIP) iniciou suas atividades em 2007 com um grupo de psicólogos e psiquiatras liderados pelo representan-te da técnica no Brasil, Marcelo Feijó de Mello. Vinculada ao PROVE, representan-tem como objetivos a formação de terapeutas e a produção de conhecimento e pesquisa em TIP. As atividades de ensino são desenvolvidas através de cur-sos anuais de formação teórica-prática de terapeutas e curcur-sos específicos de adaptações da TIP para outras condições clinicas. Mais de 100 terapeutas das diversas regiões do Brasil foram formados e hoje praticam a técnica individualmente e/ou em grupo no tratamento de varias condições clinicas, como depressão, transtornos alimentares, distimia, transtorno bipolar e TEPT. Desde sua origem em 2004, a proposta do PROVE consiste em dar as-sistência ao sujeito vítima da violência e não somente da doença. Diante da ruptura causada pelo traumático na estrutura do indivíduo e de sua família, o trabalho de psicoterapia significa, antes de tudo, não permitir que o sujeito traumatizado permaneça em silêncio, preso na repetição do trauma. O foco na clínica visa à organização da vivencia traumática como parte da história do indivíduo, possibilitando o seu reconhecimento como não atual. O paciente com TEPT apresenta uma vivência de medo e desconfiança que interfere nas relações interpessoais e também na adesão ao tratamento.
A ligação entre o C-TIP e a psicoterapia do Prove deve-se à estreita relação entre os integrantes de ambos os serviços e também à percepção da equipe do quanto a TIP poderia beneficiar esses pacientes na adesão ao tra-tamento e na melhora deste funcionamento interpessoal tão prejudicado.
Formação em Terapia Interpessoal pelo C-TIP
ca-sos de depressão. A parte teórica inclui desde aulas expositivas a seminários clínicos apresentados pelos alunos. A parte prática consta de atendimento, supervisão geral e em minigrupos e treino de técnicas interpessoais, como role-playing, em oficinas. Além do curso introdutório, são ministrados cur-sos das adaptações da TIP a outros contextos clínicos, tais como: transtorno bipolar, transtorno alimentares, TEPT e terapia interpessoal de grupo. O curso segue as diretrizes propostas pela Sociedade Internacional de Terapia Interpessoal (ISIPT). A avaliação dos alunos leva em conta presença no cur-so, atendimento de casos e participação nas atividades propostas. No ano de 2009 o grupo do C-TIP e colaboradores convidados publicaram o livro
Psicoterapia Interpessoal Teoria e Prática18.
Adaptação da TIP para o TEPT no PROVE
O paradigma no tratamento de TEPT é a confrontação da evitação, ou seja, a habituação ao trauma por exposição imaginária ou in vivo a memórias ou lembranças ambientais que levam a uma diminuição da ativação das vias do circuito do medo. Inegavelmente a terapia de exposição prolongada e a tera-pia cognitivo-comportamental atingem esses objetivos. Entretanto, muitos pa-cientes não toleram essas modalidades de tratamento focadas na exposição.
Na própria classificação do DSM-IVR, notamos a existência de muitos aspectos interpessoais no TEPT: “evitar conversações e pessoas que relembram o trauma, sentimento de estranhamento e distanciamento das outras pesso-as, sensação de futuro abreviado, incluindo contextos de carreira, casamento e de filhos”. Os aspectos interpessoais no TEPT estão relacionados ao desen-volvimento, cronificação e possibilidade de tratamento. Markowitz (2009) propõe uma adaptação da TIP para o tratamento do TEPT18. Ele sugere
direcionar a terapia para a ruptura provocada pelo trauma no funcionamento interpessoal do paciente.
O foco se baseia no prejuízo que o trauma acarretou na capacidade do indivíduo de utilizar os recursos do meio ambiente para processar e elabo-rar a experiência traumática, perdendo a confiança nos relacionamentos so-ciais e destruindo a noção de segurança e pertencimento com o mundo. Ao experimentar o mundo e os relacionamentos como inseguros, o sujeito passa a apresentar um comportamento funcional mal adaptado que perpetua (cronifica) o TEPT. Os sintomas, por outro lado, reforçam o distanciamento e o mau funcionamento.
situações e lembranças que evoquem o trauma. Há alguns estudos na litera-tura que demonstram resultados positivos da TIP para o TEPT 10, 20-28.
A TIP em grupo foi desenvolvida Wilfley e cols.21 e adaptada para o
tratamento do TEPT por Krupnick e Markowitz. No PROVE, utilizamos essa adaptação, acrescida de sessões individuais, visando à melhora da adesão ao tratamento. Os objetivos do grupo são semelhantes aos do tratamento indi-vidual, mas esse formato permite também que se trabalhem questões como o isolamento, desconfiança e identificação entre os integrantes. O grupo será como um laboratório interpessoal para vivência e treino de novas habilidades sociais e de comunicação.
Além disso, o grupo propicia a reintegração social e a percepção pelo sujeito de que ele não é o único a apresentar dificuldades. Os indivíduos, an-tes isolados pela incompreensão de sua rede social sobre a vivência disruptiva do trauma, identificam-se com o sofrimento uns dos outros, aproximando-se deles e ao mesmo tempo percebendo a dimensão subjetiva da experiência, uma vez que cada um significa a experiência de um modo muito particular e singular. A experiência deixa de ser vivida como uma situação estritamente individual e de responsabilidade do individuo. O grupo promove apoio mú-tuo e fornece suporte a cada um de seus integrantes. Um estudo realizado no PROVE avaliando a eficácia do TIP-Grupo como add-on no tratamento de pa-cientes com TEPT11, demonstrou resultados positivos na redução de sintomas
e na melhora do funcionamento interpessoal dos pacientes.
Atendimento psicológico no PROVE
A entrada dos pacientes no ambulatório se dá através de uma avalia-ção multiprofissional composta por um acolhimento realizado pela enferma-gem, avaliação médica-psiquiátrica e aplicação de escalas por médicos e psi-cólogos. Posteriormente, todos os casos são discutidos em reunião de tria-gem com o objetivo de verificar o critério de inclusão e exclusão do ambula-tório e planejamento terapêutico inicial dos casos.
O trabalho de psicoterapia do PROVE pode ser realizado em grupo ou individualmente. Como dito previamente, o grupo funciona como um labora-tório para vivência e treino das habilidades sociais e de comunicação. Entre-tanto, a modalidade individual é indicada para casos de violência doméstica, casos expostos à mídia e situações clínicas graves, como risco de suicídio e pessoas usuárias de drogas e álcool ou com comportamento caprichoso e teatral como nos transtornos de personalidade.
mai-oria, os casos são atendidos por profissionais do PROVE/CTIP, mas, contamos também com residentes e estagiários de psicologia que poderão atender com um olhar interpessoal através da supervisão.
Os pacientes com indicação para um atendimento psicológico de longo prazo após o manejo focal no trauma pela TIP são encaminhados para insti-tuições parceiras ou a rede publica.
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Correspondência:
Instituto Prove
